UNCORRECTED PROOF

ARTICLE IN PRESS
EMC-Psychiatrie "" (2004) """-"""
www.elsevier.com/locate/emcps
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Exploration du sommeil chez l’adulte
et l’adolescent
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Sleep investigations in adults and adolescents
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Laboratoire de Sommeil, CHU Charleroi Hôpital A. Vésale, Rue de Gozée 706,
61110 Montigny-le-Tilleul, Belgique
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Abstract This article provides recommendations for clinicians concerning the investigations related to sleep disorders in adults and adolescents. Evaluation begins with clinical
examination, including interviews of the patient and his family. Additional tests are often
recommended to identify sleep disorder. Different tools are presented, useful in investigating sleep (polysomnography, actigraphy, questionnaires, sleep logs), and sleepiness
(24h polysomnography, multi sleep latency test, maintenance of wakefulness test,
sleepiness scales). We describe also the diagnostic steps for insomnia, excessive daytime
sleepiness, circadian rhythm disorders, and parasomnia.
© 2004 Publié par Elsevier SAS.
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KEYWORDS
Sleep disorders;
Clinical examination;
Polysomnography;
Insomnia;
Excessive daytime
sleepiness;
Circadian rhythm
disorders;
Parasomnia
Résumé Cet article fournit des recommandations aux cliniciens concernant l’exploration
d’un trouble du sommeil chez l’adulte et l’adolescent. L’évaluation débute par un
examen clinique comprenant l’interrogatoire du patient et de son entourage. Des
examens complémentaires sont souvent recommandés pour identifier le trouble du
sommeil. Les différents outils d’exploration du sommeil (polysomnographie, actimétrie,
questionnaires et agendas de sommeil) et de la somnolence (polysomnographie en
continu, test des latences multiples d’endormissement, test de maintien de l’éveil,
échelles de somnolence) sont présentés. Nous décrivons aussi les démarches diagnostiques face à l’insomnie, l’excès de sommeil, les troubles du rythme circadien et les
parasomnies.
© 2004 Publié par Elsevier SAS.
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MOTS CLÉS
Trouble du sommeil ;
Examen clinique ;
Polysomnographie ;
Insomnie ;
Excès de sommeil ;
Troubles du rythme
circadien ;
Parasomnie
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J. Doucet (Licenciée en sciences psychologiques), M. Kerkhofs (Docteur
en sciences psychologiques) *
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Introduction
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Les troubles du sommeil concernent près d’un individu sur trois à un moment ou l’autre de sa vie.1
Souvent transitoires, non reconnus et non traités,
ils ont tendance à devenir chroniques et à s’aggraver. Par ailleurs, il est actuellement bien établi que
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected]
(M. Kerkhofs).
© 2004 Publié par Elsevier SAS.
doi: 10.1016/j.emcps.2004.04.002
ces troubles ont des conséquences importantes sur
le bien-être, la santé, la scolarité, la vie sociale,
économique et professionnelle.1 Les accidents de
travail et de roulage sont plus fréquents chez les
patients atteints de certaines pathologies du sommeil telles les apnées en raison de la somnolence
diurne qui en découle.2 Les troubles du sommeil
sont aussi souvent associés à des troubles psychiatriques (Tableau 1). Des perturbations dans la
continuité du sommeil et dans son architecture sont
en effet fréquentes chez les patients présentant
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J. Doucet, M. Kerkhofs
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L’exploration d’un trouble de sommeil chez
l’adulte ou l’adolescent s’effectue généralement
en deux étapes. Tout d’abord, l’évaluation débute
par un bilan clinique du patient. Dans certains cas,
cette évaluation clinique est suffisante pour poser
un diagnostic. Dans d’autres cas, des examens complémentaires sont à envisager afin d’identifier le
trouble du sommeil et sa cause.
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Évaluation clinique
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Lors de l’anamnèse, le clinicien effectue une évaluation de la symptomatologie, des antécédents
personnels et familiaux ainsi qu’un examen physique et psychologique. L’évaluation de la symptomatologie concerne à la fois l’histoire du trouble
(moment et circonstances d’apparition ; évolution
des manifestations) et l’état actuel du trouble
(type de trouble avec caractéristiques actuelles,
sévérité, signes associés ; retentissement sur vie
socioprofessionnelle). Les habitudes de sommeil
(durée de sommeil nécessaire pour se sentir en
forme, heures habituelles de coucher et de lever,
capacités de récupération), le mode de vie, l’anxiété, l’humeur sont également évalués. Une recherche des antécédents personnels et familiaux,
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Exploration du sommeil
Les différentes méthodes d’investigation du sommeil fournissent soit des données objectives
comme les enregistrements polysomnographiques
et actimétriques soit des données subjectives
comme les questionnaires et les agendas de sommeil.
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Enregistrement polysomnographique (PSG)
L’examen polysomnographique est l’enregistrement
continu et simultané des différents paramètres permettant l’analyse du sommeil en stades (l’électroencéphalogramme, l’électro-oculogramme et
l’électromyogramme) et aussi l’évaluation d’autres
fonctions : les paramètres cardiorespiratoires (électrocardiogramme, capteurs nasobuccaux, oxymétrie, sangles thoracoabdominales) et les paramètres
musculaires (électrodes ou sangles au niveau des
jambes). Dans certains cas particuliers, l’examen
polysomnographique est complété par un enregistrement vidéo simultané. Par ailleurs, une surveillance vidéo du patient durant la nuit est toujours recommandée. Le nombre de nuits
d’enregistrement varie en fonction du trouble suspecté. En effet, alors qu’une nuit d’enregistrement
est souvent suffisante lors de suspicion d’apnées du
sommeil, deux ou trois nuits peuvent être indiquées
en cas d’insomnie. Les enregistrements sont effectués au laboratoire du sommeil ou au domicile du
patient. Lorsque le clinicien analyse les enregistrements polysomnographiques, il doit tenir compte de
l’influence des psychotropes sur l’architecture du
sommeil (entre autres, diminution du sommeil paradoxal par les antidépresseurs, diminution du sommeil lent profond par les benzodiazépines).6,7
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Actimétrie
L’enregistrement actimétrique8,9 permet d’évaluer
les moments de veille et de sommeil durant des
périodes de temps prolongées (plus de 24 heures).
Les mouvements sont enregistrés par l’intermédiaire de capteurs sensitifs placés au poignet non
dominant. Cette méthode a l’avantage d’être peu
contraignante, de s’effectuer au domicile du patient et de permettre des enregistrements de lon-
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Parmi les examens complémentaires, nous distinguons les examens axés sur l’exploration du sommeil
et sur l’exploration de la somnolence.
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des troubles psychiatriques.3,4 Par ailleurs, les insomniaques chroniques ont un risque élevé de développer un trouble de l’humeur ou un trouble
anxieux.5 C’est pourquoi un diagnostic précoce et
un traitement adapté sont indiqués tant chez
l’adulte que chez l’adolescent. Après avoir présenté les méthodes d’exploration du sommeil, nous
envisagerons les démarches diagnostiques face aux
troubles du sommeil les plus fréquents chez
l’adulte et l’adolescent.
Examens complémentaires
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Insomnies associées à des troubles psychiatriques
– Troubles de l’humeur (dépression, manie)
– Troubles de l’alimentation (anorexie mentale, boulimie)
– Schizophrénie
– Troubles anxieux (anxiété généralisée, trouble obsessionnel
compulsif, trouble panique, état de stress post-traumatique
– Troubles de la personnalité
Excès de sommeil
– Dépression chez l’adolescent
– Dépression saisonnière
Parasominie
– Schizophrénie
– État de stress post-traumatique
des pathologies associées ainsi qu’un examen physique sont aussi effectués. Une hétéro-anamnèse
est souhaitable afin de repérer les signes d’appel de
pathologies spécifiques du sommeil (ronflements,
apnées, mouvements...).
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Tableau 1 Troubles du sommeil associés à des troubles
psychiatriques.
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Tests itératifs
Test itératif de latence d’endormissement (TILE).
Le test itératif de latence d’endormissement18 est
un test de référence dans l’évaluation de la somnolence. Il consiste en quatre ou cinq enregistrements
PSG, pratiqués à deux heures d’intervalle (généralement 9 h 30, 11 h 30, 13 h 30 et 15 h 30), pendant
lesquels le patient est invité à s’endormir. La latence d’endormissement permet de déterminer le
degré de sévérité de la somnolence : un endormissement entre 10 à 15 minutes est l’indication d’une
somnolence légère, un endormissement entre 5 et
10 minutes, d’une somnolence modérée et un endormissement inférieur en 5 minutes indique une
somnolence sévère.19 Par ailleurs, lorsque des endormissements en stade de sommeil paradoxal (SP)
sont détectés, le TILE devient un outil précieux
dans le diagnostic de la narcolepsie (deux endormissements ou plus en SP sont signes de narcolepsie). Notons que le test doit toujours être précédé
d’une nuit complète d’enregistrement PSG.
Test de maintien de l’éveil (TME). Le test de
maintien de l’éveil20 est une variante du test itéra-
Échelles subjectives de somnolence
Les échelles subjectives fournissent des indications
sur la plainte de somnolence du patient. Cependant, il est indispensable de compléter l’évaluation
par des méthodes objectives pour poser un diagnostic de somnolence diurne. L’échelle de somnolence
de Epworth (11,22 pour traduction française) permet
d’évaluer le degré de somnolence dans huit situations de la vie courante (assis en train de lire, en
train de regarder le télévision, ...). Le patient doit
attribuer un chiffre de 0 (= ne somnolerait jamais) à
3 (= forte chance de s’endormir) à chacune de ces
situations. Un score supérieur à 10 est le signe
d’une somnolence anormale. L’échelle de somnolence de Stanford (11,23 pour traduction française)
permet d’estimer l’état de somnolence à un moment précis et peut être répétée. Elle consiste en
une échelle de sept items (du niveau 1 = en pleine
forme et plein de vitalité ; alerte ; très bien éveillé
au niveau 7 = presque en train de rêver ; sommeil
imminent ; ne lutte plus pour rester éveillé).
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Démarches diagnostiques
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Insomnies
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L’insomnie est une plainte d’un sommeil de mauvaise qualité, ayant des répercussions sur la qualité
de la vie quotidienne. Le patient insomniaque perçoit son sommeil comme difficile à obtenir, insuffisant, insatisfaisant ou non récupérateur.24 Il peut
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Exploration de la somnolence diurne
La somnolence diurne peut être évaluée de manière objective par des tests itératifs ou des enregistrements polysomnographiques en continu. Des
échelles d’évaluation subjective permettent aussi
d’apprécier le degré de la plainte de somnolence.
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Enregistrement polysomnographique en continu
L’enregistrement PSG en continu permet d’évaluer
la somnolence durant des périodes de temps prolongées (plus de 24 heures). L’utilisation d’un appareil portable est préférable à celle d’un appareillage classique (car ce dernier pourrait faciliter
le sommeil étant donné que le patient est totalement oisif). Cette méthode peut s’effectuer soit au
laboratoire du sommeil, soit au domicile du patient. Cependant, cette technique n’est pas souvent utilisée en routine car elle est contraignante à
la fois pour le technicien et pour le patient.
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Évaluation subjective : les questionnaires
et les agendas de sommeil
Les outils d’évaluation subjective permettent d’apprécier la perception qu’a le patient de son sommeil. Parmi ces questionnaires, on distingue
l’agenda de sommeil (10,11 pour traduction française) qui donne une évaluation quotidienne du
temps de sommeil, des éveils, siestes... D’autres
questionnaires évaluent les plaintes de sommeil
tels l’index de qualité du sommeil de Pittsburg
(11,12 pour traduction en français), le questionnaire
sur le sommeil du « St Mary’s Hospital » (11,13 pour
traduction en français) ou le Sleep Symptome Questionnaire (14,15 pour traduction française). D’autres
questionnaires évaluent les attitudes et croyances
par rapport au sommeil16 ou encore la typologie
circadienne (11,17 pour traduction en français).
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tif de latence d’endormissement. Contrairement à
ce dernier, le test de maintien de l’éveil ne mesure
pas la capacité à s’endormir mais bien l’habileté à
rester éveillé alors que le patient est placé dans des
conditions propices à l’endormissement (assis dans
un fauteuil dans une pièce faiblement éclairée).
Une étude de standardisation du TME21 recommande des sessions de 20 minutes espacées toutes
les 2 heures avec interruption du test dès la première époque de sommeil. Une latence d’endormissement inférieure à 11 minutes est considérée
comme anormale.
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gues durées. Cependant, l’évaluation du sommeil
reste souvent imprécise. Il est donc recommandé
d’utiliser l’actimétrie en complément d’autres examens (agenda de sommeil, PSG). Une actimétrie est
indiquée en cas de suspicion d’un trouble du rythme
circadien (avance ou retard de phase) et aussi pour
documenter la fréquence des perturbations du
sommeil.
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J. Doucet, M. Kerkhofs
Indications thérapeutiques
Tout d’abord, il est nécessaire de traiter la cause
de l’insomnie qui est souvent facilement repérable
(traiter l’affection médicale, donner des conseils
d’hygiène de sommeil, modifier l’environnement,
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Examen clinique (Fig. 1)
Signes cliniques. Dans l’insomnie transitoire et à
court terme, la plainte d’insomnie se manifeste sur
une durée de une à quelques nuits ou de maximum
3 semaines.27
Causes. L’insomnie transitoire et à court terme
est très souvent liée à des causes bien définies et
facilement identifiables. Parmi les causes,27 on retrouve :
• une mauvaise hygiène du sommeil : consommation de substances excitantes, d’alcool, varia-
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Examens complémentaires (Fig. 1)
Dans l’insomnie transitoire et à court terme,
l’examen clinique suffit généralement à établir
le diagnostic et à identifier les causes de l’insomnie. Cependant, si le diagnostic reste incertain ou
que le traitement prescrit est inefficace, des examens complémentaires sont recommandés (voir
infra).
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bilité des heures de sommeil, pratique d’exercices physiques ou d’un travail intellectuel
intense avant le coucher ;
les facteurs environnementaux : changement
d’environnement, bruit, température trop élevée ou trop basse ;
une situation stressante ou chargée affectivement : événements de la vie, difficultés familiales ou professionnelles ;
une affection médicale (douleur aiguë, problème dentaire, infection pulmonaire avec
dyspnée, toux, ...) ;
autres causes : insomnie de rebond lors de
l’arrêt d’un médicament hypnotique, insomnie
d’altitude lors d’une ascension en haute altitude.
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se plaindre de difficultés d’endormissement,
d’éveils nocturnes ou de réveils matinaux précoces
qui ont un retentissement sur le fonctionnement en
journée (fatigue, somnolence, irritabilité, troubles
de l’humeur). Une enquête réalisée en Europe et au
Canada montre que, selon le pays, 8 à 18 % des
individus sont insatisfaits de la qualité ou de la
quantité de leur sommeil.25 Il convient de distinguer l’insomnie transitoire et occasionnelle dont la
cause peut être rapidement identifiée, et l’insomnie chronique qui nécessite une investigation plus
approfondie. L’insomnie a une origine multifactorielle et est souvent associée à des troubles psychiatriques.26 Selon Ohayon et Roth,5 environ la
moitié des personnes souffrant d’insomnies chroniques a des antécédents psychiatriques ou développe des troubles psychiatriques.
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Plainte d'insomnie
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Examen clinique :
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• Histoire du trouble : circonstances d'apparition, durée du
trouble (insomnie transitoire ou chronique), évolution
• État actuel du trouble : caractéristiques actuelles (type de
trouble, sévérité), pathologies associées, traitements en
cours
• Informations sur les habitudes de sommeil (horaires), le
mode de vie, l'anxiété, l'humeur
• Antécédents personnels et familiaux
• Hétéroanamnèse
• Examen physique
• Recherche des causes
Examens complémentaires (souvent indispensables dans l'insomnie chronique) :
PSG
si suspicion d'apnées-hypopnées
de mouvements périodiques des jambes
de syndrome de jambes sans repos
Actimétrie + agenda de sommeil
si suspicion d'un trouble du rythme circadien
Figure 1 Démarches diagnostiques de l’insomnie.
ARTICLE IN PRESS
Exploration du sommeil chez l’adulte et l’adolescent
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Examen clinique (Fig. 1)
Signes cliniques. Dans l’insomnie chronique, la
plainte d’insomnie se manifeste depuis plus de
3 semaines,27 bien souvent depuis des années.
Causes. Les causes de l’insomnie chronique sont
souvent multifactorielles et difficilement identifiables a priori. Il existe différents types d’insomnie
chronique :
• insomnie psychophysiologique.28 Le début de
l’insomnie est lié à un événement stressant ou
affectif qui perturbe le sommeil. Par la suite,
le sommeil se détériore progressivement et le
patient développe des conditionnements
(crainte de ne pas dormir, mauvaises habitudes
de sommeil) qui vont renforcer et aggraver
l’insomnie. Une forme extrême d’insomnie
psychophysiologique est la mauvaise perception du sommeil. Le patient se plaint de son
sommeil alors que la durée et la qualité du
sommeil sont normales à l’enregistrement polysomnographique. Une autre variante clinique
de l’insomnie psychophysiologique est l’insomnie idiopathique qui débute dans l’enfance et
se poursuit tout au long de la vie ;
• insomnie organique.29 L’insomnie est un symptôme rencontré dans certaines affections médicales et neurologiques comme les traumatismes crâniens, les maladies neurologiques
dégénératives, les accidents vasculaires cérébraux, l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), les douleurs aiguës, les
pathologies pulmonaires, les troubles cardiovasculaires et endocriniens... Les pathologies
primaires du sommeil comme les apnéeshypopnées du sommeil, les mouvements périodiques des jambes ou le syndrome de jambes
sans repos peuvent également être à l’origine
de l’insomnie.
Apnées-hypopnées du sommeil (AHS). Les signes
cliniques des AHS sont caractérisées par des diminutions de l’activité respiratoire (hypopnée) ou des
arrêts de la respiration avec une persistance (apnée
obstructive) ou une interruption de l’effort ventilatoire (apnée centrale). Les signes cliniques majeurs
d’un syndrome d’AHS sont la somnolence diurne et
le ronflement qui est produit par la vibration des
tissus laryngés.30 Cependant, tous les ronfleurs ne
sont pas forcément apnéiques.
Parmi les causes des AHS, il existe des facteurs
de risque comme le sexe (les hommes sont plus
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Insomnie chronique
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touchés que les femmes),31 l’âge (les hommes
d’âge moyen et les femmes après la ménopause
sont davantage touchés), le tabagisme, une surcharge pondérale.32 Certaines pathologies sont souvent décrites en association avec les AHS comme les
anomalies des voies aériennes supérieures (déviation de la cloison nasale, hypertrophie amygdalienne), les maladies endocriniennes (hypothyroïdie), les pathologies neuromusculaires, respiratoires (bronchopneumopathie chronique obstructive) ou digestives (reflux gastro-œsophagien).30
Parmi les conséquences des apnées-hypopnées, elles entraînent souvent des éveils de courte durée
qui fragmentent le sommeil et peuvent provoquer
une insomnie ou le plus souvent un excès de sommeil. L’excès de sommeil peut être à l’origine
d’endormissements en journée pouvant provoquer
des accidents de roulage ou de travail. Les apnéeshypopnées peuvent avoir aussi d’autres conséquences comme des troubles du rythme cardiaque, des
céphalées matinales, de la transpiration nocturne,
un besoin d’uriner fréquemment la nuit, des difficultés sexuelles, ...32
Mouvements périodiques des jambes au cours du
sommeil (MPJS) et syndrome de jambes sans repos
(SJSR) ou syndrome d’impatiences musculaires de
l’éveil. Les MPJS ont une durée de 0,5 à 5 secondes
et se produisent durant le sommeil à des intervalles
allant de 4 à 90 secondes.33 Dans le SJSR, les
mouvements des jambes se produisent à l’éveil et
sont associés à des sensations déplaisantes au niveau des jambes et à un besoin irrésistible de
bouger.33 Environ 80 % des patients avec un SJSR
présentent des MPJS au cours du sommeil.33 L’étiologie du SJSR et des MPJS reste encore incertaine à
l’heure actuelle. La périodicité des mouvements
suggère une origine au niveau du système nerveux
central. Chez le sujet normal, le cerveau reçoit
périodiquement des influx nerveux excitateurs qui
sont inhibés pendant le sommeil. Chez le patient
atteint de SJSR et de MPJS, une augmentation de
l’intensité de ces influx ou une déficience des mécanismes inhibiteurs provoquerait de nombreux
éveils et des mouvements périodiques comme les
MPJS.33 Sur le plan neurochimique, un déficit en
dopamine pourrait être responsable du SJSR et des
MPJS.33 Certaines affections médicales sont souvent associées au SJSR et aux MPJS : insuffisance
rénale, diabète, atteinte de la moelle et des nerfs
périphériques...33 Les conséquences des MPJS et du
SJSR : les MPJS sont souvent associées à des éveils
de courte durée qui entraînent une insomnie ou un
excès de sommeil. Les mouvements dans le SJSR
gênent souvent l’endormissement et provoquent
une insomnie sévère.
Insomnies psychiatriques.26 Des patients atteints
d’un trouble psychiatrique (trouble de l’humeur,
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gérer le stress par les thérapies de relaxation...)
(voir infra). Un traitement par hypnotique à courte
durée d’action peut être envisagé en complément
(voir infra).
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ARTICLE IN PRESS
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Indications thérapeutiques
Dans l’insomnie chronique, le traitement dépend
de la cause.
Dans l’insomnie organique, un traitement de
type pharmacologique est prescrit pour traiter l’affection médicale ou neurologique. Dans le cas
d’apnées-hypopnées du sommeil, le traitement de
choix est le traitement par pression positive continue par voie nasale qui consiste en un masque relié
à un compresseur envoyant de l’air sous pression en
continu.37 Si le patient présente des mouvements
périodiques des jambes ou un syndrome de jambes
sans repos, un traitement par benzodiazépines,
agents dopaminergiques ou opiacés sera envisagé.33
Le traitement de l’insomnie psychophysiologique
est fonction de l’importance de l’anxiété, de la
présence ou non de pathologie psychiatrique et des
conditions de vie. Lorsque l’anxiété est peu présente, les conditions de vie satisfaisantes et les
pathologies psychiatriques absentes, une utilisation occasionnelle d’hypnotiques et un traitement
de type non pharmacologique comme la relaxation
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Examens complémentaires (Fig. 1)
Dans l’insomnie chronique, il est souvent nécessaire d’effectuer des examens complémentaires
pour identifier les causes et poser le diagnostic.
Une polysomnographie est recommandée si le
clinicien suspecte une pathologie primaire du sommeil.35,36 Une fois la pathologie du sommeil identifiée, un suivi spécialisé est envisagé. Une exploration pneumologique et ORL30 est recommandée
pour le patient apnéique afin d’effectuer un bilan
respiratoire et de déterminer les structures anatomiques responsables du ronflement et des apnées.
Une exploration neurologique est souvent demandée pour le patient présentant des mouvements
périodiques des jambes ou un syndrome de jambes
sans repos. Une polysomnographie est aussi indiquée lorsqu’aucune cause ne semble expliquer le
trouble du sommeil ou lorsque le traitement prescrit est inefficace.
Chez l’adolescent en particulier, le clinicien doit
tout d’abord exclure des perturbations du rythme
circadien (retard de phase) ou la présence d’une
parasomnie.
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peuvent être suffisants. En revanche, dans les cas
sévères avec anxiété importante, troubles psychiatriques et utilisation abusive de médicaments, un
traitement approprié ainsi qu’une psychothérapie
sont à envisager.
Dans le cas d’insomnie avec dépression, l’utilisation d’antidépresseurs est conseillée en association
ou non avec un hypnotique.
Les traitements de l’insomnie peuvent être pharmacologiques, non pharmacologiques ou consister
en une combinaison des deux.38
Traitements pharmacologiques : ils comprennent les hypnotiques benzodiazépiniques et les
hypnotiques non benzodiazépiniques à courte durée d’action (zopiclone, zolpidem, zaleplon).
Les hypnotiques benzodiazépiniques sont généralement efficaces mais présentent aussi quelques
inconvénients. En ce qui concerne leurs effets sur le
sommeil, ils facilitent le sommeil par une réduction
de la latence d’endormissement et une réduction
du nombre d’éveils nocturnes mais ils modifient
aussi l’architecture du sommeil en diminuant la
quantité des stades 3 et 4 et du sommeil paradoxal.7
Les effets secondaires les plus courants des benzodiazépines sont les troubles cognitifs, la somnolence, les vertiges, la dysarthrie, l’ataxie, la dépression, l’altération de la performance psychomotrice, l’insomnie de rebond.7 Ces effets sont
surtout associés aux benzodiazépines à longue durée d’action.32 Une dépendance aux benzodiazépines peut également se développer lors d’une utilisation continue et à long terme.39
Les hypnotiques non benzodiazépiniques à
courte durée d’action (zopiclone, zolpidem, zaleplon) présentent une alternative efficace aux benzodiazépines.
Les effets sur le sommeil sont les suivants : le
zopiclone et le zolpidem diminuent la latence d’endormissement et le nombre d’éveils nocturnes et
augmentent le temps total et l’efficacité du sommeil. Le zaleplon réduit la latence de sommeil mais
a un moindre impact sur le temps total de sommeil
et le nombre d’éveils nocturnes. Par rapport aux
benzodiazépines, les hypnotiques non benzadiozépiniques semblent préserver l’architecture du sommeil au niveau des stades 3 et 4 et du sommeil
paradoxal.39
Les hypnotiques non benzodiazépiniques semblent présenter moins d’effets secondaires (moins
de troubles psychomoteurs, moins de somnolence,
moins d’insomnie de rebond, moins de risque de
dépendance) que les benzodiazépines, en particulier les benzodiazépines à plus longue durée d’action.39
Choix de l’hypnotique :39 il dépend de la plainte
d’insomnie. En cas de difficultés d’endormisse-
D
trouble anxieux) présentent souvent des plaintes
d’insomnie (Tableau 1). Des anomalies dans l’architecture et la continuité du sommeil sont fréquentes
chez ces patients3,4
Insomnies liées aux médicaments.34 Certains
médicaments comme les amphétamines, les antidépresseurs, les anxiolytiques, les antiparkinsoniens... peuvent provoquer des plaintes d’insomnie.
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ARTICLE IN PRESS
Exploration du sommeil chez l’adulte et l’adolescent
L’excès de sommeil qui touche de 0,5 à 8,7 % de la
population selon les études41 est peu diagnostiqué.
Or, un diagnostic rapide et précis est important car
l’excès de sommeil peut avoir des conséquences
néfastes tant chez l’adolescent (difficultés scolaires) que chez l’adulte (accidents de travail ou de
roulage, réduction des performances au travail).32
Certains types d’excès de sommeil débutent à
l’adolescence comme la narcolepsie, l’hypersomnie idiopathique ou le syndrome de Kleine-Levin.
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Examen clinique (Tableau 2) (Fig. 2)
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Signes cliniques
L’excès de sommeil peut se manifester sous différents aspects. La plainte d’excès de sommeil peut
être un allongement du sommeil de nuit, une somnolence la journée ou les deux à la fois. La somnolence peut se manifester quotidiennement, de manière plus ou moins permanente, par périodes ou à
certains moments de la journée (matin ou soir).41
Le degré de sévérité de la somnolence, évalué par
les échelles d’Epworth ou de Stanford, peut varier
en fonction du moment de la journée ou de la
situation.
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Causes
Les causes de l’excès de sommeil sont multiples.
Parmi les causes, on retrouve :
• une insuffisance de sommeil ;42
• la prise de médicaments :43 psychotropes, alcool, antihistaminiques, antiépileptiques ;
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Traitements non pharmacologiques38,40
• thérapie de contrôle du stimulus. L’objectif
principal est d’entraîner le patient à associer
le lit et la chambre à coucher avec un endormissement rapide en réduisant les activités
incompatibles avec le sommeil et en renforçant le cycle veille-sommeil ;
• restriction de sommeil. Cette thérapie consiste
à diminuer le temps passé au lit à la durée
subjective de sommeil (par exemple, si une
personne dit ne dormir que 5 heures sur les
8 heures passées au lit, le temps passé au lit
sera réduit à 5 heures) ;
• thérapie de relaxation. Différentes techniques
de relaxation existent comme la relaxation
musculaire, le biofeedback (un feedback auditif ou visuel est donné pour aider le patient à
contrôler certains paramètres physiologiques),
les techniques d’imagerie mentale, la méditation ;
• thérapie cognitive. Le but de cette thérapie
est de modifier les fausses croyances et les
attitudes à propos du sommeil (par exemple,
les croyances sur le nombre d’heures nécessaires de sommeil, les conséquences de l’insomnie sur le fonctionnement du lendemain) ;
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Définition du troubles du sommeil.
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Tableau 2
Trouble du sommeil
Apnées-hypoapnées du sommeil
Mouvements périodiques des jambes
durant le sommeil
Syndrome de jambes sans repos
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• éducation à l’hygiène du sommeil. Cette méthode consiste à éduquer le patient sur des
comportements qui interfèrent avec le sommeil comme la consommation de caféine, d’alcool, de nicotine, la pratique d’exercices physiques avant le sommeil, les siestes, le bruit, la
température, le matelas...
D
ment, le choix s’orientera vers un hypnotique à
action rapide, de courte durée et avec peu d’effets
résiduels. Le zaleplon est particulièrement indiqué
dans ce cas car il a une action et une élimination
rapide. Le zolpidem et le zopiclone facilitent l’endormissement mais ils sont aussi recommandés
pour les patients qui ont des difficultés à maintenir
leur sommeil car ils augmentent le temps total de
sommeil et diminuent les éveils nocturnes. Les
patients qui ont des éveils nocturnes fréquents, des
réveils matinaux ou de l’anxiété peuvent bénéficier
d’un hypnotique à durée d’action intermédiaire. La
prise d’hypnotiques doit être limitée à un usage
occasionnel ou de courte durée (maximum 3 à
4 semaines).
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Définition
Diminution de 50 % de l’activité respiratoire (hypopnée) ou arrêt de la respiration avec
persistance (apnée obstructive) ou interruption de l’effort ventilatoire (apnée centrale)
Mouvements périodiques (intervalles de 5 à 90 s) des jambes d’une durée de 0,5 à 5 s
Sensation déplaisante (picotement, tiraillement) au niveau des jambes associée à un
besoin irrésistible de bouger
Caractérisé par quatre symptômes : somnolence diurne, attaque de cataplexie (brusque
relâchement musculaire), hallucination hypnagogique (hallucination visuelle survenant
à l’endormissement), paralysie du sommeil (incapacité de bouger ou de parler à
l’endormissement ou au réveil)
Sommeil nocturne de longue durée avec somnolence diurne plus ou moins permanente
Périodes de somnolence de plusieurs jours accompagnées d’hyperphagie, d’hypersexualité et de troubles psychiques variés (irritabilité, confusion)
ARTICLE IN PRESS
8
J. Doucet, M. Kerkhofs
Plainte d'excès du sommeil
Examen clinique :
PSG
si suspicion d'apnées-hypopnées
de mouvements périodiques des jambes
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PSG en continu
si suspicion de syndrome de Kleine-Levin
Actimétrie + agenda de sommeil
si suspicion d'un trouble du rythme circadien
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PSG + tests itératifs d'endormissement
si suspicion de narcolepsie ou d'hypersomnie
idiopathique
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Examens complémentaires (souvent indispensables) :
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• Histoire du trouble : circonstances d'apparition, évolution
• État actuel du trouble : caractéristiques actuelles (type de
trouble, sévérité évaluée par les échelles de Epworth et
de Stanford), pathologies associées, traitements en cours
• Informations sur les habitudes de sommeil (horaires), le
mode de vie, l'anxiété, l'humeur
• Antécédents personnels et familiaux
• Hétéroanamnèse
• Examen physique
• Recherche des causes
EC
Figure 2 Démarches diagnostiques de l’hypersomnie
• les pathologies primaires du sommeil : narcolepsie,44 hypersomnie idiopathique,45 syndrome de Kleine-Levin,46 apnées-hypopnées du
sommeil, mouvements périodiques des jambes
au cours du sommeil ;
• les perturbations du rythme circadien : travail
à pauses, jet lag, retard de phase, avance de
phase ;
• les affections médicales :47 tumeurs, accidents
vasculaires cérébraux, maladies neurologiques
dégénératives, affections virales, troubles endocriniens ;
• les affections psychiatriques :47 psychoses,
troubles de l’humeur, troubles anxieux.
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Narcolepsie
Les signes cliniques débutent à l’adolescence, la
narcolepsie est souvent diagnostiquée tardivement. Les symptômes les plus fréquents sont la
somnolence diurne avec envies irrésistibles de dormir et la cataplexie qui se caractérise par une perte
brutale partielle ou complète du tonus musculaire
sans perte de conscience.48 D’autres symptômes
sont moins courants comme les hallucinations hypnagogiques (hallucinations à l’endormissement) ou
les paralysies du sommeil (incapacité de bouger ou
de parler lors d’une transition veille-sommeil).48
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Une caractéristique typique du sommeil chez le
patient narcoleptique est l’endormissement en
sommeil paradoxal documenté à l’enregistrement
polysomnographique, notamment lors du test itératif de latence d’endormissement.
Les causes sont encore inconnues à l’heure actuelle. Cependant, des facteurs génétiques et environnementaux (stress, privation de sommeil) ainsi
que le rôle d’une hormone, l’hypocrétine ont été
mis en évidence.32
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Examens complémentaires (Tableau 2)
Dans la majorité des cas, il est nécessaire d’effectuer des examens complémentaires afin de poser
un diagnostic précis d’excès de sommeil.
Les examens complémentaires dans l’excès de
sommeil varient en fonction de la forme d’excès de
sommeil et de la pathologie suspectée. Il est recommandé d’effectuer un examen PSG nocturne on
suspecte une pathologie primaire de sommeil
comme des apnées-hypopnées du sommeil, des
mouvements périodiques des jambes, une narcolepsie ou une hypersomnie idiopathique. Cet examen est complété le lendemain par un test itératif
de latence d’endormissement ou un test de maintien de l’éveil si une narcolepsie est suspectée ou si
une évaluation précise de la somnolence est re-
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Exploration du sommeil chez l’adulte et l’adolescent
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Examen clinique
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Signes cliniques
Le patient atteint d’un trouble du rythme circadien
présente des horaires de sommeil décalés et des
périodes d’éveils survenant à des moments inappropriés.51 Ce décalage entraîne souvent des problèmes de somnolence diurne et des difficultés
d’endormissement et de réveil. Par conséquent,
l’adulte ou l’adolescent présentant un trouble du
rythme circadien consulte généralement pour
plainte d’insomnie (d’endormissement ou éveil matinal) ou d’excès de sommeil.51 Lors de l’examen
clinique, une investigation approfondie des habitudes veille-sommeil est recommandée. Dagan51 a
dressé un inventaire des questions pertinentes à
investiguer lorsqu’un trouble du rythme est suspecté. Il insiste notamment sur les horaires des
repas, les moments de plus faible vigilance, les
difficultés à effectuer les activités quotidiennes ou
les antécédents familiaux. Le questionnaire de
Horne et Östberg17 évaluant la typologie circadienne peut aussi être proposé.
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Causes
Le trouble du rythme circadien peut avoir deux
origines. Le trouble du rythme circadien peut être
induit par des facteurs externes.
Travail à pauses ou de nuit. Le travail à pauses
ou de nuit entraîne des perturbations du sommeil et
de la vigilance variables selon les individus : raccourcissement de la durée de sommeil, mauvaise
qualité du sommeil, somnolence diurne, perturbation de la vigilance.32
« Jet lag ». Lors d’un voyage impliquant un
franchissement rapide de fuseaux horaires, le
rythme veille-sommeil se désynchronise. Les symptômes du jet lag sont les troubles du sommeil
(diminution de la durée de sommeil, fragmentation
du sommeil, somnolence diurne excessive), troubles de l’humeur, baisse des performances cognitives et sportives, problèmes gastro-intestinaux.52 La
sévérité et la durée des symptômes dépendent du
nombre de fuseaux traversés, de la direction du
voyage (il est plus facile de réajuster le cycle
veille-sommeil lors d’un voyage vers l’ouest), de
l’âge.52
Le trouble du rythme circadien peut être lié à un
dysfonctionnement de l’horloge interne. L’horloge
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Les troubles du rythme circadien résultent d’un
décalage entre le cycle veille-sommeil du patient
et celui de la majorité des gens.51 Chez les adolescents, un décalage des horaires de sommeil avec un
retard de phase est assez fréquent.
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Indications thérapeutiques
Le traitement de l’excès de sommeil est fonction
de l’étiologie.
Si le patient a une mauvaise hygiène de sommeil,
des conseils sur ses comportements peuvent être
suffisants.
Si l’excès de sommeil est d’origine organique, il
est nécessaire de traiter l’affection médicale ou
psychiatrique (traitement médicamenteux adapté,
traitement par pression positive continue par voie
nasale dans le cas d’AHS).
Dans le cas de la narcolepsie, on combine le plus
souvent des traitements pharmacologiques et non
pharmacologiques. Des médicaments comme la pémoline, les amphétamines sulfates, le méthylphénidate, le modafinil ou le gamma-hydroxybutyrate
sont utilisés dans le traitement de la somnolence.48
Les antidépresseurs tricycliques sont le meilleur
traitement pour la cataplexie, les hallucinations
hypnagogiques et les paralysies du sommeil car ils
inhibent le sommeil paradoxal.48 Chez certains patients, un traitement non pharmacologique comme
des siestes thérapeutiques de 15 à 30 minutes peut
être bénéfique car il permet de réduire la sévérité
de la somnolence et, dans certains cas, de réduire
le traitement médicamenteux.48 Il est aussi important pour les patients narcoleptiques de maintenir
une bonne hygiène de sommeil (cycles veillesommeil réguliers, réduire la consommation de
substances existantes).
Dans l’hypersomnie idiopathique, il est déconseillé de pratiquer des siestes régulières car elles
ne sont pas réparatrices.49 Un traitement médicamenteux pour traiter la somnolence ainsi que des
conseils d’hygiène de sommeil sont indiqués.50
Dans le syndrome de Kleine-Levin, le traitement
médicamenteux de la somnolence dans la période
aiguë est souvent inefficace car il est généralement
instauré peu de temps avant l’arrêt spontané des
troubles. Les traitements intercritiques quotidiens
comme la carbamazépine ou les sels de lithium ne
sont pas justifiés puisqu’on ne peut pas prédire
l’évolution de la maladie.49
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Troubles du rythme circadien
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quise. Si le patient présente des périodes de somnolence de plusieurs jours (syndrome de KleineLevin), il est recommandé de pratiquer un examen
PSG en continu. Une fois la pathologie identifiée,
d’autres examens peuvent être envisagés (voir supra pour les AHS et les MPJS). En cas de suspicion de
narcolepsie, un typage human leucocyte antigen
(HLA) est généralement effectué.
Chez l’adolescent se plaignant d’excès de sommeil, le clinicien doit tout d’abord exclure un état
dépressif et/ou des perturbations du rythme circadien (retard de phase).
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Travail à pauses ou de nuit32,54
Les conseils sont :
• l’aménagement du travail : effectuer des rotations de courte durée ou changer d’horaire
dans le sens des aiguilles d’une montre semble
mieux toléré par les travailleurs ;
• l’exposition à la lumière intense afin de resynchroniser le rythme circadien ;
• le recours aux médicaments : l’utilisation
d’hypnotiques et de stimulants n’est pas recommandée. La mélatonine paraît une substance intéressante. Toutefois, elle n’est plus
disponible actuellement ;
• les conseils d’hygiène du sommeil : éviter les
substances excitantes et les exercices physi-
Parasomnies
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Les parasomnies sont des manifestations anormales, « étranges » se déroulant durant le sommeil.
Elles sont plus fréquentes chez l’enfant ou l’adolescent mais elles peuvent aussi survenir chez
l’adulte.
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Examen clinique
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Signes cliniques
Il existe différents types de parasomnies que l’on
classe généralement selon leur moment d’apparition pendant le nuit. On distingue :32,56
• les parasomnies survenant pendant le sommeil
lent profond : le somnambulisme (= déambulation automatique et involontaire) et les terreurs nocturnes (= épisodes d’agitation, de terreur qui ne réveillent pas le patient en général
et dont il ne garde aucun souvenir). Le som-
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Si le trouble est induit par des facteurs externes, le
clinicien peut donner des conseils pour limiter le
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« Jet lag »32,52
Les conseils sont :
• renforcement des synchroniseurs sociaux : se
coucher et se lever aux heures locales ;
• modification progressive des horaires de sommeil avant le voyage en fonction de la destination ;
• limitation de la privation de sommeil : le sommeil durant le vol aérien est conseillé ;
• exposition à la lumière : le lumière administrée
à des moments particuliers du nycthémère permet de resynchroniser les rythmes veillesommeil. La luminothérapie ou photothérapie
est un traitement par exposition à une source
lumineuse d’intensité comprise entre 2 500 et
10 000 lux ;
• traitement médicamenteux : il n’existe aucune
substance capable de resynchroniser un décalage horaire. La mélatonine paraît une substance intéressante. Toutefois, elle n’est plus
disponible actuellement.
Si le trouble est lié à un dysfonctionnement de
l’horloge interne, des traitements spécifiques existent :32,55
• luminothérapie ou photothérapie : traitement
par exposition à une source lumineuse d’intensité comprise entre 2 500 et 10 000 lux à des
moments précis du nycthémère ;
• chronothérapie : traitement qui vise à décaler
progressivement les heures de coucher de 3-4
heures en 3-4 heures jusqu’à atteindre l’heure
« normale » de coucher.
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Examens complémentaires
Les examens complémentaires de référence
lorsqu’il y a suspicion de trouble du rythme circadien53 sont l’agenda du sommeil et l’actimétrie.
Ces méthodes permettent en effet d’observer les
cycles veille-sommeil de l’individu dans un
contexte de vie habituel sur de longues périodes
(plusieurs jours) et de détecter éventuellement un
décalage de rythme.
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ques avant le coucher, réduire la lumière et les
sources de bruit, adopter une routine au coucher.
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interne règle nos rythmes biologiques et notamment le rythme veille-sommeil.32 Chez certaines
personnes, il y un mauvais alignement de l’horloge
interne au rythme veille-sommeil de la majorité de
la société.32 Le trouble du rythme circadien lié à un
dysfonctionnement de l’horloge interne peut se
manifester sous différentes formes :51
• retard de phase. L’épisode de sommeil est en
retard par rapport à la norme, ce qui provoque
des difficultés d’endormissement et des difficultés à se réveiller ;
• avance de phase. L’épisode de sommeil est en
avance par rapport à la norme, ce qui provoque
une somnolence en soirée, un endormissement
précoce et un réveil matinal précoce ;
• cycles veille sommeil irréguliers. Les épisodes
de sommeil sont irréguliers et désorganisés
dans le temps ;
• rythmes nycthéméraux différents de 24 heures. Les cycles veille-sommeil se retardent de
quelques heures par jour par rapport à la
norme.
Chez l’adolescent, l’origine du retard de phase
est très souvent multifactorielle : modifications
hormonales, comportementales et sociales liées à
cette période de la vie.
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Indications thérapeutiques
Les parasomnies sont souvent considérées comme
des comportements bénins qui ne nécessitent pas
de traitement particulier. Bien souvent, chez la
plupart des enfants et des adolescents, les troubles
disparaissent. Chez les adultes qui présentent des
épisodes de somnambulisme ou de terreurs nocturnes prolongés ou violents, un traitement pharmacologique par benzodiazépines peut être envisagé.56
Dans le trouble du comportement au cours du SP,
un traitement par clonazépam est efficace dans la
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Examens complémentaires
Un examen polysomnographique couplé avec un
enregistrement vidéo (de préférence pendant deux
nuits consécutives) est indispensable lorsque le diagnostic reste incertain. Cet examen permet souvent d’observer les manifestations cliniques et de
poser le diagnostic. En cas de suspicion d’une origine organique, un bilan neurologique complet est à
envisager.
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Références
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Causes
Les causes des parasomnies restent encore inconnues à l’heure actuelle. Toutefois, l’hérédité, des
pathologies organiques, des situations de stress ou
de tension pourraient être à l’origine de certaines
parasomnies. Une fragilité de la personnalité (relations sociales instables et superficielles) a été observée chez certains individus sujets à des cauchemars fréquents et intenses.56
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plupart des cas.48 Dans le cas des cauchemars chez
les adultes, des sédatifs mineurs peuvent être utilisés en complément d’une psychothérapie visant à
traiter les perturbations émotionnelles.56
5.
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nambulisme peut être à l’origine d’accidents
(chute, défenestration, ...) ;
• les parasomnies survenant pendant le sommeil
paradoxal : les cauchemars (= rêves désagréables, effrayants dont on garde le souvenir) et
les troubles du comportement au cours du SP
(= absence d’atonie musculaire pendant le SP
provoquant des comportements violents et
agressifs durant le SP) ;
• les parasomnies survenant dans n’importe quel
stade de sommeil : le bruxisme (= grincement
des dents) et la somniloquie (= parler pendant
son sommeil).
L’examen clinique doit comprendre une description précise du trouble avec ses caractéristiques, la
fréquence et le moment d’apparition, l’âge de
début, etc. Dans la plupart des cas, les caractéristiques du trouble sont assez typiques pour poser un
diagnostic clair et proposer un traitement adéquat.
Toutefois, il existe des cas où le diagnostic reste
incertain, par exemple s’il y a suspicion d’épilepsie, s’il y a un doute entre deux types de parasomnies (terreurs nocturnes ou cauchemars) ou si le
patient décrit un trouble avec des caractéristiques
atypiques.
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