1) personal information

Atelier Régional de Formation des Professeurs d’Ethique
(Beyrouth, 30 novembre-3 décembre 2016)
FORMULAIRE D'INSCRIPTION
S'IL VOUS PLAÎT VEUILLEZ RETOURNER CE FORMULAIRE
AVANT le 30 Septembre 2016 à : [email protected]
Programme, Sciences Sociales et Humaines, UNESCO Beyrouth
1) INFORMATIONS PERSONNELLES
NOM DE FAMILLE: __________________________________
PRÉNOM: __________________________________
GENRE:
 Mâle
 Femelle
DATE DE NAISSANCE (jour / mois / année):__/
NATIONALITE ACTUELLE:
__/ ____
____________________________________
ADRESSE PERMANENTE:
Rue, numéro:
Code postal:
____________________________________
__________ Ville: __________ Pays: ________
ADRESSE POSTALE (si différente de l'adresse permanente) :
Rue, numéro: _____________________________________
Code postal:
__________ Ville: __________ Pays: ________
ADRESSE ÉLECTRONIQUE:
__________________________________________
TÉLÉPHONE (avec l'indicatif du pays):_________________
_______________________________________________________________
2) PARCOURS SCOLAIRE-ACADEMIQUE
COMPÉTENCES EN LANGUE ANGLAISE:
Langue
Maternelle
Excellent
Parler
Ecrire
1
Bon
Passable
Lire
Comprendre
ÉDUCATION (S’IL VOUS PLAIT VEUILLEZ INDIQUER LE DIPLOME SUPERIEUR
OBTENU)
Date de début (mois / année):___/
_____
Date de fin (mois / année):___/
_____
Nom de l'institution:
________________________________________________
Sujet(s) étudié(s):
________________________________________________
Diplômes obtenus:
________________________________________________
Titre et sujet de thèse:
________________________________________________
Autres études formelles :
________________________________________________
PUBLICATIONS:
____________________________________________________________________
3) EXPERIENCE PROFESSIONNELLE
EXPÉRIENCE D'ENSEIGNEMENT:
Date de début (mois / année):___/
_____
Date de fin (mois / année):___/
_____
Nom de l'institution:
________________________________________________
Sujet(s) enseigné(s):
________________________________________________
Intitulé du poste:
________________________________________________
AFFILIATION UNIVERSITAIRE ACTUELLE:
Position:
________________________________________________
Département:
________________________________________________
Université:
________________________________________________
Ville:
________________________________________________
Pays:
________________________________________________
REFERENCES - Nommez deux personnes qui seraient prêts à nous donner plus d'informations
concernant votre demande.
Référence 1
2
Nom:
________________________________________________
E-mail:
________________________________________________
Votre lien avec cette personne:
_________________
Référence 2
Nom:
________________________________________________
E-mail:
________________________________________________
Votre lien avec cette personne:
__________________
_____________________________________________________________________
4) MOTIVATION
Décrivez vos raisons de vouloir participer à ce cours (pas plus de 600 mots). Utilisez une feuille
séparée si nécessaire.
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