transplantation cardiaque et dispositif d`assistance ventriculaire

cardiologie
IC réfractaire: transplantation cardiaque
et dispositif d’assistance ventriculaire
mécanique à long terme
Walter Droogne
Médecine interne, Cardiologie, UZ Leuven, KUL
Keywords: refractory heart failure – ventricular assist device
V1227F_2009
Introduction
De nombreux patients présentant une insuffisance cardiaque chronique deviennent réfractaires à un traitement médical optimal. Ils restent
fortement symptomatiques et sont souvent
hospitalisés fréquemment et pour de longues
périodes du fait de problèmes dus à leur insuffisance cardiaque. Leur pronostic est extrêmement
mauvais (Figure 1).
Pour des patients sélectionnés, la transplantation
cardiaque constitue encore la meilleure solution
en cas d’insuffisance cardiaque terminale, avec
une survie à 10 ans de 76% (chiffres du programme de transplantation de l’UZ-Leuven).
L’assistance ventriculaire mécanique à long terme
est devenue une véritable option thérapeutique,
faisant pour l’instant principalement office de traitement de transition pour les candidats à la transplantation dont la vie est immédiatement mise en
danger du fait de leur insuffisance cardiaque.
La nouvelle génération d’assistance ventriculaire
mécanique non pulsatile à long terme permet
peu à peu d’adopter également cette technologie
en guise de traitement définitif pour certains
patients qui n’entrent plus en ligne de compte
pour une transplantation.
On cherche également à mettre au point une
assistance ventriculaire mécanique à long terme
plus simple et moins invasive pour traiter les
patients présentant une insuffisance cardiaque
très invalidante avant qu’ils atteignent le stade
terminal. Un des résultats de ces recherches est
le développement d’une pompe placée sous la
clavicule et qui apporte une assistance partielle
en pompant de l’oreillette gauche vers l’artère
sous-clavière (Figure 4).
De nombreux patients présentant une insuffisance cardiaque chronique deviennent
réfractaires à un traitement médical optimal. Ils restent fortement symptomatiques et
sont souvent hospitalisés fréquemment et pour de longues périodes du fait de problèmes
dus à leur insuffisance cardiaque.
Pour des patients sélectionnés, la transplantation cardiaque constitue encore la meilleure
solution en cas d’insuffisance cardiaque terminale.
L’assistance ventriculaire mécanique à long terme est devenue une véritable option
thérapeutique, faisant pour l’instant principalement office de traitement de transition pour
les candidats à la transplantation dont la vie est immédiatement mise en danger du fait de
leur insuffisance cardiaque. La nouvelle génération d’assistance ventriculaire mécanique
non pulsatile à long terme permet peu à peu d’adopter également cette technologie en
guise de traitement définitif pour certains patients qui n’entrent plus en ligne de compte
pour une transplantation.
On réalise chaque année environ 5.000
transplantations cardiaques dans le monde,
alors que l’on chiffre à 50.000 le nombre
annuel de patients pour lesquels cette
intervention serait indiquée.
Indication pour la
transplantation cardiaque
On réalise chaque année environ 5.000 transplantations cardiaques dans le monde, alors que l’on
chiffre à 50.000 le nombre annuel de patients pour
lesquels cette intervention serait indiquée.
En cas d’insuffisance cardiaque réfractaire au
traitement, invalidante et mettant la vie du patient en danger et en l’absence de problèmes non
cardiaques limitant significativement l’espérance
ou la qualité de vie, la transplantation cardiaque est et reste le premier choix. La survie et la
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Vaisseaux, Coeur, Poumons n Numéro Spécial n 2009
qualité de vie sont bonnes après une transplantation cardiaque (Figure 2).
Lorsque l’on se pose la question de savoir si
une transplantation cardiaque est indiquée,
la première chose à faire est de vérifier s’il
n’est pas possible d’améliorer le traitement de
l’insuffisance cardiaque en soi. Le patient suit-il
un traitement médicamenteux maximal, les possibilités de TRC (resynchronisation) ont-elles été
exploitées au maximum, l’accompagnement et
le suivi du patient sont-ils optimaux, le patient
suit-il son traitement et comprend-il bien sa
maladie (éducation à l’insuffisance cardiaque,
revalidation cardiaque), des traitements invasifs (revascularisation, chirurgie valvulaire, etc.)
peuvent-ils être utiles?
Cette investigation cardiaque doit s’accompagner
de la détection et de l’évaluation des problèmes
médicaux non cardiaques et non médicaux. On
s’intéresse alors aux éléments qui peuvent avoir
un impact significatif tant sur le pronostic de
cardiologie
Figuur 2: Survie du patient après transplantation cardiaque.
Expérience louvaniste.
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Reported VAD
mortality
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Projected VAD
mortality
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%
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Mortality in first year
Figure 1: Comparison of estimated 1-y mortality of different heart failure
populations in relationship to reported mortality with LVAD’s.
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80
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0
Le manque relatif de cœurs de donneurs nous
oblige à sélectionner les candidats qui ont les
meilleures chances de réussite après la transplantation (survie la plus longue avec une bonne
qualité de vie). L’évolution dans l’offre des cœurs
de donneurs, les listes d’attente, le nombre et
le profil des candidats à la transplantation cardiaque influencent la décision sur l’indication
d’une transplantation.
Les contre-indications sont les suivantes: patient de 70 ans ou plus, hypertension pulmonaire fixée, insuffisance rénale structurelle grave,
BPCO grave, obésité morbide, malignité dans
les cinq dernières années, AVC avec séquelles
significatives, pathologie non cardiaque limitant fortement l’espérance ou la qualité de vie,
tabagisme.
Les contre-indications «relatives» sont les
suivantes: patient de 65 ans ou plus, diabète
insulinodépendant, rétinopathie et/ou néphropathie diabétique, insuffisance rénale définie sur
le plan hémodynamique (cardio-rénale), maladie
vasculaire artérielle grave avec indication pour
une intervention vasculaire, obésité, cachexie
cardiaque, infections virales chroniques (hépatite, VIH, etc.).
Pour évaluer correctement l’importance d’une
comorbidité, il faudra toujours se concerter
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54
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Years
Patient populations
l’insuffisance cardiaque que sur les chances de
réussite d’une éventuelle transplantation cardiaque: insuffisance rénale, diabète, BPCO, affections vasculaires cérébrales et/ou artérielles
périphériques, tabagisme, énergie et attitude du
patient et de son entourage.
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avec un spécialiste en la matière pour vérifier
s’il existe en effet des arguments pour retenir
la pathologie concernée comme une véritable
contre-indication formelle.
En cas d’insuffisance rénale, il est toujours possible, en concertation avec les néphrologues et
pour des patients sélectionnés, d’opter pour une
transplantation combinée cœur-rein.
Malgré l’existence de nombreux indicateurs et
scores cliniques validés, évaluer correctement le
pronostic de l’insuffisance cardiaque pour un patient donné reste une entreprise très complexe.
Décider quand placer quelqu’un sur la liste d’attente
est et reste une décision difficile à prendre.
Pour l’indication de la transplantation cardiaque, la VO2max reste un des paramètres les plus importants, même si elle demeure un test présentant des limitations,
dont l’interprétation correcte demande de
l’expertise et une connaissance approfondie
des paramètres du patient testé (âge, surpoids,
traitement aux bêtabloquants, etc.).
La transplantation cardiaque est justifiée si la
valeur est inférieure à 14ml/kg/min, a fortiori si
elle est inférieure à 12ml/kg/min. Nous pouvons
également utiliser des scores (Heart Failure Survival Score - Seattle Heart Failure Model). Mais
ces indicateurs restent des outils. La décision
finale doit être prise par l’équipe qui se consacre
à l’insuffisance cardiaque et à la transplantation
et se fondera sur l’ensemble du dossier du patient
donné. Cette décision reste une décision médi-
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Vaisseaux, Coeur, Poumons n Numéro Spécial n 2009
cale pour laquelle il faut peser aussi précisément
que possible le pour et le contre.
Candidats au DAVG
En Belgique, les DAVG (dispositif d’assistance
circulatoire mécanique à long terme pour l’insuffisance ventriculaire gauche) à long terme
sont remboursés uniquement en tant que
traitement de transition pour les candidats
à la transplantation. Cette option est pour
l’instant utilisée en Belgique quasiment exclusivement pour les patients transplantables
présentant une instabilité hémodynamique potentiellement mortelle et réfractaire au traitement: besoin continu d’inotropes et/ou d’une
assistance hémodynamique (p. ex. IABP). Ce
sont les patients présentant une infarctisation
massive ou une myocardite fulminante aiguë
avec décompensation réfractaire à la thérapie.
Ce sont très souvent des patients qui présentent
une insuffisance cardiaque pour la première fois
et pour qui l’indication de la transplantation est
décidée sur la base de l’âge et de la comorbidité.
Etant donné l’état aigu et la nécessité d’une
intervention agressive (la pose d’un DAVG),
cette option peut être envisagée uniquement
pour les candidats à la transplantation vraiment
bons (de préférence pas plus âgés que 60 ans,
n’ayant pas de comorbidités importantes et
présentant un bon état général avant l’événement aigu). Le patient qui se trouve déjà sur
la liste et qui entre en décompensation potentiellement mortelle réfractaire à la thérapie est
également bien entendu candidat pour cette
stratégie thérapeutique.
Un autre groupe-cible potentiel comprend les
patients qui sont déjà sur la liste pour une
transplantation et dont l’état se détériore
progressivement pendant le délai d’attente:
développement d’une hypertension pulmonaire
grave et progressive, détérioration grave de l’état
général (NYHA IV), insuffisance rénale progressive due à l’insuffisance cardiaque (problématique
cardio-rénale). Il est souvent difficile d’évaluer
l’opportunité d’un DAVG dans ce groupe de patients. Le DAVG reste un traitement agressif et
onéreux, tout de même encore associé à une
morbidité et à une mortalité très importantes.
Les facteurs déterminants pour la prise de décision sont la vitesse et la gravité de la détérioration de l’état du candidat à la transplantation,
le délai d’attente et le profil de risques pour les
complications du DAVG.
En Belgique, les DAVG à long terme sont
remboursés uniquement en tant que
traitement de transition pour les candidats
à la transplantation.
L’étude de Miller (1, 2) a démontré l’utilité d’une
stratégie qui consiste à utiliser le DAVG dans
l’attente d’une transplantation. Cette étude
concernait 133 patients sur liste d’attente pour
une transplantation cardiaque, âgés de 50 ans en
moyenne et présentant une insuffisance cardiaque terminale avec dépendance aux inotropes.
La survie à 6 mois après la pose d’un DAVG était
de 75%, soit après transplantation soit encore
en traitement DAVG (le dispositif utilisé était
le HeartMate II, un DAVG non pulsatile à long
terme). Les principales complications relevées
pendant le traitement DAVG étaient les suivantes: 31% des patients ont eu besoin d’une
nouvelle intervention chirurgicale du fait d’une
hémorragie postopératoire, 20% ont connu un
état septique, 8% ont fait un AVC et 14% ont
développé une infection au niveau de la «transmission». La durée médiane du traitement DAVG
dans cette étude était de 120 jours.
Pour les patients motivés présentant une insuffisance cardiaque fortement invalidante
et réfractaire à la thérapie et qui ne sont pas
transplantables du fait de leur âge et d’une
comorbidité telle qu’une insuffisance rénale
ou une BPCO, l’actuelle génération de DAVG
semble devenir une option envisageable en
guise de «thérapie de destination». On peut
attendre une survie raisonnable avec une qualité
de vie relativement bonne pour des patients
bien sélectionnés.
Le gain en survie reste toutefois relativement
limité par les complications: dans la première
phase (postopératoire), la défaillance du ventricule droit et les hémorragies postopératoires, dans la phase ultérieure, les infections pour
lesquelles ressort l’incidence élevée, à plus long
terme également, d’un état septique, les infections au niveau de la transmission ainsi que, dans
une moindre mesure toutefois, les complications
emboliques vasculaires cérébrales et les complications mécaniques avec le DAVG ou les piles.
Les chiffres sur la survie et les complications avec
un DAVG en thérapie de destination proviennent principalement de la génération des DAVG
pulsatiles (3, 4). Aux Etats-Unis, seul le DAVG
pulsatile (HeartMate XVE) est approuvé pour une
utilisation en guise de thérapie de destination. La
survie à 1 et 2 ans avec ce type de DAVG dans
l’indication destination serait respectivement de
seulement 56 et 32%. Si ces chiffres ne sont pas
bons, ils sont bien meilleurs que ceux de la thérapie de soutien maximale sans DAVG. On peut
attendre de la génération actuelle de DAVG
non pulsatiles qu’elle donnera de meilleurs
résultats (appareil plus petit, moins de complications mécaniques). Toutefois, les résultats
de l’étude de Miller indiquent que ce nouveau
type de DAVG entraîne également un nombre
relativement important de complications. Dans
cette étude qui concernait au bout du compte
des patients jeunes sans comorbidité notable,
on a constaté sur 6 mois 25 décès sur un total
de 133 implantations de DAVG, compte tenu
du fait que 56 patients avaient entre-temps pu
être transplantés. Le groupe-cible pour l’indication de thérapie de destination comprendra des
patients nettement plus âgés et présentant une
comorbidité. Ces patients ne sont de ce fait plus
candidats pour une transplantation, mais leur
âge et leur comorbidité impliquent un risque
nettement plus élevé de complications associées au DAVG. Bien entendu, tout ceci doit être
replacé dans le contexte de la situation sans
issue à laquelle le candidat au DAVG doit faire
face. En cas d’insuffisance cardiaque terminale
réfractaire à la thérapie, l’espérance de vie n’est
plus que de quelques mois et la qualité de vie est
inexistante (patients invalidés et dépendants qui
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Vaisseaux, Coeur, Poumons n Numéro Spécial n 2009
sont souvent devenus dépendants de l’hôpital et
auxquels, en dehors de l’option du DAVG, on ne
peut plus proposer qu’une approche palliative).
La génération actuelle de DAVG permet d’espérer
peut-être prolonger la survie de quelques mois
à quelques années, mais elle offre surtout une
nouvelle chance au patient de se remettre sur
pied pour améliorer quelque peu sa qualité de
vie pendant un certain temps. Enfin, cette stratégie est également appliquée et communément
acceptée pour d’autres affections terminales
telles qu’une chimiothérapie complexe et onéreuse dans le traitement d’un cancer colorectal
métastasé.
Cette thérapie étant complexe et onéreuse, le
grand défi est de sélectionner les bons patients
et de veiller au développement de l’expertise
(pour la sélection, l’implantation et le suivi
post-implantation). Il est à cet égard essentiel
que les expériences acquises soient rapportées
correctement par le biais d’une base de données
centralisée. La France rembourse le HeartMate
II en thérapie de destination dans certains cas.
En Allemagne, l’utilisation du DAVG en thérapie
de destination est également possible. En Belgique, les pouvoirs publics n’interviennent pour
l’instant pas dans cette indication, en dépit
de l’existence de bons arguments en faveur de
cette option, à condition qu’elle soit mise en
œuvre dans un cadre bien strict (centres sélectionnés jouissant d’une expertise en transplantation et en technologie des DAVG, éventuel
quota annuel).
L’expérience acquise nous permet de mettre
en avant les éléments suivants en matière de
sélection (5).
Il doit tout d’abord être question d’une insuffisance cardiaque réellement terminale ne répondant plus au traitement, où le patient demande
une solution alternative et où le patient et son
entourage montrent qu’ils comprennent bien
les possibilités et les limitations qu’offre la vie
avec un DAVG.
Dans les conditions ci-dessous, le DAVG n’est
plus une bonne option même chez les patients
motivés.
- Un risque chirurgical élevé pour l’implantation, du fait par exemple de thoracotomies
antérieures.
- Un patient âgé de plus de 70 ans, sauf s’il ne
présente aucune comorbidité significative et
cardiologie
Figure 3: HeartMate II.
Figure 4: Concept d’«assistance partielle».
des implantations électives en thérapie de
destination).
- Une contre-indication pour l’anticoagulation.
Conclusion
La transplantation cardiaque et l’assistance
ventriculaire mécanique non pulsatile à long
terme utilisée actuellement constituent, du
fait de leur complexité, une solution réellement bonne seulement pour un nombre limité
de patients présentant une insuffisance cardiaque terminale.
Figure 5: Survie après l’implantation d’un DAVG (HeartMate XVE) pour une insuffisance cardiaque
terminale (N Engl J Med 2001;345:1435-1443. Rematch-trial).
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Take home messages
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Pour les patients sélectionnés, la transplantation cardiaque constitue encore la meilleure solution pour
les insuffisances cardiaques terminales.
L’assistance ventriculaire mécanique à long terme est devenue une réelle option thérapeutique.
En Belgique, les LVAD à long terme sont remboursés uniquement en tant que traitement de transition
pour les candidats à la transplantation.
Un examen approfondi et une correction suffisent souvent pour retrouver le contrôle de nombreuses
insuffisances cardiaques réfractaires.
que son état général est encore vraiment bon.
- Une dysfonction pulmonaire grave avec un
VEMS < 1l/min.
- Une insuffisance rénale structurelle grave
(eGFR < 30ml/min).
- Une insuffisance hépatique grave.
- Une hypertension pulmonaire fixée avec une
RVP > 4 WE.
- Une comorbidité ayant un impact significatif sur l’espérance et/ou la qualité de vie
-
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-
(malignité, affection systémique, problèmes
neurologiques).
Une insuffisance biventriculaire grave.
Un mauvais état général (cachexie, IMC < 21
pour les hommes et < 19 pour les femmes).
pUne obésité morbide.
Une valve aortique artificielle.
L’implantation du DAVG en situation de choc,
d’infection systémique ou de défaillance
multiviscérale (on ne réalise en principe que
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Vaisseaux, Coeur, Poumons n Numéro Spécial n 2009
Il convient de prêter attention à temps aux véritables soins palliatifs et surtout de toujours veiller
à ce que le traitement standard soit maximal. Un
examen approfondi et une correction suffisent
souvent pour retrouver le contrôle de nombreuses
insuffisances cardiaques réfractaires.
La poursuite de la recherche et du développement nous aidera à l’avenir à mieux aborder cette
affection invalidante fatale. Il faut tendre à la
prévention de la détérioration du cœur (prise
en charge plus efficace de l’hypertension et de
l’insuffisance cardiaque ischémique) et au développement de nouveaux médicaments et d’une
nouvelle technologie comprenant par exemple
des dispositifs qui assistent le cœur défaillant de
manière moins agressive. Une étude sur un DAVG
partiel est en cours à l’UZ Leuven (Figure 4). Il
s’agit d’une pompe qui assiste le cœur défaillant,
contrairement à un DAVG classique où l’appareil
reprend toute la fonction de pompe du ventricule
gauche. Son implantation est beaucoup moins
invasive (pas de thoracotomie, intervention sans
cœur artificiel d’une durée de 30 minutes), ce
qui devrait diminuer le nombre de complications
liées au dispositif, et il apporte une réelle amélioration hémodynamique et symptomatique (6).
Références
1.
Miller LW, FD, Russell SD, et al. Use of a continuous-flow
device in patients awaiting heart transplantation. N Engl J
Med 2007;357:885.
2.
Baughman, KL, Jarcho, JA. Bridge to life - cardiac mechanical
support. N Engl J Med 2007;357:846.
3.
Rose EA, Gelijns AC, Moskowitz AJ, et al. Long-term use of a
left ventricular assist device for end-stage heart failure. N
Engl J Med 2001;345:1435.
4.
Stevenson LW, Miller LW, Desvigne-Nickens P, et al.
Left ventricular assist device as destination for patients
undergoing intravenous inotropic therapy: a subset analysis
from REMATCH (Randomized Evaluation of Mechanical
Assistance in Treatment of Chronic Heart Failure). Circulation
2004;110:975.
5.
Wilson RS, Hudge GH, Stewart GC, et al. Evaluation for a
Ventricular Assist Device: Selecting the Appropriate Candidate. Circulation 2009;119:2225-32.
6.
Meyns B, Klotz S, Simon A, et al. Hemodynamic Response
to Long-Term Partial Ventricular Support With the Synergy
Pocket Micro-Pump. JACC 2009;55:79-86.