Technique

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Tactique opératoire
La tactique opératoire est l’ensemble des moyens employés pour mettre en
place une prothèse du genou. L’objectif est de restaurer un axe mécanique
à 180oavec un interligne perpendiculaire à cet axe et sans laxité, ni en exten-
sion ni en flexion.
Pour la majorité des auteurs, il faut obtenir un axe à 180oavec des coupes
orthogonales (180o=90
o+90 o) (fig. 1).
Fig. 1 – Coupe orthogonale ou coupe tibiale à 87o.

Pour Hungerford (50), il faut obtenir un axe à 180oavec une coupe tibiale à
3ode varus et une coupe fémorale à 3ode valgus (180o=93
o+87 o) reproduisant
ainsi l’obliquité de l’interligne (3ode varus) et lui permettant d’être parallèle au
sol en appui monopodal. Cette option peu reproductible et source d’erreurs
(risque de plane oblique dans la coupe tibiale) est peu retenue aujourd’hui.
L’apport de la navigation peut réactualiser cette conception.
La tactique opératoire dépend du cas clinique et du modèle de prothèse
utilisé. Certaines grandes déformations complexes (varus ou valgus très mar-
qués) ne sont pas les plus fréquentes aujourd’hui, car les malades sont opérés
plus précocement avant l’apparition des déformations majeures. L’interven-
tion concerne le plus souvent une arthrose du genou et, dans plus de 60 %
des cas, il s’agit d’une gonarthrose sur genu varum.
Quel que soit le type de prothèse choisie par l’opérateur, il existe une
instrumentation ancillaire qui facilite la mise en place des implants.
L’apparition récente de la navigation assistée par ordinateur doit permettre
d’éviter les défauts de coupe. Elle permet de réaliser des coupes parfaitement
orthogonales et de s’assurer de la bonne taille de l’implant.
La tactique opératoire concerne les points suivants :
– la séquence des gestes opératoires ;
– l’ordre des coupes osseuses ;
– la conservation du ligament croisé postérieur (LCP) ;
– le resurfaçage éventuel de la rotule.
La séquence des gestes opératoires
Dans les années 1980, la tendance était de réaliser l’équilibrage ligamentaire avant
les coupes osseuses, ce qui n’est pas très satisfaisant, car la correction ligamentaire
risque d’être excessive (laxité) et de plus, il est difficile d’imaginer la forme
de l’espace fémorotibial en l’absence de résection des extrémités osseuses.
Depuis les années 1990, la tendance s’inverse avec des coupes osseuses premières,
permettant d’isoler l’espace prothétique défini par son plafond (la coupe
fémorale), son plancher (la coupe tibiale) et son enveloppe capsulo-ligamen-
taire médiale et latérale (fig. 2).
Quand l’enveloppe ligamentaire ne comporte ni distension ni rétraction,
les coupes osseuses sont faites sans tenir compte de l’équilibre ligamentaire,
car elles n’entraînent pas d’asymétrie dans l’espace ainsi créé. Cet équilibre
ligamentaire est quasi automatique et l’interligne articulaire est à hauteur
normale (fig. 3).
Quand l’enveloppe ligamentaire comporte une rétraction de la concavité
sans distension de la convexité, un relâchement des parties molles rétractées
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Fig. 2 – L’espace prothétique.
Fig. 3 – La hauteur de l’interligne varie en fonction du niveau des coupes.
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permet l’équilibrage ligamentaire de façon simple. La difficulté consiste à
obtenir un espace prothétique identique en extension et en flexion (fig. 4).
Quand l’enveloppe ligamentaire comporte une rétraction de la concavité
et une distension de la convexité, il faut allonger le côté rétracté et lutter
contre la distension de la convexité soit en augmentant la hauteur de l’espace
fémorotibial (dans ce cas le niveau de l’interligne est ascensionné) (fig. 5),
Fig. 4 – Rétraction de la concavité.
Fig. 5 – Rétraction de la concavité et distension de la convexité.
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soit en réalisant une plastie-raccourcissement du côté distendu (cf. Traitement
des varus et des valgus). Dans ces cas les plus difficiles, le sacrifice des éléments
rétractés peut nécessiter le recours à une prothèse plus contrainte.
Ordre des coupes osseuses
La majorité des auteurs et la plupart des ancillaires préconisent la coupe tibiale
première.
La coupe tibiale
Fondement de la prothèse, elle doit être impérativement perpendiculaire à
l’axe du tibia dans le plan frontal.
Elle enlève une épaisseur ostéocartilagineuse qui retentit de façon égale
sur l’espace fémorotibial en extension et en flexion.
Elle donne de la place et favorise la suite des temps opératoires.
Les coupes fémorales
Elles associent une coupe distale, une coupe postérieure et une coupe
antérieure.
La coupe distale doit être impérativement perpendiculaire à l’axe mécanique
du fémur dans le plan frontal ; elle est déterminante pour obtenir un axe
correct du membre inférieur en extension. Elle forme le plafond de l’espace
prothétique en extension et régit l’équilibrage ligamentaire en extension. Cet
espace n’est pas influencé par la rotation fémorale.
La coupe condylienne postérieure forme le plafond de l’espace prothétique en
flexion. Cet espace est influencé par la rotation fémorale et participe à l’équi-
librage ligamentaire en flexion.
La coupe antérieure participe à la création du volume prothétique de profil (125).
Elle influence aussi le fonctionnement de l’articulation fémoropatellaire. Pour
certaines prothèses, il faut aussi réaliser des chanfreins antérieurs et postérieurs
qui sont habituellement les coupes ultimes (fig. 6).
Interdépendance des coupes : les coupes fémorales sont dites indépen-
dantes quand, après la coupe tibiale et les coupes fémorales distale et posté-
rieure, l’encombrement prothétique en extension et en flexion est équilibré
par un spacer ou des pièces d’essai.
La coupe postérieure est dite dépendante de la coupe distale quand on
reporte en flexion à l’aide d’un tenseur l’espace réséqué en extension.
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