Cancer des voies excrétrices supérieures - Santé

Référentiel cancer des voies excrétrices supérieures – 13 avril 2011 – Réseau ONCOLIM
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REFERENTIEL
« cancer des voies excrétrices supérieures »
Mise à jour du
13/04
/2011
Médecins responsables : Dr LANOE Matthieu, Dr TRINH Thuy
Membres du groupe de travail :
Dr BERGER Julien Chirurgien urologue (CHU Limoges – urologie)
Mr CENTI Joachim Interne (CHU Limoges – urologie)
Pr COLOMBEAU Pierre Chirurgien urologue (CHU Limoges – urologie)
Dr KHARRAT Haetham Interne (CH de Tulle – urologie)
Dr LANOE Matthieu Chirurgien urologue (CHU de Limoges – urologie)
Dr NABOLSI Samer Chirurgien urologue (CH de Tulle – urologie)
Dr PLAINARD Xavier Chirurgien urologue (CHU Limoges – urologie)
Dr SIGNOL Nicolas Médecin (CH Saint-Yrieix-la-Perche – médecine)
Dr TRINH Thuy Médecin généraliste (CHU de Limoges – radiothérapie)
Dr VALGUEBLASSE Eddy Chirurgien urologue (CHU de Limoges – urologie)
Membre du groupe de relecture :
Dr LANOE Matthieu Chirurgien urologie (CHU de Limoges – urologie)
Liste de diffusion :
- envoi par mail à tous les professionnels de santé concernés + internes
- mise en ligne sur le site Internet du réseau à l’adresse suivante :
www.sante-limousin.fr/professionnels/reseaux-de-sante/Oncolim/referentiels-et-recommandations
Espace « Professionnels de santé en Limousin », dossier « Référentiels et recommandations »

Référentiel cancer des voies excrétrices supérieures – 13 avril 2011 – Réseau ONCOLIM
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SOMMAIRE
Bilan diagnostique………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………page 03
Bilan d’extension…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………page 03
Classifications……………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….page 04
Recommandations thérapeutiques…………….……………………………………………………………………………………………………………………….page 05
Surveillance après traitement….………………………………………………………………………………………………………………………………………….page 06
Références bibliographiques……………………………………………………………………………………………………………………………………………….page 06

Référentiel cancer des voies excrétrices supérieures – 13 avril 2011 – Réseau ONCOLIM
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BILAN DIAGNOSTIQUE
(recommandations de grade B)
Diagnostic fortuit ou devant :
- Hématurie macroscopique / microscopique sur cytologie urinaire
- Hydronéphrose
- Imagerie dans le cadre du suivi d’une tumeur vésicale
- Bilan devant la découverte de métastases
Bilan :
- Bilan biologique incluant créatininémie
- Cystoscopie à la recherche de lésions vésicales synchrones le plus souvent en zone péri-orificielle urétérale (moins de
10% des TVEUS)
- UPR
- Cytologie urinaire, idéalement in situ : très évocatrice si la cystoscopie est normale mais non suffisante
- Uroscanner (acquisition au temps excréteur)
o remplace l’urographie intraveineuse (UIV)
o permet également un bilan locorégional
o peut être mis en défaut, en particulier dans les très petites tumeurs (sensibilité de 40% pour lésion polypoïde
< 3 mm)
- Urétéroscopie de préférence souple permettant :
o une exploration de la totalité de l’uretère et des cavités rénales
o un diagnostic visuel macroscopique de la tumeur et de l’état de la paroi
o un prélèvement biopsique et une cytologie urinaire in situ
BILAN D’EXTENSION
- TDM thoracique
- Scintigraphie osseuse en cas de point d’appel

Référentiel cancer des voies excrétrices supérieures – 13 avril 2011 – Réseau ONCOLIM
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CLASSIFICATIONS
Classification TNM 2010
T Tumeur primitive
TX Tumeur primitive non évaluable
T0 Tumeur non retrouvée
Ta Carcinome papillaire non invasif
Tis Carcinome in situ
T1 Tumeur envahissant le chorion
T2 Tumeur envahissant la musculeuse
T3 Bassinet et calices : tumeur dépassant la musculeuse envahissant la
graisse péripyélique ou le parenchyme rénal
Uretère : tumeur dépassant la musculeuse et envahissant la graisse péri-
urétérale
T4 Tumeur envahissant les organes de voisinage ou la graisse péri-rénale à
travers le rein
N Ganglions lymphatiques régionaux
NX Ganglions non évaluables
N0 Absence de métastase ganglionnaire régionale
N1 Métastase ganglionnaire unique < 2 cm
N2 Métastase ganglionnaire unique > 2 cm et < 5cm
ou métastases ganglionnaires multiples
N3 Métastase(s) ganglionnaire(s) > 5 cm
M Métastases à distance
MX Métastase(s) non évaluable
M0 Absence de métastase à distance
M1 Métastase(s) à distance
Classification OMS
OMS 1973 OMS 2004
Papillome Papillome
Carcinome G1 Tumeur de faible potentiel de malignité ou carcinome de bas grade
Carcinome G2 Carcinome de bas grade ou carcinome de haut grade
Carcinome G3 Carcinome de haut grade

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RECOMMANDATIONS THERAPEUTIQUES
Tumeurs cliniquement localisées :
Ta, Tis, T1, T2 M0
1. Traitement chirurgical radical :
- Néphro-urétérectomie totale (NUT) par voie ouverte avec excision d’une collerette vésicale péri-méatique
+ curage ganglionnaire localisé en regard de la tumeur (intérêt pronostique et stadification optimale).
- Traitement chirurgical de référence quelle que soit la localisation de la tumeur dans la voie excrétrice chez un
patient avec un rein controlatéral sain.
- Ne pas sectionner la voie excrétrice car fort risque de dissémination et exérèse en monobloc du rein et de l’uretère
dans le sac opératoire.
- NUT laparoscopique en cours d’évaluation sur résultats carcinologiques.
2. Traitement chirurgical conservateur
- Urétéroscopie thérapeutique : indications électives du traitement endoscopique (recommandations de grade C).
o tumeur unifocale
o taille (plus grand diamètre) < 1 cm
o tumeurs de bas grade en cytologie ou sur les biopsies
o aucun élément TDM en faveur d’une infiltration
o traitement conservateur complet envisageable (hors calice inférieur)
o surveillance endoscopique (urétéroscopie souple rapprochée possible)
o information et compliance du patient vis-à-vis du rythme de surveillance
o plateau technique complet : URS souple, générateur LASER, pinces à biopsies
o en priorité pour les patients à risque d’insuffisance rénale terminale si NUT
- Chirurgie ouverte ou laparoscopique :
o segmentaire pour les tumeurs à faible risque de l’urètre avec analyse extemporanée des tranches de
section.
o en cas de tumeurs du bas de l’uretère avec réimplantation urétéro-vésicale dans le même temps
opératoire.
- Traitement percutané : en cas de tumeurs de la tige calicielle inférieure de faibles stade et grade.
3. Agents topiques adjuvants
- Instillation de BCG ou de mitomycine C dans la voie excrétrice par néphrostomie ou sonde JJ après traitement
conservateur (résultats non évalués sur le long terme).
Tumeurs localement avancées - métastatiques :
T3, T4 ; N+ ; M+
- Aucun bénéfice du traitement chirurgical en terme de survie mais peut être envisagé à titre palliatif.
- Chimiothérapie : MVAC, carboplatine et paclitaxel, oxaliplatine et gemcitabine.
(pas de différence signification sur la survie en traitement adjuvant ou néoadjuvant)
- Radiothérapie externe afin d’améliorer le contrôle local mais pas la survie.
Tous les cas n’entrant pas dans le référentiel doivent faire l’objet d’une discussion
en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP)