Psychologie clinique DEFINITION : Branche de la psychologie qui
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Psychologie clinique DEFINITION : Branche de la psychologie qui se fixe comme but l’investigation en profondeur de la personnalité considérée comme une singularité. SOMMAIRE : 1 – Technique du Care 2 - La Personnalité 3 – L’approche humaniste (notion d’incongruence) - Rogers 4 – Concept de besoin de considération positive et d’estime de soi 5 – Neurasthénie 6 – Méthode cathartique 7 – Symptôme 8 – Approche historique du comportement pathologique : Hystérie – La folie 9 - La désinstitutionalisation et les types d’hospitalisation 10 - 1850- 1911 : La Psychiatrie classique de Kraepelin 11 - La psychiatrie dynamique de Bleuler 12 - La Psychopathologie 13 - Le Normal et le pathologique – Psychopathologie. 14 - Psychopathologie des psychoses 15 - La psychopathologie de l’enfant 16 – l’Approche existentielle en psychopathologie 17 - L’Ethno-psychopathologie 18 - La Psychanalyse 19 - Développement psychosexuel selon la psychanalyse 20 – Freud : topiques, inconscient, Œdipe - Psychanalyse 21 – Les Psychonévroses de défense : Névrose et psychose 22– La Relève de Lacan ( Psychiatre) 23 – Distinction besoin / demande / désir 24 – Thérapies cognitives et comportementales : TCC 25 - La Systémie 26 - Les Psychoses 27 - Les Psychoses brèves 28 - La Schizophrénie 39 - Les Classifications de la schizophrénie. 30 - Le Modèle biologique de la schizophrénie + Prise en charge 1 31 - Le Modèle psychanalytique de la schizophrénie + Prise en charge 32 - Le Modèle cognitif de la Schizophrénie + Prise en charge 33 - Le Modèle Systémique de la schizophrénie + Prise en charge. 34 - Les troubles de la perception 35 - Les Troubles Anxieux 36 - Les troubles de l’humeur 37 - Les troubles des conduites alimentaires 38 - Addiction, dépendance, alcoolisme, troubles liés à une substance 39 - La Paranoïa 2 1 – Technique du Care Carole Gilligan. Ethique du Care : prendre soin, attention portée à .. Maternage - genré. Abnégation, Travail dévalorisé, transitoire. 2 - La Personnalité Masque de théâtre. Phénomène complexe qui caractérise la façon dont une personne se comporte habituellement. Traits de personnalité remplace le caractère : disposition : se conduire de manière particulière dans un contexte particulier. 2 approches complémentaires de la personnalité : Idiographique : ce qui est spécial et se représente par des signes. Personne unique avec des caractéristiques propres. Nomothétique : étude des différences entre individus en fonctions des traits de personnalité. 3 – L’approche humaniste (opposée à l’approche psychanalytique) 2nd moitié du 19ème siècle. Rogers et Maslows. Humanistes : les personnes ont la capacité de ressentir et de comprendre ce qui est à la source de leurs troubles et de leurs souffrances. Approche centrée sur la personne et non le problème, dans l’ici et maintenant. Thérapie brève. Quête de la conscience de soi, réorganisation des processus de pensée ou la disparition des symptômes n’est qu’un bénéfice parmi d’autres. Rogers : Approche subjective et basée sur la conscience. Homme foncièrement bon. L’être humain est la valeur suprême de toute chose. Conception de l’être humain basée sur l’expérience. Échelles rendant compte de la manière d’agir de façon autonome, la capacité à s’accepter ( estime de soi ), à accepter sa vie affective et à faire confiance aux autres. But ultime : libérer l’homme de toute servitude. Aider à prendre conscience de sa liberté de choisir. L’obstacle à vaincre est une distance intérieure de soi à soi. Soi : idée de se connaître. Le Client est autonome, responsable, digne de confiance. La personne seule peut se réparer pour peu qu’elle soit dans un climat conciliant. Manifester de l’empathie au client et pénétrer dans son monde. Ecoute bienveillante. Centrée sur les perceptions, sentiments, l’observation de soi, le processus de changement. L’organisme tend à réaliser ses potentialités : l’auto actualisation permet de maintenir la congruence entre les expériences et le soi. 3 L’être humain a une liberté intérieure : le libre arbitre ! Il n’est pas entièrement soumis au déterminisme de l’inconscient ni de l’environnement social et physique. État d’incongruence : tension, conflit entre l’expérience et la conception soi. En opposition à la congruence ou l’individu est en accord avec lui-même. Maslow : tout être tend vers la réalisation de soi, l’actualisation. Pyramide des besoins. Les besoins supérieurs ne deviennent conscient que quand les besoins inférieurs ont étés réalisés. 4 – Concept de besoin de considération positive et d’estime de soi (approche humaniste) Besoin de considération positive : Rogers : Besoin de chaleur, sympathie, respect et d’acceptation ; l’enfant doit recevoir une considération positive de manière inconditionnelle Quand les considérations sont conditionnelle (si), l’enfant n’a pas le droit de ressentir de haine or l’ambivalence fait parti de nous. Cette interdiction peut entraîner un déni, rejet, une déformation des expériences menaçant le moi. Concept d’estime de soi associé à un éventail de comportements. Permet d’être sur de soi, créatif et autonome. Milieu familial et environnement ont un rôle mais pas la richesse, le niveau socioculturel ou la profession. Interactions parents-enfants dans l’estime de soi : capacité à accepter l’enfant, discipline et pratiques éducatives démocratiques. 5 – Neurasthénie Maladie du 19ème siècle. Perte de l’énergie sur fond de fatigabilité. (fatigue industrielle). Condition dont les symptômes incluent la fatigue, l'anxiété, les maux de tête, la déprime. Réaction pathologique et transformations de l’esprit liés à un événement extérieur. 6 – Méthode cathartique ( Psychanalyse) Méthode qui consiste à faire tomber les barrières psychologiques du patient par hypnose pour réveiller les souvenirs traumatiques enfouis, à l'origine de troubles, générant ainsi une décharge émotionnelle à valeur libératrice, l'abréaction. Les sujets non hypnotisables ont des réactions de défense : se souvenir de rien… Janet : règle des associations libres. Freud : aider à reconnaître et exprimer ce qui viendrait de l’inconscient soulagement. 4 7 - Symptôme Siège d’un conflit. « trace ombilicale psychique » Signal d’alerte de bonne santé et de souffrance. Tension entre la propension à satisfaire ses pulsions sans restriction et la nécessité d’introduire un manque dans cette course à la jouissance. 8 – Approche historique du comportement pathologique : Hystérie – La folie Grec. Maladie féminine liée à l’utérus. Platon : utérus vivant possédé par le désir de faire des enfants. Hippocrate : -460 à –356 avant JC : démarche scientifique, cause naturelle des maladies mentales. Rupture avec les pratiques religieuses. Serment d’Hippocrate. Théorie des humeurs : bile jaune (colériques), bile noire (dépression, mélancolie), sang (gaie, confiant, optimiste) et phlegme (personne léthargique). 1ère classification : mélancolie / Manie / frénésie. 476 – 1450 : Moyen-âge : conception médiévale diabolique : démonologie, exorcisme : corps-âme des femmes possédées par quelque chose de plus fort qu’elles. Diable : ancêtre de l’inconscient freudien. Esprit de charité. 15-17ème : Renaissance : en faire une maladie organique de la femme ou une maladie psychique ? Marteau des sorcière (les identifier), début des tests. Wier critique l’accusation des femmes de sorcières. Erasme : fonction démasquante et démystifiante des travers de la société. 16ème : Maison des insensés. 17-18ème : Grand enfermement : La folie est une expérience douloureuse de l’être, on enferme le fou dans les asiles (et les délinquants sociaux) sous des critères sociaux et non médicaux. Désordre social à exclure. Les asiles sont la pour soigner ou surveiller ? Foucault : bio pouvoir sur les êtres vivants. 1656 : décret royal pour l’hôpital général. Descartes : esprits animaux, humeurs. On soigne par des saignées, vomissements. 18ème : Pussin : enlève les chaînes aux fous et les traite humainement. Pinel : Émergence pensée scientifique, objective la folie en constituant un savoir -> Maladie mentale. Séparation du mental et pathologique. Pinel (humaniste) -> traitement moral et sanitaire et non plus juridique. L’aliénation mentale n’a pas de base anatomo-psychologique. 5 Pinel : Classification des comportements fondée sur l’observation : du – au + perturbé : Simple mélancolie ou délire partiel Manie ou délire généralisé Démence, affaiblissement intellectuel généralisé. Hésitation entre des causes héréditaires et environnementales. Pinel influencé par Condillac : sensualisme ; pensées viennent directement des sensations ou de l’élaboration des sensations. Matérialisme : le monde s’explique par lui-même. Empirisme : l’expérience est à l’origine de toutes les connaissances. Locke (associationniste) 4 moments à retenir en psychiatrie clinique : - Symbolique : retrait des chaînes aux fous - Clinique : prendre soin de chaque malade - Politique : malade mental est un citoyen en totalité. - Idéologique, épistémologique et paradoxal : conception sociétale de la folie avec séparation normal/ pathologique. 19ème : Esquirol : 38 « Les passions sont les causes, symptômes et moyens curatifs de l’aliénation mentale ». Démarche psychiatrique : Conception nosographique : classement : système de concepts, vocabulaire scientifique et débat inné/acquis. Sémiologie : observation et inventaire des signes cliniques. Etiopathologie : mécanismes et causes des maladies. Esquirol conclusions thérapeutiques ; causes physiques, morales et environnementales. Obtenir la confiance et l’affection du malade. Maladie mentale peut guérir. Conclusion politique : la loi du 30 juin 1838 régit l’internement des malades mentaux. Esquirol : 4 catégories nosologiques : - Idiotie congénitale ( crétinisme(dégénérescence physique), idiotie (héréditaire), imbécilité (retard mental).) - Démence : Affaiblissement général des facultés cérébrales. Causes génétiques ou environnementales ? Formes aigues(curable), démence sénile(incurable), démence chronique(dégénérative sans espoir de guérison). - Manies : délire total interdisant toute action volontaire - Monomanie : affection mentale qui affecte l’esprit partiellement. Bleuler fait de la schizophrénie le modèle structural de la folie. Charcot : l’hystérie n’a pas de cause anatomo-clinique. Il amène les symptômes par la suggestion. 6 Kraeplin : 1883 : traité de psychiatrie : conception des maladies mentales fondée sur l’osculation et l’observation. Dimension universelle de la maladie mentale. 20ème : Freud : résistance à vaincre, jeu de forces psychiques. Sexualité fait traumatisme. Freud commence par l’hypnose ( construction fantasmatique du souvenir) puis abandonne. Dans la parole apparaîtra le système de défense du patient qu’il faudra démonter et analyser pour accéder aux souvenirs pathogènes. Il soigne par la méthode psychanalytique des associations libres. Foucault : 1961 : le médecin psychiatrie détient le pouvoir de décision. Liberté ou aliénation ? Breuer : Les hystériques sont malades à cause d’un souvenir traumatique inconscient, il les soigne par la méthode cathartique et l’hypnose. Années 20 : Behaviorisme, conditionnement, 40-80 : Ecole de Palo Alto, thérapie systémique et trouble des communications familiales. 60 : mouvement antipsychiatrique. 1900 : nouvelle loi sur les modalités d’internement, officialisation de l’internement volontaire. 9 - La désinstitutionalisation et les types d’hospitalisation Tosquels : 1952 : fonde la 1 ère institution pour les personnes atteintes de troubles mentaux. Du vivre ensemble et des lieux pour évoluer. Types d’hospitalisation : Libre, d’office, à la demande d’un tiers, à la demande d’un tiers avec péril imminent. 10 - 1850- 1911 : La Psychiatrie classique de Kraepelin Les raison du passage de La folie comme un savoir médical : Socio-économiques. Les malades mentaux dérangent les bourgeois -> enfermement. Séparation normal et pathologique Médecine se sépare de la philosophie. 1883 : Kraepelin : maladies mentales fondées sur l’observation et l’osculation. Dimension universelle à la maladie mentale. 2 grandes maladies mentales : Démence précoce : affection chronique qui évolue vers la démence complète. Forme catatonique : manifestations du corps. Forme hébéphrénique : aspect déficitaire. Démence paranoïde : aspect de persécution. Psychose maniaco-dépressive. 7 Pas de recherche de signification, seule la thérapie par l’enfermement asilaire ( on ignore les effets pathogéniques liés à l’enfermement). Les malades mentaux s’adaptent à l’asile : mouvement antipsychiatrique. Charcot : le cœur de l’humanité est dans les murs de l’asile. 11 – La psychiatrie dynamique de Bleuler Nouvelle psychiatrie : réforme de la folie : on écoute la folie du patient et la comprend. Bleuler suppose la souffrance psychique des malades, il déchiffre leur langage, il instaure une relation dynamique avec eux et trouve la signification du délire dans le symptôme. Spaltung : l’inconscient dans les maladies mentales, l’homme divisé, le « plus fort que moi » Bleuler fait de la schizophrénie le modèle structural de la folie au 19ème siècle. Le schizophrène pense autrement, n’est pas capable de refoulement car il n’a pas d’imaginaire. Il observe 4 manifestations de la schizophrénie : L’incohérence : processus dissociatif de la pensée Les stéréotypies ( agitations motrices répétées) et les hallucinations Les troubles somatiques : la sensation du corps démembré. Pour Bleuler il y a 4 catégories de schizophrénies : Les paranoïdes : sentiments de persécution Les catatoniques : atteintes psychomotrices Les hébéphréniques : versant déficitaire La forme simple de schizophrénie : plutôt des nerveux. L’autisme chez Bleuler vient de l’autoérotisme de Freud sans la pulsion sexuelle ; quelqu’un qui se replie sur lui-même. 12 - La Psychopathologie Etude des troubles mentaux, des maladies mentales, du fonctionnement mental anormal, de la psychologie des conduites pathologiques. Comprendre le trouble ! Evaluation, diagnostic, aide et traitement de la souffrance psychique quelque soit son origine. Outils à la description : Symptôme : ce dont le sujet ce plaint. Signe : ce qu’on observe. Maladie : stabilité d’un ensemble de signes, distincte d’une autre. Personnalité pathologique : déviation permanente. Des difficultés d’adaptation, une souffrance subjective. Sémiologie : étude des signes et des symptômes se rapportant à la pathologie. 8 Comment définir le pathologique ? : Fausses croyances et interprétations de la réalité. Dangerosité : Conduite mettant en danger soi ou autrui (contexte social crucial). La culture La déviance sociale : norme sociale relative. Le caractère inhabituel : comportement rare et inadapté dans une situation donnée. La souffrance significative : détresse provoquée par un état émotionnel. Le comportement inadapté d’échec : comportement dont l’objectif conduit au malheur. 13 - Le Normal et le pathologique ( Psychopathologie) Désigner la maladie mentale c’est prendre position sur la place laissée à la déviance, à la marginalité et crée une norme de référence pour le plus grand nombre. Norme : réalité psychique et non objective. Courbe de Gauss. Etre dans la norme est rassurant, en sortir c’est exister ou dévier ? Normalité : absence de plainte de la part de la personne / de son entourage. Normalisation : idée de contrainte : se conformer à des normes particulières. Mais elle peut aussi permettre un processus d’adaptation réciproque : l’handicapé ou la société s’adapte ? Concept de normalité dans la santé mentale indissociable de l’idéologie et de l’éthique d’une société donnée à un moment historique particulier. Santé mentale = absence de maladie. Oscillation entre des mouvements d’inclusion / exclusion, neutralité / jugement. 4 formes de normes sur lesquels on peut s’appuyer pour former un jugement : La normalité statistique : moyenne, tendance centrale. La normalité sociale : Dépend de la culture. Perception qu’on les personnes de leur rôle et les attentes qu’elles ont de la manière dont les autres exercent leur rôle. La normalité idéal : importance du relativisme culturel. Continuum entra normalité et anormalité. La normalité de santé : absence de maladie. 9 14 - Psychopathologie des psychoses Historiquement, les personnes atteintes de psychoses sont perçues comme « folles » car leurs comportements, attitudes et émotions sont souvent en rupture avec ceux des personnes saines d’esprit. Ces comportements renvoient à la question de l’étrangeté et de l’incompréhension. Or ce qu’on ne comprend pas nous fait peur et entraine rejet et stigmatisation. Les psychoses sont vues négativement par les cliniciens aux mêmes car elle renvoient à un diagnostic lourd, une marge de manœuvre réduite et au caractère imprévisible du patient psychotique. Au cours du temps, les termes ont évolués et nous sommes passés de la psychose aux troubles psychotiques. Le terme psychotique n’a pas de définition universelle, trois définitions sont cependant possibles : Etroite : existence d’idées délirantes ou d’hallucinations non critiquées par le patient Moyenne : mêmes symptômes avec conscience critique. Large : symptômes positifs de la schizophrénie : hallucinations, idées délirantes, désorganisation. La psychopathologie aborde les troubles psychotiques sous deux angles : Objectif : se focalise sur le trouble Subjective : se focalise sur le sujet 15 – La psychopathologie de l’enfant Avant le 18ème, l’enfant n’est pas considéré comme tel. La psychopathologie de l’enfant nait avec le traitement des sourds-muets et la reconnaissance de leur souffrance (l’Abbé de l’épée). Pour Freud, en opposition à rousseau, ce sont les enfants de la pulsion et non de la nature. Courant Kleinien ( en opposition à Freud) : comprendre la psychose de l’enfant dans les ratés et les difficultés dans la relation mère-enfant. Le nourrisson rencontre la mère imaginaire par le sadisme originaire, c’est une pulsion archaïque nécessaire pour se dé fusionner du corps de la mère et exister. Le nourrisson adopte deux positions : Schizoparanoide : fusion avec le corps de la mère, l’enfant doit en sortir. Dépressive : expérience corporelle du manque de la mère. Courant Lacanien : Enfant symptôme, symptôme à comprendre du côté des parents. Bettelheim : les autistes choisissent de ne pas rencontrer dans le monde car la parole est vécue comme prosécutive. Winnicott : le doudou est l’objet transitionnel qui soutien l’enfant lors de l’angoisse de la séparation d’avec la mère. 10 16 – l’Approche existentielle en psychopathologie Retour à la philosophie pour comprendre et soigner la maladie mentale. Pour donner du sens à soi, l’être doit pouvoir s’appuyer sur : Le temps ; prendre son temps pour écouter et accompagner. Temps du sujet, subjectif. L’espace : lieu ou l’on se sent bien L’autre Démédicaliser le savoir sur la folie et sortir des pratiques de soins des maladies mentales de la 2nd GM : mouvement antipsychiatrique. 17 - L’Ethnopsychopathologie : Etude du rapport entre les trouble et la culture d’origine du patient. Freud : courant culturaliste : les troubles s’articulent avec la culture. Œdipe universel. Débat : Emique : ce qui est spécifique à une culture donnée. Etique : ce qui est universel et transculturel. Syndrome culturelles spécifique : entités cliniques décrites chez les personnes appartenant à certaines communautés culturelles et qui par conséquent n’apparaissent que dans des zones géographies bien définies. Devereux : processus diagnostic : repérer quelque chose de singulier cher une personne, la faire se diriger vers un guérisseur, le quelque chose d’inhabituel est attribué au domaine psychologique : Oui-fou. Variabilité du diagnostic : patients de culture différente de celle du clinicien. Pathoplasticilé des états psychopathologiques changent entièrement d’expression clinique d’une culture à une autre. 18 - La Psychanalyse La Psychanalyse est a la base de nombreux changements et découvertes en Psychologie et métapsychologie. Elle a donné ses bases à la Psychiatrie : classement, interprétation, traitement puis s’est essoufflée face aux découvertes ( neuroleptiques) et avancées venant de la Psychiatrie. Psychanalyse : Etude des processus inconscient dans l’ici et maintenant d’une relation singulière entre patient et un psychanalyste, dans le dispositif de la cure. Basée sur les échanges transférentiels, discours, mécanismes défensifs.. 11 La Psychanalyse permet d’accéder et de conscientiser l’inconscient Ecouter les signifiants ! Ecoute flottante : on essaye d’écouter l’inconscient. La meilleure façon de l’écouter est de ne pas chercher à le comprendre. Il faut se laisser surprendre par l’inconscient. Fin 19ème : 3 courants établis : L’influence de l’esprit sur le corps, la suggestion, la persuasion. Ces 3 courant s’accordent sur : l’aspect thérapeutique vise la cause du trouble le traitement a une fonction de vérité et elle implique la participation du sujet au traitement. La parole est envisagée comme un aveu réparateur : notion de catharsis La suggestion est utile pour le traitement mais comporte un aspect délétère pour le patient. Aspect métapsychologiques de l’inconscient : Point de vue économique : circulation de l’énergie au sein de l’appareil psychique. Investissement / désinvestissement de soi ou d’autrui. Pulsions d’autoconservation Dualisme : pulsion de vie / mort Point de vue topique : lieux de l’appareil psychique et leurs rapports entre eux. Point de vue dynamique : l’appareil psychique est le siège des forces de conflit. Point de vue génétique : construction du psychisme à partir du développement psychosexuel de l’enfant. Talking-cure : Psychothérapie par la parole, elle traduit une forme de remémoration. Freud : fonction curative de la parole. Le patient détient le savoir théorique. Neutralité bienveillante. Patient capable par ses appréciations de retrouver le sens de ces symptômes ( abandon hypnose). Méthode cathartique : Janet : association libres. 3 structures dans la psychanalyse : Psychotique Névrotique Perverse 19 - Développement psychosexuel selon la psychanalyse Libido : énergie sexuelle. Œdipe : carrefour de la vie psychique. Le corps sexué est le relais de la psyché, c’est le lieu de la jouissance inconnue. Stade oral : de la naissance au sevrage, sexualité infantile : Zones érogènes But autoérotique ( activités « masturbatoires ») Primauté zone buccale : sensibilité se développant pendant la 1ère année. 12 Action de tété : besoin nourriture et plaisir autoérotique. Besoin après la 1 ère séparation qu’est la naissance d’une relation étayée par le médiateur de la fonction alimentaire. Objet du désir : sein ou son substitut. Angoisse d’être mangé. 2 périodes dans le stade oral : Oral primitif : 0-6 mois : pas de différenciation corps propre / objet extérieur. Tension, apaisement. Sadique oral : 6–1 ans : Mordillement, morsure. Constitution de l’agressivité et fantasme de destruction de l’objet. Haine : prise de conscience de l’absence de l’objet. Relation à l’objet : partie de la libido investie sur l’objet : la mère ou son substitut. Sevrage : traumatisme vu par l’enfant comme les conséquences de son agression : une punition. Image du sein maternel domine toute la vie psychique. Stade Anal : 2 ème et 3ème année : développement des facultés de marcher, parler, propreté -> indépendance relative, enfant témoigne. Développement psychosexuel : plaisir anal présent dès le début de la vie. Contrôle sphinctérien : plaisir lié à la défécation et ceux qui s’y rattachent occupent une situation privilégiée. Introduction des selles : objet libidinal investi par l’enfant. Fonction d’excitant direct (expulsion) ; de contrôle (conserver/expulser) ; de monnaie d’échange entre l’enfant et les parents. Relation avec les selles : sadisme ; discipline sphinctérienne : notion de propriété privée avec un pouvoir sur la mère. Sentiment de toute puissance : surestimation narcissique. Masochisme : but passif d’accéder au plaisir par l’expérience douloureuse ( pas trop ) ( rétention). Moi peau : passage intérieur-extérieur ; maitrise des sphincters. 20 – Freud : topiques, inconscient, Œdipe. ( Psychanalyse ) Freud : Place du corps : corps bizarre / compliqué . Il prend au sérieux la douleur hystérique car elle crée une douleur physique, c’est une souffrance dont on à l’impression que l’hystérique en jouit. La Sexualité est pour lui une disposition psychique universelle. Le sexuel engage tout le corps. Le sexuel n’es pas de l’organique. Libido : énergie pulsionnelle universelle partagée entre les hommes et les femmes. D’objet : extérieure Du moi : prendre le moi comme objet libidinal. ( Pathologies narcissiques telles que la schizophrénie et la paranoïa) Il traite le sexuel dans le rapport à l’autre. 13 La maladie mentale n’a pas de cause anatomo-clinique. Les logiques de l’inconscient : statut scientifique à l’inconscient. Les formations de l’inconscient : - Rêve : Voie royale pour satisfaire l’objet du désir. Censure. Condensation (rêve atemporel). Déplacement (l’objet du désir inconscient se substitue à un autre objet acceptable). - Lapsus : révèle le désir inconscient. L’inconscient est en train de penser à l’insu du moi. - Acte manqué : vérité révélée. Acte que le moi intentionnel n’avait pas prévu. - Symptôme : production de l’inconscient. Le symptôme parle à la place du sujet et de l’indicible, ce sont des maux à écouter comme un langage. - Le Langage : nous sommes parlés. Le signifiant est une partie du langage qui parle du sujet et représente le sujet. Lacan : la naissance du sujet est datée d’un dit : le mot « enfant » vient à la place de l’objet du désir, il est parlé dans le langage. L’inconscient est : Economique : il échange sans arrêt. Dynamique ; atemporel, il ne se repose jamais Œdipe : expérience structurale. Ce à quoi les garçons / filles doivent renoncer. L’angoisse de castration signe pour la fille l’entrée dans l’Oedipe à l’inverse du garçon. Freud et Lacan dégagent 3 temps dans l’Œdipe : - Mère prend l’enfant pour ce qui lui manque (phallus imaginaire) (baby bleues : rencontre avec le sentiment de manque). - Père symbolique : signifiant du non du père : enfant doit renoncer au corps de la mère comme unique lieu de jouissance. Lacan : idéal du « père sévère qui persévère ». Œdipe se jour à trois : mère, père, enfant. - Père : tient son statut au regard de la mère. Mère doit introduire le père - Mère : amour maternel : façon de garder l’enfant. - Enfant : prends acte de l’interdit (sinon il y a conflit avec le père). Le refoulement s’installe ( refoule le désir incestueux ) : mécanisme de défense inconscient. La forclusion : du renoncement / de la castration, l’enfant ne perçoit rien. La forclusion entraine la psychose. Le psychotique rencontre pas le manque et ne doute de rien. 14 Pulsions : poussée irrépressible d’origine interne à laquelle il est impossible d’échapper. 2 topiques de Freud : 1900 : 3 systèmes psychiques séparés par des frontières (censure) : Inconscient : représentations a priori hors d’atteinte de la conscience. Refoulement. Il réagit par principe de plaisir. 1923 : 3 instance : - Ca : (inconscient ) : réservoir pulsionnel. Pulsions régies par les processus primaires (plaisir). - Moi : instance de médiation entre les exigences pulsionnelles du ca et contraintes du surmoi. Raison et sagesse. Tend vers le plaisir et veut éviter le déplaisir. - Surmoi : principe de réalité. Intériorisation des règles et lois parentales. Fonction d’auto-observation qui permet d’assurer une appréciation de la distance entre le moi et l’idéal du moi. Fonction d’idéal. La théorie de l’angoisse : l’angoisse est un raté du refoulement, elle signale le danger intérieur. 21 – Les Psychonévroses de défense : Névrose et psychose Ce sont les opérations psychiques inconscientes qui contrent toutes les représentations susceptibles de modifier ou de menacer l’équilibre psychique interne. 1ère classification de Freud : Névrose actuelle : absence de mécanisme de défense. Neurasthénie, névrose d’angoisse, hypocondrie. Névrose de transfert ou psychonévrose : les défenses psychiques produisent du symptôme. Hystérie de conversion, hystérie d’angoisse (pas d’issue somatique), névrose obsessionnelle. Névroses narcissiques : schizophrénie et paranoïa La Névrose : transfert névrotique sur le psychanalyste. Conflit entre le ca et le moi. Le Moi refoule la pulsion du ca ; le retour du refoulé produit le symptôme. La psychose : transfert psychotique sur plusieurs personnes, psychothérapie institutionnelle, transfert difracté. Conflit entre le Moi et le monde extérieur. Un désir est en contradiction avec la réalité ce qui entraine un rejet de la réalité et l’investissement de l’objet sur la réalité se repli à l’intérieur du moi. Il y a création d’une néo-réalité conforme aux désirs. Il y a une confusion entre l’intérieur et l’extérieur, « nous avons tout créé ». Absence de transfert et de relation d’objet. Perversion ; déni. Le pervers n’a pas de refoulement disponible. Névrose narcissique ou mélancolie : conflit entre le moi et le surmoi. Le surmoi critique le moi ce qui cause une perte de l’estime de soi. Le moi contient l’objet perdu, l’objet ne 15 satisfaisant pas le moi il y a perte inconsciente de l’objet et rabat de l’investissement sur soi. En s’identifiant à l’objet on s’attaque en tant qu’objet. Le surmoi se déchaine donc sur le moi qui contient l’objet auquel il s’est identifié. 22– La Relève de Lacan ( Psychiatre) Lacan écoute le langage du patient car pour lui le langage est le lieu de l’inconscient, le sexuel est pris dans le langage.. Le langage est la structure du sujet, avant d’être parlant nous avons été parlés par des signifiants. L’inconscient loge dans les signifiants. La fonction du langage n’est pas la communication. Lacan reconnait la prééminence de la pulsion sexuelle. Le phallus est le signifiant du manque partagé par les hommes et les femmes. Le désir est articulé au phallus, il est articulé à tout ce qui signifie le manque. Topique lacanienne : Réel : instance psychique ni symbolisable ni imaginable. Ca rencontre est un moment d’effroi dont on ne sort pas indemne. Symbolique : ce qui fait de l’homme un parlêtre,, c’est l’intériorisation du manque. Imaginaire : leurre nécessaire et structurant. 23 – Distinction besoin / demande / désir Besoin : niveau physiologique. Demande : toute demande est demande d’amour. On demande toujours quelque chose à quelqu’un qui est supposé être détenteur de l’objet demandé. Il y a nécessiter de prendre son temps pour bien entendre la demande et réfléchir avant d’y répondre. Désir : Part d’inconscient. Pas d’objet mis en place, si ce sont des objets ils sont voilés, masqués. Besoin et désir ne font pas appel à l’autre. La demande fait appel à l’autre. 16 24 – Thérapies cognitives et comportementales : TCC Remplacement des idées par le patient qui reprend alors le contrôle de ces pensées. L’approche a pour but une restructuration des schèmes. Un schème : situation -> cognitions -> émotions -> comportement. Théorie des apprentissages : apprendre à se construire un système de représentations. Conditionnement classique : mémoire du corps qui se traduit de manière sensorielle. Les TCC contre-conditionnent ou déconditionnent ces associations apprises. Il faut réexposer les personnes aux situations conditionnées primitivement pour permettre l’extinction des associations négatives. La baisse est liée à la durée et au nombre des expositions. Conditionnement opérant : intervient parce que la personne fait quelque chose et que son comportement a un effet sur l’environnement. Les TCC font cesser les comportements appris inadaptés ou qui empêchent le déconditionnement des sentiments ; pour cela on encourage les comportements nouveaux par des exercices structuraux. Conditionnement vicariant : les individus apprennent des actes comportementaux spécifiques et ressentent des émotions en observant d’autres individus qui éprouvent la même émotion. Apprendre au patient à devenir méta-cognitif, m’amener à réfléchir à la manière dont il pense ( apparait à 6ans et disparait chez les sujets présentant un tableau dépressif). Apprendre à restaurer sa propre façon de penser : restructuration cognitive. 10 types de pensées dysfonctionnelles : Pensée dichotomique. Sur généralisation. Abstraction négative. Disqualification du positif. Conclusions hâtives. Exagération et minimalisation. Raisonnement émotionnel. Fausses obligations. Etiquetage. Personnalisation ( se sentir responsable du comportement des autres). Déroulement d’une thérapie : Analyse motivationnelle : que désire changer le patient ? définir les objectifs et le symptôme le plus gênant dans la vie quotidienne. Analyse fonctionnelle : définir les comportements problèmes, expliquer au patient ces capacités d’auto-guérison, proposer un programme. Thérapie brève . Vise un changement durable : critère majeur de la réussite de la thérapie. 17 25 - La Systémie Les théories systémiques sont issues de la théorie générale des systèmes de Von Bertalanffly, 45. Quelques propriétés formelles régissent les théories systémiques : Tout changement au niveau d’un élément entraine des changements au niveau du système. Le tout est plus que la somme des parties. Les interactions renvoient à une causalité circulaire. (Boucle de rétrocontrôle). Le maintien de l’équilibre au niveau du système est le résultat d’une dynamique. Pour définir un système, 2 manières : le système est une entité indépendante de l’observateur ( elle existe en dehors de lui) ou bien l’observateur est considéré au sein du système. 10 propriétés régissent la systèmie : Hiérarchie - Anarchie Localité - Globalité Linéarité - Circularité Sommativité - Emergence Ouverture – Fermeture Synchronie – Diachronie Homéostasie – Homéorrhésie Equifinalité – Sensibilité aux conditions initiales Téléonomie – téléologie Cartes - Territoire Les Thérapies systémiques s’intéressent aux équilibres et déséquilibres ainsi qu’a la résistance au changement. Le patient est le symptôme d’une souffrance systémique, c’est le symptôme qui rééquilibre le système. Le Double – Bind de Bateson correspond aux troubles d’apprentissage de la vie sociale et familiale du à des relations entre personnes fortement interdépendante qui s’adressent des messages antinomiques, des ordres absurdes et impossibles à exécuter. L’Ecole de Palo Alto postule que le malade représente le symptôme d’une pathologie du système familial ; le patient n’est plus le seul responsable de ces troubles. Dans les familles ou un membre est schizophrène, il a été observé fréquemment un modèle de communication menant à la double contrainte : le paradoxe. L’entourage donne en effet parfois des ordres absurdes et impossibles à exécuter qui peuvent entrainer une réaction de fuite de la personne prise dans ce système. Lorsque la fuite s’avère impossible au sens matériel, un trouble psychique pourrait émerger et en particulier une psychose schizophrénique. 18 26 - Les Psychoses Les critères cliniques des psychoses ont évolués au cours des siècles et malgré l’abscence de consensus, de nombreux praticiens et auteurs s’accordent sur la présence d’une perte de contact avec la réalité. Sémiologie (étude des symptômes des maladies) des psychoses : Perte de contact avec la réalité : croire que sa pensée est contrôlée par un bourreau ou absence de communication avec l’entourage ou encore des personnes qui paraissent mécaniques/sans existence. Hallucinations : perception sans objet à percevoir. Angoisses : plusieurs expression : verbalisée / retrait / inhibé / détaché de la réalité / figé. Trouble de l’identité : perte de repères corporels, incertitude identitaire, modification de l’image du corps. Méconnaissance de l’état morbide : incapacité à se rendre compte que l’on est malade, Déficit d’insight, anosognosie, déni. Délire : ensemble d’idées erronées, en opposition avec la réalité. Les classifications des psychoses - Nosographie Française : Shizo, délires chroniques, thymiques, psychoses aigues, psychoses de l’enfant et de l’adolescent. - CIM X : schizo, trouble schizotypiques, trouble schizo-affectif, troubles délirants persistants, troubles psychotiques aigues et transitoires, trouble délirant induit, troubles psychotiques non organiques, psychoses non organiques sans précisions. - DSM IV : schizophrénie, trouble schizo-affectif, trouble délirant, trouble psychotique bref, trouble psychotique partagé, trouble psychotique du à une atteinte organique, trouble psychotique induit par une substance psychoactive. Types de psychoses : Aigues : apparition brutale et résolution plus ou moins rapide avec retour à l’organisation psychique antérieure. Le délire est vécu comme une donnée immédiate de la conscience avec anxiété, sentiment de dépersonnalisation, trouble de l’humeur et du caractère. Plus fréquemment chez les jeunes de 20 à 30 ans. 19 Chroniques : Installation durable du trouble dans les symptômes, développement et extension d’une altération avec la réalité. Il y a perturbation du système d’idées, du jugement, des croyances, de la vie affective, relationnelle, sociale et professionnelle. Les psychoses aigues peuvent évoluer en chroniques. Trois modes d’entrées dans la psychoses sont connus : Aigue : le mode d’accès le plus courant est la bouffée délirante aigue ( BDA) avec l’émergence d’un délire riche et intense, souvent associé à certaines drogues et facteurs psychologiques (stress, trauma ..). Progressif : accentuation des signes et symptômes avec le temps. Fléchissement scolaire, baisse du rendement, isolement, présentation bizarre, hermétisme, engouement pour des activités ésotériques … Pseudo névrotique ou pseudo anxieux : atypicité des signes cliniques. L’évolution des psychoses est toujours incertaine. A long terme, soit la BDA reste un épisode unique, soit il y a répétition sur une mode intermittent avec retour à chaque fois à l’état psychique antérieur soit évolution vers un tableau de type schizophrénie paranoïde. En l’absence de prise en charge, il es courant que le trouble psychotique passe par une phase initiale (avant 30 ans) avec entrée dans le trouble et lente détérioration, une phase plateau vers 30-35 ans avec une stabilisation de l’état, une phase amélioration vers 55ans avec rémission symptomatique importante. Ces phases (qui peuvent exister même lorsque la psychose a été prise en charge) sont variables en fonction de la qualité des relations sociales et affectives du patient, de sa vie professionnelle, des soins donnés, de l’adhésion du patient à ces soins, de la réponse au traitement neuroleptique, la variation de la symptomatologie et la durée des périodes ne nécessitant pas d’hospitalisation. Lors de la phase de rémission, ayant lieu 5-10 ans après le début du trouble l’on retrouve de nombreux suicides liées à un sentiment de désespoir (conscience du trouble chronique), une évolution négative ou encore une prise en charge tardive. Certains profils sont prédicateurs d’une évolution négative : sexe masculin, précocité du trouble (avant 20 ans), sévérité des symptômes négatifs et des troubles cognitifs et une durée importante du trouble sans soin. 27 - Les Psychoses brèves Connues sous le terme de bouffées délirantes polymorphes / psychoses réactionnelles / psychoses psychogéniques ; elles sont surtout diagnostiquées par l’exclusion d’autres troubles. Elles sont dans le DSM IV sous le nom de trouble schizophréniforme mais sans tenir compte du critère dysfonctionnement et trouble psychotique bref avec une spécification quant à l’existence ou non de facteurs marqués de stress ou début de post partum. 20 Dans la CIM 10 elles apparaissent sous le terme de trouble psychotiques aigus et transitoires avec 5 caractéristiques : début aigu / manifestations psychologiques et émotionnelles polymorphes, symptômes schizophréniques, facteur de stress aigu, durée des symptômes. Fin des années 82, Pull et Coll proposent des critères diagnostic précis pour : Les bouffées délirantes : Idées délirantes de survenue brutale (-48h) Multiplicité des thèmes et mécanismes Bouleversement psychotique sans désorganisation temporo-spatiale Hallucinations ou perceptions inhabituelles Changement soudain de réaction émotionnelle / comportement psychomoteur / dépersonnalisation / déréalisation. Retour à l’état pré-morbide en moins de 2 mois Absence de trouble psychotique affectif ou bouffé délirante auparavant Absence de diagnostic de trouble psychoorganique ou psychose maniacodépressive. Selon le DSM, le début serait vers 20-40 ans, plus elle commence tôt plus elle risque d’évoluer vers un psychose chronique (et plus tard vers délire chronique). Accès délirants : Pas de survenue brutale Moins typique au niveau clinique Un replis sur soi ou mutisme peuvent cacher des productions délirantes ou précéder et engendrer la guérison du trouble. L’avenir des psychoses est difficile à prévoir de par la variabilité des critères diagnostic et la diversité des traitements reçus. Plusieurs déterminants peuvent jouer dans les psychoses brèves : endogènes (gènes), psychologiques, socio-culturels. 28 - La Schizophrénie Le signe pathognomonique (le signe qui signe la maladie) est le phénomène de dissociation des fonctions psychiques. L’aspect déficitaire est toujours présent, défaut dans la relation à autrui et au monde extérieur. Pensée : barrages, fading (ralentissement), idées désorganisées, délire ( intellectuel et inébranlable, langage. 21 Idées délirantes : - De perceptions : conviction qu’on essaie de lui nuire physiquement. - De grandeur : conviction qu’on est particulièrement important. - De filiation : surestimation des capacités personnelles. - D’influence : TOUJOURS. Conviction d’être sous l’emprise d’une force étrangère. - De référence : persuadé que l’on parle d’eux, qu’on leur fait signe. Thèmes du délire : - Filiation : Le délire repose sur la conviction d’un préjudice subi. Le patient est en règle générale, actif, il se livre à de nombreuses démarches administratives et souvent judiciaires. Le quérulent processif intente procès sur procès afin de faire reconnaître son bon droit supposé. - Nihilistes : délire dans lequel un individu croit à tort qu'il n'existe pas ou qu'il est décédé. - Erotomanie : caractérisé par la conviction délirante d’être aimé. - Hypocondrie : préoccupations corporelles, hors de toute réalité, centrées sur la maladie, la transformation corporelle, centrées souvent sur les modifications d’un organe particulier. - Jalousie : le délirant jaloux a la conviction erronée que l’être qu’il aime lui en préfère un ou une autre. Il fonde cette conviction sur les plus petits indices. - Délire de référence : l'individu croit à tort que tout ce qui l'entoure ou ce qui se passe possède une signification personnelle. - Délires de persécution sont le type de délire le plus répandu dans laquelle le patient se sent suivi, humilié, embarrassé, empoisonné ou drogué, espionné ou attaqué. L'individu croit - à tort – qu'il est persécuté. Fonctions cognitives : pas d’altération. Hallucinations auditives, visuelles, gustatives, olfactives, cénesthésiques. Jugement : rationalisme morbide Conscience : anosognosie ( pas conscience du trouble). Affectif et comportemental : - Athymhormie (indifférence, manque d'émotions) - Négativisme - Ambivalence - Incurie : Manque total de soin de soi et d'hygiène, accompagné d'une indifférence aux conséquences de ce comportement. - Vécu affectif intense. 22 Psychomoteur : - Catatonie : syndrome psychomoteur comportant des phases d'immobilité et de mutisme, des phases de passivité et d'imitation, et des phases expressives avec maniérisme et bouderie. - Apragmatisme : incapacité à entreprendre des actions, Il en résulte une perte d'initiative motrice, une inaction prolongé. - Catalepsie : suspension complète du mouvement volontaire des muscles dans la position où ils se trouvent positionnés. L'attitude qui s'en dégage est celle d'une statue conservant une position figée en pleine action. Formes de schizophrénie : Paranoïde : le délire domine Hébéphrénique : retrait autistique. Dissociation de l’unité psychique du sujet est prédominante. C’est la forme la plus résistante aux thérapeutiques. Dysthymique : Les accès aigus ont la particularité d’être accompagnés de symptômes dépressifs, avec risque suicidaire, ou au contraire de symptômes maniaques. Héboidophrénique : Comportements antisociaux, agressifs. Les symptômes négatifs (repli autistique, perte de l'affectivité etc.) dominent avec les troubles du comportement (délinquance, agressivité, consommation de drogue, etc.). Passage à l’acte psychopathique fréquent. 29 - Les Classifications de la schizophrénie. Le terme de psychotique n’a depuis toujours pas de définition universellement acceptée, il y a cependant un accord sur l’altération de la conscience de soi et du trouble. On relève l’absence de symptôme pathognomonique ( signe qui signe la maladie). Le DSM IV définit le terme de psychotique selon 3 niveaux : - Conception étroite : Idées délirantes et hallucinations - Conception moins restrictive : « « avec conscience du caractère hallucinatoire de l’expérience. - Conception plus large : Symptômes positifs de la schizophrénie. La Schizophrénie à travers le DSM IV : »schizophrénie et autres désordres psychotiques » Schizophrénie Trouble schizophréniforme Trouble schzo-affectif Trouble délirant Trouble psychotique bref Trouble psychotique partagé Trouble psychotique induit par une substance psychoactive Troubles psychotiques non classés ailleurs 23 Le DSM IV propose 6 critères diagnostic pour la schizophrénie : A : Présence d’au moins 2 symptômes caractéristique pendant au moins 1 mois : hallucination, idées délirantes, comportement grossièrement désorganisé ou catatonique, symptômes négatifs, discours désorganisé. B : Dysfonctionnement social / dans les activités. C : Présence permanente de signes pendant au moins 6 mois d’un des symptômes du critère A. D : Trouble de l’humeur ou schizo-affectif E : Facteur organique ou toxique ( pas) F : En cas d’antécédents de trouble autistique ou d’un trouble généralisé du développement, un diagnostic additionnel de schizophrénie ne peut être retenu que si existence d’idées délirantes ou hallucinations. 5 Types de schizophrénies pour le DSM IV / CIM 10 : Paranoïde Catatonique Désorganisé (hébéphrénique pour la CIM 10) Indifférencié Résiduel La CIM 10 : « schizophrénie, troubles schizotypiques et troubles délirants » Schizophrénie Trouble schizotypique Trouble schizoaffectif Troubles délirants persistants Troubles psychotiques aigues et transitoires Autres troubles psychotiques non organiques Psychoses non organiques sans précisions Troubles délirants induits Divergences de la CIM 10 par rapport au DSM IV : Ajout de symptômes : vol, écho, divulgation de la pensée, pensée imposée. Durée des symptômes caractéristiques d’au moins 1 mois. Pas de dégradation marquée du comportement. 24 30 - Le Modèle biologique de la schizophrénie + Prise en charge Trois niveaux d’analyse des troubles mentaux sont proposés : structural, fonctionnel et moléculaire. La schizophrénie ne peut pas être considérée comme une maladie neurodégénérative car l’on observe pas de déclin cognitif de type démentiel, de stigmate neurodégénératif (plaque séniles), d’aggravation des anomalie anatomiques cérébrales et pas non plus de perturbation des activités cérébrales avec le temps. Même si la schizophrénie n’est pas un gène à proprement parler, selon la génétique le risque de développer cette maladie est 10 fois plus élevé si un proche parent en est atteint. Des études menées sur des jumeaux ont confirmé ces résultats. Plus le père est âgé au moment de la fécondation plus il y a un risque de mutation génétique. Un autre modèle, cette fois ci neurodéveloppemental propose de mettre en lien anomalie de développement et facteur extérieur. L’altération neurologique (altération fonctionnelle des gènes de développement plus facteurs périnataux et développement cérébral modifié) combinée à des processus mentaux complexes à gérer révéleraient la schizophrénie à l’adolescence. Le modèle de la neuro-imagerie cérébral concoure aussi à l’explication de la schizophrénie. L’utilisation d’IRM, scanners … ont montré que chez certaine personnes souffrant de schizophrénie, le volume cérébral total est réduit, il y a un élargissement des ventricules cérébraux latéraux et une réduction de la matière grise dans les lobes frontaux et temporaux. La prise en charge biologique passe essentiellement par la prescription de neuroleptiques. Découverts en 1957 par Delay et Deniker, ces traitements symptomatiques (non curatifs, lors de leur arrêt les symptômes reprennent) diffèrent en fonction de : leurs effets : sédatif, anti-productif, anti-déficitaire. leur mode d’action : - Classique (Haldol, nozinan, piportil, solian, fluanxol) : bloque les récepteurs à la dopamine D2 et diminue ainsi la transmission dopaminergique sous corticale, réduisant les symptômes positifs. - Atypiques (leponex, risperdal, zyprexa, abilify) : bloque les récepteurs à la dopamine D2 et sérotoninergiques 5HT1A ce qui diminue les symptômes positifs, induisant ainsi moins d’effets secondaires que les neuroleptiques conventionnels. Les effets indésirables des neuroleptiques sont de plusieurs ordre : dyskinésie, prise de poids, état d’indifférence émotionnelle, hypotension, tachycardie, syndromes extrapyramidaux (parkinsonisme : tremblements), vertiges et somnolence. 25 Les Neuroleptiques ont des effets sur la cognition, ils altèrent tous sélectivement certaines fonctions exécutives en prise aigue mais les améliorent ensuite en prise chronique (fluence verbale .. ). Leur utilisation permet surtout de restaurer des conditions pour pouvoir travailler correctement avec le patient (calme, écoute ..) Ces traitement sont en règle générale efficaces à faible dose et dont donc donnés en première intention. En cas de résistance (au Leponex notamment), d’autres traitements sont proposés : electro convulsivo-thérapie, stimulation magnétique transcranienne répétée. 31 - Le Modèle psychanalytique de la schizophrénie + Prise en charge La schizophrénie selon le courant psychanalytique nait d’une absence de refoulement des processus primaires. Ces processus n’étant pas abandonnés au profit des règles logiques de la pensée et au prince de réalité, l’individu se retrouve face à une absence de temporalité, il ne connait ni négation ni contradiction. Ces représentations mentales sont investies par la pulsion et le désir et ces pensées et discours évoquent le rêve. Pour Freud, il y a un retrait de la réalité au profit de l’imaginaire névrotique, une absence de refoulement. La représentation inconsciente est vécue comme une réalité trompeuse, un événement réel externe. Il y a donc une déficience des processus secondaires qui devraient réguler le fonctionnement inconscient. Toujours selon Freud (et Abraham), la libido d’objet serait transformée en libido narcissique ; le désintérêt pour le monde s’associe d’une régression narcissique : le sujet n’investit plus que son moi. D’après Winnicott, la schizophrénie pourrait provenir d’une structuration primaire du moi défaillante si lors des premières phases de la vie l’environnement et plus particulièrement les soins maternels sont défaillants. Cette défaillance créerait un potentiel paranoïde. La prise en charge psychanalytique passe essentiellement par la notion de transfert. Beaucoup de patients sont en effet inaptes à suivre une cure analytique car leurs troubles cognitifs perturbent leurs dires et le risque de résurgence est souvent élevé avec la méthode des association libres. Le thérapeute doit faire en sorte que le transfert du patient soit positif, constructif et affectif car dans le cas d’un transfert négatif ils ne peuvent pas décompresser. Cette même personne doit être capable de contenir et d’intégrer le contre-transfert psychotique. Le thérapeute doit faire en sorte que le patient se réapproprie son activité de penser et son vécu. 26 Une autre prise en charge instaurée en 1938 revient à permettre au patient de relancer son investissement pour autrui et pour lui-même. La psychothérapie institutionnelle propose, dans un cadre plus ouvert que les prises en charges « individuelles », d’observer les comportements, les actes et les projections des patients face au personnel et aux autres patients afin de les analyser. Ils considèrent les actes comme des messages plus significatifs que les paroles ; messages sur lesquels ils feront un retour au patient pour que celui-ci puisse intégrer psychiquement ses paroles, actes et intentions. 33 - Le Modèle cognitif de la Schizophrénie + Prise en charge Ce modèle met en avant les nombreux déficits cognitifs qui peuvent être observés chez les patients schizophrènes : 60 à 70 % des patients présentent un déficits des fonctions telles que l’attention, le langage, la mémoire ou encore les fonctions exécutives. Ces déficits peuvent se retrouver chez les membres familiaux non affectés mais de manière moins marqués. Plusieurs performances sont touchées : Attentionnelles : diminution de l’attention soutenue et sélective Fonctions mnésiques : altération MLT, système exécutif, mémoire sensorielle, reconnaissance des visages et des expressions faciales familières. Langage : dysfonctionnement dans la planification et la guidance du discours, réduction du priming sémantique, augmentation des troubles des associations quand les thèmes abordés ont une valence affective. Fonctions exécutives : déficit de la volition (formulation d’un but, planification, réalisation d’actions et performances effectives), de la planification (tour Londres).. Des études menées par différents auteurs (Sarfati, Daprati ..) ont montré que les schizophrènes ont des difficultés à inférer les intention d’autrui et à discriminer les intentions initiées par eux-mêmes ou par autrui. Les prises en charges cognitives : l’objectif des thérapies cognitives est de modifier le système de croyances et de redonner un sens aux significations personnelles, aux idées délirantes et à certains symptômes négatifs en les mettant en lien avec l’histoire du sujet, les perturbations de son développement psychique et ces déficits cognitifs. Le travail thérapeutique revient à faire prendre conscience au patient de l’influence négative de ces schémas (structure de pensée non consciente, en mémoire épisodique, qui contient une partie du savoir et des conceptions que le sujet a à propos de lui, des autres et du monde) inadaptés. Pour accéder aux schémas et ensuite les faire changer, il est nécessaire de connaitre l’anamnèse puis de confronter les croyances erronées à la réalité. 27 La mise en place des thérapies cognitives suppose plusieurs étapes : création d’une alliance thérapeutique, partage d’un modèle de la maladie et arguments pour la prise de neuroleptiques, intervention cognitive sur les hallucinations et délires, travail sur les schémas et croyances dysfonctionnelles, prise en charge des symptômes négatifs et des difficultés sociales, suivi et prévention des rechutes. En parallèle des thérapies cognitives, la remédiation cognitive vise à améliorer les performances, à modifier le mode de fonctionnement cognitif, à transférer ces performances et modifications aux activités quotidiennes et à diminuer la détresse subjective et émotionnelle liée aux troubles cognitifs. Une évaluation initiale permet de déterminer le type de déficit, sa sévérité, ses répercussions émotionnelles cliniques et sociales. Différents modules peuvent ensuite être abordés : différenciation cognitive, perception sociale, communication verbale, habilités sociales, gestion des émotions, résolution de problèmes, relances (retravailler des modules rencontrés dans la vie courante). Analyse cognitive des hallucinations psychotiques : Hallucination psychotique selon le DSM IV : « perception sensorielle qui procure la même sensation immédiate de réalité qu’une perception réelle, en l’absence de stimulation externe de l’organe sensoriel intéressé ». Hallucinations prioritairement auditives puis visuelles, olfactives, gustatives, somatokinesthésiques. D’après Frith (92), les hallucinations des sujets schizophrènes proviendraient d’un déficit du contrôle d’intention d’agir : incapacité à distinguer les changements de la réalité du à des événements extérieurs ou à leur action. Selon Hoffman (86), leurs hallucinations notamment verbales seraient dues à un déficit dans la planification du discours : les idées interférentes ne sont pas reconnues comme des productions personnelles qu’il ne faut pas intégrer au discours. Selon Bentall (90), les hallucinations viennent d’un défaut de contrôle de la réalité (ensemble de processus appelés contrôle de la source) : Contrôle de la source interne : différencier deux sources internes (dit-pensé). Contrôle de la source externe : différencier deux sources externes (dit par MarcEva). Contrôle de la réalité : discriminer si origine de l’information est interne ou externe. Le contenu sémantique des personnes schizophrènes n’est pas aléatoire, il répond à une thématique propre à chacun. L’implication du système sémantique met en évidence la théorie de Bentall. 28 33 - Modèle Systémique de la schizophrénie + Prise en charge. Pour la systémie, le sujet est porteur d’un symptôme qui à un sens et une fonction. L’apparition d’un symptômes indique ce que le système doit produire pour continuer à fonctionner et ce même si cela comprend qu’une personne maintenir une personne en souffrance. Pour la famille, c’est le patient désigné qui est le problème et non le système ; ce patient désigné est la solution qui a été trouvée par la famille pour maintenir son équilibre interne (recherche d’homéostasie). Le rôle du thérapeute va être ici de s’adapter et de se positionner en tant que membre du système et non d’imposer sa réalité. Il va devoir montrer les possibilités de changement qui s’offrent à la famille tout en repérant les compétences organisationnelles de celle-ci et en évitant de la culpabiliser. La prise en charge des psychoses et particulièrement la schizophrénie passe par la production de doubles contraintes thérapeutiques obligeant le patient et le système familial à modifier leur équilibre et leur fonctionnement interne pour qu’il n’y ai plus de patient désigné ni de symptôme. Il faut que le patient n’ai d’issue que d’abandonner le symptôme pour réinvestir le champ des relations familiales. Les actions thérapeutiques sont ici langagière et non comportementales. 34 - Les troubles de la perception Illusions perceptives : réalité avec déformation. Hallucinations perceptives : perception sans objet. 35 - Les Troubles Anxieux Anxiété : Anticipation de la confrontation redoutée. Ensemble de manifestations physiologiques et psychologiques. Apparait chez 1 à 15 % de la population. Phobie : crainte marquée et persistante, peur excessive et irraisonnée d’une situation ou d’une personne. Manifestations anxieuses. (les phobies peuvent se transmettre par apprentissage vicariant). Pensée : Focalisation sur ce qui est redouté, évitements. Phobie simple : peur d’un seul objet. Phobie sociale : peur des interactions relationnelles et des situations dans lesquelles le regard de l’autre est important. Phobie généralisée : peur de toutes les situations de rencontre sociale. Agoraphobie : peur de ne pouvoir être secouru, peur d’être menacé à l’extérieur. 29 Attaque de panique : réaction anxieuse intense avec des symptômes physiques. Tétanie, crise d’angoisse. Bref, environ 30 minutes. Expérience souvent insupportable car le patient n’en trouve pas le facteur déclenchant. Trouble obsessionnels compulsifs : TOC : Les patients ont conscience de la bizarrerie et parfois de leur trouble ce qui crée une souffrance. Celle-ci peut évoluer vers la dépression si elle n’est pas prise en charge. Ce sont des idées qui viennent créer de la peur même lorsque l’objet est absent. Obsessions : pensées intrusives et récurrentes, pulsion irrépressibles qui échappent au contrôle du sujet. Leur caractère honteux provoque de l’anxiété. Les obsessions provoquent des compulsions : ensemble de comportements spécifiques, répétitifs et rituels. Afin d’être qualifiés de TOC, ces « actes » doivent occuper au moins deux heures de la vie quotidienne. Ils touchent 2 % de la population et se retrouvent autant chez les hommes que les femmes. Réaction à un stress : ensemble de symptômes anxieux qui vont apparaitre à la suite d’un événement traumatique ou traumotogène (situation ou la vie du sujet est engagée; ou son intégrité physique est menacée). Les symptômes sont souvent des reviviscences de l’événement traumatique, de l’évitement, de l’hyperactivité. 36 - Les troubles de l’humeur Psychopathologies dans lesquelles la perturbation fondamentale est un changement de l’humeur. Ces changements sont accompagnés d’une modification globale de l’activité du fonctionnement psychologique. Humeur normale : Euthymie. Disposition affective de base. Oscillation entre tonalités agréable et désagréable. Humeur dépressive : état de tristesse permanent. Insensible aux stimulations de l’environnement. L’anéhédonie est l’incapacité à éprouver du plaisir, du bonheur. Humeur expansive : euphorie. Sentiment de joie excessive et exacerbée, surestimation de soi sans rapport avec des évènements extérieurs et quelque soit la situation. Le trouble bipolaire ou psychose maniaco-dépressive concerne des adultes plutôt jeunes et autant les hommes que les femmes. 30 Episodes maniaques sans symptômes psychotiques : augmentation de l’estime de soi, désinhibition, conduites à risques ; état émotionnel et affectif (sentiment intense de bien-être), activité psychomotrice (agitation, infatigabilité, augmentation de la libido..), pensée (rythme : tachypsychique), jugement(facilitation). Episodes maniaques avec symptômes psychotiques : symptômes précédant et présence : idées délirantes, hallucinations, fuite des pensée ( le discours devient incompréhensible). Episode dépressif : état émotionnel et affectif (humeur triste, irritabilité, abattement), activité psychomotrice (ralentissement, apragmatisme), conduite instinctive (sommeil : clinophilie = rester couché toute la journée). Mélancolie : Les débuts sont souvent rapides, le patient présente un aspect désespéré, inerte, il semble souffrir et est lent. Atteint plus les femmes que les hommes. Indifférence aux circonstances habituelles de la vie. Sentiment de fatigue quotidienne. Humeur : Douleur morale intense : échec, mort, catastrophe. Domaine affectif appauvri. Anéhédonie. Activité psychomotrice : ralentissement perte de l’élan vital et du dynamisme, apragmatisme. Conduites instinctuelles : diminution de l’appétit et perturbation du sommeil Fonctionnement de la pensée : éléments délirants, jamais rien fait de bon, souvent sur la thématique de la ruine, indignité. Le patient se dévalorise, ,tout lui parait dérisoire. Vigilance et attention : difficultés de concentration. Incapacité à éprouver du plaisir, rejet de l’aide d’autrui. Trouble dépressif : se chronicisent avec l’âge en l’absence de prise en charge. Concerne les femmes plus que les hommes. Incapacité à éprouver du plaisir, diminution de libido, rejet, sentiment de fatigue au quotidien, difficultés de sommeil. Pour les épisodes sévères : passages à l’acte, idées noires, apathie, souffrance. Dépression postpartum : pensées négatives compromettent le lien d’attachement. Baby blues ; se sentir un peu triste et anxieuse. 31 37 - Les troubles des conduites alimentaires Boulimie : consommation en un court laps de temps de grande quantité d’éléments non choisis. Se déclare d’avantages chez les adolescents, dans les sociétés industrialisées d’hyperconsommation et dans les classes défavorisées. Les boulimiques ont un trouble de l’image du corps (et en ont conscience), sont d’humeur pessimiste et manifestent souvent une perte de l’élan vital Les boulimiques se cachent et font souvent appel aux vomissement. 2 symptômes pathognomonique : Compulsion alimentaire / accès boulimique : sensation oppressante de faim et angoisses. Surconsommation incontrôlable d’un contenu hypercalorique facile à manger, pouvant aller jusqu’à l’étouffement. Crise rapide accompagnée de plaisir. Lorsque la crise est finie (plus rien à manger, douleurs ou interrompu par quelqu’un) un profond malaise physique et moral s’installe ainsi qu’un sentiment de culpabilité. Idées fixes, préoccupation alimentaires et fantasmes culinaires. L’absence de prise en charge peut avoir des conséquences physiques et biologiques (d’autant plus si il y a des phénomènes de purge) et elle peut amener à une dépression. Le stigmate social renforce le malaise. Hyperphagie : surconsommation alimentaire dans le cadre d’un repas. Hypophagie : expérience courte d’anorexie, contrôlée, volontaire et pas de dégout. Anorexie : Conduite de restriction alimentaire sévère, refus volontaire de toute alimentation, dégout et conscience du trouble. Pas d’éléments délirants ni de contact altéré avec la réalité. Plusieurs facteurs peuvent déclencher une anorexie : stress relationnel en lien avec une rupture, un échec… 3 symptômes pathognomoniques : Anorexie, Aménorrhée, Amaigrissement important et rapide. Trouble de l’image du corps : dysmorphophobie. Comportements d’évaluation de poids. Il y a aussi des conduites de restriction alimentaire, l’utilisation de laxatifs, des vomissements, une vie sexuelle inexistante, des contacts sociaux réduits. 32 38 - Addiction, dépendance, alcoolisme, troubles liés à une substance Dépendance : aspect psychologique, perte de contrôle de la consommation d’une drogue… Apparition des phénomènes de tolérance, de manque et de sevrage. La dépendance à des conséquences psychiques et sociales notamment dans la modification du rapport au monde et à soi. Addiction : aspect biologique, phénomène adaptatif développé autour de la consommation répétée d’une substance psychoactive. Evolution chronique. Elle crée une dépendance physique. Syndrome d’abus de substance : conséquences psychosociales, la personne continu sa consommation même lorsque des problèmes relationnels et sociaux sont présents. Craving : besoin impérieux de consommer le produit. Alcoolisme chronique : dépendance, sevrage, perte du contrôle, répercutions familiales, données somatiques, accoutumance, apragmatisme, culpabilité, hallucination cénesthésiques (corps dans l’espace), conduites sociales. Jeu pathologique : pratique inadaptée, persistante et répétée du jeu. Si impossibilité de jouer, symptômes de sevrage, colère, irritabilité, vols pour avoir les moyens d’acheter les jeux. Le jeu devient obsédant d’un point de vue psychique. 39 - La Paranoïa : Délire systématisé qui occupe tous les espaces de la vie. Pas d’éléments hallucinatoires. Le délire est en réseau ou en secteur. Délire interprétatif : mécanisme interprétatif, thème autour du postulat que les autres me persécutent, le délire est ici en réseau. Délire passionnel : jalousie, érotomanie. Délire sur un thème et donc en secteur. Mécanisme interprétatif. 33 40 - Grands auteurs de Psychologie clinique : Rogers : approche humaniste. Freud : débute par l’hypnose et abandonne au profit de la parole. Patient capable par ses appréciations de retrouver le sens de ces symptômes ( abandon hypnose). Logiques de l’inconscient. Le Sexuel dans la relation avec l’autre. La Psychanalyse. Lacan : Psychiatre Janet : Méthode cathartique : association libres. Pinel (humaniste) enlève les chaines aux fous -> traitement sanitaires et non plus juridique. L’aliénation mentale n’a pas de base anatomo-psychologique. Pussin Esquirol : traité des maladies mentales : conception nosographique des la psychopathologie. Pala Alto : la systémie 41 - Les grands courants de Psychologie clinique : Courant humaniste : Rogers et Maslow : approche subjective et basée sur la conscience. Homme foncièrement bon. Auto-actualisation. Echelles rendant compte La psychiatrie : 1838. objet originaire = folie ! La psychopathologie : but est de comprendre le trouble, les souffrances de l’âme et leurs causes. La Psychanalyse : méthode curative fondée sur la verbalisation des pensées et des associations d’idées qui se présentent au sujet dans un contexte ou ce qui a été refoulé peut transparaitre. Sensualisme ; Condillac pensées viennent directement des sensations ou de l’élaboration des sensations. Matérialisme : le monde s’explique par lui-même. Empirisme : l’expérience est à l’origine de toutes les connaissances. Locke (associationniste) Ethnopsychopathologie :Etude du rapport entre les trouble et la culture d’origine du patient. La Systémie : thérapie qui traite le système familial. 34
