Quick-Alert - Stiftung Patientensicherheit Schweiz

N°28(V1)
05.12.2012Quick-Alert®
CasréelssignalésauCIRRNETet
rapportsdepharmacovigilancetransmisàSwissmedic
Casn°1:«Médicationprescriteparlegénéraliste:comprimésde2,5mgdeméthotrexateàprendre1xparsemaineselon
leschéma2‐0‐0.Àl'hôpitalparlasuite:prescriptiondecomprimésde2,5mgdeméthotrexate2‐0‐0.Surce,lepatienta
reçupendant5mgdeméthotrexateparjourpendantdeuxjours.Lesmédecinsimpliquésontétéinformésetpriésde
consulterlesinformationsconcernantleméthotrexatedansleCompendiumetdetoujoursvérifierlaposologiedes
médicamentslorsqu'ilsnelaconnaissentpas.»
Casn°2:«Unpatientde76ans(86kg)aétéhospitaliséàcaused'unefracturevertébraleauniveauL1.Ilavaitdes
antécédentsd'artériopathieoblitérantedesmembresinférieursetdecardiopathiecoronarienneetvalvulaire,était
porteurd'uneprothèsedevalveaortiqueetprésentaitunepolyarthriterhumatoïde,undiabètedetype2
insulinodépendantetuneinsuffisancerénalechronique.Lamédicationlorsdel'admissionàl'hôpitalconsistaiten
méthotrexate(7,5mg1xparsemaine),acidefolique(5mgparjour),...(...).
Pendanttroisjours,ladosede7,5mgdeméthotrexateluiaétéadministréequotidiennementparerreur.Cetraitementa
étéarrêtédèsquel'erreuraétéremarquée.Letauxsériquedeméthotrexateétaitalorsde0,04µmol/l.»
Casn°3:«Pourtraitersonpsoriasis,unepatientede81ansavaitprisquotidiennementunedosede12,5mgde
méthotrexateaulieudeladoserécemmentprescritede2,5deméthotrexateparjouràprendre5joursparsemaine.Au
boutde7jours:survenued'érosionsdelamuqueusebuccaleetd'ulcérationssurlesdeuxavant‐brasetledos.
Hospitalisation(USI).Lorsdel'admissionle4ejouraprèsl'apparitiondespremierssymptômes,lesconstatsétaientles
suivants:lésionscutanéesexsudativesétendues(présentessurlecorpsentier),érosionsdemuqueuses(cavitébuccaleet
zonegénitale),déshydratation,insuffisancerénale,thrombopénie/leucopénie.Malgrél'arrêtdetouslesmédicamentset
malgrélessoinsintensifsetl'administrationdeLeucovorin,l'étatgénéraldelapatientearapidementempiré…(…).
Lerapporttemporelentrel'administrationdeméthotrexaterécemmentcommencéeetlasurvenuedecettecombinaison
connuedesymptômesaplacéleméthotrexateaucentredesconsidérationsconcernantlacausedeseffetsindésirables
médicamenteuxsévèresobservés.Ladéshydratationimputableàuneréductiondel'absorptionparvoieorale(àcausedes
ulcérationsdouloureusesdelamuqueuse)etauxpertesliquidiennes(duesauxlésionscutanéesexsudatives)acontribuéà
laprobabilitéd'unetoxicitéduméthotrexate.»
Commentairedesexperts
Lorsd'untraitementauméthotrexate,ilfautdistinguerentreletraitementanticancéreuxàhautedoseetletraitement
faiblementdosé(5à25mgparsemaine,parvoieorale,s.c.oui.m.).Cesdernièresannées,onapuobserverdefaçon
généraleunchangementdeparadigmepourl'administrationduméthotrexatefaiblementdosé.Labiodisponibilitédu
méthotrexateadministréparvoieoralevariefortementd'unepersonneàl'autre.C'estpourquoileméthotrexate
faiblementdoséestdeplusenplussouventadministrésousformed'injectionhebdomadaireàl'aided'uneseringue
préremplie.Certainspatientspréfèrentcependanttoujoursl'administrationparvoieorale.
Leméthotrexateestunantagonistedel'acidefolique;iladeseffetsimmunosuppresseurs,cytostatiqueset
antiinflammatoires.Enraisondecetteefficacitéetdelabonnetoléranceduméthotrexate,cemédicamentestutilisénon
seulementenoncologie,maisaussi‐deplusenplussouvent‐àfaibledoseentantquetraitementdefond
immunomodulateuradministréparvoieoralelorsdemaladiesrhumatismales,d'asthme,depsoriasis,demaladies
intestinalesinflammatoires,demyasthéniegraveetdemyositeinflammatoire.L'administrationoraleestgénéralement
hebdomadaire,àdesdosescomprisesentre7,5et~20mg.Ladosehebdomadairemaximalede25mgnedoitpasêtre
dépasséedanslecadredutraitementfaiblementdosé.Silesinstructionsposologiquespourcetraitementhebdomadaire
nesontpasrespectées,onobserverégulièrementdesintoxicationsquipeuventmêmedébouchersurledécèsdupatient
danslescasgraves.L'erreurconduisantleplussouventàunsurdosageparvoieorale(>25mgparsemaine)consisteà
prendreladosedeméthotrexatechaquejouraulieudechaquesemaine[1,2].
Bienqueceproblèmesoitconnudepuislesannées1980danslecadredutraitementoncologique,desrapports
d'intoxicationparvoieoraleparviennentrégulièrementaussiàlabasededonnéesduCIRRNETdelaFondationpourla
SécuritédesPatientsqu'aucentrenationaldepharmacovigilancedeSwissmedic.
Intoxicationauméthotrexate
 Éviterlessurdosagesparvoieorale!
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05.12.2012Quick-Alert®
Recommandationspourledomainestationnaire:
Prescription
‐ Deslistesdecontrôlesdoiventêtreutiliséeslorsdelaprescriptiondeméthotrexate.Ceslistesdecontrôledoivent
assurerlapriseencomptedesfacteursderisquetelsqu'uneinsuffisancerénale(p.ex.aussilorsd'inflammationspré‐
rénales),uneinsuffisancehépatique,untroubledelafonctionpulmonaire,unemaladieinfectieuse,une
consommationélevéed'alcoolet/ouuneprised'autresmédicamentssusceptiblesd'interagir(ycomprisremèdesen
ventelibre).
‐ Lesystèmeélectroniquedeprescriptiondoitincluredesmasquesdeprescriptionspéciaux(defaçonanalogueàceux
pourlesanticoagulants)oudesavertissementsetobstaclesàlaprescriptionafind'exclurequ'uneadministration
quotidiennepuisseêtreprescriteparerreur.
‐ Pourl'ordonnanceécriteàlamain,ilfaututiliserdesformulairesspéciauxstandardisés(p.ex.defaçonanalogueaux
anticoagulants).
‐ Letraitementdesmaladiesrhumatologiquesetdermatologiquesauméthotrexatefaiblementdosénedoitêtreinitié
quepardesmédecinsdisposantdesconnaissancesnécessairesausujetdutraitement.L'idéalseraitdeconsulterles
spécialistescompétentslorsd'indicationsrhumatologiquesoudermatologiques.
‐ Aucuneabréviationnedoitêtreutiliséepourdésignerlejourdelasemaineprévupourl'administration.«Ma»pourrait
parexempleêtreinterprétécomme«matin»aulieude«mardi»,etc.
Traitement
‐ Leméthotrexateoralfaiblementdosédansletraitementdesmaladiesrhumatologiquesoudermatologiquesnedoit
êtreprisqu'unefoisparsemaine!
‐ Lorsdel'admissionstationnairedepatientsjusque‐làtraitésdefaçonambulatoire,l'anamnèsemédicamenteuseest
indispensable,avecvérificationconsécutivedesinteractionséventuellesàcraindreaveclesnouveauxmédicaments
prévus.Latotalitédelamédicationdoitêtreplausibilisée(medicationreconciliation)danslecadred'unemodification
nécessairedelamédicationambulatoire.Sinécessaire(p.ex.encasd'infectionaiguë,dethrombopénie,deleucopénie
àl'admission,d'insuffisancerénaleaiguë),l'administrationdeméthotrexatedoitêtreinterrompue.
Commentairedesexperts(suite)
Lesintoxicationsauméthotrexateoralsontduessoitàlaprescriptionmédicale/àdeserreursd'administrationparles
soignants,soitàdeserreursauniveaudeladélivrancedumédicamentparlepharmacienouàdeserreurscommisesparle
patient.
Lalittératurementionnelesraisonssuivantesd'erreursdedosage[2,3]:
- Erreurdeprescriptiondueàunmanquedeconnaissancesspécialisées(p.ex.sous‐estimationdupotentieltoxique,
interactionsnonprisesencompte)
- Non‐adaptationdeladoseoralechezdespatientsprésentantuneinsuffisancerénaleaiguëouchronique
- Surveillanceinsuffisante(suiviclinique,contrôlesdelaboratoire)
- Problèmesdecommunication/malentendusentrelegénéralisteetl'hôpital,entrelegénéralisteetleservicedesoinsà
domicile,entreunhôpitaletunautrehôpital,entrel'hôpitaletleservicedesoinsàdomicile,entrelemédecinetles
infirmières,entrelemédecinetlepatient,entremédecin–patient–infirmière–pharmacien,ouentrelemédecinetla
pharmacie(traditionnelleouparcorrespondance),p.ex.mauvaiseinterprétationd'uneprescriptioncorrectedu
spécialiste,ordonnanceécriteambiguëenraisond'uneécrituredifficileàdéchiffreroud'abréviations
- Erreurdepriseparlepatientenraisond'unrythmedepriseinhabituel
- Potentieldeconfusionavecuneutilisationpréventiveoraled'acidefolique
- Modificationdutraitementavecpassaged'uneadministrationhebdomadaires.c.oui.m.àlaprisedecomprimés
DifférentessociétéssavantesetinstitutionsfédéralesenSuisse,enAllemagneetenAutricheontpubliédesdirectivespour
l'utilisationoralecorrectedeméthotrexatefaiblementdosé.[4,5,6]Ainsi,laSociétésuissederhumatologieapubliéen2009
desdirectivespourletraitementdefondauméthotrexate,[6]avecdesinformationssurlescontre‐indications,leseffets
indésirables,lesinteractionsetlesdosesrecommandées.
Vuquedanslesrapportsd'erreursreçus,laproblématiquedesintoxicationsparméthotrexateoralestsouventdueàla
communicationentrelesresponsablesdutraitementambulatoireetlesresponsablesdutraitementstationnaire,les
recommandationsci‐aprèss'adressentausecteurambulatoireETausecteurstationnaire.L'objectifdesrecommandations
estd'atteindrechezlesmédecinsetlessoignantsdanstouslesdomainesmédicauxuneattentionaccrueconcernantle
méthotrexateentantquemédicamentàhautrisqueutiliséàfaibledose,etdefournirdesconseilspratiquespourlamiseen
œuvredesrecommandationsafind'éviterlesintoxicationsparvoieorale.
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N°28(V1)
05.12.2012Quick-Alert®
Traitement(suite)
‐ Silepatientapportesonméthotrexateàl'hôpitaletsouhaiteypoursuivrelapriselui‐même,ilestvivementconseilléde
conveniravecluilaprisedumédicamentparlui‐même,dedocumenterceladansledossiermédicaletd'eninformerles
soignants(médecins,infirmières).
‐ Lespatientsdoiventêtreinformés/instruitsausujetdelaparticularitéd'uneprisehebdomadaire(etausujetdujourde
lasemainedéfinipourlaprise).Ilsdoiventégalementrecevoirdesinformationsécritespourpatientsausujetdela
posologieetdesrisques,expliquantentreautreslessignesprécocesd'uneintoxication(p.ex.symptômes
pseudogrippaux,nausée,vomissement,toux,douleursdanslapoitrine,difficultésrespiratoires,lésionsdelapeauetdes
muqueuses,étourdissement,maldetête,modificationsdel'hémogramme)etlamarcheàsuivredansdetelscas.Siun
patientn'estpasenmesuredeprendrecorrectementlui‐mêmesescomprimésdeméthotrexate(p.ex.encasde
restrictionscognitives),ilfautinstruiresafamilleouleservicedesoinsàdomicile.
‐ Lorsdelapréparationdescomprimésdeméthotrexate,ilfautstrictementéviterdecouper,casseroubroyerles
comprimés(potentielcancérigène).Lespatientsdoiventêtreinforméségalementàcesujet.
‐ Lesmédecinsetlesautressoignantsdoiventêtreformésàidentifierlessignesprécocesd'uneintoxication,desorteà
pouvoirprendreàtempslesmesuresnécessaireslecaséchéant.
‐ Unesurveillancecliniqueétroiteetdescontrôlesréguliersdelaboratoiresontnécessairesaudébutetaucoursdu
traitementdefondfaiblementdosé(audébutdutraitement:hémogramme,valeurshépatiquesetrénales,VIHet
sérologiedel'hépatite;pendantlepremiermois:hémogramme,valeurshépatiquesetrénales2xparsemaine;parla
suite:aumoins1xparan).
Sortie
‐ Àlasortied'hôpital,lamédicationpriseavantl'admissiondoitêtreméticuleusement
comparéeaveclamédicationprescriteàlasortie,avecplausibilation.
‐ Lacontinuitédutraitementdoitêtreassuréedanslecadredelacommunication
entrelesecteurstationnaireetlesecteurambulatoire,parunegestionsansfaillede
lasortied'hôpital(exigenceabsoluedetransmettrel'indicationprésentedu
traitementdefondfaiblementdoséparméthotrexateoral,ladoseactuelle,
l'intervallededosageetlejourdelasemaineprévupourlaprise).Àlasortie
d'hôpital,unrapportsuccinctouunrapportdesortiedoitêtreremisaupatientet
envoyépartélécopieoupare‐mailaumédecintraitant.
‐ Lorsdelasortied'hôpital,ilfautremettreaupatientunplandemédicationactuel
bienclair,avecindicationdeladoseparprise,del'intervalled'administrationetdu
jourdelasemaineprévupourlaprise(cetteparticularitédutraitementdoitêtrebien
soulignée!),ainsiqu'uneinformationécriteappropriéepourpatients,décrivantles
effetsindésirables,lessignesprécocesd'uneintoxicationetlamarcheàsuivredans
untelcas.Siunpatientn'estpasenmesuredeprendrecorrectementlescomprimés
deméthotrexate(p.ex.enraisond'unedysfonctioncognitive),ilfautinstruireses
prochesoulessoignantsprofessionnelsquis'occuperontdelui(p.ex.servicedesoins
àdomicile,servicedesoinsàlongterme,etc.).Alternativement,ondoitconsidérer
dansunetellesituationl'optiond'uneadministrationhebdomadairedeméthotrexate
parsous‐cutanéeparunprofessionneldelasanté.
‐ Lespatientset/ousesprochesdoiventêtreinformésdessignesprécocesd'une
intoxicationéventuelleetsavoircommentilfautyréagir.Danslecadredecette
instructiondupatient,ilnefautpasoublierd'indiquerlamarcheàsuivrelorsqu'une
dosehebdomadairen'apasétéprise(oulorsquelepatientavomiaprèslaprise).
Commande/livraison
‐ Lescomprimésdeméthotrexatenedoiventêtrecommandés/livrésquedefaçon
individuelle,surdemandespéciale.Lalivraisondumédicamentauserviced'hôpital
parlapharmaciedoitêtrefaitesousemballageindividuel(unitdose)clairement
étiqueté.
‐ Laquantitélivréeauserviced'hôpitaldoitêtreadaptéeàladuréedeséjourprévue
dupatient(quantitépour1moisaumaximum).Iln'estpasnécessaired'avoirdes
réservesdecomprimésdeméthotrexateauserviced'hôpital(cen'estpasun
médicamentd'urgence).Detellesréservesnedevraientdoncpasêtreautorisées.
‐ Ilfautassurerquelescomprimésdeméthotrexatenonutiliséssoientretournésà
pharmaciedefaçoncoordonnéeetcontrôlée.
 Letraitementdefond
faiblementdoséaux
comprimésde
méthotrexatelorsde
maladiesrhumatismales
oudermatologiquesest
normalementadministré
1xparsemaine!
 MISEENGARDE:des
erreursdedosageparprise
quotidiennede
méthotrexatesont
possibleslorsd'unpassage
dutraitementambulatoire
àuntraitement
stationnaire.
 MISEENGARDE:toxicité
cumulative
(hématopoïèse,peau)lors
d'insuffisancerénale,aussi
lorsd'uneinsuffisance
rénaleaiguë‐sur‐chronique
danslecadred'une
déshydratationtransitoire.
 Lorsd'uneintoxicationau
méthotrexate:Leucovorin®
=antidote!
POINTSÀRETENIR!
®

N°28(V1)
05.12.2012Quick-Alert®
Recommandationsspécifiquespourledomaineambulatoire:
(Lesrecommandationspourledomainestationnaires'appliquentégalementaudomaineambulatoire!)
‐ Lesindicationsdutraitementdefondauméthotrexateoralainsiquelesmodificationsdecesindicationsexigentla
consultationd'unspécialiste.
‐ Lesmédecinsquitraitentunpatientauméthotrexatedoiventêtreexpérimentésdanscedomaineetrespecterles
directivesdessociétésderhumatologie[6];ilsdoiventéventuellementdemanderl'avisd'unspécialiste.
‐ L'alternativeauméthotrexateinjectéunefoisparsemaineparvoiesous‐cutanéeàl'aided'uneseringueprérempliedoit
êtreconsidéréelorsdechaquenouvelleprescriptionoudechaqueréévaluationdutraitement.Cesinjectionspeuvent
êtreadministréespardesprofessionnelsdelasantéouparlepatientlui‐même.
‐ Danslecasd'uneadministrationorale,laprisehebdomadairedoitêtrediscutéeaveclepatient(surtouts'ils'agitd'un
nouveautraitementpourlui)etunjourdelasemainedoitêtrechoisipourlaprise(remised'unplandemédicationau
patient,indiquantlejourdelasemaineetsoulignantclairementlaparticularitédecetteposologie/decerythme
d'administration).Cepointdoitabsolumentêtrerespectéégalementlorsd'unpassaged'injectionsdeméthotrexateà
unepriseoraledecomprimésdeméthotrexate.
‐ Lejourdelasemaineprévupourlaprisehebdomadairedoitêtreindiquésurl'ordonnanceetsurl'emballagedu
médicament(surlaboîte).Deplus,lepatientdoitrecevoirunplandemédicationsurlequelchaqueprisedes
comprimésdeméthotrexateestindiquéeséparémentafinquelepatientpuissecocherchaquepriseindividuellement.
Lenom,leprénometladatedenaissancedupatientdoiventégalementêtreindiquéssurlaboîte.
‐ Danslecadredelaconsultationchezlemédecinouchezl'infirmière,laboîtedecomprimésutiliséeparlepatient
pourraêtrecontrôléeencommunaveclepatientpourvérifierlenombredescomprimésdeméthotrexateprélevésde
laboîteetplausibiliserrétrospectivementlaprisehebdomadairecorrecte.
‐ Lepatient(etaubesoinaussisesproches/sessoignants)doitêtreinstruitendétaildessignesetsymptômesd'un
surdosage,desconséquencesd'unsurdosageetdelamarcheàsuivredansuntelcas,avecindicationdes
personnes/servicesauxquelsildoitalorss'adresser(remised'informationsécrites).
Remarque
Cetteproblématiqueauneimportancequidépasselecadrerégional.Mercid’enexaminerlaportéepourvotreétablissementetdeveiller,lecaséchéant
enaccordaveclesorganismesdontvousrelevez,àcequ’ellesoitdiffuséedemanièrecibléeet,sinécessaire,àunlargepublic.
CesrecommandationsontétéélaboréesparlaFondationpourlasécuritédespatients(DrOlgaFrank,DrCarlaMeyer‐Massetti,
DrMarc‐AntonHochreutener)ainsiquepardesexpertsexternesspécialementconsultéssurcettequestion(DrJuliaAbegglen,PDDrJohnnyBeney,
DrJeromeBerger,DrMarcoBissig,DrMarcelBruggisser,Prof.DrJürgHafner,DrMarkusLampert,AnitaMarguliesBSN/RN,DrPatrikMuff,RudolfStoller,
IreneVogelKahmann,ChristineWidmerMNSetDrMarkusWieser),etadoptéesparlesmembresdugroupedetravailqualitédelaGSASA,lecomité
directeurdelaSociétésuissededermatologieetdevénérologieetlecomitédirecteurduCIRRNET(Prof.DieterConen,DrSvenStaender,
DrPeterWiederkehr,DrPhilippeSchumacher,DrMarc‐AntonHochreutener,DrOlgaFrank).
Lesprésentesrecommandationsvisentàsensibiliseretàsoutenirlesinstitutionsdesantéetlesprofessionnelsactifsdansledomainedelasantépour
l‘élaborationdedirectivesinternesàleurétablissement.Ilincombeauxfournisseursdeprestationsd’examinerlesrecommandationsdansleurcontextelocal
etdedécidersiellesrevêtentuncaractèreobligatoireousiellesdoiventêtremodifiéesourejetées.Laformespécifiqueetl’applicationàchaquecasselonles
mesuresdeprécautionapplicables(enfonctiondesconditionslocalessurleplantechnique,entrepreneurial,légal,personneletdelasituation)relèvent
exclusivementdelaresponsabilitédesprestatairescompétents.
®
Pourensavoirplus
1. SinicinaI,MayrB,MallGetal.Deathsfollowingmethotrexateoverdosesbymedicalstaff.JRheumatol2005;32:2009‐2011.
2. StäubliM.IatrogeneMethotrexat‐Intoxikation.SchweizMedForum2009;9:706.
3. Oralmethotrexate:preventingavoidableoverdose.PrescrireInt2007;16:150‐2.
4. DeutscheDermatologischeGesellschaftDDG.013‐078‐TherapiemitMethotrexatinderDermatologie.Leitlinie04/2011.
http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/013‐078.html.(Zugriff:24.07.2012).
5. AktionsbündnisPatientensicherheitDeutschlandAPS.HandlungsempfehlungenbeiEinsatzvonHochrisikoarzneimitteln–Oralappliziertes
Methotrexat.1.Auflage2012.
6. SociétésuissederhumatologieSSR.Recommandationpourlestraitementsdebase.http://www.rheuma‐net.ch/Richtlinien(accédéle20.07.2012).
7. VictorianTherapeuticsAdvisoryGroup–VicTAG:Guidelinefortheuseoforalmethotrexateinhospitals.July2004.
http://health.vic.gov.au/qum/downloads/mtxgdln.pdf(accédéle03.08.2012).
8. IrishMedicationSafetyNetwork–IMSN:Safetyalert–oralmethotrexate.May2010.
http://www.imsn.ie/IMSN%20Methotrexate%20Safety%20Alert%20.pdf(accédéle03.08.2012).
9. DepartmentofHealth.Policydirective.Methotrexate–Safeuseoforalmethotrexate.September2011.
http://www.health.nsw.gov.au/policies/pd/2005/pdf/PD2005_624.pdf(accédéle03.08.2012).
10. Compendiumsuissedesmédicaments.http://compendium.ch/home/prof/fr(accédéle12.09.2012)