OEIL ROUGE ET/OU DOULOUREUX
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81 – ŒIL ROUGE ET/OU DOULOUREUX INTERROGATOIRE EXAMEN CLINIQUE BILATERAL et COMPARATIF ! ATCD OPH et généraux ! Notion de traumatisme, même minime ! BAV ? si absente, oriente vers conjonctivite ou épisclérite ! Mode d’apparition de la rougeur : récent/acien, aigue/chronique, brutale/progressive, unilat/bilat d’emblée ou après intervalle libre ! Précise le type de douleur -­‐ -­‐ Douleurs superficielles Modérées, grain de sable : conjonctivite Importantes + photophobie + blépharospasme : kératite -­‐ -­‐ Douleurs profondes Modérées : uvéite antérieure, épisclérite Intenses + irradiation au trijumeau : GAFA TRAUMATISMES OCULAIRES ! Acuité visuelle de loin et de près avec correction optique éventuelle ! Topographie et aspect de la rougeur oculaire o En nappe, hémorragique → hémorragie sous-­‐conjonctivale (CEIO +++) o Diffuse → Conjonctivite o En secteur → Episclérite o Autour du limbe scléro-­‐cornéen (cercle périkératique) → Kératite, uvéite ! Appréciation de la transparence cornéenne o ↘ localisée → kératite o ↘ diffuse → Œdème cornéen par hypertonie du GAFA ! Examen après instillation de collyre à la fluorescéine : Fluo + si ulcération = kératite o Ulcération cornéenne unique → kératite bactérienne o Ulcération dendritique → kératite herpétique o Petites ulcérations disséminées → kératite ponctuée superficielle : AdénoV ou sd sec oculaire ! Examen de la pupille : aspect (déformée : synéchies de l’uvéite), taille ! Examen de la chambre antérieure : profondeur (étroite : GAFA) + LAF (Tyndall) ! Mesure du tonus oculaire au tonomètre ou palpation bidigitale du globe ! Examen de la conjonctive palpébrale : recherche follicules ou papilles → Conjonctivite allergique ⇒ TOUJOURS retourner la paupière supérieure devant œil rouge : CE ??? ! Examen du fond d’œil : pratiqué devant une pathologie pouvant s’accompagner d’une atteinte vitréenne ou rétinienne AVEC BAV → Gravité +++ ! Kératite aiguë : cercle périkératique, ulcère cornéen, fluroresceine + ! Uvéite antérieure aiguë : cercle périkératique, effet Tyndall, précipités rétrocornéens ! GAFA : cercle périkératique, HTO > 50, angle fermé, CA étroite SANS BAV Non douloureux ! Conjonctivite Douloureux ! Hémorragie sous-­‐ conjonctivale ! Episclérite ! Sclérite ⇒ Ne pas méconnaître un CEIO +++ CONJONCTIVITES ! Œil rouge non douloureux sans baisse d’acuité visuelle ! Prurit + sensation de grain de sable ! Sécrétion + Paupières collées Bactérienne ! Uni ou bilatérale ! Sécrétions purulentes ! Paupières collées ! Rougeur conjonctivale ! Examen normal ! Ttt : collyre antibiotique 7 jours Virale Adénovirus Bilatérale Contagieuse Sécrétions claires Rougeur conjonctivale ! ADP prétragienne ! Ttt : Lavage, collyre antibiotique, hygiène entourage, éviction scolaire, arrêt travail ! ! ! ! ! Chlamydia ! Chronique : Bilatérale ! Sécrétions purulentes ! Trachome : ptose du tarse, entropion, ulcère cornée, opacification ! Ttt : Azythromycine PO si chronique Allergique ! Terrain, saisonnière ! Bilatérale ! Prurit, rhinite, œdème palpébral, larmoiement, chémosis, papilles conjonctivales ! Ttt : éviction allergène, collyre anti-­‐histaminique, désensibilisation Néo-­‐natale ! Gonococcique : mauvais pronostique r ! Chlamydia : 2 infection maternelle ! Imperforation canal lacrymo-­‐ nasal : répétées Syndrome sec ! Insuffisance lacrymale : âge, Gougerot Sjogren ! Rougeur, grain de sable ! Dg : Test de Shirmer, Test au vert de lissamine ! Ttt : larmes artificielles EPISCLERITES Def Clinique OPH Etio Ttt Inflammation de l’épisclère (feuillet superficiel entre conjonctive et sclère ! Œil rouge, modérément douloureux, sans BAV ! Douleur oculaire localisée ! Rougeur en secteur ! Rougeur conjonctivale modérée et localisée, disparaissant après instillation d’un VC, Segment antérieur normal ! Idiopathique ! Rechercher une maladie de système ++ ! CTC collyre légère 10 jours SCLERITES Inflammation de la sclère ! Œil rouge très douloureux sans BAV ! Douleur profonde insomniante ! Rougeur localisée profonde sous-­‐ conjonctivale ! Œdème scléral, voussure de la sclère ! Idiopathique ! TB, herpès ! PR, Wegener, polychondrite atrophiante ! AINS PO + collyre ; CTC collyre HEMORRAGIE SOUS-­‐CONJONCTIVALE ! Fréquente, banale, régression en quelques semaines spontanément ! Œil rouge, non douloureux, sans BAV ! Rougeur conjonctivale en nappe localisée : hémorragie spontanée à partir de vaisseaux conjonctivaux ! Rechercher une HTA ++ ! Ne pas méconnaître un corps étranger intra-­‐ oculaire +++ 1/ Kératites aigues infectieuses ! Inflammation cornée + Ulcère de cornée (fluorescéine +) ! Œil rouge douloureux avec baise d’acuité visuelle ! Photophobie + blépharospasme ! Opacité cornée + cercle périkératique KERATITES HERPES (HSV) VIRALES ADENOVIRUS ZONA (VZV) BACTERIENNES MYCOSIQUES PARASITAIRES ABCES DE CORNEE Ulcère dendritique ++, en carte de géographie, test fluorescéine + CI absolue aux corticoïdes locaux (risque perforation cornée) Guérison sous traitement, risque récidive, séquelles, Ttt : Antiviraux locaux ou généraux – 1 semaine Secondaire à une conjonctivite à adénovirus Kératite ponctuée superficielle, ulcérations punctiformes diffuses Risque d’opacités cornéennes Complication du zona ophtalmique Ulcère superficiel bénin, kératite neuroparalytique secondaire grave Port de lentilles, traumatisme Infiltrats cornéens blanchâtres, hypopion (liquide inflammatoire dans CA) Risques : perforation, endophtalmie, taie cornéenne Prélèvements locaux de cornée Ttt : collyres antibiotiques ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 2/ Kérato-­‐conjonctivites sèches : sur syndrome sec oculaire 3/ Kératite par inoclusion palpébrale (Paralysie faciale +++) → Traitement : tarsorraphie UVEITE ANTERIEURE AIGUE ! ! ! ! ! ! Inflammation intraoculaire : iridocyclite antérieure Œil rouge douloureux avec baisse d’acuité visuelle Cercle périkératique Myosis : synéchies irido-­‐cristalliniennes + Phénomène de Tyndall + Précipités rétro-­‐cornéens Recherche d’uvéite postérieure systématiquement (FO : inflammation rétine et choroïde) Hypertension oculaire possible Etiologies Herpes Sarcoïdose : uvéite granulomateuse Maladie de Behcet : hypopion associé Spondylarthrite ankylosante : hypopion possible ! Syphilis ! Arthrite chronique idiopathique ! Idiopathique : le plus souvent ! ! ! ! ! ! ! ! ! Bilan NFS, VS, CRP Enzyme de conversion de l’angiotensine IDR tuberculine Typage HLA TPHA-­‐VDRL Traitement ! Collyre antibiotique ! Collyre mydriatique (prévention des synéchies) ! Traitement étiologique GLAUCOME AIGU PAR FERMETURE DE L’ANGLE (GAFA) ! ! ! ! ! ! ! ! Œil rouge avec baisse d’acuité visuelle Douleurs violentes, intra et extra-­‐oculaires Céphalées, Vomissements Cercle périkératique + œdème de cornée (buée épithéliale) Semi-­‐mydriase aréflexique Hypertension oculaire > 50mmHg (globe bille de bois) Chambre antérieure étroite, angle irido-­‐ornéen fermé EXAMEN DE L’ŒIL CONTRO-­‐LATERAL +++++ Physiopathologie ! Blocage pupillaire (empêche humeur aqueuse de passer en avant) ! -­‐> Blocage pré-­‐trabéculaire (fermeture de l’angle par l’iris qui passe en avant, empêche évacuation à travers le trabéculum) ! -­‐> Hypertension oculaire ! ! ! ! ! Facteurs déclenchants = Mydriase Anesthésie générale Stress Collyre mydriatique Parasympatholytiques Sympathomimétiques ! ! ! ! ! ! ! ! Traitement = URGENCE +++ Hospitalisation Hypotonisant IV : Diamox Hypotonisant local maximal de l’œil atteint Myotique local de l’œil atteint après normalisation de la TO Myotique local de l’œil adolphe immédiatement Puis : iridectomie périphérique chirurgicale ou iridotomie laser (-­‐> ouvrir l’angle) Iridotomie préventive de l’œil adolphe Pronostic sévère, cécité en absence de ttt
