Cas clinique XYLOCAINE

« Revue d’une erreur
médicamenteuse :
comment trouver le remède à l’erreur ?»
Cas clinique « XYLOCAÏNE »
Thomas BAUM – CH de Lunéville
Journée APHAL 24 septembre 2013
Présentation du cas
Caractérisation de l’erreur
Identification des causes
Discussion des actions décidées
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Présentation du cas
Caractérisation de l’erreur
Identification des causes
Discussion des actions décidées
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Un après-midi, une IDE de cardiologie appelle la PUI.
Elle veut savoir si XYLOCAÏNE gel urétral en seringue
pré-remplie sera bientôt remis à disposition dans son
service. En effet, elle trouve que la nouvelle forme
est peu pratique à prélever à la seringue et ça prend
beaucoup plus de temps. Elle a déjà sondé 3 patients
avec cette technique et il lui en reste 2, alors elle
voudrait la « forme habituelle »
Les préparateurs vérifient en rayon et le gel urétral
est toujours disponible. Il n’y a même jamais eu de
rupture de stock
Cas clinique
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Le pharmacien rappelle l’IDE pour l’interroger. Elle
explique qu’il s’agit d’un flacon où elle doit prélever
elle-même avec des seringues avant utilisation
Elle a relu le protocole de sondage urinaire et a
demandé son avis au médecin avant de pratiquer les
anesthésies. Il a donné son accord, pensant qu’il
s’agissait d’une nouvelle forme galénique, suite à un
probable changement de marché
En fait, elle a utilisé XYLOCAÏNE visqueuse gel oral,
qui était la seule forme disponible dans son stock.
Le pharmacien lui dit d’arrêter immédiatement et lui
fait parvenir des seringues de XYLOCAÏNE gel urétral
pour renouveler son stock
Cas clinique
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Éléments de contexte
Les stocks des services de soins sont gérés par la méthode du
plein/vide par la PUI
Les médicaments sont rangés côte à côte dans l’armoire du
service. La case prévue pour XYLOCAÏNE 2% gel urétral est
trop petite et parfois la spécialité se retrouve dans la case
prévue pour XYLOCAÏNE 2% gel oral
Cas clinique
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Cas clinique
Modalités de détection :
Modalités de récupération - atténuation :
Ce qui aurait du être fait :
Arrêt immédiat de l'administration et renouvellement de
la dotation en gel urétral
Appel de l’IDE du service de cardiologie car elle a des difficultés
pour effectuer correctement son geste
-utilisation de la bonne forme galénique de XYLOCAÏNE
-contrôle de l’étiquette de la spécialité avant administration
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Présentation du cas
Caractérisation de l’erreur
Identification des causes
Discussion des actions décidées
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Degré de réalisation de l’erreur
EM potentielle
EM avérée interceptée avant d’atteindre le patient
EM avérée identifiée après avoir atteint le patient
Caractérisation de l’Erreur Médicamenteuse
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IDE2 administre le gel oral pour faire ses sondages urinaires
Gravité des conséquences cliniques
Mineure « sans conséquence clinique pour le patient »
Significative
«ayant provoqué une surveillance accrue mais sans conséquence pour le patient »
Majeure
«avec des conséquences cliniques temporaires pour le patient : traitement ou
intervention ou transfert ou allongement du séjour hospitalier ou atteinte physique,
psychologique, handicap réversible »
Critique
« avec des conséquences cliniques permanentes pour le patient : atteinte physique,
psychologique, handicap irréversible »
Catastrophique
« ayant mis en jeu le pronostic vital du patient ou ayant conduit à son décès »
Caractérisation de l’Erreur Médicamenteuse
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