Le modèle des cliniques de médecine et de maladies chroniques du

Le modèle des cliniques de médecine
et de maladies chroniques du Centre
régional de santé Southlake à Newmarket :
« Une personne, un dossier, une histoire »
SUCCESS STORY

“One person, one chart, one history”: The Chronic Disease & Medicine Clinics Model at Southlake Regional Health Centre in Newmarket
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La recherche indique que, si le temps investi est considérable au début, dans
l’ensemble, on consacre moins de temps à chaque patient qu’avec le modèle traditionnel
individualisé, et les résultats sont meilleurs. Le nombre de réadmissions des patients
arthritiques ayant participé au programme TAP de trois semaines, qui était de 500 par
an au début du programme, est tombé à deux seulement.

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Le modèle des cliniques de médecine et de maladies chro-
niques du Centre régional de santé Southlake à Newmarket
Une
personne, un dossier,
une histoire »
«
Il s’agit en réalité de comprendre la
perspective de chaque discipline sur
la manière de sortir du cloisonnement
pour aboutir à des soins multidisci-
plinaires, tout en maintenant l’intégrité
du champ de pratique propre à
chaque discipline. »
Ieva Fraser dirige les cliniques de
médecine et de maladies chroniques
du Centre régional de santé Southlake,
à Newmarket. Son département
chapeaute le programme contre
l’arthrite, l’éducation des diabétiques,
le programme de réadaptation respira-
toire et les cliniques de médecine.
Ce réseau de cliniques existe
depuis le début des années 1980,
époque où un rhumatologue, le
Dr Carter Thorne, avait mis sur pied
un programme de réadaptation pour
les personnes atteintes de divers types
d’arthrite inflammatoire tels que la
polyarthrite rhumatoïde. Tout comme
Ieva Fraser, il croyait en l’efficacité
Ieva Fraser déborde d’énergie et d’idées. Elle sait que, à Newmarket, on est à l’avant-garde.
« Le modèle de gestion des maladies chroniques de l’Ontario…, nous le vivons ici.
de la participation des patients à la
gestion de leur propre maladie par
l’information et l’enseignement. Tous
deux avaient aussi le sentiment que le
travail en équipe réunissant plusieurs
disciplines aboutirait à de meilleurs
résultats pour les patients.
À l’époque, ce concept était nouveau,
non seulement pour améliorer les soins
aux patients, mais aussi pour remédier
à la pénurie de médecins et à leur sur-
charge. Il était tout à fait à l’opposé de
la pratique hospitalière traditionnelle
et de l’approche individuelle. Selon le
Dr Thorne :
« Cette solution permet de voir
un plus grand nombre de patients, ce
qui la rend économiquement rentable.
Elle permet d’atteindre les objectifs
de volume, tout en permettant de
satisfaire aux objectifs en matière
de résultats cliniques. »
« Une personne, un dossier, une histoire » : le modèle des cliniques de médecine et de maladies chroniques du Centre régional de santé Southlake à Newmarket

1« Une personne, un dossier, une histoire » : le modèle des cliniques de médecine et de maladies chroniques du Centre régional de santé Southlake à Newmarket2
Suivant cette logique, le
programme contre l’arthrite (le
PCA) a été mis sur pied à l’hôpital.
À Southlake, c’était le premier d’une
série de cliniques et de programmes
novateurs en soins de santé, lesquels
ont apporté un regain de vitalité à des
personnes telles qu’Anna, qui doivent
composer avec une maladie chronique.
Anna W. était une jeune femme
qui enseignait l’anglais au Japon,
lorsqu’une poussée d’arthrite rhuma-
toïde est intervenue – l’alerte la plus
épouvantable de toute sa vie. Elle
était encore au Japon quand elle a vu
ses articulations et ses extrémités se
boursoufler pour atteindre la taille de
melons, et soudain ressenti les pires
douleurs qu’elle ait jamais éprouvées.
Elle était clouée à un fauteuil roulant
au moment de son retour en Ontario.
Heureusement pour elle, Anna a
été dirigée vers le PCA de Southlake.
Au bas mot, 50 % de tous les aiguil-
lages vers les cliniques de Southlake
émanent de médecins en soins
primaires de la collectivité. D’autres
patients sont renvoyés par des spécial-
istes ou sont des patients hospitalisés.
Lorsqu’Anna est arrivée au PCA,
elle se croyait déjà invalide, mais son
cheminement vers le rétablissement
a débuté dès ses premiers contacts
avec le programme.
Dans le cadre des divers pro-
grammes et cliniques de Southlake,
les fournisseurs de soins de santé autres
que les médecins sont responsables de
l’accueil des patients. Au programme
contre l’arthrite, Anna a rencontré une
ergonome en pratique avancée, qui
se spécialise dans le soin de l’arthrite.
Dans les autres cliniques, ce sont
aussi des spécialistes autres que les
médecins qui se chargent de l’accueil;
par exemple, au programme de réad-
aptation, le thérapeute respiratoire et
le physiothérapeute sont responsables
de l’évaluation initiale. Lors des cliniques
de médecine des maladies chroniques,
les pharmaciens constituent les
premiers chaînons clés du système.
À Southlake, dans les cliniques de
médecine des programmes de maladies
chroniques de l’évaluation initiale
est le point de départ d’une approche
globale des soins. Indépendamment
du motif de l’aiguillage, chaque patient
expose ses antécédents médicaux au
complet et subit un examen physique.
Anna s’est prêtée à une entrevue
exhaustive au sujet de sa santé, y
compris ses antécédents génétiques,
les interventions passées, la façon dont
ses humeurs affectent son état, la liste
de ses médicaments, ainsi que l’impact
du tabac, de la consommation d’alcool
et du régime alimentaire. On se
penche même sur les soutiens sociaux
et les moyens financiers des patients.
Un questionnaire aussi détaillé mène
parfois à un diagnostic différent de
celui de l’aiguillage initial, mais il livre
immanquablement une vue plus complète
de l’état de santé du patient.
Lors de l’entrevue d’accueil, il a
été confirmé qu’Anna souffrait d’une
forme particulière d’arthrite inflammatoire
dite polyarthrite psoriasique, et que
le PCA était bien ce qui lui convenait.
Puis, à l’instar de la plupart des
patients en gestion des maladies chro-
niques, elle a entamé un programme
gradué, à plusieurs facettes. Tout
d’abord, il a fallu établir un traitement
médical approprié. Le rhumatologue,
le Dr Thorne, l’a renvoyée à la
Lorna Bain, ergothérapeute expérimentée,
examine les articulations d’une patiente lors
d’une évaluation initiale

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pharmacienne, Marie Craig. Celle-ci
a discuté avec Anna, pour déterminer
quels médicaments seraient les meilleurs
pour son cas; elle a aussi appris à Anna
comment s’injecter ses médicaments,
en la renseignant sur les dosages et
les effets secondaires possibles.
Anna a été enchantée des
traitements, de l’information et des
directives qu’elle a reçus : « Quand
je suis arrivée ici, je croyais être rivée
à mon fauteuil roulant pour la vie.
Maintenant, je me rends compte
qu’il y a de l’espoir pour moi. »
La pharmacienne était aussi très
contente du résultat : « On ressent une
telle satisfaction parce qu’on sait qu’on
a opéré un changement, en donnant
aux patients une information qu’ils
ne recevraient pas normalement. »
À ce stade, Anna a rencontré
le Dr Thorne et d’autres membres de
l’équipe de lutte contre l’arthrite – un
physiothérapeute, l’ergothérapeute
et un kinésiologue. Si l’on avait dépisté
d’autres maladies chez elle, Anna
aurait été adressée à l’une des autres
cliniques de médecine et de maladies
chroniques du Centre. Les patients
qui présentent plusieurs maladies
chroniques peuvent être renvoyés
d’une clinique à l’autre. Il s’agit véri-
tablement d’un guichet unique. Ici,
même les spécialistes se déplacent
pour voir les patients. Selon les
besoins, ils travaillent sur place,
dans les cliniques de Southlake.
Forte d’un meilleur contrôle de
sa maladie, Anna a été inscrite à un
programme éducatif de trois semaines,
afin d’acquérir la capacité de gérer
son arthrite sur une base quotidienne.
Elle s’est familiarisée avec ses médica-
ments, ses orthèses, les chaussures à
porter, les ressources communautaires
et les programmes d’exercice, le tai-chi
par exemple, qui seraient appropriés
à son état. Pour Anna, le cours était
une véritable bénédiction.
« Cette épreuve avait été un réveil
brutal pour moi. La polyarthrite psoria-
sique sonnait le glas d’un rêve. J’ai cru
que je ne pourrais jamais faire carrière
dans l’enseignement, comme je l’avais
espéré. Au PCA, ils s’y connaissent si
bien; maintenant, je ne craindrai plus
que mes os se désintègrent prématuré-
ment. On m’a dit que si l’on prend soin
de soi, cela n’arrive pas, et l’on m’a appris
à empêcher que cela se produise. »
Ieva Fraser dit qu’Anna n’est pas
la seule à faire ce genre de commen-
taires. Des données fondées sur les
résultats cliniques pour les patients six
mois après l’inscription au programme
de trois semaines permettent de
conclure qu’il y a des améliorations
significatives chez tous les patients.
À tel point que, aux nouveaux patients
qui s’inscrivent au programme, Ieva
peut affirmer avec certitude :
« Si vous suivez ce régime
thérapeutique à plus de 80 %, vous
obtiendrez de bons résultats médicaux.
Nous aurons raison de cette maladie.
Si vous suivez le régime à un degré
moindre, ce sera plus long et la maladie
aura d’autant plus d’emprise. »
Les patients dont les maladies
chroniques entraînent des complications
peuvent poursuivre leur chemine-
ment vers l’autogestion après la phase
initiale d’enseignement/de traitement
de groupe, en suivant un atelier général
de gestion des maladies chroniques.
On offre plusieurs ateliers, dont chacun
a lieu une fois par semaine pendant
six semaines et met l’accent sur la
La pharmacienne Diane Tin étudie d’éventuels médicaments
avec un patient, après son évaluation initiale