Formule de dons des équipes

Formule de dons des équipes 2016
N° de carte
Nom du détenteur de la carte
Débitez _______________ $ de ma carte de crédit
Expiration
TOTAL DES DONS
(sur cette page)
$
Entreprise
Nom de l’équipe Nom du chef d’équipe
Amis et membres de la famille Équipe scolaire Femmes DP
Type d’équipe
Équipe CIBC Transit/secteur d’activité
du centre bancaire
RENSEIGNEMENTS SUR L’ÉQUIPE (Si nécessaire)
X
Nom de l’équipe
$
$
* Je retire mon consentement à la Fondation
canadienne du cancer du sein pour toute autre
utilisation de mes renseignements que celle du
traitement de mon don.
INSTRUCTIONS À L’INTENTION DU REPRÉSENTANT, SERVICE À LA CLIENTÈLE CIBC
DIRECTIVES POUR LE REPRÉSENTANT DES BÉNÉVOLES LE JOUR DE LA COURSE
TIMBRE DE LA
BANQUE CIBC
TIMBRE PAYÉ ICI
(Ɨ) La Course à la vie de la Fondation canadienne
du cancer du sein et l’ellipse du ruban rose sont
des marques de commerce de la Fondation
canadienne du cancer du sein.
QUE FAIRE DE VOS FORMULES ET DE VOS DONS ?
Soumettez les formules soit avant le Jour de la course ou dimanche,
2 octobre 2016 - le Jour de la course.
1. Apportez les dons en espèces ou chèques et les formules à n’importe quel centre
bancaire de la Banque CIBC (Ne laissez pas les formules à la Banque CIBC)
2. Faites estampiller les formules par un caissier de la Banque CIBC (Gardez les formules)
3. Faites des copies de toutes les formules pour vos dossiers personnels
4. Vous pouvez soumettre vos formules à :
• L’endroit désigné pour la cueillette des t-shirts d’équipe OU,
• À l’emplacement de votre site, le jour de la Course OU
• Envoyer les formules estampillées par la banque à :
Fondation canadienne du cancer du sein
PO Box 829, Station K, Toronto, ON M4P 2H2
(veuillez ne pas envoyer d’espèce)
1. Assurez-vous que la formule soit remplie et qu’elle comprenne
le nom du donateur et ses coordonnées
2. Assurez-vous que le total des espèces et des chèques soumis
corresponde à la formule
3. Au haut et au bas de la formule, affranchir avec le timbre payé
(seulement si vous avez reçu des dons en espèces ou des chèques du
participant) et indiquez le total soumis pour cette formule seulement
4. Découpez la partie qui se trouve en bas de la formule
et donnez-la au participant (elle tiendra lieu de reçu)
5. Assurez-vous de rendre la partie du bas de chaque formule
soumise au participant
Découpez ici, le jour de la Course
TOTAL DU DÉPÔT
À LA BANQUE CIBC
(sur cette page)
TOTAL SOUMIS
(cette formule
seulement)
RENSEIGNEMENTS SUR LES REÇUS FISCAUX • Les reçus seront émis pour les dons de 20$ et plus. Pour les dons de moins de 20$, les reçus seront émis sur demande.
• Pour qu’un reçu aux fin d’impôt soit émis, le nom et l’adresse du donateur doivent être indiqués lisiblement.
• Les dons doivent être reçus le 31 décembre 2016 au plus tard afin que nous puissions émettre un reçu aux fin de l’impôt pour l’année 2016.
Préférence lin- guistique :
Anglais
Français
Anglais
Français
Anglais
Français
Anglais
Français
Anglais
Français
Anglais
Français
Montant du don
reçu ($)
Reçus aux fins d’impôt requis
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Prénom
App./bureau nº Adresse Ville Prov Code postal
Nº de carte Expiration Nom du détenteur de la carte
Nom de famille
Adresse électronique N° de téléphone Carte de créditChèqueArgent comptant
X
Prénom
App./bureau nº Adresse Ville Prov Code postal
Nº de carte Expiration Nom du détenteur de la carte
Nom de famille
Adresse électronique N° de téléphone Carte de créditChèqueArgent comptant
X
Prénom
App./bureau nº Adresse Ville Prov Code postal
Nº de carte Expiration Nom du détenteur de la carte
Nom de famille
Adresse électronique N° de téléphone Carte de créditChèqueArgent comptant
X
Prénom
App./bureau nº Adresse Ville Prov Code postal
Nº de carte Expiration Nom du détenteur de la carte
Nom de famille
Adresse électronique N° de téléphone Carte de créditChèqueArgent comptant
X
Prénom
App./bureau nº Adresse Ville Prov Code postal
Nº de carte Expiration Nom du détenteur de la carte
Nom de famille
Adresse électronique N° de téléphone Carte de créditChèqueArgent comptant
X
Prénom
App./bureau nº Adresse Ville Prov Code postal
Nº de carte Expiration Nom du détenteur de la carte
Nom de famille
Adresse électronique N° de téléphone Carte de créditChèqueArgent comptant
X
RENSEIGNEMENT SUR LE DON (Émettre les chèques à l’ordre de la Fondation canadienne du cancer du sein)
Recevoir des communications de la FCSQ (Oui/Non) Recevoir des communications de la FCCS (Oui/Non*)
MONTREAL *42-12*
1. Les formules sont acceptées tout au long de l’année
2. Assurez-vous que le nom et les renseignements personnels du
participant soient indiqués sur cette formule
3. Faites votre dépôt en utilisant l’option Dépôt d’entreprise qui se
trouve dans le volet de navigation à gauche sur l’écran Recherche
client. N’UTILISEZ PAS l’écran Aperçu du client
4. Entrez le transit 112 du centre bancaire du compte centralisateur
et le N° de compte 09-76806
5. Vérifiez que le nom abrégé du compte se termine par PLEDGE
6. Vérifiez le montant du dépôt et inscrivez-le sur la formule
7. NE TRAITEZ PAS LES PAIEMENTS PAR CARTE DE CRÉDIT