Technique

Technique
Tactique opératoire
La tactique opératoire est l’ensemble des moyens employés pour mettre en
place une prothèse du genou. L’objectif est de restaurer un axe mécanique
à 180o avec un interligne perpendiculaire à cet axe et sans laxité, ni en extension ni en flexion.
Pour la majorité des auteurs, il faut obtenir un axe à 180o avec des coupes
orthogonales (180o = 90o + 90o) (fig. 1).
Fig. 1 – Coupe orthogonale ou coupe tibiale à 87o.
54
Les prothèses tricompartimentaires du genou
Pour Hungerford (50), il faut obtenir un axe à 180o avec une coupe tibiale à
3 de varus et une coupe fémorale à 3o de valgus (180o = 93o + 87o) reproduisant
ainsi l’obliquité de l’interligne (3o de varus) et lui permettant d’être parallèle au
sol en appui monopodal. Cette option peu reproductible et source d’erreurs
(risque de plane oblique dans la coupe tibiale) est peu retenue aujourd’hui.
L’apport de la navigation peut réactualiser cette conception.
o
La tactique opératoire dépend du cas clinique et du modèle de prothèse
utilisé. Certaines grandes déformations complexes (varus ou valgus très marqués) ne sont pas les plus fréquentes aujourd’hui, car les malades sont opérés
plus précocement avant l’apparition des déformations majeures. L’intervention concerne le plus souvent une arthrose du genou et, dans plus de 60 %
des cas, il s’agit d’une gonarthrose sur genu varum.
Quel que soit le type de prothèse choisie par l’opérateur, il existe une
instrumentation ancillaire qui facilite la mise en place des implants.
L’apparition récente de la navigation assistée par ordinateur doit permettre
d’éviter les défauts de coupe. Elle permet de réaliser des coupes parfaitement
orthogonales et de s’assurer de la bonne taille de l’implant.
La tactique opératoire concerne les points suivants :
– la séquence des gestes opératoires ;
– l’ordre des coupes osseuses ;
– la conservation du ligament croisé postérieur (LCP) ;
– le resurfaçage éventuel de la rotule.
La séquence des gestes opératoires
Dans les années 1980, la tendance était de réaliser l’équilibrage ligamentaire avant
les coupes osseuses, ce qui n’est pas très satisfaisant, car la correction ligamentaire
risque d’être excessive (laxité) et de plus, il est difficile d’imaginer la forme
de l’espace fémorotibial en l’absence de résection des extrémités osseuses.
Depuis les années 1990, la tendance s’inverse avec des coupes osseuses premières,
permettant d’isoler l’espace prothétique défini par son plafond (la coupe
fémorale), son plancher (la coupe tibiale) et son enveloppe capsulo-ligamentaire médiale et latérale (fig. 2).
Quand l’enveloppe ligamentaire ne comporte ni distension ni rétraction,
les coupes osseuses sont faites sans tenir compte de l’équilibre ligamentaire,
car elles n’entraînent pas d’asymétrie dans l’espace ainsi créé. Cet équilibre
ligamentaire est quasi automatique et l’interligne articulaire est à hauteur
normale (fig. 3).
Quand l’enveloppe ligamentaire comporte une rétraction de la concavité
sans distension de la convexité, un relâchement des parties molles rétractées
Technique
Fig. 2 – L’espace prothétique.
Fig. 3 – La hauteur de l’interligne varie en fonction du niveau des coupes.
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56
Les prothèses tricompartimentaires du genou
permet l’équilibrage ligamentaire de façon simple. La difficulté consiste à
obtenir un espace prothétique identique en extension et en flexion (fig. 4).
Quand l’enveloppe ligamentaire comporte une rétraction de la concavité
et une distension de la convexité, il faut allonger le côté rétracté et lutter
contre la distension de la convexité soit en augmentant la hauteur de l’espace
fémorotibial (dans ce cas le niveau de l’interligne est ascensionné) (fig. 5),
Fig. 4 – Rétraction de la concavité.
Fig. 5 – Rétraction de la concavité et distension de la convexité.
Technique
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soit en réalisant une plastie-raccourcissement du côté distendu (cf. Traitement
des varus et des valgus). Dans ces cas les plus difficiles, le sacrifice des éléments
rétractés peut nécessiter le recours à une prothèse plus contrainte.
Ordre des coupes osseuses
La majorité des auteurs et la plupart des ancillaires préconisent la coupe tibiale
première.
La coupe tibiale
Fondement de la prothèse, elle doit être impérativement perpendiculaire à
l’axe du tibia dans le plan frontal.
Elle enlève une épaisseur ostéocartilagineuse qui retentit de façon égale
sur l’espace fémorotibial en extension et en flexion.
Elle donne de la place et favorise la suite des temps opératoires.
Les coupes fémorales
Elles associent une coupe distale, une coupe postérieure et une coupe
antérieure.
La coupe distale doit être impérativement perpendiculaire à l’axe mécanique
du fémur dans le plan frontal ; elle est déterminante pour obtenir un axe
correct du membre inférieur en extension. Elle forme le plafond de l’espace
prothétique en extension et régit l’équilibrage ligamentaire en extension. Cet
espace n’est pas influencé par la rotation fémorale.
La coupe condylienne postérieure forme le plafond de l’espace prothétique en
flexion. Cet espace est influencé par la rotation fémorale et participe à l’équilibrage ligamentaire en flexion.
La coupe antérieure participe à la création du volume prothétique de profil (125).
Elle influence aussi le fonctionnement de l’articulation fémoropatellaire. Pour
certaines prothèses, il faut aussi réaliser des chanfreins antérieurs et postérieurs
qui sont habituellement les coupes ultimes (fig. 6).
Interdépendance des coupes : les coupes fémorales sont dites indépendantes quand, après la coupe tibiale et les coupes fémorales distale et postérieure, l’encombrement prothétique en extension et en flexion est équilibré
par un spacer ou des pièces d’essai.
La coupe postérieure est dite dépendante de la coupe distale quand on
reporte en flexion à l’aide d’un tenseur l’espace réséqué en extension.
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Les prothèses tricompartimentaires du genou
Fig. 6 – Les différentes coupes osseuses.
L’ordre des coupes fémorales dépend du choix de l’opérateur, de l’importance de la déformation à corriger, mais aussi du modèle de prothèse choisie
et de son ancillaire.
Certains commencent par la coupe distale, réalisent l’équilibrage ligamentaire en extension, puis font la coupe postérieure en flexion.
D’autres commencent par la coupe fémorale postérieure, puis réalisent la
coupe distale en extension.
La coupe rotulienne
Elle est nécessaire quand l’opérateur décide de mettre en place une prothèse
rotulienne. Habituellement réalisée après la coupe tibiale et les coupes fémorales (cf. chapitre Les coupes osseuses), elle peut aussi être faite en début d’intervention, ce qui facilite la voie d’abord.
La conservation du LCP
Dans les indications de prothèse du genou, le ligament croisé postérieur est
présent dans plus de 90 % des cas (114).
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Partisans et adversaires de la conservation du LCP s’affrontent et développent leurs arguments (5, 96, 106, 119). Aujourd’hui de nombreuses publications confirment l’équivalence des résultats à long terme (4, 121, 102, 108,
116). Si les partisans de la résection du LCP apparaissent numériquement
plus nombreux (il y a plus de prothèses postéro-stabilisées posées), un certain
nombre d’auteurs (113, 117) préfèrent conserver le LCP.
Il existe habituellement une version postéro-stabilisée et une version postéro-conservée pour chaque modèle de prothèse.
La conservation du LCP est possible chaque fois que l’espace ne comporte
pas de distension ligamentaire. C’est le cas de la majorité des arthroses sans
déformation axiale majeure (inférieure à 8o), des nécroses et des maladies
inflammatoires peu déformées.
Lorsqu’il existe une distension de la convexité, plus fréquente dans les
valgus, il est préférable de proposer une prothèse postéro-stabilisée. Il en est
de même dans les déformations importantes associant varus et flexum chronique où le sacrifice du LCP est indispensable, car sa rétraction est un obstacle
à la libération de la concavité rétractée (76). La résection du LCP ouvre
l’espace en flexion de 5 mm en moyenne ce qui peut obliger à l’utilisation
d’un plateau polyéthylène plus épais.
Le resurfaçage éventuel de la rotule
Le choix de resurfacer la rotule est un choix personnel en fonction des
convictions du chirurgien et des données de la littérature (14, 17, 43, 94).
Certains réalisent un resurfaçage rotulien systématique quel que soit l’état
de la rotule.
D’autres ne posent jamais de prothèse rotulienne, se contentant d’un
remodelage de la rotule, réséquant les ostéophytes et avivant les zones
scléreuses.
D’autres enfin font le choix d’un resurfaçage prothétique en fonction de
l’état de la rotule.
Si la rotule, bien centrée en préopératoire, dispose d’un cartilage correct
et épais, il est possible de ne pas mettre d’implant rotulien. C’est le cas de
certaines arthroses sur genu varum.
À l’inverse, une rotule avec des lésions ostéocartilagineuses justifie un
implant rotulien. C’est le cas habituel dans les genu valgum.
60
Les prothèses tricompartimentaires du genou
Préparation de l’arthroplastie
La voie d’abord ayant été préalablement choisie, l’articulation est abordée
après une hémostase rigoureuse.
L’hydarthrose éventuelle est évacuée et l’extrémité supérieure du tibia est
dégagée, en médial réalisant un équivalent de « release » plus ou moins important, et en latéral en dépériostant a minima le tendon rotulien pour exposer
le plateau tibial externe.
La rotule est alors retournée. Si elle doit être conservée sans être « prothésée », il est alors nécessaire de réséquer les irrégularités et les ostéophytes
éventuels (fig. 1). Si elle doit être prothésée, suivant sa dégradation, après la
résection des principaux ostéophytes, la coupe osseuse est pratiquée dans le
plan des tendons (quadricipital et rotulien) ; ce temps opératoire facilite le
retournement de la rotule et l’exposition de l’articulation.
Fig. 1 – Les ostéophytes condyliens.
L’attitude à l’égard de la synoviale est habituellement conservatrice, mais il faut
au moins dégager la synoviale sur la face antérieure sus-trochléenne du fémur
pour mettre l’os à nu sur 3 à 4 cm environ et faciliter le contact de l’os avec
l’ancillaire et l’implant définitif. Si la synoviale est pathologique (polyarthrite
rhumatoïde, synovite villo-nodulaire...), une synovectomie plus ou moins
large peut être souhaitable.
Les ménisques sont ensuite intégralement réséqués ; ce geste est parfois
difficile en arrière de l’articulation plus ou moins serrée. Du côté interne,
l’ablation de la corne postérieure du ménisque interne permet de subluxer
le tibia en avant, ce qui favorise l’abord. Parfois, le complément de
Technique
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résection méniscale est réalisé après la coupe osseuse tibiale, ce qui ouvre
l’arrière de l’articulation. Cela permet également d’ouvrir et d’évacuer un
éventuel kyste poplité et de réséquer parfois une synoviale pathologique
postérieure.
L’attitude à l’égard du pivot central dépend du choix prothétique préalable :
– dans les cas assez rares où les deux ligaments fonctionnels peuvent être
respectés et où l’on a décidé d’une prothèse à conservation des croisés, ils
sont isolés et conservés ;
– le plus souvent, le ligament croisé antérieur (LCA) est absent ou non
fonctionnel et seul persiste le ligament croisé postérieur (LCP). Quand le
choix est celui d’une prothèse postéro-conservée, il faut bien repérer le LCP,
en particulier au niveau de son insertion inférieure sur le tibia qui doit être
protégée lors de la coupe tibiale ;
– si le choix est celui d’une prothèse postéro-stabilisée, il faut réséquer
les deux croisés et bien dégager l’échancrure intercondylienne en coupant le
ligament croisé postérieur sur son insertion fémorale supérieure au niveau
de la face interne de l’échancrure intercondylienne.
Les ostéophytes sont ensuite largement réséqués au niveau fémoral et tibial.
Ce geste facilite la libération des éléments capsulo-ligamentaires rétractés.
Les ligaments latéraux doivent être respectés ainsi que le poplité dans le
compartiment externe. Dans les varus, un release complémentaire en interne
est parfois nécessaire en ruginant l’extrémité supérieure du tibia latéralement
et en arrière pour désinsérer les plans du ligament latéral interne à son insertion tibiale. Ce release est réalisé progressivement jusqu’à correction de la
rétraction du ligament interne.
Certains corps étrangers ostéocartilagineux plus ou moins libres en arrière de
l’articulation doivent être retirés en ouvrant l’espace postérieur en varus et
en valgus (en cas d’ostéochondromatose, par exemple) pour éviter un blocage
ultérieur de l’articulation prothétique.
Cette préparation soigneuse préalable facilite les coupes osseuses et la
recherche d’un bon équilibre ligamentaire.
62
Les prothèses tricompartimentaires du genou
Les coupes osseuses
Les coupes osseuses sont déterminées par le bilan radiologique et la planification préopératoires. Elles doivent être réalisées en tenant compte des axes
osseux et des rotations, de la gestion des espaces osseux entre le fémur et le
tibia en flexion et en extension, ainsi que de l’équilibre ligamentaire.
Pour obtenir une parfaite adaptation des coupes osseuses à la géométrie
de la prothèse, il est nécessaire de bénéficier d’un ancillaire adapté et spécifique avec une lame de scie neuve pour chaque intervention.
Quelle que soit la prothèse choisie, il existe une instrumentation ancillaire
spécifique. L’instrumentation est une aide à la réalisation technique de l’intervention qui doit rester sous le contrôle de l’opérateur.
Ordre des coupes
Le plus souvent on fait la coupe tibiale première, mais il est possible de
réaliser la coupe fémorale en premier.
Si la rotule doit être prothésée, la coupe rotulienne peut être réalisée
préalablement pour faciliter l’abord chirurgical.
La coupe tibiale
Elle doit être orthogonale dans le plan frontal. Dans le plan sagittal, la pente
postérieure est fonction de la prothèse choisie, suivant que l’on utilise un
plateau fixe (une pente postérieure de 3o est habituellement intégrée dans le
polyéthylène) ou un plateau mobile (une pente de 7o est classique). Il faut
absolument éviter de réaliser une coupe à pente inversée (fig. 1).
Fig. 1 – Coupe à pente tibiale inversée.
Technique
63
Les guides de visée
Ils peuvent être intra- et/ou extramédullaires (19, 57, 120).
La visée intramédullaire est constituée d’une tige métallique introduite dans
le canal médullaire à partir d’un point d’entrée prédéterminé habituellement
dans la surface préspinale (fig. 2). Elle donne l’axe anatomique du tibia (fig. 3).
Isolée, la visée intramédullaire présente des inconvénients :
– la tige-guide peut s’engager en varus ou en valgus dans le tibia et
donner un axe frontal erroné (fig. 4) ;
Fig. 2 – Point d’entrée de la tige tibiale intramédullaire.
64
Les prothèses tricompartimentaires du genou
Fig. 3 – La tige intramédullaire définit l’axe
mécanique du tibia.
Fig. 4 – Erreurs liées au mauvais choix du point d’entrée
de la tige.
– la tige-guide peut être déportée vers le bas et l’arrière et donner un
axe sagittal erroné avec une inversion de pente ;
– elle peut être impossible en cas d’obturation du canal médullaire, de
cal vicieux ou de tibia vara important ou d’antécédent d’ostéotomie tibiale
hypercorrigée (fig. 5).
Technique
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La visée extramédullaire est assurée par une tige parallèle à la crête tibiale
dans le plan sagittal, et allant du milieu du genou au milieu de la cheville et
dans l’axe du deuxième métatarsien dans le plan frontal (fig. 6).
Fig. 6 – La tige extramédullaire.
Fig. 5 – Valgus tibial empêchant le
passage de la tige intramédullaire.
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Les prothèses tricompartimentaires du genou
Elle peut être la source d’erreurs chez les obèses, car la définition de l’axe
médian du tibia et du milieu de la cheville peut être difficile à apprécier.
En pratique, les deux visées peuvent être associées. Après trépanation de
la surface spinale du tibia, en veillant à se positionner en arrière de l’insertion
du ligament croisé antérieur (LCA), on met en place la tige-guide intramédullaire que l’on introduit aussi loin que possible dans la diaphyse tibiale,
puis on réalise la connexion avec la tige-guide extramédullaire, ce qui apporte
stabilité du montage et précision des coupes dans les plans sagittal et frontal.
Hauteur de la coupe
Elle est fonction de l’encombrement de l’implant utilisé, et de l’importance
de l’usure de la métaphyse tibiale. Elle doit être la plus économe possible.
On utilise un palpeur placé sur l’un des plateaux tibiaux (fig. 7).
Fig. 7 – Hauteur de la coupe tibiale déterminée à partir du plateau sain.
Technique
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La référence est soit le plateau tibial sain, soit le plateau tibial usé :
– si le palpeur est posé sur le plateau sain, la résection est généralement
de 10 mm (épaisseur minimale habituelle de l’implant tibial) ;
– si le palpeur est posé sur le plateau usé, la résection est généralement
de 2 mm (hauteur de coupe suffisante pour passer sous la cuvette d’usure).
Le guide de coupe comporte plusieurs orifices (+ 2, 0, – 2,) (fig. 8) déterminant à partir du point 0 des hauteurs de coupe variable permettant de
« jouer » en fonction du planning préopératoire, des constatations opératoires
et de l’économie de coupe éventuelle que l’on souhaite introduire.
Fig. 8 – Guide de coupe tibiale avec les options + 2 et – 2.
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Les prothèses tricompartimentaires du genou
Fixation du guide de coupe
Une fois la hauteur de la coupe définie, le guide est fixé contre la corticale
antérieure du tibia de manière solide (trois à quatre broches divergentes) (fig. 9).
Fig. 9 – Fixation du guide de coupe tibiale à l’aide de 3 ou 4 broches.
Réalisation de la coupe
Il est utile d’apprécier visuellement l’épaisseur qui va être réséquée avant la
coupe, en utilisant une lame repère ou faux (fig. 10).
Elle est réalisée si possible en une seule fois, en veillant à s’assurer de son
caractère total (bord postérieur du plateau tibial interne, bord externe du
plateau tibial externe).
Il faut protéger le tendon rotulien (ligamentum patellae), les ligaments latéraux (ligamenta collateralia), le tendon poplité (tendo musculi popliteus) ainsi que
le ligament croisé postérieur (ligamentum cruciatum posterius) lorsqu’il doit être
conservé ; dans ce cas il peut être nécessaire de bien délimiter et protéger
son insertion tibiale (fig. 11).
Après la coupe, on vérifie la planéité de la surface de coupe et on supprime
d’éventuelles irrégularités. On doit contrôler la hauteur de la résection par
un spacer adapté.
Technique
Fig. 10 – Appréciation de l’importance de la coupe prévue.
Fig. 11 – Attention au ligament croisé postérieur.
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70
Les prothèses tricompartimentaires du genou
Les coupes fémorales
L’ancillaire spécifique de chaque prothèse permet de réaliser les différentes
coupes fémorales selon l’ordre et la référence choisie par les concepteurs
(antérieure ou postérieure). L’opérateur doit rester maître de son utilisation.
Elles sont habituellement au nombre de cinq permettant un encastrement
de l’extrémité distale du fémur dans le bouclier fémoral prothétique (fig. 12).
La coupe distale doit être orthogonale à l’axe mécanique du fémur (fig. 13).
Les coupes antérieure et postérieure peuvent être parallèles ou divergentes
en fonction du type de prothèse.
Les chanfreins antérieur et postérieur augmentent la surface de contact et
la stabilité.
Fig. 12 – Les coupes fémorales permettent d’encastrer la pièce
fémorale.
Fig. 13 – Coupe distale
fémorale orthogonale.
Technique
71
Certaines prothèses disposent d’un ancillaire qui permet de réaliser toutes
les coupes en un seul temps (« cinq en un ») (fig. 14), supprimant ainsi le
cumul des erreurs dues à des coupes indépendantes les unes des autres.
Fig. 14 – Un guide de coupe fémorale « cinq en un ».
Les coupes fémorales sont celles qui soulèvent le plus de problèmes et de
difficultés :
– la coupe fémorale distale doit permettre d’obtenir avec la coupe tibiale à
90o un axe mécanique fémorotibial à 180o ; elle est donc perpendiculaire à
l’axe mécanique du fémur déterminé par l’utilisation d’un guide intramédullaire indexé sur le valgus fémoral du patient. Cette coupe permet l’équilibrage
en extension. L’épaisseur de la coupe est déterminée par l’encombrement
prothétique (8 ou 10 mm habituellement) ;
– la coupe fémorale postérieure contribue à l’équilibrage prothétique en
flexion.
L’espace prothétique doit être équivalent en extension et en flexion. La
coupe fémorale postérieure est différente selon la rotation de l’extrémité
inférieure du fémur (fig. 15) :
– si on coupe la même épaisseur de condyle interne et de condyle externe,
le fémur est en rotation neutre,
– si on coupe plus de condyle interne, le fémur est en rotation externe,
– si on coupe plus de condyle externe ou moins de condyle interne, le
fémur est en rotation interne.
La coupe fémorale postérieure doit être neutre ou en rotation externe.
Une rotation fémorale interne surélève la berge externe de la trochlée, crée
une hyperpression des parties molles parapatellaires externes et une subluxation de la rotule.
72
Les prothèses tricompartimentaires du genou
Fig. 15 – Influence de la rotation fémorale sur le GAP en flexion.
Du fait de la coupe tibiale perpendiculaire à l’axe mécanique et de
l’existence d’un varus anatomique de 3o, la coupe fémorale postérieure
crée un espace le plus souvent asymétrique.
Pour créer un espace rectangulaire, on peut soit agir sur la libération
ligamentaire, soit provoquer une rotation fémorale externe de 3 à 5o
(Insall), qui a aussi l’avantage de favoriser la cinématique rotulienne. Une
coupe asymétrique des condyles permet de retrouver un espace rectangulaire en flexion.
Pour déterminer la rotation dans la coupe fémorale en flexion, il existe
des repères anatomiques (fig. 16) :
– l’axe transépicondylien, entre l’épicondyle externe et l’épicondyle
interne (15) ;
– la ligne de Whiteside (6), axe antéro-postérieur, du milieu de la trochlée fémorale au sommet de l’échancrure intercondylienne ;
– la ligne bicondylienne postérieure.
La rotation externe peut être effectuée à l’aide d’une cale métallique positionnée entre le condyle interne et le guide de coupe.
L’épaisseur de la coupe fémorale postérieure est déterminée par l’encombrement prothétique en cas de coupe postérieure première.
La coupe fémorale antérieure détermine avec la coupe postérieure un volume
osseux destiné à accueillir l’implant fémoral.
Ce volume prothétique fémoral associé au volume rotulien, prothésé ou
non, crée l’encombrement prothétique de profil (128) qui doit être identique
à l’espace préopératoire.
Dans la majorité des cas, la référence de cette coupe est celle des condyles
postérieurs.
Technique
73
Fig. 16 – Les repères de rotation de l’extrémité
inférieure du fémur en flexion. 1) ligne bicondylienne postérieure ; 2) axe transépicondylien ;
3) axe antéro-postérieur.
Guides de visée
La visée fémorale est intramédullaire, mais un contrôle extramédullaire est
toujours utilisable à tout moment. Le point d’entrée de la tige-guide se situe
au-dessus du sommet de l’échancrure. L’orifice d’entrée est réalisé à l’aide
d’une pointe carrée puis d’une mèche adaptée ; l’orifice doit être suffisamment large pour que la tige-guide coulisse librement et soit introduite le plus
profondément possible pour retrouver l’axe diaphysaire anatomique (fig. 17).
La mise en place de ce guide doit être soigneuse ; une radiographie complète
du fémur est utile pour minimiser le risque d’erreurs (97).
L’axe diaphysaire anatomique détermine le valgus fémoral, variable selon
les cas ; sa valeur (angle HKS) a été estimée lors du bilan radiologique et du
planning préopératoires. Elle varie en règle entre 3 et 9o.
On choisit donc dans l’instrumentation le guide de visée le plus adapté.
Fig. 17 – Avant la mise en place du guide, vérifier
l’absence de courbure anormale du fémur.
74
Les prothèses tricompartimentaires du genou
Détermination de la taille de l’implant fémoral
La taille est précisée avant toute coupe fémorale ; elle est déterminée par
l’encombrement sagittal (antéro-postérieur) et frontal de l’extrémité inférieure du fémur. Elle doit être telle que le bouclier prothétique de profil
affleure la corticale antérieure du fémur (fig. 18) et de face ne déborde pas
le relief osseux.
Il faut absolument éviter que la prothèse surplombe la corticale antérieure,
ce qui risque d’entraîner un conflit rotulien préjudiciable. Il faut également
éviter l’effraction de la corticale antérieure, source de possibles, mais rares,
fractures supracondyliennes postopératoires (fig. 19).
Dans le cas d’une hésitation sur la taille, il faut de préférence choisir la
plus petite.
Fig. 18 – Bonne adaptation de la pièce fémorale en avant.
Technique
75
Fig. 19 – Mauvaise congruence du bouclier fémoral en avant.
Positionnement du guide de coupe
La taille de l’implant déterminée, le guide de coupe est mis en place.
Fixation du guide de coupe
Le guide de coupe vient en butée d’un des deux condyles, il est alors fixé
par un système de broches habituellement divergentes le stabilisant dans les
trois plans de l’espace.
Réalisation des coupes
Une vérification des coupes théoriques est indispensable, surtout en avant
au niveau de la corticale antérieure.
La planéité des coupes est vérifiée et d’éventuelles irrégularités sont
supprimées.
76
Les prothèses tricompartimentaires du genou
Avec un guide de coupe « cinq en un », les coupes sont effectuées en une
fois, en commençant par la corticale antérieure, les condyles postérieurs, les
chanfreins et enfin la coupe fémorale inférieure.
Une vérification des espaces en extension et en flexion est réalisée. C’est
le but de l’équilibrage ligamentaire de les rendre identiques. Selon l’ordre
des coupes, la méthode employée et l’ancillaire, on utilise des implants
d’essais, des spacers, ou des distracteurs.
La coupe rotulienne
Il faut faire une coupe frontale dans le plan des tendons : tendon quadricipital
et tendon rotulien.
L’ancillaire rotulien comprend une pince-guide de coupe et un gabarit
de taille.
Il est important de bien positionner le guide de coupe pour faire une
coupe frontale et non oblique et éviter toute bascule de la rotule (fig. 20),
les tissus mous périrotuliens ayant été préalablement excisés.
La pince-guide de coupe rotulienne (fig. 21) permet de déterminer au
minimum l’épaisseur de la face endo-osseuse de la rotule à réséquer. L’épaisseur de la coupe ostéocartilagineuse peut être vérifiée au pied à coulisse ; elle
doit correspondre à l’épaisseur de l’implant rotulien, mais jamais plus.
Fig. 20 – Coupe frontale de
la rotule.
Fig. 21 – Pince-guide de coupe de rotule.
Technique
77
Après vérification de la planéité de la coupe, on applique le gabarit de
taille pour déterminer la taille de l’implant rotulien et son positionnement.
On prépare le ou les orifices d’ancrage en fonction du modèle choisi (fig. 22).
En cas de difficulté de choix de taille, il est préférable d’opter pour un implant
plutôt plus petit que trop grand. De plus, il vaut mieux médialiser le positionnement de l’implant que de le déporter trop en dehors (89).
Dans certains modèles de prothèses un ancillaire spécifique permet de
réaliser la coupe rotulienne dépendante de la coupe fémorale antérieure (10).
Fig. 22 – Préparation de l’orifice d’ancrage de la rotule.
78
Les prothèses tricompartimentaires du genou
Équilibrage ligamentaire des prothèses du genou
Poser une prothèse du genou, c’est résoudre un problème de géométrie dans
l’espace.
Il s’agit en effet de réaliser deux espaces rectangulaires ouverts en arrière
et en avant, l’un sur le genou en extension, l’autre sur le genou en flexion,
qui soient rigoureusement identiques et dont les dimensions correspondent
exactement à l’encombrement de la prothèse qui va être placée : Flexion gap
= extension gap (Insall 1980) (fig. 1).
Fig. 1 – Extension gap = flexion gap. Insall (1980).
Cette notion de flexion gap et extension gap a été précisée par Neyret et
son équipe (93) qui ont développé la notion d’espace fémoral et d’espace
tibial (fig. 2).
Technique
79
Fig. 2 – Espace en flexion = espace en extension, Neyret (2002).
Les coupes osseuses forment les parois horizontales de ces volumes, les
formations ligamentaires les parois latérales. La coupe tibiale est commune
aux deux espaces dont elle forme le plancher. Les coupes fémorales distale
et postérieure forment les plafonds de chaque espace.
Si l’on veut que le genou soit stable en toutes positions, que la mobilité
soit satisfaisante et que le membre inférieur soit axé, il faut que les deux
espaces soient identiques entre eux en flexion et en extension. Il faut aussi
que les coupes osseuses soient horizontales et orthogonales aux axes mécaniques du tibia et du fémur.
La technique des coupes osseuses, surtout fémorales, influe sur la gestion
de l’équilibre ligamentaire.
Le but à atteindre est que les formations ligamentaires latérales (ligamenta
collateralia) aient longueur et tension identiques : c’est l’équilibre ligamentaire.
Déformation d’usure et déformation morphologique
La déformation axiale du membre inférieur mesurée par la goniométrie est
la somme de deux composantes :
– la déviation axiale naturelle individuelle morphologique en varus ou en valgus,
variable d’un sujet à l’autre, mais irréductible. En général symétrique, elle peut
s’apprécier sur le membre inférieur opposé ;
– la déformation liée à l’usure osseuse dans la concavité plus ou moins prononcée selon l’importance et l’ancienneté des lésions. Elle est plus ou moins
réductible et peut se mesurer sur un cliché en position de réduction de la
80
Les prothèses tricompartimentaires du genou
déformation sous réserve que l’ancienneté des lésions n’ait pas entraîné une
rétraction progressive des formations ligamentaires de la concavité. Si c’est
le cas, il faut libérer les parties molles rétractées (fig. 3).
Cette usure est prise en charge par la mise en place de la prothèse qui
redonne au plateau tibial usé sa hauteur initiale.
De façon générale, les déformations en varus sont d’origine tibiale, les
déformations en valgus d’origine fémorale.
Fig. 3 – Déformation d’usure : la libération permet l’équilibrage ligamentaire.
Cas le plus simple : genou normo-axé sans déviation axiale
morphologique
La goniométrie montre un membre inférieur normo-axé ou peu dévié ; la
désaxation est exclusivement liée à l’usure osseuse de la concavité. En
l’absence de rétraction ligamentaire dans cette concavité, la déformation liée
à l’usure est totalement réductible cliniquement et sur le cliché en position
de réduction. La mise en place de la prothèse posera peu de problèmes
(fig. 4).
Cependant, même sur un genou normo-axé, il existe en général un tibia
varum de quelques degrés (en moyenne 3o) qui entraînera une petite asymétrie de la coupe tibiale avec une résection osseuse un peu moindre en
dedans qu’en dehors. Le compartiment interne sera donc un peu serré.
Technique
81
Fig. 4 – Équilibrage facile d’un genu varum simple.
En extension
Cette asymétrie est compensée par l’existence d’un valgus fémoral physiologique qui atteint en moyenne 2o. L’un compensant l’autre et la voie d’abord
interne donnant un peu plus de liberté, l’espace en extension sera presque
spontanément symétrique sans qu’il soit nécessaire de jouer sur les parties
molles pour rétablir l’équilibre.
En flexion
La situation est différente. Il n’existe pas de valgus fémoral physiologique des
condyles fémoraux en flexion. Le problème dépend donc de la manière dont
on coupe les condyles.
En cas de système de coupe parallèle à la ligne bicondylienne postérieure, la résection osseuse des condyles est symétrique et l’espace un peu plus serré en
dedans car on a coupé un peu moins de tibia de ce côté (fig. 5). Ce « serrage »
s’il n’est pas excessif, peut être toléré, réalisant un « compromis » admis par
Dejour (2). Il est certainement plus facile de l’appliquer lors de la mise en
place de prothèses postéro-stabilisées dans lesquelles la résection du ligament
croisé postérieur (LCP) donne un peu plus d’adaptabilité aux parties molles
périphériques. La conservation du LCP rend cette adaptation plus difficile.
82
Les prothèses tricompartimentaires du genou
Fig. 5 – Coupe condylienne postérieure parrallèle à la ligne condylienne.
Une autre solution consiste à couper un peu plus de condyle interne que de condyle
externe pour libérer la partie interne de l’espace en flexion (39) (fig. 6). Cela
revient à faire tourner le bouclier fémoral en dehors, d’une amplitude déterminée à l’avance (3o dans certains ancillaires) ou à la demande en se fondant
sur d’autres repères (axe bicondylien, ligne de Whiteside) (cf. chapitre Les
coupes osseuses). Cette mise en rotation externe du guide de coupe fémoral
ne doit cependant jamais dépasser 6o, sous peine d’avoir une résection trop
importante de la berge externe de la trochlée.
Fig. 6 – Création d’un espace quadragulaire en coupant plus de condyle interne.
Technique
83
La troisième solution consiste à utiliser un guide de coupe fémoral postérieur à
rotation libre qui s’indexe sur la coupe tibiale (LCS) sur laquelle il vient
s’appuyer (fig. 7). La coupe bicondylienne postérieure est alors automatiquement parallèle à la coupe tibiale et l’espace en flexion symétrique. Là encore,
la limite de 6o en rotation externe s’impose pour les mêmes raisons.
Fig. 7 – Guide de coupe fémorale postérieure à rotation libre qui s’indexe sur la coupe
tibiale sur laquelle il vient s’appuyer.
Mais quelle que soit la solution choisie en flexion, il est essentiel que l’espace
en flexion ait exactement les mêmes dimensions que l’espace en extension.
Genu varum avec tibia varum morphologique important
(fig. 8)
Le problème est identique à celui d’un genou normo-axé comportant un
tibia varum physiologique modéré. En pratique, il faut en revanche que
l’allongement des parties molles internes soit nettement plus important,
jusqu’à compenser en totalité le varus d’origine osseuse. Cela n’est réalisable
que jusqu’à un certain point. L’existence d’un tibia varum majeur peut
conduire à réaliser une coupe tibiale excessive en dehors qui ne pourra plus
84
Les prothèses tricompartimentaires du genou
Fig. 8 – Genu varum avec déformation morphologique importante.
être compensée par l’allongement interne. Il faudrait alors procéder à une ostéotomie tibiale de valgisation (préalable ou simultanée) ou passer à une prothèse
contrainte permettant de s’affranchir du réglage des formations ligamentaires.
Genu varum d’origine fémorale
Il s’agit de rares formes de genu varum dans lesquels l’extrémité inférieure
du fémur est déviée en varus. Parfois constitutionnelle, cette déformation est
le plus souvent acquise. Ces cas doivent être reconnus, car l’équilibrage ligamentaire en est difficile (cf. chapitre Problèmes et solutions).
Genu valgum
Un valgus morphologique modéré se corrige assez facilement par absorption de la
déviation dans la laxité externe physiologique qui existe dans chaque genou.
Cela entraîne simplement une mise en tension un peu plus importante du
ligament latéral externe et la disparition de cette laxité physiologique (fig. 9).
L’addition au valgus constitutionnel d’une composante d’usure importante
du condyle externe, fréquente dans les valgus, aboutissant à une déformation
Technique
85
Fig. 9 – Genu valgum modéré sans distension
de la convexité.
en charge parfois majeure ne modifie pas le problème. L’usure est prise en
charge par la prothèse.
Au-delà de quelques degrés de valgus (5 ou 6o), il faut allonger les formations externes rétractées jusqu’à réaxer le membre inférieur.
Une rotation fémorale externe lors de la coupe en flexion du fémur est
logique dans les valgus avec hypoplasie du condyle externe ; elle permet de
moins couper de condyle externe et de favoriser l’équilibrage ligamentaire.
Dans un genu valgum type II, il existe une laxité de la convexité (interne) associée
qui oblige à une résection du LCP et à une plastie ligamentaire interne
aléatoire (65) (fig. 10). Cela n’est guère utilisé, et dans ces conditions il est
habituel d’utiliser soit une prothèse postéro-stabilisée, soit même une prothèse plus contrainte.
Fig. 10 – Plastie ligamentaire interne complémentaire
proposée dans les valgus II.
86
Les prothèses tricompartimentaires du genou
Dans un genu valgum type III, il existe une déformation osseuse extra-articulaire
sévère, tibiale ou fémorale, qui justifie une ostéotomie en règle préalable,
mais pouvant être couplée à l’arthroplastie (cf. chapitre Cals vicieux sus- et
sous-jacents).
Mise en place des pièces prothétiques
Sans ciment
L’utilisation d’implants en alliage de titane pour les prothèses du genou a été
très développée dans les années 1980-1990, car la fixation des prothèses en
alliage de titane est très performante. Malheureusement, le titane ne peut
être utilisé pour les prothèses de genou du fait de ses piètres qualités tribologiques. Il n’y a pratiquement plus d’implants du genou en alliage de titane.
Aujourd’hui, on utilise en large majorité des implants en chrome cobalt
(confidentialité des céramiques ou de structures poreuses spéciales [tantale]).
Les implants actuels comportent un Porous coating Chrome Cobalt de validation universelle : tous les grands fabricants ou presque l’utilisent ; il associe
deux couches de microbilles de 0,6 mm soudées au corps par thermodiffusion
(procédé BIO-VAC®) avec des caractéristiques précises :
– porosité de 40 % ;
– épaisseur de 0,15 à 1,8 mm ;
– taille des pores de 80 à 240 µ ;
– sa résistance mécanique est excellente ; il n’y a plus d’arrachage de billes
possible ;
– Pull-of-test : 55 MPa (20 demandés par la FDA) ;
– Shear test : 24 MPa / (20 demandés par la FDA).
La projection de l’hydroxyapatite sur les billes de chrome cobalt pose des
problèmes technologiques. L’avenir des revêtements bicouches (couche de
titane T40 en contact avec le chrome cobalt puis couche de HAP) pose
encore quelques interrogations à long terme (risque de corrosion galvanique
à l’interface des deux métaux).
Il existe cependant certains implants chrome cobalt revêtus d’hydroxyapatite (avec HAP direct et macro-relief issu de fonderie, avec sous-couche
de T40 ou avec microbilles sintérisées, le HAP étant alors presque toujours
sur la surface externe et non pas dans la porosité).
Technique
87
Pour le chirurgien, la fixation sans ciment est un choix personnel argumenté
(9,49, 62, 63, 100). La mise en place d’implants sans ciment suppose un support
osseux convenable et bien vascularisé, excluant les grandes ostéoporoses.
Le choix du « sans ciment » implique une technique de pose rigoureuse
et un ancillaire précis ; les coupes osseuses doivent être parfaitement
congruentes avec les implants pour un contact maximal.
On peut :
– soit mettre en place le bouclier fémoral sans ciment et cimenter le
plateau tibial, c’est l’option hybride qui est fréquente chez les chirurgiens
américains ;
– soit mettre en place sans ciment et le bouclier fémoral et le plateau
tibial, ce qui est souvent le cas des chirurgiens européens ;
– soit cimenter une rotule polyéthylène (en dôme) comme le propose la
majorité des modèles prothétiques. Cependant certains implants metal-back
sans ciment sont disponibles.
Sur le plan technique, il faut impacter l’implant avec un impacteur spécifique
présent dans l’ancillaire ; il est normal d’observer une certaine résistance à
l’impaction d’autant plus que les implants définitifs sont de façon habituelle
plus « serrés » que les implants d’essai.
L’impaction d’une rotule metal-back est facilitée par un impacteur
spécifique.
Dans les cas d’implants sans ciment, les suites opératoires sont menées de
manière identique à celles des implants cimentés. La reprise de la marche
avec appui soulagé est immédiate.
Avec ciment
On cimente soit parce que c’est un choix délibéré, soit parce que les conditions locales le justifient (mauvais état osseux, fracture peropératoire ou défaut
de stabilité).
Il est recommandé de ne pas commencer la cimentation des implants sans
prévenir l’anesthésiste, car une chute de tension est possible lors de la mise
en place du ciment (27).
Le choix du ciment
Il n’est pas habituel d’utiliser systématiquement un ciment aux antibiotiques,
préconisé par certains (70) pour prévenir une infection, car cela n’a pas fait
88
Les prothèses tricompartimentaires du genou
la preuve de son efficacité (83), entraîne un surcoût et peut altérer les qualités
mécaniques du ciment (41).
Les méthodes modernes de cimentation préconisent (surtout à la hanche)
l’injection sous pression à la seringue d’un ciment à basse viscosité. Il est
préférable, au genou, d’employer un ciment à haute viscosité qui peut être
mis en place avec une spatule.
Mise en place du ciment
Les surfaces osseuses doivent être nettoyées (lavage) et séchées avant la
cimentation.
Dans la plupart des cas on commence par cimenter la pièce tibiale.
Au tibia
Habituellement, une fine couche de ciment est disposée à la spatule sur la
totalité de l’extrémité supérieure du tibia. L’implant tibial est positionné, en
respectant l’axe de pénétration imposé par d’éventuelles quilles ou plots. Le
ciment est impacté au marteau grâce à l’impacteur spécifique. Les coulures
de ciment doivent être enlevées à la curette, en particulier en arrière où il
faut veiller à ne pas laisser en place un fragment de ciment qui peut limiter
la flexion.
Lorsque l’embase tibiale comporte une quille longue, il est recommandé
de ne pas la cimenter. Certains cependant préfèrent la cimenter malgré le
problème d’une éventuelle reprise.
Au fémur
Le ciment est déposé sur la face interne du bouclier condylien, puis ce bouclier est appliqué sur l’extrémité inférieure du fémur et impacté par l’intermédiaire de l’impacteur spécifique. Cette impaction est réalisée au marteau
sans forcer et en veillant à la parfaite application du bouclier sur les coupes
préparées.
D’autres préfèrent déposer le ciment sur l’extrémité inférieure du fémur
et apposer le bouclier fémoral.
L’excès de ciment est enlevé avec une fine curette aidée si nécessaire par
un bistouri. Cela est particulièrement important en arrière des condyles.
À la rotule
La technique de cimentation est très comparable à ce que l’on fait au tibia.
Le ciment est appliqué soit sur la surface osseuse de la rotule, soit directement sur l’implant rotulien. La pièce prothétique, le plus souvent utilisée
« tout polyéthylène », est appliquée contre la surface osseuse de la rotule et
serrée par l’intermédiaire d’une pince spécifique.
Les coulures de ciment tout autour de la rotule sont enlevées en s’aidant
d’une lame de bistouri.
Technique
89
La cimentation des différentes pièces prothétiques se fait en un ou plusieurs temps, selon la viscosité du ciment et la stabilité des implants.
Lorsqu’un garrot est utilisé, il est recommandé de ne le lâcher qu’après
la prise complète du ciment.
90
Les prothèses tricompartimentaires du genou
Les déformations en genu varum
La déformation en genu varum est la déformation la plus souvent rencontrée
dans les indications des prothèses de genou, surtout dans les genoux arthrosiques où elle est majoritaire (plus de trois fois sur quatre) (fig. 1).
Fig. 1 – Arthrose interne sur genu varum.
Le but de l’arthroplastie est aussi de corriger cette déformation, car la
persistance d’un varus après prothèse est une cause d’usure prématurée du
polyéthylène et de descellement.
Comme dans toute déformation du genou, il faut différencier la déformation osseuse de la déformation ligamentaire :
– la déformation osseuse en varus est essentiellement le fait de l’usure
ostéocartilagineuse du compartiment interne ;
– mais elle n’est pas la seule en cause, car elle peut être associée à une
déformation constitutionnelle en varus de l’extrémité supérieure du tibia aggravant la
désaxation ; cette déformation métaphysaire en varus est fréquente dans la
gonarthrose (en particulier chez l’homme), et d’importance variable ;
– la déformation ligamentaire trouve son origine dans la rétraction des
formations capsulo-ligamentaires internes, compliquée parfois d’un allongement
de la convexité externe (tardif).
Technique
91
Analyse de la déformation en varus
La déformation en genu varum accompagnant une arthrose fémorotibiale
interne est mesurable et quantifiable par l’axe fémorotibial mécanique (HKA).
Cet axe est une indication sur la sévérité de la déformation mais ne permet
pas de différencier la part du varus constitutionnel dans la déformation
globale.
L’axe épiphysaire de Lévigne (80) permet de déterminer l’importance du
varus constitutionnel :
L’axe épiphysaire (fig. 2) est défini par une ligne qui va du milieu des
sommets des épines tibiales au milieu de la ligne existante entre le point
cortical interne et le point cortical externe de la trace du cartilage de conjugaison (cartilago epiphysialis) de la métaphyse supérieure du tibia.
Fig. 2 – Axe épiphysaire de Lévigne.
Le varus tibial constitutionnel est l’angle existant entre l’axe épiphysaire
de Lévigne et l’axe tibial mécanique (fig. 3).
Fig. 3 – Axe de Lévigne et varus constitutionnel.
92
Les prothèses tricompartimentaires du genou
Mais dans 20 % des cas il est difficile, voire impossible, à matérialiser du fait
de la disparition complète de la trace du cartilage de croissance (71). Dans ces cas
on trace la tangente au plateau tibial externe : la perpendiculaire à cette tangente
est à 2o près l’axe épiphysaire de Lévigne. Le varus tibial constitutionnel est
l’angle existant entre cette perpendiculaire et l’axe tibial mécanique (fig. 4).
Fig. 4 – Le varus tibial constitutionnel peut être défini par la perpendiculaire au plateau tibial
externe.
Les clichés en correction (stress en valgus) permettent de visualiser la correction
du varus et d’entrevoir les éventuelles difficultés peropératoires, avec notamment l’importance de la rétraction du plan ligamentaire interne.
La correction du varus ne peut se faire qu’en compensant le défect
ostéocartilagineux interne, ce que réalise l’implant prothétique, mais aussi
en relâchant les formations capsulo-ligamentaires internes rétractées. Ce
relâchement ligamentaire doit être ciblé et progressif en fonction de la
persistance de la déformation.
C’est pourquoi ces formations capsulo-ligamentaires internes doivent être
parfaitement connues de l’opérateur (fig. 5).
Technique
93
Fig. 5 – La couche profonde du plan ligamentaire interne.
L’importance du varus constitutionnel conditionne le modèle de
prothèse :
– si le varus constitutionnel est inférieur à 8o, tous les types de prothèses
peuvent être implantés, et par libération ligamentaire on peut obtenir un axe
à 180o et une prothèse équilibrée ;
– si le varus constitutionnel est supérieur à 8o, les prothèses avec conservation du
LCP sont en théorie contre-indiquées. En effet, la conservation du ligament croisé
postérieur (LCP) limite la libération interne et rend difficile l’obtention d’un axe à
180o (fig. 6). Le sacrifice du LCP impose une prothèse postéro-stabilisée, mais on
peut aussi proposer une ostéotomie associée et conserver le LCP ;
– si le varus constitutionnel est supérieur à 10o, les prothèses sans conservation
du LCP trouvent aussi leur limite et il faut soit associer une ostéotomie soit
proposer un autre type de prothèse (charnière).
Cette distinction garde un caractère un peu théorique, car les mesures
radiologiques sont sujettes à caution (varus global aggravé parfois par le
flexum) et certains varus prévus difficiles se révèlent en fait faciles à corriger.
94
Les prothèses tricompartimentaires du genou
Fig. 6 – La résection du LCP ouvre l’espace fémorotibial.
Tactique opératoire
La planification préopératoire
Elle est fondée sur une pangonométrie en appui monopodal qui permet de
mesurer :
– les trois axes principaux (HKA, axe tibial mécanique, axe fémoral
mécanique) ;
– le valgus fémoral (ou HKS) permettant de régler l’ancillaire de coupe
fémorale ;
– le varus constitutionnel.
Les points d’introduction des guides intramédullaires sont tracés, de même
que les futures coupes orthogonales.
Les clichés en stress permettent de prévoir en valgus forcé l’importance
de l’usure osseuse et des rétractions, en varus forcé l’existence d’une laxité
éventuelle en fait rare.
Les coupes osseuses
La coupe tibiale a une incidence sur l’équilibrage en extension et en flexion
à 90o. La coupe fémorale distale a une incidence sur l’équilibrage en extension
et la coupe fémorale postérieure sur l’équilibrage en flexion à 90o. La coupe
tibiale première est habituellement recommandée, mais il est possible de
commencer par la coupe fémorale.
Technique
95
L’équilibrage ligamentaire
Dans le genu varum, on retrouve (53) à des degrés divers :
– une usure tibiale interne à prédominance postérieure ;
– une ostéophytose interne tibiale, mais aussi fémorale ;
– une rétraction des formations capsulaires internes d’intensité variable ;
– une distension tardive et plus rare de la convexité ;
– un flexum d’importance variable ; au-delà de 15o, il est associé à une
rétraction du LCP qui s’oppose à la correction de la déformation.
En fonction du stade de l’arthrose, il existe un certain degré de rétraction
du plan ligamentaire interne qui empêche d’obtenir un axe à 180o (malgré
la réalisation de coupes orthogonales) en raison de contraintes internes importantes. Il faut donc réaliser une libération (release) des formations ligamentaires internes
(38) qui sont : la capsule antérieure (capsula anteria) (fig. 7), le ligament collatéral médial (ligamentum collaterale mediale) avec ses faisceaux profond et
superficiel, le demi-membraneux (musculus semimembranosus) et la capsule postéro-interne (capsula posteria medialis) (fig. 8).
Fig. 7 – Désinsertion basse du LLI.
96
Les prothèses tricompartimentaires du genou
Fig. 8 – Libération postéro-interne au bistouri.
La libération de la concavité (plan interne) suit une chronologie mais la
libération est variable suivant l’importance de la déformation :
– la libération systématique de la capsule antéro-interne, du faisceau profond du LLI (ligamentum collaterale tibiale) en sous-périosté et des ostéophytes
sur le tibia et le fémur est une étape suffisante pour obtenir un équilibrage satisfaisant dans 70 à 80 % des prothèses dans les cas de varus simple ;
– quand la rétraction ligamentaire est plus importante, diverses techniques sont
proposées dans la graduation de la libération.
Insall (56) libère en sous-périosté un manchon continu comportant les
deux faisceaux du LLI et la patte d’oie. Il progresse à la demande en arrière
en ruginant le demi-membraneux puis la capsule postéro-interne. La
Technique
97
libération distale peut même aller jusqu’à la désinsertion basse du LLI. Le
sacrifice du LCP est effectué de principe.
Laskin (77) adopte la même stratégie, mais en fin d’intervention, fixe par
agrafe ce manchon avec une tension adéquate sur la corticale tibiale interne.
Krackow (68) libère le faisceau superficiel du LLI en conservant la patte
d’oie. La libération de la capsule et du demi-membraneux est effectuée seulement en cas de flexum. Il ajoute un release du LCP, qu’il conserve.
Engh (36) libère l’insertion proximale du LLI en détachant une pastille
osseuse large comportant l’insertion fémorale du LLI. Cette pastille se repositionne automatiquement en fin d’intervention. D’autres fixent la pastille
osseuse.
Neyret (91) propose un maillage du LLI (permettant un allongement),
plutôt que sa désinsertion (fig. 9) ;
Fig. 9 – « Maillage » du LLI selon Neyret.
– en ce qui concerne le LCP, pour les déformations peu importantes et en
l’absence de varus constitutionnel supérieur à 8o il peut être conservé. Pratiquement, le sacrifice du LCP est nécessaire au-delà de 15o de déformation
globale ou en cas de flexum (76).
En ce qui concerne la libération ligamentaire, elle peut intervenir à différentes étapes de la réalisation de la prothèse. Trois grandes options sont
possibles :
– effectuer d’emblée une libération ligamentaire en appréciant la rétraction et
la réduction de la déformation, puis faire les coupes osseuses sur genou aligné,
réalisable devant une déformation mineure ;
– effectuer des coupes osseuses indépendantes : en dehors du release de la voie
d’abord, la règle est d’effectuer la coupe tibiale première ou l’ensemble des
coupes et de procéder à l’équilibrage ligamentaire. Les coupes osseuses résèquent une épaisseur d’os identique à celle des pièces prothétiques (habituellement 10 mm pour le tibia et de 8 à 10 mm pour le fémur distal et postérieur,
98
Les prothèses tricompartimentaires du genou
en fonction des modèles de prothèse). La libération des formations internes
est alors pratiquée, à la demande, en extension, sur spacer ou sur implant
d’essai en extension puis en flexion ;
– effectuer des coupes osseuses dépendantes : les coupes tibiales et fémorales
sont liées à l’aide d’un tenseur. La coupe tibiale est réalisée en premier lieu,
puis la coupe fémorale distale. L’alignement est vérifié et des libérations du
côté médial sont réalisées jusqu’à obtenir un bon équilibrage. L’espace rectangulaire obtenu en extension est alors reporté en flexion à l’aide du tenseur
en appréciant la tension des parties molles. Une certaine rotation externe
peut être réalisée au niveau fémoral si le compartiment interne reste serré,
entraînant une coupe postérieure plus conséquente du condyle fémoral
interne. Une certaine laxité externe peut être tolérée.
Technique opératoire
En cas de genu varum constitutionnel inférieur à 8o
Quelles que soient la sévérité de l’arthrose et l’importance du varus global,
si la part constitutionnelle de la déformation est inférieure à 8o, on doit
pouvoir obtenir un axe à 180o avec une laxité équilibrée en extension et en
flexion.
La voie d’abord est antérieure et médiale et la technique opératoire sans
particularité.
Le point d’introduction du guide intramédullaire de coupe fémorale est
choisi au-dessus de l’insertion du LCP et la coupe fémorale distale est réalisée
avec le degré de valgus désiré (HKS 3, 6 ou 9o).
À ce stade, on équilibre le genou en extension sur un spacer (épaisseur de
18 mm le plus souvent, en remplacement des deux coupes distales de 10 mm
et de 8 mm). La libération ligamentaire interne est alors faite pas à pas pour
équilibrer la laxité frontale (cf. Équilibrage ligamentaire).
Une fois le genou équilibré en extension, on passe à 90o de flexion
pour réaliser la coupe fémorale postérieure. Cette coupe fémorale postérieure peut être soit parallèle à la ligne bicondylienne postérieure, soit perpendiculaire à la ligne de Whiteside, soit parallèle à la ligne biépicondylienne. Si le genou est serré en dedans, on peut alors mettre de la rotation
externe dans la coupe (par rapport à la ligne bicondylienne postérieure, de
1 à 6o selon les auteurs, les capacités des ancillaires, la valeur la plus
communément citée étant de 3o). Cette rotation permet de plus couper
le condyle interne postérieur et donc de redonner de la place en dedans
sans libérer les formations internes et modifier l’équilibrage obtenu en
extension.
Technique
99
Il est possible dans ces cas d’utiliser soit un modèle postéro-conservé, soit
un modèle postéro-stabilisé. En cas de rétraction du LCP, certains font un
release du LCP (fig. 10) et mettent en place une prothèse postéro-conservée
en utilisant plus volontiers un plateau hypercongruent (deep-dish) (78, 123).
Fig. 10 – Release du LCP.
En cas de genu varum constitutionnel supérieur à 10o
La déformation siège au niveau du tibia ; la coupe tibiale nécessaire à
l’obtention d’un axe mécanique à 90o entraîne une asymétrie de coupe (rien
en dedans, beaucoup en dehors) et donc crée une laxité dite de résection
dans le plan frontal (fig. 11).
La prothèse classique ne peut répondre aux exigences habituellement
requises (coupes orthogonales avec axe global à 180o, laxité équilibrée en
extension et en flexion). Deux options sont alors envisageables :
– faire une prothèse et une ostéotomie ;
– mettre une prothèse plus contrainte ou une charnière.
100
Les prothèses tricompartimentaires du genou
Fig. 11 – Genu varum constitutionnel ; la coupe orthogonale crée une laxité de résection.
Prothèse totale de genou et ostéotomie
Cette association est aussi indiquée dans les cals vicieux proches de l’articulation ou de séquelles d’ostéotomies hypervalgisées.
Cela permet de mettre en place la prothèse avec respect de l’équilibrage
ligamentaire (la libération ligamentaire est d’ailleurs très modérée). Deux
options sont possibles quant à la séquence opératoire :
– réalisation de l’ostéotomie puis dans un second temps différé de la prothèse (de
6 à 12 mois plus tard) ;
– réalisation concomitante d’une PTG et d’une ostéotomie qui pose des problèmes techniques opératoires et impose un ancrage tibial par quille ainsi
qu’une ostéosynthèse, mais qui présente l’avantage de ne réaliser qu’une seule
intervention. Se discute ensuite la séquence opératoire : ostéotomie puis prothèse, ou prothèse puis ostéotomie.
Ostéotomie puis prothèse (3, 92)
La voie d’abord est antéro-médiale, le release est toujours modéré. On
luxe le tibia avant la réalisation de l’ostéotomie (pour ne pas risquer un
démontage ensuite).
Réalisation première d’une ostéotomie par ouverture interne : trait d’ostéotomie sus-tubérositaire oblique de bas en haut et de dedans en dehors, en restant
le plus à distance possible de la surface articulaire externe (viser l’interligne
péronéotibial supérieur) pour conserver une épaisseur épiphysaire suffisante
après la réalisation de la coupe tibiale. Ouverture du nombre de degrés programmé (1o = 1 mm), en respectant impérativement la charnière externe.
Ostéosynthèse provisoire par agrafe de Blount ou plaque pour ostéotomie
d’ouverture comportant une cale métallique dans le trait d’ostéotomie (fig. 12).
Technique
101
Fig. 12 – Ostéotomie d’ouverture interne préalable aux coupes osseuses.
Réalisation de la coupe tibiale de manière habituelle sur l’ancillaire intra- et
extramédullaire à 90o du nouvel axe obtenu (on coupe de 1 à 2 mm de moins
que d’habitude pour conserver une épaisseur maximale d’épiphyse). Réalisation de la coupe fémorale, rotulienne selon la technique habituelle. Mise en
place des pièces définitives avec une quille tibiale pontant l’ostéotomie (fig. 13).
Fig. 13 – Contrôle postopératoire ; noter la synthèse de l’ostéotomie.
102
Les prothèses tricompartimentaires du genou
Cette option permet d’utiliser l’ancillaire habituel de la prothèse (supprime des difficultés opératoires), mais impose d’anticiper la correction
angulaire.
Prothèse puis ostéotomie (45, 127)
La voie d’abord cutanée est médiane avec arthrotomie parapatellaire
interne en luxant l’appareil extenseur en dehors (sans relever la tubérosité
tibiale). Libération de la capsule antérieure sans aller loin en arrière.
Réalisation première des coupes fémorales avec l’ancillaire habituel. Puis
réalisation de la coupe tibiale parallèlement à la coupe postérieure du fémur,
genou à 90o de flexion, après mise en tension correcte des ligaments périphériques et des ligaments croisés (utilisation d’un écarteur type Méary dans
chaque compartiment). Mise en place des pièces définitives sans quille tibiale.
Réalisation de l’ostéotomie tibiale soit par ouverture interne, soit par
fermeture externe en utilisant un amplificateur de brillance pour obtenir un
alignement optimal des centres hanche, genou et cheville (après repérage
radiopréopératoire du centre de la tête fémorale et marquage par une électrode pour palper le relief sous les champs opératoires) et ostéosynthèse
habituelle.
Cette option ne permet pas d’utiliser l’ancillaire intramédullaire tibial de
la prothèse et oblige à faire la coupe tibiale à main levée.
Ces interventions couplées bénéficient avantageusement de l’aide de la
navigation (cf. chapitre Apport de la navigation).
Prothèse plus contrainte ou charnière
La dernière technique à envisager pour ces genu varum constitutionnels
majeurs est l’implantation d’une prothèse charnière : on s’affranchit de tout
problème ligamentaire. La technique opératoire n’est pas décrite ici. Cette
option est à retenir quand l’âge du patient est élevé, quand l’état physiologique est précaire ou quand la qualité osseuse et/ou ligamentaire semble
insuffisante. Il faut noter que ces prothèses n’ont pas une excellente réputation, avec notamment les problèmes d’ancrage et de tenue à long terme
(métallose...). Cependant, l’évolution de la qualité de ces implants et de leurs
ancillaires, des modes de tenue de la charnière et des ancrages améliorés a
apporté une nette amélioration dans les performances cliniques des résultats
avec des courbes de survie proches de certains implants plus classiques. Dans
l’avenir, les indications de ces prothèses charnières devraient augmenter.
Technique
103
Les déformations en genu valgum
Les déformations en genu valgum sont les plus rares (de 15 à 20 % des arthroplasties du genou) ; elles posent parfois des problèmes complexes. Il est habituel à la suite de Krackow (68) de décrire trois types de genu valgum (fig. 1).
Type I
Type II
Type III
Fig. 1 – Les différents types de valgus.
Type I
Cette déformation, conséquence de la seule usure ostéocartilagineuse
externe, est d’importance modérée inférieure à 10o. Il n’y a pas de distension
ligamentaire de la convexité ni d’anomalie du condyle externe. Le type I est
le plus habituellement rencontré, souvent chez des femmes de grande taille.
Type II
Cette déformation constitutionnelle osseuse d’origine fémorale est associée
à une hypoplasie du condyle externe et de la métaphyse sus-jacente ;
l’ensemble entraîne un axe de flexion du genou en valgus par rapport à l’axe
mécanique du fémur. Dans l’arthrose sur genu valgum, il existe une rétraction de la concavité et assez souvent une laxité de la convexité. L’extrémité
supérieure du tibia est usée en dehors (plateau externe), mais sa face supérieure sur le plan frontal est perpendiculaire à l’axe mécanique du tibia.
Type III
Le valgus résulte d’une déformation constitutionnelle acquise, extra-articulaire d’étiologie variable : séquelle d’ostéotomie tibiale ou cal vicieux fémoral,
le plus souvent proche de l’interligne articulaire. Ce type de déformation fait
l’objet d’un paragraphe à part.
104
Les prothèses tricompartimentaires du genou
Pour comprendre le traitement des déformations en genu valgum, il est
nécessaire de bien connaître l’anatomie des formations postéro-externes
(fig. 2).
Fig. 2 – Les formations capsulo-ligamentaires externes et postéro-externes.
Analyse de la déformation
Dans les valgus type I, la déformation modérée est réductible après résection
simple de l’ostéophytose tibiale postéro-externe. Il est possible d’utiliser une
prothèse postéro-conservée, car le ligament croisé postérieur (LCP) n’est pas
un obstacle à la réalisation de l’équilibre ligamentaire.
Dans le type II le problème est essentiellement ligamentaire. Il existe outre l’ostéophytose postéro-externe, une rétraction externe dans la concavité et une distension de la convexité. Dans ces cas, la déformation paraît fixée (fig. 3).
La rétraction externe est le fait des structures externes ; l’arthrose entraîne
une rétraction du biceps (musculus biceps femoris) et du poplité (musculus popliteus), mais aussi du fascia lata qui entraîne l’épiphyse tibiale en rotation externe
avec désaxation fémoropatellaire (angle Q). L’hypoplasie du condyle externe
et l’habituelle patella alta augmentent la tendance luxante de la rotule. Le
complexe postéro-externe est également rétracté.
Technique
105
Fig. 3 – Radiographie d’un valgus type II.
L’évolution de ce genu valgum aboutit à une attitude fixée en valgus
flexum rotation externe. Cette déformation a deux conséquences cliniques
lors de l’examen préopératoire :
– la laxité de la convexité n’apparaît qu’en flexion, car l’arthrose et les
ostéophytes externes empêchent toute laxité en extension ;
– le flexum aggrave l’impression de valgus pouvant fausser les données
de la goniométrie.
L’examen du genou doit se faire en flexion à la recherche :
– d’une réductibilité de la rotation externe ;
– d’une laxité de la convexité ; parfois majeure chez des patients porteurs
de grosses déformations, elle est dans ces cas un obstacle à l’équilibrage ligamentaire. La difficulté opératoire est en effet directement liée à l’importance
de la distension de la convexité : modérée, elle permet l’utilisation d’une
prothèse postéro-stabilisée ; majeure, vieillie, difficile à équilibrer, elle justifie
une prothèse de type charnière surtout chez des sujets âgés.
106
Les prothèses tricompartimentaires du genou
Le ligament croisé postérieur
Il est tout a fait possible d’utiliser une prothèse postéro-conservée dans les
valgus d’usure (type I), et cela sans artifice. Dans les déformations les plus
importantes, il existe une rétraction des formations capsulo-ligamentaires
externes d’abord du fascia lata, puis du complexe postéro-externe, de
l’aileron rotulien externe. Dans ces cas, la rétraction du LCP peut empêcher
l’équilibrage ligamentaire ; si certains auteurs (52, 65) proposent un release
du LCP (fig. 4), la plupart préfèrent le réséquer et utiliser une prothèse
postéro-stabilisée.
Fig. 4 – Dans un certain nombre de valgus, le LCP s’oppose à l’équilibre ligamentaire,
certains proposent alors un « release » du LCP.
Technique
107
Le valgus de type II nécessite une libération externe qui augmente l’espace
entre le fémur et le tibia et qui est incompatible avec la conservation du
LCP qu’il faut toujours réséquer. Il n’y a pas pour ces genu valgum évolués
d’indication pour les prothèses postéro-conservées.
Dans ces déformations, l’équilibrage ligamentaire est obtenu avec une
prothèse postéro-stabilisée à implant tibial épais entraînant un abaissement
de la rotule (26) qu’il faut accepter et qui est d’ailleurs bien supporté (fig. 5).
Fig. 5 – Un implant tibial épais entraîne un abaissement de la rotule.
Tactique opératoire
La voie d’abord
La voie antéro-interne
Elle reste pour certains la voie de routine. Elle peut être utilisée en cas de
valgus d’usure, réductible en l’absence de flexum ou de raideur en flexion.
108
Les prothèses tricompartimentaires du genou
La voie antéro-externe
Elle rend de grands services dans les déformations en genu valgum surtout
lorsque la rotule apparaît décentrée. Libérant l’aileron externe dans l’abord,
elle permet de plus d’aborder directement les formations capsulo-ligamentaires externes. Son intérêt est majeur dans les valgus fixés. Pour certains,
c’est la voie habituelle de toute déformation en valgus. Quand on la pratique
régulièrement, elle est facile et ne présente pas de complications particulières.
La libération des formations capsulo-ligamentaires
L’équilibrage ligamentaire se fait par un release externe d’importance variable
(22, 84) et de manière progressive.
Il paraît préférable dans ces cas de valgus difficiles de faire une voie d’abord
antéro-externe, qui permet de faire une arthrotomie externe en réséquant
l’aileron externe rotulien rétracté, puis de subluxer ou de luxer la rotule en
dedans pour faire, à la demande, une libération externe à partir du bord externe
du tendon rotulien. Cette désinsertion sous-périostée emporte les tissus fibreux
fixés sur l’extrémité supérieure du tibia, le tubercule de Gerdy, jusqu’à l’articulation péronéotibiale supérieure (articulatio tibio-fibularis) (figs 6, 7).
Fig. 6 – Libération des formations capsulo-ligamentaires externes et postéro-externes.
Technique
109
Fig. 7 – La désinsertion en bloc s’accompagne d’une désinsertion du tubercule de Gerdy.
L’ablation des ostéophytes externes et postéro-externes est associée à une
méniscectomie externe ; parfois il est nécessaire de poursuivre le décollement
des structures capsulo-synoviales externes en arrière jusqu’à l’insertion du
LCP. Le tendon du poplité est toujours respecté, car sa section entraîne une
grave laxité en flexion.
Il est parfois nécessaire, pour obtenir un équilibre en extension, de désinsérer en sous-périosté l’insertion haute du LLE. On peut avoir recours à
l’artifice de Burdin (18) qui consiste à faire une ostéotomie verticale du
condyle externe emportant l’insertion haute du LLE et du biceps pour la
repositionner plus bas (ce qui détend les formations externes) (figs 8 et 9) et
la refixer au moyen d’une ostéosynthèse solide (deux vis) (fig. 10).
Dans ces cas difficiles, un peu extrêmes, il est parfois légitime de renoncer
à une prothèse postéro-stabilisée et d’utiliser une prothèse plus contrainte
(CKK ou TC3), voire une charnière.
Fig. 8 – Préparation de l’ostéotomie frontale du condyle externe selon Burdin.
110
Les prothèses tricompartimentaires du genou
Fig. 9 – Abaissement du condyle déplacé au moyen de 2 vis.
Fig. 10 – Équilibrage réalisé grâce à l’ostéotomie du condyle externe.
Technique
111
L’équilibre ligamentaire est obtenu par l’utilisation de spacer ou d’un
distracteur. Il est parfois nécessaire de mettre une rotation externe dans
l’extrémité inférieure du fémur, avant de faire la coupe osseuse, pour obtenir
l’acquisition d’espaces équivalents en extension et en flexion.
En cas de laxité interne persistante, il n’y a pas lieu de proposer une
suture-raccourcissement des formations ligamentaires internes distendues telle
que certains la recommandent (21, 64, 130). La technique en est difficile,
l’échec est habituel. Dans ces cas, il faut préférer une prothèse contrainte
plus volontiers de type charnière chez les sujets âgés, chez qui d’ailleurs on
rencontre habituellement ce type de graves déformations.
Certains genu valgum associent une usure externe, une déformation métaphysaire en valgus, une laxité de distension et une attitude vicieuse de la
hanche en adduction. Ces cas que l’on peut qualifier de type II bis (33)
(fig. 11) doivent être reconnus, leur traitement est difficile et peut justifier
d’emblée une prothèse type charnière.
Fig. 11 – Valgus complexe, noter l’adduction de la hanche.
Les valgus type III
La déformation est extra-articulaire. Il s’agit surtout de séquelles d’ostéotomie
tibiale de valgisation, plus rarement d’un cal vicieux du fémur. L’étude des
radiographies et la planification préopératoire permettent d’identifier les cas
qui justifient une ostéotomie préalable du cal vicieux et une prothèse ultérieure adaptée à la correction de la déformation.
En ce qui concerne les séquelles d’ostéotomie tibiale haute de fermeture
avec valgus persistant, il convient de bien connaître les difficultés techniques
112
Les prothèses tricompartimentaires du genou
de l’intervention. Le valgus résiduel peut être modéré (115) ou majeur (66)
de plus de 20o. De façon habituelle, il y a peu de lésions ligamentaires :
rétraction ou distension.
Si le matériel de synthèse est toujours en place, il peut être logique de
l’enlever dans le même temps opératoire que la prothèse. Localement, l’abord
est difficile du fait de la fibrose postopératoire, de la rotule souvent basse. Si
on choisit une voie d’abord interne, il est prudent d’envisager une ostéotomie
de la tubérosité tibiale antérieure (TTA). La voie antéro-latérale peut être
utilisée dans cette indication.
La difficulté de l’intervention est liée à un certain nombre de facteurs
isolés ou associés :
– absence de « plateau sain » pour fixer le niveau de la coupe : le plateau
externe est abaissé et le plateau interne usé ;
– cal vicieux en translation susceptible de gêner le passage de la quille
prothétique au niveau cortical externe (fig. 12) ;
– possible « dérotation » externe de la métaphyse tibiale supérieure susceptible d’entraîner un conflit fémoropatellaire.
Fig. 12 – Une translation interne de l’embase métallique entraîne une mauvaise couverture
du plateau tibial.
Une coupe tibiale trop économique peut laisser sous le plateau tibial
externe un « manque » qui doit être comblé (greffe, vis de pitonnage, cale
métallique [103] ciment) (fig. 13).
La coupe tibiale orthogonale qui laisse persister le cal vicieux expose à
un risque de conflit entre la corticale externe et la quille de la prothèse. Il
faut faire un calque préopératoire évidence et prévoir alors une embase tibiale
à quille décalée.
Technique
113
Fig. 13 – Conséquence d’une coupe tibiale minimale : il y a un manque au niveau du plateau
tibial externe qui doit être comblé.
La difficulté est proportionnelle à la proximité articulaire du cal vicieux
et à l’importance du valgus résiduel. Dans les valgus modérés, les choses sont
simples et la coupe orthogonale du tibia, économique, permet la mise en
place d’une prothèse quel qu’en soit le type : PC ou PS.
Dans les grandes déformations, la coupe tibiale induit une laxité de résection qui justifie une libération externe majeure (fig. 14). Cette libération
externe augmente l’enveloppe capsulo-ligamentaire, oblige pour faire l’équilibrage ligamentaire à réséquer ou à relâcher le LCP et à faire une plastieallongement du LLE, bien aléatoire.
Fig. 14 – Laxité de résection induite dans les grandes déformations par la coupe tibiale.
114
Les prothèses tricompartimentaires du genou
Dans ces cas il est logique de proposer :
– soit une prothèse type charnière ;
– soit, et bien plus volontiers chez les plus jeunes, de faire une ostéotomie de
soustraction interne et une prothèse dans le même temps (88, 90) (fig. 15). Le
relèvement de la TTA permet de faire l’ostéotomie à un niveau convenable, et la
fixation de la baguette se fait avec deux vis de part et d’autre du trait d’ostéotomie.
Fig. 15 – Ostéotomie de soustraction et prothèse simultanée avec relèvement de la TTA.
Technique
115
Cals vicieux sus- et sous-jacents
Les cals vicieux du membre inférieur, fémoraux ou tibiaux, quelle que soit
leur cause, traumatique ou postopératoire (ostéotomie), peuvent être à l’origine d’une arthrose du genou.
Cette arthrose peut conduire à une indication d’arthroplastie de première
intention dans des conditions anatomiques médiocres qu’il faut corriger.
Chaque cas d’arthrose du genou associée à un cal vicieux sus- ou sousjacent est un cas particulier, qui justifie une analyse précise du cal vicieux et
le plus souvent sa correction chirurgicale.
Il importe de distinguer les cals vicieux distaux situés loin de l’articulation,
souvent accessibles à une correction chirurgicale (ostéotomie) et les cals vicieux
proches de l’articulation, de retentissement souvent plus sévère, mais dont le
traitement peut parfois être couplé avec l’arthroplastie (3, 95, 124, 134).
Classification
On distingue selon la déformation :
– les cals vicieux frontaux ;
– les cals vicieux sagittaux ;
– les cals vicieux rotatoires.
Cette classification est un peu schématique, car il n’est pas rare que soient
associés deux, voire les trois éléments.
Les cals vicieux frontaux
Ce sont les plus fréquents et les plus arthrogènes.
Au niveau du fémur, il s’agit soit de séquelles de fractures hautes du fémur,
soit de séquelles basses d’ostéotomies supracondyliennes le plus souvent en
varus, soit de fractures supracondyliennes consolidées en varus ou parfois en
valgus (fig. 1).
116
Les prothèses tricompartimentaires du genou
Fig. 1 – Cals vicieux du fémur.
Au niveau du tibia, il s’agit habituellement d’une séquelle d’ostéotomie
haute de valgisation ayant laissé une déformation en valgus ou en varus (fig. 2).
Fig. 2 – Séquelles d’ostéotomie haute de valgisation tibiale.
Les autres étiologies sont plus rares (fractures des deux os de jambe) (fig. 3).
Technique
117
Fig. 3 – Cal vicieux de jambe.
Les cals vicieux sagittaux
Isolés, ce sont les moins arthrogènes, mais ils peuvent poser des problèmes à
la mise en place des implants (flexum ou recurvatum).
Au niveau du fémur, l’association d’un flexum et d’un varus ou d’un valgus
de l’extrémité supérieure du fémur est connue. C’est le cas aussi de certaines
fractures supracondyliennes, consolidées plus souvent en flexum qu’en
recurvatum.
Au niveau du tibia, il s’agit le plus souvent d’une séquelle d’ostéotomie de
fermeture de l’extrémité supérieure avec un effondrement du plateau tibial
externe et recurvatum tibial (fig. 4).
Les fractures du tibia laissent plus rarement persister un flexum, surtout
depuis la généralisation des enclouages.
118
Les prothèses tricompartimentaires du genou
Fig. 4 – Cals vicieux frontal et sagittal séquelles d’ostéotomie de valgisation.
Les cals vicieux en rotation pure
Leur rôle dans la création de l’arthrose est plus obscur, le problème se pose
surtout au niveau du fémur.
Au niveau du fémur, il peut s’agir d’une consolidation vicieuse d’une fracture diaphysaire enclouée, ou d’une fracture basse supracondylienne. Un cal
vicieux en rotation interne fémorale est à l’origine d’une arthrose fémorotibiale externe ; un cal vicieux en rotation externe est à l’origine d’une
arthrose fémorotibiale interne.
Au niveau du tibia, un cal vicieux en rotation interne entraîne une arthrose
fémorotibiale interne, et inversement pour une rotation externe.
Avant de réaliser une arthroplastie totale, il faut, en présence d’un cal vicieux
fémoral ou tibial, faire un bilan radiologique complet avec toujours une
goniométrie et dans certains cas un scanner. Ce scanner permet de quantifier
un éventuel trouble de rotation.
Une planification préopératoire avec un calque est indispensable : elle
permet de tracer l’axe mécanique du segment de membre en cause et l’incidence que va apporter une coupe orthogonale des extrémités sur le genou
(laxité de résection, obliquité de l’interligne), mais aussi sur la cheville (fig. 5).
Technique
119
Fig. 5 – Influence d’un cal vicieux sur l’interligne tibio-tarsien.
Conduite à tenir
Dans les cals vicieux frontaux
Il faut apprécier le niveau de l’angulation ; plus le cal vicieux est près du
genou plus le retentissement est important (fig. 6).
Comme les coupes osseuses doivent être perpendiculaires à l’axe mécanique, l’inclinaison de l’interligne entraîne des coupes asymétriques conduisant à une résection osseuse plus importante de la convexité. Wolff (134) a
montré qu’un cal vicieux diaphysaire de 20o entraîne une résection asymétrique de 5 à 30 mm selon qu’il est loin ou proche du genou (fig. 7). Le
problème est identique au niveau du tibia.
Cette résection crée un allongement fonctionnel de la convexité, proportionnel à la déformation angulaire et au siège du cal vicieux.
Au-delà de 8o de déformation extra-articulaire l’équilibrage ligamentaire
est aléatoire (3). Dans ces cas une ostéotomie est indispensable, soit préalable
à la prothèse, soit en même temps que la prothèse.
120
Les prothèses tricompartimentaires du genou
Fig. 6 – Influence de la localisation sur la gravité d’un cal vicieux, d’autant plus grave qu’il
est proche du genou.
Fig. 7 – Importance de la résection osseuse en fonction de la hauteur du cal vicieux (Wolff)
(134).
Technique
121
Le traitement des cals vicieux frontaux
Il fait appel parfois à une prothèse en un temps, conservant le cal vicieux. Le
problème est la limite de la libération de la concavité. L’équilibrage ligamentaire est difficile :
– lorsque le cal vicieux est fémoral, la coupe tibiale première ne donne
pas d’asymétrie en flexion, mais il existe une asymétrie en extension qui,
lorsqu’elle est corrigée, aboutit à un déséquilibre en flexion (fig. 8) ;
Fig. 8 – Cals vicieux d’origine fémorale en varus. D’après T. Aït Selmi et Ph. Neyret (Prothèses du genou sur cal vicieux in Chirurgie prothétique du genou 1 vol. Sauramps Médical
Montpellier 1999. Reproduit avec l’aimable autorisation des auteurs).
1) Avant réalisation des coupes.
2) Coupe tibiale première.
3) Pas d’asymétrie en flexion.
4) Passage en extension révélant le déséquilibre ligamentaire.
5) Restitution d’un espace symétrique après équilibrage en extension.
6) En flexion apparaît alors un déséquilibre.
122
Les prothèses tricompartimentaires du genou
– lorsque le cal vicieux est tibial, la coupe tibiale première crée une laxité
de résection identique en extension et en flexion. L’équilibrage ligamentaire
est aussi identique en extension et en flexion (fig. 9).
Fig. 9 – Cal vicieux d’origine tibiale en varus. D’après T. Aït Selmi et Ph. Neyret (Prothèses
du genou sur cal vicieux in Chirurgie prothétique du genou 1 vol. Sauramps Médical Montpellier 1999. Reproduit avec l’aimable autorisation des auteurs).
Après réalisation de la coupe tibiale, il existe un déséquilibre lié à la coupe asymétrique. Ce
déséquilibre est le même en extension et en flexion. De même l’équilibrage ligamentaire en
extension et en flexion.
Souvent il fait appel à une ostéotomie de correction qui précède en général de
six mois la prothèse. Elle est effectuée si possible dans le cal, sinon elle est
métaphysaire plus volontiers de soustraction externe dans les varus fémoraux,
de soustraction interne dans les valgus tibiaux et d’addition interne dans les
varus tibiaux (fig. 10).
Technique
123
Fig. 10 – Ostéotomie correctrice à distance (laisse persister le cal vicieux).
De plus en plus souvent il fait appel à une ostéotomie simultanée à la prothèse,
intervention en un seul temps, facilitée par l’usage de la navigation.
Une ostéotomie fémorale est techniquement plus difficile à réaliser qu’une
ostéotomie tibiale et peut entraîner une raideur du genou.
L’ostéotomie est faite en premier, la fixation par une plaque et la persistance d’une angulation compliquent la mise en place de la prothèse (cf. chapitres Les déformations en genu varum et Les déformations en genu valgum).
Dans les cals vicieux sagittaux
Rares, à titre isolé au fémur comme au tibia, ils sont à l’origine soit d’un
flexum, soit d’un recurvatum. Ils sont habituellement corrigés dans la coupe,
mais importants ils peuvent justifier une ostéotomie première surtout au
niveau du tibia, car la correction d’un recurvatum ou d’un flexum tibial peut
modifier de façon importante la hauteur de la rotule et celle de l’interligne.
Dans les cals vicieux en rotation
Leur origine est extra-articulaire ; ils ne sont pas corrigés par une prothèse
et doivent être traités par une ostéotomie de dérotation haute, habituellement
possible. En l’absence de traitement ils modifient la cinématique rotulienne.
Dans une arthrose associée à un cal vicieux :
– chaque déformation est unique et justifie un calque préopératoire ;
– la déformation à l’origine de l’arthrose ne peut être conservée dans la
prothèse, car elle aboutit à une usure ou à un descellement précoce ;
124
Les prothèses tricompartimentaires du genou
– la valeur angulaire globale de la déformation additionne la déformation
du cal vicieux et celle de l’arthrose ;
– la correction d’un cal vicieux peut modifier la cinématique
fémoropatellaire ;
– la mise en place d’une prothèse est toujours compliquée par le cal
vicieux pouvant interdire l’usage de l’instrumentation intramédullaire ;
– l’ostéotomie isolée d’un cal vicieux peut assurer une amélioration significative des signes fonctionnels et reporter de ce fait à une échéance plus
lointaine la prothèse initialement prévue.