1) personal information

1
Atelier Régional de Formation des Professeurs d’Ethique
(Beyrouth, 30 novembre-3 décembre 2016)
FORMULAIRE D'INSCRIPTION
S'IL VOUS PLAÎT VEUILLEZ RETOURNER CE FORMULAIRE
AVANT le 30 Septembre 2016 à : [email protected]
Programme, Sciences Sociales et Humaines, UNESCO Beyrouth
1) INFORMATIONS PERSONNELLES
NOM DE FAMILLE: __________________________________
PRÉNOM: __________________________________
GENRE:  Mâle  Femelle
DATE DE NAISSANCE (jour / mois / année):__/ __/ ____
NATIONALITE ACTUELLE: ____________________________________
ADRESSE PERMANENTE:
Rue, numéro: ____________________________________
Code postal: __________ Ville: __________ Pays: ________
ADRESSE POSTALE (si différente de l'adresse permanente) :
Rue, numéro: _____________________________________
Code postal: __________ Ville: __________ Pays: ________
ADRESSE ÉLECTRONIQUE: __________________________________________
TÉLÉPHONE (avec l'indicatif du pays):_________________
_______________________________________________________________
2) PARCOURS SCOLAIRE-ACADEMIQUE
COMPÉTENCES EN LANGUE ANGLAISE:
Langue
Maternelle
Excellent
Bon
Passable
Parler
Ecrire

2
Lire
Comprendre
ÉDUCATION (S’IL VOUS PLAIT VEUILLEZ INDIQUER LE DIPLOME SUPERIEUR
OBTENU)
Date de début (mois / année):___/ _____ Date de fin (mois / année):___/ _____
Nom de l'institution: ________________________________________________
Sujet(s) étudié(s): ________________________________________________
Diplômes obtenus: ________________________________________________
Titre et sujet de thèse: ________________________________________________
Autres études formelles :
________________________________________________
PUBLICATIONS:
____________________________________________________________________
3) EXPERIENCE PROFESSIONNELLE
EXPÉRIENCE D'ENSEIGNEMENT:
Date de début (mois / année):___/ _____ Date de fin (mois / année):___/ _____
Nom de l'institution: ________________________________________________
Sujet(s) enseigné(s): ________________________________________________
Intitulé du poste: ________________________________________________
AFFILIATION UNIVERSITAIRE ACTUELLE:
Position: ________________________________________________
Département: ________________________________________________
Université: ________________________________________________
Ville: ________________________________________________
Pays: ________________________________________________
REFERENCES - Nommez deux personnes qui seraient prêts à nous donner plus d'informations
concernant votre demande.
Référence 1

3
Nom: ________________________________________________
E-mail: ________________________________________________
Votre lien avec cette personne: _________________
Référence 2
Nom: ________________________________________________
E-mail: ________________________________________________
Votre lien avec cette personne: __________________
_____________________________________________________________________
4) MOTIVATION
Décrivez vos raisons de vouloir participer à ce cours (pas plus de 600 mots). Utilisez une feuille
séparée si nécessaire.