Monitorage hémodynamique du plus simple ou plus

27/01/2016
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Quel monitorage hémodynamique
au bloc opératoire
Alexandre OUATTARA
Service d’Anesthésie-Réanimation II,
Pôle d ’ Anesthésie-Réanimation II, CHU de Bordeaux
Adaptation Cardiovasculaire à l ’ ischémie (Unité INSERM 1034)
[e-mail]
Quels paramètres dois-je monitorer?
Décret no 94-1050 du 5 décembre 1994 relatif aux conditions techniques de fonctionnement
des établissements de santé en ce qui concerne la pratique de l'anesthésie
2.3. Circulation
La surveillance de la circulation porte sur les battements cardiaques, la fréquence
cardiaque, la pression artérielle, la circulation périphérique, le capnogramme et l'ECG.
Les battements cardiaques sont surveillés de façon continue par une des méthodes
suivantes: palpation du pouls artériel, auscultation cardiaque, mesure continue de la
pression artérielle, oxymétrie de pouls ou une technique équivalente.
La fréquence cardiaque et la pression artérielle sont notées à des intervalles de temps
ne dépassant pas 5 minutes. La surveillance de l'ECG débute avant l'induction.
http://www.sfar.org/article/11/recommandations-concernant-la-surveillance-
des-patients-en-cours-d-anesthesie-sfar-1994 (site consulté en avril 2014) Méthode non invasive automatique
•Méthode de mesure oscillométrique automatisée
•Plus communément utilisée en Anesthésie-réanimation +++
•Oscillations de la paroi artérielle sont détectées par un capteur lors du
dégonflage
•Oscillations d’amplitude maximales = PAM
•PAS= 25 à 50% des oscillations maximales
•PAD difficile à évaluer
•Limites: moins précise que la méthode auscultatoire, valeurs extrêmes,
complications locales possible si mesure trop fréquent
R=0,93; P<0,05
R=0,81; P<0,01
Caramella JP et al. Ann Fr Anesth Réanim 1985;4:339-42
PAS > 160 mmHg
Etude rétrospective (n=967)
Chirurgie non cardiaque
Monitorage hémodynamique informatisé
«Negative Surgical Outcome » (durée de séjour > 10 jours avec morbi-mortalité)
Reich DL et al. Anesth Analg 2002;95:273-7

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2
Br J Anaesth 2011;107:879-90
7
Facteurs prédictifs de survenue d’un événement cérébral et/ou
cardiaque
Ischémie myocardique (n=1)
-40%
-32%
-33%
-17%
FC PAM
RVS IC
8
Walsh M et al. Anesthesiology 2013;119: 507-15
PAM < 55 mmHg
Probabilité d’IRA Probabilité d’IDM
Il faut être réactif...
Walsh M et al. Anesthesiology 2013;119: 507-15
Cohorte de 7808 patients bénéficiant d’une chirurgie coronaire (1996-2005)
Variabilité tensionnelle PAS < 95 mmHg et > 130 mmHg
Crit Care 2011;15:R197

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•« Lower Body Negative Pressure (LBNP) »
•20 volontaires sains non hypertendus
•Ventilation spontanée (non anesthésié)
•Monitorage macro-circulatoire (FC, PA, DC,
VES)
•GDS artériel (TaO2)
•StO2musculaire (NIRS)
•Etude micro-circulatoire de la densité
capillaire fonctionnelle (Imagerie spectrale
polarisée orthogonale).
Resusctation 2010;81:987-93
Densité capillaire fonctionnelle
(Imagerie spectrale polarisée orthogonale)
100%#
60%#
BL#
Return#BL#
100%#
60%#
BL#
Return#BL#
Shoemaker et al. World J Surg 1999;23:1264-71 Etape N°1
–Pression artérielle et débit cardiaque sont les deux déterminants macro-circulatoires de la
perfusion tissulaire
–Survenue d’une hypotension artérielle périopératoire (PAM<55 mmHg) est associée à un risque
de décompensation d’organe et ceci dès les premières minutes
–Parce que la PA est finement régulée, son monitorage même invasive et continu ne permet pas
d’appréhender les chutes de débit cardiaque qui, lui, s’adapte aux contraintes
hémodynamiques
–Chutes du débit cardiaque sont associées à une hypoperfusion tissulaire
–Lorsque les contraintes hémodynamiques sont envisagées (saignement, variabilité
hémodynamique, chirurgie longue,…) et/ou lorsque les phénomènes adaptatifs sont limités
(insuffisance cardiaque, cardiopathie, sujet âgé…), un monitorage continu du volume d’éjection
systolique ou de l’index cardiaque doit être fait.
Avec quoi?
Swan HJC, Ganz W, Forrester J, Marcus H et al.
Catheterization of the heart in man with use of a flow-directed balloon-tipped catheter
N Engl J Med 1970; 283:447-51
Swan, M.D., Chairman emeritus
of the Division of Cardiology

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Formule de Stewart-Hamilton
Q= Mi / Ci
Pré-requis de cette technique
Pas de perte d’indicateur entre site d’injection et le site de mesure (IT, IP…)
Dilution homogène
M
Monitorage invasif
•SVO2= SaO2-VO2/1.34xICxHb (SVmO2 ou SVcO2)
•SWAN-GANZ :
–mesure du débit cardiaque par thermodilution
–longtemps la seule méthode disponible
–inconvénients: méthode invasive, risque infectieux,
erreur d’interprétation…
SVO2= SaO2–ICxHbx1.34
VO2
SVcO2ou SVmO2
SVcO2>> SVmO2
Swan-Ganz
Tuman KJ, McCarthy RJ, Speiss BD, et al. Effect of pulmonary artery catheterization on
outcome in patients undergoing coronary artery surgery. Anesthesiology 1989;70:199-
206
Richard C, Warszawski J, Anguel N, et al. Early use of the pulmonary artery catheter
and outcomes in patients with shock and acute respiratory distress syndrome: a
randomized controlled trial. JAMA 2003;290:2713-20
Sandham JD, Hull RD, Brant RF, et al. A randomized, controlled trial of the use of
pulmonary-artery catheters in high-risk surgical patients. N Engl J Med 2003;348:5-14
Binanay C, Califf RM, Hasselblad V, et al. Evaluation study of congestive heart failure
and pulmonary artery catheterization effectiveness: the ESCAPE trial. JAMA
2005;294:1625-33
The national heart, lung and blood institute acute respiratory distress syndrome
(ARDS) clinical trials network. Pulmonary-artery versus central venous catheter to
guide treatment of acute lung injury. N Engl J Med 2006; 354:2213-24
Les alternatives…
Ouattara A, Biais M. Conférence d’essentiel SFAR 2014
Invasive
Non-invasive
TTP = thermodilution transpulmonaire, ACOP= analyse du contour de l’onde de pouls.
• Injection veineux central (bolus froid 15 ml <8°C)
• Site de détection proche de l’aorte (fémoral 5F, axillaire ou radial 4F)
• Meilleure reproductibilité 4% car moindre influence respiratoire (2 mesures)
• Calibration d’un mode de mesure par analyse du contour de l’onde de pouls
artériel
Paramètres de précharge
- Volume télédiastolique global indexé
- Volume sanguin intra-thoracique indexé
Paramètres de fonction cardiaque
- Index de fonction cardiaque (IFC)

27/01/2016
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Analyse du contour de pouls
Modèle de Windkessel à 3 éléments
(résistance, compliance et impédance)
Technique de la aire sous la courbe
(Modèle de Windkessel)
VES = Qs + Qd
Qs Qd
ASC systolique et
diastolique sont
proportionnelles
au débit respectif
VES = Qs + Qd
Système Pulsiocath (calibration par
thermodilution transpulmonaire)
Sonde CeVox (Saturation
en Oxygène du Sang
veineux Central)
Plateforme hémodynamique
(PulsioFlex ou PiCCO2)
ProAQT
(sans calibration)
Plateforme hémodynamique
EV 1000
VolumeView `
(Calibration intermittente par
thermodilution transpulmonaire)
SvcO2
FloTrac
(Sans calibration)
ClearSight
Mesure non-invasive
continue de la PA.
Mesure continue du DC
(méthode volume clamp)
Trop d’informations tue l’…
Temps
Vélocité sanguine
Paramètres fournis
Débit cardiaque (et donc index cardiaque)
Volume d’éjection systolique (VES)
Variation du Volume d’Ejection systolique (VVE)
Temps d’éjection corrigé (TEc)
Pic vélocité
Hypovolémie si
TE <350 ms ou VVE>14%
Sonde orale
(IOT) 10 j
Sonde nasale
(VS) 3j