Mai 2011

FICHE PRATIQUE FICHE PRATIQUE FICHE
Echocardiographie
d’effort et CMH
- évaluation pronostique
- suivi clinique ou
thérapeutique.
Thierry LE TOURNEAU
C.H.U. de NANTES, Institut du Thorax
[email protected]
Contre-Indications
de l’échocardiographie
d’effort
- Patient en insuffisance cardiaque stade IV de la NYHA
- Obstruction sous aortique
sévère symptomatique
- Troubles du rythme ventriculaires sévères à l’effort
L
e bilan de la cardiomyopathie hypertrophique (CMH) repose de façon
classique sur l’ECG, le Holter ECG, l’Epreuve d’effort et l’Echocardiographie de repos1.
De nos jours, l’IRM cardiaque et l’échocardiographie d’effort viennent
compléter ce bilan. L’intérêt de l’échocardiographie d’effort est
particulièrement évident dans cette cardiopathie complexe où les symptômes ont de multiples causes.
L’échocardiographie d’effort trouve son utilité non seulement dans le bilan
initial mais également lors du suivi des patients.
Indications de l’échocardiographie d’effort
L’échocardiographie d’effort
est un examen physiologique qui
associe les avantages de l’épreuve
d’effort conventionnelle et d’une
échocardiographie réalisée pendant l’effort. L’échocardiographie
d’effort devrait en ce sens être
systématique lors du bilan initial
de toute CMH. L’écho d’effort va
permettre de juger du caractère
symptomatique ou asymptomatique du patient porteur de CMH,
de déterminer l’origine des symptômes et va par conséquent guider la mise en place d’une théra-
peutique adaptée. Au-delà du
bilan initial l’écho d’effort permet
de suivre l’évolution des symptômes, de leur cause, et donc
l’efficacité de la thérapeutique.
L’écho d’effort permet, comme
l’épreuve d’effort conventionnelle,
de juger de l’adaptation tensionnelle et de la survenue de troubles
du rythme, et a donc un intérêt
pronostic. Elle permet enfin d’apprécier la capacité fonctionnelle
du patient.
Les indications qui en découlent
sont donc :
- bilan initial
- recherche de la cause d’un
symptôme inexpliqué
L’écho d’effort
est un examen
clé dans la
CMH
Le simple port d’un défibrillateur
ne constitue pas en soi une contreindication à la réalisation d’une échocardiographie d’effort. Le défibrillateur
devra être inhibé si le patient réalise
une échocardiographie d’effort sans
traitement bradycardisant.
Modalités pratiques de
réalisation de l’échocardiographie d’effort
(Fig. 1)
- L’examen sera réalisé sans
traitement chez les nouveaux
patients, mais sous leur traitement
habituel chez les autres patients, sauf
indication particulière.
Figure 1
Echocardiographie d’effort. Le patient est
installé sur un cyclo-ergomètre en position
semi-couchée, incliné vers la gauche,
l’échocardiographiste étant situé à la gauche
du patient. Une surveillance par ECG 12
dérivations est réalisée pendant tout l’effort. La
mesure de la TA à l’effort devra être manuelle.
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FICHE PRATIQUE FICHE PRATIQUE FICHE PR
- Un ECG complet sera réalisé
régulièrement pendant toute la durée
de l’effort. Les électrodes seront
positionnées de façon à ne pas gêner
l’examen échocardiographique.
- Tension artérielle : la TA pourra
être prise initialement de façon automatique mais devra être mesurée
manuellement dès que l’effort
devient important du fait du manque
de fiabilité de la plupart des tensiomètres automatiques à l’effort.
- Une échocardiographie de
repos complète sera réalisée idéalement en décubitus. Le patient sera
ensuite installé le plus confortablement possible sur un cyclo-ergomètre en position semi-couchée,
incliné vers la gauche pour permettre
un examen plus aisé en échocardiographie pendant l’effort. L’échocardiographiste se placera en général à gauche du patient et travaillera
donc de la main gauche.
- L’analyse de la fonction VG
pourra faire appel à un logiciel de
stress. Les autres paramètres étudiés pourront être capturés en sortant transitoirement du programme
de stress.
- L’effort sera débuté à une
charge modérée (30-50 W) pendant
3 minutes avec une incrémentation
moyenne de 10 W par minute ensuite
chez la plupart des patients (paliers
de 10 W/min ou 20 W/2 min par
exemple). Une incrémentation plus
rapide pourra être proposée chez
certains patients.
- L’effort sera arrêté lorsque le
patient est épuisé, ou en cas de
douleur thoracique, de malaise, ou
encore de trouble du rythme ventriculaire.
Paramètres étudiés
par l’échocardiographie
d’effort. (Tableau)
- Evolution de la tension artérielle
(TA) à l’effort. Une augmentation de
la TA < 20 mm Hg entre le début et
le pic de l‘effort, ou une diminution
de la TA ≥ 20 mmHg entre la valeur-
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maximale de TA en cours d’effort et
la fin de l’effort est un facteur pronostic péjoratif2.
- Fréquence et rythme cardiaque. La fréquence cardiaque est
souvent limitée par le traitement
béta-bloquant. La survenue de
troubles du rythme supra-ventriculaire ou ventriculaire (TV) est rare au
cours de l’échocardiographie d’effort.
Parmi 263 patients porteurs de CMH
ayant réalisé un test d’effort 3% des
patients ont présenté un trouble du
rythme supra-ventriculaire en cours
d’effort, 4,2% des patients une TV
non soutenue, et seulement 0,4% (1
patient) une TV soutenue3.
- L’analyse de la repolarisation et
en particulier la recherche d’un sousdécalage du segment ST est d’intérêt
discuté. Il pourrait être associé à un
profil péjoratif des patients porteurs
de CMH. Par contre la constatation
d’un sous-décalage de ST est clairement pathologique et aura une
grande valeur diagnostic dans un
contexte d’hypertrophie chez un
sportif.
- La capacité fonctionnelle du
patient sera appréciée par la puissance maximale atteinte (en Watts).
Cette puissance maximale est généralement inférieure de 10 à 20 W à celle
observée en position debout ou assise.
Elle permet de juger du retentissement fonctionnel de la cardiopathie.
- Les symptômes au pic de l’effort, et en particulier le motif d’arrêt
de l’effort déterminé par le patient,
sont importants à considérer. La raison d’arrêt de l’effort sera au mieux
cotée sur une échelle de 1 à 10 par le
patient lui-même en évaluant séparément la dyspnée et la fatigue des
membres inférieurs.
- L’adaptation du ventricule
gauche (VG) à l’effort sera évaluée
comme dans toute cardiopathie, à la
recherche d’anomalies de cinétique
segmentaire pouvant signer une
atteinte des gros troncs coronaires ou
une atteinte microvasculaire. Une
altération globale de la cinétique VG à
l’effort témoigne d’un défaut de
réserve contractile liée soit à l’altération intrinsèque de la contractilité
ECG :
-Fréquence cardiaque
-Rythme
-Sous décalage de ST
Profil TA d’effort
VG
-Cinétique segmentaire
-FE VG
Obstruction
-Siège
-Gradient max
-Moment de survenue (effort, récupération)
-Evolution de l’obstruction
Insuffisance Mitrale
-Mécanisme
-Grade
Pression pulmonaire systolique
Capacité fonctionnelle
Symptômes, Cause d’arrêt de l’effort
myocardique soit à l’existence d’une
obstruction sous aortique.
- En l’absence d’obstruction de
repos, la survenue d’une obstruction sous
aortique et/ou médio-VG sera systématiquement recherchée à l’effort chez tout
patient porteur de CMH. Le diagnostic
d’obstruction repose sur l’enregistrement
d’un gradient maximal ≥ 30 mmHg1 avec
un aspect de pic tardif. L’existence d’un
mouvement systolique antérieur incomplet de la valve mitrale (SAM) prédit le
développement d’une obstruction d’effort
(Fig. 2)4.
Figure 2
L’existence d’un SAM
valvulaire ou sousvalvulaire incomplet au
repos (flèche) prédit le
développement d’une
obstruction significative
à l’effort. Une obstruction significative d’effort
peut cependant apparaître en l’absence de
tout SAM ou anomalie
mitrale au repos.
ATIQUE FICHE PRATIQUE FICHE PRATIQUE
Une obstruction significative d’effort peut cependant apparaître en
l’absence de tout SAM ou anomalie
mitrale au repos (Fig.3). Cette obstruction peut survenir pendant l’effort,
mais peut apparaître ou atteindre son
pic en récupération précoce. Elle
devra donc être recherchée pendant
toute la durée de l’effort et durant 6
minutes en récupération. Des données récentes ont démontré que
l’obstruction sous aortique est un
élément majeur de la CMH, retrouvé
chez 50 à 70% des patients à l’effort
contre seulement 30 à 35% au repos.
Cette obstruction d’effort ou obstruction latente est responsable de dyspnée, lipothymie, syncope ou douleurs thoraciques5,6. La mesure du
gradient d’obstruction est difficile à
l’effort et sera réalisée par voie apicale 5 cavités ou 3 cavités. Il existe
fréquemment une superposition à
l’effort entre le flux d’obstruction sous
aortique et un jet de régurgitation
mitrale passant sous la valve antérieure pour venir longer le septum
inter-atrial. Le flux d’obstruction présente un pic plus tardif que le jet de
régurgitation mitrale et n’excède pas
en général 7 m/s (Fig.4).
-Une insuffisance mitrale sévère
est retrouvée chez moins de 10% des
patients porteurs de CMH.
L’insuffisance mitrale est le plus souvent liée à l’obstruction sous aortique
et au mouvement systolique antérieur
de la valve mitrale (SAM). Cette insuffisance mitrale est aggravée à l’effort
mais n’est pas prédictive de la capacité fonctionnelle et n’est pas associée au risque de décès ou d’insuffisance cardiaque. L’insuffisance
mitrale est en général excentrée,
longeant la face atriale de la valve
postérieure puis la paroi inféro-latérale de l’oreillette gauche. Il peut
exister un second jet, moins important mais très fréquent à l’effort passant sous la valve antérieure et longeant le septum inter-atrial.
-Enfin la pression pulmonaire
systolique sera évaluée à l’effort par
le flux de régurgitation tricuspide et la
compliance de la veine cave inférieure.
Figure 3
Patient de 23 ans présentant des anomalies de l’ECG de repos. A) Aspect d’hypertrophie apico-latérale (*), absence de SAM au repos
(flèche). B) Apparition d’un SAM typique à l’effort (flèche) avec une obstruction sévère (gradient maximal 100 mm Hg).
Figure 4
Superposition des flux d’obstruction sous aortique et d’insuffisance mitrale.
RÉFÉRENCES
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