psychose d`apparition récente

ÉTUDE DE CAS 001
TB CARE II est nancé par l’Agence des États-Unis pour le développement international (USAID) dans le cadre de l’accord de coopération n° AID-OAA-A-10-00021. L’équipe de projet comprend
le principal bénéciaire, University Research Co., LLC (URC), et les bénéciaires secondaires : Jhpiego, Partners In Health (PIH), le Projet HOPE, avec l’Association Pulmonaire du Canada, le Clinical
and Laboratory Standards Institute (CLSI), la Faculté de Médecine de Dartmouth (Département des Maladies Infectieuses et de la Santé Internationale), le Groupe Euro Health, le Groupe MASS
Design, et l’Institut Mondial sur la Tuberculose de la Faculté de Médecine du New Jersey.
PSYCHOSE D’APPARITION
RÉCENTE
Le patient, âgé de 49 ans, séropositif au VIH, a été diagnostiqué comme porteur d’une TB-MR. Il est actuellement dans le septième mois de
son traitement contre une TB-MR. Au début de son traitement, il a été
admis à l’hôpital pour une hypokaliémie et une stule anale, lesquelles
ont été traitées avec succès, après quoi il fut autorisé à rejoindre la
collectivité. Il a également entamé une thérapie par antirétroviraux peu
de temps après le début de son traitement anti-TB-MR.
Hier, son auxiliaire de traitement communautaire a signalé chez lui un
comportement agressif et violent. Une inrmière communautaire s’est
rendue à son domicile en zone rurale, et l’a trouvé calme mais ayant
perdu les notions de temps et de lieu. Il a été ramené à la capitale et
a parlé rapidement durant tout le trajet, disant qu’il voulait s’enfuir et
autre propos incohérents. Il a ensuite été admis à l’hôpital pour la suite
de la prise en charge.
Il est célibataire, ne fume pas et ne consomme pas de drogue illicite ou
d’alcool.
HISTOIRE & DIAGNOSTIC
Antécédents de tuberculose :
• Catégorie I (2HREZ/4HR) débuté et achevé il y a
trois ans avec test de crachats positifs à l’examen.
• Catégorie II (2SHREZ/1HREZ/5HRE) débuté
l’année dernière après rechute avec test de
crachats positif.
• Le traitement de la tuberculose multi-résistante a
démarré de manière empirique il y a 7 mois après
preuve de l’échec clinique et bactériologique de la
Catégorie II.
Médicaments actuels :
Combinaison à dose xe AZT-3TC-EFZ,
éfavirenz 600 mg/j, pyrazinamide 1600 mg/j,
capréomycine 750 mg/j, lévooxacine 750 mg/j,
prothionamide 500 mg/j, cycloserine 500 mg/j, PAS
8 mg/j, pyridoxine 100 mg/j, thyroxine 100 mg/j,
cotrimoxazole quotidiennement, multivitaminés
quotidiennement, gluconate de magnésium 1 000
deux fois par jour, Slow-K (chlorure de potassium à
libération lente) 1 200 mg trois fois par jour
Examen physique :
État général conscient, alerte, non violent, parle
beaucoup ; température 35,4°C ; fréquence
respiratoire 22 cycles/min ; pouls 116 pulsations/
min ; pression artérielle 90/64 mm ; poids 47 kg ;
taille 166 cm; cardiovasculaire bruits normaux ;
thorax non dyspnéique, pas de soufe à l’auscultation ;
abdomen souple, non douloureux, non distendu, sans
organomégalie ; extrémités pas d’œdème des pieds.
Laboratoire (valeurs normales entre parenthèses) :
CD4 267 (un mois auparavant), thyréostimuline
10,48 (0,37-3,5 mU/l un mois auparavant), urée
3,7 (1.2-7 mmol/L), créatinine 94 (50-98 mmol/L),
alanine aminotransférase 10 (7-56 IU/L),
aspartate aminotransférase 60 (8-40 IU/L).
Microbiologie :
Les examens et cultures de crachats mensuels sont
négatifs depuis le début du traitement pour une
tuberculose multifactorielle (TB-MR) mais un des deux
échantillons de crachat collecté lors de sa dernière
visite à la clinique (il y a deux semaines) était positif. La
culture de ces échantillons est en cours.
Origine du cas : Afrique Australe
Radiographie effectuée au début du traitement
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ÉTUDE DE CAS 001
Points d’enseignement
Le diagnostic le plus probable est la neurotoxicité de
la cyclosérine. La neurotoxicité de la cyclosérine se
manifeste par divers syndromes psychiatriques, dont la
psychose et la manie. En outre, l’apparition des symp-
tômes plusieurs mois après le début du traitement par
cyclosérine n’est pas rare. En raison de sa co-infection
au VIH, il est également important de rechercher
des infections opportunistes qui peuvent également
provoquer une altération de l’état mental (méningite
tuberculeuse ou leucoencéphalopathie multifocale
progressive, mais elles sont moins probables).
Il est peu probable qu’il y ait un lien entre
l’hypothyroïdie partiellement traitée du patient et son
récent comportement psychiatrique anormal. Une
hypothyroïdie sévère peut effectivement entraîner des
manifestations psychiatriques, mais le patient prend de
la lévothyroxine et il y a plus de chance que son hy-
pothyroïdie soit partiellement traitée ; un myxœdème
est peu probable. L’évarenz fait également partie
des médicaments avec des effets secondaires psychi-
atriques, mais ceux-ci sont généralement plus légers
que ceux du patient. Il y a peu de chance que les
symptômes psychiatriques sévères observés chez ce
patient soient dus à l’éfavirenz.
La conduite habituelle en cas de neurotoxicité est
l’arrêt temporaire de la cyclosérine. Les patients peuvent
mettre plusieurs jours, voire plusieurs semaines, à retrou-
ver leur état normal en raison de la longue demi-vie de la
cyclosérine. Dans les cas les moins graves, il est pos-
sible de se contenter de réduire la dose de cyclosérine,
mais chez ce patient présentant des symptômes aigus,
l’interruption constitue la meilleure option. Une fois le
patient rétabli, la cyclosérine peut être réintroduite avec
une posologie plus faible. Parfois, le patient pourra sup-
porter une dose plus faible, mais ce n’est pas toujours le
cas.
Les informations contenues dans cette étude de cas sont fournies en tant que service de formation par le projet TB CARE II nancé par USAID. Cette étude n’a pas pour objet d’inclure toutes les
méthodes de soins appropriées à tout cas particulier de tuberculose. Le projet TB CARE reconnaît que les décisions spéciques de soins aux patients sont la prérogative du patient et du médecin en
charge du patient, en fonction de l’ensemble des circonstances impliquées. Les informations relatives à la patiente ont été modiées pour protéger sa condentialité.
RÉSULTATS
Ce patient a été initialement diagnostiqué comme souffrant de la toxicité de la cyclosérine. La cyclosérine a été totale-
ment interrompue, et tous les autres traitements ont été poursuivis. Lors de son séjour à l’hôpital, il s’est montré
périodiquement confus et violent, retournant son lit et les autres objets de la chambre. Il a été mis sous traitement
psychiatrique, nalement constitué d’halopéridol, de trihexyphenidyle et de chlorpromazine.
• 2e jour d’hospitalisation : il allait mieux et était
cohérent.
• 3e jour d’hospitalisation : il est allé à la selle et a étalé
ses excréments sur son pantalon.
• 5ejour d’hospitalisation : il a continué à être désorienté
toute la nuit, à lancer des objets et à insulter le
personnel soignant.
• 6e jour d’hospitalisation : il a présenté des épisodes de
pleurs et a tenu des propos incohérents.
• 11e jour d’hospitalisation : il a été observé qu’il avait
dormi toute la nuit et allait ensuite nettement mieux, la
réintroduction de la cyclosérine fut donc planiée.
• 14e jour d’hospitalisation : la cyclosérine a été
réintroduite à raison de 250 mg par jour.
• 16e jour d’hospitalisation : le patient était désorienté
pendant la nuit.
• 18e jour d’hospitalisation : la dose de cyclosérine a été
augmentée à 250 mg deux fois par jour.
• 19e jour d’hospitalisation : la cyclosérine a été arrêtée
en raison de l’état de confusion et du comportement
psychotique pendant la journée, permettant un retour
rapide à l’état psychiatrique normal.
Il fut nalement autorisé à quitter l’hôpital avec un traitement TB-MR sans cyclosérine.
https://www.drtbnetwork.org/clinical-case-series/001-new-onset-psychosis