La place du médecin généraliste dans la P.E.C du patient âgé
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La place du médecin généraliste dans la prise en charge du patient âgé atteint de cancer Marie-Eve Rougé Bugat Contexte 1 - Le cancer Les patients âgés plus de ½ des cancers plus de 65 ans. Les projections : 60%. 70% des décès par cancer surviennent après 70 ans. Survie nette à 10 ans diminue entre 75ans et 85 ans (61% à 32%) Dg tardif Comorbidités En Médecine Générale ≈ 6 patients en file active ≈ 45 patients qui ont eu une histoire avec le cancer INCa 2 Contexte 1 - Le cancer Les malades : le parcours INCa 3 Contexte 2 - Les plans cancer 1er plan : 2003-2007 Offre de soins Prévention Adapter les PEC et TT aux personnes âgées Recherche 2ème plan : 2009-2013 Amélioration de la qualité de vie Réduction des inégalités de santé Place du MG dans les soins aux patients atteints de cancer 3ème plan : lancé le 4 février 2014 Favoriser les diagnostics précoces Prises en charges globales Diminuer le nombre de cancers professionnels Optimiser les organisations régionales et territoriales 4 Contexte 3 - la médecine générale Loi HPST et Art L4130-1 Prévention, dépistage, diagnostic, traitement et suivi Orienter ses patients dans le système de soins Assurer la coordination des soins Appliquer les protocoles et recommandations Assurer la synthèse des informations transmises par les différents professionnels de santé 5 ET 6 Dépistage Pas de Dépistage Organisé après 74 ans Reste dépistage individuel Subjectif Sensation de flou Sélection de patients Hamilton W 2009 B Gen Pract Hamilton W 2010 B Gen Pract Diagnostic Retard de la prise en charge du patient âgé Moins de bilans complets Consultations plus tardives Dg à stade tardif Audisio RA 2008 Crit Rev Oncol Hematol Neuzillet Y 2008 Prog Urol Terret C 2004 Crit Rev Oncol Hematol Comorbidités du patient âgé Situations de moins bon pronostic Terret C 2009 Lancet Oncol Vercelli M 2000 Crit Rev Oncol Hematol Annonce ET 9 L’annonce du cancer en médecine générale 10 Contexte : le dispositif d’annonce 11 Résultats : information Taux de réponse 48% MG : 1 à 10 cancers par an Diagnostic et annonce : 1à 5 fois par an (77% - 75%) 12 Résultats : quantité information 46% (84) en difficulté 49% ne connaissent pas le DA 19% (36) délégués par l’oncologue 3 phases 18% (34) informés par le patient luimême ou sa famille Diagnostic de cancer Amont « Pré » annonce ttt Récidive ttt Métastase Soins palliatifs Aval « Post » annonces Rougé Bugat et Al, SCC 2015 13 En pratique : Annonce du diagnostic de cancer en MG • 10 annonces/an en MG • Rupture pour patient • Impact relation MT « Pré annonce » Orientation dans la filière de soins Suspicion Evaluation pré thérapeutique « Post annonce » Rôles du généraliste dans « Pré annonce » Evaluation pré-thérapeutique Mourra-t-il du cancer ou avec le cancer? Souffrira-t-il des complications du cancer pdt la période qui lui reste à vivre? Pourra-t-il tolérer le traitement? Réussir à distinguer 3 groupes : Bon état général : même tt que les jeunes « gogo » Fragile « go slow » Dépendant ou partiellement dépendant « no go » Défi : 1- Faire le diagnostic à un stade pré-clinique ou infra- clinique Test de dépistage 2- Quand diagnostic posé : quelle population tirera un bénéfice des ttt Test de repérage 16 Défi : 1- Faire le diagnostic à un stade pré-clinique ou infra- clinique Test de dépistage 2- Quand diagnostic posé : quelle population tirera un bénéfice des ttt Test de repérage 17 Le réseau onco-gériatrique Repérage de la fragilité : Grille d’adressage à l’hôpital de jour/gériatre Sentiment du MG Pour tous les patients? Test G8 : évaluation courte de 8 questions permettant de savoir dans quel groupe est le patient Faisable en MG? 5086 patients pour 703 G8 en 2013 Pour certains, évaluation gériatrique EGS Le repérage des patients âgés fragiles atteints de cancer 19 Test de repérage - la vitesse de marche Le cancer La fragilité Selon Fried, 5 critères : Risque d’entrée dans la dépendance perte de poids Qui traiter? sensation d’épuisement sédentarité Comment les repérer? faiblesse musculaire vitesse de marche diminuée Etat réversible Non encore dépendants : MG Fried 2001; Abellan van Kan 2008 20 Test de repérage - La vitesse de marche Le cancer La fragilité Selon Fried, 5 critères : Risque d’entrée dans la dépendance perte de poids Qui traiter? sensation d’épuisement sédentarité Comment les repérer? faiblesse musculaire vitesse de marche diminuée test de vitesse de marche en MG Etat réversible Parcourir 4 mètres en 4 secondes Non encore dépendants : MG Tout patient de plus de 65 ans (cancer ou non) Fried 2001; Abellan van Kan 2008 21 Test de repérage - La vitesse de marche 52 MG de la région Non aléatoire Pré test : 6 questions : fragilité et sens clinique Si 1+ : test vitesse de marche Test vitesse de marche + si <1m/s Subra et Al, Frailty and aging Test de repérage - La vitesse de marche 52 MG de la région Non aléatoire Pré test : 6 questions : fragilité et sens clinique Si 1+ : test vitesse de marche Test de vitesse de marche Test vitesse de marche + siMG : test faisable • 97% des <1m/s • 79 % : pas de difficulté • 100% des médecins pensent avoir des sujets fragiles. Subra et Al, Frailty and aging Test de repérage - La vitesse de marche Mini Nutritional Assessment (MNA) et vitesse de marche Facteur de risque de décès chez patients atteints de cancer Boulahssass 2014 Test de repérage - Le G8 Q u est ion n air e G 8 O u t il d e dépist age d e la fr agilit é d es per so n n es âgées p r ises en ch ar ge po u r u n can cer Outil hospitalier (de 0 à 17) de repérage des patients âgés à risque de mauvaise tolérance du traitements oncologique Dans le cadre de l’essai ONCODAGE promut par l’Institut National du Cancer et élaboré avec l’ensemble des Unités Pilotes de Coordination en Oncogériatrie, un nouvel outil d'évaluation de l’état général de patients âgés 1 ayant un cancer a été validé . Cet outil permet de détecter de manière rapide et sûre lors d’une consultation si une évaluation gériatrique plus approfondie du patient est nécessaire avant la mise en place d'un traitement. Q u est io n s Le pat ie n t pr ésen t e -t -il u n e pe r t e d ’ap pét it ? A – t ’il m an gé m o in s ces 3 der n ie r s m o is par m an q u e d’appét it , pr ob lèm e s digest ifs, difficu lt és de m ast icat io n ou d e d églu t it ion ? · Anorexie sévère · Anorexie modérée · Pas d’ anorexie Pe r t e r éce n t e de poids (< 3 m ois) · Perte de poids > 3 kg · Ne sait pas · Perte de poids entre 1 et 3 kg · Pas de perte de poids In dice d e m asse cor p or e lle (IMC= [poids]/[taille]² en kg par m²) Poids = ___ kg Taille = ____ m IMC= [ · ]kg par m² IMC< 19 · 19 £ IMC< 21 · 21 £ IMC < 23 · IMC³ 23 M ot r icit é Un score ≤ à 14 : vulnérabilité ou fragilité tous les patients de plus de 70 ans ne sont pas évalués avant leur prise en charge oncologique. Sco r e 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 3 · Du lit au fauteuil · Autonome à l’intérieur · Sort du domicile Pr oblèm e s n e u r opsy ch ologiqu es · Démence ou dépression sévère · Démence ou dépression modérée · Pas de problème psychologique Pr e n d plu s de 3 m édicam e n t s 0 1 2 · Oui · Non Le pat ie n t se sen t -il en m e ille u r e o u m oin s b on n e san t é q u e la p lu par t d es p er son n e s de son âge ? 0 1 · · · · Moins bonne Ne sait pas Aussi bonne Meilleure · · · >85 80 – 85 ans < 80 ans 0 1 2 0 0,5 1 2 A ge 0 1 2 Sco r e = [ ]/ 17 Le score est égal à la somme des scores obtenus pour chaque question Pour un résultat < ou égal à 14/18 « Une évaluation gériatrique est recommandée » 1 Référence : Validation of the G8 screening tool in geriatriconcology: The ONCODAGEproject -P. Soubeyran, ASCO Annual Meeting 2011 Test de repérage - Le G8 Taux de réponse Temps moyen de réalisation : 3.6 min (+/2.1 min). 150 médecins généralistes 95 % : adapté à une consultation de MG 73% : test utile. 129 contactés ttéléphone 21 non joignables 25 refus 60 questionnaires non retournés 14% (n=6) ont trouvé le G8 incomplet : 104 accords 44 réponses 132 tests G8 - manque un comorbidités item concernant les - Et l’évaluation de l’entourage environnement familial. ou Test de repérage - Le G8 Concordance au ressenti clinique Sentiment du MG Fragile (n) Non fragile (n) Score G8 ≤ 14 : Fragile 61 46 107 Score G8 > 14 : Non fragile 6 19 25 Total (n) 67 65 132 61% cas (n=61+19) : score obtenu au G8 = ressenti clinique 35% des cas (n=46), le G8 a repéré une fragilité alors que le médecin ne considérait pas son patient comme fragile. Total (n) Dans ces cas, le G8 a donc influencé l’avis du médecin 27 Test de repérage - Le G8 Taux de réponse Temps moyen de réalisation : 3.6 minutes (+/-2.1 min). G8 : faisable au cours d’une consultation de médecine générale. G8 en MG pourrait : 150 médecins généralistes - 95 % : adapté à une consultation de MG 73% : test utile. repérer ceux nécessitant une évaluation gériatrique, avant même la 129 contactés 21RCP. non joignables ttéléphone 14% (n=6) ont trouvé le G8 incomplet : - renforcer 25lerefusrôle du MG, 104 accords - améliorer la communication entre le MG, le gériatre, et l’oncologue - - manque un comorbidités item concernant - Et l’évaluation de l’entourage 44 réponses environnement familial. dans le but d’améliorer132la en charge des patients. tests prise G8 60 questionnaires non retournés les ou Parcours de soins théorique Parcours de soins idéal 29 Oncologue Gériatre Repérage : Vitesse de marche ou G8? Parcours de soins théorique Parcours de soins idéal 30 Annonce ET 31 En pratique : Annonce du diagnostic de cancer en MG • 10 annonces/an en MG • Rupture pour patient • Impact relation MT « Pré annonce » Orientation dans la filière de soins Suspicion Evaluation pré thérapeutique « Post annonce » ? En pratique : Annonce du diagnostic de cancer en MG • 10 annonces/an en MG • Rupture pour patient • Impact relation MT « Pré annonce » Orientation dans la filière de soins Suspicion Evaluation pré thérapeutique « Post annonce » Dispositif d’annonce : 1er plan cancer 4 temps dont articulation avec la ville Nbre de cs en MG augmente après dg de cancer Pb informations : Dg / TT /PEC Temps à prévoir, faire revenir L’annonce de la récidive : la deuxième annonce 34 Contexte 38% des patients décèdent au domicile Cas patients : situation palliative au moment de la découverte après progression de la maladie Patients atteints de cancer pulmonaire : fréquemment en situation palliative mauvais pronostic de ce cancer : 20,5% des décès par cancer Jemal 2007; Voorhees 2009; Ferlay Globocan 2008; Alberg 2007 35 Résultats Registre du Tarn, tirage au sort Taux de réponse 49% 2/3 des patients ont eu évolution défavorable (45) 34 MG non informés du choix du lieu de décès (76%) Courrier 68% des cas; délai de 2 à 30 jours 36 Résultats : Patients- Aidants Lieu de décès : 65% hôpital / 35% domicile 75% des MG : pas discuté du lieu de décès souhaité par le patient 36% ont revu les aidants des patients décédés à postériori pour plus d’explications 37 Discussion MG Non informé du choix du lieu de décès Médecin de famille : Revoit les aidants Directives anticipées Personne de confiance ; Colloque singulier élargi? Déontologie : le « proche le plus proche » Meeussen 2009 38 Parcours de soins théorique Parcours de soins idéal 39 Parcours de soins théorique Parcours de soins idéal 40 Le suivi des patients âgés atteints de cancer 41 ET 42 ET 43 Polymédication et sujet âgé atteint de cancer Polymédication : + 6 médicaments Haute prévalence polymédication (41% à 71%) et effets indésirables potentiels (51%) Patients âgés atteints de cancer : 9,23 médicaments Comorbidités Traitements anti-cancéreux Traitements de support Automédication 10% des hospitalisations avant 65 ans et 20% après 80 ans Nightingale et al. JCO 2015 Cool et al. JAMDA 2014 44 Etude rétrospective multicentrique Patients présentés en RCP régionale: Recherche PM inappropriées N = 147 Recherche IM Pa ents exclus N = 41 - Pa ent non a eint de cancer (n = 1) Pa ents non iden fiés (n = 5) Dossier médical non obtenu (n = 20) Evalua on gériatrique et/ou traitement médical manquants (n = 15) N = 106 patients Analyse par pharmacien et gériatre Analyse des prescriptions: 61% inappropriée 75,5% polymédiqués Patients traités par chimiothérapie/ thérapie ciblée ou hormonothérapie N = 43 Patients non traités par chimiothérapie/ thérapie ciblée ou hormonothérapie: N = 63 27 IM majeures concernant 16% des patients 45 Etude rétrospective multicentrique Patients présentés en RCP régionale: Recherche PM inappropriées N = 147 Recherche IM Pa ents exclus N = 41 - Pa ent non a eint de cancer (n = 1) Pa ents non iden fiés (n = 5) Dossier médical non obtenu (n = 20) Evalua on gériatrique et/ou traitement médical manquants (n = 15) N = 106 patients Analyse par pharmacien et gériatre Analyse des prescriptions: 61% inappropriée 75,5% polymédiqués Patients traités par chimiothérapie/ thérapie ciblée ou hormonothérapie N = 43 Patients non traités par chimiothérapie/ thérapie ciblée ou hormonothérapie: N = 63 27 IM majeures concernant 16% des patients Nettoyage de l’ordonnance 46 ET 47 Utilité de fiches d’effets indésirables des médicaments utilisés en chimiothérapie 48 Contexte Meilleure information donnée par les centres de soins les capacités du MG à répondre et facilite la coopération entre oncologues et MG Kousgaard 2003; Hickner 2007 Principaux motifs de consultation : survenue d’effets indésirables (EI) des traitements Le cancer du sein et le cancer colorectal Roorda 2012; Zitzelsberger 2004 49 Design de l’étude Début de l’étude T1 ÉTAT DES LIEUX ET CRÉATION DES FICHES 242 MG concernés 102 réponses (42%) 140 sans réponses Début chimiothérapie T2 OPINION SUR LES FICHES 4 mois post début chimiothérapie T3 T4 UTILITÉ DES FICHES 158 MG concernés 126 réponses (80%) 32 sans réponses 114 MG appelés 88 réponses (77%) 26 sans réponses 50 Création des fiches : T1 32 Fiches 17 en digestif 15 en gynécologie Par protocole Tableau synthétique Effets indésirables par ordre fréquence et gravité Conduite à tenir 51 Utilité des fiches : T3 30 55% des patients ont présenté un EI 58% des patients sont venus voir le MG pour un EI : « consultation dédiée » 15% de perdus de vus 25 20 15 10 5 0 • • 56% des MG utilisent la fiche La fiche répond aux attentes dans 100% des cas 52 Impact sur les hospitalisations Analyse rétrospective des hospitalisations des patients concernés dans les différents centres de Midi-Pyrénées Hospitalisation pour un effet indésirable p n (%) MG utilise la fiche Oui Non Oui 2 (7) 25 (93) Non 8 (38) 13 (62) 0,013 Rougé Bugat et Al, SCC 2015 53 Parcours de soins théorique Parcours de soins idéal 54 ET 55 ET 56 La surveillance alternée des cancers du sein 57 Procédure 2 - envoie un courrier au praticien 1 – Signature de la charte et du contrat tripartite 2- Remplit la fiche de suivi Oncologue Gynécologue/ Généraliste Indemnisation : 1 Cs 1 – information de la patiente 3 – Signature du contrat tripartite Patiente 58 Résultats Patientes Taux de retour des fiches 304 patientes (dont 13 refus) Nombre de fiches n=277 jan 2010 - sept 2012 1/3 des centres de MidiPyrénées ont participé 87% des inclusions = 1 seul centre taux de retour fiches = 52% Taux de retour (%) 6 mois 156 18 mois 82 30 mois 39 44,32 30,6 23,64 59 Résultats Médecins Répartition de la participation des médecins 15 oncologues Total des médecins de ville MG Gynécologues Total 397 221 176 Au moins 1 patiente 232 114 118 Réunion de lancement 127 75 52 Réunion de formation 68 19 49 RCP 23 9 14 1 médecin : 84% des patientes 397 médecins de ville 44% = gynécologues 56% = médecins généralistes 8% = opposés au projet 60 Discussion Déontologie Transmission des informations : Déficitaire communication ≠ information Dossier communicant de cancérologie : aide à la transmission des informations ? Ethique MG ne se considère pas comme un coordonnateur des soins ses missions ses obligations légales Maisons de santé pluridisciplinaire : structurer cette coordination ? 61 Parcours de soins théorique Parcours de soins idéal 62 Oncologue Parcours de soins théorique Parcours de soins idéal 63 Amélioration de la reconnaissance en maladie professionnelle indemnisable 64 Contexte Dysfonctionnement du système de prévention et de réparation des risques professionnels 13,5 % des salariés sont exposés 5 à 10% des cancers seraient d’origine professionnelle Seuls 0.5% déclarés Plan Cancer 2009-2013 Mesure 9 « Améliorer l'observation des cancers liés à l'environnement professionnel » Mesure 12.4 « Améliorer le diagnostic des étiologies et la déclaration des cancers professionnels » InVS; Aubin 2010; Thebaud-Mony 2001 65 Dispositif « cursus laboris » Poumon I- Repérage Vessie ORL Cancers hématologiques Présenté Dossier Patient haut-risque Réunion de Concertation Pluridisciplinaire II- Inclusion Propose Spécialiste Patient à haut-risque Consentement III- Enquête Patient Enquêteur Fiche récapitulative IV- Expertise Information /CMI Comité d’expert Médecin généraliste Déclaration 66 Résultats 1 refus 1 trop asthénié 23 inclusions 4 cancers hématologiques 19 cancers pneumologiques 21 enquêtes 38% 100% 8 dossiers proposés 8 déclarations remplies 19 cancers MP déclarées en 2009 sur l’ensemble de la région Reconnues Rivière 2010 67 Discussion générale 68 Déontologie et éthique Art 60 CD : MG MS Le MS n’a pas d’obligation de recours au MG Environnement Familial MS informe par écrit le MG Art 64 CD : Plusieurs M = info MS MG Tardive, fragmentaire Famille informe MG MS Echec 69 Outils et parcours de soin Spécialiste( Annonce)Diagnostic) Surveillance(Alternée( Temps) Spécialiste( Repérage)de)la) fragilité) Vitesse)de)Marche) Fiches) Effets) Indésirables) Médecin(Généraliste(( Fiche) récapitulative) Reconnaissance)en) Maladie) Professionnelle) Comité(d expert( Entourage7Aidants( Annonce)Soins)Palliatifs) : Outils techniques : Question déontologique ou éthique 70 Conclusion Domaines étudiés Domaines non étudiés Repérage des patients âgés fragiles Annonce Parfois seuls malgré DA 2ème annonce Suivi Prévention Dépistage Polymédication Les fiches sont utiles Parcours de soins SACS échec Après cancer Polymédication : rôle majeur Après cancer : reconnaissance en MPI 71
