Cas clinique XYLOCAINE
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« Revue d’une erreur médicamenteuse : comment trouver le remède à l’erreur ? » Cas clinique « XYLOCAÏNE » Thomas BAUM – CH de Lunéville Journée APHAL 24 septembre 2013 Présentation du cas Caractérisation de l’erreur Identification des causes Discussion des actions décidées 2 Présentation du cas Caractérisation de l’erreur Identification des causes Discussion des actions décidées 3 Cas clinique Un après-midi, une IDE de cardiologie appelle la PUI. Elle veut savoir si XYLOCAÏNE gel urétral en seringue pré-remplie sera bientôt remis à disposition dans son service. En effet, elle trouve que la nouvelle forme est peu pratique à prélever à la seringue et ça prend beaucoup plus de temps. Elle a déjà sondé 3 patients avec cette technique et il lui en reste 2, alors elle voudrait la « forme habituelle » Les préparateurs vérifient en rayon et le gel urétral est toujours disponible. Il n’y a même jamais eu de rupture de stock 4 Cas clinique Le pharmacien rappelle l’IDE pour l’interroger. Elle explique qu’il s’agit d’un flacon où elle doit prélever elle-même avec des seringues avant utilisation Elle a relu le protocole de sondage urinaire et a demandé son avis au médecin avant de pratiquer les anesthésies. Il a donné son accord, pensant qu’il s’agissait d’une nouvelle forme galénique, suite à un probable changement de marché En fait, elle a utilisé XYLOCAÏNE visqueuse gel oral, qui était la seule forme disponible dans son stock. Le pharmacien lui dit d’arrêter immédiatement et lui fait parvenir des seringues de XYLOCAÏNE gel urétral pour renouveler son stock 5 Cas clinique Éléments de contexte Les stocks des services de soins sont gérés par la méthode du plein/vide par la PUI Les médicaments sont rangés côte à côte dans l’armoire du service. La case prévue pour XYLOCAÏNE 2% gel urétral est trop petite et parfois la spécialité se retrouve dans la case prévue pour XYLOCAÏNE 2% gel oral 6 Cas clinique Modalités de détection : Appel de l’IDE du service de cardiologie car elle a des difficultés pour effectuer correctement son geste Modalités de récupération - atténuation : Arrêt immédiat de l'administration et renouvellement de la dotation en gel urétral Ce qui aurait du être fait : - utilisation de la bonne forme galénique de XYLOCAÏNE - contrôle de l’étiquette de la spécialité avant administration 7 Présentation du cas Caractérisation de l’erreur Identification des causes Discussion des actions décidées 8 Caractérisation de l’Erreur Médicamenteuse Degré de réalisation de l’erreur EM potentielle EM avérée interceptée avant d’atteindre le patient EM avérée identifiée après avoir atteint le patient IDE2 administre le gel oral pour faire ses sondages urinaires 9 Caractérisation de l’Erreur Médicamenteuse Gravité des conséquences cliniques Mineure « sans conséquence clinique pour le patient » Significative « ayant provoqué une surveillance accrue mais sans conséquence pour le patient » Majeure « avec des conséquences cliniques temporaires pour le patient : traitement ou intervention ou transfert ou allongement du séjour hospitalier ou atteinte physique, psychologique, handicap réversible » Critique « avec des conséquences cliniques permanentes pour le patient : atteinte physique, psychologique, handicap irréversible » Catastrophique « ayant mis en jeu le pronostic vital du patient ou ayant conduit à son décès » 10 Caractérisation de l’Erreur Médicamenteuse Gravité des conséquences cliniques Significative « ayant provoqué une surveillance accrue mais sans conséquence pour le patient » Surveillance des 3 patients déjà sondés avec XYLOCAINE non stérile 11 Caractérisation de l’Erreur Médicamenteuse Étape de survenue et autres étapes concernées Identification du patient Processus Processus clinique clinique Prescription Prescription Pré Prééparation paration Pr gal galéénique nique Stérilisation St éérilisation rilisation Dispensation Dispensation Administration Administration Suivi Suivi et et ré rrééé--évaluation éévaluation valuation Erreur de prescription - décision médicale Entré Entr ée Erreur de prescription - formulation Analyse pharmaceutique Sortie Achat Achat Processus Processus logistique logistique Approvisionnement Approvisionnement central central D Délivrance éélivrance livrance Transport Transport Stockage Stockage de soins soins Unit Unités ééss de Elimination Elimination des des dé ddéchets ééchets chets Retour Retour Préparation galénique Délivrance Préalables à l’administration Préparation extemporanée Administration proprement dite Enregistrement de l’administration Suivi thérapeutique et clinique Réévaluation de la balance Bénéfices-Risques Information du patient Information du professionnel Achats Approvisionnement-détention à la pharmacie Approvisionnement-détention dans les unités de soins Approvisionnement-détention au domicile du patient 12 Caractérisation de l’Erreur Médicamenteuse Étape de survenue et autres étapes concernées Identification du patient Erreur de prescription - décision médicale Erreur de prescription - formulation Analyse pharmaceutique Délivrance Approvisionnement dans les services de soins Délivrance Les deux spécialités sont rangées côte à côte avec parfois mélange Pré des deux formes galéniques dans un même compartiment Administration proprement dite Administration proprement dite L’IDE utilise la XYLOCAINE gel oral pour son geste de sondage Enregistrement de l’administration urinaire R 13 Caractérisation de l’Erreur Médicamenteuse Type d’erreur (1 seul) Erreur de patient Erreur d’omission Erreur de médicament Erreur de dose – Surdosage Erreur de dose – Sous-dosage Erreur de modalités d’administration Erreur de moment Erreur de durée Confusion entre deux types de XYLOCAÏNE (erreur de forme galénique) 14 SYNTHESE EM avérée identifiée après avoir atteint le patient de Gravité Significative concernant les étapes de délivrance de l’administration proprement dite et de détention dans les services de soins Erreur de médicament 15 Présentation du cas Caractérisation de l’erreur Identification des causes Discussion des actions décidées 16 Causes et facteurs contributifs Facteurs liés au(x) produit(s) de santé : Dénomination (marque ou DCI) Formulation - Galénique Présentations - Gamme Conditionnement – Etiquetage – Notice Propriétés pharmacologiques Modalités d’utilisation thérapeutique Dispositif associé – Dispositif médical Méconnaissance du médicament et de l’existence de plusieurs formes galéniques Sources de confusion dans l’étiquetage (XYLOCAÏNE 2% gel) 17 Causes et facteurs contributifs Facteurs humains liés au patient ou son entourage : Pathologie, Co-morbidités, Antécédents Environnement social ou familial Personnalité, comportement Expression, communication, aptitudes aux soins Aucune cause ou facteur de ce domaine 18 Causes et facteurs contributifs Facteurs humains liés aux professionnels de santé : Qualification, compétences, aptitudes techniques Etat physique – psychologique Capacités relationnelles, motivation, adaptations Autres Stress et fatigue : beaucoup de patients à sonder ce jour là 19 Causes et facteurs contributifs Facteurs liés à l’équipe : Communication orale ou écrite - Transmissions Dynamique et interactions Encadrement, supervision Excès de confiance dans l’avis médical donné qui autorise l’utilisation de cette spécialité qui doit provenir « d’un changement de marché » 20 Causes et facteurs contributifs Facteurs liés à l’environnement de travail : Charge, temps et conditions de travail Locaux et mobiliers Fournitures et équipements Informatique et bureautique Déplacements et transports Hygiène et maintenance Beaucoup de patients à sonder ce jour là Ergonomie de l’armoire qui ne permet pas de séparer physiquement deux médicaments qui portent à confusion 21 Causes et facteurs contributifs (1) Facteurs liés aux pratiques et procédures : Pratiques générales non sécurisées Gestion des interruptions et perturbations Gestion des informations utiles Gestion documentaire (protocoles, procédures, supports…) Pratiques logistiques Pratiques liées à la prescription Pratiques liées à la dispensation Pratiques liées à l’administration/implantation Pratiques liées au suivi clinique Pratiques liées aux interfaces et transitions Pratiques d’éducation thérapeutique Identitovigilance En lien avec la gestion documentaire : mode opératoire sondage urinaire incomplet En lien avec les pratiques logistiques et la dispensation : gestion de l’armoire de détention dans les services de soins (système P/V, rangement ultérieur par IDE) En lien avec l’administration : absence de lecture de l’étiquette de la spécialité 22 Causes et facteurs contributifs Facteurs liés à l’organisation : Attribution des responsabilités Définition et planification des tâches Gestion des effectifs et des compétences Formation et apprentissage Organisation générale et coordination Gestion des situations nouvelles ou imprévues Culture Qualité & Risques On peut mettre en cause l’absence de relecture de l’étiquette avant administration Pas assez d’IDE dans le service à ce moment là (trop de patients à sonder) Méconnaissance du médicament 23 Causes et facteurs contributifs Facteurs liés au contexte institutionnel : Contexte réglementaire Contexte économique Gestion des ressources Politique de sécurité des soins (système de signalement et d’apprentissage par l'erreur, promotion des comportements privilégiant la sécurité) Liens avec d'autres organisations, établissements Les comportements n’ont pas privilégié la sécurité et témoignent d’une culture de sécurité insuffisante 24 Barrières ayant fait défaut Contrôle de l’étiquette avant administration proprement dite Protocole de sondage urinaire obsolète / incomplet 25 Présentation du cas Caractérisation de l’erreur Identification des causes Discussion des actions décidées 26 Actions décidées Mettre à jour le mode opératoire ''Sondage urinaire'' en précisant le nom du gel anesthésiant Rappeler aux IDE l’importance de relire les étiquettes des médicaments avant administration Modifier le libellé de l’étiquette des endroits de stockage (à la PUI et dans les armoires plein/ vide des services) pour XYLOCAÏNE visqueuse : préciser « gel oral » 27 Actions décidées Signaler l'erreur au Guichet des erreurs médicamenteuses de l’ANSM. Demander ajout « gel oral » sur le conditionnement de XYLOCAÏNE visqueuse Rappeler aux préparateurs en pharmacie la nécessité de relire étiquettes lors de la préparation du plein vide en PUI et lors du rangement en service de soin et de corriger les erreurs de stockage dans les services si nécessaire 28 EN CONCLUSION L’erreur résulte de plusieurs écarts par rapport à ce qui aurait dû être fait Elle est survenue dans des conditions particulières avec de nombreuses causes et facteurs contributifs Elle conduit à développer diverses actions correctives à plusieurs niveaux: individuels, équipes, organisation … 29
