la téléradiologie en lorraine

LA TÉLÉRADIOLOGIE EN LORRAINE
Rapport à Monsieur le Directeur Général
de l’ARS Lorraine
présenté par
DÉCEMBRE
2014
le Docteur Élisabeth PARIZEL, radiologue
avec la collaboration du
Docteur Philippe MARREL, neurologue, GCS Télésanté Lorraine.
La téléradiologie
en Lorraine
Rapport à Monsieur le Directeur Général de l’ARS Lorraine
présenté par
le Docteur Élisabeth PARIZEL, radiologue
avec la collaboration du
Docteur Philippe MARREL, neurologue GCS Télésanté Lorraine.
6 | RAPPORT SUR LA TELERADIOLOGIE EN LORRAINE
Sommaire
Ce document est la synthèse d’un travail que les auteurs ont mené
durant un an et demi, en collaboration avec le GCS Télésanté
Lorraine, dans le cadre de la mission Téléradiologie que leur a
confiée l’ARS Lorraine en janvier 2013.
A partir de leur expérience de radiologue et de neurologue, et des
contacts avec les acteurs de terrain, les auteurs tentent de cerner
dans un premier chapitre comment le métier de radiologue est
affecté par l’avènement de la téléradiologie. Dans le deuxième
chapitre, ils donnent un aperçu d’ensemble des activités et
initiatives en cours dans les principaux établissements hospitaliers
de Lorraine dans le domaine de la radiologie/téléradiologie.
Enfin dans le troisième chapitre ils font un certain nombre de
propositions pour permettre aux acteurs concernés, tant privés
que publics, de participer pleinement, chacun depuis son lieu, au
déploiement de la téléradiologie en Lorraine.
Au fil du document, le texte est ponctué d’une série de quinze
préconisations, rassemblées dans la synthèse qui ouvre le
rapport, et qui s’adressent à tous les acteurs de la filière. Ces
préconisations sont, dans l’esprit des auteurs, de nature à
lever les freins qui entravent le développement cohérent et
harmonieux de la téléradiologie dans une région qui a su
être à l’avant-garde, afin qu’elle puisse continuer à montrer
l’exemple.
Abstract
This report summarizes a collaborative field work run half and a
yearlong by the authors with the GCS Télésanté Lorraine, in the
framework of a mission which they were assigned by the ARS
Lorraine in January 2013.
Based upon their own experience, as a radiologist and a
neurologist, and contacts with medical and staff practitioners,
the authors try in a first chapter to describe how the radiologist’s
work is modified by the growing weight of teleradiology. In a
second chapter, they cast a glance at the landscape of current
activities and initiatives taking place in the main hospitals of
Lorraine, regarding radiology/teleradiology. Finally, in the third
chapter they list several proposals aimed at the key public as
well as private actors in the field, so as to allow them to fully
contribute, each from its own standpoint, to the deployment of
the teleradiology technique in Lorraine.
Mots-clés
Télémédecine, Téléconsultation, Télé-expertise, Télé-expert, Télédiagnostic,
Imagerie médicale, Téléradiologie, Téléradiologue, Téléconférence
médicale, Télé-RCP, e-Santé, Qualité des soins, Continuité des soins,
Permanence des soins, Traçabilité, Externalisation, Informatique
médicale, Maintenance H24, MEDIALE, T-Lor
Along the document are parsed a total of 15 recommendations
addressing each and every actor of the domain. They have
been grouped and integrated in the Synoptic part opening
the report. In the author’s mind, these recommendations
should contribute to remove current obstacles hampering
the development of teleradiology, so as to give way to its
coherent and harmonious deployment in Lorraine, a region
which in the past was at the forefront of this technique, so
as to maintain its leadership in this area.
Key-words
Telemedicine, Teleconsultation, Tele-expertize, Tele-expert,
Telediagnosis, Medical Imaging, Teleradiology, Teleradiologist,
Medical Teleconferencing, Multidisciplinary Medical Team
Telemeeting, e-Health, Tele-health, Quality of care, Continuity
of care, Permanence of care, Traceability, Outsourcing, Health
Information Technology, HIT, Round-the-clock Maintenance,
MEDIALE, T-Lor.
RAPPORT SUR LA TELERADIOLOGIE EN LORRAINE | 7
Préambule
La région Lorraine est engagée dans la télémédecine
et plus spécialement la téléradiologie depuis 1993.
Elle peut donc se prévaloir d’une expérience qui
s’étend sur 20 ans et qui est marquée par quelques
aspects saillants qu’il est intéressant de rappeler.
D’abord il convient de saluer la vision prospective du
Pr Luc PICARD, neuroradiologue au CHU de Nancy, à
l’origine des premières expérimentations, et qui alors
promouvait déjà la notion d’animation de réseau, de
politique de diffusion de la qualité, de reconnaissance
réciproque des acteurs, le tout sous-tendu par
un modèle économique. Ensuite on peut noter la
floraison d’initiatives en Permanence des Soins (PDS),
télé-expertise et continuité des soins, nées à partir de
2007 sous l’impulsion de l’ARS Lorraine et du GCS
Télésanté Lorraine. Enfin, depuis 2011 la Lorraine est
région pilote pour le domaine de la PDS Imagerie
Médicale dans le cadre du Programme National de
Télémédecine.
Quand, début 2013, Monsieur le Directeur Général
de l’ARS Lorraine nous a fait l’honneur de nous
mandater pour une mission sur la téléradiologie
en Lorraine, se posait la question du passage
des nombreuses initiatives et projets pilotes en
programmes opérationnels coordonnés et intégrés,
capables de tirer parti des atouts de la télémédecine
pour renouveler l’offre de soins dans le bassin lorrain.
La radiologie, qui progressivement s’est trouvée au
cœur du dispositif de soins, est un des éléments
structurants de ce processus. Et donc aussi la
téléradiologie, son complément naturel maintenant,
mais dont le déploiement se heurte pourtant à de
nombreux obstacles.
D’où le contenu de la mission que Monsieur le
Directeur Général de l’ARS nous a confiée : définir
les missions du téléradiologue, les critères de qualité
de cette pratique, les modalités d’organisation de la
prestation de téléradiologie, l’accompagnement des
établissements demandeurs, en lien avec les acteurs
concernés, la participation à l’élaboration de
l’Observatoire de l’imagerie et la proposition
d’une organisation de la téléradiologie en
Lorraine.
Le présent rapport essaie de répondre aux
questions suivantes : radiologue et téléradiologue
sont-ils deux métiers différents ou s’agit-il de
deux modalités d’exercice d’un même métier ?
Qu’est-ce qui est « distanciable », qu’est-ce qui
ne l’est pas et dans quelles conditions ? Que peuton attendre de la téléradiologie, notamment dans
le cadre de la pénurie actuelle de radiologues ?
Comment la téléradiologie peut-elle contribuer à
une meilleure efficience dans la prise en charge
des patients en PDS et en CDS, dans le contexte
économique contraint qui pèse sur l’offre de
soins ? Quelles missions attribuer à l’Observatoire
de l’Imagerie en cours de création. Finalement, la
téléradiologie peut-elle être – et si oui, à quelles
conditions – le levier qui permettra la construction
d’un schéma de radiologie territoriale répondant
aux attentes de tous les acteurs (hôpitaux,
praticiens hospitaliers ou libéraux, patients) ?
On trouvera en tête du rapport une synthèse
de nos travaux, avec en particulier une liste
de préconisations pour aplanir le chemin et
permettre à la téléradiologie de pleinement
jouer son rôle de composante essentielle de la
médecine/télémédecine dans l’offre de soins de
demain, pour une prise en charge pérenne et de
qualité des patients.
« Déploiement de la télémédecine :
tout se joue maintenant (4 juillet 2014) ».
Le site du Ministère de la Santé.
Décembre 2014
Dr Elisabeth Parizel
Dr Philippe Marrel
Contact :
[email protected]
8 | RAPPORT SUR LA TELERADIOLOGIE EN LORRAINE
RAPPORT SUR LA TELERADIOLOGIE EN LORRAINE | 9
RAPPORT SUR LA TELERADIOLOGIE EN LORRAINE | 11
Remerciements
Notre mission et ce rapport ont bénéficié des idées, contributions,
encouragements et soutiens d’un grand nombre de personnes
auxquelles nous voudrions rendre ici un juste hommage.
grâce à la téléradiologie, les compétences internes et externes à
l’établissement, tant au niveau local que régional. Qu’elle en soit
ici remerciée.
On trouvera dans la section suivante la liste des personnes que
nous avons rencontrées ou avec lesquelles nous avons travaillé.
Nous tenons à souligner que nous avons partout reçu un accueil
ouvert, que nous avons rencontré des équipes de Direction et
des équipes professionnelles de radiologues, manipulateurs et
informaticiens dévouées, compétentes, soudées et dynamiques.
Tous nos interlocuteurs nous ont témoigné leur soutien à cette
mission en se révélant forces de propositions. Ils ne nous ont
ménagé ni leur temps, ni leur aide, ni leurs conseils. Nous leur
exprimons ici nos remerciements.
Nous remercions Mme Sylvie JUSTIN, Directrice Générale du
groupe SOS-Hospitalor et M. Christian BADINIER, Directeur du
GCS Télésanté Lorraine, pour leur soutien à la mission.
Nous tenons à saluer l’action de Mme Véronique ANATOLE-TOUZET,
Directrice du CHR de Metz-Thionville. Alors que l’établissement
était confronté à une grave pénurie de radiologues en 2014, elle
nous a soutenus dans la mise en pratique de quelques idées-forces
pour surmonter cette situation en fédérant au service des patients,
Que M. Xavier PETIT de GE Healthcare trouve ici l’expression de
notre gratitude pour ses nombreuses contributions et synthèses.
Nous remercions M. René WALLSTEIN, ingénieur-consultant,
pour son apport dans l’analyse des enjeux et contraintes qui
découlent de l’inclusion de l’informatique et des réseaux de
télécommunication dans la chaîne de soins.
Enfin, nos remerciements vont au Dr Bruno MANGOLA et à M.
Jean-Louis FUCHS de l’ARS qui nous ont appuyés tout au long
de nos démarches.
12 | RAPPORT SUR LA TELERADIOLOGIE EN LORRAINE
Organisations visitées
Personnes rencontrées
En complément à sa lettre de mission de juin 2013, Monsieur le Directeur de l’ARS Lorraine précisait : « Cette mission doit se faire en
lien avec l’ensemble des acteurs publics et privés concernés par le sujet et tout particulièrement : les radiologues, les manipulateurs
en électroradiologie médicale, les urgentistes, les cliniciens ; les sociétés savantes et le G4 régional ; les établissements sanitaires ;
les structures d’imagerie médicale et les structures représentatives des professionnels de santé (radiologues, urgentistes, …) ; les
personnes en charge de la formation universitaire ».
Notre travail nous a ainsi conduits à visiter de nombreuses organisations régionales, voire nationales, où nous avons pu rencontrer
personnels et responsables, certains par téléconférence.
Hôpitaux
Meuse
Moselle
CH Verdun
CH Marie-Madeleine Forbach
•
•
•
•
• Mme Isabelle CAILLIER, Directrice
• Dr Francis CLAUSSNER, Chef du Service
Urgences
• Dr Rami FAHRAT, Radiologue Chef de
Service
• M. Michel SUDER, Cadre MER
M. Jean-Pierre MAZUR, Directeur
Dr Jean-Pascal COLLINOT, Pdt CME
Dr Ali TAZI, Radiologue, Chef de Service
Mme Catherine GRIVEL, Cadre MER
CH Bar-le-Duc
•
•
•
•
M. Jacques FREUND, Directeur
Mme Evelyne KERLEO, Directeur
Dr Raphaël DEMETTRE, Pdt CME
Dr El Hocine TAHI, Radiologue, Chef de
Service
• Mme Isabelle MARCYAN, Cadre MER
CH R. Pax Sarreguemines
• Dr Cyrille ZELLER, Radiologue Chef de
Service
• M. Damien CLERC, Cadre MER
CH Freyming-Merlebach
Meurthe-et-Moselle
CHU Nancy
• M. Bernard DUPONT, Directeur
Général,
• Pr Michel CLAUDON, Radiologue Chef
de Service, Pdt CME
• Pr René ANXIONNAT, Radiologue,
Coordinateur du DES de Radiologie et
d’Imagerie Médicale.
• Pr Alain BLUM, Radiologue Chef de
Service, Référent en Téléradiologie
• Pr Serge BRACARD, Radiologue, Chef
du Service Neuroradiologie
• Pr Gilles KARCHER, Chef du Pôle
Imagerie
• Pr
Valérie
LAURENT-CROISÉ,
Radiologue, Service Radiologie Adultes
• Mme Pascale BASTIEN-KERE, DSI
• M. Nicolas LABONNE, Informaticien
• M. Philippe ABBADI, Directeur
• Mme Marie-Reine LACOUR, Directrice
Adjointe
• Mme
Véronique
LAFROGNE,
Directrice des Soins
• M. Daniel MARTINET, Cadre MER
CH SOS-Hospitalor Saint-Avold
• M. Denis GARCIA, Directeur
• Dr Mazen KAHHALEH, Radiologue,
Chef de Service
• M. Olivier BELLO, DSI
• M. Jacques GOEB, Cadre MER
CH Boulay
• Dr Gérard VALENCE, Pdt CME
• Dr Isabelle HUEBER, Radiologue
• M. Jean-Luc BARTHEL, Informaticien
CHR Metz-Thionville, sites de Mercy,
Thionville, Hayange
• Mme Véronique ANATOLE-TOUZET,
Directrice Générale
• Dr Khalifé KHALIFE, Pdt CME
• Dr Toufik BATCH, Radiologue
• Dr Bernadette WERYHA, Radiologue
• M. Jacques HUBERT, DSI
• M. Dominique PAQUOT, Cadre
Supérieur MER
HIA Legouest
• Dr Claude CONNESSA, Médecin
Général
• Dr
Marie
LAPIERRE-COMBES,
Radiologue Chef de Service
Hôpital R. Schuman:
• Dr Eric PERRIN, Radiologue
CH Briey
• Dr Jacqueline BOUR, Biologiste, Chef
de Pôle Support
• Dr Eyad HAMEED, Radiologue
• M. Daniel BAUCCHIERO, Cadre
Supérieur
RAPPORT SUR LA TELERADIOLOGIE EN LORRAINE | 13
Vosges
CH Remiremont
CH Saint Dié des Vosges
• Mme Isabelle CAILLIER, Directrice
• Dr Jaouad BOUYACOUB, Radiologue
• M. Christophe PETITDEMANGE, Cadre MER
•
•
•
•
•
•
•
M. Mathieu ROCHER, Directeur
M. Pierre BOILEAU, Directeur Adjoint
Dr Magdalena BIVOLARU, Radiologue
Dr Patrice CAUMETTE, Radiologue
Dr Beata KOCSIS, Radiologue
Dr Henri PAÏETTA, Radiologue
Dr Francis SELTZ, Radiologue
ARS
G4 Région LORRAINE
• M. Michel MULIC, Délégation Territoriale de Moselle, ARS
Lorraine,
• Mme Christine CALINAUD, ARS Ile-de-France, Chargée de
Mission SI de Santé
• Mme Martine AOUSTIN, ARS Languedoc-Roussillon, Directrice
Générale
• Mme Lauredana GOVINDIN, ARS Guyane, Systèmes
d’Information
• Pr Alain BLUM, CHU Nancy
ASIP SANTÉ
• Mme Anne BERTAUD, Responsable de Mission Pilotage du
Programme de Télémédecine
• Mme Florence EON, Directrice du Service Juridique
• M. Elie LOBEL, Directeur de Projet
• Mme Anne MONNIER, Directrice du Pôle Territoires
• Mme Chantal CORU, Chargée de Mission
ANAP
• Mme Hélène LEHERICEY,
• M. Benjamin LEMOINE
GCS eSANTÉ
•
•
•
•
M. Christian BADINIER, Directeur
M. Arnaud VEZAIN, Chef de Projets, GCS Télésanté Lorraine
M. Yvon MARIE-SAINTE, Directeur
M. Fabrice AUGUSTIN-LUCILE, Chef de Projet, GCS SIS
Martinique
• M. Jean-Charles DRON, Consultant
• Mme Christine LECOMTE, Directeur de Projets, GCS Alsace
DATAR
• Mme Céline SCHMITT
DIRECTION GÉNÉRALE DE L’OFFRE DE SOINS
• Mme Evelyne SATONNET, PF3 – Bureau Coopérations &
Contractualisations
• Mme Clémence MAINPIN, do
• M. Marion FUMEX, do
• M. Franck JOLIVALDT, PF5 – Systèmes d’Information des
Acteurs de l’Offre de Soins
• Mme Sarah GRAMMATYKA, do
RADIOLOGIE LIBÉRALE
•
•
•
•
•
Dr Christian DELGOFFE, SOLIME
Dr Frédéric LEFEVRE, RADIOLOR
Dr Nicolas GAGEY, Pdt de l’association COPRAD
Dr Saad JAAFAR, Clinique Claude Bernard, Metz
Dr Dominique WINANTS, Radiologue du GIE Barrois
ORDRE DES MÉDECINS
• Dr Bruno BOYER, Radiologue
SOCIÉTÉ FRANCAISE DE RADIOLOGIE
• Pr Michel CLAUDON, CHU Nancy
SOCIÉTÉS de TELERADIOLOGIE
• Dr Charles JOURNE, Société IMADIS
• Dr Yann HETMANIAK, Société CGTR
RÉSEAU AVC LORRAINE
• Dr Sébastien RICHARD, Animateur de la Filière AVC Lorraine
• Dr Karine LAVANDIER, Gériatre, Correspondante AVC Lorraine
pour Bar-le-Duc
IRCAD STRASBOURG
• Pr Jacques MARESCAUX, Président
RAPPORT SUR LA TELERADIOLOGIE EN LORRAINE | 15
Table des matières
Synthèse et liste des préconisations
Introduction
16
Chapitre 1 / Le métier de radiologue à l’ère de la téléradiologie
21
1.1 | La téléradiologie : un acte médical à part entière
1.2 | La téléradiologie : une réponse aux attentes de nombreux acteurs
1.3 | Le rôle clef des systèmes d’information et des télécommunications
1.4 | L’échographie : un problème pour la téléradiologie
Chapitre 2 / Le point sur la téléradiologie en Lorraine
2.1 | Panorama des utilisations
2.2 | Un outil régional : TLOR
2.3 | Enquête de terrain sur les activités de téléradiologie en Lorraine
19
21
22
23
24
25
25
27
28
2.3.1| Mutualisation de la PDS par téléradiologie en Meuse
29
2.3.2 | Situation dans les Vosges
29
2.3.3 | Situation en Meurthe et moselle
30
2.3.4 | Situation en Moselle
31
2.3.5 | Participation aux réunions institutionnelles
32
2.3.6 | En resumé
33
2.4 | Les partenariats avec des radiologues libéraux
2.5 | Les sociétés commerciales de téléradiologie : leur apport en Lorraine
2.6 | Une application pratique récente : la recomposition des services d’imagerie au CHR METZ-THIONVILLE
Chapitre 3 / Propositions pour les défis à relever en Lorraine
3.1 | Structurer un modèle régional pour la PDS
3.2 | Optimiser l’utilisation des plateaux techniques publics
3.3 | Promouvoir la collaboration entre établissements : la facilitation par MEDIALE
3.4 | Propositions pour l’Observatoire de la Télé-Imagerie
3.5 | Propositions pour une organisation de la Téléradiologie en Lorraine
Annexes
Annexe 1 : Principales directives s’appliquant à la télémédecine
Annexe 2 : Le projet MEDIALE en Lorraine
Annexe 3 : Liste des principales abréviations
Références
Documents
Publications
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49
49
16 | RAPPORT SUR LA TELERADIOLOGIE EN LORRAINE
Synthèse et liste des
préconisations
La téléradiologie, qui est à distinguer de la simple télévisualisation
des examens d’imagerie, est un acte médical à part entière avec ses
spécificités, ses contraintes. Elle répond aux attentes des nombreux
acteurs de la chaîne de soins : les radiologues en premier chef, mais aussi
les MER, les cliniciens, les patients, les responsables d’établissements,
et jusqu’à la Puissance Publique. Tous y trouvent un avantage, que ce
soit en terme de sécurité dans leur pratique, d’évolution dans leur projet
professionnel, d’efficacité accrue dans leur travail, de possibilité d’accès
à une meilleure expertise, ou encore un moyen pour assurer la CDS et
la PDS dans un contexte de pénurie de radiologues.
Paradoxalement, malgré les espoirs qu’elle suscite, la mise en œuvre
de la téléradiologie se révèle délicate. Plusieurs facteurs freinent son
déploiement :
• L’impact prévisible et difficilement contournable dans le
respect de la réglementation actuelle sur les rémunérations des
radiologues hospitaliers, rémunérations aujourd’hui basées sur
des volumes élevés d’astreintes forfaitisées.
• L’absence pénalisante d’un protocole de télé-échographie qui
impose le maintien des astreintes de sécurité sur les sites lors
de la prise d’une vacation par téléradiologie. Cela neutralise les
gains attendus en pénibilité et efficacité, affaiblissant ainsi le
bilan économique de la téléradiologie.
• L’absence d’une politique lisible concernant les partenariats
Public – Privé. Cela aboutit à rendre complexe la mise en œuvre
de partenariats mixtes, seule solution pour faire face à la pénurie
actuelle de radiologues.
• Il faut aussi constater une certaine hésitation des deux mondes,
publics et privés, d’un même territoire à établir une collaboration
forte et pérenne, même si des deux côtés on la juge indispensable
voire inéluctable dans un futur proche.
La démonstration faite au CHR de Metz où, face à la pénurie de
radiologues, grâce à la téléradiologie, on a pu mettre en œuvre
en l’espace de quelques mois une collaboration régionale entre
privés et publics, permet d’affirmer la faisabilité et le bénéfice de
la téléradiologie lorsque les freins ont pu être levés. Et cela dès à
présent, alors que la démonstration n’est pas encore complète du
fait que l’application de la téléradiologie à l’échographie est encore
impossible.
Au moment où, dans ces différents domaines, il convient de dépasser
la phase pilote pour arriver à une transformation durable au niveau
régional dans le secteur de la santé, un certain nombre de défis sont
à relever :
• Comment passer de la simple télévisualisation, qui ne changerait
rien aux modes d’organisations ni n’apporterait de bénéfice aux
patients, à une vraie téléradiologie, où l’usage des moyens de
communication et de mémorisation apporte, grâce à la traçabilité,
des arguments pour améliorer la qualité des soins.
• Comment penser l’organisation du parcours de soin et faire
bouger les pratiques existantes pour tirer le maximum de
bénéfices des possibilités nouvelles à tous points de vue
(technique, organisationnel, qualité de vie des intervenants,
qualité des soins pour les patients) que promet la téléradiologie.
• Quel est le modèle économique capable de satisfaire tous
les acteurs du secteur : Pouvoirs publics, hôpitaux, praticiens
hospitaliers et privés, intervenants externes. Nulle part cette
question n’est résolue, et on voit bien à travers les expériences
des autres régions qu’il n’existe pas de réponse dans le cadre
contraint par les statuts hospitaliers et les règles de l’Assurance
Maladie. Si on ne veut pas renoncer aux bénéfices attendus de ce
progrès, il faut donc être capable de sortir de ce cadre, de façon
explicite et pérenne, de préférence selon un modèle généralisable
en cas de succès. C’est peut-être là le plus gros défi à relever.
• Quelles organisations existantes mobiliser, quelles structures
nouvelles tant aux niveaux local que régional, quels
accompagnements mettre en place pour lever les freins, voire les
obstacles psychologiques au déploiement de la téléradiologie.
Durant notre mission, nous avons rencontré de nombreux acteurs de la
filière. C’est grâce au bon accueil que nous avons reçu partout, que nous
avons pu cerner tous ces problèmes et engranger des suggestions. Cela
nous permet de faire ci-après un certain nombre de préconisations pour
relever les défis que pose la téléradiologie au niveau de la région Lorraine.
Certaines sont d’application immédiate, d’autres passeront par un travail
préalable d’information, voire de pédagogie envers les établissements
et leurs Directions. D’autres, certainement les plus importantes, sont à
déployer dans la durée, car elles ont un retentissement sur l’organisation
régionale de la chaîne de soins. Dans tous les cas, il sera nécessaire,
pour celles qui sont retenues, qu’elles fassent l’objet d’une coordination
au niveau de l’ARS, avec attribution claire de mission pour en assurer
cohérence et suivi.
Les préconisations sont numérotées dans l’ordre où elles apparaissent
dans le rapport (donc sans notion de hiérarchie). Elles se veulent autoexplicites.
RAPPORT SUR LA TELERADIOLOGIE EN LORRAINE | 17
Liste des préconisations
PRÉCONISATION N°1 :
concerne l’harmonisation des pratiques dans les établissements
(cf. § 1.1 p. 21))
1. Mettre en place un Conseil Scientifique de la Téléradiologie (intégré
dans l’Observatoire Régional de la Télé-Imagerie - cf. Préconisation
n°11) chargé, entre autres, de diffuser et promouvoir le Référentiel
de bonne pratique en téléradiologie ;
2. Assurer une remontée des résultats vers l’Observatoire pour
exploitation et élaboration de préconisations pour l’ARS.
PRÉCONISATION N°2 :
dans le cadre du déploiement de la téléradiologie, acter le fait
que, avec la télémédecine/téléradiologie, l’informatique et les
télécommunications deviennent partie intégrante de la chaîne
de soins (cf. § 1.3 p. 23) ; en conséquence :
1. Promouvoir dans les établissements publics de nouvelles
organisations qui favorisent un rapprochement culturel et
géographique entre les deux mondes informatique et médical ;
2. Promouvoir la mise en place d’un support H24 de l’informatique/
télécommunications comme pour les autres matériels du plateau
technique qui sont à la disposition des praticiens.
PRÉCONISATION N°3 :
concerne le problème que l’échographie pose à la téléradiologie
(cf. § 1.4 p. 24) :
1. Enrichir le protocole de collaboration entre radiologues et MER
pour la pratique de l’échographie, d’un volet expérimental «télééchographie» ;
2. Mener des expérimentations avec l’aide du GCS Télésanté Lorraine
sur les possibilités techniques et organisationnelles de télééchographie : transmission de vidéos, robots à distance par ex.
3. Organiser au plan régional la prise en charge de l’urgence
pédiatrique incluant l’acte échographie à visées diagnostique et
thérapeutique ;
4. Introduire l’acquisition de la pratique de l’échographie dans le
cursus de formation initiale des pédiatres ;
5. Généraliser le DU en Échographie dans la formation des Urgentistes.
PRÉCONISATION N°4 :
valoriser le travail de télé-expert, favoriser la mise en place d’un
réseau de télé-experts (cf. § 2.3.3 p. 30) :
1. Le temps que les radiologues passent en expertises doit être
individualisé et rémunéré en conséquence ;
2. Cette activité vient forcément empiéter sur leurs heures de travail,
d’où la nécessité de revoir les organisations et les moyens en
effectifs des Services ;
3. Recenser les experts disponibles sur le territoire au sein et hors des
établissements publics et favoriser la mise en place d’un réseau de
télé-experts organisé en filières cliniques.
PRÉCONISATION N°5 :
concerne les protocoles harmonisés de réalisation des examens
d’imagerie élaborés par le CHU (cf. § 2.3.3 p. 31) :
1. Diffuser aux établissements périphériques des protocoles
harmonisés de réalisation des examens ;
2. Évaluer leur pertinence pour les établissements périphériquescibles.
PRÉCONISATION N°6 :
concerne les partenariats public/privé (cf. § 2.4 p. 34)
1. Pour faire face à la pénurie de radiologues, favoriser les
partenariats public/privés ;
2. Aider les Directeurs d’établissements à trouver des solutions pour
rétablir l’équilibre entre les rémunérations des radiologues privés
et publics pour les mêmes actes ;
3. Soutenir les initiatives de coopération entre des associations
fédérant des radiologues libéraux (GIE, associations loi 1901
ou autres) et les établissements de santé, en appui aux projets
médicaux de territoire.
PRÉCONISATION N°7 :
concerne les sociétés commerciales de téléradiologie
(cf. § 2.5 p. 35) :
1. Inscrire dans le Programme Régional de Télémédecine, le
recueil des projets médicaux des établissements recourant
à la téléradiologie, ainsi que les déclarations à l’Ordre des
médecins émanant des téléradiologues contractualisant avec
les établissements ;
2. Accompagner les établissements recourant à un prestataire de
téléradiologie par une aide à la rédaction d’un cahier des charges.
PRÉCONISATION N°8 :
concerne la PDS : structurer un modèle régional capable de
lever les freins au déploiement de la téléradiologie
(cf. § 3.1 p. 39) :
1. Régler le problème de la rémunération des PH publics pour
que la mise en œuvre de la téléradiologie n’entraîne plus
mécaniquement une baisse de leurs émoluments ;
2. Favoriser les solutions de partenariats public/privés à travers une
politique de contrats avec des associations ou GIE de radiologues
privés ou avec des sociétés de téléradiologie pour la PDS et la
CDS de jour et de nuit profonde. Voir aussi Préconisation n° 7 ;
3. Soutenir le projet de recherche universitaire entre le CHR de
Metz-Thionville et l’Université de Lorraine sur les thèmes de
l’organisation et de l’optimisation des coûts d’Imagerie en PDS
en vue de disposer d’un outil permettant des choix rationnels
dans les établissements en matière de répartition des recours et
des postes hospitaliers.
PRÉCONISATION N°9 :
concerne la politique d’implantation des équipements lourds
(cf. § 3.2 p. 39)
1. La téléradiologie donne en théorie la possibilité de dissocier
en partie la présence physique des radiologues à côté des
équipements ;
2. Cela questionne la politique d’implantation des équipements
lourds pour concilier les besoins de la population et le besoin
de radiologues ;
3. Impact sur les plans pluriannuels d’investissement à étudier.
18 | RAPPORT SUR LA TELERADIOLOGIE EN LORRAINE
PRÉCONISATION N°10 :
Promouvoir MEDIALE comme outil de partage de données et de
travail collaboratif au niveau régional (cf. § 3.3 p. 40) :
1. Mettre l’accent sur les couches d’adaptation pour que des PH dans
des hôpitaux différents puissent collaborer de manière transparente ;
2. Étendre les fonctions de MEDIALE à la télémédecine/téléradiologie
en y incorporant les fonctions actuelles de TLOR (TLOR II) ;
3. Assurer une migration progressive et sans rupture de TLOR vers
MEDIALE.
PRÉCONISATION N°11 :
concerne l’Observatoire Régional de la Télé-Imagerie
(cf. § 3.4 p. 41) :
1. Valider la mise en place et la composition du Conseil Scientifique
et l’inscrire dans les différents programmes touchant à l’imagerie
médicale ;
2. Propositions pour l’Observatoire :
• Coordonner et suivre le déploiement de la téléradiologie
en Lorraine ;
• Centraliser et traiter les données statistiques, les mettre à
la disposition des professionnels et des autorités sanitaires
régionales et nationales pour information et action (cf.
Préconisation n°1).
Propositions pour une organisation de la téléradiologie en Lorraine
PRÉCONISATION N°12 :
concerne les projets médicaux de territoire (cf. § 3.5 p. 42) :
• Accompagner les équipes de territoire dans leurs analyses ;
• Accroître les relations de confiance en demandant l’avis de
la CME pour l’intégration des partenaires extérieurs parties
prenantes de l’organisation radiologique ;
• Tenir compte de l’obsolescence des notions de déplacement et
de lieu d’activité pour l’évaluation et la valorisation du travail
de téléradiologue et ouvrir des programmes d’expérimentation
facilitant le financement ;
• Prendre en compte les projets de territoire pour toutes les étapes
du processus de planification de l’ARS en matière d’offre en
imagerie (SROS, attribution d’équipements, postes médicaux
etc…) ;
• Sécuriser la filière pédiatrique par identification de centres de
référence par territoire, articulés avec les établissements de
recours CHU et CHR.
PRÉCONISATION N° 13 :
pour la formation et l’évaluation des pratiques en Lorraine
(cf. § 3.5-2 p. 43) :
• Introduire l’enseignement de la téléradiologie dans le cursus
de formation initiale des radiologues, des MER ainsi que des
directeurs d’établissements ;
• Définir le contenu pédagogique qui devra couvrir les aspects
métier, techniques et réglementaires, en constante évolution.
Le Conseil scientifique de l’Observatoire devra jouer un rôle
prépondérant dans la définition de ce programme et la réalisation
de l’enseignement ;
• Organiser des sessions de formations multi-professionnelles
élargies aux cliniciens ;
• Mener une politique incitative et progressive d’évaluation
des pratiques depuis les études de pertinence jusqu’à la
relecture organisée, en s’appuyant sur le Conseil scientifique de
l’Observatoire.
PRÉCONISATION N°14 :
mettre en place une plateforme de la téléradiologie
(cf. § 3.5-3 p. 43) :
• Recenser les besoins des établissements d’une part et identifier les
acteurs potentiels d’autre part ;
• Mettre en relation offreurs et donneurs de service ;
• Simplifier pour les Directeurs d’établissements les procédures de
mobilisation des acteurs en téléradiologie ;
• Coordonner la contribution des radiologues intervenants.
PRÉCONISATION N°15 :
assurer au niveau de l’ARS Lorraine un pilotage de l’ensemble
du programme (cf. § 3.5-4 p. 44)
RAPPORT SUR LA TELERADIOLOGIE EN LORRAINE | 19
Introduction
La cartographie des ressources hospitalières en radiologie
de la Lorraine montre que sous l’effet d’une démographie
médicale défavorable, les hôpitaux sont partout dans une
situation précaire face à leur obligation d’assurer une
prise en charge des patients en PDS voire en CDS. Cette
situation devrait se tendre encore sous l’effet de l’application
de la circulaire de novembre 2013 qui définit le temps
d’astreinte comme travail effectif et le prend en compte
pour l’attribution du repos quotidien, ce qui consomme un
volume de 12 vacations de jour par ligne de PDS.
La demande en radiologues étant supérieure à l’offre, la
constitution des équipes est d’une grande instabilité, d’une
qualité pas toujours au niveau souhaité et d’un management
délicat. Pour garder un minimum d’équipes opérationnelles,
attirer de nouveaux médecins, les hôpitaux font assaut
de forfaitisation pour utiliser la PDS comme variable de
compensation des écarts de revenus entre privés et publics.
La difficulté à trouver des compétences accélère l’appel à
l’intérim dans des conditions financières peu favorables aux
établissements.
Face à cette situation, le bénéfice théorique de la
collaboration via la téléradiologie est reconnu de tous
(Directions hospitalières, praticiens, radiologues publics et
libéraux). Paradoxalement, la mise en œuvre paraît délicate.
Les projets menés en Vosges et Meuse depuis 2012, n’ont
pas à ce jour abouti à une mise en routine de collaborations
par téléradiologie entre équipes de centres hospitaliers d’un
même territoire.
Pour tenter une analyse de cette situation, il est bon de
faire un retour sur ce qu’est le métier de téléradiologue et
les problèmes nouveaux qu’il pose (chapitre 1). Ensuite on
fera le point sur la situation de la téléradiologie en Lorraine
(chapitre 2) telle qu’elle ressort d’une enquête de terrain
et du concours apporté au GCS Télésanté Lorraine dans
l’accompagnement de projets d’établissements demandeurs.
Toutes démarches qui se sont révélées très instructives. Et
cela nous permet d’avancer des propositions pour les défis
à relever en Lorraine (chapitre 3) pour que la téléradiologie
puisse se déployer sans entraves.
RAPPORT SUR LA TELERADIOLOGIE EN LORRAINE | 21
CHAPITRE 1
Le métier de
radiologue à l’ère
de la téléradiologie
1.1 La téléradiologie : un acte médical à part entière
Nombre d’établissements, en Lorraine
comme ailleurs en France, disent pratiquer la
téléradiologie. En réalité, il ne s’agit souvent
que de la mise à la disposition des radiologues
d’un accès à distance aux images d’examens,
ceci grâce aux PACS maintenant installés
dans la quasi-totalité des établissements et
cabinets de radiologie de Lorraine. Il ne s’agit
de contraste, selon une procédure définie
par l’établissement et validée par la CME,
et enfin la traçabilité du compte-rendu du
radiologue dans un délai contractualisé. Il est à
noter que la traçabilité doit maintenant même
s’étendre à l’informatique et aux réseaux de
télécommunication qui, en téléradiologie/
télémédecine, encore plus que par le passé,
la télévisualisation ne doit pas être
confondue avec la téléradiologie,
acte médical à part entière
en fait que de télévisualisation. Celle-ci est
plébiscitée par les praticiens car elle améliore
leurs conditions d’exercice par la réduction de
leurs déplacements sur site. Cette pratique
est particulièrement adaptée à la relecture de
dossiers ou à la lecture différée des examens.
Cette télévisualisation ne doit pas être
confondue avec la téléradiologie, acte
médical à part entière et soumis à des
contraintes bien explicitées par le G4 dans
ses recommandations (cf. documents [1], [2]
et [3] en Références). Ce qui les différencie
notablement : l’existence d’une demande
de clinicien horodatée avec renseignements
cliniques, la protocolisation de l’examen par
le téléradiologue au manipulateur sur place,
la sécurisation de l’examen par la présence
d’un praticien aux côtés du patient pour les
examens nécessitant l’injection d’un produit
font véritablement partie de la chaîne de
soins. Ceci pour permettre de clairement
identifier les maillons défectueux en cas de
dysfonctionnements (cf. infra § 1.3).
A défaut de la maîtrise de ces règles, les
radiologues de certains établissements sont
dans des situations d’autocensure de fait en
récusant les examens avec injection d’iode. De
même, l’absence de traçabilité des demandes
et des comptes-rendus pourrait entraîner des
dérives telles que la modification a posteriori
d’un compte-rendu, selon, par exemple,
le résultat d’une opération ou l’évolution
secondaire de l’état du patient.
L’hétérogénéité des pratiques dans les
établissements de Lorraine nous conduit à
préconiser la réalisation d’auto-évaluations
des établissements sur cette thématique,
pour lesquelles nous suggérons qu’un Conseil
scientifique de la téléradiologie, à mettre
en place et animer par l’ARS, élabore un
référentiel de bonne pratique. Ce Conseil ferait
partie de l’Observatoire de la Télé-Imagerie
dont nous soutenons la mise en place. Cf. §
3.4 et Préconisation n° 11.
PRÉCONISATION N°1 :
concerne l’harmonisation des pratiques dans les établissements :
1. Mettre en place un Conseil Scientifique
de la Téléradiologie (intégré dans
l’Observatoire Régional de la TéléImagerie - cf. Préconisation n°11)
chargé, entre autres, de diffuser
et promouvoir le Référentiel de
bonne pratique en téléradiologie ;
2. Assurer une remontée des résultats
vers l’Observatoire pour exploitation et
élaboration de préconisations pour l’ARS.
22 | RAPPORT SUR LA TELERADIOLOGIE EN LORRAINE | CHAPITRE 1
1.2 La téléradiologie :
une réponse aux attentes de nombreux acteurs
Les attentes des radiologues concernent
avant tout la sécurité dans l’exercice de
leur métier, avec un système technique et
des procédures fiables, des responsabilités
bien délimitées, la confiance dans leurs
correspondants. Ceci pour arriver à des actes de
qualité dans le cadre d’une pratique médicale
compatible avec une bonne qualité de vie. Ils
attendent aussi une reconnaissance sur le plan
financier des efforts et du risque engagés. Ils
attendent en somme que la téléradiologie ne
déstabilise pas leur cœur de métier. En sus, les
plus réceptifs y voient une opportunité pour
déployer leur surspécialité éventuelle au-delà
du cadre restreint de leur lieu d’exercice.
Les attentes des manipulateurs en
électroradiologie (MER) sont la sécurisation
de tous les actes, la transparence de la ligne de
responsabilité, la traçabilité. Tous les Services
qui se sont résolument engagés sur la voie
de la téléradiologie s’appuient fortement sur
les MER dont l’un est en général un référent.
Dans les Services, un ou deux MER souvent
s’illustrent par un goût personnel pour ces
outils, dont ils ont pris la mesure de l’impact
restructurant sur l’organisation interne. Ils
s’investissent au quotidien pour faire le lien
entre utilisateurs sur place et interlocuteurs
à distance. À cet égard, il est important de
souligner que la téléradiologie consomme du
la pratique d’un acte médical à
distance nécessite l’apprentissage
des règles qui le régissent
Le corollaire de ces attentes trouve une
expression dans les craintes de certains
radiologues en situation d’observateurs
critiques : être coupé des patients, des équipes
de MER, des cliniciens. A contrario, ceux
qui sont déjà engagés dans cette pratique
n’envisagent pas de retour en arrière. Il
est remarquable de constater que ceux qui
ont franchi le pas sont ceux qui maîtrisent
leur pratique au point de savoir générer la
confiance chez leurs interlocuteurs à distance.
Ainsi, les volontaires dans les établissements
qui ont accepté de se lancer dans cette voie
sont les seniors des équipes. Ils allient niveau
d’expertise et exigence tant professionnelle
que relationnelle élevés.
temps MER qui selon le degré d’utilisation en
PDS ou vacation de jour peut aller de moins
d’une heure/jour à un demi ETP sur des sites
à haut débit. Les tâches qui les accaparent
alors sont la gestion des images pour une
mise à disposition sans délais, la mise en
relation entre la demande et les images et, le
cas échéant, la mise à disposition du compterendu au clinicien selon les modalités définies
dans l’établissement.
La pratique d’un acte médical à distance
nécessite l’apprentissage des règles qui
le régissent. Or celles-ci semblent encore
largement méconnues des radiologues en
exercice ainsi que des jeunes en formation,
comme en témoigne la communication aux
JFR 2014 de l’Union Nationale d’Internes
et de Jeunes Radiologues (UNIR) qui révèle
un contraste entre leur vif intérêt pour la
téléradiologie, compte tenu de ses avantages,
et leur ignorance des règles dont parfois ils ne
soupçonnent même pas l’existence.
Les attentes des cliniciens sont une réponse
de qualité à la question technique qu’ils
posent, le délai de réponse en constituant un
paramètre essentiel. Interrogés en question
ouverte sur leur degré de satisfaction dans
les cas de recours à la téléradiologie, ils
citent en priorité la qualité du dialogue et la
réactivité qui s’exprime à travers le faible taux
de refus des examens demandés et le court
délai de mise à disposition du compte-rendu.
Leur crainte de ne pas avoir d’interlocuteur
le lendemain d’une garde pour rediscuter
Plusieurs MER exerçant dans des hôpitaux
lorrains font des publications de leur
expérience dans les revues professionnelles ou
des communications aux Journées Françaises
de Radiologie.
un dossier ne résiste pas à la pratique, les
radiologues sur place prenant alors le relai.
Les attentes des patients : devant la
possibilité d’avoir un meilleur soin en pouvant
accéder à une expertise de haut niveau, même
si c’est à distance, le patient (lorsque son état
le permet) donne en général son accord.
L’ a t t e n t e d e s r e s p o n s a b l e s
d’établissements réside dans une meilleure
maîtrise des coûts, la simplification de la
gestion des effectifs, la sécurité médicolégale et dans le fait d’échapper aux effets
de la pénurie médicale. La réglementation
européenne en matière de repos de sécurité
qui s’applique désormais dans les hôpitaux
public impacte lourdement les établissements
puisqu’un délai de 11h doit être respecté
après la fin d’une vacation, avant qu’un
praticien ne puisse à nouveau réaliser des
actes clinico-radiologiques. Ainsi, le respect
de cette réglementation conduit à la perte de
12 vacations hebdomadaires par site. En plus,
les établissements publics doivent adopter
une stratégie leur permettant de garantir
la permanence des soins. Il en découle des
options diverses, allant de l’autosuffisance
à la sous-traitance complète, en passant par
des degrés variables de recours aux aides
extérieures.
Et la Puissance Publique ? L’État, à travers
le programme de télémédecine (dont fait
partie la téléradiologie) est très offensif. Voir
« Déploiement de la télémédecine : tout se
joue maintenant (4 juillet 2014) » sur
http://www.sante.gouv.fr/deploiement-de-latelemedecine-tout-se-joue-maintenant.html.
L’État est incitatif pour faire aboutir des
déclinaisons régionales des priorités qu’il a
fixées au niveau national. Mais en l’absence
d’un modèle économique complet, le
déploiement du recours à la téléradiologie
est freiné, la clarté du paiement à l’acte ne
pouvant s’appliquer en l’état dans le secteur
hospitalier public.
CHAPITRE 1 | RAPPORT SUR LA TELERADIOLOGIE EN LORRAINE | 23
1.3 Le rôle clef des systèmes d’information et des télécommunications
Quand il a lancé le programme Hôpital
numérique en 2011, le ministère de la Santé
était bien conscient du rôle clef que les
systèmes d’information jouent maintenant
dans le système de santé, à la fois comme
outils à la disposition des praticiens pour
améliorer la qualité de la prise en charge
des patients et comme vecteurs majeurs
de transformation du système de santé.
Avec la télémédecine et en particulier la
téléradiologie, les radiologues deviennent
dépendants du bon fonctionnement de toute
une chaîne de matériels : la défaillance de
n’importe quel maillon (transmission, serveurs,
logiciels de toutes sortes) en interrompant la
communication entre les praticiens locaux et
distants, peut mettre en danger le patient.
Si bien que l’informatique et les réseaux
de télécommunication deviennent partie
intégrante de la chaîne des soins, au même
titre que les matériels des plateaux techniques
sur lesquels s’appuient les radiologues. Cela
pose des problèmes spécifiques aux niveaux
techniques et organisationnels des équipes.
service opérationnel a aussi une incidence sur
l’organisation de la maintenance qui doit être
convenue avec les praticiens, avec les mêmes
exigences que pour les matériels du plateau
technique.
Aux niveaux organisationnels, il faut tenir
compte du fait que c’est grâce à l’informatique
(technique, support et organisation) que
la téléradiologie devient télémédecine.
Cela nécessite de marier deux cultures :
celle des praticiens hospitaliers et celle des
techniciens des systèmes d’information.
C’est d’ailleurs l’objectif de l’axe stratégique
n° 1 du programme Hôpital Numérique,
intitulé « Gouvernance SI : … renforcer
la gouvernance des SIH, en favorisant
notamment une plus forte implication
des professionnels de santé et cadres
dirigeants des établissements de santé dans
les problématiques et décisions relatives aux
systèmes d’information. » (cf. document [6]
en Références).
L’intrication forte du médical, de l’informatique
et des télécommunications en téléradiologie
l’informatique et les réseaux de
télécommunication deviennent partie
intégrante de la chaîne de soins
Aux niveaux techniques, il faut dimensionner
les réseaux, serveurs et autres routeurs de
manière redondante pour intégrer l’éventualité
de pannes simples, voire multiples, de sorte
à pouvoir assurer la continuité du service
ou le fonctionnement suivant des modes
plus ou moins dégradés (selon la nature
des dysfonctionnements). Et même dans
le cas pire où il est impossible de rétablir le
service, des procédures doivent exister pour
pouvoir continuer la prise en charge du patient
(transfert physique par ex. vers un centre de
recours). Tout ceci a un fort retentissement sur
l’architecture des réseaux, les précautions à
mettre en place (cloisonnements) pour éviter
la propagation de pannes ; sur les procédures
de maintenance et de redémarrage ; sur
la mise en place de paramètres de qualité
de service, de surveillance. La traçabilité,
élément fondamental à la mise en œuvre de
la téléradiologie, doit maintenant inclure un
volet infrastructure, afin de pouvoir clairement
identifier les maillons éventuellement
défectueux. La nécessité de maintenir le
nécessite une refonte des organisations. Il
faut rapprocher les deux mondes, y compris
géographiquement, comme c’est déjà le cas
dans l’hôpital cantonal de Genève où le volet
informatique est pleinement intégré dans
le pôle imagerie et apparaît véritablement
comme une modalité avec un bureau au
sein même du Département Imagerie. Et le
radiologue doit pouvoir s’appuyer sur les
responsables SI & Télécommunications pour
un maillon qui fait partie de la chaîne de soins,
et qu’il doit donc pouvoir mobiliser au même
titre que le reste des moyens à sa disposition
dans le cadre de sa pratique médicale. Cela
passe par la mise en place d’un support H24
avec des procédures d’escalade pour mobiliser
des spécialistes selon l’ampleur des pannes et
l’urgence médicale.
PRÉCONISATION N°2 :
dans le cadre du déploiement
de la téléradiologie, acter le
fait que, avec la télémédecine/
téléradiologie, l’informatique et les
télécommunications deviennent
partie intégrante de la chaîne de
soins ; en conséquence :
1. Promouvoir dans les établissements
publics de nouvelles organisations qui
favorisent un rapprochement culturel
et géographique entre les deux
mondes informatique et médical ;
2. Promouvoir la mise en place d’un
support H24 de l’informatique/
télécommunications comme pour les
autres matériels du plateau technique
qui sont à la disposition des praticiens.
24 | RAPPORT SUR LA TELERADIOLOGIE EN LORRAINE | CHAPITRE 1
1.4 L’échographie : un problème pour la téléradiologie
L’échographie, par sa simplicité de mise
en œuvre, son caractère peu irradiant, ses
performances pour des diagnostics (en
pédiatrie, en gynécologie-obstétrique, en
exploration des organes superficiels) et pour
le guidage de certains gestes interventionnels
reste, pour partie, non substituable.
dédiée à l’échographie en sus du recours à la
téléradiologie pour l’imagerie en coupes ou,
à défaut, à devoir transférer les patients vers
un centre de référence. Le modèle économique
perd alors son assise et le service rendu est
amoindri.
La Lorraine (et d’autres régions qui l’ont
le protocole de collaboration
entre radiologues et MER pour
l’échographie est à étendre à
l’expertise radiologique à distance
En France, l’échographie est pratiquée par les
médecins et est, hormis pour les cardiologues,
les gynécologues et les gastro-entérologues,
affaire de radiologue. Les urgentistes sont
maintenant très largement formés aux FAST
échographies (FAST = Focused Assessment
with Sonography for Traumas). De plus en
plus de praticiens sont titulaires du Diplôme
Universitaire d’échographie clinique avec ses
différents modules.
Néanmoins, cet examen, qui est indispensable
aux pédiatres, ne leur est pas enseigné lors
de leur formation initiale, et par la suite ils
peinent à trouver des disponibilités pour cette
formation complémentaire.
Alors qu’en est-il de la pratique de
l’échographie lors de la PDS en téléradiologie ?
Le grand écart actuel entre un examen
exclusivement réalisable par les radiologues
et la nécessité pour le clinicien de pouvoir
accéder à cette technique en proximité aussi
aisément qu’à un stéthoscope, notamment
pour les pédiatres, est intenable. Il oblige
en effet à maintenir une ligne d’astreinte
adopté) dispose d’un point d’appui : un
protocole de collaboration entre radiologues et
MER pour la pratique de l’échographie, signé
par l’ARS Lorraine le 15 mai 2012. Ce protocole
est appliqué dans tous ses volets, y compris
l’évaluation, au CHR de METZ-THIONVILLE
depuis 2012 pour les radiologues sur le site.
Souhaitant l’étendre à la téléradiologie pour
assurer un service de proximité aux patients
pendant certaines périodes, le CHR a demandé
le 25 juillet 2014 l’accord de l’ARS Lorraine.
Celle-ci n’a pas pu donner un avis positif du fait
que le protocole ne prévoyait pas explicitement
le cas de l’expertise radiologique à distance.
En attendant la solution de ce problème,
l’échographie impacte défavorablement le
modèle économique des établissements
lorrains qui recourent à la téléradiologie.
Nous recommandons donc de reprendre ce
problème en liaison avec le CHU qui est à
l’origine du protocole existant pour arriver à
débloquer la situation dans les meilleurs délais.
PRÉCONISATION N°3 :
concerne le problème que
l’échographie pose à la
téléradiologie :
1. Enrichir le protocole de collaboration
entre radiologues et MER pour la
pratique de l’échographie, d’un volet
expérimental «télé-échographie» ;
2. Mener des expérimentations avec
l’aide du GCS Télésanté Lorraine
sur les possibilités techniques
et organisationnelles de télééchographie : transmission de vidéos,
robots à distance par ex.
3. Organiser au plan régional la prise
en charge de l’urgence pédiatrique
incluant l’acte échographie à visées
diagnostique et thérapeutique ;
4. Introduire l’acquisition de la pratique
de l’échographie dans le cursus de
formation initiale des pédiatres ;
5. Généraliser le DU en Échographie
dans la formation des Urgentistes.
CHAPITRE 2 | RAPPORT SUR LA TELERADIOLOGIE EN LORRAINE | 25
CHAPITRE 2
Le point sur la
téléradiologie en Lorraine
La téléradiologie va faire partie de la vie professionnelle de tout radiologue, et aujourd’hui la question
n’est plus de savoir si on va s’y engager ou non, mais bien d’en préparer le déploiement et d’en mesurer
l’impact sur les organisations. Car en permettant aux praticiens de poser des actes médicaux à distance
comme s’ils étaient sur place, en leur permettant de travailler en réseau, mais à distance géographique
les uns des autres, la téléradiologie crée une nouvelle donne qui favorise la recomposition des services
d’imagerie. En apportant une réponse aux aspirations des nombreux intervenants dans les soins, elle
permet d’obtenir une meilleure efficience de la pratique médicale et donc une meilleure efficacité coût/
qualité dans un cadre économique contraint.
2.1 Panorama des utilisations
La radiologie/téléradiologie est utilisée dans la région LORRAINE pour
plusieurs services et mise en œuvre de plusieurs manières, selon les
établissements et les contextes.
d’expertise radiologique. Cette pénurie nécessite alors un recours
extérieur pour assurer la continuité des soins (CDS) et l’équilibre médicoéconomique de ces lieux reconnus comme nécessaires à la prise en
charge de proximité des patients. Il convient de noter que même des
structures plus lourdes peuvent conjoncturellement se trouver avec
des ressources propres insuffisantes et donc devenir dépendantes
de la même manière de ressources extérieures, comme ce fut le cas
du CHR de Metz début 2014. Ceci à cause du contexte de pénurie de
radiologues qui entraîne une grande mobilité : en l’espace de quelques
mois, les tailles des équipes peuvent varier
du simple au double, une instabilité qui
faire face à
complique singulièrement leur gestion,
surtout quand elles sont de petite taille.
La permanence des soins (voir carte et tableau infra) : la quasi-totalité
des établissements recourt à la télévisualisation par les radiologues
de l’équipe hospitalière. La majorité des établissements s’est rendue
autosuffisante pour la PDS. La mutualisation de la PDS est en usage
dans l’Est Mosellan entre FREYMING-MERLEBACH et SOS-HOSPITALOR,
entre BRIEY et le CHR METZTHIONVILLE. Elle sera mutualisée
un outil pour
entre le site de MERCY du CHR et
l’HIA LEGOUEST à compter du 1er
la pénurie de radiologues
janvier 2015. Elle est entièrement
confiée à des partenaires libéraux
Les responsables d’établissements
sur les sites de LUNEVILLE et de
ne peuvent alors plus concevoir une
BRIEY. D’autres établissements recourent pour partie à des ressources
équipe de radiologues sans penser « mutualisation » en s’appuyant
extérieures. D’autres encore, comme le CHR, font le choix de confier à
sur l’écosystème libéral du territoire, car force est de constater que les
une société de téléradiologues la PDS de nuit profonde.
ressources en radiologues prédominent dans le monde libéral. Cela
explique que de plus en plus des partenariats pérennes s’inscrivant
Les vacations de jour : pour des raisons de démographie médicale
dans les projets d’établissements éclosent avec les radiologues libéraux.
défavorable, des « centres de production » (ou centres-sources) d’actes
Leur pratique s’effectue alors en présentiel ou en téléradiologie.
radiologiques – où malades, cliniciens, équipements radiologiques et
MER se trouvent regroupés en un même lieu – sont parfois dépourvus
26 | RAPPORT SUR LA TELERADIOLOGIE EN LORRAINE | CHAPITRE 2
PDS des établissements sites
d’urgence en Lorraine (2014)
Mont-Saint-Martin
Thionville
Forbach
Briey
Verdun
Metz
Sarreguemines
Saint-Avold
CHR Metz
SIA Legouest
MOSELLE
Clinique Cl. Bernard (57)
MEUSE
(55)
Bar-le-Duc
Sarrebourg
Pont-à-Mousson
Toul
Nancy
Luneville
MEURTHE & MOSELLE
CHU
(54)
Polyclinique de
Gentilly
Neufchateau
Site auto-suffisant
Saint-Dié
Vittel
Interventions libéraux
Epinal
VOSGES
(88)
Recours à l’interim
Remiremont
Recours à société de services
Source : enquête téléphonique auprès des établissements - 11/2014
La télé-expertise : c’est l’une des
premières applications de la télémédecine
sur laquelle on ait travaillé. La télé-expertise
est l’un des 5 actes de télémédecine (avec
la téléconsultation, la télésurveillance, la
téléassistance et la régulation médicale) qui
sont définis dans le programme national de
télémédecine (décret du 19/10/2010). Elle
permet de rendre disponible à distance, c’està-dire pratiquement partout avec les moyens
actuels de télécommunication, l’expertise
la plus pointue dans quasiment tous les
domaines médicaux. La télé-expertise est un
des outils que les autorités médicales veulent
mobiliser pour lutter contre l’inégalité d’accès
aux soins du fait d’une démographie et d’une
expertise médicales inégalement réparties qui
ont tendance à délaisser les campagnes pour
se concentrer dans les villes.
La télé-expertise radiologique ainsi que
ses conditions de mise en œuvre sont définies
dans une directive du G4 (cf. document [4] en
Références). Paradoxalement, malgré son
intérêt reconnu, elle est encore peu utilisée en
Lorraine. Nos contacts avec le CHU de Nancy
nous ont permis d’aborder ce sujet avec le
CODIPI (COmité DIrecteur du Pôle d’Imagerie)
pour faire un point sur les conditions qui
permettraient à la télé-expertise en général et
radiologique en particulier de se développer
pour rendre les compétences disponibles au
sein du CHU et à l’extérieur dans les cabinets
privés, accessibles depuis l’ensemble de la
région (cf. infra § 2.3.3 et Préconisation n° 4).
CHAPITRE 2 | RAPPORT SUR LA TELERADIOLOGIE EN LORRAINE | 27
Recours à la Téléradiologie en PDS dans les hôpitaux d’urgence lorrains (2014)
2.2 Un outil régional : TLOR
Mis à disposition depuis 2010 par le GCS Télésanté Lorraine aux
établissements de soins, le logiciel collaboratif d’échanges en Imagerie,
dénommé TLOR, a été conçu initialement par un groupe où de jeunes
radiologues jouaient un rôle prépondérant. De ce fait, il est structuré
autour d’une approche par “workflow”, suivant le parcours et les
échanges d’informations entre les intervenants d’une chaîne de prise
en charge du patient. Il est conforme aux préconisations du G4.
L’outil TLOR est ainsi une « surcouche » collaborative et informative.
Cette philosophie le distingue d’autres voies d’accès possibles aux
images par des outils plus simples dont l’archétype est l’accès par VPN
à un PACS d’établissement ou de cabinet de radiologues.
L’offre TLOR regroupe :
• un gestionnaire de workflow sécurisé, où chaque intervention est
horodatée et conservée, qui délimite avec clarté le moment de
prise de responsabilité du médecin demandeur de l’examen, du
radiologue, du MER, et du médecin récepteur du compte-rendu ;
• un système d’alertes redondant, le radiologue recevant l’annonce
d’une demande par e-mail et par SMS sur son téléphone portable ;
• un archivage des échanges sur des serveurs sécurisés d’hébergeurs
de données de santé agréés ;
• une assistance technique à la mise en place et à la formation sur
site des personnels utilisateurs (médecins, techniciens d’imagerie,
informaticiens) ;
• un tutorat si nécessaire des radiologues par des référents métier
déjà familiarisés avec l’outil ;
• la diffusion de procédures prévoyant des réponses optimales
à différentes situations de pannes, avec notamment la mise
en œuvre de solutions de secours ou de repli en modes
plus ou moins dégradés selon la nature et l’importance des
dysfonctionnements ;
il faut intégrer les outils
métier au projet Médiale
• une maintenance avec hotline H24.
Après une phase de test à Freyming-Merlebach, où l’équipe radiologique
a utilisé TLOR d’abord pour assurer l’astreinte d’IRM nécessitée par une
Unité neuro-vasculaire, l’utilisation inter-établissements a été lancée
entre établissements voisins (Freyming et Saint-Avold) en 2011, puis
distants (Freyming, Saint-Avold et Remiremont) en 2012, permettant
une acquisition progressive d’expérience, tant au plan des systèmes
d’information que des besoins organisationnels. En dehors du contexte
de l’urgence, le même système a été mis en service pour les RCP et pour
des besoins d’utilisation en journée par certains services et cabinets
libéraux.
La figure suivante montre les sites qui ont recours à l’outil TLOR en 2014
pour leurs applications de téléradiologie.
28 | RAPPORT SUR LA TELERADIOLOGIE EN LORRAINE | CHAPITRE 2
Hôpitaux lorrains
utilisateurs de l’outil
TLOR (2014)
Mont-Saint-Martin
Thionville
Forbach
Briey
Verdun
Metz
Sarreguemines
Saint-Avold
CHR Metz
MOSELLE
SIA Legouest
Clinique Cl. Bernard (57)
MEUSE
(55)
Bar-le-Duc
Sarrebourg
Pont-à-Mousson
Toul
Nancy
Luneville
MEURTHE & MOSELLE
Neufchateau
CHU
(54)
Clinique d’Essey
Polyclinique de Gentilly
Ambroise Paré
Saint-Dié
Vittel
Utilisation T-Lor actuelle
Utilisation prévue début 2015
Epinal
VOSGES
(88)
Remiremont
Source : enquête téléphonique auprès des établissements - 11/2014
Au stade actuel, TLOR est utilisé en routine par de nombreux
établissements. C’est un outil fiable, mis à la disposition des radiologues
par une équipe bien rodée qui en assure la maintenance et un support
H24. Les retours d’expérience sont positifs. Mais même si tous les
établissements de Lorraine en sont maintenant équipés, son utilisation ne
s’est pas généralisée. L’outil TLOR devrait en effet bénéficier d’évolutions
notamment en améliorant son ergonomie et en le dotant d’outils de
productivité intégrés (comptes-rendus types, reconnaissance vocale,
etc.) dont l’absence freine son adoption.
Tous ces outils, avec de nombreux autres, seront disponibles dans
le projet MEDIALE dont le lancement a été décidé en 2011. Dans ce
contexte procéder à une évolution/modernisation de TLOR ne serait plus
cohérent, d’autant que cela serait compliqué du fait que la société qui
l’a conçu a disparu, même si l’équipe du GCS Télésanté Lorraine dispose
de tous les codes sources.
Le plus logique et c’est notre recommandation, est d’intégrer les outils
de TLOR, qui ont fait leur preuve, dans MEDIALE. Mais en même temps il
faut que le GCS ait les moyens de continuer d’assurer la maintenance et
le support de TLOR, le temps que MEDIALE soit pleinement opérationnel.
Cf. la section MEDIALE § 3.3 et notre préconisation n°10.
2.3 Enquête de terrain sur les
activités de téléradiologie en
Lorraine
Dans le cadre de notre mission, nous avons été amenés à visiter de
nombreux établissements hospitaliers, afin de faire l’inventaire des
utilisations de la téléradiologie et des problèmes de tous ordres qui se
posent, accompagner des projets. On trouvera ci-après une synthèse des
situations rencontrées, des projets en cours, et des échanges très riches
et instructifs que nous avons eus avec nos différents interlocuteurs.
CHAPITRE 2 | RAPPORT SUR LA TELERADIOLOGIE EN LORRAINE | 29
2.3.1 MUTUALISATION DE LA PDS PAR
TELERADIOLOGIE EN MEUSE
La situation en MEUSE nous a fortement mobilisés en raison de sa
complexité à cause du problème que pose là-bas la mutualisation de
deux PDS publiques en partenariat avec les radiologues libéraux. Ce
projet avait été précédé à Verdun de la première convention avec la
société IMADIS en Lorraine, ce qui a installé d’emblée une demande
qualitative de niveau très élevé chez les utilisateurs.
la téléradiologie
au service de la
mutualisation des moyens
1. Personnes rencontrées :
Les rencontres sur site ont permis d’identifier les personnesclefs porteuses de projet : les radiologues Chefs de Service
des établissements et le représentant du GIE des libéraux, les
cadres MER, les informaticiens, les Directions et les Commissions
Médicales d’Établissement.
2. Objectif du projet :
• Apporter une réponse aux contraintes que la démographie
médicale déficitaire en radiologues fait peser tant en PDS
qu’en activité de jour, en associant radiologues publics (des
CH de Bar-le-Duc et de Verdun) et privés (du GIE du Barrois) ;
• Répondre aux attentes des urgentistes en mettant à profit
l’expérience IMADIS ;
• Ceci devant se faire dans le cadre d’une convention associant
les hôpitaux de Verdun et de Bar-le-Duc au GCS Télésanté
Lorraine.
3. Les étapes suivies par la mission pour les 2 sites de Verdun
et Bar-le-Duc :
• Réunion de cadrage :
ÜÜ décision du périmètre : organisation d’une PDS mutualisée
entre CH Verdun et CH Bar-le-Duc avec le GIE du Barrois,
ÜÜ établissement d’un macro-planning avec date de
lancement ;
• Présentation du projet en CME plénière ;
• Préparation métier (mise à disposition de la mallette
documentaire) :
ÜÜ rédaction et validation du projet médical,
ÜÜ protocole de téléradiologie (non médical),
ÜÜ traitement du consentement du patient,
ÜÜ identification de l’ensemble des acteurs (radiologues,
urgentistes, manips, secrétaires),
ÜÜ identification d’un leader médical,
ÜÜ identification d’un référent/relai formation en interne,
ÜÜ rédaction des protocoles médicaux,
ÜÜ clarification de la responsabilité des acteurs ;
• Préparation technique :
ÜÜ installation stations, scanner de document, préparation et
distribution portable,
ÜÜ identification des modes dégradés,
ÜÜ recette du dispositif en réel ;
• Formations des équipes + remise documents + information
sur le support H24 et remise d’un ordinateur portable dédié
du GCS Télésanté Lorraine et mise en mains ;
• Tests en grandeur nature ;
• Visite de validation à faire au moment du lancement.
A ce stade (décembre 2014), le projet n’est pas lancé en raison de
l’absence de modèle financier du côté public. C’est là un problème
que nous abordons au § 2.4 : « Les partenariats avec les radiologues
libéraux » et avec la préconisation n° 6 sur les partenariats public-privés.
Mentionnons ici qu’un premier contact entre l’association COPRAD et
la Direction de l’hôpital de Verdun, en présence du Directeur du GCS
Télésanté Lorraine, a eu lieu fin novembre 2014 pour un échange
d’expériences en vue d’un rapprochement de l’hôpital de Verdun avec
les radiologues libéraux de la Meuse.
2.3.2 SITUATION DANS LES VOSGES
SAINT-DIÉ
1. Personnes rencontrées (16 octobre 2013) : l’équipe de radiologues
(5p) et l’équipe administrative (2p).
2. Situation sur le terrain & conclusions :
• volonté des radiologues d’intégrer une dimension régionale ;
• demande des radiologues d’accéder à l’expertise du CHU
par téléradiologie et de pouvoir disposer d’un corpus de
protocoles harmonisé des protocoles d’examen en coupes ;
• envisagent de mutualiser la PDS avec l’aide des radiologues
libéraux de Lunéville ;
• la coopération avec le CH de Gérardmer inscrite dans le projet
de territoire offre l’opportunité d’utiliser la téléradiologie
tant pour la PDS que l’activité de jour.
EXPERIMENTATION D’UNE MUTUALISATION DE LA PDS
DANS LES VOSGES
Une expérience de mutualisation de la PDS a été réalisée à l’initiative
du GCS Télésanté Lorraine pendant une durée de 3 mois au premier
semestre 2013 entre les hôpitaux de Remiremont et Saint-Avold après
accord avalisé par l’ARS des Directions et radiologues des établissements
concernés. Pendant la durée de l’expérimentation, la question financière
a été résolue par le maintien de la rémunération des praticiens liée
à la participation à la PDS : même si les astreintes étaient moins
nombreuses, leur pénibilité accrue a été prise en compte. Pour la question
de l’échographie, une convention avec l’hôpital d’Épinal prévoyait le
transfert des enfants nécessitant une échographie en urgence.
Ces deux établissements utilisant déjà TLOR au quotidien pour la PDS,
l’expérimentation était un démonstrateur des possibilités de mutualisation
de la PDS entre établissements éloignés géographiquement. Cette
démonstration a été très concluante et a montré une fois de plus que,
dès que les questions financières et organisationnelles de la prise en
charge d’urgence à l’échelle d’un territoire sont résolues, la téléradiologie
recueille l’adhésion de tous..
30 | RAPPORT SUR LA TELERADIOLOGIE EN LORRAINE | CHAPITRE 2
2.3.3 SITUATION EN MEURTHE demandé l’effort de modifier des procédures par les Services internes sollicités. Cette charge
internes déjà largement rodées et satisfaisantes devra être compensée d’une manière ou d’une
ET MOSELLE
au sein du CHU, une réflexion organisationnelle
a été faite pour éclairer la notion d’expert hors
LE CHU DE NANCY
CHU : il est important en effet pour la Région
Premier établissement hospitalier régional, d’être en mesure de fédérer les meilleurs
référence en excellence, leader dans la diffusion spécialistes de la profession, indépendamment
des nouvelles techniques et technologies, des lieux d’exercice. L’objectif est qu’à terme
le CHU a avec la Téléradiologie une histoire un réseau d’expertise régional soit mis à
particulière : sa filière neuroradiologique a disposition, pour assurer une réponse de la
meilleure qualité
été pionnière
en tous points du
dans la prise en
fédérer
les
territoire. Cela passe
charge en urgence
par un recensement
de l’imagerie
meilleurs
des expertises
neurochirurgicale,
intra et extra CHU
à une époque où
disponibles sur la
spécialistes
de
les compétences
région, à organiser
en périphérie
par grandes filières
la
profession,
é t a i e n t
cliniques. L’accès
balbutiantes. Son
à ces réseaux
indépendamment
rayonnement
passerait à terme
actuel s’appuie
par la plateforme
des lieux d’exercice
sur cet historique
régionale MEDIALE
et sur un savoir(cf. § 3.3). Et dans
faire reconnu.
ce cadre, les membres des réseaux de téléLa mission a rencontré de nombreuses expertise pourraient participer à des RCP, des
personnes pour faire le point, connaître les avis, revues de morbi-mortalité, des confrontations
préoccupations et attentes :
de cas exceptionnels, etc.
• tout d’abord la Direction Générale, la
DSI et le Directeur de l’Action Territoriale Cette approche par filières spécialisées est
durant un entretien de découverte exemplaire d’une responsabilité d’animation
avec une vision territoriale qui fait partie
réciproque ;
• chacun des Chefs de Service d’Imagerie de la mission du CHU. Elle produit un effet
d’entraînement qui, à travers l’interactivité
sur son lieu d’exercice ;
• le CODIPI, qui a bien voulu nous inviter à clinico-radiologique, élève la qualité globale
une réunion plénière d’échanges où nous des praticiens de la région.
avons exposé nos avancements et où ils
nous ont fait part de leur soutien et de Tous nos interlocuteurs nous ont confirmé
leurs attentes concernant la téléradiologie, du
leurs préoccupations.
point de vue de la télé-expertise qui est leur
créneau. Ceci, cependant, sous la condition
Du fait de son expertise reconnue en
d’une définition claire et partagée des notions
neuroradiologie, il est devenu évident pour tout
de premier recours, à maintenir au niveau
Service d’Urgences de Lorraine de référer au
local ou d’une organisation périphérique,
CHU quasi-systématiquement. Cela a évité, tout
et de l’expertise, qui sera du ressort du CHU
au long des vingt années d’exercices passées,
et du réseau hors CHU à mettre en place. Ils
un grand nombre de délais pénalisants, ou
partagent donc le projet d’apporter un contenu
encore de transferts inutiles.
pédagogique pour les formations nécessaires.
Une communication dans ce sens a eu lieu lors
De ce domaine initial de la neurochirurgie
des Journées Françaises de radiologies de 2013
d’urgence, les apports du CHU se sont étendus,
(cf. Publication [7])
en parallèle avec l’importance croissante de
l’imagerie dans la spécialité neurologique,
La mission d’expert fait peser une charge non
vers la prise en charge de l’AVC, la neuronégligeable sur les personnes concernées.
oncologie et plus généralement la télé-expertise
On touche là au problème général de la
neuroradiologique. Pour faciliter l’accès à ces
reconnaissance de la mission d’expert qui
prises en charge, une harmonisation s’est faite
passe par une rémunération en conséquence
récemment par l’adoption du système TLOR qui
de leurs actes. Le temps que le praticien
permet l’accès aisé à l’expertise du CHU depuis
consacre à l’expertise vient aussi en surcharge
tous les établissements de la région, avec les
de son travail habituel, ce qui inévitablement
avantages de la traçabilité et de la simplification
à terme impacte les effectifs en praticiens des
des procédures pour les demandeurs.
Services. Au CHU, la charge des expertises est
En parallèle à cette évolution technique, qui a
aujourd’hui portée sur leurs moyens propres
autre. De même pour les experts cooptés qui
sont extérieurs à l’établissement.
PRÉCONISATION N°4 :
valoriser le travail de télé-expert,
favoriser la mise en place d’un
réseau de télé-experts :
1. Le temps que les radiologues passent
en expertises doit être individualisé et
rémunéré en conséquence ;
2. Cette activité vient forcément empiéter
sur leurs heures de travail, d’où la
nécessité de revoir les organisations et
les moyens en effectifs des Services ;
3. Recenser les experts disponibles
sur le territoire au sein et hors des
établissements publics et favoriser
la mise en place d’un réseau de téléexperts organisé en filières cliniques.
CHAPITRE 2 | RAPPORT SUR LA TELERADIOLOGIE EN LORRAINE | 31
Le Président de CME nous a exposé comment
les difficultés démographiques de la profession
radiologique touchent également le CHU.
Quoiqu’un mieux quantitatif soit attendu
à partir de 2015 avec l’augmentation des
promotions d’internes, le CHU, comme tous les
hôpitaux publics, peine à retenir les meilleurs
comme il le souhaiterait.
Nos interlocuteurs nous ont également
exprimé le souhait que les interventions de
l’ARS dans le domaine de la télémédecine et
de la téléradiologie (qui sont perçus comme
éminemment structurants) deviennent plus
lisibles, notamment pour ce qui concerne le
rôle du CHU dans les filières de soins. Car,
comme le dit la nouvelle loi de santé publique,
les CHU sont porteurs de l’excellence, de la
formation et sont capables d’élaborer et de
mettre en œuvre des projets ambitieux.
Le CHU s’est trouvé être à l’origine du
Protocole de collaboration entre radiologues et
MER. Il est donc un interlocuteur de choix pour
LUNEVILLE : UNE APPROCHE
continuer sur cette piste ouverte pour résoudre
ORIGINALE EN REGION LORRAINE
la question de l’échographie en téléradiologie.
(cf. supra § 1.4 et
Structure de 168 lits
préconisation n° 3)
et places, autorisée
harmoniser les
aux urgences et
Les Chefs de Service
ayant un SMUR,
protocoles de
ont unanimement
l’établissement a dû
insisté sur le
faire face à la crise
réalisation des
niveau qualité
démographique
souvent encore
sans renoncer à une
examens
insatisfaisant des
gestion rigoureuse
examens faits
et à une offre de
en périphérie, ce qui nécessite souvent de
soins de qualité, en montant un partenariat
devoir les refaire (donc des surcoûts) lorsque
public/privé tirant parti des outils existants.
le patient arrive à Nancy. Remédier à cette
situation nécessiterait de diffuser des guides de
Le début du partenariat remonte à 2003,
réalisation complets pour les actes médicaux
par la constitution d’un GIE (entre l’hôpital
effectués par les établissements périphériques.
et une association de radiologues libéraux,
Ces guides sont en théorie accessibles par
RADIOLOR) exploitant à 50% le scanner.
Internet, mais leur diffusion est confidentielle,
Depuis que la pénurie de praticiens publics est
faute d’une politique bien définie.
survenue, le GIE a augmenté sa participation
dans la prise en charge de l’activité d’imagerie
tant en CDS qu’en PDS, cette dernière par
téléradiologie. Ce mix particulier aboutit à
une concession de service public au sein de
concerne les protocoles
l’hôpital public, dont les missions sont ainsi
harmonisés de réalisation des
sauvegardées.
PRÉCONISATION N°5 :
examens d’imagerie élaborés
par le CHU :
L’établissement est en attente du projet
MEDIALE pour l’archivage électronique.
1. Diffuser aux établissements
périphériques des protocoles
harmonisés de réalisation des
examens ;
2.3.4 SITUATION EN MOSELLE
2. Évaluer leur pertinence pour les
établissements périphériquescibles.
Il s’agit d’un CH de proximité qui dispose de
radiologie conventionnelle et d’échographie.
Auparavant intégré au SIH Unisanté+ de
Moselle-Est avec en particulier une Direction
commune, BOULAY a pris son autonomie en
2011.
Le CHU, en tant qu’institution, est favorable
à la mise en place de l’Observatoire de la
Téléradiologie, pour lequel il serait consulté
au premier chef comme apport d’expertise
scientifique. Il est aussi favorable au projet
MEDIALE.
CENTRE HOSPITALIER LE SECQ DE
CREPY (BOULAY-SUR-MOSELLE)
L’établissement fonctionne avec 1 radiologue
titulaire à mi-temps. Une policlinique ouverte
de jour en semaine et les week-ends, mais sans
astreinte radiologique (MER ou radiologue).
Pour la Direction, il se pose surtout le
problème des périodes de remplacement du
radiologue. Par ailleurs, l’évolution se faisant
vers une demande d’obtention des résultats
d’examens en quasi temps réel, au fil de l’eau,
avec l’arrivée de jeunes cliniciens habitués aux
prises en charges courtes, l’établissement a
sollicité le GCS Télésanté Lorraine pour pallier
ces ruptures de prise en charge.
Une présentation des possibilités techniques a
été faite au Comité stratégique, qui a incité à
la prudence en mettant en avant le nécessaire
équilibre médico-économique, devant des
investissements trop coûteux pour un petit
établissement.
HOPITAL MARIE-MADELEINE
FORBACH
1. Objectifs
Cette réunion s’inscrivait dans la démarche
de visite de chaque établissement lorrain que
nous avons réalisée dans le cadre de notre
mission. La rencontre répondait aussi au
souhait de la Direction d’Unisanté de préparer
l’implantation future d’une IRM, en vue de
l’arrivée de la Neurologie et de l’Unité NeuroVasculaire (UNV) de Freyming-Merlebach.
Nous avons rencontré la Directrice, les Chefs
des Services de Radiologie et des Urgences,
le Cadre MER.
2. Conclusions
Suivant notre grille d’analyse d’une
implantation d’imagerie assistée par
téléradiologie, trois volets ont été abordés
successivement : l’assistance à la permanence
des soins (PDS), le recours à la télé-expertise,
en particulier pour les AVC, l’appui à l’exercice
de jour (CDS), l’implantation de l’UNV.
La PDS
Le site de Forbach n’est pas encore
opérationnel en téléradiologie. Il existe une
utilisation de télévisualisation d’images par
le praticien depuis son domicile, mais pas
encore de protocolisation des indications, de
sécurisation des injections par un praticien
sur place qui éviterait des déplacements
inutiles de radiologue, pas de réflexion sur
les substitutions. Il est fait état par exemple
d’un volume d’échographies pédiatriques en
urgences tout à fait atypique connaissant les
statistiques de la Région. Cela témoigne d’une
incertitude des cliniciens et des radiologues
quant aux indications.
Passer en PDS demandera donc :
• une réflexion préalable conjointe entre
imageurs et cliniciens prescripteurs,
avec appui en CME, pour définir les
partages de responsabilités selon les
32 | RAPPORT SUR LA TELERADIOLOGIE EN LORRAINE | CHAPITRE 2
modalités généralement admises (par
exemple, sécurisation des patients, lors
des examens sans et avec injection de
contraste, par un médecin sur place, mais
responsabilité de la décision d’injection
par le radiologue) ;
• une action de formation pour les
manipulateurs, de préférence avec des
stages en tutorat dans un Service déjà
rodé à la téléradiologie ;
• une information des cliniciens, en
particulier urgentistes, avec diffusion de
protocoles liés aux situations cliniques
prévalentes ;
• une volonté clairement affirmée, qui
pourrait s’exprimer à travers la CHT avec
Sarreguemines.
La télé-expertise
L’établissement envisage depuis quelques
temps de s’équiper enfin des moyens de recourir
au réseau d’expertise de Neuroradiologie. Mais
le basculement prochain de ce dernier sur TLOR
rend inutile l’implantation de cette connexion
bientôt obsolète.
La CDS
Un projet régional de prestations
d’interprétations d’IRM par le CHU (Service
de radiologie Guilloz) avait paru apporter
une aide précieuse à l’équipe de Forbach.
Cependant, l’évolution récente des effectifs du
CHU rend impossible à court terme cette offre.
L’ouverture de l’UNV
Celle-ci est programmée pour janvier 2015,
ce qui donne le temps d’une planification
raisonnable des actions préparatoires.
Une entrevue est prévue entre la Direction
et l’équipe de neurologie de Freyming,
actuellement réduite à trois praticiens. Il
se profile donc un besoin de recours à un
complément extérieur pour assurer l’astreinte
en continu de l’UNV.
Du point de vue de l’imagerie, l’appui de
la Neuroradiologie du CHU sera assuré en
deuxième rang, mais il faut monter le premier
recours, avec une IRM accessible H24 et
suffisamment de praticiens formés à l’imagerie
neuro-vasculaire. En cas de difficultés à
assurer l’autonomie complète du service,
le site de Saint-Avold, qui sert de support
téléradiologique à l’UNV de Freyming, se
propose de fournir cette fonction en tant que
de besoin, par convention inter-établissements
dans le cadre du programme régional de
téléradiologie.
2.3.5 PARTICIPATION AUX REUNIONS INSTITUTIONNELLES
1. Participation à la table ronde du débat public « Lorraine : la
télémédecine en action » le 26 septembre 2013 aux Prémontrés
Il s’agit d’une manifestation organisée par le GCS Télésanté Lorraine pour présenter et
promouvoir les outils de télémédecine disponibles dans la région Lorraine. Ont été
présents : l’ARS, des praticiens hospitaliers et de ville, des MER, des infirmiers et en
général tous les professionnels des mondes hospitalier et libéral. Cette table ronde,
outre la présentation de la télémédecine/téléradiologie, a permis une information,
un partage d’expérience et des échanges avec l’assistance. Cela nous a permis de
mieux cerner la perception que les leaders ont de la télémédecine et leurs attentes.
2. Projet pilote PDS en imagerie avec l’équipe projet nationale
Télémédecine (16 octobre 2013 par téléconférence avec certains)
Étaient représentés à cette réunion : DGOS (5p), DATAR (1p), ANAP (2p),
ASIP Santé (2p), ARS IdF (2p), ARS Lorraine (2p), GCS Télésanté Lorraine (2p).
L’objectif de la téléconférence était de présenter à un certain nombre de personnes
concernées de l’Administration Centrale l’état d’avancement des actions et des réflexions
que le GCS Télésanté Lorraine
maintienne des contacts suivis
avec l’équipe d’ASIP Santé /…/ afin
d’alimenter la réflexion nationale
en région Lorraine sur la PDS en imagerie. En raison d’un changement très récent dans
l’organigramme, l’équipe du Ministère manquait encore d’informations et de pratique
dans les domaines abordés. La richesse des échanges en a été affectée. Il est souhaitable
que d’autres réunions de ce type soient programmées pour l’information réciproque.
Indépendamment des échanges d’information sur les réalisations en Lorraine, la réunion
fut aussi l’occasion d’une réflexion sur les moyens que la Puissance Publique consacre à la
promotion de la Télémédecine et à la gestion de ses effets sur l’organisation du système de
soins, toujours à forte résonance politique. Dans le contexte actuel, le discours très offensif
des autorités politiques et de l’Administration centrale en faveur de la télémédecine ne nous
paraît pas assez étayé dans les faits par des équipes installées à un niveau hiérarchique
suffisamment élevé et dotées de moyens appropriés à l’enjeu.
3. Visite de l’équipe ASIP Santé au GCS Télésanté Lorraine le 22 novembre 2014
Présents : la délégation de l’ASIP comportait 4 personnes (Responsable Pilotage du programme
de Télémédecine, Directrice du service juridique, Directeur de Projet, Directrice du Pôle Territoires)
dont les responsabilités couvraient les principaux aspects du déploiement de la Télémédecine.
Objectif : faire le point sur avancement de l’expérience
Télémédecine en Lorraine avec indication de retours d’expérience.
Conclusions : Après une présentation des constats que nous avons rassemblés lors de nos
déplacements et des différentes mises en œuvre de la téléradiologie, nous avons eu des échanges
très instructifs avec les équipes du GCS, de l’ASIP et de l’ARS. Nous avons mentionné la nécessité
de mettre en place des ressources pour accompagner et animer et former les professionnels de
santé, développer les usages, créer du lien et de la confiance, imaginer de nouveaux services, etc.
La délégation de l’ASIP nous a demandé d’assurer avec eux une communication et des échanges
suivis autour de nos chantiers, afin d’en faire bénéficier les autres régions pour « faire évoluer
des fonctionnements, et lever des freins ». Pour cela un programme de rencontres périodiques
autour de nos retours d’expérience a été proposé « que la seule formalisation d’un rapport
CHAPITRE 2 | RAPPORT SUR LA TELERADIOLOGIE EN LORRAINE | 33
ne peut illustrer aussi clairement ». L’ASIP nous a aussi demandé
« de remettre en place la comitologie nécessaire à une information
régulière sur l’avancement du projet [de télémédecine] ».
Nous pensons qu’il est dans l’intérêt de la région que le GCS
Télésanté Lorraine maintienne des contacts suivis avec l’équipe
d’ASIP Santé afin de la tenir au courant des activités en télémédecine
et téléradiologie menées dans la région, notamment à travers des
retours d’expériences, afin d’alimenter la réflexion nationale.
face à la solitude des
Directions /.../ la
à la disposition des praticiens. Cela nécessite de s’interroger sur
la pertinence des prescriptions dans le domaine de l’imagerie.
La Téléradiologie dans ce contexte n’est pas une simple adjonction
de possibilités à la marge, laissant inchangé le cœur du métier et de
son organisation. Par ses possibilités de décloisonnement, d’apport
d’expertise, de remise en question de la productivité des onéreux
plateaux d’imagerie, par ses réponses nouvelles aux besoins et attentes
de la population, la Téléradiologie change la donne. Elle redistribue les
cartes : elle apporte le décloisonnement des établissements, la réponse
souple aux besoins quantitatifs, l’accès aux expertises avec l’élévation
des niveaux de compétence qui en découle, l’évaluation homogène des
besoins et réponses à apporter.
Elle nécessite une nouvelle approche pour tirer pleinement parti des
potentialités qu’elle ouvre.
Téléradiologie change la
donne
2.3.6 EN RESUME
On peut résumer ici le descriptif simple de la situation actuelle de
l’Imagerie telle que nous l’avons constatée en visitant les établissements
et lors de nos échanges avec les équipes des Services et les Directions:
• la démographie radiologique est en berne, les générations à venir
ne compenseront pas avant longtemps la pénurie actuelle et les
départs prochains;
• la qualité de la réponse radiologique dans toutes ses composantes
(adéquation des ressources aux besoins, organisation, temps
d’accès, compétences requises...) est actuellement questionnée
par les acteurs comme par les utilisateurs ;
• tous nos interlocuteurs fondent de grands espoirs sur l’arrivée
de la télémédecine, ou plutôt, pour le cas qui nous concerne, la
téléradiologie.
• de nombreux hôpitaux souffrent des contraintes administratives
et réglementaires qui limitent drastiquement la marge de
manœuvre des équipes de Direction pour assurer à leurs patients
la PDS et la CDS dans les meilleures conditions ; alors que c’est
là leur raison d’être, leur mission dans laquelle ils engagent leur
responsabilité juridique et morale. Et parfois ils sont tenaillés
entre les deux, entre le respect de contraintes administratives et
l’obligation de soin dans des conditions de sécurité optimales
que tout établissement doit aux patients qui se présentent.
Cela peut conduire à des situations locales pour le moins sousoptimales en termes d’utilisation (et donc de rentabilité) des
plateaux techniques, de gestion d’effectifs (dans une situation
de pénurie de professionnels qui actuellement désavantage les
établissements publics), de mise en place de partenariats divers
pour être en mesure d’apporter malgré tout la bonne réponse à
la demande de soins. Le dénominateur commun de ces situations
est la solitude de la Direction dans ses prises de décision.
• des situations mal maîtrisées peuvent se traduire dans le quotidien
par des plaintes récurrentes sur les délais et difficultés d’accès à
certains examens. Mais ce n’est là qu’une cause conjoncturelle. Plus
important est l’effet produit par un recours accru aux examens de
d’imagerie par des praticiens, qui vient du fait qu’avec le progrès
technique l’imagerie se trouve maintenant au cœur des moyens
2.4 Les partenariats avec des
radiologues libéraux
Face à la pénurie de radiologues, notamment hospitaliers, un certain
nombre de radiologues libéraux travaillant au service de différentes
sociétés de Lorraine, ont décidé d’apporter leur soutien aux hôpitaux
de la région. Regroupés depuis 2010 au sein d’un GIE des Radiologues
Libéraux de Lorraine, ils se sont constitués en association loi 1901
dénommée COPRAD – Coopération de Radiologues – en septembre
2014, dont l’objet est : regroupement des radiologues libéraux
souhaitant participer aux activités relevant tant de la continuité que
de la permanence des soins en radiologie au sein des établissements
de santé lorrains.
Leurs interventions se font soit au sein même des établissements, soit
par téléradiologie grâce à la plateforme régionale de télé-imagerie TLOR.
Au premier semestre 2014, la Direction du CHR METZ-THIONVILLE, alors
qu’elle devait faire face à une pénurie de radiologues pour assurer la PDS,
a sollicité le Président du, à l’époque encore, GIE des Radiologues, pour
un projet de coopération. L’adhésion au projet a été forte et immédiate.
Elle a été bâtie sur un modèle économique existant et éprouvé, celui du
paiement de l’acte intellectuel au praticien, le forfait technique revenant
à l’établissement. Ce modèle diffère cependant fondamentalement des
démarches traditionnelles de partage d’autorisation pour l’accès aux
matériels lourds puisque la patientèle prise en charge par les praticiens
du GIE vient de la file active des hospitalisés et ambulants du CHR.
L’urgence à l’époque était d’assurer la permanence des soins. De
nombreux praticiens libéraux se sont portés volontaires auprès de
l’encadrement du Service d’imagerie du CHR. Il est très vite apparu
nécessaire de coordonner les plannings à intervenants multiples, privés
& publics, et d’harmoniser les pratiques. Le CHR a affecté du temps MER
cadre nécessaire pour ces tâches, ce qui a permis d’assurer la continuité
de service malgré les changements inhérents à cette nouvelle situation
d’interlocuteurs multiples.
34 | RAPPORT SUR LA TELERADIOLOGIE EN LORRAINE | CHAPITRE 2
Rapidement cependant, la nécessité d’un interlocuteur unique du côté
des privés s’est imposée. Depuis septembre 2014, le GIE s’est constitué
en association – COPRAD – capable de fédérer des ressources en
radiologues du privé. L’Association constitue aujourd’hui un interlocuteur
identifié et reconnu par l’établissement de santé, ce qui facilite la mise
en œuvre des coopérations entre l’hôpital et les radiologues libéraux.
Après la PDS, une partie des besoins en vacations de jour a pu être
assuré selon les mêmes modalités, en présentiel ou par téléradiologie.
Les praticiens extérieurs au CHR ainsi mobilisés, sont expérimentés,
reconnus pour leurs compétences. Ils rendent un service de qualité et
régulier, permettant ainsi de réduire le recours à l’intérim. Des actes de
radiologie interventionnelle sont réalisés et leur participation prévue
aux RCP (Réunion de Concertation Pluridisciplinaire) de l’établissement
rend compte de la qualité de leur engagement au sein de l’équipe du
CHR. Les praticiens reconnaissent les compétences et le dynamisme de
l’équipe des MER et de leur encadrement. De leur côté, les MER du CHR
expriment leur satisfaction de travailler selon ce mode coopératif qui
des partenariats public/
privés au service de la
PDS/CDS
enrichit leur pratique. La Direction du CHR s’est engagée à inscrire cette
coopération dans la durée, au-delà du simple dépannage en période de
crise, ce qui a l’avantage de donner de la lisibilité réciproque.
Ce modèle de coopération, qui se déroule à la satisfaction de tous et au
bénéfice des patients, nous conduit à proposer à l’ARS de soutenir les
initiatives du genre COPRAD qui verraient le jour, pour regrouper le plus
grand nombre de structures privées qui, quelles que soient leur taille
ou leur organisation, pourraient devenir offreurs de services, puisque
la demande va de la PDS à l’expertise, sur toutes modalités, que ce
soit l’imagerie en coupe, la radiologie interventionnelle ou la radiologie
standard.
PRÉCONISATION N° 6 :
concerne les partenariats public/privé :
1. Pour faire face à la pénurie de radiologues, favoriser les
partenariats public/privés ;
2. Aider les Directeurs d’établissements à trouver des
solutions pour rétablir l’équilibre entre les rémunérations
des radiologues privés et publics pour les mêmes actes ;
3. Soutenir les initiatives de coopération entre des associations
fédérant des radiologues libéraux (GIE, associations loi
1901 ou autres) et les établissements de santé, en appui
aux projets médicaux de territoire.
Du côté de l’hôpital public, les partenariats public/privés posent aussi
un problème de rémunération des PH radiologues : les participations
aux gardes des praticiens publics et privés sont valorisées différemment,
ce qui défavorise les premiers. D’où la tendance des Directeurs
d’établissements à forfaitiser les gardes pour la PDS, qui deviennent
ainsi une variable de compensation des écarts de revenus entre privés et
publics. Notre recommandation pour l’ARS est ainsi d’aider les Directeurs
d’établissements à trouver des solutions financières pour résoudre ce
problème qui nous est apparu comme une entrave importante au
déploiement de la téléradiologie.
2.5 Les sociétés commerciales de
téléradiologie :
leur apport en Lorraine
Elles ont fait leur apparition en LORRAINE à Verdun dans le cadre d’une
expérimentation en 2011. Il s’agit de la société IMADIS. Suite à un appel
d’offre, un second acteur, CGTR, a fait son apparition en 2014 au CHR
METZ-THIONVILLE.
Ayant su atteindre un seuil de qualité très élevé, tant pour la qualité
du dialogue avec les interlocuteurs à distance que pour le contenu des
comptes-rendus et le délai de mise à disposition de l’interprétation,
ces acteurs sont plébiscités maintenant par les cliniciens. Ceux-ci
apprécient leur disponibilité, leur réactivité, leur compétence, la qualité
des échanges téléphoniques. Les radiologues de ces sociétés sont des
animateurs de réseaux qui, pour certaines d’entre elles, organisent des
journées de formation à l’intention de leurs partenaires. Ils assurent un
temps de présence sur les sites et font évoluer les protocoles. La maîtrise
des risques est leur priorité.
Ces sociétés ont créé une sorte de séisme dans les établissements en
introduisant la notion de contractualisation des relations entre les
cliniciens et les radiologues. La contractualisation porte sur des éléments
essentiels pour la sécurisation des acteurs : la nature des informations
échangées ainsi que le délai de réalisation. Ceci à la grande satisfaction
des urgentistes qui trouvent des prestations d’imagerie plus conformes
à leur pratique car produites au fil de l’eau, ce qui facilite la fluidité
du workflow, alors que la radiologie avec déplacement physique des
radiologues sur site conduit nécessairement à des stratégies d’économie
par regroupement d’examens dans des fenêtres pluriquotidiennes et
une discussion plus âpre sur la notion d’urgence.
Le marché français se caractérise par l’émergence de deux types d’offres
commerciales dans le domaine de la téléradiologie :
• Des sociétés à surface nationale et reconnues comme telles.
Créées par des radiologues, elles sont en mesure de fournir des
prestations intégrées complètes, individualisées en fonction
des besoins, avec matériels techniques, organisations dédiées,
équipes médicales propres compétentes, MER à compétences
multiples capables de prendre en charge l’organisation des
permanences, le suivi de qualité du workflow (délais de
réponse), la gestion des risques (interruption du workflow).
Ces sociétés, qui ont une habitude des grandes structures,
se positionnent en général sur des projets d’établissements
ou régionaux (qui concernent plusieurs établissements).
CHAPITRE 2 | RAPPORT SUR LA TELERADIOLOGIE EN LORRAINE | 35
• Des sociétés dites à bas coût qui ne facturent pas de surcoût à
l’acte CCAM. Leur modèle économique est fondé sur une solution
technologique de transfert d’image, ou parfois simplement sur
l’accès aux outils PACS et RIS de l’établissement. Elles assurent la
mise en relation de l’établissement avec un réseau de radiologues
qui interviennent à titre personnel, sans engagement sur
l’organisation de la prestation. Dans ce cas évidemment, le risque
lié à la technologie, le travail d’organisation des vacations (et les
risques correspondants) pèsent intégralement sur l’établissement
contractant.
la procédure d’appel
d’offre est peu adaptée au
choix d’un prestataire de
Téléradiologie
Toutes ces sociétés de téléradiologie affichent une conformité de leurs
prestations avec les recommandations du G4 mais avec toutefois des
écarts de prix pouvant aller du simple au double. Comme on l’a vu, la
disparité des coûts recouvre en fait une hétérogénéité des services rendus.
Et dans le cas d’une société à bas coût, des travaux supplémentaires
incombent forcément à l’établissement contractant, qui engendrent
des coûts non pris en compte dans l’évaluation des soumissionnaires.
Il faut noter aussi que dans certains cas, par manque de personnel,
l’établissement peut ne pas être en mesure d’assurer ces prestations.
La procédure actuelle d’appel d’offres est ainsi peu adaptée, parce
qu’elle peut conduire à sélectionner le soumissionnaire le moins cher,
faute de tenir compte des prestations et donc des coûts cachés qui,
pour certains, incombent à l’établissement contractant. Il faut ajouter à
cela que la contractualisation d’une prestation d’art médical, puisque
c’est bien de cela qu’il s’agit lorsqu’on confie à des radiologues hors
de l’établissement la PDS, activité à forte exposition médico-légale,
nécessite des précautions spéciales (par ex. s’assurer de la capacité
des sociétés à évoluer en milieu complexe, à forte volumétrie d’actes,
ce qui amène à pouvoir leur demander des références professionnelles
dont on doit pouvoir tenir compte dans les critères de sélection).
Notons enfin que dans les appels d’offres pour la téléradiologie, la
pratique de recours au Tribunal Administratif est chose courante, que
ce soit de la part des sociétés non retenues ou de celles en place. Cela
a souvent pour effet de retarder la mise en œuvre des prestations dont
les établissements ont un besoin urgent.
A l’heure où de récents textes réglementaires (arrêté du 8 novembre
2013) imposent le repos de sécurité dans les établissements de santé,
le recours à ces sociétés est susceptible d’augmenter fortement dans
les établissements, pour limiter l’impact des absences médicales sur
l’utilisation des plateaux techniques lourds et coûteux. Dans ce marché
non régulé en quête d’une éthique, une aide au discernement pour les
établissements qui souhaitent faire appel à ces sociétés, est bienvenue.
En effet, selon les besoins des établissements, l’accent d’une consultation
pourra être mis sur :
• l’expérience en PDS multi-sites à forte volumétrie de passages
aux urgences,
• la couverture régionale,
• l’appel à des médecins membres de la société prestataire,
• les coûts affichés dans les réponses aux appels d’offres. Ceux-ci
sont toutefois à mettre en balance avec les prestations proposées
(formation des personnels, mise en place des protocoles,
déplacement sur site, interlocuteur organisationnel privilégié
garant de la réactivité aux demandes et de la fiabilité de leur
réponse).
PRÉCONISATION N°7 :
concerne les sociétés commerciales de
téléradiologie :
1. Inscrire dans le Programme Régional de Télémédecine, le
recueil des projets médicaux des établissements recourant
à la téléradiologie, ainsi que les déclarations à l’Ordre des
médecins émanant des téléradiologues contractualisant
avec les établissements ;
2. Accompagner les établissements recourant à un
prestataire de téléradiologie par une aide à la rédaction
d’un cahier des charges.
36 | RAPPORT SUR LA TELERADIOLOGIE EN LORRAINE | CHAPITRE 2
2.6 Une application pratique récente :
la recomposition des services d’imagerie au CHR METZ-THIONVILLE
L’exemple du CHR METZ-THIONVILLE, bien que récent, fait figure de
précurseur et peut montrer la voie pour les solutions au problème de
la PDS. Confronté à une évolution rapide et défavorable de son effectif
de radiologues liée à l’évolution de la démographie des radiologues
l’établissement s’est
résolument engagé
avec les radiologues
PH dans un projet
médical s’appuyant sur
les possibilités de la
téléradiologie
hospitaliers, tant en quantitatif qu’en surspécialités, l’établissement
s’est résolument engagé avec les radiologues PH dans un projet médical
s’appuyant sur les possibilités de la téléradiologie. Ce projet mobilise
toutes les forces du territoire, à la fois pour la PDS, pour l’activité de jour
et pour le recours à experts. Cette approche est partie intégrante de sa
stratégie de recomposition de son équipe radiologique.
Un ensemble de partenariats a ainsi été monté :
• Avec l’association des radiologues libéraux de Lorraine :
partenariat tant pour la PDS que pour les vacations de jour. Cette
association, pour répondre aux besoins, mène une démarche de
structuration juridique, organisationnelle et opérationnelle. Ce
partenariat n’est pas une simple co-utilisation d’équipements
lourds du CHR. L’Association participe à la prise en charge
des patients de la file active du CHR, en hospitalisation ou
consultation externe, ainsi qu’aux RCP. Ses points forts sont
la réactivité des radiologues libéraux aux sollicitations (ce qui
permet de procéder à des transferts d’examens en débordement
de l’activité de l’hôpital), leurs compétences, leur attachement
au CH Régional, établissement de référence auquel ils apportent
leur expertise et qui en retour leur assure un volume d’actes et
une référence régionale.
• Avec l’HIA-LEGOUEST : mutualisation de la PDS les WE (le
CHR assure les gardes du samedi et l’HIA assure les gardes de
dimanche) avec un radiologue basé sur le site de MERCY qui
recourt à la téléradiologie par TLOR pour les examens réalisés sur
le site de LEGOUEST.
• Avec le CHU de NANCY pour l’expertise neurologique.
• Avec une société commerciale (CGTR) pour la PDS en nuit profonde.
Ce nouveau schéma, qui tourne le dos à l’autosuffisance, fait l’objet
d’un programme de recherche en collaboration avec le Laboratoire
de Conception, Optimisation et Modélisation des Systèmes (LCOMS)
de l’Université de Lorraine, pour rechercher le meilleur équilibre et
tenter de modéliser les options d’un établissement dans un contexte
économique contraint, dans la perspective d’élaboration des projets
de Pôle et des choix de recrutements à venir.
CHAPITRE 3 | RAPPORT SUR LA TELERADIOLOGIE EN LORRAINE | 37
CHAPITRE 3
Propositions
pour les défis à
relever en Lorraine
Perçue unanimement comme la solution, la téléradiologie pourtant, paradoxalement, ne se répand pas,
en tout cas pas aussi vite qu’on pouvait l’espérer. La raison est qu’elle apporte avec elle son cortège
de problèmes nouveaux qui, tant qu’ils ne sont pas résolus, freinent son expansion. La mission a pu,
grâce au bon accueil que nous avons reçu partout, cerner ces problèmes et engranger des suggestions.
Cela nous permet de faire ci-après un certain nombre de propositions pour relever les défis que pose
la téléradiologie..
Les enquêtes de terrains nous ont permis de cerner les besoins et les
praticiens hospitaliers et privés, des moyens disponibles au niveau
attentes des professionnels (responsables d’établissements à différents
régional, voire national, permet une meilleure exploitation des matériels
niveaux, praticiens publics et privés).
lourds des plateaux techniques, et
L’analyse et/ou l’accompagnement
une meilleure gestion des ressources
avec le GCS Télésanté Lorraine
en personnel médical, pour faire face
assurer un meilleur soin
d’établissements demandeurs pour
à la pénurie actuelle de radiologues,
des projets locaux, nous ont permis
tout en leur offrant une meilleure
dans le cadre budgétaire
de prendre la mesure des problèmes
qualité de vie, puisqu’ils ne sont
auxquels sont confrontés les
plus obligés, par ex. pour les gardes,
contraint d’aujourd’hui
personnels évoluant sur la ligne de
de se déplacer systématiquement.
front pour assurer des soins médicaux
De même la télémédecine et la
dans des conditions difficiles, parfois extrêmes.
téléradiologie permettent de rendre les soins plus proches des patients
puisqu’elles permettent de garder en vie des petites structures, ce qui
Tous nos interlocuteurs ont bien conscience que la télémédecine et plus
dans une certaine mesure comble la différence qui tend à se creuser
spécialement la téléradiologie, objet de notre enquête, sont maintenant
inévitablement entre villes et campagnes pour l’accès aux soins. Et
des composantes de la médecine permettant d’assurer un meilleur soin
enfin, elle accompagne le mouvement inévitable de spécialisation de
dans le cadre budgétaire contraint d’aujourd’hui. La fonction « télé »,
la médecine, en rendant accessible de partout l’expertise la plus pointue
en rendant possible une mutualisation inter-établissements, ou entre
(donc la plus rare).
38 | RAPPORT SUR LA TELERADIOLOGIE EN LORRAINE | CHAPITRE 3
3.1 Structurer un modèle régional pour la PDS
alors se révèle de type garde sur place avec la nécessité du repos
de sécurité le lendemain matin. En raison des faibles effectifs
de radiologues dans ces structures, l’impact est évidemment
maximal en terme de manque à gagner pour l’établissement qui
se voit amputé de l’activité d’une journée de praticien ;
• Le bilan économique de l’opération, qui ne tenait pas compte
de ce que la rémunération des astreintes et gardes constitue pour
la plupart des radiologues hospitaliers une part complémentaire
substantielle de leurs revenus. Faire des économies sur le
L’importance des dépenses engagées par les établissements publics et par
financement de la PDS régionale, conduisait donc directement
l’ARS Lorraine pour assurer la continuité de l’accueil en horaires de garde
à diminuer les revenus des
a fait d’emblée évoquer la
radiologues, tout en leur
possibilité d’un gisement
une étude médico-économique
demandant un surcroît de
de productivité et/ou
travail de nuit et de week-ends.
d’économies, à travers
approfondie CHR-Université
Nous avons eu, au cours de notre
un schéma organisé de
mission, à nous mesurer à ces
mutualisation des lignes
deux types de problèmes, en particulier avec l’expérience meusienne
d’astreinte des praticiens. Et ce d’autant plus que les relevés d’activité
de mutualisation de la PDS entre Verdun et Bar-le-Duc (cf. § 2.3.1). Sur
ont montré un sous-emploi des personnels engagés durant une grande
le papier, les volumes moyens d’activité permettent de le faire sans
partie de la nuit profonde.
dépasser les capacités d’un médecin pour les deux sites. Par contre les
modalités de maintien des rémunérations des PH n’ont pu jusqu’ici
Pour assurer cette permanence, les établissements ont plusieurs solutions
être trouvées.
actuellement :
La mission, lors de son enquête, a rencontré pratiquement partout
le problème de la permanence des soins auquel sont confrontés les
établissements, véritable casse-tête pour les responsables, obligés de
recourir parfois à des expédients, en l’absence de solutions pérennes. Ce
problème, on l’a vu, se décompose en plusieurs parties : la permanence
de jour de 8H à 20H et la permanence de nuit qui, elle-même, comporte
une plage de 18H à 0H et une autre, dite de nuit profonde, de 0H à 8H.
• entretenir une équipe de praticiens d’imagerie suffisante,
typiquement 7 à 8 PH (rappelons que les internes doivent exercer
avec la couverture permanente d’un senior), qui se retrouvent
pour une bonne part sous-occupés en journée, sauf peut-être
dans les très gros centres ;
• recourir aux vacataires de remplacement, avec les coûts
rédhibitoires que l’on sait, et un défaut fréquent de qualité qui
devient de plus en plus insupportable aux cliniciens, en particulier
aux urgentistes qui se trouvent mis en danger ;
• faire appel maintenant à une société de téléradiologie,
solution qui est satisfaisante pour l’aspect médical au point
qu’il est parfois difficile de revenir en arrière. C’est le cas à
Verdun où IMADIS a atteint un tel niveau de qualité (comparé
à la situation antérieure) que l’expérience de faire appel à une
société de téléradiologie dure maintenant depuis 2 ans, à la
grande satisfaction des cliniciens, alors qu’initialement elle
n’était prévue que pour 6 mois.
Le résultat est qu’il est aujourd’hui beaucoup plus simple pour un
établissement de passer des conventions locales de type “point à point”
avec des praticiens libéraux ou des cabinets de groupe, ou de contracter
avec une société de téléradiologie, que de s’organiser avec les hôpitaux
de son secteur. Dans la pratique cela rend impossible la mutualisation
public/public, sauf dans les cas où il s’agit de faire supporter par un CH
important un petit établissement ne pratiquant que de la radiologie
conventionnelle, sans activité de PDS contraignante.
Aucune de ces trois solutions n’est véritablement satisfaisante du
point de vue économique. La première tentative pour remédier à cette
situation était le fait de l’ARS Lorraine, dont l’objectif était de réaliser des
économies substantielles sur les sommes dédiées à la PDS d’Imagerie. Il
s’agissait de passer d’une vingtaine de lignes d’astreinte (souvent payées
en gardes sur place) à deux ou trois pour toute la Région (en conservant
à part le CHU). Deux raisons majeures ont mis fin à cette initiative :
Solution médicalement satisfaisante, mais qu’en est-il des conséquences
économiques pour l’établissement ? La complexité des impacts en
rémunérations, coûts induits et amputations de temps de travail,
rend un calcul simple illusoire. Aussi avons-nous proposé une étude
médico-économique approfondie, qui devrait faire l’objet d’un projet
de recherche conjoint entre CHR et Université de Lorraine.
• Les effets pervers qu’induisait la mutualisation de
l’astreinte : ainsi, un établissement de 25000 passages aux
urgences dispose habituellement d’une PDS en imagerie sous
la forme d’astreinte opérationnelle, permettant un retour sur
les postes de travail le lendemain matin. Mutualiser la PDS
d’imagerie de 2 sites de ce type (comme le CH de Remiremont et
de SOS-HOSPITALOR ã Saint-Avold) revient à doubler l’activité qui
Une solution à ces difficultés pourrait être celle qui se dégage de notre
expérience, telle qu’elle a pu être mise en œuvre avec succès au CHR de
Metz en mettant en place un ensemble complémentaire associant aux
PH avec leurs obligations de service, un certain nombre d’intervenants
libéraux volontaires pour participer au service public en première partie
de nuit et en faisant appel à une société de téléradiologie pour soulager
la charge de la nuit profonde et son corollaire, le repos de sécurité qui
s’ensuit.
À l’issue de l’étude, c’est notre espoir, on devrait disposer d’une
modélisation multiparamétrique qui serait un outil pour l’ARS lui
permettant, au niveau d’un établissement comme au niveau de la région,
de guider des choix rationnels en matière de répartition des recours,
voire des postes hospitaliers.
Solution médicalement satisfaisante, mais qu’en est-il des conséquences
économiques pour l’établissement ? La complexité des impacts en
CHAPITRE 3 | RAPPORT SUR LA TELERADIOLOGIE EN LORRAINE | 39
rémunérations, coûts induits et amputations de temps de travail,
rend un calcul simple illusoire. Aussi avons-nous proposé une étude
médico-économique approfondie, qui devrait faire l’objet d’un projet
de recherche conjoint entre CHR et Université de Lorraine.
À l’issue de l’étude, c’est notre espoir, on devrait disposer d’une
modélisation multiparamétrique qui serait un outil pour l’ARS lui
permettant, au niveau d’un établissement comme au niveau de la région,
de guider des choix rationnels en matière de répartition des recours,
voire des postes hospitaliers.
PRÉCONISATION N°8 :
structurer un modèle régional pour la PDS
capable de lever les freins au déploiement de la
téléradiologie :
1. Régler le problème de la rémunération des PH publics
pour que la mise en œuvre de la téléradiologie n’entraîne
plus mécaniquement une baisse de leurs émoluments ;
2. Favoriser les solutions de partenariats public/privés à
travers une politique de contrats avec des associations
ou GIE de radiologues privés ou avec des sociétés de
téléradiologie pour la PDS et la CDS de jour et de nuit
profonde. Voir aussi Préconisation n° 6 ;
3. Soutenir le projet de recherche universitaire entre le
CHR de Metz-Thionville et l’Université de Lorraine sur
les thèmes de l’organisation et de l’optimisation des
coûts d’Imagerie en PDS en vue de disposer d’un outil
permettant des choix rationnels dans les établissements
en matière de répartition des recours et des postes
hospitaliers.
3.2 Optimiser l’utilisation des
plateaux techniques publics
Les analyses de taux d’équipements lourds et de délais d’accès aux soins
sont excessivement focalisées sur le nombre d’appareillages disponibles,
comme si leur multiplication, coûteuse, devait assurer ipso facto un
meilleur accès. Il suffit de comparer les disparités entre les productions
d’actes par machine dans les secteurs publics et privés (même non
lucratif) pour comprendre que c’est le couple machine-praticien qui doit
être considéré en priorité. Un appareillage inoccupé est inutile pour les
patients et coûte cher à la collectivité.
Or nos visites sur sites nous ont confirmé que les amplitudes d’ouverture
des IRM en particulier, peuvent et doivent être étendues, et qu’une
proportion significative des praticiens n’a pas les compétences pour
répondre aux demandes d’examens les plus urgentes. Il s’agit en
particulier de l’IRM H24 pour les urgences neurologiques, ou des
examens de bilan initial et de suivi en cancérologie, en application du
Plan Cancer. Tous actes qui allient besoin de compétences et rapidité
de réalisation. L’accent doit donc être mis sur la production d’actes
radiologiques de qualité à plus grand débit, là encore en s’assurant
d’une homogénéité de qualité et d’accès sur les différents territoires.
La disponibilité en temps de radiologue spécialisé peut dépasser le besoin
du site sur lequel il se trouve, soit parce que le débit des actes techniques
est insuffisant pour l’occuper à plein temps (ce peut être le cas en IRM),
soit parce que l’équipe est en surnombre, comportant plus de médecins
qu’il n’y a de plages libres sur les modalités. Un radiologue n’est jamais
aussi efficace que quand il agit dans son domaine d’expertise propre,
tant en indication d’acte qu’en interprétation. Avec la complexification
croissante des techniques, on assiste à la naissance de surspécialités.
C’est déjà le cas pour la neuroradiologie, ce pourrait l’être bientôt pour
un appareillage inoccupé
est inutile pour les
patients et coûte cher à
la collectivité
l’oncologie, pour l’ostéo-articulaire, pour la pédiatrie. Or, à moins de
multiplier les spécialistes, ce qui n’est pas viable économiquement, la
solution sera de faire arriver l’expertise sur site, par mutualisation à
travers la télémédecine.
PRÉCONISATION N°9 :
concerne la politique d’implantation des
équipements lourds :
1. La téléradiologie donne en théorie la possibilité de
dissocier en partie la présence physique des radiologues
à côté des équipements ;
2. Cela questionne la politique d’implantation des
équipements lourds pour concilier les besoins de la
population et le besoin de radiologues ;
3. Impact sur les plans pluriannuels d’investissement à
étudier.
3.3 Promouvoir la collaboration
entre établissements : la
facilitation par MEDIALE
La mutualisation des moyens grâce à la télémédecine/téléradiologie
pose des problèmes techniques et d’ergonomie nouveaux. Malgré les
efforts de normalisation, chaque centre source d’images dispose de ses
propres matériels et logiciels (parfois les même matériels/logiciels mais
de versions différentes) dont les ergonomies sont parfois suffisamment
éloignées pour créer des habitudes difficiles à faire bouger.
Nous avons plusieurs fois rencontré ce problème lors de nos visites dans
les établissements. Nos interlocuteurs affichent en général d’emblée une
volonté d’ouverture, d’accessibilité, mais rapidement les échanges butent
40 | RAPPORT SUR LA TELERADIOLOGIE EN LORRAINE | CHAPITRE 3
sur le souci de vouloir conserver les particularités techniques déjà mises
en œuvre, donc auxquelles ils sont habitués, et donc de vouloir exiger
que les éventuels correspondants extérieurs se plient à leurs propres
définitions fonctionnelles, techniques et leur ergonomie. On peut dire
sans simplifier que cette tendance est d’autant plus sensible qu’on a
affaire à des praticiens plus âgés et donc plus experts, impliqués dans
des positions hiérarchiques plus élevées, où, facteur aggravant dans le
cas présent, ils sont surchargés dans leurs activités professionnelles.
Pour surmonter ces freins, il est indispensable d’absorber les différences
entre matériels et procédures dans des logiciels d’interface, pour que
l’utilisateur (le radiologue, l’expert) retrouve toujours ses habitudes
propres à travers la même ergonomie.
étendre Médiale aux
services de télémédecine
et de téléradiologie
C’est là que nous plaçons les espoirs portés par le projet MEDIALE. Entré
début 2012 dans la phase conception, MEDIALE vise à mettre en œuvre
un dispositif régional d’archivage mutualisé de données (PACS régional),
de diffusion et de partage de dossiers d’imagerie médicale, ainsi que
de fonctions de gestion et de traitement d’images à destination des
radiologues, des médecins spécialistes, non spécialistes, des patients
et de leurs ayants-droits.
Si le concept de PACS régional parle surtout aux informaticiens, nous
voyons dans les outils associés «en surcouche» un moyen de faire
collaborer de manière transparente les différents établissements, et
donc les praticiens, tout en respectant les particularités locales et donc
le travail déjà accompli par les équipes des établissements.
Notre mission a été conviée à plusieurs réunions d’orientation de
MEDIALE. Nous avons ainsi pu noter quelques particularités intéressantes
de ce projet : (i) l’approche participative avec informaticiens, cliniciens,
radiologues ; (ii) l’enthousiasme des professionnels – possibilité d’accès
aux dossiers patients de partout, d’où meilleure prise en charge ; (iii)
le grand intérêt des radiologues pour le principe et les objectifs de
MEDIALE.
Par ailleurs, on l’a vu (cf. 2.2), un des freins à la généralisation de TLOR est
son ergonomie peu pratique et l’absence d’outils de productivité. D’où
PRÉCONISATION N°10 :
notre recommandation : étendre MEDIALE aux services de télémédecine
et de téléradiologie en y incorporant sous forme modernisée les fonctions
actuelles de TLOR (TLOR II) pour en faire à terme une plateforme
universelle d’interfonctionnement et de travail collaboratif. On trouvera
en Annexe 2 une synthèse des principales fonctions réalisées par
MEDIALE.
3.4 Propositions pour
l’Observatoire de la Télé-Imagerie
La mission a participé à plusieurs réunions avec le GCS Télésanté
Lorraine et d’autres intervenants qui réfléchissent sur l’Observatoire de
la Télé-Imagerie dont l’ARS Lorraine a décidé la création. Notre enquête
de terrain, les nombreux échanges avec nos interlocuteurs nous ont
convaincu du très grand intérêt que représente une telle structure pour
un Conseil scientifique chargé
/…/ d’assurer des évaluations
cliniques et organisationnelles.
accompagner le déploiement de la téléradiologie en Lorraine, en liaison
avec les professionnels, les établissements publics et privés. Les échanges
et suggestions de nos interlocuteurs ont alimenté notre réflexion sur
les missions, l’organisation future pour cet outil, ce qui nous permet de
faire ici un certain nombre de propositions.
Rôle de l’Observatoire
L’Observatoire permettra d’identifier les synergies possibles au
niveau de la région, assurer la formation des professionnels, etc. Cet
observatoire permettra de donner des assurances aux professionnels
et aux établissements, publics comme privés, que leurs préoccupations
seront prises en compte. Il pourra assurer en même temps un guidage
efficace de la mise en place des pratiques/usages à favoriser, s’assurer
du respect des protocoles, exercer une surveillance pour enrayer les
dérives éventuelles.
L’Observatoire sera chargé de colliger les données issues du
fonctionnement au quotidien des échanges d’images et de données
associées, et de les interpréter dans le cadre de travaux de recherche et
d’évaluations ciblées, tant médicaux que médico-économiques. Il sera
aussi la voie d’entrée pour les travaux à venir sur les “big-data” dans
le domaine de l’évaluation de la performance du système de santé tant
au niveau régional que national.
Promouvoir MEDIALE comme outil de partage de
données et de travail collaboratif au niveau régional :
Note : un pilote à échelle réduite a été mis en place à HOSPITALOR
Saint-Avold, pour tester pendant deux mois (premier semestre 2014) la
faisabilité des croisements de données d’identification. Cela a montré
la faisabilité d’un tel programme à échelle plus large et son intérêt.
1. Mettre l’accent sur les couches d’adaptation pour que
des PH dans des hôpitaux différents puissent collaborer
de manière transparente ;
Organisation et fonctionnement
2. Étendre les fonctions de MEDIALE à la télémédecine/
téléradiologie en y incorporant les fonctions actuelles de
TLOR (TLOR II) ;
3. Assurer une migration progressive et sans rupture de
TLOR vers MEDIALE.
L’Observatoire doit être animé par un Conseil scientifique chargé, entre
autres, d’assurer des évaluations cliniques et organisationnelles. Ceci
comprendra les avis sur les modèles d’organisation souhaitables, la
vigilance sur les performances en termes de qualité, sécurité, et délais des
réponses aux examens d’imagerie, l’évaluation médico-économique, et
plus généralement toutes questions dignes d’intérêt médical, y compris
en incitations à la recherche clinique. Il existe en effet peu de travaux sur
CHAPITRE 3 | RAPPORT SUR LA TELERADIOLOGIE EN LORRAINE | 41
ce qu’une organisation territoriale telle que nous la proposons sera en
mesure d’apporter comme bénéfices aux patients, aux professionnels, et
à la collectivité, tant dans le domaine du soin lui-même que dans celui
de l’économie de la santé.
Le Conseil sera également à la disposition de l’ARS Lorraine pour la
conseiller sur les décisions d’organisation touchant aux domaines de
l’Imagerie, par exemple pour préparer les volets du SROS impliquant
l’Observatoire permettrait
un monitoring complet des
transferts de téléradiologie
celle-ci. Une question exemplaire de ce qui est attendu est le mode
d’organisation qui doit être choisi pour faire coïncider mutualisation de la
Permanence des Soins en Imagerie, et activité d’échographie en urgence.
Composition envisageable pour le Conseil :
• huit membres permanents : 3 médecins radiologues représentant
le secteur hospitalier public, 3 médecins radiologues
représentant le secteur libéral, 2 manipulateurs spécialisés en
Électroradiologie ;
• des invités permanents : représentants de l’ARS, du Conseil de
l’Ordre, du G4 ;
• le Conseil aura la possibilité de prendre l’avis, autant que de
besoin, d’experts ad hoc selon le thème traité, qu’il s’agisse
de cliniciens, de spécialistes des Systèmes d’Information, de
spécialistes en organisation, etc.
L’exploitation des données recueillies
Les données accessibles :
L’outil TLOR donne accès à une traçabilité exhaustive de l’utilisation de
la téléradiologie depuis tout point d’entrée pour chaque intervenant
de la chaîne de soins (prescripteur, MER, radiologue et expert, ainsi
que pour les personnels de la maintenance informatique/réseau (pour
l’infrastructure).
TLOR joue un rôle central mais n’offre pas l’exhaustivité au plan régional
puisqu’il persiste des usages locaux : accès VPN directs et/ou procédures/
formats spécifiques propres aux sociétés de téléradiologie mises à
contribution (actuellement CGTR et IMADIS).
La consolidation de l’ensemble de ces sources d’information par
l’Observatoire permettrait un monitoring complet des transferts de
téléradiologie. Nous proposons que l’ARS demande d’inclure dans les
contrats avec les sociétés de téléradiologie qui lui sont soumis pour
approbation, la possibilité de disposer de toutes ces informations suivant
un format et une procédure ad hoc.
Ci-après quelques exemples de données ou informations
intéressantes à suivre :
• Les délais ;
• Les indicateurs de performance du système de télé-imagerie : temps
et vitesses de transfert, taux d’utilisation, les délais (ils nécessitent
pour avoir un sens un travail préalable de modélisation des actes
et des parcours du patient) ;
• Le respect des protocoles avec repérage des emplois hors-protocole,
qui ont un sens à approfondir : défaut de formation des utilisateurs,
défauts de transmission d’information, mais aussi inadaptation
régulière ou accidentelle d’un protocole proposé,…
•
•
•
Utilisation des comptes-rendus types ;
Impact sur le parcours des patients, nécessitant un croisement avec
les données des Urgences, et peut-être (pour les transports) les
données Assurance Maladie;
Repérage des établissements et services de référence (adressage
de recours) à des fins de rationalisation des moyens et des
organisations internes.
Ces données/informations, anonymisées, feraient l’objet d’une
publication régulière sur le portail du CGS, à la suite des données brutes,
ainsi que d’un rapport annuel à l’Agence, comportant les remarques et
avis du Comité scientifique sur les mesures à proposer pour améliorer les
indicateurs concernés. L’anonymisation est primordiale pour conserver
l’aspect incitatif et collaboratif que doit revêtir la participation à ce
recueil systématique.
Autres missions pour l’Observatoire
• la validation des protocoles d’organisation et des conventions
entre acteurs, examinés sous l’angle de la qualité du service au
patient, en complément de la compétence ordinale sur le respect
de la déontologie ;
• la promotion de l’ergonomie des logiciels proposés, et de la
qualité médicale des outils de mobilité qui se diffusent souvent
hors champ réglementaire ;
• la proposition et la validation de projets de recherche exploitant
les masses de données collectées, ainsi que de protocoles
d’études organisationnelles ;
• la rédaction et la diffusion des résultats d’évaluation, à usage
interne pour une politique d’amélioration de la qualité, ou leur
publication sous diverses formes ;
• la veille technologique et organisationnelle dans le champ de la
Télé-Imagerie ;
• le rôle de conseil de l’Agence Régionale pour ce qui concerne le
SROS Imagerie.
• …
Ce ne sont là que des esquisses pour montrer le rôle que devra avoir, de
notre point de vue, l’Observatoire dans l’accompagnement de la mise
en place et du déploiement de la téléradiologie en Lorraine.
PRÉCONISATION N°11 :
concerne l’Observatoire Régional
de la Télé-Imagerie :
1. Valider la mise en place et la composition du Conseil Scientifique
et l’inscrire dans les différents programmes touchant à l’imagerie
médicale ;
2. Propositions pour l’Observatoire :
• Coordonner et suivre le déploiement de la téléradiologie
en Lorraine ;
• Centraliser et traiter les données statistiques, les mettre à
la disposition des professionnels et des autorités sanitaires
régionales et nationales pour information et action (cf.
Préconisation n°1).
42 | RAPPORT SUR LA TELERADIOLOGIE EN LORRAINE | CHAPITRE 3
3.5 Propositions pour une
organisation de la Téléradiologie
en Lorraine
sur l’ensemble des ressources du territoire, depuis le domicile du
patient jusqu’au centre hospitalier de référence et inversement.
L’intérêt de cette approche n’est plus à démontrer dans le domaine
neurovasculaire en LORRAINE où la prise en charge des AVC
assure à chacun l’équité d’accès aux techniques de thrombolyse.
Son organisation est par ailleurs exemplaire de l’apport que
constitue une lisibilité des acteurs avec un animateur de filière.
L’analyse des succès et des freins au déploiement des projets sur le
terrain (voir chapitre 2) permet de faire ressortir dans une approche
pragmatique les contours de l’organisation régionale à mettre en place
Cette démarche trouverait une application tout aussi contributive
pour répondre à l’exigence de qualité et d’équité d’accès aux soins
dans la prise en charge pédiatrique. Là encore, la rareté des ressources
et contribuer au succès d’un programme régional de téléradiologie.
conduit à repenser cette filière à l’heure
Il s’agit d’identifier des projets
où les établissements ne sont pas en
médicaux à l’échelle des territoires,
du projet d’établissement
autosuffisance pour assurer l’intégralité
de mobiliser les ressources à
des soins attendus. Se pose en particulier
l’échelle régionale au service
vers le projet de territoire
la question de l’échographie pédiatrique,
d’une logique de filière de prise en
nécessaire à la bonne prise en charge, mais ressource rare. Il convient
charge, au travers d’une plateforme pouvant identifier et coordonner
d’en étudier les possibilités de substitution, de délégation partielle, de
l’action des différents acteurs, et assurer un soutien permanent pour
technologie à distance mais également de l’opportunité d’identifier des
l’animation et la formation. Le tout rendu lisible par une gestion au
établissements de référence pour un bassin de santé donné, lesquels
niveau central de l’ARS à travers une gouvernance regroupant l’ensemble
concentreraient les ressources adéquates disponibles. Ceci passe par
des acteurs pour animer une dynamique de projet.
une approche large depuis la phase pré-hospitalière pour une bonne
orientation initiale des jeunes patients permettant de gagner du temps
1. L’ÉLABORATION CONCERTÉE
jusqu’à l’établissement de recours en cas de nécessité.
DE PROJETS MÉDICAUX DE TERRITOIRE :
le travail de quadrillage de la région tant en PDS qu’en activité
réglée, se poursuivra au mieux en appréhendant positivement et
par territoire de santé, les logiques d’affinités, de complémentarités
et d’acteurs en les mobilisant sur des projets médicaux de territoire.
Cela passe d’abord par la levée progressive des situations de
blocage au sein même des établissements et nous soulignons ici le
rôle essentiel des Commissions Médicales d’Établissements (CME).
Cette instance est le lieu d’exposé de la problématique prégnante
de l’établissement en matière d’effectifs de radiologues, l’expression
des attentes des différents acteurs (décrites dans le point 1.2 « La
téléradiologie : une réponse aux attentes de nombreux acteurs »).
Les cliniciens dans leur quête d’une réponse radiologique de qualité sont
confrontés à l’arrivée de ressources pour lesquelles ils n’ont pas eu la
possibilité d’évaluer, comme c’est le cas pour tout recrutement médical
dans un établissement, les compétences des candidats, l’adéquation de
leur profil professionnel aux missions qui leur sont confiées. Pour accroître
la confiance réciproque indispensable à une prise en charge optimale, il est
souhaitable que la CME puisse se prononcer sur l’intégration des nouveaux
intervenants téléradiologues en disposant des profils des candidats.
Nous avons pu constater la maturité des débats dans les CME où
nous avons été invités et elles apparaissent comme un pilier dans
la maîtrise de la marche en avant de la téléradiologie. Elles aident à
surmonter les interprétations réglementaires anciennes comme par
exemple la notion de rémunération au déplacement en astreinte
opérationnelle alors qu’il n’y a plus de déplacement physique.
Lieux privilégiés de pédagogie, de confrontation, de synthèse et de
propositions, ces CME constituent ainsi un point d’appui pour les
Directions hospitalières, fortes dès lors d’un projet participatif, cohérent
et pertinent à même de faire l’objet d’une concertation avec l’ARS.
Une fois ces freins levés, le pas peut être franchi du projet
d’établissement vers le projet de territoire. C’est en effet à ce niveau
que peuvent se résoudre les problématiques de prise en charge par
filières. Celles-ci nécessitent une organisation graduée, s’appuyant
PRÉCONISATION N°12 :
concerne les projets médicaux de territoire
• Accompagner les équipes de territoire dans leurs
analyses ;
• Accroître les relations de confiance en demandant l’avis
de la CME pour l’intégration des partenaires extérieurs
parties prenantes de l’organisation radiologique ;
• Tenir compte de l’obsolescence des notions de
déplacement et de lieu d’activité pour l’évaluation et
la valorisation du travail de téléradiologue et ouvrir des
programmes d’expérimentation facilitant le financement ;
• Prendre en compte les projets de territoire pour toutes les
étapes du processus de planification de l’ARS en matière
d’offre en imagerie (SROS, attribution d’équipements,
postes médicaux etc…) ;
• Sécuriser la filière pédiatrique par identification de
centres de référence par territoire, articulés avec les
établissements de recours CHU et CHR.
CHAPITRE 3 | RAPPORT SUR LA TELERADIOLOGIE EN LORRAINE | 43
2. ASSURER L’ENSEIGNEMENT DE LA PRATIQUE
DE LA TÉLÉRADIOLOGIE ET L’ÉVALUATION DES PRATIQUES
Pratique génératrice de risques nouveaux, la téléradiologie bénéficie
d’une myriade de publications. Pour autant, les praticiens en exercice
ainsi que les étudiants ne disposent pas encore d’un accès facile à une
information claire, validée et à jour.
D’autre part, la téléradiologie est un puissant levier de formation
continue en permettant aux radiologues exerçant en périphérie, un
accès facilité aux experts des différentes sur-spécialités. On peut aller
plus loin, jusqu’à organiser l’évaluation en continu par la mise en place
de relectures régulières.
PRÉCONISATION N° 13 :
pour la formation et l’évaluation des pratiques en
Lorraine :
• Introduire l’enseignement de la téléradiologie dans le cursus
de formation initiale des radiologues, des MER ainsi que des
directeurs d’établissements ;
• Définir le contenu pédagogique qui devra couvrir les aspects
métier, techniques et réglementaires, en constante évolution.
Le Conseil scientifique de l’Observatoire devra jouer un rôle
prépondérant dans la définition de ce programme et la
réalisation de l’enseignement ;
• Organiser des sessions de formations multi-professionnelles
élargies aux cliniciens ;
• Mener une politique incitative et progressive d’évaluation
des pratiques depuis les études de pertinence jusqu’à la
relecture organisée, en s’appuyant sur le Conseil scientifique
de l’Observatoire.
3. MISE EN PLACE D’UNE PLATEFORME
DE LA TÉLÉRADIOLOGIE EN LORRAINE
Les forces vives qui permettent d’offrir le niveau de qualité
de service souhaité existent en Lorraine, dans leur globalité.
L’expérience le prouve : si les praticiens hospitaliers peuvent
apporter leur contribution au service régional, celui-ci ne peut
exister durablement que s’il fait largement appel aux radiologues
privés répartis sur au sein de multiples associations.
Ainsi, la construction d’une telle organisation visant à assurer en
tout point de la région le juste soin, au bon moment, au bon endroit,
nécessite de créer l’espace ad hoc où l’ensemble des acteurs (ARS,
Directions hospitalières, radiologues hospitaliers et libéraux)
définira une position commune sur les sujets essentiels.
Les radiologues quant à eux doivent pouvoir exercer dans
leur « zone de confort » et donc de disposer des compétences
nécessaires à la prestation attendue. On pourrait donc les
« profiler » selon leurs compétences et établir un annuaire régional.
b. Mettre en relation offreurs et donneurs de service.
Faire converger les demandeurs et les offreurs est tout l’enjeu
d’une collaboration inscrite dans la durée, dans le respect des
particularités de chacun. Cela nécessite une sorte de « place
de marché » pour mettre les deux en relation afin d’être
capable de mobiliser prioritairement les forces régionales..
assurer en tout point de la
région le juste soin, au bon
moment, au bon endroit
c. Simplifier les procédures de mobilisation
pour les Directeurs d’établissements.
Le sujet est d’importance, mais il ne peut mobiliser exagérément
les Directions et notamment les Affaires Médicales. Chercher
le radiologue, négocier, contractualiser au cas par cas se révèle
chronophage, stressant en raison des aléas de dernière minute
et pour autant, ne satisfait pas les cliniciens. D’où le succès des
sociétés de téléradiologie. Leur qualité opérationnelle est appréciée
des professionnels d’autant que leur niveau de performance est
documenté et communiqué régulièrement. Une offre régionale
doit donc être en mesure de soutenir la comparaison. Proposer
donc des conventions/contrats conformes aux besoins et à la
réglementation à l’aide des services juridiques compétents
mobilisables par l’ARS, dont dispose le GCS Télésanté Lorraine..
d. Coordonner la contribution des radiologues intervenants.
De nombreux aléas opérationnels émaillent le fonctionnement des
services de radiologie et donc des services cliniques comme les
congés, maladies, défection. Là encore, l’expérience de terrain et en
particulier au CHR METZ-THIONVILLE, montre que la coordination
des interventions est consommatrice de ressources puisqu’en
sus de pallier les manques, il faut aussi assurer l’information en
cascade de toutes les parties prenantes pour maîtriser le work-flow.
La plateforme devra disposer de telles ressources en organisation
et pouvoir répondre en temps réel grâce à un outil de planification
adapté.
PRÉCONISATION N°14 :
Nous préconisons d’y regrouper les priorités suivantes :
mettre en place une plateforme de la téléradiologie
a. Recenser les besoins des établissements d’une
part et identifier les acteurs potentiels d’autre part.
Les besoins des établissements sont variables, on l’a vu au travers des
typologies d’établissements (cf. le chapitre 2.3) depuis l’interprétation
des radiographies standard jusqu’à une prise en charge de la
quasi-totalité des examens d’imagerie, de jour et ou de nuit.
• Recenser les besoins des établissements d’une part et
identifier les acteurs potentiels d’autre part ;
• Mettre en relation offreurs et donneurs de service ;
• Simplifier pour les Directeurs d’établissements
les procédures de mobilisation des acteurs en
téléradiologie ;
• Coordonner la contribution des radiologues intervenants.
44 | RAPPORT SUR LA TELERADIOLOGIE EN LORRAINE | CHAPITRE 3
4. PILOTAGE RÉGIONAL
On l’a vu, les problèmes nouveaux que soulève le déploiement de la
téléradiologie nécessitent de multiples actions pour lever les freins, paver
la voie pour un développement harmonieux. Ces actions nécessitent
d’être coordonnées pour produire leurs effets et aboutir à un tout
cohérent. Le Conseil scientifique de l’Observatoire de la Télé-Imagerie
dont nous préconisons la mise en place rapidement, répond en partie
au besoin. De même que les actions que mène le GCS Télésanté Lorraine
à travers le soutien aux initiatives locales. De même pour les CHU &
CHR qui, de par leur vocation, sont en première ligne de la nouvelle
technique. Mais ces nombreuses actions, initiatives, projets doivent être
coordonnées depuis un niveau central qui les coiffe tous, sous peine de
perdre en efficacité. L’avènement de nouvelles possibilités qui combinent
les technologies de l’informatique et des télécommunications au service
de la médecine, impose un véritable changement de paradigme : il
n’est plus possible de « penser global, agir local », il faut maintenant
« penser global et agir global ». En téléradiologie toute décision impacte
l’ensemble de la région, voire, toutes proportions gardées, le pays dans
son entier.
Cette constatation dit en elle-même qu’il faut qu’il y ait une fonction
de coordination au niveau de l’ARS qui seule a la vue d’ensemble. Nous
pensons que la description de cette fonction peut être directement
dérivée du présent rapport, de même que sa feuille de route pour les
trois prochaines années.
PRÉCONISATION N°15 :
assurer au niveau de l’ARS Lorraine un pilotage de l’ensemble du programme.
Depuis les premières expériences de 1994, certaines applications pratiques sont devenues presque de routine en 2014, grâce à TLOR.
Rappelons le communiqué de l’ARS Lorraine du 24 janvier 2010, annonçant qu’en Lorraine on a dépassé le 1000e acte de téléradiologie.
Fin 2014, TLOR a dépassé la barre des 30 000 examens avec 12 000 réalisés sur la seule dernière année. Les usages ont ainsi quasitriplé depuis 2013. (Source : le site www.sante-lorraine.fr)
Cela montre indubitablement que le processus est enclenché. Mais dans l’immédiat, il nous paraît encore trop dépendant de l’action
volontariste de praticiens passionnés par leur métier, qui sont toujours à l’affût du meilleur pour le soin aux patients, qui n’hésitent
pas à payer de leur personne et qui pourtant peinent à dépasser le niveau de l’application pilote. Car, pour que la télémédecine/
téléradiologie puisse vraiment se répandre, on l’a vu, il faut encore lever de nombreux obstacles. Certains relèvent directement de
l’Agence Régionale de Santé Lorraine. Tous nécessitent initiatives, inventivité, coordination centrale, et pour certains même audace
pour que la Lorraine avec ses atouts d’aujourd’hui continue à tenir son rang dans le monde de demain.
RAPPORT SUR LA TELERADIOLOGIE EN LORRAINE | 45
Annexes
Annexe 1 : Principales directives s’appliquant à la télémédecine
Les aspects légaux sont encadrés par le décret d’application de
la loi HPST (Décret n°2010-1229 du 19 octobre 2010, relatif à la
télémédecine), faisant suite à la loi du 13 août 2004 (loi n°2004-810 du
13 août 2004 relative à l’assurance maladie) qui autorise l’acte médical
par télémédecine. Ce décret faisant lui-même référence à des textes
antérieurs portant notamment sur l’hébergement des données de santé
(quatrième alinéa de l’article L. 1111-8 du code de la santé publique
relatif aux modalités d’hébergement des données de santé à caractère
personne) ou au décret confidentialité du 15 mai 2007.
Loi HPST et décret télémédecine (Décret n°2010-1229 du
19 octobre 2010 relatif à la télémédecine).
Ce décret, dont la période transitoire est arrivée à échéance le 21 avril
2012, précise les conditions de d’exercice de cette forme de pratique tout
en rappelant de façon plus large les conditions dans lesquelles doivent
être manipulées les données de santé et en particulier :
• La nécessité du consentement du patient et en conséquence
l’obligation de le tracer, ce consentement qui peut être
dématérialisé conformément à l’article R. 6316-10 du Code de
la Santé Publique
• L’authentification des praticiens, au travers de leur carte CPS
• L’enregistrement pour chaque dossier du compte-rendu de
l’acte, des prescriptions, de l’identité des professionnels de
santé, de la date et heure de l’acte, des éventuels incidents
• L’obligation d’obtenir la reconnaissance de l’ARS pour tout projet
et le conventionnement matérialisant cette reconnaissance,
conventionnement passant par une étape préalable de
recensement des projets au niveau des ARS
• L’obligation de s’assurer que l’usage de ces technologies
est conforme aux dispositions prévues au quatrième alinéa
de l’article L. 1111-8 du code de la santé publique relatif aux
modalités d’hébergement des données de santé à caractère
personnel
Le décret confidentialité du 17 mai 2007 et de ses référentiels sur
la politique de sécurité et la sécurisation des accès. Une des exigences
de l’article R. 1110-3 stipule : « En cas d’accès par des professionnels
de santé aux informations médicales à caractère personnel conservées
sur support informatique ou de leur transmission par voie électronique,
l’utilisation de la carte de professionnel de santé mentionnée au dernier
alinéa de l’article L. 161-33 du code de la sécurité sociale est obligatoire »
Marquage CE des dispositifs médicaux, directive 93/42/CEE. Les
dispositifs qui sont utilisés dans la prise en charge des patients rentrent
dans le champ de la directive qui réglemente les conditions de mise sur
le marché des dispositifs médicaux. Cela est plus particulièrement le
cas des écrans et logiciels qui sont utilisés pour du diagnostic et qui en
conséquence doivent au minimum appartenir à la classe 2A.
Hébergement des données de santé. Pour les solutions hébergées il
est impératif que cela soit opéré chez un hébergeur de données de santé
dûment agréé. De plus Lorsqu’ils recourent à l’hébergement des données,
les actes de télémédecine doivent respecter les référentiels définis par
l’ASIP Santé (quatrième alinéa de l’article L1111-8 du code de la santé
publique) c’est-à-dire utilisation de la carte de professionnel de santé et
des référentiels de sécurité et d’interopérabilité définis par l’ASIP Santé.
Déclaration auprès de la CNIL de l’activité :
Il s’agit d’une déclaration normale, voire d’une demande d’autorisation
préalable pour la structure utilisatrice qui est responsable du traitement
des données
Les règles de déclaration sont explicitées dans le guide santé de la CNIL.
En cas de non déclaration, ou fausse déclaration, la CNIL a le pouvoir
de faire cesser l’infraction mais également d’engager des poursuites à
l’égard des contrevenants.
46 | RAPPORT SUR LA TELERADIOLOGIE EN LORRAINE
Annexe 2 : Le projet MEDIALE en Lorraine
En 2011, la région Lorraine a été retenue par la DGOS, avec 4 autres
régions (Centre, Midi-Pyrénées, Pays-de-la-Loire, Martinique/Guyane/
Guadeloupe) pour mener une étude sur l’impact d’un PACS régional
dans l’organisation des soins.
Le projet MEDIALE vise à mettre en œuvre un dispositif régional
d’archivage mutualisé de données, de diffusion et de partage de dossiers
d’imagerie médicale, de services de télémédecine et de téléradiologie,
ainsi que de fonctions de gestion et de traitement d’images à destination
des radiologues, des médecins spécialistes, non spécialistes, des patients
et de leurs ayants droits.
Impulsé par l’ARS Lorraine, le projet MEDIALE répond aux attentes du
Projet Régional de Santé et plus particulièrement du SROS Imagerie
médicale.
Résumé des objectifs
L’offre de services MEDIALE couvrira l’ensemble des besoins des
utilisateurs, qu’ils soient « producteurs » d’examens d’imagerie (services
d’imagerie en établissements, cabinets de radiologie libéraux) ou
« consommateurs » de ces mêmes examens.
L’offre MEDIALE sera constituée des services suivants :
• L’échange et partage de données, en support au développement
des activités de télémédecine et de téléradiologie d’une part, et
de la coordination de la prise en charge des patients d’autre part ;
• Le stockage et archivage mutualisé de données de santé en
général et de dossiers d’imagerie médicale en particulier ;
• Un service de workflow (organisation du partage par filière de
prise en charge),
• Des fonctions de gestion et de traitement des dossiers d’imagerie
médicale à destination des radiologues, des médecins spécialistes
et non spécialistes ;
ÜÜ Outils métier du radiologue (couverture des fonctions
PACS, outils de traitements avancés) ;
ÜÜ Outils métier des cliniciens et spécialistes (liés au service
de partage et d’échange, outils de traitement avancés
pour les spécialistes) ;
• Des outils de gestion d’un département d’imagerie (accueil,
planification, gestion des comptes-rendus, facturation, …,
couverture des fonctions RIS) ;
• Des outils de diffusion des dossiers d’imagerie médicale aux
patients et à leurs ayants droits.
• Des services socles requis pour le bon fonctionnement des services
(Id Patient, Id / Habilitation PS, Sécurité, suivi des indicateurs de
qualité…) ;
• Des systèmes requis pour le monitoring des services MEDIALE ;
• La mise à disposition des infrastructures nécessaires (Télécom,
ENRS - Espace Numérique Régional de Santé, …).
• Les infrastructures de réseaux (serveurs, routeurs, équipements
de transmissions, etc.) seront conçues avec des redondances
pour permettre d’assurer la continuité du service (le cas échéant
suivant différents des modes de replis en cas de pannes).
• MEDIALE sera compatible avec tous les programmes phares
de télémédecine de la Région : PDS et AVC, neuro-oncologie,
cancérologie viscérale, etc. Il sera en mesure de rendre tous
les services que TLOR rend actuellement (décembre 2014). Il
permettra la visiophonie entre intervenants. Il pourra aider les PH
dans leur travail quotidien, notamment les RCP.
• Le projet mettra en place un support H24 pour ses différents
composants, matériels et logiciels.
• Le projet aura un volet universitaire pour être en mesure de
participer et alimenter en retours d’expérience les projets de
recherche des CHR-CHU.
Orientation régionale
Les travaux engagés dans le cadre des groupes de travail (radiologues
et médecins), les présentations réalisées auprès des établissements de
la région et validées dans le cadre du COmité de Pilotage de MEDIALE
ont permis de valider les orientations stratégiques suivantes :
• L’engagement des « grands acteurs régionaux » (CHU, CHR,
regroupement des radiologues privés) et le soutien de l’ARS sont
les premiers facteurs clés de succès de MEDIALE ;
• Quel que soit son lieu de production, un dossier d’imagerie
médicale est par principe disponible en tout point de la région,
dans le contexte d’une prise en charge de patient ;
• Un archivage des dossiers d’imagerie médicale conforme aux
exigences réglementaires pour un coût minimum ;
• MEDIALE doit conforter le maillage territorial ;
• Les scénarios de mise en œuvre de MEDIALE doivent prendre en
compte les différents acquis régionaux.
MEDIALE doit interfonctionner avec les outils disponibles sur la
plateforme régionale du GCS Télésanté Lorraine.
RAPPORT SUR LA TELERADIOLOGIE EN LORRAINE | 47
Annexe 3 : Liste des principales abréviations
AO
Appel d’Offre
ANAP
Agence Nationale d’Appui à la Performance des établissements de santé et médicaux-légaux
ARS
Agence Régionale de Santé
CDS
Continuité Des Soins
CCAM
Centre de Gestion d’Assurance Maladie
CHT
Communauté Hospitalière de Territoire
CME
Commission Médicale d’Etablissement
CODIPI
Comité DIrecteur du Pôle d’Imagerie
CPOM
Contrats Pluriannuels d'Objectifs et de Moyens
CR
Compte-rendu
DICOM
Digital Imaging and COmmunications in Medicine
DSI
Direction des Services Informatiques
DU
Diplôme Universitaire
EHPAD
Établissement d’Hébergement pour Personnes Agées
ENRS
Espace Numérique Régional de Santé
ESPIC
Établissement de Santé Privé d’Intérêt Collectif
ETP
Equivalent Temps Plein
FAST
Focused Assessment with Sonography for Traumas
GCS
Groupement de Coopération Sanitaire
GIE
Groupement d’Intérêt Économique
G4
Conseil Professionnel de la Radiologie Française
HAD
Hospitalisation A Domicile
HL7
Health Level 7 (désigne un protocole informatique)
IHE
Integrating the Healthcare Enterprise
MCO
Médecine, Chirurgie, Obstétrique&Odontologie
MER
Manipulateur en ElectroRadiologie
PACS
Picture Archiving and Communicating System
PDS
Permanence Des Soins
PH
Praticien Hospitalier
RCP
Réunion de Concertation Pluridisciplinaire
RIS
Radiological Information System
SAU
Service d’Accueil et d’Urgence
SI
Services Informatiques
SMS
Short Message Service
SMUR
Service Mobile d’Urgence et de Réanimation
SROS
Schéma Régional d’Organisation des Soins
SSR
Soins de Suite et de Réadaptation
TDM
Tomo-Densito-Métrie
UNV
Unité Neuro-Vasculaire
USLD
Unité de Soins Longue Durée
VPN
Virtual Private Network
RAPPORT SUR LA TELERADIOLOGIE EN LORRAINE | 49
Références
Documents
Les documents suivants du G4 se trouvent ici :
https://sites.google.com/site/g4radiologie/vie-professionnelle/teleradiologie/guides-et-recommandations.
1. G4 : Charte de la Téléradiologie. Fichier "CNP-Radiologie_Charte-Teleradiologie_2014_02_13.pdf"
2. G4 : Cahier des charges de la convention médicale de téléradiologie. Fichier "CNP-Radiologie_2014_02_17_Protocole-Convention-medicaleTeleradiologie.pdf"
3. G4 : Organisation de la téléradiologie – Guide pour le bon usage professionnel et déontologique de la téléradiologie.
Fichier "teleradiologieg4cnom.pdf"
4. G4 : Télé-expertise radiologique. Fichier "Téléexpertise.pdf"
5. G4 : Fonctions du manipulateur dans la cadre de la téléradiologie. Fichier "G4_2012-12-29 fonctions du manipulateur dans le cadre de la
teleradiologie 21 juin 2012".
6. La politique nationale relative aux systèmes d’information hospitaliers 2012 | 2017, mai 2014. Fichier "programme_hopital_numerique_-_
Feuille_de_route_-_2014-2.pdf" sur http://www.sante.gouv.fr/le-programme-hopital-numerique.html
Publications
1. Prix Télémédecine décerné au GCS Télésanté Lorraine, C. Badinier et à l’équipe de E. Parizel, CH Freyming-Merlebach, Salon HIT Paris 2011
(Congrès Européen des Technologies et Systèmes d’Information en Santé).
2. Télémédecine en Lorraine, E. Parizel, Contribution au rapport au rapport d’activité ASIP Santé, 2011.
3. La Lorraine : en route pour la permanence des soins en radiologie, E. Parizel, Le Concours Médical, 2012/02.
4. En Lorraine une application de téléradiologie est intégrée dans l’offre de soins depuis 2010, Damien Clerc et E. Parizel, revue Le Manipulateur
n° 208, 2012/04.
5. Déploiement d’une solution de téléradiologie : comment construire un projet, Christian Badinier, revue Le Manipulateur n° 208, 2012/04.
6. Mise en place d’un projet de téléradiologie : que se passe-t-il côté technique, Arnaud Vezain, chef de Projet TLOR, revue Le Manipulateur n°
208, 2012/04.
7. Le projet Téléradiologie en Lorraine, A. Blum, L. Hennequin, E. Parizel, Ph. Marrel, Journées Françaises de Radiologie 2013/10.
8. La Télémédecine en Questions, Élisabeth Parizel et Philippe Marrel, René Wallstein, revue Études, 2013/11.
Fichier électronique : Rapport-téléradiologie-Lorraine_201412b.docx/pdf
LA TÉLÉRADIOLOGIE EN LORRAINE
DÉCEMBRE
2014