l`osteosynthese du rachis dorsal et lombaire avec le

Rachis, 1994, vol. 6, n02pp
JJ9-124
L'OSTEOSYNTHESE DU RACHIS DORSAL ET LOMBAIRE AVEC LE
SYSTEME DOMINO
TECHNIQUE - PRINCIPALES INDICATIONS - RESULTATS
OSTEOSYNTHESIS AND CORRECTION OF THE THORACIC AND
LUMBAR SPINE WITH THE "DOMINO" SYSTEM
R. ROY-CAMILLE
Service de chirurgie
C.H.U. Pitié-Salpêtrière
orthopédique et traumatologique
- 83, bd de l'Hôpital- 75013 Paris.
Notre matériel pour ostéosynthèse rachidienne s'adresse à
l'ensemble du rachis. Il permet les ostéosynthèses à tous les
niveaux du rachis, cervical, dorsal, lombaire et lombosacré. Il est adapté essentiellement
à l'abord par voie
postérieure du rachis, mais il permet aussi de réaliser les
ostéosynthèses par voie antérieure.
Ce matériel permet la stabilisation du rachis dans toutes les
conditions
pathologiques:
traumatismes,
affections
dégénératives,
spondylolisthésis,
tumeurs ou infections,
scolioses, etc.
Nous commencerons par l'ostéosynthèse du rachis dorsal et
lombaire en décrivant la technique de pose du système
Domino que nous avons récemment proposé.
Figure 1
La vis pédiculaire
INSTRUMENTATION
Le système Domino comporte des vis, des plaques avec des
orifices allongés, dans lesquelles viennent se placer des
dominos perforés de trous à disposition variable, et une
instrumentation ancillaire. (fig. 1).
Les vis sont faites de 2 parties avec 2 filetages différents:
- la plus longue sera implantée dans le pédicule et le corps
vertébral.
Elle a un filetage cortical de 0,75 mm de
profondeur. Cette partie a une longueur variable de 2 en 2
mm allant de 28 à 46 millimètres de long et un diamètre de
4 - 4,5 - 5 - 5,5 et 6,5 millimètres. Les vis habituellement
utilisées sont celles de 4, 4,5 et 5 mm de diamètre. Les vis
de 5,5 et 6,5 sont des vis de reprise;
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- la partie postérieure de la vis a un filetage fin métallique
millimétrique qui recevra un écrou fendu autobloquant (fig.
2). Elle a un diamètre constant de 5 millimètres. Elle a
normalement une longueur de 12 millimètres, mais pour
certaines vis particulières,
appelées "vis de rappel",
utilisées parfois pour les scolioses, cette partie postérieure a
une longueur de 30 millimètres.
La mise en place de la vis se fait grâce à une empreinte
Torx ménagée dans son extrémité supérieure.
Lors d'une ostéosynthèse,
les vis sont primitivement
placées dans les pédicules vertébraux à instrumenter,
enfoncées
de toute la longueur du filetage dévolu à
l'implantation
intravertébrale.
La partie postérieure
saillante reçoit les plaques d'ostéosynthèse et la connexion
se fait à l'aide des dominos, l'ensemble étant fixé par les
écrous autobloquants convexes vers les dominos.
Figure 3a
Plaques dorso-lombaires
de profil
Figure 2
L'écrou autobloquant
Les plaques dorso-lombaires standard (fig. 3a et 3b)
Les plaques
sont comme les anciennes
plaques
d'ostéosynthèse rachidienne prémoulées à la forme normale
du rachis. Elles sont appliquées par leur partie concave sur
le rachis dorsal, par leur partie convexe sur le rachis
lombaire. Pour la jonction dorso-lombaire, les plaques ont
une double courbure répondant en, haut à la cyphose
dorsale et en bas à la lordose lombaire. Leur largeur est
12,5 mm, leur épaisseur de 6,5 mm.
Elles présentent des orifices allongés de 18,5 mm de long.
A la coupe, elles ont une forme de diabolo dont le diamètre
central est de 8 mm. Les lumières sont séparées par des
zones de jonction plates, de 8 mm.
Il existe des plaques présentant de 2 à 10 orifices, c'est-àdire de 75 à 257 millimètres de long. Les centres de 2
orifices adjacents sont distants de 26 mm. La courbure des
plaques peut être modifiée
si nécessaire
en cours
d'intervention à l'aide de fers à cintrer.
Figure 3b
Plaques dorso-lombaires
de face et de profil
Les dominos (fig. 4)
Dans les orifices des plaques prennent place des dominos.
Ceux-ci s'adaptent à la forme de diabolo des lumières grâce
à un évasement de leur partie supérieure qui vient prendre
appui sur les bords des orifices des plaques afin de s'y fixer
tout en gardant la possibilité d'une discrète mobilité.
La face inférieure
du domino présente
des pointes
"diamant" pour pour bien s'ancrer sur l'os.
Ces dominos sont perforés d'un orifice de 6 millimètres de
diamètre, dans lequel la partie postérieure des vis de 5 mm
de diamètre a un débattement de 30°. La partie supérieure
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Elles ont 7 ou 8 orifices et sont longues de 179 ou 205 mm.
Elles sont très utiles pour les stabilisations des tumeurs de
la charnière cervico-dorsale.
Figure 4
Les dominos:
vus de face et de profil.
positions des trous.
Plaques lombo-sacrées (fig. 5)
Elles ont une courbure régulière concave en arrière,
s'adaptant à la charnière lombo-sacrée dans le plan sagittal.
La partie inférieure de la plaque lombo-sacrée est aplatie
pour éviter la saillie sous-cutanée.
Cette partie présente 2 orifices obliques en dehors. Il y a
donc une plaque droite et une plaque gauche. Au dessus, se
trouve un orifice circulaire pour la vis implantée en SI. La
partie supérieure de la plaque, d'épaisseur normale de 6,5
mm, est de différentes longueurs présentant de 1 à 4
orifices allongés.
Les fixations lombo-sacrées peuvent ainsi être faites de L5,
L4, L3 ou L2 au sacrum.
Noter les différentes
des orifices est évasée pour recevoir la partie convexe des
écrous. La position de ces orifices dans les dominos est
variable. Il y a un dOllÙno avec un orifice centré, un autre
domino sur lequel l'orifice est placé latéralement de 2,5
millimètres; un troisième type enfin, sur lequel l' orifice est
déplacé latéralement de 5 millimètres. En inversant de
droite à gauche les dominos, on dispose de 5 positions
dans chaque orifice de plaques.
Il existe également un domino avec 2 orifices symétriques
distants de la mm. Ce domino particulier sera utilisé
surtout au niveau du rachis lombaire permettant de mettre 2
vis dans un même pédicule, lors des instrumentations ne
prenant que 3 vertèbres.
L'utilisation des différents dominos permet ainsi d'amener
les orifices de la plaque en face des vis pédiculaires sans
avoir de difficultés pour rechercher ce pédicule, dans lequel
la vis a été précédemment implantée. Une fois la plaque
posée sur les différentes vis pédiculaires, les dominos sont
mis en place sur chaque vis et la connexion est assurée par
un écrou autobloquant à chaque niveau.
L'ensemble vis-domino-plaque est un système de fixation
semi-rigide grâce au débattement entre vis et domino et à la
mobilité entre domino et plaque. Les vis sont ainsi
protégées d'une fracture de fatigue, ce qui permet d'utiliser
des vis de petits diamètres avec le double avantage de :
1 - pouvoir les implanter au rachis dorsal malgré le petit
diamètre des pédicules;
2 - de ne pas détruire les pédicules lors de leur implantation
et de permettre éventuellement une chirurgie de reprise.
Figure 5
Plaques pour arthrodèse
droite et gauche)
L3-S2,
de face et de profil
(plaques
Plaques à spondylolisthésis (fig. 6)
Comme nos anciennes plaques, elles ont une double
courbure. La partie inférieure plate est porteuse de 3 trous
obliques pour le sacrum au-dessous de SI. Il y a 2 lumières
allongées pour recevoir des dominos qui correspondent aux
vis de rappel de L4 et de L5.
LES PLAQUES SPÉCIALES
Plaques cervico-dorsales
Elles sont prémoulées à la forme de la charnière cervicodorsale dans le plan sagittal.
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L'OSTEOSYNTHESE
DU RACHIS
DORSAL
ET LOMBAIRE
AVEC LE SYSTEME
DOM1NO - TECHNIQUE
- PRINCIPALES
IND1CATlONS
- RESULTATS
Figure 7a
Tournevis
à empreinte
Torx, prenant
posterieure de la vis pédicutaire.
Figure 6
Plaque à spondylolisthesis,
double courbure de profil.
vue de face et de profil. Noter la
place
dans la partie
lE MATÉRIEL ANCillAIRE
La pose des vis est faite à l'aide d'un tournevis Torx (fig. 7
b) prenant place dans l'empreinte postérieure de la vis
et qui permet de l'implanter à la profondeur voulue. Le
tournevis est muni d'un préhenseur de vis. Les plaques sont
présentées avec des pinces porte-plaque. Les écrous sont
présentés avec des pinces porte-écrou puis sont serrés sur la
vis à l'aide d'un instrument spécial. Ce serre-écrou perforé
sur toute sa longueur peut recevoir en son milieu le
tournevis Torx qui dépasse à son extrémité inférieure de
quelques
millimètres,
permettant
de contrôler
simultanement l'implantation de la vis et de l'écrou.
L'intrumentation ancillaire comporte encore:
1 - des fers à cintrer pour modifier la courbure des plaques;
2 - des pinces pour distracter et pour contracter permettant
d'agir sur un foyer vertébral en prenant appui sur les vis
adjacentes;
3 - des pousse-vis pour aider à l'adaptation vis/plaque.
a et
Figure 7b
Tournevis à empreinte Torx, vue d'ensemble.
de placer rapidèment l'instrumentation
d'ostéosynthèse
pour terminer l'intervention en toute sécurité.
Quoiqu'il en soit, les vis pédiculaires étant mises en place
dans les différents pédicules selon la technique habituelle
"droit devant", la plaque de dimension adéquate est choisie
et posée dans une des deux gouttières vertébrales, sur la
partie postérieure de ces vis.
Une fois que les dominos sont mis en place, le montage est
stabilisé au moyen des écrous auto-bloquants. Les autres
dominos sont mis en place et fixés de la même façon. Une
fois que le montage est réalisé, les vis et les écrous ne
dépassent pas de la plaque de plus de 2 ou 3 mm. Il n'est
donc pas nécessaire de sectionner la partie postérieure des
vis. Il s'agit là d'un point important. En effet, une saillie
même minime peut être à l'origine d'un conflit avec les
masses musculaires et de bourses séreuses douloureuses.
TECHNIQUE DE POSE
Fractures du rachis dorsal et lombaire
Après abord du rachis, exposition du foyer de fracture,
laminectomie
éventuelle, réduction de la fracture par
manœuvres externes, les vis sont implantées dans les
pédicules. Il est souvent bon d'ailleurs avant même toutes
ces manoeuvres, d'implanter les vis dans les pédicules sur
lesquels on a décidé de placer l'instrumentation,
car si
durant l'intervention, la réduction et la libération du canal
rachidien entraînent une hémorragie importante, il sera aisé
Dans certaines fractures,
en compression
pure sans
déplacement
latéral, surtout au niveau de L3, si une
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R. ROY-CAMILLE
réduction parfaite peut être obtenue, on peut se contenter
d'un montage court sur trois vertèbres. Dans ce cas, des vis
pédiculaires de 4 mm sont mises en place dans les vertèbres
sus- et sous-jacentes à la fracture. On aura soin de les
implanter dans la partie caudale du pédicule, juste audessus du foramen et de la racine. Une plaque à trois trous
est mise en place, après quoi un domino à deux trous est
positionné, les vis se trouvant dans les orifices inférieurs.
Une fois les écrous serrés sur ces vis, deux autres vis sont
alors mises en place par l'orifice supérieur des dominos,
elles occuperont la partie proximale des pédicules. Il est
parfois possible de visser les pédicules de la vertèbre
fracturée.
ARTHRODESELOMBO-SACRËE
Les plaques spéciales à arthrodèse lombo-sacrée présentent
des trous distaux obliques permettant d'implanter les vis
dans les ailerons sacrés. Les vis utilisées sont des vis
Maconor 2, de diamètre 4 mm, avec une tête de 6 mm. Leur
longueur varie de 36 à 40 mm. Les plaques sont de
différentes longueurs, ce qui permet des arthrodèses de L5S2 à L2-S2. Les vis pédiculaires sont mises en place selon
la technique "droit devant". Les vis pédiculaires de SI ont
une direction légèrement interne et ascendante, afin de
L'orifice
de la plaque destiné à cette vis permet
l'implantation de la sorte. On utilise habituellement des vis
Maconor 2 de diamètre 5 mm et de longueur 46 mm. La
stabilité optimale du montage ne peut être assurée que s'il
est étendu jusqu'à S2, ainsi que cela résulte de notre
expérience antérieure. S'il est nécessaire d'agrandir le
foramen lors d'une arthrodèse lombo-sacrée,
on peut
proposer de mettre le montage en distraction . Cependant,
si une distraction importante est nécessaire, le montage ne
sera pas stable à long terme. Il nous semble qu'une
arthrodèse intersomatique doive alors être réalisée par voie
postérieure.
SCOLIOSE LOMBAIRE ET
THORACO-LOMBAIRE DE L'ADULTE
De très longues plaques peuvent être utilisées selon les
nécessités.
Des plaques standard existent comportant
jusqu'à Il orifices, des plaques sur mesure plus longues
peuvent être fabriquées. Ces plaques sont aplaties dans leur
partie sacrée. Elles sont très cintrées, reproduisant
la
cyphose thoracique et la lordose dorsale naturelles. Elles
doivent ainsi rétablir les courbures rachidiennes normales.
Il existe très souvent une hyper-lordose lombaire. Des vis
spéciales doivent être alors utilisées,
au niveau des
pédicules lombaires, elles sont munies d'un long filetage
postérieur de 30 mm, qui facilite la mise en place de la
plaque. Ce filetage, qui fera saillie en arrière de la plaque,
devra être coupé à la fin de l'opération. La correction de la
scoliose est réalisée étage par étage, d'un côté puis de
l'autre. En premier lieu, les vis pédiculaires sont mises en
place. Les plaques sont ensuite disposées sur ces vis, et la
distraction ou la contraction souhaitée est appliquée. Cette
technique n'est pas compliquée, puisque la mise en place
des vis dans les orifices des plaques se fait niveau par
niveau. Le tournevis à empreinte Torx mis en place dans la
tête des vis à travers la plaque permet une correction de la
rotation vertébrale. L'angulation moyenne post-opératoire
obtenue est de 12°. L'arthrodèse
est réalisée selon la
technique habituelle: avivement des articulaires avant la
mise en place des plaques, puis résection des épineuses,
décortication des lames et des transverses, enfin, mise en
place des greffons sur la zone instrumentée.
TUMEUR OU INFECTION
Le montage est généralement facile à réaliser. Il n'y a
habituellement pas de correction à réaliser, et l'adaptation
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LONGUEUR ET DIAMETRE DES VIS
Au niveau thoracique, nous utilisons des vis de diamètre 4
mm et de longueur 30 à 35 mm. Au niveau de la charnière
dorso-lombaire,
nous utilisons des vis de 4 mm et de
longueur 36 à 40 mm. Au niveau lombaire, des vis de 4,5
mm de diamètre et de longueur 40 à 46 mm. Si nous
utilisons des doubles dominos, pour un montage par 2 vis
par pédicule, nous utilisons des vis de 4 mm de diamètre.
Au niveau lombo-sacré, nous utilisons des vis de 5 mm de
diamètre et de 46 mm de long. Au dessous de SI, nous
utilisons des vis obliques Maconor 2 de 4 mm de diamètre
avec une tête spéciale de 6 mm, et une longueur de 36 à 40
mm. Ces longueurs correspondent
à la partie de la vis
implantée dans le pédicule et dans le corps vertébral. La
pointe de la vis doit atteindre le milieu du corps vertébral.
Nos études biomécaniques ont montré que le maximum de
résistance à l'arrachement est obtenu lorsque la pointe de la
vis dépasse la corticale antérieure du corps vertébral.
Néanmoins, cette technique nous paraît à déconseiller en
raison des risques qu'elle comporte.