Lésions pré-cancéreuses
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PLAN 1 I-INTRODUCTION : ------------------------------------------------------ 6 II- OBJECTIF DE L’ETUDE : ------------------------------------------------ 8 III- L’HISTOIRE NATURELLE DU CANCER DU COL UTERIN : ---------------------- 8 A-Le papillomavirus : -------------------------------------------------- 8 1-La structure : ----------------------------------------------------- 8 2-Les types HPV et sous types: ---------------------------------------- 9 3-Mode de transmission --------------------------------------------- 11 B-Cancérogenèse : --------------------------------------------------- 12 1-Mécanismes d’oncogenèse des HPV : -------------------------------- 13 2-Les interactions des protéines dans le processus d’oncogenèse virale: ----- 14 2-1-Activités de la protéine E6 des HPV à haut risque ------------------- 15 2-1-Activités de la protéine E7 des HPV à haut risque : ------------------ 16 2-2-Activités de la protéine E5des HPV à haut risque : ------------------ 17 3-L’histoire naturelle du cancer du col utérin ---------------------------- 18 IV- CLASSIFICATION BETHESDA 2001 : ------------------------------------ 26 MATERIEL ET METHODES ------------------------------------------------ 28 A-Population d’étude : ------------------------------------------------ 29 B-Méthodes : -------------------------------------------------------- 29 1. Méthode cytologique: Le frottis cervico-vaginal : ---------------------- 30 1-1-Définition : -------------------------------------------------- 30 1-2-Technique de prélèvement: ------------------------------------- 31 1-3-Résultats du frottis cervico-vaginal : ----------------------------- 42 3-3- Atrophique : ------------------------------------------------ 46 3-4- Hémorragique : ---------------------------------------------- 46 3-5-Cytolytique : ------------------------------------------------- 47 3-6- LIBG : ------------------------------------------------------ 47 3-7- ASCUS : ---------------------------------------------------- 48 3-8- ASC-H : ---------------------------------------------------- 48 2 3-9- LIHG : ------------------------------------------------------ 49 3-10- CIS : ------------------------------------------------------ 49 2-Méthode clinique : Colposcopie : ------------------------------------ 50 3-Méthode de biopsie : ---------------------------------------------- 54 4-Méthode de conisation : ------------------------------------------ 54 C-LES RESULTATS DE L’ETUDE: ----------------------------------------- 57 1-Description générale : --------------------------------------------- 57 2-Données de l’examen gynécologique : ------------------------------- 62 3-Résultats des frottis cervico-vaginaux : ------------------------------ 63 4-Résultats des biopsies: -------------------------------------------- 66 4-1-Sensibilité et spécificité : --------------------------------------- 71 5-Corrélations des résultats du frottis cervico-vaginal et les différents paramètres étudiés: ------------------------------------------------- 72 5-1- L’âge: ------------------------------------------------------ 72 5-2- Ménopause : ------------------------------------------------ 73 5-3- Parité : ----------------------------------------------------- 74 5-4- Contraception : ---------------------------------------------- 75 5-5- Les symptômes : --------------------------------------------- 77 DISCUSSION ---------------------------------------------------------- 79 PERCPECTIVES : ------------------------------------------------------- 88 CONCLUSION --------------------------------------------------------- 91 BIBLIOGRAPHIE: ------------------------------------------------------ 100 3 ABREVIATIONS : ADN:acide Désoxyribonucléique. AGC :Atypies des cellules glandulaires. AIS :Adénocarcinome endocervicale in situ. ARN : acide ribonucléique. ASC-H: anomalies des cellules malpighiennes ne permettant pas d’exclure une lésion de haut grade. ASC-US: atypies des cellules malpighiennes de significations indéterminées. CIN I: néoplasie cervicale intra épithéliale de grade 1 ou dysplasie légère. CIN II: néoplasie cervicale intra épithéliale intermédiaire. CINIII : néoplasie cervicale intra épithéliale sévère. CIS : carcinome in situ. DIU :dispositif intra utérin. FCV: frottis cervico-vaginal. FDA: Food and Drug administration. HES: Hématéine-Eosine-Safran. HPV: papillomasvirus humain. LIBG: lésion intra épithéliale de bas grade. LIHG: lésion intra épithéliale de haut grade. LSIL : lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade. OMS: Organisation mondiale de la santé. PCR : amplification génique par réaction de polymérisation en chaîne. PNN : Polynucléaires neutrophiles RLU : relative light unit. RCC : radio-chimiothérapie concomitante. 4 INTRODUCTION 5 I-INTRODUCTION : Le cancer du col est le deuxième cancer féminin le plus fréquent dans le monde [1]. En 2008 le nombre de nouveaux cas était estimé à 529 409, soit 15,2 nouveaux cas par 100000 femmes avec 274 883 décès dans le monde [2], ce qui représentait environ 8% du fardeau mondial du cancer chez les femmes [2]. L'incidence du cancer du col est significativement plus élevée dans les pays en développement (respectivement 9 et 17,8 nouveaux cas pour 100.000/an dans les pays développés et en développement). Plus de 80% du cancer du col se trouve dans les pays en développement [2]. Dans ces pays, les programmes de dépistage organisé du cancer du col utérin sont absents ou limités rendant ainsi ce cancer le premier qui affecte la femme [3, 4]. Bien qu’elle soit une maladie évitable, le cancer du col constitue toujours un vrai problème pour les systèmes de santé dans les pays en développement car le diagnostic se fait souvent à des stades avancés et incurables. La maladie reste par conséquence largement non contrôlée à cause de l’insuffisance du dépistage [3]. Au Maroc, le cancer du col de l’utérus représente le deuxième cancer féminin après le cancer du sein [5]. Selon les données de GLOBOCAN 2008 [6], l’incidence standardisée sur l’âge du cancer du col chez la femme marocaine est de 14,1 nouveau cas/100000 femme /an (1979 nouveau cas/an) et la mortalité liée à ce cancer est de 8,4 pour 100 000 (1152 nouveau cas/an). Le cancer du col de l’utérus a la caractéristique de se présenter sous forme de lésions précancéreuses et asymptomatiques pendant de nombreuses années. Le plus souvent, ces lésions vont régresser spontanément et seul un petit nombre d’entre 6 eux va progresser vers un cancer invasif. L'évolution naturelle du cancer du col, la possibilité d'effectuer des prélèvements réguliers et la disposition d'un traitement efficace des lésions pré invasives font que ce type de cancer se prête bien au dépistage. La cytologie (Frottis cervical ou Pap-test) est la technique la plus répandue permettant de dépister les lésions précancéreuses. Elle a permis de diminuer de manière spectaculaire l'incidence des cancers invasifs et la mortalité dans la plupart des pays développés. En effet, les pays Européens ayant mis en place un programme de dépistage organisé (Finlande, Grande-Bretagne, Danemark, Suède, Islande, PaysBas et la France) [3], ont démontré que ces programmes sont généralement supérieurs en termes d'efficacité par rapport au dépistage opportuniste, notamment en raison d'une participation plus importante des femmes et des contrôles de qualité rigoureux. 7 II- OBJECTIF DE L’ETUDE : L’objectif de ce travail est de mettre en évidence : - La concordance cyto-histologique des résultats du frottis cervico-vaginal. - Evaluer la sensibilité et la spécificité de ce test. III- L’HISTOIRE NATURELLE DU CANCER DU COL UTERIN : A-Le papillomavirus : 1- La structure : Les papillomavirus (HPV) sont des virus de petite taille (de 45 à 55nm de diamètre), non enveloppés. Leur génome est constitué d’une molécule circulaire d’ADN double brin de 8000 paires de bases environ, avec un seul brin codant et trois régions génomiques : [7] Figure 1 : La structure de l’HPV en trois dimensions. [10] 8 Le virus se compose de la région L (Late ou tardif) code pour les protéines de structures L1 et L2 composant la capside, la région E (Early ou précoce) code pour sept protéines non structurales E1à E7, la dernière région, non codante, contient les promoteurs des gènes précoces et des séquences de régulation de la réplication et de la transcription. [8, 9] Figure 2 : Structure génique de l’HPV 16. [11] 2- Les types HPV et sous types: La diversité génomique des HPV a permis d’individualiser plus de 200 génotypes qui ont été catalogués, et seulement 45 types peuvent infecter les muqueuses ano-génitales. [12,13 ,14] Certains d’entre eux sont dits à bas risque de transformation maligne (6, 11, 30, 34, 40, 42, 43, 44, 53), surtout détectés dans les condylomes acuminés voir les condylomes plans et les dysplasies de bas grade avec des modifications cytologiques caractéristiques : les Koilocytes. Ces lésions de bas grade peuvent évoluer vers une régression spontanée donc une guérison et rarement vers une progression en dysplasie sévère et invasion. [12, 13] 9 Par ailleurs 15 d’entre eux (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, et 82) sont considérés à fort potentiel oncogène (haut risque) pour le col utérin. Parmi ceux-ci, 8 génotypes d’ HPV (16, 18, 31, 33, 35, 45, 52, et 58) sont impliqués dans 95% des cancers du col utérin. [12,13] LESIONS TYPES D’HPV ASSOCIÉS Verrues cutanées 1, 2, 3,7,63 (26,27) Condylomes acuminés 6, 11 Néoplasies cervicales intra-épithéliales, Cancers du col, cancers anogénitaux 16, 18, 31, 33, (68, 45) Papillomatose orale, papillomatose Laryngée récurrente 6, 11 Carcinome laryngé 16, 18 Figure 3 : Exemples de maladies associées aux papillomavirus humains, lien avec le type HPV. [14] Ainsi l’ HPV 16 type le plus courant, est impliqué dans 50 à60% des cas du cancer du col. L’ HPV 18 second type, est mis en cause dans 10 à 12% des cas. [15,16] Les génotypes HPV à haut risque varient en fonction des régions géographiques : l’HPV16 est retrouvé dans 70% des cancers du col en Europe et en Asie du sud-ouest, alors que l’ HPV 18 est retrouvé dans 32% des cas en Amérique du nord et en Afrique. [15,17,18,19] 10 3- Mode de transmission Les infections et maladies à HPV sont diverses et variées de par leurs localisations anatomiques et des types spécifiques qui leur sont associés. Les papillomavirus humains sont essentiellement transmis par contact direct de peau à peau ou de muqueuse à muqueuse. La transmission indirecte par les mains, le linge ou objets contaminés, ou par un sol souillé pouvant jouer le rôle d’hôte intermédiaire (ex : les verrues plantaires) est également possible. Il est à noter que certains HPV se comportent comme des virus dits « commensaux » isolés de la peau, voire des ongles, c’est-à-dire que ce sont des hôtes habituels de la peau qui n’entraînent pas de maladies. L’infection HPV entraînera en fonction du type viral et de la localisation de l’infection, soit une disparition spontanée du virus (encore appelée clairance), soit une persistance asymptomatique, soit des lésions bénignes (verrues, verrues génitales…), soit des lésions malignes (cancer) ou potentiellement malignes (lésions pré- cancéreuses ou dysplasies). L’infection à HPV régresse dans plus de 90 % des cas avec 75 % des lésions ayant disparu à un an. En revanche, au bout de 18 mois, la probabilité que l’infection disparaisse diminue fortement. La clairance est plus longue lors d’infections à HPV oncogènes et après l’âge de 50 ans. A noter que la disparition de l’HPV survient souvent avant la disparition de la lésion. La persistance d’un HPV oncogène favorise l’apparition des lésions précancéreuses ou de cancers. 11 Ainsi les pathologies associées à l’infection par un HPV seront multiples, et caractérisées à la fois par leurs localisations anatomiques et le type de HPV impliqué. Par exemple, les verrues plantaires sont causées par le HPV 1 (HPV cutané à bas risque), les verrues vulgaires par le HPV 2 (HPV cutané à bas risque) principalement, et le cancer du col de l’utérus par les HPV 16 et 18 (HPVmuqueux à haut risque) le plus fréquemment. [14, 20] B- Cancérogenèse : Le cancer du col de l’utérus incrimine les papillomavirus humains (HPV) qui sont des petits virus à ADN double brin capables d’infecter les tissus épithéliaux, le plus souvent de façon asymptomatique. On sait désormais que ce virus s’intègre dans le génome de la cellule hôte où il code pour des protéines virales capables de se lier et de dégrader respectivement p53 et Rb, ce qui entraîne une levée du verrou du cycle cellulaire. [21] On parle alors de papillomavirus humains oncogènes qui répondent à un nombre de critères permettant de le définir comme virus oncogène : [21] La présence régulière et persistante de l’ADN virale dans les biopsies de tumeurs et les lignées cellulaires issues de mêmes types de tumeurs. La démonstration d’une activité stimulant la croissance cellulaire par des gènes viraux ou les gènes de la cellule hôte modifiés par le virus dans des systèmes de cultures de tissus ou dans le système animal correspondant. La démonstration que le phénotype malin dépend de l’expression continuedes oncogènes viraux ou de la modification des gènes de la cellule hôte contenant les séquences virales. 12 Une preuve épidémiologique que l’infection virale est un risque majeur de développement d’un cancer. Plus de 99% des cancers du col de l’utérus sont associés à la présence de l’ADN d’HPV qui modifie génétiquement les cellules et il en résulte des lésions malignes. Ainsi l’HPV est un facteur étiologique principal du développement d’un cancer du col de l’utérus. [22] 1- Mécanismes d’oncogenèse des HPV : Les papillomavirus infectent les cellules germinales de la couche basale des épithéliums malpighiens vraisemblablement au profit d’une microlésion [12, 7], ces cellules se divisent, certaines d’entre eux migrent vers le niveau supérieur où elles se différencient. Cette différenciation nécessite l’utilisation de la machinerie cellulaire de réplication de l’hôte pour la synthèse de l’ADN viral. Cependant, le virus stimule la progression de l’étape G vers l’étape S du cycle cellulaire dans la cellule hôte ainsi les cellules se différencient, lesgènes viraux s’activent et l’ADN viral se réplique, ces différentes étapes aboutissent à la formation de nouvelles particules virales après synthèse des protéines de la capside. [23, 24, 25] 13 Figure 4 : Le cycle de vie du HPV. [26] Les lésions qui évoluent généralement vers un cancer sont caractérisées par une rupture du génome d’HPV qui s’intègre dans l’ADN de l’hôte, ce qui entraîne la perte de la région codante pour E2 ainsi que des gènes adjacents à E2, c'est-à dire E4, E5 et une partie de L2. Cette étape est considérée comme une étape irréversible conduisant à la transformation cancéreuse. [22, 27, 28] 2- Les interactions des protéines dans le processus d’oncogenèse virale: L’étude du pouvoir cancérigène des papillomavirus a montré que trois protéines virales étaient principalement impliquées, qui sont les protéines précoces E6, E7 et E5 par ordre d’importance. 14 2-1- Activités de la protéine E6 des HPV à haut risque La protéine E6 est impliquée surtout dans la progression vers un phénotype malin plus que la prolifération. Suite à l’infection par HPV, E6 interfère avec lesvoies de signalisation cellulaire pour créer un environnement favorable à laréplication de l’ADN viral ainsi les contrôles de surveillance de la cellule qui sontactivés dans les cellules infectées sont neutralisés et par conséquent l’ADN seréplique. La protéine E6 permet également à la cellule infectée d’échapper à l’arrêtdu cycle cellulaire donc à l’apoptose en favorisant la dégradation de p53 ce quientraîne une accumulation des dommages causés à l’ADN, et par la suite dans la malignité. [29, 22] La protéine E6 représente l’antigène le plus incriminé dans le processusd’oncogenèse de l’HPV malgré sa faible abondance par rapport aux autresprotéines. En effet E6 n’a pas besoind’interagir avec toutes les cibles en mêmetemps mais plutôt la durée du contact qui constitue un facteur déterminant. [30] Figure 5 : Contribution de HPV E6 à différents stades de la progression tumorale.[30] 15 2-1- Activités de la protéine E7 des HPV à haut risque : [30, 31, 32]. De multiples cibles aussi bien cytoplasmiques que nucléaires ont été identifiées pour la protéine E7. D’une part la E7 interfère avec les voies de signalisation incluant la prolifération, la différenciation et l’apoptose. Durant l’infection par l’HPV, E7 interagit avec la fonction de la protéine de rétinoblastome permettant d’induire la dégradation protéolytique de la p RB. Ainsi le complexe pRb/E2F se déstabilise, il en résulte la libération de l’activité transcriptionnel E2F, et donc l’activation des régulateurs du cycle cellulaire sensible à l’E2F comme cdc25 et les cyclines E et A qui augmentent ce qui induit l’entrée de la cellule dans la phase S. D’autre part, la E7 peut altérer le métabolisme cellulaire par dérégulation du processus glycolytiques et du pH intracellulaire. La p53 est présente à des taux élevés dans les cellules exprimant la E7 à l’état inerte. L’ensemble de ces mécanismes aboutit à la prolifération et l’immortalisation de la cellule infectée par l’HPV. 16 Figure 6 : La réplication du HPV. [31] 2-2- Activités de la protéine E5des HPV à haut risque : La protéine E5 a une faible activité transformante par rapport à E6 et E7. En collaboration avec la E7, E5 progresse le cycle cellulaire en agissant à la phase tardive du cycle viral, et contribue à l’augmentation de la capacité proliférative des kératinocytes humains ainsi que la réponse au facteur de croissance épidermique (EGF), la présence de ce facteur EGF avec l’expression de la protéine E5 entraîne l’augmentation de la phosphorylation de son récepteur EGF-R ce qui va stimuler les voies de signalisation mitogènes partant de ce récepteur. [33, 34] 17 Les détails moléculaires de l’intégration de l’ADN viral à l’ADN de l’hôte sont encore mal connus. Or, l’intégration est nécessaire pour la proliférationtumorale qui est l’étape irréversible vers le développement malin. [33, 34] 3- L’histoire naturelle du cancer du col utérin L’épithélium pavimenteux stratifié qui tapisse le col constitue une protection contre les substances toxiques et les infections. Dans les conditions normales, les couches supérieures se renouvellent sans cesse, assurant ainsi le maintien de l’intégrité de la couverture épithéliale, grâce à la formation constante et ordonnée de nouvelles cellules dans la couche basale. [35]. La voie sexuelle représente la voie classique de contamination par les virus HPV. Les HPV semblablement pénètrent au niveau dans de les la cellules zone de basales jonction de l’épithélium, exo-endocol qui vrai est particulièrement vulnérable à toutes sortes d’agressions. [9, 11] L’infestation épithéliale par le virus se fait généralement à travers une microlésion et nécessite un contact puis une pénétration des particules virales au niveau des cellules épithéliales basales, le contact est facilitée par des cofacteurs qui sont: Les cervicites à répétition peuvent engendrer des microlésions cervicales, et/ou potentialiser des lésions cytopathogène liées à l’HPV (cervicites à trichomonas vaginalis). l’ectropion : la zone extériorisée de la jonction peut être facilement lésée. 18 Les polypes : ils sont fragiles et présentent un risque de cancérisation mais exceptionnel. Une fois que le génome viral est au sein de la cellule, elle subit une réplication en même temps que le génome cellulaire dans les cellules différenciées. Lors de la migration de ces cellules vers les couches les plus différenciées de l’épiderme, la réplication cellulaire cesse alors que la réplication virale continue jusqu’à plusieurs milliers de copies par cellules. [36, 37] Lorsque la réplication virale se fait dans les couches profondes de l’épiderme et la formation de la capside se fera dans les couches superficielles : toutes les cellules contiennent le génome viral mais l’expression des gènes est liée au stade de différentiation des cellules. [36] 19 Figure 6 : Mécanisme d’invasion par le HPV. [26] Dans ce cas, l’infection se traduira par l’apparition de condylomes qui pourront régresser spontanément par la mise en jeu d’une réponse immune adéquate. Cependant, si un équilibre s’installe entre la réponse immune de l’hôte et l’agent pathogène, cette régression peut n’être que clinique et une infection latente peut s’installer, responsable d’une maladie récurrente. [36, 38]. L’effet cytopathogène résultant de la réplication des HPV se traduit par la présence de Koilocytes : cellules vacuolisées à gros noyaux dont la présence est pathognomonique de l’infection à HPV. 20 La réplication du virion peut rester incomplète, la formation de la capside est alors impossible et I’ADN viral peut rester à l’état libre dans le noyau sans traduction cytopathologique, l’infection est donc latente. Toutefois, si l’infection s’associe à certains cofacteurs : plusieurs partenaires sexuels, âge précoce du premier rapport sexuel, ou du premier accouchement, immunosuppression, hormones, tabac, présence d’autres pathogènes génitaux…, qui favorisent l’évolution de l’infection vers la dysplasie. Ainsi, le génome viral s’intègre au génome cellulaire entraînant une perte de la régulation de l’expression des gènes viraux E6, E7 et E5 entraînant développement d’un carcinome invasif. [36, 39, 40] Cliniquement deux types de lésions à HPV ont pu être distingués. Les lésions dites « cliniques », à savoir les condylomes acumines ou « crêtes de coq », petits et multiples, affectent les muqueuses anales et génitales. Plus rarement le col utérin. Les lésions dites « infra cliniques », visibles uniquement par examen colposcopique les condylomes plans et les dysplasies encore appelées néoplasies intra-épithéliales (CIN). [36] Il est encore difficile d’évaluer avec précision le pourcentage de femmes présentant une infection transitoire ou persistante, ainsi que l’incidence des lésions associées à ces virus. En effet, l’évolution naturelle normale de l’infection génitale à HPV est la guérison, avec une clairance virale moyenne de huit mois, et seul un très faible pourcentage de ces infections génitales à HPV va aboutir à des lésions malignes. Le taux de progression des infections génitales à HPV sans dysplasie vers des lésions intra épithéliales est de 8 à 13%. [11, 41] 21 En général, la charge virale diminue progressivement et de façon linéaire de la forme clinique à la forme subclinique puis elle devient latente. Les lésions subcliniques et latentes sont les plus courantes et les plus difficiles à détecter. Par contre, les lésions de bas grade incluant les condylomes plans et les lésions indéterminées ou ASCUS qui sont les plus communes et les plus détectées en cytologie. Ces lésions apparaissent en général un à deux ans après le début de l’infection. En effet, c’est le moment opportun pour établir un dépistage rentable du cancer du col utérin. [11, 41] Naturellement, le cancer du col utérin est précédé par des lésions précancéreuses qui persistent pendant des années avantd’évoluer vers une lésion bas grade en cytologie, soit globalement un modèle linéaire : dysplasie légère (CIN1), modérée (CIN2) et sévère (CIN3), carcinome in situ, carcinome micro invasif et enfin carcinome invasif.[42] Figure 7 : Histoire naturelle du cancer du col de l’utérus. [42] 22 Les grades I, II, III des CIN se réfèrent à la hauteur de l’épithélium impliquée par des anomalies qui se manifestent par une désorganisation de l’architecture de l’épithélium malpighien, des atypies cyto-nucléaires et des figures de mitoses anormales réalisant ainsi des aspects de cellules cancéreuses mais sans atteindre l’épithélium sur toute sa hauteur. Quand c’est le cas en parle de carcinome in situ [43] qui peut encore être appelé carcinome intra épithélial avec caractère cytologique de malignité sauf que la prolifération est limitée à la membrane basale. [44] Par la suite après une période plus ou moins longue (10 à 15 ans), le carcinome intra-épithélial peut se transformer en carcinome micro-invasif et seul l’examen anatomopathologique minutieux des prélèvements biopsiques et des pièces d’exérèse permet de préciser le diagnostic du carcinome micro invasif. [41] Cependant, le cancer du col est précédé par des lésions précancéreuses intra épithéliales qui peuvent persister pendant de nombreuses années avant de devenir invasives. Le risque de progression est lié au grade histologique. [46] Figure 8 : Histoire naturelle du cancer du col utérin [101] 23 Pour chaque lésion cervicale précancéreuse, il existe une probabilité de régression (de 32 à 57 % en fonction de la gravité de la lésion) vers un épithélium normal, accompagnant la clairance virale et une probabilité de persistance ou de progression vers un stade plus avancé, y compris pour les carcinomes in situ assimilés aux CIN 3 (tableau). [48] Régression % Persistance % Progression en Invasion % (CIN III %) HPV NCIN 80 15 5 0 CIN I 57 32 11 1 CIN II 43 35 22 5 CINIII 32 >56 >12 NCIN : non CIN Figure 9 : Histoire naturelle des néoplasies cervicales intra épithéliales (cervical intra epithelial neoplasia CIN) et des lésions dues au HPV. [49] En outre, l’évolution des différentes lésions du col utérin est déterminée par un certain nombre de facteurs : [11] Selon la persistance de l’infection à HPV : [50] [51] Les travaux récents montrent le rôle de la persistance ou non de l’infection HPV dans la progression, la persistance ou larégression des lésions bas grade et des ASCUS. En effet, en cas de portage transitoire de l’HPV, le risque de progression de telles lésions est nul, alors qu’en cas de portage persistant le risque est de 7,7 %. C’est donc bien le portage persistant, et non pas l’infection en elle-même, qui représente le facteur de risque de progression lésionnelle. 24 Selon le stade initial de la lésion : L’évolution des lésions dépend aussi étroitement de leur stade. Östor [52] a mené une étude dans une grande série. Il a constaté que 1 % des CIN 1, 5 % des CIN 2et plus de 12 % des CIN 3 progressent vers un cancer infiltrant. Dans une autre étude [53], 10 à 20 % des femmes avec ASCUS ou lésion bas grade progressent vers une lésion de haut grade. Parmi les lésions haut grade, 50 % résultent de la progression de lésions étiquetées bas grade lors du dépistage, 25 % proviennent de lésions ASCUS et les 25 % restantes étaient observées chez des femmes qui présentaient dans les années précédentes un frottis normal abritant des HPV, ou un frottis sans infection virale évidente. Il peut s’agir dans ce dernier cas d’une infection latente non détectée dont la réactivation a conduit très rapidement au développement d’une lésion haut grade. [11] Selon le type d’HPV infectant : Il a été observé que les lésions de bas grade causées par des HPV à haut risque persistent d’avantage que celles liées à des HPV à bas risque. Une étude récente [54] a montré que les HPV oncogéniques étaient le principal facteur de risque de progression des lésions bas grade vers une lésion de haut grade ou un carcinome (risque × 9,3 par rapport aux femmes abritant des HPV à bas risque). D’autres études [55] ont également montré que les femmes présentant une infection persistante à HPV oncogènes, surtout si elles sont âgées de plus de 35 ans ont un risque 116 fois plus important de développer une CIN 3, le risque est plus important pour les femmes âgées de plus de 35ans. Dans une autre série, les femmes ayant un frottis interprété anormal au départ (dysplasies légère, modérée ou sévère), le risque de progression tumorale est observé chez les femmes montrant une infection persistante du HPV à haut risque. [11]. 25 Selon la charge virale : Les données concernant la charge virale sont variables selon les auteurs. Dans les infections persistantes, la charge virale est deux fois plus importante que dans les infections transitoires, on sait à l’heure actuelle que l’infection persistante est associée à un risque accru d’évolution vers une dysplasie sévère, ou un carcinome. Mais, si la charge est élevée dans les lésions de bas grade, elle tend à décroître dans les lésions de haut grade, car le génome viral est souvent intégré et la réplication est incomplète. [56] Le cancer du col utérin est le modèle le plus adapté à un dépistage de masse puisqu’on connaît son histoire naturelle. [57] IV- CLASSIFICATION BETHESDA 2001 : Le système de Bethesda 2001 est seul recommandé pour formuler le compte rendu cytologique. Il s’applique quelle que soit la technique du frottis. [78] QUALITE DU PRELEVEMENT Satisfaisant pour évaluation Non satisfaisant pour évaluation (préciser la raison) INTERPRETATION/RESULTAT Absence de lésion malpighienne intra-épithéliale ou de signe de malignité (NIL/M).S’il y a lieu, préciser : - présence de micro-organismes : Trichomonas vaginalis ; éléments mycéliens, par exemple évoquant le candida ; anomalies de la flore 26 vaginale évoquant une vaginose bactérienne ; bactéries de type Actinomyces ; modifications cellulaires évoquant un herpès simplex ; - Autres modifications non néoplasiques : modifications réactionnelles (inflammation, irradiation, ou présence d’un dispositif intra-utérin) ; présence de cellules glandulaires bénignes post-hystérectomie ; atrophie. Anomalies des cellules malpighiennes : - Atypies des cellules malpighiennes(ASC) : de signification indéterminée (ASCU-US) ou ne permettant pas d’exclure une lésion malpighienne intraépithéliale de haut grade (ASC-H) ; - Lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade (LSIL), regroupant Koilocytes /dysplasie légère/CIN1 ; - Lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade (HSIL), regroupant dysplasie modérée et sévère, CIS/CIN2 et CIN3. Le caséchéant présence d’éléments faisant suspecter un processus invasif (sans autre précision) ; - carcinome malpighien. Anomalies des cellules glandulaires : - Atypies des cellules glandulaires (AGC) : endocervicales, endométriales ou sans autre précision (NOS) ; - Atypies des cellules glandulaires en faveur d’une néoplasie : endocervicales ou sans autre précision (NOS) - Adénocarcinome endocervicale in situ (AIS) ; - Adénocarcinome. Autres (liste non limitative) : - Cellules endométriales chez une femme âgée de 40ans ou plus. 27 MATERIEL ET METHODES 28 A- Population d’étude : Notre étude est une analyse rétrospective ayant porté sur 2409 cas de frottis cervico-vaginal réalisés dans le Service d’Anatomie pathologique du Centre Hospitalier Universitaire HASSAN II de Fès, durant une période de 3 ans allant de Janvier 2010 au Janvier 2013. Les résultats des frottis cervico-vaginaux ont été adressés du service de gynécologie du CHU Hassan II pour les patientes hospitalisées, et pour les patientes suivies à titre externe récupèrent elles mêmes leurs résultats. B- Méthodes : Nous avons fait appel dans notre étude à une fiche d’exploitation, qui comprend les paramètres suivants : Age. Ménopause. Parité. Contraception. Date des dernières règles. Antécédents : - hystérectomie - radio-chimiothérapie. - néo du sein. - conisation - autres. Symptomatologie. Compte rendu du FCV, selon la classification BETHESDA 2001: Si frottis positif ; - Suivi. - Colposcopie. 29 - Biopsie. - Conisation. - Résultat. 1. Méthode cytologique: Le frottis cervico-vaginal : 1-1- Définition : Le frottis cervico-vaginal, est un prélèvement cellulaire au niveau du col utérinet de la partie profonde du vaginqui sera examiné par un Médecin Anatomopathologiste, il permet de déceler la modification des cellules avant que celles-ci ne deviennent cancéreuses, permettant d'y opposer un traitement préventif. Le prélèvement de cellules du col de l'utérus s'effectue à la jonction de la muqueuse glandulaire de l'endocol (partie interne du col) et de la muqueuse malpighienne de l'exocol (partie externe du col). Deux frottis pratiqués à un an d'intervalle sont recommandés au début de la vie sexuelle, puis un frottis tous les 2 à 3 ans jusqu'à l'âge de 65 ans. Figure 10 : Technique de réalisation du FCV [14] 30 En cas de frottis anormal ou une infection génitale (maladie sexuellement transmissible), le frottis doit être renouvelé plus souvent. [58] 1-2- Technique de prélèvement: Le frottis cervico-vaginal est toujours réalisé avant le toucher vaginal. C’est en dehors des règles, pendant la période paraovulatoire quand la glaire translucide produit un effet de loupe au niveau d’un orifice externe au maximum de son ouverture, que le prélèvement du frottis est conseillé. La présence d’une leucorrhée accompagnée d’irritation et d’une muqueuse rouge vernis et, signe cliniquement une infection et doit faire reporter le prélèvement du frottis. De même, des muqueuses atrophiques saignant au moindre contact, en raison d’un réseau vasculaire à fleur d’épithélium chez une femme ménopausée, sans traitement substitutif, doivent faire l’objet au préalable d’un traitement trophique local. Ce sont la qualité du prélèvement, la quantité suffisante et la bonne conservation du matériel cellulaire qui permettront aupathologiste d’améliorer la performance de cette méthode de dépistage. Le prélèvement du frottis est un geste médical simple qui peut être pratiqué par tout médecin. [59] 1-2-1- Renseignements cliniques : La fiche de renseignements cliniques est le moyen de dialoguer avec le pathologiste à qui seront adressées les lames. Elle comprendra : le nom du prescripteur ; le nom et prénom de la patiente, son âge ; 31 la date des dernières règles, le contexte hormonal, ménopause, grossesse… ; les traitements actuels ou antérieurs (contraception orale, dispositif intra-utérin, laser, radiothérapie) ; la référence des antériorités cytologiques et/ou histologiques. Les renseignements cliniques sont trop souvent négligés. Ils facilitent pourtant l’interprétation du cytologiste. Indiquer la référence des antériorités permet facilement au cytologiste, s’il le souhaite, de comparer les lames actuelles et antérieures car si l’identité de la patiente n’a pas été parfaitement reproduite, l’informatique ne pourra retrouver les examens précédents. [59] 1-2-2- L’examen clinique : La découverte de placards de cellules endométriales au troisième jour du cycle chez une femme de 24 ans est banale, alors qu’elle nécessite une exploration utérine chez une femme de 70ans ; La grossesse, en cas de déciduose cervicale, donne des aspects cytologiques faussement inquiétant ; Les dispositifs intra-utérin entrainent souvent des anomalies épithéliales glandulaires « réactionnelles » ; la radiothérapie donne des atypies épithéliales permanentes des cellules non tumorales, parfois impressionnantes durant un intervalle de temps de 6 mois, sinon il faut y pensais à une récidive ; Il est fréquent d’observer des cellules dyskératosiques après traitement laser ; 32 1-2-3- Mise en place du speculum non lubrifié : Elle doit être douce et progressive pour le confort de la patiente et pour éviter un saignement iatrogène des muqueuses. Introduit dans l’axe longitudinal de la vulve, le spéculum en prenant appui sur la fourchette entrouvre les petites lèvres, récline les vestiges hyménaux et progresse dans le tiers externe du conduit vaginal : à ce niveau une rotation d’un quart de tour replace les valves du spéculum à l’horizontale et permet de glisser sur les parois postérieure et antérieure du vagin jusqu’à la sensation du ressaut du col, au fond du dôme vaginal. C’est à ce moment précis que l’on écarte lentement les valves du spéculumpour permettre l’engagement du col qui se fixe entre les deux extrémités. [59] Figure 11 : Schéma d’illustration de l’examen du col sous spéculum [79] 33 1-2-4- Frottis conventionnel: Technique Il est recommandé d’utiliser une spatule d’Ayre associée à une brosse ou un Cervex Brush ou une spatule d’Ayre modifiée qui permettent de prélever à la fois au niveau de l’orifice cervical externe et au niveau de l’endocol. [60] Figure 12 : Instruments préconisés pour réaliser la cytologie de grattage et de brossage : a : spatule d’Ayre ; b : brosse en plastique, type Cervex ; c : brosse en nylon, type Cervi-Brush. [61] L’avantage du prélèvement au niveau de l’exocol est la diversité des cellules provenant de tout le tractus génital ; les inconvénients sont le mauvais état de conservation de cellules et de pauvreté en cellules malignes lorsqu’il existe une tumeur cervicale. Il se révèle plus efficace qu’au niveau de l’endocol pour une détection de tumeurs endométriales, tubaires, ovariennes, ou métastatiques. Ce type de prélèvement est donc indiqué chez la femme de plus de 45 ans. 34 Figure 13 : Les grattages exocervical et endocervical impliquent, pour être efficaces, une rotation à 360° de la spatule d’Ayre. [61] Etalement sur lames La lame porte-objet doit avoir une épaisseur constante d’environ 1mm et être de bonne qualité pour éviter qu’elle ne se brise au moindre choc. L’étalement sur lame doit être régulier, de bonne épaisseur et rapide pour prévenir les dessèchements. Toute la surface de la spatule ou de la brosse doit être en contact avec la lame porte-objet. Les mouvements irréguliers d’étalement (circonvolutions) froissent les cellules et peuvent modifier leursformes. Il faut procéder sans délai à la fixation pour que les cellules soient bien conservées. La technique préconisée par Wied et Bahr(1959) d’étaler sur la même lame les prélèvements vaginaux, exocervicaux et endocervicaux, permet une lecture microscopique rapide mais exige une grande dextérité au moment de prélèvement et de la fixation, pour éviter la dessiccation. [61] 35 Figure 13 : Étalement sur lame dans le frottis conventionnel. Fixation et fixateurs : Le but de la fixation est de préserver l’état morphologique des cellules. La fixation des frottis doit être immédiate pour éviter la lyse qui déforme les cellules et modifie leur affinité tinctorial. L’agent fixateur ne doit pas être toxique ou volatil, et sont prix doit être raisonnable. Pour ces raisons, l’alcool est le fixateur de choix, sous forme de liquide ou d’aérosol. L’alcool dénature les protéines et les acides nucléiques, et les rondes insolubles et stables. Il peut s’agir d’alcool éthylique (dénaturé ou non), d’alcool isopropylique ou d’un mélange d’alcool avec une solution de plastique comme le polyéthylène glycol. Le mélange d’alcool et d’éther préconiser par Papanicolaou a était abandonner pour des raisons de sécurité (éther volatil et inflammable). Le temps de fixation est de 15 min au minimum. Les atomiseurs contiennent de l’alcool isopropylique et du glycol de polyéthylène (carbowax), qui en séchant protège les cellules. Le polyéthylène doit être éliminé par un bain d’alcool avant la coloration. Pendant la fixation, il faut tenir 36 l’atomiseur à environ 30 cm du porte-objet. Plus près, il y a risque de chasser les cellules de la lames, de les lésées ou de provoquer des images d’artefacts difficiles à interpréter. Plus loin il y a risque de fixation incomplète. Il faut éviter d’inhaler le matériel de l’atomiseur bien que rien n’indique que les composants en soit toxiques. Les atomiseurs pour lacs de cheveux ont la même composition chimique, et leur usage est très économique. La dessiccation après fixation nui quelque peu à la qualité de la coloration mais à l’avantage d’éviter le transport des frottis en milieu liquide. Avant la coloration, il est souhaitable de replonger les frottis dans l’alcool pendant quelques instants. Les frottis fixé et sécher sont aisément transporter dans des pochettes de cartons ou de plastique. [60] Figure 14 : Technique de fixation du prélèvement. Sensibilité et spécificité : La sensibilité varie de 32 à 73% si le seuil de détection est une LIBG et entre 32 et 98% si le seuil de détection est une LIHG. 37 La spécificité varie de 40 à 83% dans le premier cas et de 57 à 82% dans le second cas. [59] 1-2-5- Frottis en milieu liquide : Le frottis en milieu liquide correspond à un prélèvement qui met les cellules en suspension dans un liquide de conservation. Pour le clinicien, le prélèvement se fait de la même manière que celui du frottis conventionnel en utilisant une brosse en plastique pouvant prélever la jonction squamo-cylindrique et l’endocol ou en combinant l’usage d’une spatule et d’une brosse endocervical. Le matériel prélevé est ensuite immédiatement rincé dans le flacon qui contient un fixateur permettant le transport au laboratoire. Une brosse sécable peut être utilisée et laissée dans un le flacon. Le clinicien n’a plus à prendre en charge l’étalement qui se fait au laboratoire. Actuellement, deux modalités techniques utilisant des automates ont été validées par la Food and Drug Administration (FDA) et sont les plus utilisées. L’une procède par filtration et collection des cellules sous vide sur un membre avec transfert des cellules sur une lame (procédé ThinPrep). L’autre procède par centrifugation et sédimentation a travers un graduant de densité (procédé Prepstain). La centrifugation élimine une grande partie des cellules inflammatoires, de la nécrose, et des hématies, aboutissant à « un nettoyage de l’étalement ». Il permet d’éviter la plus part des artefacts de superpositions du frottis conventionnel mais la disparition du matériel cellulaires supprime aussi des repères visuels habituels. Les cytologistes ont l’habitude de lire des étalements de cellules fixées dans un milieu liquide pour les urines, les séreuses ou les ovaires. Ils imposent une 38 analyse élément par élément et un apprentissage de 6 mois au moins pour réajuster les critères morphologiques. Les cellules ne sont pas aplaties sur le support mais déposer et la taille des éléments et les aspects tinctoriaux s’entrouvres modifiées. Les noyaux ne sont plus hyper chromatique mais prennent un aspect vésiculaire et les cytoplasmes sont important pour différencier l’origine cellulaire. [59] Figure 15 : Matériel du frottis en milieu liquide. Sensibilité et spécificité : La sensibilité est le plus souvent supérieure à celle du frottis conventionnel, mais la différence n’est pas significative. Les données ne permettaient pas de conclure sur la spécificité. [59] 1-2-6- La coloration : La coloration utilisée au service d’anatomie pathologique de CHU Hassan II àFès est celle de Papanicolaou. Cette coloration associe un colorant nucléaire, l’hématoxyline de Haris à des colorants cytoplasmiques, l’orange G et le mélange polychrome EA50 de Papanicolaou. 39 Le mode opératoire est le suivant : 1. Préfixation dans l’alcool 70°, 2. Rinçage à l’eau durant 5à10 minutes, 3. Coloration par l’hématoxyline de Haris pendant 5à7 minutes, 4. Alcool acide pendant 2minutes, 5. Rinçage à l’eau, 6. Alcool 95° pendant 5minutes, 7. Coloration par la solution d’orange G durant 2à3minutes, 8. Rinçage dans un bain d’alcool à 95°, 5à10minutes, 9. Coloration par le mélange polychrome EA50 de Papanicolaou pendant5à10minutes, 10. Rinçage dans deux bains successifs d’alcool à 95° de 2minutes chacun, 11. Immersion dans l’alcool absolu pendant 2minutes, 12. Passage dans trois bains successifs de toluène, 13. Montage entre lames et lamelles. Figure 16 : Technique de coloration. 40 1-2-7- Lecture des lames : Une fois les lames correctement prélevées, étalées, fixées et colorées, lalecture a été faite selon quelques règles bien établies. L’examen se fait avec l’objectif 10 et des oculaires 10, la lame est maintenuedans le porte-objet de la platine. Le balayage est systématique, et les champssuccessifs sont légèrement recouvrant pour ne manquer aucune plage du frottis ; cebalayage peut être vertical ou horizontal. Les cellules ou les zones atypiques fontl’objet d’un examen plus approfondi à l’objectif 40. Un jugement est porté sur la richesse cellulaires et la qualité technique dufrottis dans le compte rendu. Dans un souci d’uniformisation des résultats, l’interprétation a été faite selon le système BETHESDA. 1-2-8- Avantages du frottis en milieu liquide par rapport au frottis conventionnel : La cytologie en milieu liquide a été développée pour remplacer laméthode conventionnelle de préparation des frottis cervicaux. Le « thinPrep test »a montré de plusieurs façons une plus grande performance : Une augmentation significative de la détection des lésions intra épithélialesde bas grade et de haut grade ainsi qu’une augmentation significative desprélèvements satisfaisants. [62] 41 Les échantillons obtenus sont plus représentatifs des zones échantillonnées, ce qui limite les faux négatifs. L’interprétation de chaque échantillon est facilitée et demande donc moins de temps, augmentant ainsi l’efficacité et par conséquent le rapport coût efficacité. [63] Le prélèvement fait par étalement en couche mince permet de faire plusieurs lames et d’avoir des lames de réserve ou des lames de collection. Il est également possible de rechercher sur le matériel résiduel l’ADN du papillomavirus humain. [64, 65] Le liquide de conservation dont le principal composant est l’éthanol permet une parfaite conservation des cellules ainsi un échantillon peut être analysé après plusieurs années. [66] Devant l’absence d’essai randomisée contrôlé comparatif de la cytologie en milieu liquide avec cytologie conventionnelle, la supériorité d’une méthode par rapport à l’autre n’est pas animé et les résultats des études restent contradictoires. [67, 68, 69] 1-3- Résultats du frottis cervico-vaginal : L’ensemble de nos résultats variés entre : [59] Normal : Un frottis est dit normal est un frottis ne comportant pas de cellules atypiques et dont l’aspect cytologique est en concordance avec le contexte clinique (âge de la patiente et contexte hormonal). Pour qu’un frottis soit considéré comme significatif, il est impératif que la zone de jonction exocol-endocol, point de départ de la plupart des néoplasies malpighiennes, ait été intéressée par le prélèvement. Cette zone de jonction est en 42 remaniement perpétuel, du fait de l’éversion permanente de la muqueuse glandulaire endocervicale à l’orifice externe, suivie de sa transformation en épithélium malpighien (métaplasie). Ce processus se traduit sur le frottis de ces éléments et /ou de cellules glandulaires endocervicales associées à du mucus est la preuve que la zone de jonction a bien été concernée. De plus, la présence de cellules glandulairesendocervicales est une condition impérative au difficile dépistage des néoplasies glandulaires. Un frottis sans cellule doit donc être refait. Cellule intermédiaire Cellule superficielle Figure 17 : Frottis cervico-vaginal normal Inflammatoire : Sa définition est loin d’être aisée. Des germes et des polynucléaires sont fréquemment observés sur le frottis sans qu’ils témoignent forcement d’une cervicite et la définition du frottis inflammatoire est très variable d’un pathologiste à un autre. Les critères sont en principe l’abondance des cellules inflammatoires (polynucléaires, lymphocytes, histiocytes) et la présence de polynucléaires altérés. On peut parfois caractériser l’inflammation en identifiant les agents pathogènes : 43 Trichomonas : parasites ovalaires, associés à des modifications épithéliales avec pseudo éosinophilie cytoplasmique et halos et halos péri nucléaires étroit ; Cellule intermédiaire Cellule inflammatoire type PNN Figure 18 : Frottis cervico vaginal très inflammatoire Mycose : spores et filaments segmentés ; Cellule superficielle Filaments mycéliens Figure 19 : Présence de nombreux filaments mycéliens [61] 44 Infection herpétique: cellules multinucléées avec noyaux en verre dépoli et inclusions nucléaires ; Cellule Cellules inflammatoires herpétique multi nuclées Figure 20 : Frottis cervico vaginal inflammatoire objectivant une infection herpétique [61] Actinomycose : amas de germes basophiles à limites irrégulières et filamenteuses (femmes porteuses d’un DIU) ; Infection à Gardnerella : amas granuleux recouvrant les cellules épithéliales (clue cells) ; Cellule para basale Cellule infectée par le Gardnerella Figure 21 : Frottis contenant de nombreux germes à types Gardnerella, avec un fond qui finement grenu. [61] 45 Surtout, les inflammations lorsqu’elles sont très intenses, peuvent gêner l’analyse des éléments épithéliaux et s’accompagner de modifications nucléaires réactionnelles, pouvant simuler des états précancéreux, voire cancéreux. Elles justifient un frottis de contrôle après traitement. Devant une cervicite, le gynécologue doit d’abord traiter l’infection avant de réaliser un frottis. 3-3- Atrophique : Lors de la ménopause, l’atrophie profonde de la muqueuse endocervicale supérieure à 5mm par rapport à l’axe du col. Sa définition est donc colposcopique. Il se traduit, sur le frottis, par de nombreux placards d’éléments glandulaires, volontiers associés à des cellules parabasales de remaniement « métaplasique ». Ce processus de réparation » est parfois difficile à différencier d’une lésion néoplasique. Cellule basale Figure 22 : Frottis atrophique, présentant quelques cellules basales 3-4- Hémorragique : Présence de nappes de cellules rouge rendant l’interprétation du prélèvement difficile, et pouvant masquer les cellules épithéliales. 46 3-5-Cytolytique : C’est la présence de cellules avec des noyaux nus et un cytoplasme grignoté due à la présence massive de Doederlein, c’est à dire une nécrose cellulaire causé par exemple par une infection ou une radiothérapie. Cellule Bâtonnets de grignotée Doederlein Figure 23 : Frottis cytolytique avec de nombreux bacilles de Doderlein et Cellules grignotées 3-6- LIBG : Lésion malpighienne intra épithéliale de bas grade : c’est la présence de Koilocytes (cellules à trou, signant une infection à HPV) au niveau des cellules superficielles Cellule intermédiaire Koilocytes Figure 24 : Présence de Koilocytes témoigne d’une lésion de bas grade. 47 3-7- ASCUS : Atypies cellules malpighiennes de signification indéterminée : il existe des anomalies nucléaires légères au niveau des cellules superficielles. Cellule intermédiaire avec rapport cytonucleaire augmenté Figure 25 : Lésion type ASCUS avec noyaux de 2 à 3 fois la taille de ceux d’une cellule intermédiaire 3-8- ASC-H : Atypies des cellules malpighiennes ne permettant pas d’exclure une lésion malpighienne de haut grade : il existe des anomalies nucléaires au niveau des cellules basales. Rapport cytonucleaire élevé Cellule superficielle Figure 26 : Lésion type ASC-H au niveau des cellules basales : noyaux hyper chromatiques et texture granulaire 48 3-9- LIHG : Lésion malpighienne intra épithéliale de haut grade : les cellules basales ont des anomalies nucléaires marquées. Anomalie nucléaire Rapport cytonucleaire très élevé Figure 27 : Les anomalies nucléaires sont plus marquées aux niveaux des cellules basales dans les lésions de haut grade. 3-10- CIS : Carcinome in situ : les cellules endocervicales ont une disposition radiaire et des noyaux qui ont perdu leur polarité. Anomalie nucléaire Figure 28 : Carcinome in situ [60] 49 2- Méthode clinique : Colposcopie : Il s’agit de l’examen de la filière génitale basse : le col, le vagin, voire la vulve avec un microscope binoculaire à l’aide d’un spéculum permettant un agrandissement des structures épithéliales de recouvrement. Elle permet de déceler des cancers débutants ou de lésions précancéreuses. La colposcopie complète le frottis cervico-vaginal, [70, 71, 72] et la plupart des CIN dépistées par la cytologie ; sont diagnostiquées par la biopsie dirigée au colposcope, cette biopsie doit être prise au niveau de l’endocol, l’exocol et la jonction et en plein centre des lésions visualisées. Elle est devenue indissociable de la prise en charge des lésions du col utérin. [35] On trouve dans la colposcopie 3 temps : [35] 1° temps : examen sans préparation : c’est le stade de l’examen où l’on visualise mieux les vaisseaux. 2° temps : application d’acide acétique dilué à 3% il permet de visualiser la jonction squamo-cylindrique lorsque le col est normalil n’y a pas de blanchiment après application d’acide acétique. 3° temps : test de Schiller, il correspond à l’application d’une solution de Lugol fort, sur les zones où l’épithélium malpighien est anormal. Elle doit être effectuée en phase pré ovulatoire en cas de cycles naturels (glaire bien transparente). En période ménopausique, la préparation oestrogénique est indispensable pour évaluer correctement la réponse du test de Schiller. 50 Figure 29 : Examen clinique sous colposcope. [14] Les zones pathologiques, ne prennent pas de Lugol, et sont ditesIodonégatives. L’acide acétique provoque une réaction blanchâtre, d’intensité et de durée variable en fonction de la teneur protéinique des cellules épithéliales, et traduit de ce fait l’activité mitotique de ces cellules. L’iode est représentatif de la charge glycogénique des cellules de l’épithélium malpighien. Il est donc la traduction indirecte de la maturation épithéliale. [73] 51 Acide acétique Blanc Blanc Brun Charge protéinique Activité mitotique Lugol Brun Charge glycogénique Maturation Figure 30 : Aspect de col normal aux trois temps de la colposcopie. [101] Les images anormales correspondent à des lésions du tissu conjonctif, dont les vaisseaux peuvent être dilatés, et à des modifications de l’épithélium pavimenteux qui a subi une transformation acidophile au contact de l’acide acétique. [74] Les lésions intra épithéliales sur cytologie se confirment dans plus de 95% des cas à l’examen colposcopique et au résultat de la Biopsie dirigée. Les cytologies « Atypiques » se traduisent dans plus de 90% par une pathologiecolposcopiquement discernable. [71] 52 Figure 31 : Aspect d’une lésion intra-épithéliale en colposcopie [101] Figure 32: Aspect d’un cancer invasif du col utérin aux trois temps de la colposcopie [101] La colposcopie reste le moyen d’exploration indispensable du col à mettre en œuvre lorsqu’il existe des frottis anormaux, elle est l’examen complémentaire du diagnostic du cancer du col, en précisantla taille, la topographie et la sévéritédes lésions cervicales. [75, 76] Elle constitue aussi un moyen de surveillance pour les femmes à risque, quipeuvent se répartir en 3 catégories : Les cols présentant des modifications colposcopique non repérées parles frottis Les cols porteurs d’une lésion de bas grade, non traités Les cols traités. 53 Cette optique devraitpermettre préventive d’éviter « les constituée cancers des FCV d’intervalle et de » et la colposcopie d’assurer une véritableprévention. [77] 3- Méthode de biopsie : Elle est réalisée lorsque le frottis a montré des anomalies cytologiques sous contrôle de la vue ou sous colposcopie, à l'aide d'une pince qui ramènent des petits fragments. Ces fragments sont fixés dans le formol et soumises aux techniques classiques en anatomie pathologique (inclusion en paraffine, coupe à 4 microns, coloration HES). 4- Méthode de conisation : Exérèse chirurgicale réalisée au niveau du col, dans le cadre des lésions virales et dysplasiques. La pièce intéresse l'exocol et l'endocol. Elle a une forme conique, à sommet endocervical et à base exocervicale. Figure 33 : Technique de réalisation de la conisation [14] 54 Après fixation, cette pièce est incluse en totalité. A l'examen histologique, on précisera : la présence ou non d'une infection virale de type HPV la présence ou non d'une dysplasie et son type la qualité de l'exérèse (complète ou non) Néoplasies malpighiennes intra épithéliales cervicales (CIN) ou dysplasies: [59] CIN I : Dysplasie légère : c’est une modification architecturale et cytologique, avec des noyaux augmentés de volume irrégulier et hyper chromatique. Disposé en mottes irrégulières, présence d’anisocaryose. Figure 34 : image histologique objectivant une lésion type CIN I CIN II : Dysplasie moyenne : la moitié à deux tiers de la hauteur de l’épithélium sont remplacés par des cellules basales anormales, les Koilocytes sont toujours présentent à la surface. 55 Figure 35 : Image histologique objectivant une lésion type CIN II. CIN III : Dysplasie sévère : la totalité de la hauteur de l’épithélium est modifiée, avec absence des Koilocytes, cytologiquement se traduit par de nombreux placards de cellules basales anormales. Figure 36- 37 : images histologiques objectivant des anomalies type CIN III 56 Figure 38 : les différentes lésions intra épithéliales CIN I, II, III : [14] C- LES RESULTATS DE L’ETUDE: 1- Description générale : Les données colligées au sein du laboratoire d’anatomie et cytologie pathologique du CHU Hassan II de Fès, ont été saisies puis analysées à l’aide du logiciel Epi Info 7. Ainsi, on a évalué les résultats obtenus sur 2409 femmes en une période de trois ans allant de 2010 à 2013, toutes les femmes qui ont bénéficiées d’un frottis cervico-vaginal ont consultées soit dans les services de gynécologie du CHU, soit dans les différents centres de santé ou d’établissement privé. L’âge: L’analyse épidémiologique de notre étude montre que l’âge moyen au moment du diagnostic était de 45,84 ± Eq 11,24 ans ; avec un minimum de 19 ans et un maximum de 86 ans. La tranche d’âge la plus représentée était celle entre 40-49 ans et représentait 35,85٪ 57 40,00% 35,85% 35,00% 30,00% 25,00% 23,82% 22,03% 20,00% 15,00% 11,58% 10,00% 6,72% 5,00% 0,00% 19-29 ans 30-39 ans 40-49 ans 50-59 ans >60 ans Figure 39 : Répartition des FCV selon les tranches d’âge. Ménopause: Par ailleurs, l’analyse du statut hormonal des femmes de notre série a montré que 63,11% étaient en période d’activité génitale et seulement 36,89% d’entre elles étaient ménopausées. 36,89 % 63,11 % ménopausée non ménopausée Figure 40 : Statut hormonal des femmes dépistées. 58 Parité : La parité moyenne de la population étudiée étaient de 3,44 avec une parité allant de 0 à 14 pares. Parité Nombre de femmes Pourcentage % 0 284 11,79% 1 218 9,05% 2 379 15,73% 3 464 19,26% 4 397 16,48% 5 232 9,63% 6 167 6,93% 7 123 5,11% 8 56 2,32% 9 48 1,99% 10 23 0,95% 11 11 0,46% 12 5 0,21% 13 1 0,04% 14 1 0,04% Figure 41 : Répartition de la parité de la population étudiée. 59 Ainsi 11,79 % des femmes étaient nullipares; 24,78% pauci pares (moins de 3parités) ; alors que 63,43 % étaient multipares. 11,79% 24,78% Nullipare 63,43% Paucipare Multipare Figure 42 : Répartition des FCV réalisés selon la parité. Contraception : Plus des deux tiers des patientes n’étaient pas sous contraception soit 79,38%. 20,62% Sous contraception 79,38% Sans contraception Figure 43 : Répartition de la prise de la contraception 60 81,89% des patientes qui étaient sous contraception, sont entre 30 et 49 ans c'est-à-dire durant la période de l’activité génital. 44,87% 45,00% 40,00% 37,02% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 14,89% 15,00% 10,00% 3,22% 5,00% 0% 0,00% 19-29 ans 30-39 ans 40-49 ans 50-59 ans >60 ans Figure 44 : Répartition de la prise de la contraception en fonction de l’âge. Les antécédents : La plupart de nos patientes étaient : sans antécédents : 86,85%, hystérectomisées : 3,57%, autres (variées entre HTA, diabète..) : 5,23%, conisation : 1,87%, porteuse d’un cancer du sein : 1,70% ayant déjà bénéficiées d’une radio-chimiothérapie (RCC) : 0,78%. 61 ATCD Fréquence % Sans antécédents 2092 86,85% Hystérectomie 86 3,57% RCC 19 0,78% Cancer du sein 41 1,70% Conisation 45 1,87% Autres 126 5,23% Total 2409 100,00% Figure 45 : La répartition des différents symptômes 2- Données de l’examen gynécologique : Les symptômes : La quasi-totalité des patientes se sont présentées dans le cadre du dépistage du cancer du col soit 86,76%, 6,02% pour le suivi d’une hystérectomie pour cancer du col utérin ou bien d’une pathologie bénigne (myome utérin), 3,69% pour métrorragies 3,53% pour leucorrhées. 3,69% 6,02% 3,53% depistage suivi metrorragies leucorrhées 86,76% Figure 46 : Répartition des patientes selon la symptomatologie. 62 Examen clinique : La plupart des patientes avaient un col d’aspect macroscopiquement normal, sans tumeur bourgeonnante ou autres lésions visiblement décelables. Les femmes étaient le plus souvent adressées après examen gynécologique par un gynécologue ou un médecin généraliste. 3- Résultats des frottis cervico-vaginaux : Selon la classification Bethesda 2001, et résultats de notre étude ont variés entre: Résultats des frottis Nombre de % cervico-vaginaux femmes Inflammatoire 1083 44,96% Normal 630 26,15% Lésions précancéreuses 139 5,78% Lésions malpighiennes 85 3,52% Atrophique 224 9,30% Cytolytique 160 6,64% Acellulaire 73 3,03% Hémorragique 15 0,62% TOTAL 2409 100% 63 Frottis cervico-vaginal: 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% 44,96% 26,15% 9,30% 6,64% 5,78% 3,52% 3,03% 0,62% Figure 47 : Pourcentage des différents résultats du frottis cervico-vaginal Les lésions bénignes : Sur l’ensemble des cas, on note la présence de modifications cytologiques bénignes : L’inflammation qui était la plus représentée avec 73,82% L’atrophie : 15,27% Cytolytique : 10,91% 64 Lésions bénignes 10,91% 15,27% Inflammatoire Atrophie 73,82% Cytolyse Figure 48 : Répartition des modifications bénignes. Lésions précancéreuses : Cependant, 139 cas étaient interprétés comme lésions précancéreuses, ils ont étés représentés par: LIBG: 92, 09% LIHG: 5, 03% Le carcinome in situ (CIS) :2, 16% CIS/LIHG : 0,72% Lésions pré-cancéreuses 5,03% 2,16% 0,72% LIBG LIHG 92,09% CIS LIHG/CIS Figure 49 : Répartition des lésions précancéreuses. 65 Lésions malpighiennes Représentées par les lésions types ASC-US et ASC-H, Lésions malpighiennes 29,41% ASC-US 70,59% ASC-H Figure 50 : Répartition des lésions malpighiennes 4- Résultats des biopsies: Sur les 139 FCV ayant présentées des anomalies cytologiques, on a pu retrouver 105 biopsies qui leurs correspondent. Parmi ces patientes ayant un FCV avec des lésions précancéreuses (LIBG CIS) : 7,19% étaient perdues de vus, 17,19% suivies à titre externe, 75,54% avaient un suivi au sein de notre CHU, ayant bénéficiées d’une coloscopie avec biopsie du col utérin puis conisation ou bien une simple biopsie isolée ou une biopsie avec conisation. 66 80,00% 75,54% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 17,27% 20,00% 10,00% 7,19% 0,00% Perdues de vus Externes Suivies Figure 51 : Répartition des patientes ayant un frottis pathologique selon le suivi. Ces patientes qui avaient un suivi, 85,72% d’entre elles avaient effectivement des biopsies pathologiques en faveur de lésion précancéreuse, et 14,28% était des faux positifs (normal, cervicite). BIOPSIE Nombre de femme Pourcentage Négative 15 14,28% Pathologique 90 85,72% 105 100% Total Figure 52 : Répartition des résultats des biopsies. 67 Nombre de biopsies femmes Normale 2 1,90 Cervicite 13 12,38 CIN I 62 59,05 CIN II 19 18,10 CIN III=CIS 9 8,57 négative Résultats des pathologique Biopsie Biopsie Ainsi la suite des résultats était comme suite : % TOT 14,28% (15 cas) 85,72% (90 cas) Sur l’ensemble des biopsies négatives (soit 15 cas) les cervicites étaient la plus représentées avec 86,67% et les biopsies normales de 13,33%. Biopsies négatives 13,33% Cervicite 86,67% Normale Figure 53 : Répartition des résultats des biopsies négatives. Cependant, 90 cas étaient interprétées comme biopsies pathologiques, ils ont été représentées par : CIN I: 59, 05%, CIN II: 18,10%, CIN III = CIS : 8, 57% 68 Biopsies pathologiques 8,57% 18,10% CIN I 59,05% CIN II CIN III Figure 54 : Répartition des résultats des biopsies pathologiques. Lésion intra-épithéliale de bas garde: Chez presque plus de la moitié des patientes (64,21%)ayant eu une lésion type LIBG en frottis cervico-vaginal, les biopsies étaient en faveur d’un CIN I associé ou non à l’HPV. Par contre 2,10% était un CIN III. Avec un faux positif de 15,79% (cervicite+normal). 69 LIBG 70,00% 64,21% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 17,90% 15,79% 20,00% 10,00% 2,10% 0,00% Faux positif CIN I CIN II CIN III=CIS Figure 55 : Différents résultats anatomopathologiques trouvés dans les lésions types LIBG. Lésion intra-épithéliale de haut grade (LIHG): Les résultats des FCV de types LIHG étaient dominés dans plus de 50% par les lésions types CIN III, contre un faux positif de 0%. LIHG 57,13% 60% 50% 40% 28,58% 30% 14,29% 20% 10% 0% 0% Faux positif CIN I CIN II CIN III Figure 56 : Différents résultats anatomopathologiques trouvés dans les lésions types LIBG. 70 4-1- Sensibilité et spécificité : Les lésions intra- épithéliales de bas grade : Lésion de bas grade : LIBG : Biopsie CIN I Autres (cervicites Total biopsie normal, CIN II, CIN III) FCV LIBG 61 34 95 Autres 1 9 10 62 43 105 Total FCV* FCV* : FCV chez les patientes ayant bénéficiées uniquement des biopsies. Sensibilité : 61 / 62= 98,39 %. Spécificité : 9/43= 20,93 %. VPP : 61/95= 64,21 %. VPN : 9/10= 90 %. Coefficient de Q de Yule : 0,88 (très fort concordance). Lésion de haut grade : LIHG >CIN II FCV Biopsie CIN I au max Total biopsies LIHG + 9 1 10 LIHG - 19 76 95 28 77 105 Total FCV* Sensibilité : 9/28= 32,14 %. Spécificité : 76/77 = 98,7 % VPP : 9/10= 90 %. VPN : 76/95= 80 %. Coefficient de Q de Yule : 0,95 (très forte concordance). 71 5- Corrélations des résultats du frottis cervico-vaginal et les différents paramètres étudiés: Les différents résultats des FCV interprétables dans notre étude sont répartis en deux groupes : un premier qui regroupe les FCV portants des modifications bénignes de la cytologie et un deuxième groupe des FCV portants des lésions précancéreuses. Ainsi, nous avons étudiés le profil de la répartition des différents paramètres épidémiologiques (âge, statut hormonal, parité, contraception, antécédents, signes cliniques) dans ces deux groupes. 5-1- L’âge: La répartition des résultats cytologiques en fonction de l’âge : La répartition des tranches d’âge dans les deux groupes montre que le pourcentage des lésions précancéreuses est plus élevé dans la tranche d’âge de 40-49 ans. 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 98,56% 87,77% 87,17% 67,63% 61,87% 38,13% Modifications bénignes 32,37% Lésions précancéreuses 15,33% 12,23% 1,44% 19-29 ans 30-39 ans 40-49 ans 50-59 ans >60 ans Figure 57 : Comparaison des résultats cytologiques en fonction des tranches d’âge. 72 On constate que les lésions précancéreuses sont observées à tout âge, un pic de fréquence 38,13% est noté dans la tranche 40-49 ans. Par ailleurs le pourcentage le plus faible est noté dans la tranche d’âge 19-29 ans. 38,13% 40,00% 32,37% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,83% 12,23% 15,00% 10,00% 1,44% 5,00% 0,00% 19-29 ans 30-39 ans 40-49 ans 50-59 ans >60 ans Figure 58 : Lésions précancéreuses en fonction des tranches d’âge 5-2- Ménopause : Les résultats cytologiques en fonction du statut hormonal Chez les femmes ménopausées qui ont été dépistées 12,42% présentent une lésion précancéreuse, alors que chez les femmes non ménopausées 6,26% présentaient ces lésions. 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 93,74% 87,58% Lésion bénignes Lésions précancéreuses 6,26% Non ménopausée 12,42% Ménopausés Figure 59 : Comparaison des résultats cytologiques en fonction du statut hormonal 73 Comparaison des lésions cytologiques en fonction du statut hormonal : L’analyse montre que la plus part des patientes ayant des lésions précancéreuses étaient déjà ménopausées 100% 100,00% 100% 80,00% 60,00% 53,91% 46,09% 57,14% 42,86% Non Menopausée 40,00% Menopausée 20,00% 0% 0% 0,00% LIBG LIHG LIHG-CIS CIS Figure 60 : Comparaison des résultats cytologiques en fonction du statut hormonal 5-3- Parité : Résultats cytologique en fonction de la parité: L’analyse montre que le pourcentage des lésions précancéreuses est croissant en allant des femmes nullipares (8,11%), aux femmes multipares (9,58%). 100,00% 91,89% 93,62% 90,42% 80,00% 60,00% Lésions bénignes 40,00% 20,00% Lésions précancéreuses 8,11% 6,38% 9,58% Paucipare Multipare 0,00% Nullipare Figure 61 : Résultats cytologiques en fonction de la parité 74 Comparaison des résultats cytologiques en fonction de la parité: Le taux le plus élevé des lésions précancéreuses sont observées chez les femmes multipares. 100% 100,00% 100% 90,00% 80,00% 70,31% 71,42% 70,00% 60,00% Nullipare 50,00% Paucipare 40,00% 30,00% 20,00% 18,75% 10,94% Multipare 14,28% 14,28% 0% 10,00% 0% 0% 0% 0,00% LIBG LIHG LIHG-CIS CIS Figure 62 : Comparaison des résultats cytologiques en fonction de la parité 5-4- Contraception : Résultats cytologiques en fonction de la prise de la contraception: On remarque que dans la population des femmes sous contraception 9,28% présentent des lésions précancéreuses alors que dans la population des femmes sans contraception seulement 6,19% présentaient ces lésions. 75 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 93,81% 90,72% Lésions benignes Lésion précancereuses 9,28% 6,19% Sans contraception Sous contraception Figure 63 : Répartition des résultats cytologiques en fonction de la contraception. Comparaison des résultats cytologiques en fonction de la prise de la contraception : La quasi-totalité des patientes ayant des lésions précancéreuses sont détectées chez les femmes sans moyens contraceptif. 100,00% 100% 100% 100% 83,59% 80,00% 60,00% Sans contraception 40,00% 20,00% Sous contraception2 16,41% 0% 0% 0% 0,00% LIBG LIHG LIHG-CIS CIS Figure 64 : Comparaison des résultats cytologiques en fonction de la contraception. 76 5-5- Les symptômes : Résultats cytologiques en fonction des symptômes: En outre, le taux maximum des lésions précancéreuses été noté parmi les femmes de la population présentant des leucorrhées (14,93%), 14,44% pour celles admise pour le suivi, 9,84% dans le cadre des métrorragies alors que le faible taux été noté parmi les femmes de la population du simple dépistage (7,90%). 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 92,10% 85,56% 90,16% 85,07% Lésions bénignes 7,90% 14,44% 9,84% 14,93% Lésions précancereuses Figure 65 : Résultats cytologiques en fonction des symptômes. Comparaison des résultats cytologiques en fonction des symptômes : Par contre l’analyse objective que les différents types de lésions cytologiques sont décelées dans le cadre du dépistage, et non dans les autres formes de symptomatologie. 77 100% 100,00% 90,00% 80,00% 100% 79,69% 70,00% 57,14% 60,00% Dépistage 50,00% Suivi 40,00% Métrorragies 30,00% 20,00% 10,00% 9,38% 7,03% 3,91% 14,29% 14,29% 14,29% Leucorrhées 0%0% 0% 0% 0% 0% 0,00% LIBG LIHG LIHG/CIS CIS Figure 66 : Comparaison des résultats cytologiques en fonction des symptômes 78 DISCUSSION 79 Le cancer du col de l’utérus est un problème de santé publique important, c’est le deuxième cancer de la femme dans le monde, et la cause majeure de décès dû au cancer chez les femmes dans les pays en développement. L’intérêt du dépistage systématique par le FCV consiste en la recherche de lésions précancéreuses, la découverte de ces dernières permettra de traiter précocement ce cancer aux stades pré invasifs. Il faut souligner que dans les pays où le dépistage du cancer du col utérin est établi et bien organisé depuis longtemps, son efficacité ne se traduit pas uniquement par une incidence réduite, mais également par le diagnostic à des stades précoces [80, 81]. Notre travail est une étude rétrospective ayant pour but d’évaluer l’intérêt des FCV dans le dépistage du cancer du col de l’utérus à travers l’expérience du laboratoire d’Anatomie et de cytologie Pathologique du CHU Hassan II de Fès. Notre série a portée sur 2409 frottis cervico-vaginaux interprétés selon la classification de BETHESDA. Nous avons remarqué que l’âge de nos femmes varie entre 19 et 86 ans avec un âge moyen de 45,84 ans. Ces résultats sont proches de ceux déjà publiés notamment dans la série étudiée à Marrakech [82], à Fès-boulemane [83] et au Cameroun [84] où l’âge moyen est respectivement de 38,7 ; 45,9 et 38,8 ans. Cependant, on remarque que dans l’étude du Cameroun [85], l’âge des femmes est très jeune (tranche d’âge 11-75 ans), ce qui implique que ces femmes avaient eu leurs premiers rapports sexuels très précocement. Les rapports sexuels 80 précoces pendant l’adolescence sont bien reconnus comme un facteur de risque du cancer du col de l’utérus. [86] Auteurs BENHMIDOUNE Nombre FCV 861 [82] BENIS.S Marrakech Période Age des d’étude femmes 2007 (17-82) RHAMNAS 1680 [83] NKEGOUM Lieu d’étude FES- 38,7 2000-2003 BOULMANE 13524 [85] CAMEROUNE (18-80) 45,9 1994-1998 (11-75) 1987- 1996 (20- 55) CHU YAOUNDI KOUAM 12524 CAMEROUN [84] Notre série 38,8 2409 CHU HASSAN II 2010- 2013 (19-86) 45,86 FES Nous avons remarqué que 36,89% des femmes étaient déjà ménopausées au moment du dépistage ce qui ne concorde pas avec la série de Marrakech (16%). [82] Plus de la moitié de nos femmes étaient multipares (63,43% des cas) en comparaison à la série étudiée au Cameroun [85] qui en comportait 92,2%. On a constaté que la majorité de nos patientes (79,38%) n’avaient aucun moyen de contraception (nos patientes étaient ménopausées) contrairement à la série de Marrakech [82] qui comprenait seulement 29% de femmes sans moyen de contraception. 81 On a trouvé après l’examen gynécologique des femmes retenues pour le FCV, un pourcentage de cols cliniquement normaux de 86,76%, ce qui est supérieur aux résultats de à la série de Marrakech (50%) [82]. Les signes d’infection étaient retrouvés dans environ 4% des cas ce qui estcontraire à la série de Marrakech [82]. Renseignement Série Marrakech Notre série Col normal 55,3% 86,76% Signes d’infection 39,1% 3,53% clinique Nous avons trouvé sur l’ensemble des frottis analysés, 139 cas de lésions précancéreuses soit une prévalence de 6 %. Ce résultat est comparable au taux de 7 % et 7,9% rapportés respectivement par les auteurs à Yaoundé et Douala qui sont les deux grandes villes du Cameroun et ceux de Bali une région rurale du même pays [87]. Cependant, dans les pays développés, notamment en France, l’étude CRISAP [88, 89] réalisée sur 815 842 frottis a montré que moins de 1 % présentaient des lésions précancéreuses contre 1,6% aux USA. [86, 90]. La répartition des lésions précancéreuses observées dans notre série montre que 92,09 % sont de bas grade et 7,91% de haut grade. Elle diffère de celle enregistrée par la série du Cameroun [85] où 30% sont des lésions de bas grade et 70% sont des lésions de haut grade. Alors que la majorité des lésions précancéreuses interprétées dans la série de Marrakech [82] sont presque des lésions de bas grade (93%). 82 7,91% des lésions précancéreuses observées dans notre travail sont de haut grade, elles sont alors susceptibles d’évoluer vers un cancer infiltrant. D’où encore une fois l’intérêt du frottis cervico-vaginal de dépistage chez nous, ainsi que l’accès aux examens complémentaires et aux traitements nécessaires pour les femmes dont le test de dépistage est positif. Selon les recommandations internationales, toutes les femmes ont besoin d’être prises en charge dans les centres spécialisés pour : Confirmer le diagnostic par les moyens d’investigation complémentaires notamment la colposcopie et la biopsie. Proposer un traitement adéquat ou une surveillance rapprochée. Eventuellement faire des prélèvements pour le génotypage d’HPV dans les ASCUS et les lésions de bas grade afin d’orienter la conduite à tenir. Dans notre contexte la colposcopie dirigée les biopsies faites et pour obtenir un maximum de résultats optimal. Cependant, il persiste des problèmes véritables de coordination : toutes les malades nécessitant une colpo_biopsie ne sont pas ré-adressées pour suivi (sur 139 FCV on a retrouvé seulement 105 biopsies qui leur correspondent). Ceci a plusieurs inconvénients : Impossibilité d’évaluer pour le laboratoire d’anatomie pathologique la sensibilité et la spécificité de ses frottis ; Absence d’un réseau de prise en charge clair et bien codé pour les patientes; Impossibilité pour les services de gynécologie et d’anatomie pathologique d’acquérir une véritable expertise dans le domaine. 83 L’étude de la concordance cytologique et histologique a montré que cette concordance pour les lésions intra-épithéliales de bas grade (LIBG) et de haut grade (LIHG) était significative, N’écartant pas l’intérêt de la recherche du virus HPV couplée au génotypage. Les lésions de haut grade posent généralement moins de problèmes de diagnostic car les atypies sont plus marquées et l’hyperchromatie nucléaire est plus nette. Toutefois, le nombre des biopsies qu’on étudiées est très insuffisant pourdéterminer la sensibilité est la spécificité des frottis cervico-vaginaux dans notre contexte. Ce résultat doit être confirmé par une étude plus large est multidisciplinaire. Cette étude de sensibilité est de spécificité doit porter également sur les frottis inflammatoires pour évaluer le pourcentage de faux négatifs. Dans la littérature la sensibilité est la spécificité est respectivement de 44 ; 98 dans une série d’Allemagne [91] et de 56 ; 62 dans une série de Canada [92]. Il faut cependant rappeler que ces statistiques sont obtenues dans des centres de référence en cytopathologie et qu’elles sont soumises à des programmes rigoureux d’assurance qualité avec une très bonne collaboration clinicienpathologiste. Les lésions précancéreuses sont observées à tout âge à partir de la tranche de 19– 29 ans dans notre série. Un pic de fréquence est noté dans la tranche d’âge de 40 à 49 ans qui pourrait être concordant avec l’étude déjà faite dans notre service [83] et à celle de Marrakech [82] ainsi que littérature occidentale. 84 Par ailleurs, nous avons constaté que les lésions précancéreuses dans notre travail, soit 9,58% sont observées chez des femmes multipares, ce résultat rejoint celui de la littérature, la multiparité est considérée comme un facteur de risque du cancer du col utérin. Mais, nous ne pouvons pas établir une relation entre le nombre élevé de parités d’une part, et le risque d’apparition des lésions précancéreuses d’autre part, notamment dans les pays en voie de développement comme notre société où la moyenne de parités par femme est élevée.[85, 86]. Pour cela des études ciblées sur les deux types de populations multipares et paucipares est nécessaire. Un pourcentage de 9,28% des lésions précancéreuses est observé dans notre étude, chez les femmes ayant utilisées contraception. Les données de la littérature sont controversées concernant le rôle de la contraception dans la cancérogenèse. Cependant, à l’heure actuelle, il n’existe aucune preuve convaincante d’un lien directe entre l’usage des contraceptifs oraux et la cancérogenèse du col utérin. [86, 93] Néanmoins, certains auteurs décrivent un lien entre la contraception orale et l’hyperplasie micro glandulaire donc plutôt un effet néfaste sur l’endocol. [86, 93] Dans notre étude, 12,42 % des lésions précancéreuses sont observées chez les femmes ménopausées, ce pourcentage est non négligeable d’où la nécessité de continuer le dépistage chez les femmes en péri ménopause aussi bien que chez les ménopausées. Chez les femmes ayant un col cliniquement normal, c'est-à-dire dans le cadre du dépistage, les lésions précancéreuses peuvent être détectées dans un nombre de 85 cas important, d’où la nécessité de pratiquer le FCV de dépistage chez toute femme en activité sexuelle. Par ailleurs les FCV qui étaient pathologiques, c'est-à-dire portant sur une LIBG et LIHG, étaient suivis par un examen gynécologique avec colposcopie et biopsie ou biopsie simple d’emblée. Nous avons remarqué que les patientes qui avaient les lésions type LIBG, presque plus que la moitié de leur biopsies était des lésions type CIN I avec ou sans HPV, ces résultats sont discordants avec ceux de l’étude faite en Californie (47%) [94]. Par contre le taux de faux positif était de 15,79%, qui sont proche de celui de cette étude (19%). Dernièrement pour les lésions type LIHG, on remarque un pourcentage proche dans le faux positif, discordant avec les autres types de lésions. 86 17,90% 2,10% 15,79% CIN II CIS Faux 0% 57,13% 28,58% 14,29% LIHG 19% 23% 72% 47% LIBG 0,25% 23% 0% 0% LIHG Californie [94] l’étude de Californie. Concordance des résultats histologiques et cytologiques, de notre étude avec positif 64 ,21% CIN I LIBG Notre série Les résultats étaient comme suivant on les comparant avec ceux de l’étude faite en Californie d’Amérique : [94] 87 PERCPECTIVES : L’infection avec le papillomavirus est la cause principale de cancer du col de l’utérus (99% des cas), notamment le type 16 et 18 qui sont considérés comme des virus à haut risque, ils sont responsables de 70% des cancers du col utérin dans le monde.[12, 13] Cependant, un suivi gynécologique régulier associé à un prélèvement cytologique baisse l’incidence de mortalité et de morbidité. En effet, un FCV réalisé tous les cinq ans réduit le cancer du col utérin de 83%, tous les trois ans de 90% et tous les ans de 93%. Néanmoins, cet outil de dépistage n’est pas parfait puisqu’il n’arrive pas à éradiquer tous les types de cancer qui attaque parfois les femmes régulièrement suivies. Le dépistage du cancer du col utérin par FCV présente des défauts qui sont inhérents à la technique de prélèvements qui peuvent conduire à un résultat faussement négatif. L’étalement sur lame est d’abord un moyen de perte de populations cellulaires qui peuvent renfermer des cellules atypiques, puis parfois suite à une mauvaise interprétation, des cellules atypiques sont considérées comme à tort normales. Ces facteurs montrent que la cytologie en milieu liquide est la stratégie qu’il faut adopter, elle a pour but de préserver le matériel cellulaire et d’éliminer de la préparation des facteurs qui péjorent la qualité (éléments inflammatoires, hémorragiques, etc.). L’association d’un typage HPV à la cytologie permet d’augmenter la sensibilité du test et donc un meilleur contrôle des femmes. Par ailleurs, Le génotypage HPV a un rôle fondamental dans la prédiction du risque de cancer du col notamment dans les lésions ASCUS et LIBG. Si le génotypage est en faveur d’HPV de haut risque, plusieurs attitudes thérapeutiques seraient envisagées : surveillance cytologique ou colposcopique annuelle, contrôle du typage tous les 2 ans ou conisation. 88 Cependant, si le génotypage s’avère négatif (HPV de bas risque), un contrôle serait réalisé après cinq ans. [95, 96, 97] Notons que cette méthode prédictive du risque du cancer du col serait plus adaptée aux pays en voie de développement pour réduire les coûts élevés de la surveillance cytologique et colposcopique. A coté du génotypage HPV, on peut également faire la détection de la surexpression de la protéine p16 par immunochimie cette protéine est considérée comme un marqueur indirect de l’activité néoplasique des oncoprotéines virales des HPV à haut risque. Ainsi la recherche de l’expression de cette protéine peut réduire d’avantage le coût et la prise en charge par rapport au génotypage du HPV par PCR des frottis ainsi diagnostiqués LIBG et ASCUS et qui surexprime la p16, nécessitent un suivi aussi bien cytologique que colposcopique. [98, 99, 100]. Des études récentes ont montré que la vaccination HPV réduisait de moitié la fréquence des frottis anormaux, le nombre de colposcopie et biopsies dirigées ainsi que les traitements des lésions précancéreuses. On estime à 90% la réduction des décès par ce cancer. Ce vaccin a été mis sur le marché en fin 2006, il est destiné aux jeunes filles entre 11 et 12 ans avec un rattrapage pour les 13- 26 ans, il s’administre par voie intramusculaire en trois doses, la deuxième deux mois après la première injection, la dernière six mois plus tard. De ce fait, ce vaccin peut réduire les interventions coûteuses, et aurait un bénéfice individuel et collectif non négligeable. [100]. Il serait pré judicieux d’élargir et d’établir le dépistage de masse à l’échelle nationale et un génotypage sur toutes les femmes diagnostiquées ASCUS et LIBG 89 s’impose, permettant de faire un dépistage bien organisé qui pour but que le cancer du col utérin devient une maladie rare. 90 CONCLUSION 91 Le cancer du col de l’utérus est vraisemblablement le cancer dont le dépistage serait le plus contributif s’il était réalisé dans des conditions favorables. Si tout le monde reconnaît bien la légitimité de ce dépistage et son efficacité, les modalités de son organisation pour un dépistage de masse créent encore des divergences. Cette absence de politique commune aux différents professionnels nuit à l’efficacité des moyens mis en œuvre et aux résultats escomptés. Au terme de nôtre étude, il paraît clairement que le frottis conventionnel reste le test de référence utilisé dans les campagnes de dépistage de masse de cancer du col utérin. Ceci reste vrai dans la mesure de respect des recommandations concernant l’organisation d’un programme de dépistage, et de la méthodologie de la réalisation et d’interprétation des frottis conventionnels. Au Maroc, une politique de prévention consistant à réduire son incidence doit être instauré, et cela par : La généralisation du frottis cervico-vaginal de dépistage et l’amélioration de la qualité de prélèvement et de la lecture de ces frottis. La surveillance et le suivi des femmes présentant un frottis cervico-vaginal anormal. Le traitement des lésions précancéreuses par la réalisation de colposcopie voire de conisation. l’élaboration des épidémiologique recommandations et socioéconomique adaptées comme à notre l’étape contexte initiale et incontournable, qui s’impose avant l’instauration d’une politique nationale de dépistage de masse dont on espère un taux de couverture acceptable 92 devant la mise en place récente d’un système de couverture sociale universelle. En attendant, l’une des approches possibles serait d’optimiser le dépistage en tenant comptes d’autres technologies : anciennes comme est le cas des méthodes visuelles, et nouvelles comme le frottis en monocouche et la détection virale ainsi que la perspective d’une vaccination contre l’HPV. Parallèlement à la modernisation et la simplification des moyens de prévention, il reste un domaine à développer : la responsabilité des femmes face à leur état de santé. Des études complémentaires seraient souhaitables pour mieux analyser les désirs des femmes, leurs craintes, leurs réticences face au dépistage du cancer du col utérin. 93 RESUME : Le cancer du col de l’utérus représente un problème majeur de santé publique au Maroc. Cependant, il n’existe aucun programme de dépistage organisé. Le dépistage est individuel avec seulement des compagnes ponctuelles lancées par des associations ou des organisations non gouvernementales. Nous rapportons dans ce travail une étude rétrospective pour évaluer l’intérêt du frottis cervico-vaginal dans le dépistage du cancer du col utérin à travers l’expérience du laboratoire d’anatomie pathologique du CHU Hassan II de Fès durant une période de quatre ans allant de 2010 à 2013 portant sur la ville de Fès et ses régions. 2409 frottis ont été étudiés, ils ont été réalisés chez une population de femmes en âge d’activité sexuelle, dont l’âge variait entre 19 ans et 86 ans,36,89% étaient ménopausées, 63,43% étaient multipares, et chez qui l’examen gynécologique était normal dans 87% des cas. La tranche d’âge entre 40-49 ans était la plus touchée par les atypies des cellules malpighiennes. Le cancer du col utérin est une pathologie d’origine infectieuse. Il est au deuxième rang des cancers féminins dans le monde, principalement dans les pays en voie de développement, en termes d’incidence et de mortalité ; dans les pays développés, l’amélioration des conditions d’hygiène et de vie et l’apparition il y a une cinquantaine d’année, d’un test de dépistage, le FCV, a permis de faire chuter l’incidence et la mortalité de ce cancer. 94 Il s’agit d’un cancer pouvant potentiellement devenir une maladie rare, d’une part c’est un candidat idéal au dépistage par son évolution lente et d’autre part l’existence de nombreuses lésions précancéreuses curables. 95 SUMMARY: The cancer of cervix represents a real problem of public health in Morocco. However, there has been any organized screening. The screening is individual with only punctual campaigns launched by the NGO working in this field. We report in this work a retrospective study to evaluate the interest of the cervico-vaginal smear test in the screening of the cancer of the uterine collar through the experiment of the laboratory of pathological anatomy of the CHU Hassan II of Fez during one three years period going from 2010 to 2013 bearing on the town of Fez. 2409 pap smears were studied, they were carried out at a population of women in age of sexual activity, whose age varied between 19 years and 86 years, 36,89% were menopausals, 63,43% were multipares, 18,7% and at which the gynecological examination were normal in 87% of the cases. The age bracket between 40-49 years was touched by the atypies of the malpighian cells. The cancer of the uterine collar is pathology of infectious origin. It is with the second rank of female cancers in the world, mainly in the countries in the process of development, in terms of incidence and mortality; in the developed countries, the improvement of the conditions of hygiene and life and the appearance about fifty year ago, of a screening test, the cervico-vaginal smear made it possible to make fall the incidence and the mortality of this cancer. It is a cancer which can become potentially a rare disease,because it is an ideal candidate for screening by his slow evolution and the existence of many curable precancerous lesions. 96 ملخص: ٝعخبش عشطاُ عْق اىشحٌ ٍشنال سئٞغٞا ىيظحت اىعٍَ٘ٞت ف ٜاىَغشب ،إال أّ ال ٘ٝخذ أ ٛبشّاٍح ىيفشص اىدَاع ٜاىَْظٌ فاىفشص ظو فشدٝا ٍْحظشا ف ٜحَالث ٍخفشقت حقاً ٍِ طشف ٍْظَاث غٞش حنٍ٘ٞت حْشط فٕ ٜذا اىَداه. ّ٘د فٕ ٜذا اىعَو دساعت اعخعبادٝت حعنظ حدشبت ٍخخبش عيٌ اىخششٝح اىَشض ٚاىذقٞق باىَغخشفٚ اىداٍع ٜاىحغِ اىثاّ ٜبفاط ٍذة 3عْ٘اث ٍا بْٝ ِٞاٝش ْٝ ٗ 2010اٝش 2013حشَو ّغاء ٍِ ٍذْٝت فاط ٗ اىْ٘اح.ٜ حَج دساعت 2409ىطخت عْق ٍٖبيٞت ىذ ٙششٝحت ٍِ اىْغاء ف ٜعِ اىْشاط اىدْغ ٗ ٜقذ حشاٗحج أعَاسٌٕ ٍاب 86 ٗ 19 ِٞعْت. 36.89%باىغاث عِ اىٞأطٍ 63.43 % .خعذداث اى٘الدة 87% ،ىذ ِٖٝفحض ّغائ ٜعاد ٗ ٙحعذ ششٝحت اىعَش ٍا ب 49-40 ِٞعْت األمثش عشضت ىالخخالالث اىالَّطٞت ىيخالٝا اىَيبٞدٞت. ٝعخبش عشطاُ عْق اىشحٌ ٍشع را أطو حعفِٝ ٗ ،حخو اىشحبت اىثاّٞت ٍِ ب ِٞاىغشطاّاث اىْغائٞت فٜ اىعاىٌ ٗ خظ٘طا ف ٜاىبيذاُ اىغائشة ف ٜط٘س اىَْ٘ ٗ داىل ٍِ حٞث اى٘سٗد ٗ ٍعذه اى٘فٞاث. ىقذ عشف ٕذا اىَشع حشاخعا ٗاضحا باىذٗه اىَخقذٍت ّظشا ى٘ضع ٗعائو اعخقظاء حَثيج ف ٜىطخت باباّٞن٘الٍْٗ ،ظاس عْق اىشحٌ ٗ ,باىْغبت ىيعذٝذ ٍِ اىباحث ِٞاخخباس فٞشٗط اىحي ًَ٘ٞاىبشش.ٙ ٝعخبش عشطاُ عْق اىشحٌ ٍشضا قابال الُ ٝنُ٘ ّادسا باعخباسٓ ٍششحا ٍثاىٞا الخخباساث اىفشص, ىخط٘سٓ اىبط ٗ ٚٞمذاىل ح٘اخذ أفاث قبو عشطاّٞت. ف ٜاىَغشب ْٝبغٗ ٜضع إعخشاحٞدٞت ىي٘قاٝت ٗ كرىل ب: حعَ ٌٞىطخت اىباباّٞن٘ال ٗ بٖذف االعخقظاء ٗ ححغ ِٞخ٘دة عْٞت ٕذا اىخحيٞو ٗ قشاءحٔ. ٍشاقبت ٗ عالج اىْغاء حٞج ىطخت اىباباّٞن٘الٗ غٞش عادٝت. عالج اٟفاث قبو اى٘سً ٗدىل بخحقٞق حْظٞش عْق اىشحٌ أٗ أمثش ٍِ دىل باعخعَاه خضعتباىَخاسٝط. إعذاد اىخ٘طٞاث اىَالئَت ى٘اقعْا اى٘بائ ٗ ٜاىغ٘ع٘ٞاقخظاد ٛمخط٘ة أٗى ٚالٍْاص ٍْٖا حفشعّفغٖا قبو اىقٞاً بأ ٛعٞاعت فشص خَاع ٜعي ٚاىظعٞذ اى٘طْ ٗ ٜاىزٝ ٛشخ ٍْٔ ٚحغطٞت ال باط بٖا ف ٜظو حعَ ٌٞاىخغطٞت اىظحٞت اإلخباسٝت. 97 Annexes 98 Malades Non malades Total Test positif VP (vrais positifs) FP (faux positifs) VP + FP Test négatif FN (faux négatifs) VN (vrais négatifs) FN + VN Total VP + FN FP + VN N Sensibilité = VP/ (VP + FN), Spécificité = VN/ (FP + VN) Valeur prédictive positive (VPP)= VP/ (VP + FP). Valeur prédictive négative (VPN)= VN/ (VN + FN). *Sensibilité d'un signe pour un diagnostic est la probabilité que le signe soit présent chez les individus atteints par la maladie recherchée. *Spécificité d'un signe pour un diagnostic est la probabilité que le signe soit absent chez les individus non atteints par la maladie recherchée. *Valeur prédictive positive d'un signe pour un diagnostic est la probabilité que le diagnostic soit vrai si le signe est présent *Valeur prédictive négative d'un signe pour un diagnostic est la probabilité que le diagnostic soit faux si le signe est absent. *Coefficient de Q de Yule : Il mesure l'intensité de la liaison entre les deux variables (maladie/signe): il est : Nul si Q = 0 ; Négligeable si Q = (0.01 - 0.09) ; Léger si Q = (0.10 - 0.29) ; modéré si Q = (0.30 - 0.49) ; Fort si Q = (0.50 - 0.69) ; Très fort si Q = (0.70 - 1). 99 BIBLIOGRAPHIE: 100 1- PARKIN DM, BRAY F, FERLAY J, PISANI P. Global cancer statistics, 2002. 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