NI infectieuse 2014
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Pyélonéphrites, Néphropathies interstitielles d’origine infectieuse Pr L Frimat-Service de Néphrologie ([email protected]) Pyélonéphrites 1 Distinguer 2 mécanismes physiopathologiques • Inflammation consécutive à une invasion directe du parenchyme rénal par l’agent infectieux Pyélonéphrite aiguë • Inflammation à médiation immunologique sans invasion directe par l’agent infectieux Néphropathie interstitielle aiguë Pierre Rayer (1841), « Traité des Maladies du Rein » « J’ai désigné sous le nom de pyélo-néphrite, la réunion de l’inflammation du bassinet et des calices avec l’inflammation des deux substances rénales […]. Dans la pyélo-néphrite, l’inflammation débute presque toujours par le bassinet et les calices. […] La pyélo-néphrite peut affecter une marche aiguë ou chronique […]. Dans toutes les pyélo-néphrites, il y a une altération de la sécrétion urinaire […]. Dans la grande majorité des cas, il faut combattre avant tout l’inflammation du rein, beaucoup plus grave que celle de leurs conduits excréteurs. » Cité par A Meyrier, Revue du Praticien 1993 2 Pierre Rayer (1841), « Traité des Maladies du Rein » « J’ai désigné sous le nom de pyélo-néphrite, la réunion de l’inflammation du bassinet et des calices avec l’inflammation des deux substances rénales […]. Dans la pyélo-néphrite, l’inflammation débute presque toujours par le bassinet et les calices. […] Dans toutes les pyélo-néphrites, il y a une l’altération de la sécrétion urinaire […] Dans la grande majorité des cas, il faut combattre avant tout l’inflammation du rein, beaucoup plus grave que celle de leurs conduits excréteurs. » Cité par A Meyrier, Revue du Praticien 1993 Le coupable… 3 Adhérence d’E. coli dans le rein Cytokines Chimiotactisme Réponse immune Ischémie rénale Obstruction capillaire Activation des Pg Phagocytose + Destruction bactérienne Libération de lysosime - Reperfusion Inflammation Cicatrice Destruction cellulaire rénale Micro-abcès Mécanismes de défense de l’urothélium contre les bactéries 1. Blocage de l’adhésion => protéine Tamm-Horsfall 2. Destruction enzymatique => lactoferrine, lipocaline, cathelicidine - protéines : faible concentration, action locale 3. Altération membranaire => protéine ribonucléase 7 (RNase 7) - charge cationique comme les bactéries, - concentration très élevée, stimulée par la présence bactérienne Zasloff M. KI 2013 4 Cas Clinique 1 Jeune femme - 18 ans 39° depuis 5 jours, AEG Abdomen souple Fosses lombaires indolores BU : leuco + nitrites Créatininémie : 230 µmol/l Leucocytose : 36 000 Écho abdo : rein unique Scanner Pyélonéphrite aiguë sur rein unique 5 ++++++ Attention à la qualité de l’imagerie (encoches…) 6 Cas Clinique 2 Femme - 72 ans Adressée aux urgences pour infection urinaire, AEG, déshydratation créatininémie : 196 µmol/l Après 72h, « malgré » une hydratation intensive, oligoanurie et créatininémie : 450 µmol/l Hémodialyse Scanner Pyélonéphrite aiguë bilatérale chez l’éthylique 7 Signes de gravité • Choc septique • Septicémie • Rétention d’urines sur obstacle • Abcès rénal • Sujet diabétique • Sujet immunodéprimé • Âge inférieur à 18 mois • Uropathie ou rein unique Hospitalisation •Signe de gravité •Forme hyperalgique • Doute diagnostique •Impossibilité de réaliser les examens en ambulatoire •Vomissements rendant impossible la voie orale •Conditions socio-économiques défavorables •Doutes concernant l’adhésion au traitement Recommandations AFSSAPS 2008 Pyélonéphrite aiguë emphysémateuse 8 Cas Clinique 3 Femme - 75 ans Prothèse de hanche (créat : 128 µmol/l) 1 mois ½ plus tard, AEG, douleur abdominale, Perception d’une masse à la palpation créat : 421 µmol/l Scanner Pyélonéphrite xanthogranulomateuse 9 Pyélonéphrite xanthogranulomateuse • 90% de femme au-delà de 50 ans • Atteinte unilatérale ou bilatérale • BG négatif • Tissu jaunâtre friable, bordant les cavités pyélo-calicielles contenant des débris lithiasiques ou nécrotiques • Disparition des papilles • Extension progressive vers cortex, médullaire => atrophie • Microscopie : destruction parenchymateuse inflammatoire par des macrophages et des histiocytes • Diagnostic différentiel en imagerie : carcinome à cellules claires • Néphrectomie 10 Cas Clinique 4 Femme - 49 ans Éthylique chronique Gastroentérite & IRA (créat : 228 µmol/l) Écho : 2 gros reins sans obstacle ECBU & hémocultures : E coli C3G + quinolones Aggravation de la fonction rénale => HD ? 11 Corps de Michaelis-Gutmann corps rond cerné par un halo clair dans le cytoplasme des histiocytes Atlas de pathologie rénale Atlas de pathologie rénale 12 Malacoplakie • 75% de femme au-delà de 50 ans • contexte d’immunosuppression • infection urinaire : 90% des cas • fièvre au long cours, douleurs rénales • nodules à l’examen macroscopique +/- abcédation • microscopie : nappes de cellules macrophagiques au cytoplasme éosinophile, granuleux, fibrose interstitielle • corps de Michaelis-Gutmann : 4 à 10µm, intracytoplasmique, zone centrale calcifiée avec lamelles concentriques, PAS + • antibiotiques : quinolones ou Bactrim 3 mois Daroux M. Néphrologie & Thérapeutique 2011 • les recommandations 2008 de l’AFSSAPS (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé) : DIAGNOSTIC ET ANTHIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS BACTERIENNES COMMUNAUTAIRES DE L’ADULTE : – Cystite aiguë simple – Cystite aiguë compliquée – Cystite récidivante – Pyélonéphrite aiguë simple – Pyélonéphrite aiguë compliquée – Prostatite aiguë – Infections urinaires de la femme enceinte • les recommandations 2002 de la SPILF (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française) : INFECTIONS URINAIRES NOSOCOMIALES DE L’ADULTE. 13 Infection urinaire – Définition (1) • Les qualificatifs : basse ou haute, primitive ou secondaire sont à éviter. • Utiliser les qualificatifs : simple ou compliquée. Par exemple, cystite aiguë compliquée, pyélonéphrite aiguë simple,… • Infection urinaire simple Seules peuvent être qualifiées de simples les infections urinaires de la femme n’ayant aucun terrain particulier, aucune maladie associée et aucune anomalie organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire. • Infection urinaire compliquée Il s’agit d’une infection urinaire survenant chez un patient ayant au moins un facteur de risque pouvant rendre l’infection plus grave et le traitement plus complexe. Infection urinaire – Définition (2) • Facteur de risque – Grossesse, sujet de plus de 65 ans avec maladie associée, – Anomalie organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire (résidu vésical, reflux, lithiase, tumeur, acte vésical invasif récent,…), – Pathologie : diabète, immunodépression, insuffisance rénale,… • Remarque N°1 : Par définition, les hommes ne peuvent pas avoir d’infection urinaire simple ; car, chez l’homme, l’infection urinaire s’accompagne toujours d’une anomalie organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire. • Remarque N°2 : Qu’elle soit simple ou compliquée, une infection urinaire peut s’accompagner d’un sepsis grave. 14 Infection urinaire – Définition (3) • Cystite récidivante Une cystite est qualifiée de récidivante, s’il y a eu au moins 4 épisodes en 12 mois. • Colonisation urinaire / Bactériurie asymptomatique Elle correspond à la présence d’un micro-organisme dans les urines sans manifestation clinique associée. L’abstention thérapeutique est la règle, sauf en cas de contexte clinique à risque : – grossesse, – neutropénie, – immunodépression, – manœuvres urologiques. Épidémiologie Les infections des voies urinaires sont une pathologie très fréquente, notamment chez la femme, puisque l’on estime que près de 50 % des femmes auront au moins une infection urinaire dans leur vie. 15 Micro-organismes Épidémiologie Particularités Escherichia Coli 75 à 90 % des cas en ville 50 % des cas hospitaliers 40 % de résistances aux amino-pénicillines 20 % de résistance au Cotrimoxazole 10% de résistance aux fluoroquinolones Proteus Mirabilis 10 % des cas en ville Germes Uréase +, favorise les lithiases Staphylocoque à coagulase négative 3 à 7 % en ville Femme jeune après rapport sexuel Entérocoques Résistance naturelle aux C3G Klebsielles Pseudomonas Serratia Infections hospitalières Germes souvent résistants Sonde à demeure Staphylocoque doré Infections hospitalières Septicémie Tuberculose Population migrante Leucocyturie sans germe Candida Albicans Candida Tropicalis Infections hospitalières Sonde à demeure Sujet diabétiques Après antibiothérapie à large spectre Infection urinaire – Diagnostic (1) Bandelette urinaire 16 • La BU permet d'éviter un grand nombre d'ECBU avec un niveau de sécurité important. Interprétation des résultats • Correctement réalisée, la BU permet d’exclure une IU avec une excellente probabilité (sensibilité = 90 %, spécificité = 70 %). • Il existe un risque très faible (≈ 3%) de faux négatif pour le test des nitrites en cas de : – bactériurie faible – régime restreint en nitrates – pH urinaire acide – traitement diurétique – bactéries non productives de nitrites : streptocoques, entérocoques, Acinetobacter spp, Staphylocoque saprophyticus Indication • 1°) suspicion de cystite simple : seule la BU est indiquée. Si BU est négative, un autre diagnostic (vaginite, cystalgie à urines claires,…) doit être envisagé. Si BU est positive, un traitement probabiliste sera débuté. • 2°) autres infections urinaires : La bandelette ne peut pas être considérée comme une méthode pertinente de diagnostic. Un ECBU est nécessaire pour l’identification et la connaissance de la sensibilité aux antibiotiques de la bactérie en cause. 17 Infection urinaire – Diagnostic (2) ECBU En dehors du cas particulier de la cystite aiguë simple, l’ECBU doit être prescrit devant toute suspicion clinique d’infection urinaire. ECBU : seuil de significativité Leucocyturie ≥ 104 éléments/ml (ou 10/mm3) Hématurie (inconstante) 104 éléments/ml (ou 10/mm3) Bactériurie associée à une leucocyturie ≥ 103 UFC /ml pour cystite aiguë à E coli et autres entérobactéries, notamment Proteus spp et Klebsielle spp, et S. saprophyticus ≥ 105 UFC /ml pour cystite aiguë à autres germes, notamment entérocoque ≥ 104 UFC /ml pour les pyélonéphrites et prostatites ≥ 103 UFC /ml pour IU nosocomiales ≥ 105 UFC /ml pour le diagnostic de bactériurie asymptomatique au cours d’une grossesse Attention ! Un seuil de significativité ne peut être opposé à un tableau clinique évident. Etiologies des leucocyturies sans germe Avec infection • 1°) Infection décapitée par une antibiothérapie préalable • 2°) Germes particuliers (Tuberculose, Chlamydia, Mycoplasme…) • 3°) Prostatite aiguë Sans infection • 1°) Contamination par des leucocytes vaginaux • 2°) Néphropathies interstitielles chroniques • 3°) Tumeurs urothéliales • 4°) Lithiase vésicale 18 En l’absence de traitement, une guérison est possible dans 50 % des cas. Toutefois, un traitement antibiotique systématique est justifié. Traitement court de l’IU basse = dose unique ou sur 3 jours. Son intérêt s’appuie sur des raisons cliniques (acceptabilité et tolérance), et économiques. Il est de plus en plus utilisé. Le traitement long = 7 à 10 jours. Aujourd’hui, il n’est plus indiqué. Cystite aiguë simple récidivante • Favorisée par : – l’activité sexuelle – l’utilisation de spermicides – un épisode d’infection urinaire avant l’âge de 15 ans – un antécédent maternel de cystite – chez la femme ménopausée • un prolapsus vésical • une incontinence urinaire • un résidu post-mictionnel. 19 • Examens complémentaires : – ECBU systématique – les autres examens ne sont pas systématiques, mais discutés selon l’orientation clinique. • Eliminer une anomalie urétro-vaginale par une consultation gynécologique. • Traitement préventif non-antibiotique : – mesures hygiéno-diététiques : • boissons abondantes (au moins 1,5 litre par jour), • régularisation du transit intestinal, toilette périnéale quotidienne, • mictions non retenues, mictions post-coïtales ; – traitement prophylactique non antibiotique : canneberge ; – traitement hormonal substitutif chez les femmes ménopausées ou traitement local. Cystite aiguë compliquée • Un tableau de cystite aiguë chez un homme doit être considérée comme une prostatite aiguë. • La grossesse • Les sujets âgés Présentation peut être paucisymptomatique : épisode d’incontinence urinaire aiguë inexpliquée, des chutes, des troubles de l’appétit, une augmentation de la dépendance. Une rétention d’urine doit être recherchée par mesure simplifiée du résidu vésical par ultrason ou, à défaut, par échographie. Distinguer la cystite de la bactériurie asymptomatique. Celle-ci est fréquente : ≈ 10 % des femmes, ≈ 5 % des hommes de plus de 70 ans. Elle ne justifie pas de traitement antibiotique. • Infection urinaire nosocomiale acquise dans une structure de soins ou, plus généralement, reliée à la prise en charge du patient (sonde urinaire, cystoscopie, lithotritie,…). incidence journalière sur sonde urinaire = 3 à 10 %. L’infection urinaire est la plus fréquente des infections nosocomiales (≈ 40 %). plus grande diversité des germes (staphylocoque, levures…), fréquence de résistance bactérienne plus élevée. En cas d’infection sur sonde, il convient d’ôter la sonde ou de la changer dans un délai laissé à l’appréciation du clinicien. 20 Cas Clinique Femme - 35 ans - Aucun antécédent 39°, douleurs en fosse lombaire gauche Cystite depuis 24h avec urines troubles En urgence, vous prescrivez : ECBU + hémocultures + UIV ECBU + hémocultures + écho ECBU + écho + TDM ECBU + écho + ASP 21 Pyélonéphrite aigüe (Généralités 1) Forme simple : Début brutal Fièvre supérieure à 38°5 + Frissons Douleurs lombaires (le plus souvent unilatérales) Signes inconstants de cystite Forme compliquée : le plus souvent identique, mais : en cas de diabète, d’éthylisme chronique, de dénutrition, de transplantation rénale : Forme qui peut être indolore avec retard diagnostique mais évolution très sévère avec choc septique Sujet âgé : Fièvre absente 30 % des cas Douleurs souvent abdominales AEG, confusion Pyélonéphrite aigüe (Généralités 2) • ECBU avant tout traitement • NFS, CRP, créatininémie (normale dans PNA non compliquée) • Echographie abdomino-pelvienne – Lithiase ? Dilatation pyélo-calicielle ? Abcès ? • ASP n’est plus indiqué. Calcul : faible rendement • TDM en 2ème intention, si persistance de la fièvre audelà de 3 jours ou de doute sur le diagnostic ou la gravité de l’infection • Scintigraphie rénale – inaccessible en pratique courante • UIV non indiquée • Uréthro-cystographie rétrograde : petit garçon, après stérilisation des urines 22 Pyélonéphrite aigüe (Généralités 3) Signes de gravité • Choc septique • Septicémie • Rétention d’urines sur obstacle • Abcès rénal • Sujet diabétique • Sujet immunodéprimé • Âge inférieur à 18 mois • Uropathie ou rein unique Hospitalisation •Signe de gravité •Forme hyperalgique • Doute diagnostique •Impossibilité de réaliser les examens en ambulatoire •Vomissements rendant impossible la voie orale •Conditions socio-économiques défavorables •Doutes concernant l’adhésion au traitement Pyélonéphrite aigüe (Généralités 4) En cas d’évolution favorable sous traitement, le suivi est essentiellement clinique. Un ECBU de contrôle est inutile sous et après traitement. Une évolution défavorable sous traitement, notamment persistance de la fièvre après 72 h, fait poser l’indication : 1°) d’un ECBU de contrôle avec antibiogramme sous traitement, 2°) d’un scanner. 23 Pyélonéphrite aigüe (Généralités 5) Pyélonéphrite aiguë du greffon 24 Particularités de la pyélonéphrite aiguë après transplantation rénale 1. Définition : Fièvre & ECBU +/ douleurs du greffon 2. Pas d’association significative avec les complications urologiques post-greffe 3. Pas d’indication à la recherche d’un reflux vésico-urétéral 4. Risque de récidive : 1/3 5. Récidive plus fréquente en cas d’IU consécutive à autre germe qu’ Escherichia coli 6. Indication d’une antibioprophylaxie 25 Acute graft pyelonephritis and long-term kidney allograft outcome Kaplan Meier analysis of graft survival according to the presence of at least one AGPN episode (dashed line;N = 180) or no AGPN (solid line;N = 1207). Giral M. Kidney Int 2002 • Diminution DFG au moment de la PNA = dégradation habituellement observée au cours d’une année • PNA = facteur indépendant de dégradation de la fonction rénale Pelle G. AJT 2007 26 Craig JC. NEJM 2009 Traitement préventif antibiotique (Recommandations AFSSAPS 2008) • Un traitement prescrit et auto-administré peut être proposé au cas par cas, après sélection et éducation des patientes, sous réserve d’une évaluation périodique de la procédure au moins 1 à 2 fois par an. • La prise d’une antibioprophylaxie permet une diminution des récidives cliniques et microbiologiques par rapport au placebo au prix d’une fréquence élevée d’effets indésirables (≈ 10 à 20 %) : nausées, allergie, candidose vaginale. • Lorsque les rapports sexuels sont à l’évidence à l’origine des cystites, une dose prophylactique d’antibiotique dans les 2 heures suivant le rapport sexuel est aussi efficace qu’un traitement quotidien tout en permettant de réduire de 2/3 la consommation d’antibiotique. • Parmi les antibiotiques comparés entre eux (céphalosporines de 1ère génération, sulfaméthoxazole-triméthoprime (SMX-TMP), nitrofurantoïne, fluoroquinolones), aucun n’a montré de supériorité en prophylaxie. Les molécules recommandées sont la nitrofurantoïne (50 mg, 1 fois par jour le soir) ou SMX-TMP 400 mg/80mg : 1 fois par jour le soir. Les autres molécules ne sont pas recommandées en raison du risque d’émergence de résistance. La durée du traitement est controversée. Elle doit être d’au moins 6 mois et les patientes doivent être informées que l’effet prophylactique disparait à l’arrêt du traitement. 27 Néphropathies interstitielles d’origine infectieuse Maladies chroniques Taux de mortalité Maladies infectieuses Transition épidémiologique 28 Top 10 Causes of Death: 1900 vs. 2010 Jones DS et al. N Engl J Med 2012;366:2333-2338. 29 Espérance de vie à la naissance 1950 - 2050 14 ans 35 ans Néphropathie Interstitielle : les coupables… Virus Bactérie • • • • • • • • • • • Brucellose Campylobacter Diphtérie Leptospirose Tuberculose Salmonellose Staphylococcie Streptococcie Yersiniose Chlamydiose Mycoplasme • • • • • • • • • • • Adénovirus CMV EBV HSV Hantaan virus Hépatite A Hépatite B HIV Rougeole Polyomavirus Rickettsie Parasite • Toxoplasmose • Leishmaniose Souligné : présence possible de granulomes 30 Néphropathie interstitielle chronique • Mécanismes : – Activation TGFß. Stimulation par l’Ag2 → production locale de collagène par les cellules de l'interstitium – Transdifférenciation épithélio-mésenchymateuse : les cellules tubulaires retrouvent leur phénotype initial de cellules mésenchymateuses → production de collagène et de glycoprotéines de structure →fibrose interstitielle • Lésions histologiques : – Fibrose, – Atrophie, – Infiltrat interstitiel inflammatoire. Néphropathie interstitielle & Tuberculose Granulome caséeux Cellules de Langhans Champagain A. Kidney int 2011 31 Néphropathie interstitielle & Tuberculose Londres : n = 50 Champagain A. Kidney int 2011 Néphropathie interstitielle & Tuberculose Champagain A. Kidney int 2011 32 Néphropathie interstitielle & Tuberculose Wilkinson RJ. Lancet 2000 Néphropathie interstitielle & Lèpre Nakayama EE. AJKD 2001 33 Cas Clinique Femme 62 ans Transplantation rénale d’évolution favorable depuis 7 ans Au retour d’un séjour prolongée en Algérie Fièvre Altération de l’état général Toux Augmentation de la créatininémie Protéinurie importante Radiographie thoracique 34 Cas Clinique Tuberculose aiguë généralisée avec atteinte granulomateuse du greffon Néphropathie interstitielle & HIV Clinique Créatininémie moyenne 249µmol/l HTA 25% Hématurie 40% Leucocyturie 33% Etiologie Anti-rétroviraux 26,7% Infection (Mycobactérie, tuberculose, Hantavirus) 16,7% Infiltration lymphocytaire 16,7% NIA non étiquetée 16,7% NTIC non étiquetée 20% Zaidan M. Kidney Int 2013 35 Tubulopathie au tenofovir Zaidan M. Kidney Int 2013 Zaidan M. Kidney Int 2013 36 Cas Clinique 1 9 décembre 2009 Homme - 39 ans Syndrome grippal depuis 1 semaine avec douleurs lombaires bilatérales Oligurie BU = Prot +++ hématurie + Créatinémie 750 µmol/l – urée 40 mmol/l Cas Clinique Hémodialyse Biopsie rénale 40 glomérules normaux Infiltrat inflammatoire interstitiel < 10 % Très discrète tubulite Vaisseaux normaux 37 Le coupable… Hantavirus • virus à ARN enveloppé • famille des Bunyaviridae, > 16 sérotypes • Depuis 1982, environ 1000 cas • Epidémie tous les 2, 3 ans • Le plus souvent en été 38 Cas Clinique 2 Homme - 59 ans Transplantation rénale Donneur vivant (rein de son épouse) Evolution favorable sous IS standart M4 : dégradation de la fonction rénale PBG : infiltrat interstitiel → Renforcement de l’IS Cas Clinique M7 : altération persistante de la fonction rénale PBG n°2 39 Le coupable… Accumulation de BK polyoma virus dans le système réticulo-endocytaire Drachenberg CB. AJT 2003 Microscopie optique Drachenberg CB. AJT 2004 40 BK virus • Primo-infection aérienne asymptomatique lors de la petite enfance • Séroprévalence chez l’adulte de 60 à 80 % • Latence – – – – cellules tubulaires rénales urothélium lymphocytes B cellules cérébrales Prévalence de la virurie asymptomatique 60 50 40 30 20 10 0 Pop Général Fenceinte HIV greffe moëlle T rénal 1 Néphropathie à BK virus 2 à 8 % des transplantés rénaux Randhawa, NEJM, 2000. Babel, Transplantation 2009 41 Néphropathie Interstitielle : les coupables… Virus Bactérie • • • • • • • • • • • Brucellose Campylobacter Diphtérie Leptospirose Tuberculose Salmonellose Staphylococcie Streptococcie Yersiniose Chlamydiose Mycoplasme • • • • • • • • • • • Adénovirus CMV EBV HSV Hantaan virus Hépatite A Hépatite B HIV Rougeole Polyomavirus Rickettsie Parasite • Toxoplasmose • Leishmaniose Souligné : présence possible de granulomes Wald R. JAMA 2009 42
