TRAUMATOLOGIE VESSIE / URETHRE

Faculté de Médecine de Strasbourg – Année 2004-2005
Traumatologie vesie/urètre – Pr. H. LANG - 1
Module 15 – Pathologie de l'appareil urinaire
Thèmes : 315 - 341
TRAUMATOLOGIE VESSIE / URETHRE
OBJECTIFS : A l’issue de ce cours l’étudiant devra être capable de :
- connaître les circonstances de survenue des traumatismes
vésicaux et urétraux
- de savoir quel bilan réaliser pour en faire le diagnostic
- d’adapter la démarche thérapeutique en fonction du type de lésion
rencontré.

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TRAUMATISME DE LA VESSIE
I) RAPPEL ANATOMIQUE :
La vessie est un organe musculaire creux situé dans la cavité pelvienne. La place
occupée par la vessie dans le pelvis dépend de son état de remplissage. C’est un
organe majoritairement sous-péritonéal. Seul le dôme vésical est recouvert par
le péritoine. Les rapports osseux de la vessie sont constitués essentiellement
en avant par les branches ilio et ischiopubiennes.
II) LES CIRCONSTANCES DE SURVENUE ET LES MECANISMES DES
TRAUMATISMES VESICAUX :
Les traumatismes vésicaux surviennent dans les circonstances suivantes :
A) Les accidents de la voie publique (AVP), les chutes et tous les traumatismes
abdominaux violents.
Deux mécanismes peuvent contribuer à une plaie vésicale :
1°) Une hyperpression vésicale en raison d’un impact violent sur l’abdomen. Cela
va provoquer un éclatement de la paroi musculaire vésicale avec d’autant
plus de facilité que la vessie est en réplétion. La plaie vésicale se fera
préférentiellement sur la partie péritonéale de la vessie la plus fragile.
2°) Un embrochage de la paroi vésicale par des esquilles ou des fragments
osseux. De tels fragments osseux acérés sont obtenus dans les fractures
du bassin et notamment les fractures des branches ilio-et ischio-pubiennes.
Ces plaies vésicales sont plus volontiers sous-péritonéales.

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B) Les plaies par arme blanche avec atteinte vésicale dans la portion sus ou
sous-péritonéale ou les deux.
C) Les plaies peropératoires peuvent survenir lors d’un acte de chirurgie pelvienne,
de cœlioscopie ou de résection endoscopique vésico-prostatique. A ce propos,
signalons que la résection endoscopique d’une tumeur vésicale suppose une
résection intéressant au moins le muscle pour pouvoir juger du caractère infiltrant
ou non des tumeurs réséquées. Cela entraîne obligatoirement une plaie plus ou
moins complète de la paroi vésicale.
III) LA CLINIQUE :
Nous distinguerons deux contextes bien différents au cours desquels pourront être
suspectés un traumatisme vésical.
A) Le polytraumatisé en état de choc et inconscient.
Ces patients sont conditionnés par l’équipe chargée du ramassage des blessés.
Schématiquement, deux cas de figure peuvent être envisagés :
1°) Des lésions vitales abdominales, thoraciques ou cérébrales obligent l’équipe
d’urgence à intervenir chirurgicalement rapidement et seule une exploration
abdominale peut mettre en évidence une rupture intrapéritonéale de la vessie.
En l’absence d’exploration de l’étage abdominal ou si la plaie n’est que
sous-péritonéale, une plaie vésicale ne sera alors suspectée que
secondairement :
a) Soit cette plaie sera diagnostiquée à l’occasion d’un bilan lésionnel que nous
détaillerons dans le 2ème cas de figure ci-dessous.
b) Soit se posera la question du drainage des urines chez un patient inconscient
nécessitant une réanimation. Dans l’hypothèse d’une possible rupture
de l’urètre associée, il est important de rappeler que devant toute fracture
du bassin le sondage urétro-vésical est à proscrire avant d’avoir éliminé une
rupture de l’urètre. Compte tenu de cette remarque, si une sonde est mise
en place après avoir éliminé une rupture de l’urètre la rupture vésicale sera
suspectée si les urines ramenées sont très peu importantes ou hématuriques.

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Un moyen rapide et simple de s’assurer de l’intégrité ou d’une lésion
du réservoir vésical est d’opacifier la vessie par voie rétrograde. En cas
de rupture vésicale sera vue une diffusion en flaque du produit de contraste.
2°) L’état du patient est sévère mais la réanimation permet de stabiliser l’état
hémodynamique et d’entreprendre un bilan lésionnel. L’examen le plus utile
au diagnostic de plaie vésicale est le scanner abdomino-pelvien avec injection de
produit de contraste. La vessie se remplira mal et la diffusion du produit
de contraste est observée. Une urographie intraveineuse aboutira au même
résultat. L’échographie peut montrer une vessie intacte mais en cas de diffusion
urineuse dans l’espace sous-péritonéale avec hématome associé il est parfois
difficile de faire la différence avec une vessie intacte mais pleine de caillots.
Il faut alors avoir recours à l’UIV ou au scanner.
B) Le patient avec un traumatisme isolé du bassin ou de la région abdominale
inférieure.
Il s’agit d’un sujet conscient que l’on peut interroger. Il va décrire une douleur
pelvienne et/ou abdominale. Dans le cadre de sa prise en charge il sera
important de savoir s’il ressent un besoin mictionnel et si oui, s’il est capable
d’uriner.
Trois situations sont possibles :
- le patient a des urines parfaitement claires en quantité relativement abondantes
: il est raisonnable de penser qu’il n’a pas de rupture vésicale.
- le patient urine et ses urines sont hématuriques : un scanner abdomino-pelvien
(TDM) ou une UIV seront indispensables afin d’éliminer une rupture vésicale.
L’intérêt du TDM est d’éliminer d’autres lésions intra abdominales associées.
- le patient n’urine pas. S’il développe un globe vésical cela signifie que son
réservoir vésical est intact. Un drainage par sonde suspubienne est préférable
surtout s’il existe un doute quant à une éventuelle rupture urétrale. S’il ne
développe pas de globe malgré un état hémodynamique correct et stable, il est
très probable que son réservoir vésical ne soit plus intact et que de l’urine
s’écoule soit dans la cavité péritonéale soit dans l’espace sous-péritonéal.
Là aussi, un TDM ou une UIV confirmeront la plaie vésicale. L’échographie
permet simplement de constater la vacuité vésicale. En cas d’épanchement

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urineux sous-péritonéal, il peut être difficile de faire la différence avec une
vessie pleine et contenant des caillots.
La palpation abdominale d’un patient avec une rupture vésicale sera
douloureuse avec parfois une véritable défense en cas de rupture
intrapéritonéale.
C) Quel que soit le cas de figure envisagé ci-dessus, le bilan aura permis
d’éliminer ou au contraire de montrer une rupture vésicale. Selon la localisation
et l’importance de la diffusion du produit de contraste, il sera possible
de déterminer si la rupture est uniquement sous-péritonéale ou intrapéritonéale
ou mixte. Cela va conditionner le traitement.
IV) LE TRAITEMENT :
A) En cas de rupture sous-péritonéale isolée :
1°) La conduite à tenir consiste à mettre en place une sonde vésicale par voie
urétrale, une rupture urétrale associée ayant été écarté par une opacification
rétrograde préalable. Cette sonde sera laissée en place un minimum de
trois semaines et un contrôle par opacification rétrograde sera effectué
à urines stériles avant de sevrer le patient de sa sonde.
2°) Si la sonde assure un mauvais drainage en ramenant très peu d’urine
par rapport à la diurèse escomptée ou si une complication infectieuse
par stase urinaire apparaît il faut envisager un drainage chirurgical avec
réparation vésicale. La sonde mise en place pourra être retirée vers
le 10
ème
jour après ou sans opacification rétrograde de contrôle.
B) En cas de rupture intrapéritonéale ou mixte :
Cette situation impose une laparotomie exploratrice qui permettra d’évacuer
l’urinome intrapéritonéal, de rincer abondamment la cavité péritonéale et de
drainer la vessie par une sonde vésicale après l’avoir réparée par suture.
A cette occasion sera également réalisé un bilan d’éventuelles lésions intra
abdominales associées.