Carcinome in situ

Notre programme
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Introduction
Carcinome in situ
Pause café
T2 N0 M0, infiltrant
T3 N1 M0
Conclusions
Carcinome in situ
• Sénologie
Dr Mazy
• Pathologie
Dr Müller
• Chirurgie conservatrice
Dr Bollue
• Mastectmie et reconstruction immédiate
Dr Deconninck
• Radiothérapie
Dr Donnay
PATIENTE A
PATIENTE B
PATIENTE A
PATIENTE B
PATIENTE A
PATIENTE B
PATIENTE A
PATIENTE B
Carcinome in situ
• Sénologie
Dr Mazy
• Pathologie
Dr Müller
• Chirurgie conservatrice
Dr Bollue
• Mastectomie et reconstruction immédiate
Dr Deconninck
• Radiothérapie
Dr Donnay
Traitement chirurgical des Carcinomes
canalaires in-situ du Sein
Emmanuel Bollue
Traitement chirurgical des CCIS
• Traitement initial : Mastectomie
avant dépistage standardisé
• Mais
– Pathologie fréquente
– Femmes jeunes
• Paradoxe :
– beaucoup de CCI : traitement conservateur
– relativement plus de CCIS : mastectomie
– Pourquoi ?
• Lésions larges
• Sous-estimation à l’imagerie
Mastectomie pour les CCIS
• Curatif : 98-99% des cas
• Multicentrique voire diffus
• Volume tumoral CI un traitement
cosmétiquement efficace et acceptable
rôle des techniques de plasties glandulaires et de
regalbage en chirurgie conservatrice
• En seconde intention pour des marges + suite à
1 ou plusieurs traitements conservateurs
Traitement conservateur pour le CCIS
1.
Marges : repérage per-op et RX pièce opératoire
•< 1mm : 30% de récidive
•1-9mm : 17%
•> 10mm : 2%
2.
Taille de la tumeur : Rapport sein / lésion
•parfois sous-estimée
•relation inverse avec les marges
3. Age : < 40 ans : récidives ++
•Zonectomies plus réduites?
•Grade histopronostique plus élevé?
4. Grade histopronostique
•récidives de 8 à 22% selon le grade
Curage axillaire pour les CCIS
• Théoriquement pas : CCIS ne métastase PAS
• Picking axillaire --> ganglion sentinelle
• Lié à la sous-estimation des CCI
– CCIS larges, donc presque tjs si mastectomie initiale
– CCIS de type comédo-carcinome
– Clinique : masse, écoulement, paget.
• Guidelines diverses : décision de concertation
multidisciplinaire
Traitement chirurgical des CCIS
Conclusions
• Traitement conservateur :
–
–
–
–
De plus en plus fréquent
Techniques « oncoplastiques » sont précieuses
plus de reprises que pour les CCI : prévenir !
Cas limites : patientes attentives à l’esthétique
• Mastectomie :
– Reste un traitement indiqué (lésions larges)
– MRI bien indiquée
– Cas limites : patientes désirant traitement de sécurité
• Ganglion Sentinelle justifié, discuté en concertation
– Tumeurs larges
– CCIS de type comédocarcinomes
Traitement chirurgical des CCIS
Favoriser le traitement conservateur !
• Tumorectomie
• Quadrantectomie élargie
avec plastie glandulaire :
– Lambeau de glissement
– Lambeau de rotation
Photos masquées
pour confidentialité
Traitement chirurgical des CCIS
Favoriser le traitement conservateur !
• Oncoplastique :
– Galbe et ptose
– Volume
– Zone de quadrantectomie
« masquée »
– Aréoles symétriques
Photos masquées
pour confidentialité
Carcinome in situ
• Sénologie
Dr Mazy
• Pathologie
Dr Müller
• Chirurgie conservatrice
Dr Bollue
• Mastectomie et reconstruction immédiate
Dr Deconninck
• Radiothérapie
Dr Donnay
RECONSTRUCTION IMMEDIATE POUR CIS
Chirurgie Plastique Reconstructrice Esthétique
Dr Fosseprez Ph.
Dr Deconinck Ch.
Dr Pirson G.
Clinique du sein
15 novembre 2008
Cas clinique
Mme G. 60 ans
Photos masquées
pour confidentialité
double tumorectomie
CIS
marges non saines
bifocal
nécessité de compléter
Photos masquées
pour confidentialité
Quand ?
Photos masquées
pour confidentialité
Photos masquées
pour confidentialité
Reconstruction immédiate ou différée ?
Avec quoi ?
Prothèse ou lambeau autologue ?
Reconstruction mammaire immédiate
• Pour qui ?
Mammectomie SANS radiothérapie postopératoire prévue
(carcinome non infiltrant)
• Avantages :
Meilleur résultat esthétique (enveloppe cutanée conservée)
UNE SEULE opération pour mammectomie ET reconstruction
• Inconvénients :
- Pas de deuil du sein => déception fréquente
- Altération des résultats si RXT postop
Prothèses
Photos masquées
pour confidentialité
Photos masquées
pour confidentialité
Lambeaux utilisés dans la reconstruction
mammaire
TRAM




Grand dorsal
DIEP
(Sgap)
Prothèses
Lambeaux utilisés dans la reconstruction
mammaire
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Photos masquées
pour confidentialité
TRAM
Grand dorsal
DIEP
(Sgap)
Photos masquées
pour confidentialité
Prothèses
Lambeaux utilisés dans la reconstruction
mammaire

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TRAM
Grand dorsal
DIEP
(Sgap)
Photos masquées
pour confidentialité
Photos masquées
pour confidentialité
Prothèses
Lambeaux utilisés dans la reconstruction mammaire

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TRAM
Grand dorsal
DIEP
(Sgap)
Photos masquées
pour confidentialité
Photos masquées
pour confidentialité
Cas clinique
Photos masquées
pour confidentialité
Mme G. 60 ans
Mammectomie
Reconstruction
immédiate
pas de modification
opposée
TRAM
DERNIERE ETAPE
Reconstruction de la PAM
Photos masquées
pour confidentialité
Photos masquées
pour confidentialité
Photos masquées
pour confidentialité
MERCI DE VOTRE
ATTENTION
Carcinome in situ
• Sénologie
Dr Mazy
• Pathologie
Dr Müller
• Chirurgie conservatrice
Dr Bollue
• Mastectomie et reconstruction immédiate
Dr Deconninck
• Radiothérapie
Dr Donnay
Place de la radiothérapie dans le
traitement du carcinome canalaire in situ
Après chirurgie conservatrice seule, il y a environ 25% de récidives
locales à 10 ans dont la moitié sous forme de carcinome
infiltrant
Facteurs prédictifs de récidive locale
• Age ≤ 40 ans
• Détection clinique
• Formes histologiques solide et cribriforme
• Marges envahies ou douteuses
• Présence de comédonécrose
Place de la radiothérapie dans le
traitement du carcinome canalaire in situ
Etudes de phase III comparant chirurgie seule vs chirurgie + RT post-opératoire
Nbre de
patientes
Années de
suivi
Survie sans récidive locale
Chir. seule
+ RT post-op
EORTC 10853
1010
10
74%
85%
NSABP B-17
813
12
67%
84%
UKCCCR DCIS
1701
4,4
86%
94%
SweDCIS
1046
5,2
78%
93%
La RT diminue le risque de récidive locale de 50% mais n’augmente pas la
survie (carcinome in situ)
Il n’y a pas de sous-groupe qui ne bénéficie pas de la radiothérapie
Place de la radiothérapie dans le
traitement du carcinome canalaire in situ
En pratique :
Après chirurgie conservatrice, la radiothérapie post-opératoire est
un standard. (études en cours pour tenter d’identifier les patientes à faible
risque de récidive qui pourraient éviter la radiothérapie)
Après mammectomie, la radiothérapie est exceptionnelle (marges
envahies)
Schémas : 25 x 2Gy ou 16 x 2,65Gy (selon l’âge de la patiente,
déplacements…)
+/- complément de dose sur le lit tumoral (Radiothérapie
externe ou curiethérapie) si marges non saines
Place de la radiothérapie dans le
traitement du carcinome canalaire in situ
Radiothérapie conformationnelle ou RT-3D :
dosimétrie réalisée sur un scanner
Place de la radiothérapie dans le
traitement du carcinome canalaire in situ
IMRT ou radiothérapie
conformationnelle par
modulation d’intensité
Compensateurs
électroniques
Place de la radiothérapie dans le
traitement du carcinome canalaire in situ
IMRT :
- Augmente l’homogénéité de la dose
- Permet de diminuer les toxicités aigues et tardives
115%
110%
105%
100%
95%
90%
Filtres standards
Compensateurs
électroniques
Carcinome in situ
• Sénologie
Dr Mazy
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Dr Müller
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