REFLEXES - UMF Iasi
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Le réfexe d'extension est un réflexe ostéo-tendineux. C'est un réflexe polysynaptique d'étirement composé de deux éléments : une voie monosynaptique excitatrice ou "réflexe myotatique" (entraînant la contraction du muscle qui a été étiré) et une voie polysynaptique entraînant le relâchement du muscle antagoniste du muscle étiré. Pour le membre supérieur : bicipital : il est recherché en plaçant son pouce sur la face interne du coude, au niveau du tendon du biceps et en percutant le pouce. Ce réflexe met en jeu la racine C5 de la moelle épinière et provoque la flexion de l'avant-bras sur le bras ; stylo-radial : percuter la styloïde radiale, en laissant l'avant-bras fléchi et détendu. Ce réflexe passe par la racine C6 ; 1 cubito-pronateur : percuter la styloïde cubitale, en position avant-bras demi-fléchi et en légère supination, entraîne la pronation de la main : racine C8 ; tricipital : il est recherché en laissant pendre l'avant-bras et en percutant le tendon du triceps situé au-dessus du coude, au niveau de l'olécrane. Ce réflexe met en jeu la racine C7 ; palmaire : l'examinateur percute la face antérieure du poignet (tendon du fléchisseur long des doigts) et obtient normalement une flexion des doigts. Explore la racine C8. Pour le membre inférieur : rotulien : le genou doit être fléchi et les muscles de la cuisse relâchés. La percussion du tendon rotulien entraîne l'extension de la jambe par contraction du quadriceps. Ce réflexe est provoqué par les racines L3-L4 ; achilléen : il faut percuter le Tendon d'Achille, le patient étant positionné à genoux. La racine S1 provoque la contraction du muscle triceps sural (extension du pied). Mécanisme Réflexe de flexion et d'extension Dans le cas du réflexe rotulien, un léger coup sur le tendon au-dessous de la rotule provoque l'étirement du muscle extenseur de la jambe qui est mesuré par un mécanorécepteur, le fuseau neuromusculaire. Quand l'étirement est supérieur à un seuil, il y a formation d'un potentiel d'action qui se propage le long des fibres nerveuses innervant le fuseau neuromusculaire. On dénomme communément ces fibres Ia et II en fonction de leur diamètre (les fibres Ia étant les plus grosses). En fait, on observe une salve de potentiels d'action dont la fréquence augmente avec l'intensité de l'étirement du muscle. C'est le message nerveux afférent qui se propage jusqu'à la moelle épinière. Les fibres Ia sont connectées aux motoneurones innervant le muscle activé. Lorsque le potentiel d'action arrive au niveau des terminaisons de la fibre Ia, il se produit une libération de glutamate au voisinage des motoneurones. 2 Le glutamate va activer différents récepteurs situés sur la membrane des motoneurones, et ainsi générer une dépolarisation de ceux-ci. Si la dépolarisation est suffisante, un potentiel d'action sera généré dans le motoneurone et se propagera le long de son axone, jusqu'au muscle étiré. Ce dernier est excité, il se contracte, ce qui entraîne l'extension de la jambe. Entre la stimulation (coup sur le tendon rotulien) et la réaction (extension de la jambe), il s'est écoulé moins de 40 millisecondes. L'ensemble des acteurs intervenant dans ce mécanisme (récepteur-voie afférente-centre nerveux-voie efférente-effecteur) constitue un arc réflexe. Dans ce cas, le centre étant la moelle épinière, le réflexe est qualifié de médullaire. Il est monosynaptique : une seule synapse (entre le neurone sensitif et le motoneurone) existe dans l'arc réflexe. Technique de recherche Pour mettre en évidence les réflexes ostéo-tendineux, le sujet doit être en complet relâchement musculaire. Parfois ce relâchement est difficile à obtenir chez certains patients et le médecin peut alors : utiliser la manœuvre de Jendrassik qui consiste à demander au patient d’effectuer une contraction musculaire active dans un territoire à distance (augmentation du tonus gamma qui permet de pré-dépolariser les fibres nerveuses). Par exemple d’effectuer une forte traction sur ses mains lors de la recherche du réflexe du tendon rotulien ; détourner l’attention du patient. Une fois le relâchement musculaire obtenu, une percussion brusque sur le tendon musculaire par un marteau à réflexe entraîne, chez le sujet sain une contraction unique du muscle correspondant. L’examen des réflexes se fait de manière bilatérale et comparative, toute asymétrie est pathologique! 1 Principaux réflexes ostéo-tendineux Réflexes Technique recherche de Réponse 3 Niveau radiculaire Bicipital Avant-bras demi- Flexion par contraction C5 (C6) fléchi. Pouce de du biceps. l’examinateur sur le tendon du biceps. Percussion du pouce Styloradial Avant-bras demifléchi, bord radial vers le haut. Percussion de la styloïde radiale. Tricipital Bras en abduction, Extension de l’avant- C7 avant-bras pendant. bras sur le bras par Percussion du tendon contraction du triceps. du triceps au dessus de l’olécrâne. Cubitopronateur Avant-bras demi- Pronation de la main fléchi, légère supination. Percussion de la styloïde cubitale. Flexion de l’avant bras C6 sur le bras, par contraction du long supinateur. C8 Flexion Percussion de l’index Flexion distale des C8 des doigts de l’examinateur posée dernières phalanges sur l’articulation interphalangienne distale. Rotulien Au lit : genou demifléchi. Assis : jambes pendantes ou croisées. Percussion du tendon rotulien. Extension de la jambe L4 sur la cuisse par contraction du quadriceps. Achilléen Position à genoux : Extension du pied par S1 percussion du tendon contraction du triceps d’achille. sural. Modifications des réflexes tendineux 4 Il faut savoir que chez des sujets normaux, les réflexes peuvent être de vivacité variable. Abolition d’un réflexe tendineux : absence de réponse musculaire après percussion du tendon correspondant. Réflexe pendulaire : lors de la percussion, la réponse obtenue est normale, mais le segment de membre effectue, sur son élan, plusieurs oscillations autour de sa position de repos : essentiellement pour les réflexes tricipital et rotulien. Exagération d’un réflexe tendineux ; elle se traduit par : o Une vivacité anormale de la réponse réflexe. o Sa diffusion à d’autres groupes musculaires. o Son aspect polycinétique : contractions successives de la réponse. o On y rattache l’extension de la zone réflexogène : la percussion de zones qui normalement ne donnent pas lieu à une réponse, en entraîne une. Les ROT peuvent être présents et normaux, ou vifs, ou abolis. Leur vivacité isolée peut se voir chez certains sujets dits « neurotoniques » (tendus, anxieux). Quand d'autres éléments s'ajoutent à cette vivacité, il s'agit du syndrome pyramidal (voir ce chapitre). Une aréflexie ostéo-tendineuse peut relever d'une cause centrale (atteinte pyramidale à la période flasque), d'une interruption de l'arc réflexe (lésion des cornes antérieures de la moelle, lésion du nerf spinal, lésion de la racine postérieure). Certains sujets ont de façon constitutionnelle des réflexes très faibles, ou pas de réflexes du tout, sans que cela soit pathologique Réflexes à point de départ cutané et muqueux Réflexe cutané plantaire. Il se recherche sur le sujet en décubitus dorsal, genou et cheville en demi flexion. Le bord externe de la plante du pied est stimulé d’arrière en avant par une pointe mousse ou une épingle. La réponse normale est une flexion involontaire du gros orteil. Le signe de Babinski est défini par une extension lente et majestueuse du gros orteil, parfois associée à un écartement en éventail des autres orteils. Réflexes cutanés abdominaux Ils se recherchent en stimulant la paroi abdominale dans le sens transversal à l’aide d’une pointe mousse, ce qui entraîne une contraction des muscles sous jacents. 5 2.1.3.4 Réflexes faciaux Le plus couramment recherché est le nasopalpébral qui consiste en la fermeture bilatérale des paupières lors de la percussion de la racine du nez. REFLEXES 1. Principaux réflexes ostéo-tendineux (ROT) Membre supérieur : o Réflexe bicipital o Avant-bras en semi-flexion et supination .Percussion du pouce placé sur le tendon du biceps brachial.Réponse : contraction du biceps et flexion du coude.Niveau de l'arc réflexe : C5, nerf musculo-cutané. o Réflexe stylo-radial o .Avant-bras en semi-flexion et en position intermédiaire entre la pronation et la supination.Percussion du bord externe du radius un peu au-dessus de la styloïde radiale.Réponse : contraction du brachioradial et flexion du coude. Niveau de l'arc réflexe : C6, nerf radial. o Réflexe tricipital o .Avant-bras en semi-flexion maintenu par l'examinateur.Percussion du tendon du triceps brachial au-dessus de l'olécrâne.Réponse : contraction du triceps et extension du coude.Niveau de l'arc réflexe : C7, nerf radial. o Réflexe cubito-pronateur o .Avant-bras en semi-flexion et en légère supination.Percussion de la styloïde ulnaire.Réponse : pronation de l'avant-bras.Niveau de l'arc réflexe : C8, nerf ulnaire Membre inférieur : o Réflexe rotulien o Percussion du tendon rotulien chez un patient assis jambes pendantes, ou bien couché jambe semi-fléchie soutenue par l'examinateur…Réponse : contraction du quadriceps et extension du genou.Niveau de l'arc réflexe : L4, nerf fémoral. o Réflexe achilléen o .Percussion du tendon d'Achille.Réponse : contraction du triceps sural et flexion plantaire du pied. Niveau de l'arc réflexe : S1, nerf tibial. 6 2. Principaux réflexes cutanéo-muqueux Réflexe cutané plantaire voir la vidéo.Stimulation non douloureuse du bord externe de la plante du pied d'arrière en avant.Réponse normale : flexion du gros orteil et accessoirement des autres orteils Le signe de Babinski consiste en une extension lente du gros orteil avec parfois écartement des autres orteils (voir Syndrome pyramidal) Réflexe cornéen.Excitation douce de la cornée avec un coton.Réponse : clignement palpébral.Arc réflexe : trijumeau (nerf ophtalmique) comme voie afférente.Centre protubérantiel. Voie efférente : nerf facial Réflexe du voile du palais .Attouchement de l'hémi-voile.Réponse : contraction et élévation de l'hémi-voile.Arc réflexe : afférence nerf glossopharyngien ; .Centre bulbaire, efférent nerf vague. Réflexe cutanés abdominaux.On les recherche par un effleurement transversal de la paroi abdominale à droite et à gauche de la ligne médiane. On obtient un réflexe cutané abdominal supérieur, moyen et inférieur, suivant que l'effleurement se situe au-dessus, au niveau ou au-dessous de l'ombilic..Réponse : brève contraction de la paroi abdominale avec attraction de l'ombilic.Niveau de l'arc réflexe : Supérieur T6 - T8, Moyen T8 - T10, Inférieur T10 - T12 Réflexe crémastérien.Excitation cutanée de la face interne de la cuisse.Réponse : ascension du testicule ou rétraction dela grande lévre.Niveau de l'arc réflexe : L1- L2 Réflexe anal.Excitation de la marge de l'anus.Réponse : contraction du sphincter anal.Niveau de l'arc réflexe : S4-S 7
