Guidelines F web2007.qxd:Guidelines F webjan06.qxd

Lignes directrices pour les examens d’imagerie diagnostique
Première édition 2005
Table des matières
Avant-propos
3
Préface
4
Introduction
5
Comment utiliser les lignes directrices
6
La grosesse et la protection du fœtus
6
Optimisation de la dose de radiation
7
Communications avec un département d’imagerie diagnostique
8
Techniques d’imagerie
L’ ASSOCIATION CANADIENNE DES RADIOLOGISTES
1740, boulevard Côte-Vertu
Saint-Laurent, (Québec) H4L 2A4
Téléphone : (514) 738-3111
Télécopie : (514) 738-5199
Courriel : [email protected]
Site Web : www.car.ca
ISBN 0-9699557-2-3, Dépôt légal, Bibliothèque nationale
du Québec, Octobre 2005
Le présent document est aussi disponible en anglais.
2
8
Abréviations
11
Bibliographie
12
A. Tête (y compris les problèmes ORL)
13
B. Cou – Tissus mous (pour le rachis, consulter les sections C et J)
18
C. Rachis (pour les traumatismes, consulter la section J)
20
D. Appareil locomoteur
23
E. Système cardiovasculaire
30
F. Thorax
35
G. Système gastro-intestinal
37
H. Système urogénital et surrénales
49
I. Obstétrique et gynécologie
55
J. Traumatisme
57
K. Cancer
66
L. Pédiatrie
77
M. Imagerie du sein
87
Avant-propos
Les lignes directrices de la CAR pour les examens d’imagerie diagnostique
ont été élaborées par un comité d’experts de la CAR en collaboration
avec la Société canadienne de médecine nucléaire (SCMN). Elles se
basent sur le document du Collège royal des radiologues intitulé
Making the Best Use of a Department of Clinical Radiology: Guideline
for Doctors, cinquième édition.
La CAR voudrait aussi remercier tous ceux qui ont été consultés par
les membres du comité consultatif de leur contribution à cette première
édition des Lignes directrices de la CAR pour les examens d’imagerie
diagnostique.
Le Collège royal des radiologistes (RCR) n’a pas été impliqué dans
l’adaptation, traduction ou autres changements apportés aux
Lignes directrices. De ce fait, le RCR ne peut accepter aucune
responsabilité quand à la fiabilité de ces Lignes directrices ou
eur application dans les situations cliniques au Canada.
L’élaboration de telles lignes directrices n’est pas sans soulever des controverses, et des décisions difficiles doivent être prises pour incorporer des
opinions qui peuvent être opposées. Le document inclut des niveaux
de preuves scientifiques pour aider le médecin à évaluer le bien-fondé du
conseil donné.
En élaborant ces lignes directrices, le panel d’experts de la CAR s’est
particulièrement intéressé à l’utilisation appropriée des tomodensitométrie
(TDM) et de l’IRM, notamment lorsque l’utilisation clinique de ces technologies est perçue comme controversée. Un consensus a permis d’identifier
13 conditions cliniques pour déterminer l’efficacité des technologies, en
fonction du diagnostic du suivi thérapeutique. L’Office canadien de
coordination de l’évaluation des technologies de la santé (OCCETS) a
collaboré à l’évaluation des examens cliniques et systématiques des TDM
et de l’IRM pour des problèmes du thorax, des systèmes cardiovasculaire
et neurologique. À l’aide d’une stratégie de recherche déterminée à l’avance,
les documents récents sur le sujet ont été extraits des principales bases de
données médicales. Les études ont été retenues selon les critères suivants :
design de l’étude, groupe de population et interventions. Les textes publiés
ont ensuite été organisés et revus à part. Les résultats ont été présentés
au panel d’experts qui a par la suite utilisé ces résultats information pour
suggérer et raffiner les recommandations présentes dans ce document.
Ces lignes directrices ne veulent pas restreindre le rôle du médecin dans
le processus de prise de décision concernant les études d’imagerie à
demander. Elles sont basées sur des opinions d’experts ou sur des études
de cas et ne devraient absolument pas être utilisées pour limiter la liberté
du médecin traitant pour déterminer et prescrire des examens d’imagerie
pour ses patients, car c’est lui qui en a la responsabilité ultime. Une telle
utilisation de ces lignes directrices constituerait un abus et pourrait nuire
à la qualité des soins à un patient donné. Les lignes directrices se veulent
un guide pour les médecins traitants et la préséance doit toujours être
donnée aux discussions entre le radiologue et le médecin, surtout lors de
rencontres d’équipes multidisciplinaires. Il serait inacceptable d’utiliser ces
lignes directrices autrement.
Ces lignes directrices destinées aux médecins veulent les aider à prendre
des décisions sur les examens d’imagerie appropriés dans des cas donnés.
L’introduction des lignes directrices dans la pratique requiert la coopération de tous ceux qui se préoccupent des soins de santé au patient et,
en bout de ligne, leur efficacité dépend d’une formation appropriée et de
procédures de mise en oeuvre acceptées localement.
La présente publication n’aurait pas été possible sans le travail
acharné et le dévouement des membres du comité des lignes directrices de la CAR et de la SCMN :
Fondation
radiologique
canadienne
Membres du comité des lignes directrices (CAR)
Dr
Dr
Dr
Dr
Dr
Martin Reed, Responsable
Bruce Bristowe
B. St. J. Brown
Brent Burbridge
Robert Fradet
Dr Doug Neilson
Dr John O’Neil
M. Normand Laberge
Mme Maria Kalivas
Mme Annie Bilodeau
La publication des Lignes directrices de la CAR
a été rendue possible grâce à l’appui financier
de la Fondation radiologique canadienne.
Cette Fondation a pour mission d'encourager le
développement de la radiologie et d'en évaluer
l'impact sur l’avenir du réseau de la santé.
SCMN – Équipe de révision
Dr
Dr
Dr
Dr
Dr
Dr
Dr
Peter Hollett, président de la SCMN
Jean-Pierre Cliche
Phil Cohen
Karen Gulenchyn
Chris Marriott
Helen Nadel
Christopher O’Brien
Afin de maintenir à jour les Lignes directrices de la CAR,
l’appui financier de la Fondation est nécessaire. Pour faire
un don : http://www.car.ca/fondation/ ou contacter
Marie-Noëlle Bouillon, 514-738-3111 poste 205.
Nous aimerions aussi remercier ProMed & Associates, OCCETS ainsi
que tous les autres organismes qui ont permis la rédaction de ces
lignes directrices.
3
Préface
Le présent document a été préparé pour aider les médecins traitants à
utiliser le mieux possible les services d’un département ou d’une
clinique d’imagerie diagnostique. Les lignes directrices ont été conçues
pour assimiler, évaluer et mettre en oeuvre les derniers faits et opinions
sur les meilleures pratiques actuelles.
Bien que nous ayons consulté des experts dans l’élaboration de ce
document et bien que la méthodologie se soit fondée sur les
meilleures données factuelles, certaines décisions ne concorderont
vraisemblablement pas avec la pratique locale. Les faits sont parfois
contradictoires et cela a nécessité des compromis et de l’interprétation.
Vos commentaires seront les bienvenus pour mettre à jour ces lignes
directrices dans les prochaines éditions.
Le rôle du médecin est primordial pour justifier un examen et dépend
de chaque cas clinique. Les lignes directrices ne doivent pas servir à
restreindre la liberté des médecins d’étudier chaque cas de la meilleure
manière possible.
L’utilisation constante de telles recommandations peut entraîner une
réduction du nombre de demandes d’examens inappropriés et par
conséquent une réduction de l’exposition à la radiation médicale [1, 2,
3, 4]. Cependant, le premier objectif de ce document est d’améliorer la
pratique clinique. Des lignes directrices comme celles-ci sont plus
efficaces si elles font partie d’un dialogue clinicoradiologique entre
les médecins qui donnent des soins particuliers à un patient. Elles
sont à l’intention de tous les médecins qui demandent des examens.
La classification des niveaux de preuve correspond à des types de
recommandations selon le système élaboré par le US Department of
Health and Human Services, Agency for Health Care Policy and
Research [5, 6]. Ces niveaux sont les suivants :
[A]
• Études diagnostiques de haute qualité dans lesquelles un nouveau
test est comparé de façon indépendante et à l’aveugle avec une
gamme appropriée de patients
• Revue systématique et méta-analyses de telles études de haute
qualité
• Lignes directrices en pratique diagnostique clinique / règles en
matière de décisions cliniques validées par une série de tests
[B]
• Études qui donnent une comparaison à l’aveugle et indépendante du nouveau test et de la référence standard dans une série
de patients non consécutifs ou confinés à un éventail restreint
• Études dans lesquelles la référence standard n’a pas été effectuée
sur tous les sujets
• Revues systématiques de telles études
• Lignes directrices en pratique diagnostique clinique / règles en
matière de décisions cliniques validées par une série de tests
[C]
• Études dans lesquelles la référence standard n’était pas objective
• Études dans lesquelles la comparaison entre le nouveau test et la
référence standard n’était pas à l’insu ou indépendante
• Études dans lesquelles des résultats de test positifs et négatifs ont
été vérifiés à l’aide de différentes références standards
• Études effectuées sur une série de patients inappropriés
• Opinions d’experts
4
Introduction
Pourquoi des lignes directrices sont-elles nécessaires?
Comme le terme l’indique, une ligne directrice n’est pas une contrainte
rigide pour la pratique clinique, mais se veut une bonne pratique en
vertu de laquelle on peut considérer le besoin du patient. Ce ne sont
pas des règles absolues, même s’il faut de bonnes raisons pour les
ignorer. Aucune série de recommandations ne pourra faire l’unanimité
et vous devriez discuter de tout problème avec vos radiologues.
Un examen utile est celui dans lequel le résultat – positif ou négatif –
changera la gestion clinique et/ou augmentera la confiance dans le
diagnostic du médecin. Un nombre important d’études radiologiques
ne répondent pas à ces objectifs et peuvent augmenter sans raison
l’irradiation du patient [7, 16]. Les principales causes d’utilisation
inutile de la radiologie sont :
La préparation de lignes directrices est devenue une sorte de
science, de nombreux documents étant publiés pour traiter de
cette discipline. En particulier, les experts ont proposé une
méthodologie détaillée sur l’élaboration, la production et l’évaluation
de lignes directrices [9-15, 17]. Selon cette méthodologie, l’élaboration
d’une seule ligne directrice solide scientifiquement constitue un effort
académique non négligeable. En ce qui a trait aux problèmes cliniques
dans ce document, procéder strictement de cette façon aurait
impliqué trop de temps et de ressources. Néanmoins, tout a été mis
en oeuvre pour que la préparation des lignes directrices et des recommandations respecte la méthodologie.
1. La répétition d’examens déjà faits ailleurs: par exemple,
dans un autre hôpital, dans une clinique externe, dans un autre
département. EST-CE QUE CELA A DÉJÀ ÉTÉ FAIT? Il faut tout
faire pour obtenir les pellicules et rapports précédents. Les transferts de données numériques à l’aide de liens électroniques comme
les systèmes PACS / RIS pourront être utiles à cet égard.
2. Un examen fait alors qu’il est peu probable qu’il affecte la
gestion du patient: parce que les résultats « positifs » anticipés ne
sont habituellement pas pertinents, par exemple dans le cas de
la dégénération de la moelle épinière (aussi « normale » que les
cheveux gris quand on arrive à un certain âge) ou parce qu’un
résultat positif est fort peu probable. EN AI-JE BESOIN?
Quelles images sont prises?
Tous les départements d’imagerie devraient avoir des protocoles pour
chaque situation clinique courante. Il n’y a donc pas de recommandations précises sur cet aspect. Qu’il suffise de dire que tous les
examens devraient être optimisés de façon à obtenir le maximum
d’information avec le minimum de radiation. Il est important d’être
conscient de cela, car l’imagerie effectuée peut ne pas être ce à quoi
le médecin traitant s’attend.
3. Un examen trop hâtif: c’est-à-dire avant que la maladie n’ait
progressé ou que le problème ait été résolu ou avant que les
résultats ne puissent influencer le traitement. EN AI-JE BESOIN
MAINTENANT?
4. Effectuer un examen inapproprié. Les techniques d’imagerie
se développent rapidement. Il est souvent utile de discuter du type
d’examen avec un spécialiste en radiologie clinique ou en médecine
nucléaire avant de la demander. EST-CE QUE C’EST LA
MEILLEURE OPTION?
Pour qui ces lignes directrices ont-elles été conçues?
Ces lignes directrices sont à l’intention de tous ceux qui demandent
un examen d’imagerie diagnostique, en particulier les omnipraticiens.
La gamme d’examens disponibles à divers professionnels de la santé
doit être déterminée en consultation avec les spécialistes en radiologie
et en médecine nucléaire locaux, en tenant compte des ressources
disponibles. Les recommandations peuvent aussi être utiles à ceux qui
veulent vérifier comment les examens sont demandés dans un
département ainsi que la charge de travail [7, 16].
5. Omettre de donner l’information clinique appropriée et
les questions auxquelles l’étude d’imagerie devrait répondre.
De telles lacunes peuvent mener à l’utilisation de la mauvaise
technique (par exemple l’omission d’une vue essentielle). EST-CE
QUE J’AI EXPLIQUÉ LE PROBLÈME?
6. Abus des examens. Certains médecins se fient davantage aux
examens que d’autres. Certains patients y trouvent du réconfort.
EST-CE UN EXAMEN SUPERFLU?
Quels conseils est-il possible d’obtenir?
Dans certaines situations cliniques des lignes directrices fermes ont
été établies. Les lignes directrices sont :
des énoncés élaborés systématiquement pour aider
le médecin et le patient dans leurs décisions concernant
les soins de santé appropriés dans
des circonstances cliniques données... [8]
5
Comment utiliser les lignes directrices
La grossesse et la protection du fœtus
Ce document veut souligner certains points qui peuvent soulever des
difficultés ou des controverses. Les pages comprennent cinq colonnes :
la première donne la situation clinique / diagnostique qui justifie le
demande d’examen; la deuxième donne des techniques d’imagerie
possibles; la troisième donne des recommandations [et le niveau de
preuve disponible] indiquant si l’examen est approprié ou non; la
quatrième donne des explications; et la cinquième la bande
d’exposition à la radiation.
L’irradiation du fœtus doit être évitée le plus possible [18, 19, 20, 22].
Cela comprend les situations où la femme ne se doute pas qu’elle est
enceinte. C’est le médecin traitant qui a la responsabilité première
d’identifier ces patientes.
On devrait demander aux femmes en âge de reproduire qui se
présentent pour un examen dans lequel le faisceau principal irradie
directement ou indirectement le secteur du pelvis (essentiellement
toute irradiation ionisante entre le diaphragme et les genoux), ou
pour un examen impliquant des isotopes radioactifs, si elles sont
enceintes ou possiblement enceintes. Si une patiente ne peut
exclure une possibilité de grossesse, les examens radiographiques
non urgents devraient être restreints aux dix premiers jours du cycle
menstruel. Cette pratique est communément connue comme la règle
des 10 jours.
Les recommandations utilisées sont :
1. Indiqué. Cela veut dire que l’étude est celle qui contribuera vraisemblablement au diagnostic clinique et à la gestion du cas. Elle peut
différer de l’examen demandé par le médecin : par exemple une
échographie plutôt qu’une phlébographie pour une thrombose
veineuse profonde.
S’il n’y a aucune possibilité de grossesse, on peut procéder à l’examen,
mais si la patiente est définitivement ou possiblement enceinte (c’està-dire si ses menstruations retardent) la justification pour l’examen
proposé devrait être revue par le radiologue et le médecin traitant,
qui décideront s’il y a lieu de reporter l’examen après l’accouchement ou
après les prochaines menstruations. Cependant, un examen cliniquement
bénéfique à la mère peut aussi être indirectement bénéfique à l’enfant
à naître et retarder l’examen peut causer un risque pour le fœtus aussi
bien que pour la mère.
2. Examen spécialisé. Les études de ce type sont souvent complexes,
exigent beaucoup de temps ou de ressources et ne sont en
général effectuées qu’après discussion avec le radiologue ou dans
le contexte de protocoles locaux.
3. Non indiqué au premier abord. Cela inclut des situations où
l’expérience démontre que le problème clinique se résout
habituellement avec le temps; nous suggérons donc d’attendre
avant d’effectuer l’étude et de ne la faire que si les symptômes
persistent et sont assez importants pour justifier que le médecin
intervienne. La douleur aux épaules est un exemple typique.
Si on ne peut exclure la grossesse, mais que le cycle menstruel n’est
pas en retard et que l’examen ne comporte qu’une dose relativement
faible pour l’utérus, on peut faire l’examen. Cependant, si l’examen
comporte des doses relativement élevées, on discutera de la situation
en fonction des recommandations acceptées localement.
4. Indiqué seulement dans des cas précis. Il s’agit d’études non
routinières qui seront effectuées seulement si le médecin donne
des arguments convaincants ou si le radiologue estime que
l’examen est une bonne façon d’approfondir le diagnostic et la
gestion du patient. Un exemple d’une telle justification pourrait
être une simple radiographie chez un patient qui a mal au dos
et chez qui les résultats cliniques suggèrent plus qu’une maladie
dégénérative (par exemple une fracture vertébrale ostéoporotique).
Dans tous les cas, si le radiologue et le médecin traitant estiment
que l’irradiation de l’utérus en cas de grossesse confirmée ou possible
est justifiée ou non cliniquement, on doit noter cette décision. Si on
décide que l’irradiation est justifiée, le radiologue doit s’assurer que
l’exposition est limitée au minimum requis pour obtenir l’information
nécessaire.
5. Non indiqué. Les examens dans ce groupe sont ceux pour
lesquels le supposé raisonnement est insoutenable (par exemple
une radiographie du cerveau dans un cas de démence).
S’il s’avère que le fœtus a été exposé ou sera exposé, le faible risque au
fœtus dû à l’exposition a peu de chances de justifier, même à de plus
fortes doses, les risques plus élevés d’examens diagnostiques fœtaux
agressifs (par exemple l’amniocentèse) ou d’une interruption de
grossesse. S’il se produit une telle exposition, un physicien en radiation
devrait faire une évaluation des risques et en discuter avec la patiente.
6
Optimisation de la dose de radiation
Tableau 1. Doses efficaces typiques suite à l’exposition
pour un diagnostic médical dans les années 2000 [21]
L’utilisation d’études radiologiques fait partie intégrante de la
pratique médicale, car elle est clairement bénéfique cliniquement
pour le patient, ce qui compense grandement pour les faibles risques
associés à la radiation. Cependant, même de faibles doses de radiation
comportent des risques. Une petite fraction des mutations génétiques et
des maladies graves qu’on trouve dans la population peut être
attribuable au rayonnement ionisant naturel. Les expositions dues aux
diagnostics médicaux, principale source d’exposition à la radiation
artificielle de la population, ajoutent une dose équivalente à environ
un sixième de la dose due au rayonnement ionisant naturel.
Examen
diagnostique
Dose efficace
typique (mSv)
Radiographies
des poumons
équivalentes
Période approx. de
rayonnement équiv.
ionisant naturel[a]
Examens radiographiques :
Membres et
articulations
(excepté les
hanches)
moins de 0,01
moins de 0,5 moins de 1,5 jours
Poumons
(un film PA)
0,02
1
3 jours
Crâne
0,06
3
9 jours
Colonne
thoracique
0,07
35
4 mois
Colonne
lombaire
1,0
50
5 mois
Hanche
0,4
20
2 mois
Pelvis
0,7
35
4 mois
Abdomen
0,7
35
4 mois
UIV (PIV) / PIV 2,4
120
14 mois
Gorgée
barytée
1,5
75
8 mois
Repas baryté
2,6
130
15 mois
Transit du grêle 3
150
16 mois
Lavement baryté 7,2
360
3,2 années
TDM de la tête 2,0
100
10 mois
TDM des
poumons
8
400
3,6 années
TDM de
l’abdomen ou
du pelvis
10
500
4,5 années
Études isotopiques :
Ventilation
du poumon
(Xe-133)
0,3
15
7 semaines
Perfusion
du poumon
(Tc-99m)
1
50
6 mois
Rein (Tc-99m)
1
50
6 mois
Thyroïde
(Tc-99m)
1
50
6 mois
Os (Tc-99m)
4
200
1,8 années
Cardiaque
dynamique
(Tc-99m)
6
300
2,7 années
TEP de la tête
(F-18 FDG)
5
250
2,3 années
[a] Rayonnement ionisant naturel canadien moyen = 2,2 mSv par
année; moyennes régionales allant de 2,0 à 4,0 mSv par année.
La Loi sur la sûreté et la règlementation nucléaires du Canada et la
Loi sur les dispositifs émettant des radiations exigent de limiter
toute exposition non nécessaire des patients à la radiation. Les organisations et les individus autorisés qui utilisent la radiation ionisante
doivent se conformer à ces règlements. Un moyen important de
réduire la dose de radiation est d’éviter de faire des études sans raison
(en particulier s’il s’agit d’examens répétés).
La dose efficace pour une étude radiologique est la somme des doses
à un nombre de tissus du corps, où le facteur de pondération pour
chaque tissu dépend de sa sensibilité relative à un cancer causé par la
radiation ou à de graves effets héréditaires. On obtient donc une
dose estimée liée au risque total de radiation, peu importe comment
la dose de radiation est distribuée dans le corps [Voir Tableau 1].
suite
7
Communications avec un département d’imagerie diagnostique
courants vont sur un facteur de 1000 environ de l’équivalent d’un
jour ou deux de rayonnement ionisant naturel (par exemple 0,02 mSv
pour une radiographie des poumons) à 4,5 années (par exemple
pour une tomographie de l’abdomen). Les doses pour les examens
radiologiques conventionnels sont basées sur les résultats compilés
par le NRPB à partir de mesures de doses données aux patients dans
un vaste échantillonnage d’hôpitaux au Royaume-Uni de 1990 à 2000
[21]. Les doses pour les tomographies et les études isotopiques sont
basées sur des enquêtes menées par le NRPB et la British Nuclear
Medicine Society (BNMS) et n’ont sans doute pas changé depuis lors.
Une demande d’examen d’imagerie est en général considérée comme
une demande d’opinion d’un spécialiste en radiologie ou en médecine
nucléaire. Ce qui en résulte devrait être présenté sous la forme d’un
rapport pour aider à la gestion du problème clinique.
Les formulaires de demande devraient être remplis avec exactitude
et lisiblement pour éviter une mauvaise interprétation. Les raisons de la
demande devraient être clairement énoncées et il devrait y avoir suffisamment de détails pour que le spécialiste en imagerie puisse comprendre le
diagnostic particulier ou les problèmes cliniques à résoudre par une étude
radiologique.
Les examens à faible dose des membres et des poumons sont parmi les
études radiologiques les plus courantes, mais des examens à forte dose
relativement peu fréquents comme la tomographie du corps et les
études barytées contribuent le plus à augmenter la dose collective de la
population. Les doses dans certaines tomographies sont particulièrement élevées et ne semblent pas vouloir diminuer. On utilise de plus
en plus les tomographies et ces examens constituent près de la
moitié de la dose collective de tous les examens radiologiques. Il
est donc particulièrement important que les demandes de tomographies soient pleinement justifiées et que des techniques soient adoptées
pour minimiser la dose tout en retenant l’information essentielle au
diagnostic. En effet, certaines autorités estiment que le risque additionnel à vie de cancer fatal suite à une tomographie abdominale chez
un adulte à environ 1 sur 2 000 (comparativement au risque d’une
radiographie de la poitrine qui est de 1 sur un million) [22].
Cependant le risque global de cancer dans la population générale
est de près 1 sur 3, et, par comparaison, le risque supplémentaire
d’une tomographie est très faible et le bénéfice attendu devrait plus
que compenser le risque.
Dans certains cas, la meilleure étude pour résoudre le problème peut
être un autre examen d’imagerie.
Si on a des doutes sur la nécessité d’une étude ou sur l’examen le
plus approprié, le spécialiste en radiologie ou en médecine nucléaire
doit être consulté. Les départements d’imagerie se font toujours un plaisir
de discuter des études avec les médecins traitants. Des rencontres
clinicoradiologiques régulières constituent un format utile pour de
telles discussions et sont considérées une bonne pratique [23].
Bien que ces recommandations aient reçu beaucoup d’appui, on reconnaît que quelques départements les adapteront aux circonstances et
politiques locales.
Techniques d’imagerie
Tomodensitométrie (TDM)
La TDM scan est maintenant une tecnologie bien répandue. De plus, il
y a eu récemment des progrès importants avec l’apparition de la TDM
hélicoïdale et multi-coupes, ce qui permet d’obtenir de grandes quantités
de données quand le patient retient une seule respiration. De tels progrès
ont donné de nouvelles opportunités de diagnostic, comme l’utilisation
de la TDM multi-coupes dans le diagnostic des problèmes coronariens.
Néanmoins, différents hôpitaux auront leurs propres politiques pour
accepter les demandes de TDM. Il est bon de se rappeler que la TDM
occasionne une dose de radiation relativement élevée. Il faut donc
toujours considérer les autres possibilités, étant donné surtout le rôle
croissant de l’IRM.
Dans les présentes lignes directrices, les doses ont été groupées en
larges bandes pour aider celui qui fait une demande d’examen à
comprendre la magnitude de la dose de radiation de diverses études.
Tableau 2. Classification des bandes des doses
efficaces typiques de radiation ionisante dans des
examens d’imagerie courants
Bande
Dose efficace
typique (mSv)
Exemples
0
0
Échographie, IRM
I
moins de 1
RX des poumons, RX d’un membre,
RX du pelvis
II[a]
1-5
UIV (PIV), RX de la colonne lombaire, MN
(p.ex. scintigramme du squelette), TDM
de la tête et du cou
III
5-10
TDM des poumons ou de l’abdomen,
MN (p. ex. cardiaque)
IV
Plus de10
Études TDM approfondies, certaines
études MN (p.ex. certaines TEP)
Comme pour toutes les demandes d’examens radiologiques, toute
demande de TDM en dehors des lignes directrices établies devrait être
discutée avec un radiologue. À cause de la nécessité de minimiser
l’étendue de l’examen (et par extension le coût et la dose de radiation),
il serait utile que les notes cliniques et les études d’imagerie précédentes
soient à la disposition du département d’imagerie au moment de la TDM.
Quelques autres points :
• La TDM demeure l’étude optimale pour bien des problèmes
cliniques dans la poitrine et l’abdomen, malgré les risques dûs à la
radiation.
• La TDM est encore largement utilisée pour les problèmes
intracrâniens, en particulier les accidents et les traumatismes
cérébrovasculaires.
8
• La TDM demeure une méthode simple de déterminer les étapes de
bien des maladies graves (p.ex. le lymphome) et de surveiller la
réaction à la thérapie.
• La TDM donne des renseignements précieux sur les masses complexes
avant une opération et est très utilisée pour étudier les complications
postopératoires.
• La TDM permet de bien guider les procédures de drainage, les
biopsies et les anesthésies par blocage nerveux.
• La TDM joue un rôle important dans la gestion des traumatismes.
• Les images de la TDM peuvent être dégradées par les prothèses,
les dispositifs de fixation, etc.
• La TDM donne de meilleurs détails anatomiques que l’échographie
chez les patients obèses. Chez les patients plus minces et les enfants,
l’échographie devrait être utilisée lorsque c’est possible.
• La TDM de l’abdomen donne une dose de radiation équivalente à
environ 500 radiographies de la poitrine.
• Dans certains cas, l’IRM est carrément contre-indiquée : objets
métalliques étrangers dans les orbites, clips d’anévrismes, stimulateurs
cardiaques, implants cochléaires, etc. De plus, l’IRM donnera une
image de moins bonne qualité près des prothèses. La liste complète
des contre-indications est donnée dans plusieurs manuels et monographies. En cas de doute sur les contre-indications, on devrait en
discuter avec le département d’imagerie bien avant l’étude proposée.
Médecine nucléaire (MN)
Le spécialiste en MN sera en mesure de conseiller l’étude MN à utiliser.
Les médecins traitants devraient donc indiquer quel(s) problème(s)
clinique(s) précis requiert une étude, car cela aidera à déterminer
quelle étude isotopique (ou autre) utiliser.
Malgré l’idée qu’on s’en fait parfois, les doses de radiation de la plupart
des techniques de MN se comparent favorablement avec bien d’autres
études d’imagerie considérées comme « sûres ». Le Tableau 1 indique
que la dose efficace associée avec la plupart des études de MN est
considérablement moins élevée que celle de la TDM abdominale.
Imagerie par résonance magnétique (IRM)
La MN est une modalité très sensible pour la plupart des problèmes
osseux sérieux. Elle est utile pour la détection hâtive de l’infection, des
métastases et des tumeurs actives, bénignes et malignes. Les données
fonctionnelles que peuvent donner les techniques de MN sont particulièrement valables. À la base, la MN peut déterminer si un pelvis rénal
distendu montré à l’échographie est dû à un système collecteur à
grande capacité ou s’il est causé par une lésion qui fait obstruction. La
même étude peut donner des données sur le pourcentage de fonction
rénale de chaque rein. Des études plus complexes peuvent indiquer la
fraction d’éjection du ventricule gauche ou la distribution du flux sanguin
au cortex cérébral.
Avec l’expérience et les récents progrès techniques, le rôle de l’IRM
continue de croître et c’est maintenant le manque de fonds qui en limite
souvent l’expansion.
Comme l’IRM n’utilise pas de radiation ionisante, elle devrait être
préférée dans les cas où elle donnerait de l’information de valeur
semblable à celle de la TDM (et quand les deux sont disponibles).
Cependant, l’IRM risque d’être l’objet de demandes inappropriées, ce
qui peut entraîner de longs temps d’attente. Par conséquent, toutes
les demandes d’IRM devraient être autorisées par un radiologue.
Quelques autres points:
La tomographie par émission de positons (PET) a fait de grands progrès
récemment et sa disponibilité s’accroît graduellement. Comme les
radionucléides clés ont un cycle de vie court (Fluorodésoxyglucose
marqué au fluor-18, FDG, est largement utilisé), la PET ne peut être
offerte qu’à distance raisonnable d’un cyclotron et d’une pharmacie
isotopique. La PET peut déceler les petits foyers de tumeurs viables,
ce qui permet donc de déterminer les étapes de divers cancers (p.ex.
le cancer des bronches) et de faire le suivi de ceux déjà diagnostiqués
(p.ex. le lymphome), là où d’autres techniques d’imagerie peuvent ne
pas pouvoir distinguer entre les masses fibreuses résiduelles et une
maladie active. La PET peut aussi donner des données uniques sur le
métabolisme du cerveau et la viabilité myocardique, et plusieurs
unités de recherche étudient ces aspects. Au cours des prochaines
années, la PET sera de plus en plus répandue en pratique clinique, et
son utilisation potentielle comporte certains problèmes cliniques qui
sont signalés dans les recommandations qui suivent.
• L’IRM donne habituellement plus d’information qu’une TDM sur
les problèmes intracrâniens, de la tête et du cou, de la colonne et du
système musculo-squelettique à cause de sa sensibilité à haut
contraste et de sa capacité d’imagerie multiplanaire. Cela aide les
médecins à faire un diagnostic et à instituer la gestion appropriée
avec plus de confiance. L’IRM est de plus en plus utilisée en
oncologie.
• Voici certains des principaux progrès récents : IRM du sein et
du cœur ; techniques angiographiques et d’intervention; cholangiopancréatographie à résonance magnétique (CPRM) et autres
techniques d’IRM sensibles aux fluides; imagerie fonctionnelle du
cerveau. Cependant, bon nombre de ces techniques n’ont pas
encore été pleinement évaluées.
• L’IRM n’est pas conseillée pendant le premier trimestre de la
grossesse. Cependant, elle peut s’avérer plus sûre que certaines autres
options. Toute imagerie de femme enceinte devrait être discutée
avec le département de radiologie.
9
Thérapie à l’aide de la médecine nucléaire
Quelques autres points:
Même si cela dépasse le cadre des présentes lignes directrices, il est
bon de se rappeler que la MN a un rôle important à jouer dans le
traitement des maladies bénignes ou graves. La glande thyroïde est
encore la cible la plus importante, mais le domaine s’étend rapidement :
d’autres indications comprennent les tumeurs neuroendocrines, les
douloureuses métastases des os, certaines arthropathies, la polycythémie
et les effusions malignes. Les options de traitement par MN sont étudiées
dans les cas de leucémies / lymphomes et de certaines tumeurs au foie.
• L’échographie est excellente pour distinguer les masses solides des
masses kystiques.
• L’échographie permet l’évaluation de la vascularité sans avoir recours à
un agent de constraste.
• L’échographie est une étude d’imagerie dynamique et peut à ce titre
exposer des pathologies non évidentes lors d’un examen statique.
• L’échographie musculo-squelettique est une technique efficace établie
pour l’imagerie des tissus mous et des articulations. L’IRM est une autre
modalité sur les rangs en imagerie musculo-squelettique et peut s’avérer
plus appropriée pour l’étude des structures de tissus mous plus profondes
et pour l’évaluation du dérèglement interne des grandes articulations.
Échographie
Dans les 5 à 10 dernières années, l’équipement et l’expertise en
échographie ont fait des progrès et la gamme de demandes d’examen
s’est répandue (Doppler couleur, Doppler puissance, travail musculosquelettique, gynécologique transvaginal, etc.). Ces tendances sont
les bienvenues car l’échographie n’utilise pas de radiation ionisante.
Cependant, la preuve n’est pas faite que l’augmentation des demandes
d’échographie se soit accompagnée d’une réduction significative des
demandes d’autres études radiologiques et par conséquent d’une
réduction de la dose totale de radiation dans le public. Une exception
à noter est la PIV / UIV (PIV), qui est demandée beaucoup moins souvent
depuis l’arrivée de l’échographie. Cependant, comme l’échographie
est non agressive, le nombre total de patients dont on a étudié les
problèmes urologiques a augmenté. Les départements d’imagerie
médicale ont élaboré différentes politiques locales pour résoudre le
problème de la charge de travail croissante en échographie.
La prise d’images échographiques doit être effectuée par un
opérateur expérimenté, mais il n’est pas garanti que cet opérateur
puisse obtenir des images parfaites pour tous les patients. Par exemple,
l’échographie peut être difficile et insatisfaisante chez les patients obèses.
De plus, la distribution des gaz intestinaux peut masquer des éléments.
Néanmoins, les avantages propres à l’échographie incluent un coût
moins élevé, l’absence de radiation ionisante, l’accessibilité, la capacité
multiplanaire en temps réel et l’interrogation Doppler pour évaluer la
vascularité. Sa nature non agressive fait de l’échographie une excellente
étude initiale pour toute une gamme de consultations cliniques. Par
conséquent, l’échographie est recommandée comme l’étude de choix
lorsque c’est approprié.
Comme l’échographie permet d’éviter la radiation ionisante et qu’elle
est relativement peu coûteuse, elle est souvent recommandée à la
place d’études coûteuses (p.ex. la TDM) quand elles ne peuvent pas
être justifiées ou que les ressources sont limitées. Il est par contre
difficile de refuser une demande d’échographie pour des raisons de
coûts ou d’agressivité. Il y a donc un danger que les départements
d’échographie soient submergés de demandes qui sont peu appropriées. Les médecins traitants ont donc le devoir de bien considérer
si chaque demande d’échographie est justifiée et si le résultat
(p.ex. la présence de calculs biliaires) va influer sur la gestion (voir
Introduction: Pourquoi des lignes directrices sont-elles nécessaires ?).
10
Abréviations
In
Indium
IRM
Imagerie par résonance magnétique
Définition
IV
Intraveineux
ACTH
Hormone adrénocorticotrophe
JPU
Jonction pyélo-urétérale
ADEX
Absorptiométrie biénergétique à rayons X
LCR
Liquide céphalorachidien
AG
Anesthésie générale
MAG3
Mercaptylacetyltriglycerine
AP
Incidence antéro-postérieure
MIBG
Métaiodobenzylguanidine
APS
Antigène prostatique spécifique
MN
Médecine nucléaire
ARM
Angiographie par résonance magnétique
MTDM
Myélographie-tomodensitométrie
ATDM
Angiographie-tomodensitométrie
MUGA
Ventriculographie radio-isotopique
ATP
Angioplastie transluminale percutanée
NRPB
National Radiological Protection Board
Ba
Baryum
OIH
Ortho-iodohippurate
BNA
Blessure non accidentelle
OPG
Orthopantomographie (radiographie panoramique)
Corps étranger
PA
Incidence postéro-antérieure
Classification
TNM
Système de classification clinicopathologique des
tumeurs fondé sur l’extension de la tumeur primitive
(T), la présence d’extension ganglionnaire (N) et la
présence de métastases (M)
PAF
Ponction à l’aiguille fine
PIV
Pyélographie intraveineuse
PL
Ponction lombaire
rCBF
Étude de perfusion cérébrale
CPIRM
Cholangio-pancréatographie par résonance magnétique
RX
Radiographie
CPRE
Cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique
RX crâne
Radiographie du crâne
Cr
Chrome
RX poumons Radiographie des poumons
CUM
Cysto-urétrographie mictionnelle
TDM
Tomodensitométrie
DFG
Débit de filtration glomérulaire
Te
Technétium
DIU
Dispositif intra-utérin
TEP
Tomographie par émission de positrons
DMSA
Acide dimercaptosuccinique
TEP FDG
DSA
Angiographie numérique par soustraction
Tomographie par émission de positrons et
fluorodeoxyglucose-18F
ÉCHO
Échographie / Ultrason
TEPU
Tomographie par émission à photon unique
TFH
Tests de la fonction hépatique
THR
Tomodensitométrie à haute résolution
TIPS
Anastomose porto-systémique intrahépatique
par voie jugulaire
Tl
Thallium
UIV (PIV)
Urographie intraveineuse
USI
Unité de soins intensifs
VCI
Veine cave inférieure
VCS
Veine cave supérieure
VD
Ventricule droit
VG
Ventricule gauche
V/P
Scintigraphie de ventilation-perfusion
Abréviation
CE
EDTA
Acide éthylènediaminetétracétique
EG
Score ou échelle de Glasgow
ERNVG
Ventriculographie radioisotopique
ÉTO
Échocardiographie transœsophagienne
ÉTR
Échographie transrectale
ÉTV
Échographie transvaginale
FDG
Fluorodeoxyglucose-18F
Ga
Gallium
GB
Globule blanc
GI
Gastro-intestinal
HIDA
Acide hydroxyiminodiaétique
HMPAO
Hexa méthyle propylène amine oxime
HTR
Hormonothérapie de remplacement
IDA
Acide iminodiacétique
11
Bibliographie
17. American College of Radiology. Appropriateness criteria for
imaging and treatment decisions. American College of Radiology,
Reston, Virginia, US, 1995.
1. Royal College of Radiologists. Making the Best Use of a
Department of Clinical Radiology: Guidelines for Doctors. Fourth
edition. Royal College of Radiologists (ISBN 1 872599 37 0).
London, 1998.
18. Bury, B., Hufton, A., Adams, J. Radiation and women of childbearing potential. BMJ 1995, 310:1022-3.
2. Roberts, C. J. Towards the more effective use of diagnostic
radiology. A review of the work of the RCR Working Party on
the more effective use of diagnostic radiology 1976-86.
Clin Radiol 1988, 39:3-6.
19. National Radiological Protection Board. Board statement on
diagnostic medical exposures to ionising radiation during pregnancy and estimates of late radiation risks to the UK population.
Documents of the NRPB, Didcot, 1993, 4:1-14.
3. National Radiological Protection Board and The Royal College of
Radiologists. Patient dose reduction in diagnostic radiology
(ISBN 0 85951 327 0). HMSO London, 1990.
20. National Radiological Protection Board / RCR / College of
Radiographers. Diagnostic medical exposures: advice on exposure
to ionising radiation during pregnancy. NRPB, Didcot, 1998.
4. RCR Working Party. A multi-centre audit of hospital referral for
radiological investigation in England and Wales. BMJ 1991,
303:809-12.
21. National Radiological Protection Board. Radiation Exposure of the
UK Population from Medical and Dental X-ray Examinations,
NRPB-W4 (ISBN 0 85951 468 4). NRPB, Didcot, 2001.
5. US Department of Health and Human Services, Agency for Health
Care Policy and Research. Acute Pain Management. The Agency,
Rockville, MD, 1993.
22. National Radiological Protection Board. Protection of the patient
in x-ray computed tomography, (ISBN 0 85951 345 8) HMSO,
London, 1992.
6. SIGN 50: A guideline developer’s handbook. Scottish Intercollegiate
Guidelines Network, Edinburgh 2001.
23. Leung, D.P.Y., Dixon, A.K. Clinico-radiological meetings: are they
worthwhile? Clin Radiol 1992, 46:279-80.
7. Godwin, R., de Lacey, G., Manhire, A. (eds). Clinical audit in
radiology (ISBN 1 872599 19 2). Royal College of Radiologists,
London, 1996.
8. Field, M. J., Lohr, K. N. (eds). Guidelines for clinical practice:
from development to use. National Academy Press, Washington
D.C., 1992.
9. Dixon, A. K. Evidence-based radiology. Lancet 1997, 350:509-12.
10. NHS Management Executive. Improving clinical effectiveness:
clinical guidelines 1993 (EL(93)115). NHS Management Executive,
London, 1993.
11. Dubois, R.W. Should radiologists embrace or fear practice guidelines? Radiology 1994, 192:43-46A.
12. Grimshaw, J. M., Freemantle, N., Wallace, S., et al. Developing
and implementing clinical practice guidelines. Effective health care
1994, 8:1-12.
13. Grimshaw, J. M., Russell, I. T. Achieving health gain through
clinical guidelines: 1. Developing scientifically valid guidelines.
Quality in health care, 1993, 2:243-8.
14. Eccles, M., Clapp, Z., Grimshaw, J., et al. North of England evidencebased guidelines development project: methods of guideline
development. BMJ 1996, 312, 760-62.
15. Cluzeau, F., Littlejohns, P., Grimshaw, J. M., Feder, G. Appraisal
instrument for clinical guidelines. St George’s Medical School,
London, 1997.
16. Audit Commission. Improving your image: how to manage
radiology services more effectively. (ISBN 0 11 8864 14 9). HMSO,
London, 1995.
12
A. Tête
(y compris les problèmes ORL)
Problème clinique
ou de diagnostic
A01. Troubles congénitaux
Examen
IRM
Recommandations
[Niveau]
Indiqué
[B]
(Pour les enfants,
consulter la section L)
Commentaires
Dose
Examen de référence pour toutes les malformations.
La TDM peut être nécessaire pour détecter les anomalies
des os et de la base du crâne. Une sédation ou une
AG peuvent être nécessaires pour les nourrissons et
les jeunes enfants.
0
A02. Accident vasculaire
cérébral (AVC)
A03. Accident ischémique
transitoire (AIT)
TDM
Indiqué
[diagnostic B,
traitement A]
La pratique qui consiste à effectuer une TDM aussitôt
que possible pour la plupart des AVC doit être
encouragée, mais celle-ci doit être réalisée dans un
délai de 48 heures pour obtenir un diagnostic exact
de la cause, identifier le site, commencer un traitement
approprié et prendre en charge la prévention de
nouveaux accidents.
II
IRM
Examen spécialisé
[B]
L’IRM doit être envisagée en cas d’AVC chez les jeunes
patients, chez les patients qui se présentent tardivement,
car il est essentiel de savoir s’ils ont fait une hémorragie
précédemment et en cas de soupçon d’AVC de la fosse
postérieure puisqu’il est important d’observer le site
de la lésion.
0
ÉCHO des
carotides
Indiqué seulement
dans des cas précis
[B]
L’échographie doit être réalisée uniquement chez les
patients : (1) pour qui une endartériectomie de la
carotide est envisagée en guise de prévention
secondaire; (2) chez qui l’on soupçonne une dissection;
(3) qui sont jeunes, que l’AVC entraîne ou non
une invalidité.
0
TDM
Indiqué
[B]
La TDM peut être normale. Elle permet de détecter
les infarcissements et les hémorragies et d’exclure
les maladies qui imitent les syndromes ischémiques
telles que le gliome, l’hémorragie extracérébrale et
l’inflammation du cerveau.
II
ÉCHO des
carotides
Indiqué
[B]
Pour évaluer la pertinence d’une endartériectomie de
la carotide ou d’une angioplastie. L’angiographie,
l’ARM et l’ATDM sont d’autres techniques qui
permettent de visualiser les vaisseaux. L’IRM et la
MN permettent de faire des études fonctionnelles.
0
IRM
Indiqué
[A]
L’IRM est considérée comme étant l’examen le plus
sensible et le plus précis pour poser le diagnostic de
sclérose en plaques. Le diagnostic se fait en observant
la distribution des manifestations cliniques et des
lésions dans le temps et l’espace.
0
(Consulter aussi B05)
A04. Démyélinisation et
autres maladies de la
substance blanche
13
A. Tête (y compris les problèmes ORL)
(Pour les troubles congénitaux chez les enfants,
consulter les sections L01 et L02)
(y compris les problèmes ORL)
Problème clinique
ou de diagnostic
A05. Lésion étendue
A06. Céphalée : aiguë,
grave; hémorragie méningée
sous-arachnoïdienne (HSA)
A07. Céphalée : chronique
Examen
Recommandations
[Niveau]
Commentaires
Dose
TDM
Indiqué
[B]
La TDM suffit souvent pour les lésions supra-tentorielles.
II
IRM
Indiqué
[B]
L’IRM est plus sensible pour les tumeurs à un stade
précoce, car elle permet de les localiser avec précision
(en vue d’une chirurgie), et pour les lésions de la fosse
postérieure. Toutefois, la calcification peut ne pas être
mise en évidence par l’IRM.
0
TDM
Indiqué
[B]
L’histoire clinique est essentielle. Un clinicien doit être
capable de diagnostiquer les patients qui ont une
migraine classique ou une céphalée vasculaire sans
avoir recours à la TDM. D’habitude, la céphalée associée
à l’HSA se déclare en quelques secondes, rarement en
minutes et presque jamais en plus de 5 minutes. La
TDM mettra en évidence l’hémorragie chez près de
98 % des patients présentant une HSA si l’examen est
réalisé dans un délai de 48 heures. Une PL doit toujours
être faite chez tous les patients (12 heures après l’ictus
pour xanthochromie) chez qui l’on soupçonne une HSA,
mais dont l’examen par TDM est négatif. La TDM est
indiquée chez les patients qui présentent une crise aiguë
de céphalée avec des signes neurologiques focaux, des
nausées ou des vomissements ou un score sur l’EG
(Échelle de Glasgow) inférieur à 14. La PL est l’épreuve
diagnostique de choix pour la méningite à moins qu’il
y ait des signes focaux ou une diminution importante
du degré de conscience.
II
IRM / MN
Examens spécialisés
[C]
L’IRM est préférable à la TDM si la cause est
inflammatoire. La TEPU peut être la technique
d’examen la plus sensible pour montrer une encéphalite
ou pour mettre en évidence un trouble circulatoire
lié à la migraine.
0 / II
TDM / IRM
Indiqués seulement
dans des cas précis
[C]
En absence de signes focaux, l’imagerie n’est pas
utile habituellement. Les éléments suivants augmentent
significativement la possibilité de trouver une anomalie
importante à la TDM ou à l’IRM :
• Un début récent et une augmentation rapide de la
gravité et de la fréquence des céphalées.
• Une céphalée dont la douleur réveille le patient.
• Lorsque des étourdissements, un manque de
coordination, des picotements ou des
engourdissements y sont associés.
II / 0
(Consulter aussi
la section A13 )
(Pour les cas de céphalées chez les enfants,
consulter la section L08)
(Pour les enfants,
consulter la section L)
RX crâne, RX des
sinus, RX de la
colonne cervicale
Indiqués seulement
dans des cas précis
[B]
La RX est peu utile en absence de signes ou de
symptômes focaux.
14
I/I/I
A. Tête (y compris les problèmes ORL)
A. Tête
(y compris les problèmes ORL)
Problème clinique
ou de diagnostic
A08. Troubles pituitaires
et juxtasellaires
Examen
Recommandations
[Niveau]
Commentaires
Dose
IRM
Examen spécialisé
[B]
Lorsque la vision se détériore, le patient doit être
référé à un spécialiste de toute urgence.
0
RX crâne
Non indiqué
[C]
Les patients qui doivent être évalués ont besoin d’une
IRM ou d’une TDM.
I
A09. Syndrome de la
fosse postérieure
IRM
Indiqué
[A]
L’IRM est l’examen de choix. La TDM multicoupe est
une solution acceptable.
0
A10. Hydrocéphalie,
fonctionnement du shunt
TDM
Indiqué
[B]
La TDM convient dans la plupart des cas; l’IRM est
parfois nécessaire et elle peut être plus appropriée
chez les enfants. L’échographie est le premier choix
pour les nourrissons.
II
(Pour les cas d’hydrocéphalie chez les enfants,
consulter la section L06)
(Pour les enfants,
consulter la section L)
RX
Indiqué
[C]
Si la TDM révèle des signes d’hydrocéphalie, la RX
permet de visualiser tout le système du shunt.
I
MN
Indiqué
[C]
Un examen à l’aide de radio-isotopes permet d’évaluer
le fonctionnement du shunt.
II
A11. Symptômes de l’oreille
moyenne ou interne
(y compris les vertiges)
TDM
Examen spécialisé
[B]
L’évaluation de ces symptômes nécessite une expertise
en ORL, en neurologie ou en neurochirurgie.
II
A12. Surdité
neurosensorielle
IRM
Examen spécialisé
[B]
L’IRM est nettement préférable à la TDM,
particulièrement pour les névromes acoustiques.
0
(Pour les enfants,
consulter la section M)
A13. Maladie des sinus
(Pour les cas de perte de l’audition chez les
enfants, consulter la section L05)
RX des sinus
Indiqué seulement
dans des cas précis
[B]
La sinusite aiguë peut être diagnostiquée et traitée en
se fondant sur le tableau clinique. Si elle persiste plus
de 10 jours malgré un traitement approprié, une RX
des sinus peut être nécessaire. Les signes observés sur
les RX des sinus sont souvent peu spécifiques et peuvent
être présents chez les personnes asymptomatiques.
I
(Pour les cas de maladie des sinus chez les enfants,
consulter la section L09)
TDM sinus
Examen spécialisé
[B]
La TDM est utile pour mettre en évidence la présence
et la distribution de la maladie ainsi que pour renseigner
sur l’anatomie du nez et des sinus. L’utilisation de la
technique à faible dose est préférable. La TDM est
indiquée en cas d’échec du traitement médicamenteux
complet, si des complications surviennent (comme la
cellulite orbitaire) ou si on soupçonne la présence d’un
cancer.
(Pour les enfants,
consulter la section L)
15
II
A. Tête (y compris les problèmes ORL)
A. Tête
(y compris les problèmes ORL)
Problème clinique
ou de diagnostic
A14. Démence et troubles
de la mémoire, première
crise psychotique
Examen
Recommandations
[Niveau]
Commentaires
Dose
TDM
Indiqué seulement
dans des cas précis
[A]
Le rendement est faible, même chez les patients plus
jeunes; les signes neurologiques et une évolution
rapide l’accroissent. Après 65 ans, la TDM peut être
réservée aux patients qui ont présenté une crise dans
la dernière année ou en cas de présentation atypique,
une détérioration rapide et inexpliquée, des signes ou
des symptômes neurologiques focaux inexpliqués,
une blessure récente à la tête (précédant l’apparition
de la démence) ou une incontinence urinaire et (ou)
une ataxie de la démarche qui surviennent de manière
précoce dans l’évolution de la maladie.
II
MN
Examen spécialisé
[B]
L’étude de perfusion cérébrale par TEPU peut être
utile pour poser le diagnostic de la maladie
d’Alzheimer.
II
IRM
Non indiqué
[B]
Des examens plus élaborés n’ont pas de valeur
clinique prouvée, mais ils peuvent avoir leur utilité
en recherche.
0
RX crâne
Non indiqué
[A]
La RX du crâne doit être faite uniquement pour
visualiser des anomalies des os du crâne qui ont une
importance sur le plan clinique.
I
TDM
Examen spécialisé
[A]
La TDM demeure l’examen de choix. L’IRM peut être
utile si la TDM n’apporte pas de renseignements
utiles ou donne insuffisamment de détails. Pour les
lésions intraoculaires, envisager le recours à
l’échographie.
II
RX
Non indiqué
[A]
Lorsqu’on soupçonne une lésion orbitaire, il faut
référer le patient à un spécialiste.
I
A16. Lésions de l’orbite :
traumatisme
TDM
Examen spécialisé
[A]
La TDM est indiquée lorsqu’il existe une possibilité
qu’une fracture faciale importante soit associée à un
traumatisme oculaire. Si une fracture dûe à un
traumatisme moins grave est soupçonnée, la
TDM est effectuée uniquement si le patient est un
candidat à la chirurgie.
II
A17. Lésions de l’orbite :
possibilité d’un corps
étranger
TDM
Examen spécialisé
[A]
La TDM est indiquée lorsque la RX ne permet pas
de visualiser un corps étranger dont on soupçonne
fortement la présence qui pourrait ne pas être
métallique, lorsque de multiples corps étrangers sont
présents ou lorsqu’on n’est pas certain qu’un corps
étranger déjà identifié soit intraoculaire.
II
A15. Lésions de l’orbite
Suite
16
A. Tête (y compris les problèmes ORL)
A. Tête
(y compris les problèmes ORL)
Problème clinique
ou de diagnostic
A17. Lésions de l’orbite :
possibilité d’un corps
étranger
Examen
Recommandations
[Niveau]
Dose
RX des orbites
Indiqué
[A]
Une RX latérale à faible dose est la seule incidence
nécessaire pour exclure la présence d’un corps étranger
métallique dans l’oeil; des images de l’oeil en
mouvement sont utiles uniquement pour confirmer
la position du corps étranger intraoculaire une fois
que sa présence a été montrée. Avant un examen
par IRM, une RX postéro-antérieure est utile pour
exclure la présence d’un corps étranger métallique
important dans l’oeil. Si la présence du corps
étranger est confirmée, la TDM peut être demandée
par certains spécialistes.
I
ÉCHO
Indiqué
[B]
L’échographie peut être indiquée en cas de corps
étrangers radiotransparents ou quand la RX est difficile.
0
Non indiqué
[A]
Les spécialistes peuvent identifier de nombreux cas
sans avoir recours à l’imagerie.
I
IRM / TDM
Examens spécialisés
[A]
L’IRM est préférable pour mettre en évidence des
lésions soupçonnées du chiasma optique. La TDM
est préférable pour les lésions orbitaires.
0 / II
Angiographie
cérébrale
Examen spécialisé
[A]
Il faut référer le patient à un spécialiste.
III
IRM
Examen spécialisé
[B]
L’imagerie structurale est la technique de choix. Une
meilleure résolution des tissus mous et la technique
multicoupe fournissent plus de sensibilité et de
précision pour l’identification de petites lésions
corticales. Cet examen est particulièrement utile
pour évaluer une épilepsie partielle, p.ex., une
épilepsie du lobe temporal.
0
Suite de la page 16
A18. Perte de vision aiguë : RX crâne
troubles visuels
A19. Épilepsie (adulte)
Commentaires
(Pour les cas d’épilepsie chez les enfants,
consulter la section L04)
TDM
Examen spécialisé
[B]
À la suite d’un traumatisme. La TDM peut
compléter les données recueillies par l’IRM pour
définir les lésions, p. ex., la calcification.
II
MN
Examen spécialisé
[B]
La TEPU critique ou la TEP intercritique est utile pour
préparer une intervention chirurgicale pour traiter
l’épilepsie lorsque l’IRM est négative ou quand ses
résultats contredisent l’EEG ou les preuves
neurophysiologiques. Les agents utilisés pour les
études de perfusion cérébrale (rCBF) sont utiles.
II
(Pour les enfants,
consulter la section L)
17
A. Tête (y compris les problèmes ORL)
A. Tête
B. Cou – Tissus mous
B01. Nodules thyroïdiens
Examen
Recommandations
[Niveau]
Commentaires
Dose
ÉCHO
Indiqué seulement
dans des cas précis
[B]
L’échographie est parfaite pour distinguer des masses
thyroïdiennes des masses extrathyroïdiennes, pour
guider une ponction ou une biopsie (particulièrement
dans le cas de petits nodules thyroïdiens ou de
nodules difficiles à palper) et pour dépister une
lymphadénopathie associée à un cancer de la thyroïde.
En cas d’une augmentation généralisé du volume de
la thyroïde ou d’un goitre multinodulaire, l’échographie
permet de bien visualiser l’extension rétrosternale; les
examens en temps réel montrent l’effet de l’étendue
au niveau du cou, etc. La TDM ou l’IRM sont
nécessaires pour montrer la totalité de l’extension
rétrosternale et l’atteinte de la trachée.
0
PAF guidée par
ÉCHO / PAF
Indiqué
[B]
Les nodules thyroïdiens sont très courants; la majorité
d’entre eux sont bénins. La ponction à l’aiguille fine
classique (PAF) (sans imagerie) est l’examen initial le
plus efficient.
0/0
MN
Indiqué seulement
dans des cas précis
[B]
La scintigraphie de la thyroïde peut être utilisée pour
évaluer les nodules après la biopsie, lorsque celle-ci a
révélé une tumeur folliculaire sans signes nets de
malignité ou dans le cas d’un nodule bénin quand la
TSH sérique est supprimée.
II
B02. Thyréotoxicose
MN
Indiqué
[B]
La MN permet de faire la différence entre la maladie
de Basedow, le goitre nodulaire toxique et la
thyroïdite subaiguë. Elle fournit des renseignements
fonctionnels sur les nodules et elle peut aussi être
utile dans le cas des thyroïdites.
II
B03. Tissu thyroïdien
ectopique (p. ex., thyroïde
linguale)
MN
Indiqué
[C]
La MN est parfaitement indiquée pour mettre en
évidence des petits foyers ectopiques de tissu
thyroïdien.
II
B04. Hyperparathyroïdisme
ÉCHO / MN /
TDM / IRM
Examens spécialisés
[C]
Demander conseil. Le diagnostic s’établit sur la base
des données cliniques et biochimiques. L’imagerie
peut aider à la localisation avant une intervention
chirurgicale, mais les chirurgiens d’expérience
peuvent s’en passer. La décision dépend en grande
partie des pratiques dans l’établissement et de
l’accessibilité à l’expertise et à la technologie.
L’échographie, la MN, la TDM et l’IRM fournissent
toutes des données précises avant l’opération. L’IRM
est probablement en voie de devenir l’examen de
choix en cas de tumeurs ectopiques et de tumeurs
résiduelles. Après l’imagerie, la phlébographie sélective
peut être utile pour faire des prélèvements.
18
0 / II /
II / 0
B. Cou – Tissus mous (pour le rachis, consulter les sections c et J)
Problème clinique
ou de diagnostic
(pour le rachis, consulter
les sections C et J)
B. Cou – Tissus mous
Examen
Recommandations
[Niveau]
Commentaires
Dose
B05. Souffle carotidien
asymptomatique
ÉCHO des
carotides
Indiqué seulement
dans des cas précis
[B]
L’échographie n’est habituellement pas utile puisque
les résultats montrent que la chirurgie n’est pas
recommandée pour la sténose carotidienne
asymptomatique.
0
B06. Ingestion ou
inhalation d’un
corps étranger
(Consulter aussi J27-J29)
RX latérale des
tissus mous
du cou
Indiqué seulement
dans des cas précis
[B]
La majorité des corps étrangers ne sont pas visibles
sur les RX. L’histoire clinique et les résultats de
l’examen sont de meilleurs indicateurs de la présence
d’un corps étranger. L’examen direct de l’oropharynx,
la laryngoscopie et l’endoscopie sont les examens
de choix.
(Pour les corps étrangers avalés ou inhalés chez
les enfants, consulter les sections L26 et L31)
I
ÉCHO
Indiqué
[C]
Examen initial pour identifier une masse cervicale.
L’échographie peut aussi servir à guider une PAF.
0
TDM / IRM
Indiqués seulement
dans des cas précis
[C]
La TDM ou l’IRM peuvent être indiquées pour
déterminer toute l’étendue de la lésion que l’ECHO
n’a pas montrée, pour identifier d’autres lésions et
pour en établir le stade.
II / 0
ÉCHO /
Sialogramme
Indiqués
[C]
Pour des gonflements intermittents ou postprandiaux.
Certains établissements préfèrent l’utilisation de la
sialographie par RM.
0 / II
RX
Indiqué seulement
dans des cas précis
[C]
En cas de calculs du plancher buccal, une RX peut
être suffisante.
I
ÉCHO
Indiqué
[B]
L’échographie est l’examen initial de choix lorsqu’une
masse salivaire est soupçonnée; elle peut être associée
à une PAF, si nécessaire. Cet examen est extrêmement
sensible et il montre un degré élevé de précision.
0
IRM / TDM
Examens spécialisés
[B]
L’IRM ou la TDM doivent être réalisées si le lobe est
atteint en profondeur ou si une extension profonde
est soupçonnée.
B10. Sécheresse de la
bouche : maladie du
tissu conjonctif
ÉCHO /
Sialogramme / MN
Examens spécialisés
[C]
Rarement nécessaire. Le sialogramme peut aider à
établir le diagnostic, mais la MN fournit une meilleure
évaluation fonctionnelle. La sialographie par RM est
également utilisée.
0 / II / II
B11. Dysfonctionnement
de l’articulation
temporo-mandibulaire
IRM
Examen spécialisé
[B]
Les RX ajoutent rarement de l’information puisque la
plupart des problèmes des articulations temporomandibulaires sont causés par un dysfonctionnement des tissus mous (généralement une subluxation
du disque articulaire) plutôt que par des changements
osseux, lesquels apparaissent plus tard et sont
souvent absents pendant la phase de la maladie aiguë.
0
(Pour les enfants,
consulter la section L)
B07. Masse cervicale
d’origine inconnue
B08. Obstruction du
flux salivaire
B09. Masse salivaire
19
0 / II
B. Cou – Tissus mous (pour le rachis, consulter les sections c et J)
Problème clinique
ou de diagnostic
(pour le rachis, consulter
les sections C et J)
C. Rachis (pour les traumatismes, consulter la section J)
Problème clinique
ou de diagnostic
Examen
Recommandations
[Niveau]
Commentaires
Dose
C01. Affections
congénitales
IRM
Indiqué
[B]
L’IRM détecte toutes les malformations de la colonne
et exclut les anomalies thécales associées. La TDM
peut être nécessaire pour visualiser un détail des os.
Une sédation ou une AG peuvent être nécessaires
pour les nourrissons et les jeunes enfants.
(Pour les malformations congénitales chez les
enfants, consulter les sections L01, L02).
0
RX
Examen spécialisé
[C]
Par exemple, radiographie de la colonne en station
debout pour la scoliose.
(Pour les malformations congénitales chez les
enfants, consulter les sections L01, L02)
I
IRM
Indiqué
[B]
L’IRM est l’examen initial de choix pour toutes les
lésions de la moelle épinière, pour l’évaluation de la
compression de la moelle et pour obtenir une
indication du pronostic après une intervention
chirurgicale.
0
TDM / MTDM
Examen spécialisé
[B]
La TDM peut être nécessaire pour visualiser un détail
osseux. La myélographie-TDM (MTDM) est utilisée
uniquement si l’IRM est contre-indiquée.
II / II
MN
Examen spécialisé
[B]
La MN est encore largement utilisée pour dépister
les métastases et pour identifier les lésions focales
du squelette (comme l’ostéome ostéoïde).
II
RX
Indiqué
[B]
RX latérale de la colonne cervicale en flexion et
extension, avec le patient en position supervisée de
flexion confortable, permet de détecter toute
subluxation significative chez les patients atteints de
polyarthrite rhumatoïde, du syndrome de Down, etc.
I
IRM
Examen spécialisé
[B]
L’IRM en flexion / extension montre l’effet sur la moelle
lorsque la RX est positive ou en présence de signes
neurologiques.
0
RX
Indiqué seulement
dans des cas précis
[B]
Habituellement, les douleurs cervicales s’améliorent
ou disparaissent à l’aide d’un traitement conservateur.
Les phénomènes dégénératifs surviennent au début
de l’âge mûr et n’ont souvent aucun rapport avec
les symptômes.
I
IRM
Examen spécialisé
[B]
Il faut envisager le recours à l’IRM et référrer le patient
à un spécialiste quand la douleur influe sur les
habitudes de vie ou en présence de signes
neurologiques. La myélographie par TDM peut parfois
être nécessaire pour définir avec précision l’atteinte ou
lorsque l’IRM est inaccessible ou impraticable.
0
(Pour les enfants,
consulter la section L)
C02. Myélopathie : tumeurs,
inflammation, infection,
infarcissement, etc.
Colonne cervicale
C03. Possibilité
de subluxation
atloïdo-axoïdienne
C04. Douleur cervicale,
brachialgie, changement
dégénératif
20
C. Rachis (pour les traumatismes, consulter la section J)
Général
C. Rachis (pour les traumatismes, consulter la section J)
Problème clinique
ou de diagnostic
Examen
Recommandations
[Niveau]
Commentaires
Dose
C05. Douleur sans
traumatisme :
maladie dégénérative
RX
Indiqué seulement
dans des cas précis
[C]
Les changements dégénératifs sont toujours présents
à partir de l’âge mûr. L’imagerie est rarement utile en
absence de signes neurologiques ou d’indices de
métastases ou d’infection. Les patients âgés qui
présentent une douleur soudaine doivent être adressés
rapidement à un spécialiste, car ces douleurs peuvent
être dues à un tassement ostéoporotique ou à une
autre forme de destruction des os. La MN peut être
envisagée pour obtenir de l’information sur l’étendue
et l’activité d’une maladie arthritique et pour détecter
de possibles lésions métastatiques.
I
IRM
Examen spécialisé
[C]
L’IRM peut être indiquée lorsqu’une douleur locale
persiste ou si elle est difficile à traiter, ou en présence
de signes révélant une atteinte possible des faisceaux
longs.
0
RX
Indiqué seulement
dans des cas précis
[C]
Les changements dégénératifs sont courants et non
spécifiques. La RX présente un intérêt principalement
chez les patients jeunes (p. ex., ceux de moins de
20 ans) atteints de spondylolisthésis, de spondylarthrite
ankylosante, etc., ou chez les patients plus âgés
(p. ex., de plus de 55 ans). Dans les cas où le
traitement est difficile, des résultats négatifs peuvent
être utiles. La MN peut être envisagée pour obtenir
de l’information sur l’étendue et l’activité d’une
maladie arthritique et pour détecter de possibles
lésions métastatiques.
II
IRM
Examen spécialisé
[C]
L’IRM est considérée comme étant l’examen initial de
choix lorsque les symptômes persistent, qu’ils sont
graves, qu’ils sont difficiles à traiter ou que le patient
ne répond pas aux traitements conservateurs. Les
résultats d’imagerie doivent être interprétés avec
circonspection puisque de nombreuses « anomalies »
surviennent fréquemment à l’imagerie chez les
personnes asymptomatiques et, par conséquent, elles
ne sont pas hors de tout doute associées à la douleur
lombaire. La signification des résultats de l’imagerie
doit être mise en corrélation avec les signes cliniques.
Des résultats négatifs peuvent se révéler utiles. La TDM
peut être envisagée si l’IRM n’est pas accessible ou si
elle est contre-indiquée
0
TDM
Examen spécialisé
[C]
Si les symptômes persistent ou si les traitements
conservateurs ne parviennent pas à soulager
le patient.
III
Colonne lombaire
C06. Douleur lombaire
chronique sans indice
d’infection ou de néoplasie
21
C. Rachis (pour les traumatismes, consulter la section J)
Colonne dorsale
Problème clinique
ou de diagnostic
C07. Douleur lombaire
accompagnée de signes
possiblement sérieux
tels que :
• Début avant 20 ans ou
après 55 ans
• Troubles sphinctériens ou
de la marche
• Anesthésie en selle
• Perte grave ou progressive
de la motricité
• Déficit neurologique
étendu
• Antécédents de carcinome
• Malaises généraux
• VIH
• Perte de poids
• Usage de drogue par
voie intraveineuse
• Stéroïdes
• Difformité structurelle
• Douleur d’origine non
mécanique
Examen
Recommandations
[Niveau]
Commentaires
Dose
IRM
Indiqué
[B]
Si le patient est rapidement référé à un spécialiste,
l’IRM est habituellement le meilleur examen. La TDM
ou la MTDM peuvent être envisagées quand l’IRM
n’est pas accessible ou qu’elle est contre-indiquée.
Le recours à l’imagerie ne doit pas retarder le
référencement du patient vers un spécialiste.
(Pour les cas de douleurs lombaires chez
les enfants, consulter la section L11)
0
MN
Indiqué
[B]
La MN est largement utilisée pour détecter une
éventuelle destruction osseuse causée par des
métastases, lorsqu’on soupçonne la présence d’une
infection ou dans certains cas de douleurs chroniques.
II
Une radiographie simple « normale » peut être
faussement rassurante.
Si un tassement vertébral est observé sur une
radiographie simple et que l’histoire ne permet pas
de déterminer la date de celle-ci, la MN peut être
utile pour déterminer si la fracture est ancienne
ou récente.
(Pour les enfants,
consulter la section L)
C08. Douleur lombaire
aiguë : hernie discale;
sciatalgie sans complications
et sans antécédents de
traumatisme aigu
RX
Indiqué seulement
dans des cas précis
[C]
Les douleurs lombaires aiguës sont habituellement
causées par des troubles qui ne peuvent être
diagnostiqués par une RX (exception faite du
tassement ostéoporotique).
II
Une radiographie simple « normale » peut être
faussement rassurante.
(Pour les cas de douleurs lombaires aiguës chez
les enfants, consulter la section L11)
IRM / TDM
Examens spécialisés
[B]
La mise en évidence d’une hernie discale nécessite le
recours à l’IRM ou à la TDM et elle doit être envisagée
aussitôt que l’on constate l’échec du traitement
conservateur. L’IRM est généralement préférable
(champ de visualisation plus large du cône, évolution
postchirurgicale, etc.). La mise en corrélation des
données cliniques et radiologiques est essentielle
puisque de nombreuses hernies discales sont
asymptomatiques.
(Pour les cas de douleurs lombaires aiguës chez
les enfants, consulter la section L11)
(Pour les enfants,
consulter la section L)
22
0 / III
C. Rachis (pour les traumatismes, consulter la section J)
C. Rachis (pour les traumatismes, consulter la section J)
D. Appareil locomoteur
D01. Ostéomyélite
D02. Tumeur osseuse
primitive
Examen
Recommandations
[Niveau]
Commentaires
Dose
RX
Indiqué
[C]
Examen initial.
MN
Examen spécialisé
[C]
La scintigraphie double ou triple phase du squelette
est plus sensible que la RX pour dépister un possible
foyer d’ostéomyélite. Si on soupçonne une
ostéomyélite, mais qu’il n’y a aucun signe ou
symptôme localisé, une scintigraphie du squelette est
utile. Les résultats d’une scintigraphie du squelette
ne sont pas spécifiques et il peut être nécessaire
d’avoir recours à d’autres examens spécialisés de MN
à l’aide d’autres isotopes. Globules blancs : l’utilisation
de globules blancs marqués au Tc-99m-HMPAO ou au
In-111 peut être utile pour confirmer la présence
d’une infection dans l’os ou dans l’articulation. Des
faux négatifs peuvent survenir lors de l’examen de la
colonne. L’imagerie au citrate de gallium-67 peut être
utile pour évaluer les possibles infections chroniques
ainsi que celles du rachis.
IRM
Examen spécialisé
[C]
L’IRM met en évidence avec précision l’infection,
particulièrement dans la colonne.
0
TDM
Examen spécialisé
[C]
La TDM est utile pour l’identification de séquestres.
II
ÉCHO
Examen spécialisé
[C]
L’échographie peut être utile en cas d’ostéomyélite
aiguë pour dépister un abcès sous-périosté, mais cet
examen révèle un nombre élevé de faux négatifs.
0
RX
Indiqué
[B]
Une RX doit être prise lorsqu’une douleur osseuse
persiste.
I
IRM
Examen spécialisé
[B]
Si les RX montrent une possible tumeur osseuse
primitive, il faut sans tarder adresser le patient à un
centre spécialisé. L’IRM est l’examen de choix pour
préciser le stade de la tumeur.
0
MN
Indiqué
[B]
Si les RX montrent une possible tumeur osseuse
primitive, il ne faut pas attendre la scintigraphie du
squelette pour adresser le patient au centre spécialisé.
La MN est principalement utilisée pour examiner le
squelette afin de trouver des lésions additionnelles;
la scintigraphie osseuse peut surestimer l’étendue de
la tumeur. Le rôle du TEP FDG doit être clarifié.
II
(Consulter aussi K44, K45)
Suite
23
I
II-III
D. Appareil locomoteur
Problème clinique
ou de diagnostic
Problème clinique
ou de diagnostic
D02. Tumeur osseuse
primitive
Examen
Recommandations
[Niveau]
Dose
TDM
Examen spécialisé
[B]
La TDM peut améliorer les renseignements
diagnostiques de certaines tumeurs, dont l’ostéome
ostéoïde, et peut mettre en évidence la calcification
et l’ossification de la tumeur. La biopsie des tumeurs
osseuses primitives guidée par TDM doit être réalisée
dans des centres spécialisés dans le domaine des
tumeurs osseuses où l’expertise histologique et la
connaissance de l’approche chirurgicale sont
accessibles.
II
ÉCHO
Examen spécialisé
[B]
La biopsie guidée par ultrasons de certaines tumeurs
osseuses primitives superficielles doit être réalisée
dans des centres spécialisés dans le domaine des
tumeurs osseuses où l’expertise histologique et la
connaissance de l’approche chirurgicale sont
accessibles.
0
MN
Indiqué
[B]
C’est un examen sensible, mais d’autres tests
d’imagerie peuvent être requis pour accroître la
spécificité.
II
Suite de la page 23
D03. Tumeur primitive
connue, métastases
osseuses
Commentaires
La MN est utile pour évaluer la présence et l’étendue
des métastases osseuses chez les patients atteints de
tumeurs primitives connues tant au stade initial que
lors du suivi. La scintigraphie du squelette n’est pas
sensible pour évaluer l’étendue d’un myélome. La
MN peut aussi être utilisée pour évaluer la réponse à
un traitement même si le phénomène d’éclat peut
laisser croire à une progression de la maladie si les
scintigraphies osseuses sont réalisées trop rapidement
après le début du traitement général (moins de 3 mois).
Les scintigraphies osseuses peuvent être utiles pour
déterminer quand le traitement par radionucléides
peut être bénéfique en soins palliatifs.
D04. Tumeur des
tissus mous
IRM
Indiqué
[B]
Plus sensible et spécifique que la MN, l’IRM est le
principal examen de choix particulièrement pour le
squelette axial. Cette technique peut sous-estimer
certaines lésions périphériques.
0
RX Examen du
squelette
Non indiqué
[B]
Les RX sont indiquées seulement pour des régions
symptomatiques précises ou pour mettre en
corrélation avec un examen de MN.
II
IRM
Indiqué
[B]
L’IRM permet de mieux préciser le stade des tumeurs
et peut fournir un diagnostic des tissus chez certains
patients.
0
ÉCHO
Indiqué
[C]
L’échographie peut répondre à des questions précises
(p. ex., kystique ou solide) et permet de surveiller
l’évolution des masses bénignes comme les hématomes.
0
24
D. Appareil locomoteur
D. Appareil locomoteur
D. Appareil locomoteur
D05. Douleur osseuse
D06. Myélome
D07. Maladie osseuse
métabolique
Examen
Recommandations
[Niveau]
Commentaires
Dose
RX
Indiqué
[C]
Visualisation locale de la zone symptomatique.
I
MN
Indiqué
[C]
Si la douleur persiste malgré des RX normales ou en
cas de RX équivoques ou anormales pour des cas
particuliers (p. ex., possibilité d’ostéome ostéoïde,
d’ostéomyélite ou de métastases). Les scintigraphies
osseuses sont souvent positives chez les patients
présentant des douleurs osseuses persistantes et elles
peuvent être utiles pour procéder à des examens
plus précis.
II
IRM
Examen spécialisé
[C]
L’IRM est indiquée si la douleur persiste malgré des
RX normales ou une MN qui semble normale. Si la
douleur est diffuse, l’IRM ne peut pas toujours être
réalisable (dépend de l’habilité technique du service
d’IRM). L’IRM peut aussi fournir davantage
d’information lorsque les résultats des RX et (ou) de
la MN sont anormaux.
0
TDM
Examen spécialisé
[C]
Pour définir l’anatomie osseuse dans les zones
anormales à la RX, à l’IRM ou à la MN,
particulièrement si une biopsie osseuse est indiquée.
II
RX examen du
squelette
Indiqué
[C]
Pour identifier et préciser le stade des lésions
susceptibles de bénéficier de la radiothérapie.
L’examen peut se limiter à des zones spécifiques lors
du suivi.
I-II
IRM
Examen spécialisé
[B]
L’IRM est très sensible et est limitée au rachis, au
bassin et aux fémurs proximaux. Elle est particulièrement utile dans le cas de myélomes sans sécrétions
ou en présence d’ostéopénie diffuse. Elle peut de plus
servir à l’évaluation et au suivi de masses tumorales.
0
MN
Non indiqué
[B]
La scintigraphie du squelette est souvent négative et
sous-estime l’étendue de la maladie; envisager des
études de la moelle osseuse.
II
MN
Indiqué
[C]
La scintigraphie du squelette peut être utile pour
différencier les causes de l’hypercalcémie (p. ex., les
métastases et l’hyperparathyroïdisme) et de l’augmentation de la phosphatase alcaline (p. ex., la maladie
de Paget et les métastases).
II
RX
Indiqué
[C]
Les RX peuvent être utiles pour distinguer les fractures
vertébrales récentes des fractures anciennes ou pour
identifier une autre cause de la douleur non liée à
l’ostéoporose. Les résultats doivent être mis en
corrélation avec ceux obtenus par la MN.
II
Suite
25
D. Appareil locomoteur
Problème clinique
ou de diagnostic
Problème clinique
ou de diagnostic
D07. Maladie osseuse
métabolique
Examen
Recommandations
[Niveau]
Technique de mesure de la densité osseuse. L’ADEX
est la norme pour mesurer la densité osseuse. La
TDM quantitative peut aussi fournir une évaluation
objective de la teneur des os en minéraux.
RX
Indiqué
[B]
Une RX locale permet de déterminer la cause d’une
douleur localisée ou d’observer une lésion équivoque
identifiée en MN.
I
MN
Examen spécialisé
[C]
Cet examen permet de visualiser une augmentation
de l’activité et certaines complications locales comme
les pseudofractures.
II
RX latérale de la
colonne dorsale et
lombaire
Indiqué
[B]
Les incidences latérales révèlent l’existence de
fractures par compression. La MN ou l’IRM sont plus
utiles pour distinguer les fractures récentes des
fractures anciennes et elles permettent aussi
d’exclure les fractures pathologiques.
I-II
(Consulter aussi D08)
D10. Arthropathie :
stade initial
I-II
Indiqué
[A]
(Consulter aussi D09)
D09. Douleur : tassement
ostéoporotique
Dose
ADEX
Suite de la page 25
D08. Ostéomalacie
Commentaires
RX de l’articulation Indiqué
atteinte
[C]
Peut être utile pour déterminer la cause, même si
la présence d’érosions est habituellement une
manifestation tardive.
I
RX des mains /
pieds
Indiqué
[C]
Lorsqu’on soupçonne la présence d’une polyarthrite
rhumatoïde, une RX des pieds permet de détecter
des érosions même si la ou les main(s) présentant
des symptômes semble(nt) normale(s).
I
RX de plusieurs
articulations
Indiqué seulement
dans des cas précis
[C]
Seulement les articulations qui présentent des
symptômes.
II
ÉCHO / MN / IRM
Examens spécialisés
[C]
Tous ces examens peuvent mettre en évidence une
0 / II / 0
synovite aiguë. La MN peut montrer la distribution.
L’IRM peut montrer le cartilage articulaire et les érosions
précoces. L’échographie peut montrer des érosions dans
les articulations superficielles.
D11. Arthropathie : suivi
RX
Indiqué seulement
dans des cas précis
[C]
Les RX peuvent être requises par les spécialistes pour
décider du traitement.
I
D12. Douleur à l’épaule
RX
Non indiqué en
première intention
[C]
Les manifestations dégénératives au niveau des
articulations acromio-claviculaires et de la coiffe des
rotateurs sont courantes. Les RX sont réalisées
uniquement si le patient ne répond pas au traitement
conservateur.
I
26
D. Appareil locomoteur
D. Appareil locomoteur
D. Appareil locomoteur
D13. Syndrome de conflit
sous-acromial
Examen
Recommandations
[Niveau]
Commentaires
Dose
RX
Indiqué seulement
dans des cas précis
[B]
Pour un bilan préopératoire.
I
ÉCHO
Examen spécialisé
[B]
Permet une évaluation dynamique.
0
IRM
Examen spécialisé
[B]
L’IRM est utile pour montrer l’évolution de l’inflammation de la bourse séreuse et l’étiologie des anomalies
associées. L’IRM dynamique ou l’IRM en abduction
sont utiles pour poser le diagnostic du syndrome de
conflit sous-acromial.
0
D14. Épaule instable
TDM / IRM
Examens spécialisés
[B]
Les deux techniques permettent de bien visualiser le
bourrelet glénoïde et la cavité synoviale. Certaines
techniques d’IRM à écho-planar montrent bien le
bourrelet sans qu’il soit nécessaire d’avoir recours à
une arthrographie, mais l’arthro-IRM est l’examen
le plus précis.
II / 0
D15. Déchirure de la coiffe
des rotateurs
ÉCHO / IRM /
arthrographie
Examens spécialisés
[C]
L’IRM a l’avantage de fournir une évaluation globale
des structures entourant l’épaule et, lorsqu’elle est
associée à l’arthrographie, elle possède le plus haut
degré d’exactitude. L’échographie est excellente pour
démontrer l’anatomie et la pathologie en position
statique ainsi qu’en mouvement.
0/0/I
D16. Lésion de l’articulation
sacro-iliaque
RX des articulations
sacro-iliaques
Indiqué
[B]
Les RX peuvent aider à explorer une arthropathie
séronégative. Les articulations sacro-iliaques sont
habituellement bien visibles sur un cliché AP de la
colonne lombaire ou du bassin.
IRM / TDM / MN
Examens spécialisés
[C]
L’IRM ou la TDM ou parfois la MN sont indiquées
0 / II / II
lorsque les RX sont équivoques; l’IRM permet de
détecter les changements aigus et chroniques plus tôt
que les RX. L’IRM dynamique avec rehaussement par
agents de contraste peut être utile. L’IRM est particulièrement utile chez les enfants, les adolescents et les
patients de sexe féminin.
RX du bassin
Indiqué seulement
dans des cas précis
[C]
Les RX et l’IRM sont nécessaires seulement si les signes
et les symptômes persistent ou en cas d’antécédents
complexes.
I
IRM
Indiqué seulement
dans des cas précis
[C]
L’IRM est utile pour montrer l’inflammation et
l’arthro-IRM pour évaluer les déchirures du bourrelet
cotyloïdien ou les corps flottants. L’utilisation
d’injections anesthésiantes intra-articulaires doit être
convenablement évaluée.
0
D17. Douleur à la hanche :
avec ou sans limitation
de mouvement
(Pour les enfants,
consulter la section L)
Suite
27
I
D. Appareil locomoteur
Problème clinique
ou de diagnostic
D. Appareil locomoteur
Problème clinique
ou de diagnostic
MN
Recommandations
[Niveau]
Commentaires
Non indiqué
au premier abord
[B]
Peut être utile si les RX sont normales.
II
Cette recommandation ne s’applique pas
aux enfants.
Suite de la page 27
D18. Douleur à la hanche :
nécrose avasculaire
Dose
(Pour les douleurs à la hanche chez l’enfant,
consulter L18, L21)
RX du bassin
Indiqué
[B]
Les RX sont anormales si la maladie a progressé.
I
IRM
Indiqué
[B]
L’IRM est l’examen le plus sensible pour dépister et
montrer l’étendue de la nécrose avasculaire précoce.
0
MN / TDM
Examens spécialisés
[B]
L’utilisation du collimateur sténopéique ou de la TEPU
est essentielle.
II / II
D19. Douleur aux genoux
sans blocage ni restriction
de mouvement
RX
Indiqué seulement
dans des cas précis
[C]
Les symptômes proviennent souvent des tissus mous
et ceux-ci ne sont pas visibles sur les RX. Les modifications causées par l’arthrose sont fréquentes. Les RX
sont nécessaires lorsqu’une chirurgie est envisagée.
I
D20. Douleur aux genoux
avec blocage
RX
Indiqué
[C]
Pour identifier les corps flottants radio-opaques.
I
D21. Douleur aux genoux
IRM
Examen spécialisé
[B]
L’IRM est indiquée uniquement lorsqu’une décision
clinique de prise en charge est prise, p. ex., quand
une arthroscopie est envisagée. L’IRM peut aussi être
nécessaire pour déterminer l’étendue d’un trouble
rhumatologique, p. ex., la polyarthrite rhumatoïde.
Même chez les patients présentant des anomalies
cliniques probantes qui justifient une intervention
chirurgicale, certains chirurgiens utilisent l’IRM
préopératoire pour identifier des lésions non suspectées.
0
D22. Prothèse douloureuse
RX
Indiqué
[B]
Les RX sont utiles pour déterminer s’il y a descellement
de la prothèse.
I
MN
Indiqué
[B]
La scintigraphie double ou triple phase du squelette
est utile pour poser un diagnostic et pour distinguer
une infection d’un descellement de la prothèse. Un
résultat normal lors d’une exploration par MN permet
d’exclure la plupart des complications tardives. D’autres
examens de MN spécialisés aident à différentier le
descellement de la prothèse de l’infection. Il peut être
difficile de distinguer les modifications postchirurgicales
d’une pathologie à un stade précoce. Si on soupçonne
la présence d’une infection, plus tard, d’autres examens
d’imagerie plus spécifiques peuvent être nécessaires.
Une scintigraphie médullaire associée aux leucocytes
marqués est actuellement la technique de choix pour
mettre en évidence une infection péri-prothétique.
II-III
Suite
28
D. Appareil locomoteur
D17. Douleur à la hanche :
avec ou sans limitation
de mouvement
Examen
D. Appareil locomoteur
Commentaires
Dose
Arthrographie
Examen spécialisé
(aspiration / biopsie) [B]
L’aspiration en association à l’arthrographie est utile
lorsque les résultats sont incertains, que les signes
cliniques font fortement soupçonner la présence
d’une infection ou que la cause de la douleur n’a
pas été établie.
II
ÉCHO
Examen spécialisé
[C]
L’échographie est fiable pour mettre en évidence un
abcès péri-prothétique ou une infection superficielle.
0
D23. Hallux valgus
RX
Indiqué seulement
dans des cas précis
[C]
Utile pour un bilan préopératoire.
I
D24. Douleur au talon :
fasciite plantaire ou épine
calcanéenne
MN / ÉCHO / IRM
Indiqués seulement
dans des cas précis
[B]
Les épines calcanéennes sont souvent découvertes
de manière fortuite. La cause de la douleur est
rarement visible par la RX. Les techniques de MN,
d’Écho et d’IRM sont plus sensibles pour montrer les
changements inflammatoires, mais elles doivent être
utilisées avec circonspection. La majorité des patients
peuvent être pris en charge en se fondant sur les
signes cliniques sans avoir recours à l’imagerie.
D22. Prothèse douloureuse
Examen
Recommandations
[Niveau]
Suite de la page 28
29
II / 0 / 0
D. Appareil locomoteur
Problème clinique
ou de diagnostic
E. Système cardiovasculaire
Examen
Recommandations
[Niveau]
Commentaires
Dose
E01. Douleur thoracique
aiguë : infarctus
du myocarde
RX poumons
Indiqué
[B]
La radiographie des poumons ne doit pas retarder
l’admission dans un service spécialisé. Elle permet
d’évaluer la taille du cœur, l’œdème pulmonaire, la
tumeur, etc., et d’exclure d’autres causes.
Radiographie portable de préférence.
E02. Cardiopathie
ischémique chronique et
évaluation suite à un
infarctus du myocarde
RX poumons
Indiqué seulement
dans des cas précis
[B]
La radiographie des poumons peut être utile seulement
si la symptomatologie s’est modifiée, si on la compare
à la radiographie des poumons obtenue au départ.
Échocardiographie
Indiqué
[A]
L’échocardiographie permet l’évaluation de la
contraction résiduelle du ventricule gauche (VG), de
l’état des valvules et le dépistage d’autres complications
comme une rupture du myocarde. Elle peut être faite
facilement de façon séquentielle, surtout en cas de
détérioration hémodynamique clinique.
0
MN (imagerie
myocardique de
perfusion)
Indiqué
[B]
L’imagerie myocardique de perfusion est appropriée
pour déterminer le pronostic ou le diagnostic, la
charge ischémique et l’existence d’une zone ischémique
spécifique. Un test d’effort ou avec agent pharmaceutique peut être utilisé en association avec des
isotopes. Le T1-201 donne une charge de radiation
plus élevée mais pourrait s’avérer être un meilleur
agent de pronostic ou de viabilité. Le Tc 99m dégage
une énergie plus intense et permet une étude simultanée de la contraction du VG par le biais d’une
synchronisation d’image. Les applications particulières
sont :
• évaluation à titre pronostique;
• établissement du diagnostic chez des sujets
asymptomatiques ou atypiques;
• évaluation des patients pour déterminer des
stratégies de revascularisation;
• stratification du risque avant toute chirurgie
extracardiaque.
II
MN (angiographie
isotopique: MUGA
ou ERNVG
Examen spécialisé
[B]
Elle permet d’évaluer la fonction du VG et du VD
après un infarctus du myocarde. L’échocardiographie
est la méthode de prédilection pour l’évaluation de
la contraction du VG, etc.
III
Angiographie
Indiqué
[B]
L’angiographie est actuellement la seule technique
disponible pour l’analyse de l’anatomie de l’artère
coronaire. Elle est essentielle pour établir des stratégies
interventionnelles et parfois pour poser un pronostic.
III
IRM
Examen spécialisé
[B]
Le rôle de la perfusion de l’IRM doit encore être défini.
0
30
I
I
E. Système cardiovasculaire
Problème clinique
ou de diagnostic
E. Système cardiovasculaire
E03. Douleur thoracique :
dissection aortique
E04. Embolie pulmonaire
Examen
RX poumons
Recommandations
[Niveau]
Commentaires
Indiqué
[B]
Cette technique est utilisée principalement pour
exclure d’autres causes, rarement pour poser
un diagnostic.
I
Échocardiographie Indiqué
transœsophagienne [B]
(ETO)
L’ETO est une technique clinique utile et précise au
chevet du patient, sauf pour l’étude de l’arc de l’aorte
où la TDM est supérieure.
0
TDM
Indiqué
[B]
La TDM avec injection d’un agent de contraste est la
technique la plus fiable et la plus pratique.
III
IRM
Examen spécialisé
[B]
L’IRM est une technique précise et permet d’évaluer
tout changement dans l’étendue longitudinale, mais
des difficultés d’ordre pratique peuvent limiter les
possibilités de l’imagerie médicale. Elle est utile pour
le suivi séquentiel.
0
RX poumons
Indiqué
[B]
La radiographie des poumons doit faire partie de
l’examen préalable pour démontrer une consolidation
et un épanchement pleural, mais une radiographie
normale n’exclut pas un embole pulmonaire.
I
MN (scintigraphie
de ventilationperfusion)
Indiqué
[B]
La scintigraphie de ventilation-perfusion peut avoir
un rôle diagnostique si elle est utilisée de manière
sélective chez les patients atteints de B.P.C.O. ou de
consolidation visible sur la radiographie des poumons,
une utilisation non-sélective réduit ce rôle. Une
scintigraphie de perfusion normale exclut cliniquement
toute embolie pulmonaire grave.
II
TDM spiralée
Indiqué
[B]
La TDM spiralée est l’examen de prédilection, elle est
aussi précise que l’angiographie pulmonaire pour le
dépistage d’une embolie pulmonaire, et exclut de
façon appropriée toute embolie clinique grave. Cette
technique est l’examen de prédilection pour les
patients atteints de B.P.C.O. ou ayant une
radiographie des poumons anormale, et peut être
utilisée après une scintigraphie V / Q qui n’amène pas
un diagnostic.
III
Échocardiographie
Indiqué
[B]
L’échocardiographie est utile pour l’évaluation d’une
affection concomitante (par ex. un épanchement).
Elle permet d’estimer le volume de l’épanchement
péricardique, sa pertinence à un drainage, l’apparition
de signes de tamponnade, etc. Elle est la meilleure
technique pour le suivi séquentiel.
0
RX poumons
(y compris profil
gauche)
Indiqué
[B]
La radiographie des poumons peut mettre en évidence
une affection concomitante (par ex. une tumeur) ou
une calcification du péricarde.
I
(Consulter aussi E13)
E05. Péricardite,
épanchement péricardique
Dose
31
E. Système cardiovasculaire
Problème clinique
ou de diagnostic
E. Système cardiovasculaire
E06. Soupçon de
valvulopathie
Examen
Recommandations
[Niveau]
Commentaires
Dose
RX poumons
Indiqué
[B]
Utilisée pour l’évaluation initiale ou en cas de
modification du portrait clinique.
I
Échocardiographie
Indiqué
[B]
L’échocardiographie est la meilleure méthode pour le
suivi séquentiel. L’échocardiographie transœsophagienne (ETO) peut être nécessaire pour les prothèses
valvulaires.
0
IRM
Indiqué
[B]
L’IRM peut être utile, mais est impraticable en
général. Contre-indiquée dans le cas de certaines
prothèses valvulaires. Utile dans le contexte de la
cardiopathie congénitale.
0
E07. Dégradation clinique
après un infarctus du
myocarde
RX poumons
Indiqué
[B]
Échocardiographie
Indiqué
[B]
L’échocardiographie peut montrer des complications
curables (insuffisance ventriculaire associée à une
rupture septale, rupture papillaire ou anévrisme, etc.)
0
E08. Hypertension
RX poumons
Indiqué
[B]
Évalue la taille du cœur et l’existence d’une éventuelle
affection associée (par ex. une coarctation ou une
érosion des côtes par des collatérales).
I
Échocardiographie
Indiqué
[B]
Méthode la plus pratique pour l’évaluation de
l’hypertrophie du ventricule gauche.
0
(Consulter aussi H03)
IRM
Examen spécialisé
[B]
Méthode la plus précise pour l’évaluation de
l’hypertrophie du ventricule gauche.
0
E09. Cardiomyopathie
ou myocardite soupçonnée
RX poumons
Indiqué
[B]
Silhouette cardiaque globuleuse évocatrice de
cardiomyopathie dilatée.
I
Échocardiographie
Indiqué
[A]
L’échocardiographie permet une évaluation précise
des cardiomyopathies dilatées, hypertrophiques, et
constrictives ou restrictives, ainsi que des anomalies
cardiaques associées. Elle est beaucoup moins utile
pour une dysplasie arythmogénique du ventricule
gauche. L’ETO peut aider à différencier une cardiomyopathie constrictive d’une cardiomyopathie
restrictive.
0
MN (angiographie
isotopique)
Examen spécialisé
[B]
L’angiographie isotopique au repos est indiquée pour
la détermination initiale et pour le suivi de la fonction
ventriculaire gauche et de la fonction ventriculaire
droite des patients atteints de myocardite ou de
cardiomyopathie dilatée, hypertrophique et restrictive
et chez les patients recevant une chimiothérapie à
base de doxorubicine.
III
I
Suite
32
E. Système cardiovasculaire
Problème clinique
ou de diagnostic
E. Système cardiovasculaire
E09. Cardiomyopathie
ou myocardite soupçonnée
Examen
MN (perfusion
myocardique)
Recommandations
[Niveau]
Commentaires
Examen spécialisé
[B]
L’imagerie de la perfusion myocardique peut aider
à différencier les cardiomyopathies ischémiques et
dilatées et à évaluer l’ischémie myocardique dans
les cardiopathies hypertrophiques.
Suite de la page 32
E10. Cardiopathie
congénitale
E11. Angine instable
E12. Anévrisme de
l’aorte abdominale
Dose
III
Échocardiographie / Indiqué
Échocardiographie [B]
transœsophagienne
(ETO)
L’échocardiographie permet un diagnostic et fournit
des données fonctionnelles. Elle facilite le suivi.
Domaine spécialisé. L’ETO peut fournir d’importantes
données à l’échographie transthoracique.
IRM
Indiqué
[B]
Le meilleur examen pour l’évaluation et le suivi.
Contre-indiqué dans le cas de certaines prothèses
valvulaires.
0
MN
Examen spécialisé
[B]
L’angiographie isotopique peut servir à la création
de quantification non-invasive de shunts droite-gauche
et gauche-droite.
II
MN
Examen spécialisé
[B]
La scintigraphie Tc 99m ou Tl-201 pour le diagnostic,
le pronostic et l’évaluation thérapeutique chez les
patients souffrant d’angine instable est indiquée dans :
• la localisation de l’ischémie dans le territoire de la
lésion responsable ou dans les régions éloignées;
• la mesure de la fonction du VG de base
• l’identification de l’ampleur et de la gravité de
l’affection chez les patients ayant une ischémie
constante ou une hibernation myocardique.
III
Coronarographie
Examen spécialisé
[B]
Seul outil actuellement disponible pour l’évaluation
de l’anatomie de l’artère coronaire. Examen essentiel
pour établir les stratégies interventionnelles et parfois
pour poser un diagnostic.
III
Échographie
Indiqué
[A]
L’échographie est utile pour le diagnostic, la
détermination du diamètre maximal et le suivi. La
TDM est préférable si on soupçonne une fuite, mais
elle ne doit pas retarder une chirurgie urgente.
0
TDM / IRM
Indiqué
[A]
La TDM (en particulier spiralée) et l’IRM sont utilisées
pour étudier le lien entre l’anévrisme et les artères
rénales et iliaques. La demande est croissante pour
les informations anatomiques détaillées en raison
d’une hausse de l’utilisation des extenseurs percutanés.
III / 0
33
0/0
E. Système cardiovasculaire
Problème clinique
ou de diagnostic
E. Système cardiovasculaire
E13. Thrombose
veineuse profonde
E14. Maladie vasculaire
périphérique
Examen
Recommandations
[Niveau]
Commentaires
Dose
ÉCHO
Indiqué
[A]
Meilleure sensibilité avec un Doppler couleur. La
plupart des thrombi cliniquement significatifs sont
dépistés. L’échographie joue un rôle croissant dans
l’examen des thrombi veineux du mollet. Elle peut
montrer d’autres lésions.
0
Veinographie
Indiqué seulement
dans des cas précis
[B]
Grande variation selon l’expertise de l’échographie et
les stratégies thérapeutiques locales. La veinographie
isotopique peut être utilisée pour fournir un
supplément d’informations en vue du diagnostic
dans certains centres.
II
Angiographie
Examen spécialisé
[A]
Les politiques locales doivent être déterminées de
concert avec les chirurgiens spécialistes du système
vasculaire, en particulier pour ce qui est des interventions thérapeutiques. L’échographie est utilisée dans
certains services comme examen initial.
III
ATDM / ARM
Examen spécialisé
[C]
L’ATDM et l’ARM sont de plus en plus utilisées pour
poser un diagnostic.
34
III / 0
E. Système cardiovasculaire
Problème clinique
ou de diagnostic
Problème clinique
ou de diagnostic
Examen
Recommandations
[Niveau]
Commentaires
Dose
F01. Douleur thoracique
non spécifique
RX poumons
Non indiqué
au premier abord
[C]
Dans le cas du syndrome de Tietze, la radiographie
des poumons est normale. Elle sert principalement à
rassurer le patient.
I
F02. Traumatisme
thoracique mineur
RX poumons
Indiqué seulement
dans des cas précis
[C]
L’identification d’une fracture costale ne modifie
pas la conduite du traitement. Une TDM osseuse
peut être utile pour examiner une fracture costale si
les symptômes persistent.
I
F03. Examen médical
préalable à l’emploi ou
de dépistage
RX poumons
Indiqué seulement
dans des cas précis
[B]
Il n’est pas justifié sauf dans quelques catégories à
haut risque (par ex. immigrants à risque sans
radiographie récente). Certaines radiographies doivent
être faites aux fins d’emplois (par ex. plongeurs) ou
d’émigration.
I
F04. RX des poumons
préopératoire
RX poumons
Non indiqué
[A]
La radiographie des poumons préopératoire n’est pas
indiquée chez les patients de moins de 60 ans qui
subiront une intervention non cardio-thoracique. La
fréquence des anomalies augmente chez les patients
de plus de 60 ans, mais reste encore faible si les
patients souffrant de maladie cardiorespiratoire
connue sont exclus.
I
F05. Infection des voies
respiratoires supérieures
RX poumons
Non indiqué
[C]
Il n’y a aucune preuve de l’utilité de la radiographie
des poumons pour la prise en charge ou l’évolution
des infections des voies respiratoires supérieures.
I
F06. Exacerbation
aiguë de l’asthme
RX poumons
Indiqué seulement
dans des cas précis
[B]
La radiographie des poumons n’est pas nécessaire
chez les patients souffrant d’asthme qui n’affichent
aucun signe de douleur thoracique localisée, de fièvre
ou d’hyperleucocytose, sauf si la vie du patient est
en danger ou si la réponse au traitement est
inadéquate.
I
F07. Exacerbation aiguë
de la B.P.C.O.
(broncho-pneumopathie
chronique obstructive)
RX poumons
Indiqué seulement
dans des cas précis
[B]
La radiographie des poumons n’est pas nécessaire
chez les patients souffrant de B.P.C.O. qui n’affichent
aucun signe de douleur thoracique localisée, de fièvre
ou d’hyperleucocytose, sauf si la vie du patient est en
danger ou si la réponse au traitement est inadéquate.
I
F08. Pneumonie
RX poumons
Indiqué
[C]
La majorité des patients ayant une pneumonie
communautaire présentent une résolution des
anomalies radiographiques à 4 semaines, mais ce
délai peut être prolongé chez les patients âgés, les
fumeurs et les patients atteints d’une maladie chronique des voies respiratoires. Il n’est pas indiqué de
procéder à d’autres radiographies des poumons chez
des patients devenus asymptomatiques.
(Pour les cas de pneumonie chez les enfants,
consulter la section L23)
I
(Consulter aussi J30)
(Pour les enfants
consulter, la section L)
35
F. Thorax
F. Thorax
Problème clinique
ou de diagnostic
F09. Pneumonie : suivi
Examen
Recommandations
[Niveau]
Commentaires
Dose
RX poumons
Indiqué seulement
dans des cas précis
[B]
Il n’est pas nécessaire de procéder à une autre
radiographie des poumons avant de donner le congé
de l’hôpital aux patients qui se sont cliniquement
bien rétablis d’une pneumonie communautaire. Une
radiographie vers la sixième semaine est indiquée
chez tous les patients qui ont des symptômes ou des
signes physiques persistants et chez les patients qui
sont exposés à un risque plus élevé de présenter une
affection maligne sous-jacente (en particulier les
fumeurs et les patients de plus de 50 ans), admis ou
non à l’hôpital.
(Pour les cas de pneumonie chez les enfants,
consulter la section L23)
I
RX poumons
Indiqué
[C]
La radiographie peut dépister de faibles quantités de
liquide pleural.
I
ÉCHO
Indiqué
[B]
L’échographie peut être utilisée pour confirmer la
présence de liquide pleural, le caractériser, dépister
des métastases pleurales et guider une thoracocentèse.
0
TDM
Indiqué seulement
dans des cas précis
[B]
Une TDM avec injection d’un agent de contraste
peut être utile pour dépister et caractériser le
liquide pleural.
III
RX poumons
Indiqué
[B]
La radiographie des poumons est le premier examen
à demander chez les patients présentant une
hémoptysie. Si la radiographie ne présente aucune
anomalie et que l’hémoptysie est grave et apparue
sous une autre forme d’infection pulmonaire, il est
indiqué d’approfondir l’examen.
I
TDM
Non indiqué
au premier abord
[B]
La TDM doit être utilisée en association avec une
bronchoscopie pour examiner la majorité des patients
présentant une hémoptysie. La TDM peut détecter
des affections malignes invisibles sur une radiographie
des poumons ou à la bronchoscopie, par contre elle
est peu utile lorsqu’il s’agit d’identifier une affection
des muqueuses ou sous-muqueuses.
III
F12. Patients en
soins intensifs
RX poumons
Indiqué
[B]
La radiographie est très utile en cas de modification
de la symptomatologie et après implantation ou retrait
de dispositif. L’intérêt du cliché quotidien est de plus
en plus remis en question. La TDM est un appoint
utile à la radiographie dans le traitement de patients
gravement malades.
I
F13. Pneumopathie occulte
TDM
Examen spécialisé
[B]
Il existe une preuve selon laquelle la TDM haute
résolution (TDM-HR) est histospécifique; des informations importantes sur la réversibilité de la maladie et
le pronostic peuvent être obtenues de la TDM-HR.
III
(Pour les enfants,
consulter aussi
la section L)
F10. Épanchement
pleural soupçonné
F11. Hémoptysie
36
F. Thorax
F. Thorax
G. Système gastro-intestinal
Problème clinique
ou de diagnostic
Examen
Recommandations
[Niveau]
Commentaires
Dose
G01. Troubles de la
déglutition : dysphagie
haute (la lésion peut être
haute ou basse)
Radioscopie
télévisée et
exploration au Ba
pour l’œsophage
Indiqués
[B]
L’enregistrement de la déglutition sur vidéo est
essentiel. Les tissus et les recessus sont bien mis en
évidence. Les troubles de la motilité qui doivent être
recherchés en décubitus ventral ou dorsal peuvent
être observés malgré une endoscopie normale. Les
rétrécissements légers, non visibles par endoscopie,
sont mis en évidence par la déglutition d’une guimauve
ou d’une autre substance. L’approche multidisciplinaire
regroupant des orthophonistes et des ORL est idéale.
II
G02. Troubles de la
déglutition : dysphagie
basse (la lésion sera basse)
Gorgée barytée
Indiqué seulement
dans des cas précis
[B]
L’endoscopie est nécessaire (une biopsie des rétrécissements est essentielle). La déglutition barytée est
utilisée pour mettre en évidence un trouble de la
motilité ou un rétrécissement léger, si l’endoscopie
est normale.
II
MN
Examen spécialisé
[B]
Une exploration du transit œsophagien par radionucléides est indiquée en guise de technique non
invasive pour évaluer la motilité de l’œsophage.
II
G03. Pyrosis / douleur
thoracique : hernie hiatale
ou reflux
Exploration au Ba
Indiqué seulement
dans des cas précis
[B]
Les problèmes de reflux sont courants et l’exploration
est indiquée uniquement quand les changements
d’habitudes et le traitement empirique ont échoué.
La surveillance du pH est la mesure par excellence
pour le reflux, mais l’endoscopie, utilisée seule,
montrera avec précision les premiers signes d’œsophagite liée au reflux et elle permet de détecter la
métaplasie et de faire une biopsie. Les explorations
au Ba qui visent à évaluer la motilité œsophagienne
avant une chirurgie antireflux ne prédisent pas avec
exactitude la dysphagie postchirurgicale.
II
G04. Perforation
de l’œsophage
RX des poumons
Indiqué
[B]
La RX des poumons sera anormale dans 80 % des
cas, mais un pneumomédiastin n’est présent que
dans 60 % des cas.
I
Déglutition
de contraste
Indiqué
[B]
Les agents de contraste iodés non ioniques sont les
seules substances sécuritaires. Cette technique est
sensible, mais si aucune fuite n’est visible il faut
procéder à la TDM sans tarder.
II
TDM
Indiqué
[A]
La TDM permet de mettre en évidence une
perforation ainsi que des complications médiastinales
et pleurales.
III
37
G. Système gastro-intestinal
Tractus gastro-intestinal
Problème clinique
ou de diagnostic
G05. Saignements
gastro-intestinaux aigus :
hématémèse / méléna
Examen
Recommandations
[Niveau]
Commentaires
Dose
Endoscopie
Indiqué
[A]
L’endoscopie permet d’établir le diagnostic dans la
plupart des cas de saignement du tractus GI supérieur
et elle peut être utilisée pour réaliser un traitement à
l’aide d’agents hémostatiques.
0
MN
Examen spécialisé
[B]
Après une endoscopie. Le marquage des globules
rouges permet de détecter des saignements de l’ordre
de 0,1 ml / minute; cette technique est plus sensible
que l’angiographie. L’étude à l’aide des érythrocytes
est surtout utile dans le cas des saignements
intermittents.
II
Angiographie
Examen spécialisé
[B]
Lorsque le saignement ne peut pas être maîtrisé.
L’angiographie peut localiser avec précision le site
pour la chirurgie et une embolisation peut être
réalisée comme traitement initial.
III
RX de l’abdomen
Non indiqué
[B]
Sans utilité.
I
ÉCHO abdominale
Indiqué seulement
dans des cas précis
[B]
L’échographie est utile pour chercher des signes de
maladie hépatique chronique.
0
Explorations au Ba
Non indiqué
[C]
Empêchent de réaliser l’angiographie.
II
G06. Dyspepsie chez les
jeunes patients
(p. ex., moins de 45 ans)
Explorations au Ba
Indiqué seulement
dans des cas précis
[B]
La plupart des patients de moins de 45 ans peuvent
recevoir, sans examens préalables, un traitement
médicamenteux empirique (antiulcère ou antireflux).
Si les symptômes réapparaissent ou persistent, il faut
rechercher la présence de Helicobacter pylori soit à
l’aide d’une analyse sanguine, soit par analyse
d’haleine à l’urée marquée au carbone 14. Si le test
est positif ou que le patient présente des symptômes
alarmants (amaigrissement, anorexie, anémie causée
par un déficit en fer, douleur grave ou utilisation
d’anti-inflammatoires non stéroïdiens), l’endoscopie
est l’examen de choix.
II
G07. Dyspepsie chez
les patients plus âgés
(p. ex., plus de 45 ans)
Explorations au Ba
Indiqué seulement
dans des cas précis
[B]
L’endoscopie est l’examen de choix. Le principal
intérêt est le dépistage précoce de cancer. Si
l’endoscopie est négative et que les symptômes
persistent, le recours au repas baryté doit être
envisagé.
II
38
G. Système gastro-intestinal
G. Système gastro-intestinal
Problème clinique
ou de diagnostic
G08. Ulcère : suivi
Examen
Recommandations
[Niveau]
Commentaires
Dose
Explorations au Ba
Non indiqué
[B]
La cicatrisation gêne l’évaluation précise. L’endoscopie
est préférable pour confirmer la guérison complète et
pour obtenir des biopsies lorsqu’elles sont nécessaires.
II
MN
Indiqué seulement
dans des cas précis
[B]
La plupart des établissements utilisent le test d’haleine
à l’urée marquée au carbone 14 pour évaluer l’effet
du traitement contre le Helicobacter pylori.
I-II
Examen de
contraste
Indiqué
[B]
Si la déglutition d’un agent de contraste hydrosoluble
ne révèle pas la présence d’une fuite de l’anastomose,
mais qu’un doute persiste en raison de la clinique,
une TDM devrait être réalisée sans tarder puisque cet
examen est plus précis. Le Ba ne devrait pas être
utilisé comme agent de contraste.
II
G10. Antécédents (anciens) Explorations
de chirurgie au tractus GI
au Ba
supérieur : symptômes
de dyspepsie
Indiqué seulement
dans des cas précis
[B]
L’endoscopie permet une meilleure évaluation de la
portion gastrique résiduelle (gastrite, ulcération,
dysplasie, tumeur récidivante, etc.)
II
G11. Antécédents
(anciens) de chirurgie au
tractus GI supérieur :
troubles de la motilité /
symptômes d’occlusion
Explorations
au Ba
Indiqué
[B]
Elles mettent en évidence l’anatomie chirurgicale et
elles peuvent montrer la dilatation de l’anse afférente,
les anastomoses rétrécies, les hernies internes, les
anses refermées, etc.
II
MN
Examen spécialisé
[B]
La MN est une excellente méthode pour évaluer la
vidange, la chasse et la stase gastrique.
II
Explorations
au Ba
Non indiqué
au premier abord
[B]
L’examen initial est l’endoscopie du tractus GI
supérieur et du colon. L’évaluation du transit de
l’intestin grêle n’est pas assez sensible pour mettre
en évidence des lésions pouvant entraîner des
saignements chroniques et cette technique ne doit
pas être utilisée.
II
Lavement baryté
de l’intestin grêle
Indiqué
[B]
Cet examen est plus précis que l’étude du transit au
Ba pour les petites lésions discrètes. Toutefois, les
premiers résultats recueillis par endoscopie par capsule
laissent croire que cette technique sera l’examen de
choix une fois que les rétrécissements de l’intestin
grêle ont été exclus.
II
MN
Indiqué
[B]
Lorsque toutes les autres méthodes d’examen se sont
révélées négatives, les globules rouges marqués et
(ou) l’étude pour diverticule de Meckel peuvent être
utiles pour détecter et localiser le site du saignement
chronique ou récurrent.
II
G09. Antécédents (récents)
de chirurgie au tractus GI
supérieur pour évaluer les
fuites de l’anastomose
G12. Saignements
intestinaux : chroniques
ou récurrents
Suite
39
G. Système gastro-intestinal
G. Système gastro-intestinal
Problème clinique
ou de diagnostic
Examen
Recommandations
[Niveau]
Commentaires
Dose
G12. Saignements
intestinaux : chroniques
ou récurrents
TDM
Indiqué
[B]
La TDM avec agent de contraste est une technique
utile pour chercher des lésions qui pourraient saigner
(p. ex., des tumeurs). L’ATDM peut mettre en
évidence une angiodysplasie de l’intestin.
III
Suite de la page 39
Angiographie
Examen spécialisé
[B]
L’angiographie est une méthode précise pour
l’angiodysplasie (avec retour veineux précoce) et
pour visualiser la nouvelle vascularisation d’une tumeur.
III
G13. Douleur abdominale
aiguë : perforation /
occlusion
RX de l’abdomen
et des poumons
en position
verticale
Indiqué
[B]
Une RX de l’abdomen en décubitus latéral est indiquée
pour visualiser l’air libre si la RX des poumons doit être
réalisée en position allongée.
I+I
ÉCHO
Indiqué
[C]
Souvent utilisée comme examen après une RX de
l’abdomen. L’échographie est précise pour visualiser
le liquide libre lors d’une perforation.
0
TDM
Indiqué
[B]
Pour détecter de petites perforations fermées et pour
établir le site et la cause d’une occlusion.
(Pour les enfants,
consulter la section L)
Cette recommandation ne s’applique pas
aux enfants.
(Consulter aussi G14, G21)
G14. Occlusion de
l’intestin grêle : aiguë
(Consulter aussi G21)
(Pour les douleurs abdominales aiguës chez
les enfants, consulter la section L37)
III
TDM
Indiqué
[B]
Lorsque la RX de l’abdomen révèle une occlusion de
l’intestin grêle, la TDM confirme le diagnostic, en
détermine le degré et la cause probable. Quand la
RX de l’abdomen est équivoque, mais qu’en raison
des données cliniques on soupçonne une occlusion
de l’intestin grêle, une épreuve de volume (entéroclyse)
(c.-à-d. une TDM avec ingestion d’eau ou de
méthylcellulose) peut être nécessaire pour compléter
l’évaluation.
III
Examens
de contraste
Indiqué seulement
dans des cas précis
[B]
Souvent inutile.
II
Indiqué
[B]
Dans la plupart des cas, cet examen révèle la présence
et le degré de l’occlusion et peut en dévoiler la cause.
II
Indiqué
[B]
Réalisée avec ou sans épreuve de volume. La TDM
permettra comme dans le cas du lavement baryté de
l’intestin grêle d’établir le diagnostic. Encore plus, elle
permettra de mieux traiter les cas complexes, p. ex.,
les patients ayant des antécédents de cancer ou ayant
subi une chirurgie abdominale compliquée.
III
G15. Occlusion de l’intestin Lavement baryté
grêle : chronique ou
de l’intestin grêle
récurrente
TDM
(Consulter aussi G13,
G14, G21)
40
G. Système gastro-intestinal
G. Système gastro-intestinal
Problème clinique
ou de diagnostic
G16. Possible maladie de
l’intestin grêle
(p. ex., maladie de Crohn)
G17. Modification des
habitudes de défécation
(diarrhée) et saignements
rectaux en l’absence de
symptôme périanal :
cancer colorectal
Examen
Recommandations
[Niveau]
Commentaires
Dose
Examen au Ba
du transit dans
l’intestin grêle
Indiqué
[B]
Un examen exploratoire utile pour le diagnostic de
maladie de l’intestin grêle dont la maladie de Crohn.
II
Lavement baryté
de l’intestin grêle
Indiqué
[B]
C’est l’examen de choix pour établir l’étendue de la
maladie avant une chirurgie, lorsqu’on soupçonne la
présence d’une fistule et pour connaître la cause des
symptômes d’occlusion chez les patients connus pour
une maladie de Crohn.
II
ÉCHO / TDM / IRM Examens spécialisés
[B]
L’utilisation de ces techniques est en pleine évolution,
p. ex., pour évaluer l’activité de la maladie, et elles
sont particulièrement utiles pour évaluer les
complications de la paroi intestinale.
0 / III / 0
MN
Examen spécialisé
[B]
La scintigraphie avec marquage des globules blancs
montre l’activité et l’étendue de la maladie et elle est
complémentaire à l’exploration au Ba.
III
Lavement baryté
Indiqué
[B]
La colonoscopie est souvent l’examen initial. Le
lavement baryté est une solution de rechange à la
colonoscopie et est souvent très utilisé comme examen
initial pour évaluer des modifications dans les
habitudes de défécation en l’absence de saignements
rectaux. Le lavement baryté est insuffisant en cas de
saignement rectal, mais la sigmoïdoscopie flexible
suivie immédiatement par un lavement baryté est
une bonne solution de rechange à la colonoscopie.
Après une biopsie à l’emporte-pièce avec sigmoïdoscopie rigide, attendre 7 jours avant de réaliser le
lavement baryté. Aucun délai n’est requis pour des
biopsies superficielles prélevées par sigmoïdoscopie
flexible.
III
TDM
Examen spécialisé
[B]
La TDM a un rôle connu et évolutif pour la mise en
évidence ainsi que l’exclusion d’un cancer colorectal.
Son utilisation varie de l’approche minimalement
invasive sans agent de contraste à prendre par voie
orale et aucune préparation de l’intestin à la colonographie complète par TDM. L’approche peu invasive
est préférable au lavement baryté chez les patients
âgés fragiles. L’exactitude est augmentée à l’aide
d’un agent de contraste par voie orale pris 24 heures
avant et sans purgation. Alternativement, un lavement
à l’eau est utile. La colonographie par TDM avec une
préparation de l’intestin et un lavement à l’air est plus
exacte qu’un lavement baryté et se rapproche de
l’efficacité de la colonoscopie. C’est déjà la technique
de choix pour examiner le côlon proximal lorsque
la colonoscopie n’a pu être complétée.
III
41
G. Système gastro-intestinal
G. Système gastro-intestinal
G. Système gastro-intestinal
G18. Occlusion du
colon : aiguë
G19. Maladie inflammatoire
du côlon : exacerbation
aiguë
Examen
Commentaires
Dose
RX abdominale
Indiqué
[B]
Peut aider à établir le diagnostic et probablement
informer sur le degré de l’occlusion.
I-II
Lavement baryté
Indiqué
[B]
Un lavement avec un agent de contraste hydrosoluble
ou à l’air permet de confirmer le diagnostic et le
degré de l’occlusion et peut possiblement en indiquer
la cause. Dans certains cas, l’interprétation est difficile
et si aucune anomalie n’est observée, il est important
de savoir que même si ceci révèle probablement une
pseudo-occlusion, une lésion occlusive significative
peut avoir échappé à l’examen.
III
TDM
Examen spécialisé
[B]
L’utilité de la TDM, particulièrement chez les patients
malades et très fragiles, s’impose de plus en plus. Il
est probable que la TDM fera ses preuves comme
étant une solution de rechange plus fiable et moins
incommodante que le lavement à l’agent de
contraste hydrosoluble.
III
RX abdominale
Indiqué
[B]
Examen souvent suffisant pour déterminer la gravité
et l’étendue de la maladie.
I-II
Lavement baryté
Indiqué
[B]
Un lavement sans préparation « instantané » vient
compléter la RX abdominale et il permet de confirmer
l’étendue de la maladie. Il est contre-indiqué en cas
de colectasie.
III
MN
Indiqué
[B]
L’étude des globules blancs marqués renseignera sur
l’activité et l’étendue de la maladie.
III
IRM
Examen spécialisé
[B]
L’IRM est extrêmement utile lorsqu’on envisage une
intervention chirurgicale chez les patients atteints
d’une infection ano-rectale.
0
Lavement baryté
Indiqué seulement
dans des cas précis
[B]
Le lavement baryté a un rôle limité après une chirurgie
compliquée et pour l’évaluation d’une fistule. La
colonoscopie est l’examen le plus fiable pour identifier
des complications telles que la dysplasie, la sténose
et le carcinome.
III
(Consulter aussi G25)
G20. Maladie inflammatoire
du côlon : suivi à long
terme
Recommandations
[Niveau]
42
G. Système gastro-intestinal
Problème clinique
ou de diagnostic
G. Système gastro-intestinal
Problème clinique
ou de diagnostic
Examen
Recommandations
[Niveau]
Commentaires
Dose
I-II / 0
G21. Douleur abdominale
aiguë nécessitant une
hospitalisation et une
possible chirurgie
RX de l’abdomen
et des poumons
en position
verticale / ÉCHO
Indiqués
[B]
Les lignes directrices locales déterminent la stratégie.
La RX de l’abdomen en position allongée (pour
localiser les gaz, etc.) suffit généralement; la RX de
l’abdomen en position debout est indiquée seulement
dans des cas précis. La RX des poumons en position
verticale est utilisée pour exclure la perforation.
L’échographie est largement utilisée comme examen
préliminaire, p. ex., pour l’appendicite.
TDM
Indiqué
[B]
La TDM est de plus en plus utilisée.
III
RX abdominale
Indiqué seulement
dans des cas précis
[C]
Rarement utile.
I-II
ÉCHO
Indiqué
[B]
Règle souvent le problème.
0
TDM
Indiqué
[B]
Quand l’échographie ne permet pas de tirer des
conclusions et pour fournir une évaluation plus
complète de l’étendue de la maladie avant le
traitement définitif.
III
Repas Ba /
examen du
transit intestinal
Indiqué seulement
dans des cas précis
[B]
Le recours à l’imagerie n’est pas indispensable pour
diagnostiquer une maladie cœliaque, mais elle
peut être indiquée pour d’autres causes de
malabsorption de l’intestin grêle ou lorsque la
biopsie est normale ou douteuse.
II
MN
Examen spécialisé
[B]
De nombreux examens en MN permettent d’établir
le diagnostic de malabsorption. Certains ne sont pas
radiologiques (p. ex., le test de l’haleine).
II
RX abdominale
Indiqué seulement
dans des cas précis
[B]
Peut être utile en gériatrie et en psychiatrie pour
visualiser l’importance de la rétention fécale.
II
(Consulter aussi G13, G14,
G15, G30, G32)
G22. Masse palpable
G23. Malabsorption
G24. Constipation
(Pour les cas de constipation chez les enfants,
consulter la section L38)
(Pour les enfants,
consulter la section L)
Examens du
transit intestinal
Examen spécialisé
[B]
Un examen simple utilisant des formes radio-opaques
permet de confirmer un transit intestinal normal.
I-II
MN
Examen spécialisé
[B]
Important avant qu’une colectomie soit réalisée.
III
Défécographie
Examen spécialisé
[B]
Chez certains patients, la constipation est secondaire
à un trouble de l’élimination, lequel peut être mis en
évidence et défini à l’aide de cet examen.
II
43
G. Système gastro-intestinal
Problèmes abdominaux en général
Problème clinique
ou de diagnostic
Examen
Commentaires
Dose
Indiqué
[C]
Consulter rapidement un radiologue. L’échographie
est souvent pratiquée en premier et elle peut être
déterminante, particulièrement s’il existe des signes
de localisation; elle est spécialement efficace pour
visualiser les espaces sous-phréniques, sous-hépatiques
et le bassin.
0
TDM
Indiqué
[C]
Dans l’ensemble, la TDM est probablement le meilleur
examen. À l’issue de cet examen, les tumeurs et les
infections sont généralement identifiées ou exclues.
Elle permet également de réaliser une biopsie des
nodosités ou des tumeurs et le drainage de collections
(particulièrement après une chirurgie récente lorsque
l’échographie est difficile à pratiquer).
III
MN
Indiqué
[C]
La MN est particulièrement utile en absence de signes
de localisation. L’étude des globules blancs (GB)
marqués est efficace pour les infections postchirurgicales chroniques; le Ga s’accumule dans les
endroits où se trouvent les tumeurs (p. ex., les
lymphomes) et les infections.
III
ÉCHO
Indiqué
[B]
L’échographie est souvent le premier examen réalisé.
Cette méthode est fiable pour les lésions de plus de
2 cm de diamètre, mais la précision diminue lorsque
les lésions sont plus petites. La mise au point de
nouveaux traitements contre les métastases hépatiques,
particulièrement dans le cas du cancer colorectal,
exige l’utilisation de techniques et un dépistage plus
sensibles. Cependant, l’échographie sera souvent
utilisée comme examen initial pour exclure la présence
de métastases au foie.
0
TDM
Indiqué
[B]
La TDM est beaucoup plus précise que l’échographie
pour mettre en évidence des métastases hépatiques,
en particulier dans le cas de lésions de petite taille.
Elle est essentielle pour établir une classification
précise lorsqu’une résection hépatique est prévue
chez les patients présentant des métastases.
III
IRM
Examen spécialisé
[B]
Utilisée avec des agents de contraste spécifiques au
foie, l’IRM est encore plus précise que la TDM pour
détecter la présence de métastases, cette technique
est aussi utile pour établir une classification précise
des petites lésions. Elle est largement utilisée au
cours de l’évaluation préchirurgicale des patients
chez qui une résection hépatique est envisagée.
0
G25. Infection abdominale; ÉCHO
fièvre d’origine inconnue
Recommandations
[Niveau]
Foie, vésicule biliaire et pancréas
G26. Mise en évidence de
métastases hépatiques
44
G. Système gastro-intestinal
G. Système gastro-intestinal
G. Système gastro-intestinal
Problème clinique
ou de diagnostic
Examen
Commentaires
Dose
Examens spécialisés
[B]
Les deux techniques sont fiables pour visualiser les
caractéristiques de l’hémangiome et de nombreuses
autres lésions hépatiques isolées.
III / 0
ÉCHO
Indiqué
[B]
Très sensible pour révéler la présence d’ascite.
L’échographie peut visualiser des varices, en particulier
dans le hile splénique, en cas d’hypertension portale.
C’est aussi l’examen de dépistage de l’hépatome.
0
TDM
Examen spécialisé
[B]
La TDM est particulièrement utile quand l’échographie
est équivoque en présence d’alpha féto-protéines
augmentées et pour la classification de l’hépatome.
III
IRM
Examen spécialisé
[B]
Utilisée avec des agents de contrastes spécifiques
au foie, l’IRM est au moins aussi précise que la TDM
pour l’hépatome.
0
ÉCHO
Indiqué
[B]
L’échographie est fiable pour distinguer l’ictère
associé à une obstruction de l’ictère lié à une autre
cause, mais la dilatation des voies biliaires peut être
infime au tout début de l’obstruction. Lorsque
l’échographie indique que l’ictère est causé par une
obstruction, l’évaluation subséquente dépend du
degré de l’obstruction, de la présence ou de l’absence
de calculs dans la vésicule et les voies biliaires et de
la situation clinique. Une consultation dès le début
avec un radiologue est nécessaire.
0
CPRE
Examen spécialisé
[B]
Si l’échographie révèle la présence de calculs dans
les voies biliaires, il faut procéder à une CPRE pour
confirmer le diagnostic et traiter. La CPRE demeure
la technique par excellence pour les modifications
des conduits intrahépatiques dans le cas de la
cholangite sclérosante.
II
TDM
Examen spécialisé
[B]
La TDM est souvent réalisée après une échographie
qui a permis de mettre en évidence une obstruction
associée à un ictère, en particulier si le niveau de
l’obstruction montré par l’échographie se situe sous
le hile. En cas de cancer du pancréas, la TDM est
faible pour évaluer la non-résécabilité. En cas
d’obstruction d’origine cancéreuse au niveau du hile,
la TDM permet de renseigner sur le stade de la lésion
afin de planifier une chirurgie ou un traitement palliatif.
III
G27. Lésion hépatique
TDM / IRM
isolée visualisée par
échographie, hémangiome,
métastases, autres
Recommandations
[Niveau]
G28. Cirrhose connue,
complications
G29. Ictère
Suite
45
G. Système gastro-intestinal
(Consulter aussi L15)
Problème clinique
ou de diagnostic
G29. Ictère
Examen
Recommandations
[Niveau]
(Consulter aussi G21)
Dose
IRM, y compris
CPIRM
Examen spécialisé
[B]
En cas d’obstruction au niveau du hile, la CPIRM
(cholangio-pancréatographie par résonance
magnétique) est maintenant l’examen de choix après
l’échographie. La CPIRM permet de décrire le type
d’atteinte du canal ainsi que son étendue de manière
fiable et non invasive et, par conséquent, de faciliter
la planification d’une chirurgie à visée curative ou
d’un traitement d’intervention. En cas d’obstruction
d’origine cancéreuse au niveau du hile, l’IRM permet
d’obtenir des renseignements indispensables sur le
stade de la lésion afin de planifier une chirurgie ou
un traitement palliatif. Si l’échographie montre des
calculs biliaires, sans calculs définis dans les voies
biliaires, la CPIRM est indiquée avant la CPRE.
0
Échographie
endoscopique
Examen spécialisé
[B]
Cette méthode est la plus fiable pour visualiser des
petits calculs dans les voies biliaires et des petites
tumeurs papillaires ou péri-ampullaires. Elle permet
aussi de réaliser une biopsie du pancréas sans risquer
de disperser la tumeur.
0
RX abdominale
Non indiqué
[C]
Permet de visualiser seulement 10 % des calculs
biliaires.
I-II
ÉCHO
Indiqué
[B]
L’échographie est l’examen de choix pour montrer la
présence ou l’absence de calculs biliaires et de
cholécystite. C’est l’examen initial pour la douleur
d’origine biliaire, mais il ne peut exclure de manière
fiable la présence de calculs dans les voies biliaires.
La cholécystographie n’est pratiquement jamais utilisée.
0
TDM
Examen spécialisé
[B]
La TDM a un rôle limité pour l’exploration de la
cholélithiase, mais elle est utile pour examiner la
paroi de la vésicule biliaire et les masses qu’on peut
y trouver.
III
CPIRM
Examen spécialisé
[B]
Indiquée en cas de lithiase lorsque les symptômes, les
signes et (ou) les épreuves de la fonction hépatique
révèlent la possibilité de calculs dans les voies biliaires
non confirmée par l’échographie ainsi que lors de
l’exploration d’une douleur postcholécystectomie.
0
MN
Examen spécialisé
[B]
La scintigraphie biliaire montre l’obstruction du canal
cystique dans la cholécystite aiguë.
II
Suite de la page 45
G30. Pathologie biliaire
(p. ex., calculs biliaires,
douleur postcholécystectomie)
Commentaires
46
G. Système gastro-intestinal
G. Système gastro-intestinal
G. Système gastro-intestinal
G31. Fuite biliaire
postchirurgicale
G32. Pancréatite : aiguë
Examen
Recommandations
[Niveau]
Commentaires
ÉCHO
Indiqué
[B]
Premier examen lorsqu’une fuite est soupçonnée.
L’échographie permettra de visualiser la taille et le
site anatomique des collections.
0
CPRE
Indiqué
[B]
Examen qui fait autorité pour montrer le site de la
fuite et pour permettre la mise en place du stent
II
MN
Examen spécialisé
[B]
La scintigraphie par HIDA montre l’activité à l’endroit
de la fuite.
II
RX abdominale
Indiqué
[C]
Cette pathologie se présente comme une douleur
abdominale aiguë non spécifique. Une RX abdominale
est nécessaire pour exclure d’autres causes.
I-II
ÉCHO
Indiqué
[B]
Elle doit être réalisée sans tarder afin de détecter les
calculs biliaires, permettant de poser un diagnostic
de pancréatite associée aux calculs biliaires dans ce
cas, une CPRE précoce doit être envisagée.
0
TDM
Indiqué
[B]
La TDM avec un agent de contraste par voie IV est
utilisée sans délai dans les cas graves afin d’évaluer
l’étendue de la nécrose, ce qui aide à établir le
pronostic. Lors du suivi, cette technique est utilisée
pour dépister et surveiller l’apparition de complications,
et, pour ce rôle, la TDM est supérieure à l’échographie.
L’échographie est utilisée pour suivre l’évolution de
troubles plus chroniques tels que les pseudo-kystes,
afin d’éviter au patient les doses de radiation plus
élevées de la TDM.
III
RX abdominale
Indiqué
[B]
Pour visualiser la calcification (calculs calcifiés des
voies biliaires), mais son rôle est limité en ce qui
concerne l’exclusion.
I
ÉCHO / TDM
Indiqués
[B]
L’échographie peut être décisive, en particulier chez
les patients minces. La TDM est très précise pour
visualiser la calcification pancréatique, mais elle est
peu utilise pour mettre en évidence les modifications
précoces du parenchyme.
0 / III
CPRE / CPIRM
Examens spécialisés
[B]
La CPRE permet de visualiser la morphologie des
canaux. La CPIRM (en particulier avec la sécrétine)
montre les modifications modérées et graves des
canaux et peut fournir une indication de la fonction
exocrine. La CPIRM ne montre pas de manière fiable
les modifications mineures des branches collatérales
en cas de pancréatite chronique bénigne.
II / 0
(Consulter aussi G21)
G33. Pancréatite :
chronique
Dose
47
G. Système gastro-intestinal
Problème clinique
ou de diagnostic
Problème clinique
ou de diagnostic
G34. Tumeur pancréatique
Examen
Recommandations
[Niveau]
Commentaires
Dose
ÉCHO
Indiqué
[B]
L’échographie est efficace pour détecter la lésion
primitive chez les patients minces, en particulier si
les lésions sont situées au niveau de la tête ou du
corps du pancréas, mais cette méthode est insuffisante
lorsqu’il faut préciser le stade de la tumeur.
0
TDM
Indiqué
[B]
La TDM est utile pour établir le diagnostic lorsque
l’échographie est douteuse ou qu’il faut une
classification tumorale précise, la TDM hélicoïdale
avec un agent de contraste administré par IV permet
de prédire de manière fiable la non-résécabilité.
III
Échographie
endoscopique
Examen spécialisé
[B]
Cet examen peut fournir une information détaillée
de la classification de la tumeur chez les candidats à
une résection chirurgicale à la suite de la TDM et
elle permet aussi de réaliser des biopsies guidées
des masses pancréatiques.
0
CPRE
Examen spécialisé
[B]
Permet de visualiser l’anatomie des rétrécissements
et facilite le diagnostic tissulaire et l’intervention,
p. ex., la mise en place d’un stent dans des cas
particuliers.
II
48
G. Système gastro-intestinal
G. Système gastro-intestinal
Problème clinique
ou de diagnostic
H01. Hématurie
macroscopique ou
microscopique
H02. Hypertension artérielle
sans néphropathie connue
Examen
Recommandations
[Niveau]
Commentaires
Dose
UIV (PIV)
Indiqué
[B]
Il y a une grande disparité dans les politiques locales.
Les stratégies d’imagerie doivent être établies en accord
avec les urologues et néphrologues. Ni l’UIV (PIV),
ni l’échographie ou encore la radiographie abdominale
ne sont véritablement appropriées pour déterminer
l’origine d’un saignement du haut appareil urinaire :
l’UIV (PIV) et l’échographie doivent être utilisés soit
simultanément, soit successivement chez la plupart
des patients.
II
ÉCHO et RX
abdominale / TDM
Indiqués
[B]
Chez le jeune adulte présentant une hématurie
microscopique, seules l’échographie et la RX
abdominale peuvent être utilisées pour examiner le
haut appareil urinaire: cette stratégie ne reconnaît
pas certaines affections du haut appareil urinaire
dont certains calculs. L’échographie vésicale décèle
de nombreuses tumeurs vésicales mais n’est pas
suffisamment sensible pour éviter une cystoscopie.
L’utilisation de la TDM pour examiner le haut
appareil urinaire en cas d’hématurie a récemment
suscité plus d’intérêt, mais les données sont encore
insuffisantes pour qu’elle puisse être recommandée.
0+I / II
UIV (PIV)
Non indiqué
[B]
L’UIV (PIV) n’est pas indiquée pour l’évaluation d’une
hypertension artérielle sans signe de néphropathie.
II
MN
Examen spécialisé
[B]
La scintigraphie rénale avec captopril est le meilleur
examen pour rechercher la présence accrue et
fonctionnelle d’une sténose artérielle rénale.
II
Angiographie
Examen spécialisé
[C]
L’angiographie est utilisée pour visualiser une sténose
dans le cas d’une intervention chirurgicale ou d’une
angioplastie comme traitement envisageable.
III
ATDM
Examen spécialisé
[B]
L’ATDM est aussi sensible que l’ARM, mais de façon
beaucoup plus effractive (agent de contraste iodé,
irradiation).
III
ARM
Examen spécialisé
[B]
L’imagerie n’est appropriée que si une hypertension
artérielle est soupçonnée cliniquement, étant donné
que la prévalence de la sténose artérielle rénale chez
les hypertendus essentiels est très faible. L’ARM est la
meilleure méthode effractive pour visualiser
directement les artères rénales.
0
ÉCHO
Examen spécialisé
[B]
L’échographie Doppler peut être précise et spécifique,
des compétences particulières sont toutefois requises.
0
(Consulter aussi H03)
H03. Hypertension artérielle
chez le jeune adulte ou le
patient ne répondant pas
au traitement médical
49
H. Système urogénital et surrénales
H. Système urogénital et surrénales
Problème clinique
ou de diagnostic
H04. Insuffisance rénale
H05. Mesure de la
fonction rénale :
• Flux plasmatique rénal
effectif (FPRE)
• Débit de filtration
glomérulaire (DFG)
• Fonction rénale
• Transit rénal
Examen
Recommandations
[Niveau]
Commentaires
Dose
ÉCHO rénale et
RX abdominale
Indiqués
[B]
L’échographie est indiquée comme premier examen
en cas d’insuffisance rénale afin de mesurer la taille
des reins et l’épaisseur du parenchyme, et pour
rechercher une dilatation des cavités pyélo-calicielles
indiquant une possible obstruction. Une radiographie
abdominale est nécessaire pour voir les calculs non
détectés par l’échographie.
0+I
TDM
Non indiqué
au premier abord
[B]
La TDM (rehaussée ou pas, cela dépend de la fonction
rénale) est utile si l’échographie ne permet pas de
poser le diagnostic ou ne montre pas
la cause de l’obstruction.
III
UIV (PIV)
Non indiqué
[B]
IRM
Examen spécialisé
[C]
Il est possible d’utiliser l’IRM au lieu de la TDM, ainsi
l’injection d’un agent de contraste potentiellement
néphrotoxique peut être évitée. Il est rare qu’une
obstruction survienne sans causer une dilatation,
quelle que soit la méthode d’imagerie utilisée.
0
MN
Examen spécialisé
[B]
Le DFG est la mesure de prédilection pour de
nombreuses autorités pour mesurer la fonction
rénale : l’ortho-iodo-hippurate (OIH) marqué à
l’iode 123, 125 ou 131 peut être utilisé, et le Tc
99m MAG3 peut être utilisé comme substitut. Le
DFG peut être évalué grâce à un prélèvement
sanguin ou aux méthodes d’imagerie. Les méthodes
demandent un prélèvement sanguin et donnent des
résultats beaucoup plus précis.
II
MN
Examen spécialisé
[A]
Un seul prélèvement après injection de EDTA-Cr 51
à 3 heures s’il est bien calibré et un DFG de moins
de 30mL / min. Il est très important de préparer avec
précision les étalons et de procéder à une injection
complète (clairance de l’EDTA- Cr 51 méthode de
quatre prélèvements).
II
MN
Examen spécialisé
[A]
Les examens par imagerie au Tc 99m MAG3 et au
Tc 99m DTPA peuvent être utilisés pour mesurer la
fonction rénale relative.
II
MN
Examen spécialisé
[B]
L’examen par imagerie au Tc 99m MAG3 doit être
utilisé de pair avec une méthode d’analyse de
déconvolution établie pour mesurer l’indice de
temps de transit parenchymenteux dans le cas de
l’obstruction néphropathie et, en parallèle, le temps
de transit dans le cas de trouble rénovasculaire.
II
II
50
H. Système urogénital et surrénales
H. Système urogénital et surrénales
H. Système urogénital et surrénales
H06. Soupçon de
colique néphrétique
H07. Calcul rénal en
l’absence de colique
néphrétique
H08. Masse rénale
Examen
Recommandations
[Niveau]
Commentaires
Dose
TDM
Indiqué
[B]
La TDM sans rehaussement est la méthode de
prédilection lorsqu’on soupçonne une colique
néphrétique.
III
UIV (PIV)
Indiqué
[B]
L’UIV (PIV) est un examen de remplacement satisfaisant
à la TDM.
II
ÉCHO / RX
abdominale
Indiqués seulement
dans des cas précis
[B]
L’échographie et la radiographie abdominale peuvent
être utilisées lorsque l’injection d’un agent de
contraste ou la radiation est contre-indiquée, par ex.
dans le cas d’une grossesse et d’allergie. Afin de
maximiser la sensibilité de l’échographie, les patients
doivent être bien hydratés. L’échographie est moins
précise que la TDM ou l’UIV (PIV).
0/I
RX abdominale /
TDM
Indiqués
[B]
La radiographie abdominale ou la TDM sont les
meilleurs moyens pour évaluer au départ les patients
ayant des calculs rénaux. En pratique générale,
l’échographie abdominale est efficace pour dépister
la plupart des calculs à contenu calcique. Pour une
détection plus détaillée de calculs rénaux, il faut
utiliser la TDM car elle est plus précise.
I / III
ÉCHO
Indiqué seulement
dans des cas précis
[B]
L’échographie est moins sensible que l’échographie
abdominale ou la TDM pour déceler les calculs rénaux
elle peut, par contre, déceler les calculs d’acide urique.
0
ÉCHO
Indiqué
[B]
L’échographie est sensible pour déceler les masses
rénales de plus de 2 cm et est efficace pour caractériser
les lésions solides ou kystiques. Elle est utile pour
caractériser certaines masses non déterminées par
la TDM.
0
TDM
Indiqué
[B]
La sensibilité de la TDM pour déceler des masses
rénales est bonne à partir de 1 à 1,5 cm. Elle est
efficace pour caractériser ces masses.
III
IRM
Examen spécialisé
[B]
L’IRM (y compris avec un agent de contraste), est
aussi précise que la TDM avec un agent de contraste
pour déceler et caractériser les masses rénales. L’IRM
doit être utilisée si la masse n’est pas déterminée par
la TDM et l’échographie ou si l’injection d’un agent
de contraste iodé est contre-indiquée en raison
d’une insuffisance rénale ou d’une allergie.
0
UIV (PIV)
Non indiqué
[B]
L’UIV (PIV) est moins précise que l’échographie pour
déceler les masses rénales. L’UIV (PIV) ne caractérise
pas efficacement les masses rénales.
II
51
H. Système urogénital et surrénales
Problème clinique
ou de diagnostic
Problème clinique
ou de diagnostic
H09. Obstruction de
l’appareil urinaire
H10. Infection urinaire
chez l’adulte
Examen
Recommandations
[Niveau]
Commentaires
Dose
UIV (PIV)
Indiqué seulement
dans des cas précis
[B]
Elle peut être utilisée pour définir l’anatomie avant une
intervention chirurgicale ou toute autre intervention.
II
ÉCHO
Indiqué
[B]
Utile pour l’évaluation du haut appareil urinaire.
0
MN
Indiqué
[A]
La scintigraphie au Tc-99m MAG3 ou au Tc-99 DTPA
avec injection de furosémide est utilisée. La scintigraphie au Tc-99m MAG3 est préférable lorsqu’il y a
une augmentation de la créatininémie. Une étude
de mesure d’efficacité donne une quantification fiable
de la réponse au furosémide non liée à la fonction
rénale. Les mesures de l’indice relatif au temps de
transit parenchymateux sont utiles pour l’évaluation
d’une néphropathie obstructive.
II
ÉCHO et RX
abdominale
Indiqués seulement
dans des cas précis
[B]
L’examen par imagerie n’est pas nécessaire chez la
plupart des adultes souffrant d’infection des voies
urinaires. Il est indiqué (1) si l’infection ne se résorbe
pas rapidement après la prise d’antibiotiques et
(2) après que l’infection se soit atténuée soit chez un
homme ayant des antécédents connus d’une infection
urinaire ou chez une femme souffrant d’infections
urinaires de manière récurrente.
0+I
TDM
Examen spécialisé
[B]
L’échographie et la RX abdominale permettent d’avoir
un bon premier examen. La TDM avec un agent de
contraste peut être utilisée en cas d’infection grave
et résistante au traitement, car elle est plus précise
que l’échographie pour déceler une septicémie
rénale ou des modifications à une pyélonéphrite.
III
UIV (PIV)
Indiqué seulement
dans des cas précis
[B]
L’UIV (PIV) peut être utile hormis dans la phase aiguë,
chez les patients chez qui on soupçonne une
néphropathie sous-jacente (par ex. calcul, nécrose
papillaire, néphropathie de reflux).
II
(Pour les enfants,
consulter la section L)
(Pour les cas d’infection des voies urinaires chez
les enfants, consulter la section L43)
H11. Évaluation d’une
greffe de rein
MN
Indiqué
[B]
La scintigraphie au Tc-99m-MAG3 est plus précise
que l’échographie pour identifier tout rejet aigu
après une greffe. De tels changements dans la
fonction rénale apparaissent généralement avant
les signes cliniques et chimiques. Cette étude est
utile pour déceler une sténose artérielle rénale et
une uropathie obstructive.
52
II
H. Système urogénital et surrénales
H. Système urogénital et surrénales
H. Système urogénital et surrénales
H12. Rétention urinaire
Examen
Recommandations
[Niveau]
Commentaires
Dose
UIV (PIV)
Non indiqué
[B]
Peu efficace.
II
ÉCHO
Indiqué seulement
dans des cas précis
[B]
L’échographie rénale est indiquée pour rechercher
une dilatation des voies urinaires (après élimination
de la distension vésicale par cathétérisme), en
particulier chez les patients présentant une
insuffisance rénale.
0
UIV (PIV)
Non indiqué
[B]
L’échographie est indiquée pour rechercher une
dilatation de l’appareil urinaire.
II
ÉCHO
Indiqué
[B]
L’échographie vésicale avec détermination du volume
du résidu post-mictionnel et du débit urinaire est
indiquée. L’échographie rénale est uniquement
nécessaire s’il y a résidu post-mictionnel, hématurie,
créatininémie élevée ou infection.
0
H14. Douleur ou
masse scrotale
ÉCHO
Indiqué
[B]
L’échographie est indiquée en cas de gonflement du
scrotum et lorsqu’on présume que la douleur
inflammatoire du scrotum ne répond pas au
traitement. Elle permet de différencier une lésion
testiculaire d’une lésion extratesticulaire.
0
H15. Torsion testiculaire
ÉCHO
Indiqué
[B]
La torsion testiculaire fait souvent partie du diagnostic
clinique. Le traitement urgent est primordial et
l’examen par imagerie ne doit pas retarder une
intervention chirurgicale. L’échographie Doppler
couleur est très sensible lorsqu’on soupçonne une
torsion testiculaire. La torsion intermittente reste
difficile à diagnostiquer.
0
H16. Tumeur
médullosurrénalienne
ÉCHO / TDM / IRM Examens spécialisés
[B]
Bien que l’échographie peut identifier des lésions de
ce type, la TDM et l’IRM offrent par contre un
meilleur portrait anatomique. L’examen par imagerie
est rarement indiqué s’il n’y a pas de signes
biochimiques indiquant la présence d’une telle
tumeur.
0 / III / 0
MN
La scintigraphie à la MIBG (métaiodobenzylguanidine)
permet de localiser les tumeurs fonctionnelles et est
particulièrement utile pour la localisation de
métastases ou de sites ectopiques.
II
H13. Prostatisme
Examen spécialisé
[B]
53
H. Système urogénital et surrénales
Problème clinique
ou de diagnostic
Problème clinique
ou de diagnostic
Examen
Recommandations
[Niveau]
Commentaires
Dose
H17. Lésions
corticosurrénaliennes;
syndrome de Cushing
TDM / IRM, MN, et Examens spécialisés
(ou) prélèvement
[B]
veineux des
surrénales
L’avis d’un spécialiste est utile pour choisir l’examen
le plus approprié. La TDM ou l’IRM peuvent
identifier la cause de nature surrénale à l’origine du
syndrome de Cushing. Toutefois, une hyperplasie
surrénalienne nodulaire peut survenir de façon
importante chez les patients atteints du syndrome
de Cushing ACTH-dépendant et ACTH non-dépendant.
Dans ce cas, la TDM ne pourra peut-être pas identifier
l’adénome surrénalien ou l’hyperplasie nodulaire.
D’autres scintigraphies et (ou) prélèvements veineux
des surrénales sont nécessaires.
III / 0,
II / III
H18. Lésions
corticosurrénaliennes;
hyperaldostéronisme
primaire (syndrome
de Conn)
TDM / IRM, MN, et Examens spécialisés
(ou) prélèvement
[B]
veineux des
surrénales
L’avis d’un spécialiste est utile pour choisir l’examen
le plus approprié. Grâce à la TDM et l’IRM, il est
possible de distinguer un adénome surrénalien
unilatéral d’une hyperplasie surrénalienne bilatérale.
La scintigraphie peut être utile pour faire la distinction
entre une hyperplasie surrénalienne et un adénome.
Un prélèvement veineux des surrénales peut néanmoins
être utile si les résultats de l’imagerie ne devaient
pas être concluants.
III / 0,
II / III
54
H. Système urogénital et surrénales
H. Système urogénital et surrénales
I. Obstétrique et gynécologie
Un équipement d’échographie transvaginale doit
être disponible dans tous les services réalisant des
échographies pelviennes.
Problème clinique
ou de diagnostic
Examen
Recommandations
[Niveau]
Commentaires
Dose
I01. Dépistage au cours
de la grossesse
ÉCHO
Indiqué
[B]
Le dépistage au début d’une grossesse (9 à 13
semaines) permet de dater avec précision la grossesse
en mesurant la distance vertex-coccyx totale. Ainsi, le
nombre d’interventions chez les bébés nés à terme
ou après terme peut être réduit. L’échographie peut
préciser le nombre d’embryons et la chorionicité et
améliorer les résultats d’une grossesse multiple. Le
dépistage d’anomalies structurelles de 18 à 22
semaines ne modifie pas la mortalité prénatale, sauf
en cas d’interruption de grossesse en raison d’une
anomalie fœtale significative. L’échographie est fiable
pour l’évaluation du placenta prævia et la mise en
évidence de retard de croissance intra-utérin. Le
spécialiste peut avoir recours à l’échographie Doppler
pour le suivi d’une grossesse à haut risque. L’échographie est primordiale dans le cas d’une intervention
chirurgicale et thérapeutique comme l’amniocentèse,
le prélèvement sanguin fœtal et les transfusions au
cours de la grossesse.
0
I02. Soupçon de grossesse
ÉCHO
Indiqué seulement
dans des cas précis
[C]
Il n’existe aucune indication en ce qui concerne
l’échographie pour diagnostiquer une grossesse,
mise à part la datation. Le test de grossesse est le
plus approprié. Si des symptômes (par ex. douleur
ou saignements vaginaux) apparaissent au début
de la grossesse, l’échographie est alors indiquée.
0
I03. Soupçon de grossesse
ectopique
ÉCHO
Indiqué
[B]
Après un test de grossesse positif. L’échographie
transvaginale est la plus précise. Le Doppler couleur
augmente la sensibilité.
0
I04. Possibilité de
grossesse non-viable
ÉCHO
Indiqué
[C]
Le test de grossesse est nécessaire dans ce cas. Une
autre échographie peut être nécessaire au bout
d’une semaine (surtout si le sac gestationnel est
inférieur à 20 mm ou la distance vertex-coccyx est
inférieur à 6 mm). En cas de doute sur la viabilité de
la grossesse, il est important de retarder l’évacuation
utérine.
0
ÉCHO
Indiqué
[B]
L’échographie transvaginale est indiquée pour exclure
toute pathologie endométriale significative au cours
d’une hémorragie post-ménopausique. Un endomètre
de plus de 5 mm nécessite une biopsie pour obtenir
un diagnostic spécifique.
0
Utérus : corps
I05. Hémoragie
post-ménopausique:
exclure une pathologie
endométriale significative
55
I. Obstétrique et gynécologie
Grossesse
Problème clinique
ou de diagnostic
I06. Soupçon de
masse pelvienne
Examen
Recommandations
[Niveau]
Commentaires
Dose
ÉCHO
Indiqué
[C]
L’association de l’échographie transabdominale et
transvaginale est souvent nécessaire. L’échographie
doit confirmer la présence d’une lésion et déterminer
l’organe en cause. L’échographie transvaginale doit
être utilisée pour obtenir une anatomie plus détaillée.
L’IRM représente la meilleure exploration de deuxième
intention, bien que la TDM soit davantage utilisée.
0
I07. Douleur pelvienne,
dont inflammation
pelvienne et endométriose
soupçconnées
ÉCHO
Indiqué
[C]
L’échographie est indiquée, notamment lorsque
l’examen clinique est difficile, voire impossible.
L’échographie n’est pas très utile pour diagnostiquer
une inflammation pelvienne. La TDM est également
fiable pour évaluer les masses pelviennes et d’autres
affections comme les abcès.
0
(Consulter aussi G25)
IRM
Examen spécialisé
[B]
Peut être utile pour localiser les foyers les plus
significatifs de l’endométrite.
0
I08. Perte de DIU
ÉCHO
Indiqué
[C]
Indiquée pour confirmer ou infirmer la présence
d’un DIU dans l’utérus.
0
ÉCHO abdominale
Indiqué seulement
dans des cas précis
[C]
Indiquée seulement si l’échographie ne montre
aucun DIU dans l’utérus.
I-II
ÉCHO
Indiqué
[C]
Sert à étudier les problèmes survenus dans l’appareil
génital et dans l’utérus et à identifier les ovaires
polykystiques.
0
IRM
Examen spécialisé
[C]
Échographie complémentaire pour étudier l’anatomie
de l’utérus.
0
I10. Infertilité
ÉCHO
Indiqué
[C]
Elle est indiquée pour surveiller la maturation
folliculaire au cours du traitement. L’échographie
pour évaluer la perméabilité tubaire ne fait pas encore
partie des pratiques courantes. Certains services
utilisent l’IRM et (ou) la paroscopie et (ou) l’hystérosalpingographie.
0
I11. Soupçon de
disproportion
céphalopelvienne
Radio pelvimétrie
Non indiqué
[B]
L’utilisation de la pelvimétrie est de plus en plus
discutée. Les politiques locales doivent être établies
de concert avec les obstétriciens. L’IRM ou la TDM
doivent être utilisées lorsque c’est possible.
II
IRM / TDM
Examen spécialisé
[C]
L’IRM est la meilleure technique, car elle permet
d’éviter une exposition aux rayons-X. En général, la
TDM offre une dose plus faible que la radiographie
pelvimétrique habituelle.
0/I
(Consulter aussi K39-K40)
I09. Fausses couches
répétées
56
I. Obstétrique et gynécologie
I. Obstétrique et gynécologie
J. Traumatisme
Tête : Généralités
D’autres circonstances propres à une région peuvent nécessiter
des modifications des directives.
Traumatisme crânien
L’objectif principal de l’évaluation clinique et radiologique est de
déterminer si le patient présente une lésion cérébrale importante
sur le plan clinique et, plus important encore, s’il présente un
hématome intracrânien nécessitant une prise en charge urgente par
un neurochirurgien.
•
La grande majorité des traumatismes crâniens sont classés comme étant
légers avec un faible risque d’hématome intracrânien. Une radiographie
du crâne réalisée au triage auprès des patients souffrant d’un léger
traumatisme crânien révèle que cette technique a une précision de 38 %
seulement lorsqu’il est question de mettre en évidence un hématome
intracrânien. La TDM possède à la fois une précision et une spécificité
de près de 100 %, mais elle implique une forte dose de radiation
ainsi que des dépenses importantes si elle est utilisée sans discernement.
•
De nombreuses tentatives ont été faites pour mettre au point des
directives cliniques afin d’identifier les personnes qui ne présentent pas
un risque d’hématome neurochirurgical ou une autre lésion cérébrale
importante sur le plan clinique et pour qui le recours à l’imagerie du
crâne n’est pas nécessaire. La règle canadienne pour les TDM à la tête
a été établie à la suite d’études réalisées auprès d’une cohorte de plus
de 3 000 patients en utilisant une analyse multifactorielle de plusieurs
facteurs de risque, valide sur le plan méthodologique. Une coagulopathie,
un déficit neurologique focal, des convulsions post-traumatiques et un
soupçon clinique de fracture du crâne ouverte ou par enfoncement ont
été considérés comme des indications prioritaires. Cinq autres facteurs
de risque cliniques ont permis de déterminer 100 % des patients qui
nécessitaient une intervention neurochirurgicale et deux autres facteurs
ont permis d’identifier 98,4 % de ceux présentant une lésion cérébrale
importante sur le plan clinique.
•
Au moment de la publication des présentes directives, l’étude de validation
de la règle canadienne n’était pas encore terminée et, par conséquent,
elle constitue une preuve de niveau 2. Les directives adoptent la règle
de décision canadienne pour les TDM à la tête comme base pour sélectionner les patients pour une TDM, mais les directives peuvent changer
en fonction des nouvelles données qui pourraient être recueillies.
•
Si la TDM est normale ou si le patient ne nécessite pas de TDM selon les
critères établis et qu’aucun autre facteur de risque clinique ou facteur
social n’est présent, le risque de complications nécessitant une hospitalisation est suffisamment faible pour permettre le retour du patient à la
maison, accompagné d’un adulte responsable et de recommandations
de suivi sur les traumatismes crâniens.
•
•
L’IRM, la TEPU, et l’échographie transcrânienne sont des examens
spécialisés dont les rôles sont encore étudiés dans les cas de
traumatisme crânien.
Traumatismes secondaires
•
Un examen de la colonne cervicale avec imagerie si nécessaire
(consulter les sections J7-11) est essentiel chez tous les patients
présentant un traumatisme crânien. La possibilité de réaliser une
TDM de la colonne cervicale pendant que le patient subit la TDM de
la tête devrait être envisagée attentivement, en particulier dans le cas
d’un patient inconscient. La TDM multicoupe permet le balayage
à grande résolution de l’ensemble de la colonne cervicale et génère
assez facilement une image en plusieurs plans. Cette méthode est
plus sensible que les radiographies simples pour mettre en évidence
des fractures.
•
Les fractures du condyle de l’occipital sont rares, mais graves et elles
sont associées à un traumatisme contondant très violent à la tête
et (ou) à la colonne cervicale. Elles sont difficiles à diagnostiquer,
mais elles devraient être envisagées chez tout patient qui montre
des signes de paralysie d’un nerf crânien inférieur après le traumatisme. Les radiographies simples permettent très difficilement de
visualiser cette fracture et le diagnostic radiologique requiert une TDM
de grande qualité. Cette région doit être examinée régulièrement
« en fenêtre osseuse » chez les patients ayant un traumatisme
crânien avec, si nécessaire, une technique d’imagerie en haute
résolution.
Enfants
•
La règle de décision canadienne a été établie à partir de l’étude
d’une cohorte qui ne comptait pas d’enfants. Les enfants ont un
moins grand risque que les adultes de présenter un hématome
intracrânien, et il est sécuritaire d’appliquer la même règle à ce
groupe d’âge. Si on soupçonne une blessure non accidentelle, une
radiographie du crâne est nécessaire pendant l’examen radiologique
du squelette. Chez les enfants de 0 à 2 ans, une TDM de la tête
est impérative. De plus, une IRM du cerveau peut être nécessaire
plus tard pour obtenir plus d’information sur le moment où la
lésion est survenue.
(Pour les traumatismes non accidentels chez les enfants, consulter
la section L15)
Il existe des conséquences de cette mesure sur la dose de rayonnement
dans la population et le coût. Par contre, la TDM de routine suivie par le
congé du patient est rentable au plan économique. Les protocoles de
TDM doivent être maximisés afin de réduire la dose de rayonnement,
en particulier chez les enfants.
Blessure banale à la tête
•
Dans les cas où, pour diverses raisons, la TDM ne peut être accessible
rapidement, les radiographies du crâne peuvent encore avoir une utilité.
57
Les patients blessés à la tête, qui ne sont pas désorientés, qui n’ont
pas perdu conscience, sans amnésie ou qui n’ont aucun autre facteur
de risque clinique ont un risque négligeable de souffrir d’une lésion
cérébrale et ne requièrent pas d’imagerie.
J. Traumatisme
•
•
J. Traumatisme
Problème clinique
ou de diagnostic
Examen
Recommandations
[Niveau]
Commentaires
Dose
Lorsque la TDM n’est pas disponible, la RX du crâne
peut être justifiée pour le triage.
I
Traumatisme crânien
Non indiqué
[B]
Une exception importante dans le cas où l’on
soupçonne une blessure non accidentelle chez un
enfant, la RX du crâne fait partie de l’examen du
squelette. Chez les enfants âgés de 0 à 2 ans, la
TDM est exigée.
(Pour les cas de blessures non accidentelles
chez les enfants, consulter la section L15)
Indiqué
[B]
La TDM doit être réalisée dans l’heure sauf chez les
patients présentant uniquement une amnésie
rétrograde de plus de 30 minutes et (ou) un type
d’accidents dangereux comme facteurs de risque.
Ces patients ne risquent pas de présenter un
hématome nécessitant une intervention neurochirurgicale et la TDM peut être réalisée dans les
8 heures. Une détérioration d’un point dans le score
de l’EG, en particulier sur le plan moteur impose une
TDM d’urgence. Si un patient, malgré une TDM
normale n’atteint pas un score de 15 sur l’EG dans
les 24 heures, une autre TDM ou une IRM serait
appropriée.
(Pour les enfants,
consulter la section L)
58
II
J. Traumatisme
J01. Traumatisme crânien : RX du crâne
l’apparition de n’importe
quelle situation clinique
décrite ci-dessous indique
qu’il existe un risque d’une
lésion cérébrale importante
nécessitant une intervention
neurochirurgicale :
• Un score < 13 à l’EG à
n’importe quel moment
depuis la blessure
• Un score de 13 ou 14 à
l’EG qui ne parvient pas à TDM
augmenter à 15 dans les
2 heures suivant la blessure
• Soupçon de fracture du
crâne ouverte ou avec
enfoncement
• Tout signe de fracture de
la base du crâne (hémotympan, hématome en
lunettes, otorrhée de LCR,
signe de Battle)
• Plus qu’un épisode de
vomissements
• Plus de 64 ans
• Convulsions posttraumatiques
• Coagulopathie, y compris
un traitement par
anticoagulants
• Déficit neurologique focal
Les deux signes suivants, en
absence de tout signe décrit
ci-dessus, indiquent qu’il
existe un risque d’une lésion
cérébrale importante qui ne
nécessite pas une intervention neurochirurgicale :
• Amnésie rétrograde de
plus de 30 minutes
• Type d’accidents dangereux : piéton renversé
par un véhicule motorisé,
occupant d’un véhicule
motorisé éjecté lors de
l’accident, chute d’une
hauteur de plus de
3 pieds ou de 5 marches
J. Traumatisme
Problème clinique
ou de diagnostic
Examen
Recommandations
[Niveau]
Commentaires
Dose
Non indiqués
[B]
Les RX ne sont pas fiables pour diagnostiquer des
fractures du nez et, même lorsqu’elles sont positives,
elles n’influencent habituellement pas le traitement
du patient. Elles peuvent être nécessaires pour le
suivi en ORL ou en soins maxillo-faciaux selon les
directives de l’établissement.
I/I/I
J03. Traumatisme orbitaire : RX des os
lésion contondante
du visage
Indiqué
[B]
En particulier lorsqu’on soupçonne une fracture avec
enfoncement du plancher de l’orbite. Une IRM ou
une TDM coronale directe peuvent être demandées
par les spécialistes en cas de diplopie persistante ou
lorsque les RX et les signes cliniques sont équivoques.
I
J04. Traumatisme orbitaire : RX des orbites
lésion par pénétration
Indiqué
[B]
La RX des orbites est indiquée pour révéler la présence
d’un corps étranger radio-opaque (métallique)
intraoculaire.
I
TDM
Examen spécialisé
[B]
La TDM est indiquée lorsqu’on soupçonne la présence
d’un corps étranger intraoculaire peu opaque (petit
ou non métallique).
II
ÉCHO
Examen spécialisé
[B]
L’échographie est indiquée en cas de corps étranger
dans la partie antérieure de l’oeil.
0
IRM
Examen spécialisé
[B]
L’IRM est contre-indiquée en présence d’un corps
étranger intraoculaire métallique. Un examen spécialisé
est requis dans le cas où il existe un fort soupçon
clinique de la présence d’un corps étranger, mais que
celui-ci ne peut pas être localisé ou identifié à l’aide
d’autres techniques d’imagerie.
0
TDM
Examen spécialisé
[B]
La collaboration du patient est essentielle pour
obtenir des images de qualité. Si le patient ne
coopère pas, différer l’examen.
II
RX des os
du visage
Indiqué
[B]
Consulter un chirurgien maxillo-facial qui peut
demander une TDM à faible dose dès le début du
traitement en cas de lésions complexes.
I
RX de la mâchoire
ou OPG
Indiqué
[A]
La RX panoramique n’est pas utile chez les patients
qui ne coopèrent pas ou chez ceux qui ont de
multiples fractures.
I
J02. Traumatisme nasal
RX du crâne, RX
des os du visage,
RX des os du nez
(Consulter aussi A16, A17)
J05. Lésion du tiers central
du visage
J06. Traumatisme
mandibulaire
59
J. Traumatisme
Traumatisme crânien
J. Traumatisme
Problème clinique
ou de diagnostic
Examen
Recommandations
[Niveau]
Commentaires
Dose
I
Colonne cervicale
J07. Patient conscient avec
une blessure à la tête et/ou
au visage seulement
RX de la
colonne cervicale
Indiqué seulement
dans des cas précis
[A]
Les RX ne sont pas nécessaires pourvu que les patients
satisfassent les cinq critères suivants :
• Aucune douleur au niveau de la ligne médiane
du cou
• Aucun déficit neurologique focal
• Totalement conscients (alertes)
• Non intoxiqués
• Aucune lésion douloureuse qui pourrait distraire
le patient
J08. Patient inconscient
avec une blessure à la tête
RX de la colonne
cervicale, TDM
Indiqués
[B]
Des radiographies de bonne qualité doivent permettre
de visualiser la colonne cervicale en entier jusqu’à T1/2.
Si la jonction cervicothoracique n’est pas clairement
visible ou qu’il existe des zones de fractures possibles,
la TDM est nécessaire. Lorsqu’elle est accessible, la
TDM hélicoïdale peut être utilisée à la place de la RX,
et elle est essentielle si la jonction cervicothoracique
n’est pas clairement visible sur les RX. Les deux
techniques peuvent être difficiles à réaliser chez les
patients grièvement blessés et il faut éviter toute
manipulation.
J09. Blessure cervicale
douloureuse
RX de la
colonne cervicale
Indiqué
[B]
Consulter le service de radiologie.
TDM / IRM
Examens spécialisés
[B]
Ces examens peuvent être utiles lorsque les RX sont
équivoques ou que la lésion est complexe.
RX de la
colonne cervicale
Indiqué
[B]
Utile pour l’évaluation en orthopédie. Les RX doivent
être de bonne qualité pour assurer une interprétation
exacte.
I
IRM
Indiqué
[B]
L’IRM est la méthode la plus efficace et la plus sûre
pour montrer une lésion médullaire intrinsèque, une
compression médullaire, des lésions ligamentaires et
des fractures vertébrales à divers niveaux. Cette
méthode présente certaines contraintes lorsque des
moyens d’entretien artificiel de la vie sont utilisés.
0
TDM
Examen spécialisé
[B]
Une myélographie par TDM peut être envisagée si
l’IRM est impraticable.
II
Examen spécialisé
[B]
Prendre des clichés en flexion et en extension
(envisager la fluoroscopie), les mouvements sont
effectués par le patient sans aide, mais sous
surveillance médicale.
I
Examen spécialisé
[C]
L’IRM met en évidence les lésions ligamentaires.
0
J10. Blessure cervicale avec
déficit neurologique
J11. Blessure cervicale
RX de la
douloureuse, mais première colonne cervicale
RX normale; possibilité de
lésions ligamentaires
IRM
60
I
II / 0
J. Traumatisme
I, II
J. Traumatisme
Problème clinique
ou de diagnostic
Examen
Recommandations
[Niveau]
Commentaires
Dose
J12. Traumatisme sans
douleur ou déficit
neurologique
RX
Non indiqué
[A]
Dans cette région, l’examen physique est fiable. Si le
patient est alerte et asymptomatique, sans signe
neurologique, la probabilité que le résultat de la RX
vienne modifier le traitement est faible.
I
J13. Traumatisme avec
douleur, sans déficit
neurologique ou
impossibilité d’évaluer
le patient
RX
Indiqué
[B]
N’hésitez pas à recourir à la RX en cas de douleur/
sensibilité, de chute importante, d’accident de la route
violent, de la présence d’autres fractures de la colonne
ou lorsqu’il est impossible d’évaluer cliniquement le
patient. Si la RX révèle des fractures instables ou une
fracture d’un élément postérieur, la TDM ou l’IRM
sont indispensables.
I
J14. Traumatisme : avec
déficit neurologique, avec
ou sans douleur
RX
Indiqué
[B]
Examen initial, mais la TDM ou l’IRM sont essentielles.
I
TDM
Indiqué
[B]
L’analyse détaillée de la lésion osseuse est obtenue
par TDM avec ou sans reconstruction.
II
IRM
Indiqué
[B]
L’IRM de toute la colonne est indiquée lorsqu’il existe
des lésions à plusieurs niveaux, des lésions ligamentaires ou des lésions de la queue de cheval.
0
J15. Chute suivie d’une
incapacité de mise
en charge
RX du bassin et
RX latérale de
la hanche
Indiqués
[C]
L’examen physique peut manquer de fiabilité.
Rechercher des fractures du col du fémur, qui peuvent
ne pas être visibles sur les RX initiales même si les
clichés de profil sont de qualité. Dans certains cas,
la MN, l’IRM ou la TDM peuvent être utiles si la RX
est normale ou douteuse.
I+I
J16. Saignement urétral et
lésion pelvienne
Urétrographie
rétrograde
Indiqué
[C]
Pour examiner l’intégrité, une fuite ou une rupture de
l’urètre. Une cystographie ou une TDM post-contraste,
en phase tardive doit être envisagée si l’urètre est
normal et qu’une hématurie est présente afin d’évaluer
la présence d’autres lésions du tractus urinaire. L’IRM
est de plus en plus souvent utilisée en premier lors
des situations qui ne sont pas urgentes.
II
J17. Traumatisme du
coccyx ou coccygodynie
RX
Indiqué seulement
dans des cas précis
[C]
Une apparence normale souvent trompeuse, mais
les observations n’influencent pas le traitement.
I
Bassin et sacrum
61
J. Traumatisme
Colonne dorsale et lombaire
J. Traumatisme
Problème clinique
ou de diagnostic
Examen
Recommandations
[Niveau]
Commentaires
Dose
J18. Traumatisme de
l’épaule
RX
Indiqué
[B]
Certaines luxations sont difficilement observables.
Réaliser au minimum des clichés orthogonaux.
L’échographie, l’IRM et la TDM jouent un rôle dans
les cas compliqués ou lorsque les tissus mous sont
atteints. Envisager une évaluation de la coiffe des
rotateurs chez les sujets de plus de 50 ans qui
présentent des difficultés de mobilisation après
une première luxation.
I
J19. Traumatisme
du coude
RX
Indiqué
[B]
Pour montrer un épanchement. Un suivi de routine
par RX n’est pas indiqué en cas d’épanchement sans
fracture apparente. L’IRM est un examen spécialisé.
I
J20. Traumatisme du
poignet : possibilité de
fracture du scaphoïde
RX
Indiqué
[B]
Si on soupçonne une fracture du scaphoïde, une
série de 4 angles est nécessaire.
I
IRM / MN / TDM
Indiqués
[B]
Si un doute clinique persiste, les examens par IRM,
MN et TDM sont fiables. L’IRM est préférable, car
elle est plus spécifique. De plus en plus, l’IRM est
utilisée seule.
J21. Traumatisme
du genou : chute /
lésion contondante
RX
Indiqué seulement
dans des cas précis
[B]
Lorsqu’un traumatisme par objet contondant ou une
chute sont la cause de la lésion. Les RX sont exigées
chez les patients de moins de 12 ans ou de plus de
50 ans ou lorsque le patient ne peut pas faire quatre
pas avec charge. La TDM ou l’IRM peuvent être
nécessaires si des renseignements plus détaillés
sont requis.
I
J22. Traumatisme de
la cheville
RX
Indiqué seulement
dans des cas précis
[B]
Les circonstances qui justifient le recours aux RX
sont : incapacité de faire des pas avec charge
immédiatement après le traumatisme et dans la salle
d’urgence, point douloureux au-dessus de la malléole
interne et (ou) au bord postérieur et à l’extrémité
distale de la malléole externe.
I
J23. Traumatisme du pied
RX
Indiqué seulement
dans des cas précis
[A] - partie médiane
du pied
[B] - partie antérieure
du pied
Indiquée seulement en cas de réelle douleur aux os
ou d’une incapacité persistante de pas avec charge.
La mise en évidence d’une fracture de la partie
antérieure du pied influence rarement la conduite du
traitement. Il est exceptionnel que des RX soient
indiquées à la fois pour la cheville et le pied, elles ne
doivent pas être réalisées sans être dûment justifiées.
Si les RX ne sont pas prises, aviser le patient de revenir
dans une semaine si les symptômes ne s’améliorent
pas. La TDM est nécessaire pour les lésions compliquées
de la partie médiane du pied.
I
0 / II / II
Membre inférieur
62
J. Traumatisme
Membre supérieur
J. Traumatisme
Problème clinique
ou de diagnostic
J24. Fracture de fatigue
Examen
Recommandations
[Niveau]
Commentaires
Dose
RX
Indiqué
[B]
Bien qu’elle soit souvent infructueuse.
I
MN / IRM / TDM
Indiqués
[B]
Permet une détection rapide ainsi qu’une évaluation
visuelle des propriétés biomécaniques de l’os.
Certains établissements ont recours à l’échographie.
RX
Indiqué
[B]
Le verre est radio-opaque. Lorsque c’est possible,
commencer par retirer les pansements ou les
vêtements tachés de sang.
I
ÉCHO
Indiqué
[B]
L’échographie peut être indiquée pour les corps
étrangers radiotransparents ou lorsque la RX est
difficile à réaliser.
0
RX
Indiqué seulement
dans des cas précis
[B]
Le plastique n’est pas radio-opaque et le bois l’est
rarement.
I
ÉCHO
Indiqué seulement
dans des cas précis
[B]
Dans les tissus mous, l’échographie peut mettre en
évidence un corps étranger non opaque.
0
J27. Possibilité d’ingestion RX
d’un corps étranger, situé
dans la région pharyngienne ou le haut de l’œsophage
Indiqué seulement
dans des cas précis
[C]
Après l’examen direct de l’oropharynx (où se logent
la plupart des corps étrangers), et si le corps étranger
est susceptible d’être opaque. Il peut être difficile de
le distinguer du cartilage calcifié. Habituellement, les
arêtes de poisson sont invisibles à la RX.
I
(Consulter aussi
J28 et J29)
Indiqué seulement
dans des cas précis
[B]
N’hésitez pas à recourir à la laryngoscopie ou à
l’endoscopie, en particulier si la douleur persiste
après 24 heures.
II
II / 0 / II
J25. Traumatisme des
parties molles : corps
étranger, p. ex., métal,
verre, bois peint
J26. Traumatisme des
parties molles : corps
étranger, p. ex., plastique,
bois
RX de l’abdomen
(Pour les enfants,
consulter la section L)
J28. Ingestion d’un corps
étranger : lisse et petit,
p. ex., une pièce
de monnaie
(Pour les corps étrangers possiblement inhalés
ou avalés par des enfants, consulter les sections
L26, L31)
RX des poumons
Indiqué
[B]
Une minorité de corps étrangers avalés sont
radio-opaques. Chez les enfants, une RX des poumons
de face (comprenant le cou) légèrement surexposée
devrait suffire. Chez les adultes, une RX des poumons
de profil peut être nécessaire si la RX de face
est négative.
I
RX de l’abdomen
Indiqué seulement
dans des cas précis
[B]
La majorité des corps étrangers qui causent des
problèmes se situent au niveau du muscle cricopharyngien. Si le corps étranger n’a pas été éliminé
dans les 6 jours, une RX de l’abdomen peut aider
à le localiser.
I
63
J. Traumatisme
Imagerie en cas de corps étranger
J. Traumatisme
Problème clinique
ou de diagnostic
Examen
Recommandations
[Niveau]
Commentaires
Dose
J29. Ingestion d’un corps
étranger acéré ou
potentiellement toxique,
p. ex., une pile
RX de l’abdomen
Indiqué
[B]
La plupart des corps étrangers qui traversent
l’œsophage finissent par traverser le reste du tractus
gastro-intestinal sans causer de complications.
Toutefois, il est important de localiser les piles, car
une fuite peut être dangereuse.
I
(Pour les enfants,
consulter la section L)
RX des poumons
Indiqué seulement
dans des cas précis
[B]
Indiquée seulement si la RX de l’abdomen est négative.
I
(Pour les enfants, consulter la section L31)
J30. Traumatisme
thoracique : mineur
RX des poumons
Indiqué seulement
dans des cas précis
[B]
La mise en évidence d’une fracture costale ne modifie
pas le traitement.
I
J31. Traumatisme
thoracique : modéré
RX des poumons
Indiqué
[B]
RX des poumons de face en cas de pneumothorax,
d’épanchement ou de contusion pulmonaire.
I
TDM
Examen spécialisé
[C]
Peut être nécessaire.
III
J32. Blessure par
arme blanche
RX des poumons
Indiqué
[C]
L’incidence PA et (ou) d’autres incidences sont
nécessaires pour montrer un pneumothorax, une
atteinte pulmonaire ou un épanchement. L’échographie est utile en cas d’épanchement pleural et
péricardique.
I
J33. Fracture du sternum
RX du sternum
de profil
Indiqué
[C]
En plus d’une RX des poumons, une RX de profil du
sternum est nécessaire. Ne pas oublier d’éventuelles
lésions de la colonne et de l’aorte au niveau du thorax.
I
RX de l’abdomen
Indiqués
en position allongée [B]
et RX des poumons
en position
debout / ÉCHO
Une RX de l’abdomen en décubitus dorsal et une
RX des poumons debout sont indiquées. L’échographie
est utile pour détecter les hématomes et les blessures
possibles à certains organes comme la rate et le foie.
I/I/0
TDM
Examen spécialisé
[C]
La TDM peut être nécessaire.
III
UIV (PIV) (PIV)
Indiqué seulement
dans des cas précis
[B]
Les adultes souffrant d’un traumatisme rénal
contondant, d’une hématurie microscopique et
d’aucun choc ou lésion intra-abdominale associée
peuvent éviter l’imagerie sans risque.
II
ÉCHO
Indiqué seulement
dans des cas précis
[B]
L’échographie est utile lors de l’évaluation initiale des
patients avec un possible traumatisme rénal, mais un
résultat négatif n’exclut pas une lésion rénale.
0
Abdomen (y compris les reins)
J34. Lésion contondante
ou par arme blanche
J35. Traumatisme rénal
Suite
64
J. Traumatisme
Thorax
J. Traumatisme
Problème clinique
ou de diagnostic
J35. Traumatisme rénal
Examen
Recommandations
[Niveau]
Commentaires
Dose
TDM
Indiqué
[B]
La TDM est la technique d’imagerie de choix pour
les patients ayant une lésion grave avec ou sans
hypotension, avec ou sans hématurie microscopique.
La TDM en phase tardive (phase excrétoire) doit être
réalisée pour évaluer l’appareil collecteur.
III
J36. Traumatisme majeur :
évaluation générale du
patient inconscient
ou confus
(Consulter aussi J01,
J37, J38)
RX de la colonne
cervicale / RX des
poumons / RX du
bassin / TDM de
la tête
Indiqués
[B]
La priorité est de stabiliser l’état du patient. Pour la
première évaluation, on doit réaliser seulement les
RX indispensables. Les RX de la colonne cervicale
peuvent attendre tant que la colonne vertébrale et
la moelle épinière sont convenablement protégées.
Les fractures du bassin sont souvent associées à des
hémorragies importantes.
I / I / I / III
J37. Traumatisme majeur :
abdomen / bassin
RX des poumons,
RX du bassin
Indiqués
[B]
Il faut absolument exclure le pneumothorax. Les
fractures pelviennes qui provoquent une augmentation
du volume du bassin sont souvent associées à des
pertes sanguines importantes.
I+I
ÉCHO / TDM
Indiqués
[B]
Sensible et spécifique, cette méthode prend toutefois
du temps et peut retarder la chirurgie. La TDM devrait
précéder le lavage péritonéal. L’échographie est
largement utilisée en salle d’urgence pour montrer
le liquide libre et les lésions des organes. L’échographie
remplace les lavages dans la plupart des cas, mais elle
a une faible sensibilité pour les lésions spléniques. En
cas de doute, une TDM devrait suivre l’échographie.
0 / III
RX des poumons
Indiqué
[B]
Permet un traitement immédiat (p. ex., pneumothorax).
I
TDM du thorax
Indiqué
[B]
Particulièrement utile pour exclure une hémorragie
médiastinale et une lésion aortique. Ne pas hésiter
à procéder à une artériographie.
III
Suite de la page 64
J38. Traumatisme
majeur : thorax
65
J. Traumatisme
Traumatisme majeur
K. Cancer
La RX des poumons fait également partie de nombreux protocoles
de suivi (p. ex., lésions testiculaires). Des examens de surveillance
(p. ex., après la chimiothérapie) sont souvent nécessaires pour
évaluer les progrès. Certains sont motivés par des protocoles de
recherche plutôt que par des raisons cliniques et ils doivent être
dûment justifiés. Les préoccupations liées aux doses de rayonnement
associées à l’imagerie sont moins pertinentes dans cette section
que dans le reste du document.
De nombreux problèmes cliniques associés au diagnostic du cancer ont déjà
été en partie abordés dans les sections consacrées aux différents systèmes.
Les notes qui suivent portent sur l’utilisation de l’imagerie pour le diagnostic,
la classification tumorale et le suivi de certaines tumeurs malignes primitives
courantes. Les cancers pédiatriques font l’objet d’une section distincte puisque
leur prise en charge se fait toujours par un spécialiste.
Une RX des poumons est nécessaire dès l’apparition de la plupart
des lésions cancéreuses afin de détecter d’éventuelles métastases
pulmonaires.
Problème clinique
ou de diagnostic
Examen
Recommandations
[Niveau]
Commentaires
Dose
Bouche et pharynx
IRM / TDM
Indiqués
[B]
L’examen clinique permet habituellement de poser
le diagnostic, soutenu par les résultats de l’IRM ou
de la TDM lorsqu’on soupçonne la présence d’une
maladie occulte.
0 / II
K02. Classification
tumorale
IRM / TDM
Indiqués
[B]
L’imagerie n’est généralement pas nécessaire pour
établir le diagnostic. La classification tumorale doit
comprendre un examen des ganglions lymphatiques
cervicaux; l’échographie Doppler en couleur peut
améliorer l’évaluation de l’extension ganglionnaire
(N). Les poumons peuvent être examinés à l’aide
d’une RX ou (de préférence) une TDM, mais l’efficacité
clinique de la classification M n’a pas été démontrée.
0 / II
TEP
Examen spécialisé
[C]
Pour montrer la présence d’une récidive chez des
patients déjà traités.
IV
ÉCHO
Indiqué
[B]
Utile pour les tumeurs superficielles des lobes. Si la
PAF (ponction à l’aiguille fine) est nécessaire,
l’échographie peut la guider. Si l’échographie ne
permet pas de visualiser l’ensemble de la tumeur,
l’IRM est l’examen de choix pour en évaluer l’étendue.
0
IRM / TDM
Examens spécialisés
[B]
L’IRM est préférable pour évaluer les masses présentes
dans les parotides. En raison de sa capacité limitée à
identifier les calcifications, la TDM est un meilleur
choix pour les troubles inflammatoires. L’IRM ne peut
pas distinguer de manière fiable des lésions bénignes
des lésions malignes et ne permet pas d’éviter le
recours à un diagnostic tissulaire dans certains cas.
Toutefois, l’IRM offre une meilleure résolution des
tissus mous que la TDM. Les amalgames dentaires
peuvent aussi causer des problèmes à la TDM. Elle
devrait être utilisée uniquement si l’IRM est impraticable ou si on soupçonne une maladie inflammatoire.
0 / II
TEP
Non indiqué
[B]
La TEP n’est pas un bon choix pour distinguer les
tumeurs bénignes des tumeurs malignes.
K. Cancer
K01. Diagnostic
Parotide
K03. Diagnostic
66
IV
K. Cancer
Problème clinique
ou de diagnostic
K04. Classification
tumorale
Examen
Recommandations
[Niveau]
Commentaires
Dose
0 / II
IRM / TDM
Indiqués
[B]
L’IRM est préférable à la TDM pour la classification
des masses de la parotide, car elle offre une meilleure
résolution des tissus mous, une imagerie multicoupe
et la possibilité de définir à la fois l’étendue de la
maladie et toute atteinte intracrânienne.
TEP
Examen spécialisé
[C]
La TEP peut être utile pour la classification des
tumeurs, car elle permet de mettre en évidence des
métastases dans des ganglions lymphatiques de
taille normale.
K05. Diagnostic
TDM / IRM
Indiqués seulement
dans des cas précis
[B]
L’endoscopie clinique et la biopsie permettent
d’établir le diagnostic.
II / 0
K06. Classification
tumorale
TDM / IRM
Indiqués
[B]
Lorsqu’elle est accessible, l’IRM est préférable à la
TDM pour la classification T. L’une ou l’autre des
techniques peuvent être utilisées pour la
classification N.
II / 0
ÉCHO
Examen spécialisé
[B]
L’échographie peut être utilisée pour la classification
T et N ainsi que pour le suivi dans les établissements
qui possèdent l’expertise appropriée.
0
MN
Indiqué
[B]
Pour détecter la présence de tissu résiduel ou d’une
récidive du cancer différencié de la thyroïde après
une thyroïdectomie.
II
ÉCHO
Indiqué
[B]
Utilisée avec ou pour guider une PAF.
0
TDM / IRM
Indiqués
[B]
Pour évaluer les grosses tumeurs primitives, dépister
les métastases et pour visualiser un carcinome
médullaire de la thyroïde dans la polyadénomatose
endocrinienne.
II / 0
MN
Indiqué
[B]
Pour détecter la présence de tissu résiduel ou d’une
récidive après une thyroïdectomie.
IV
ÉCHO
Indiqué
[B]
Lorsque l’expertise appropriée est accessible.
0
RX des poumons
Indiqué
[A]
Le cancer du poumon peut prendre différentes formes
cliniques et, si on le soupçonne, la RX des poumons
est indiquée. Un certain nombre de cancers ne seront
pas visibles à la radiographie malgré la présence de
cellules cancéreuses dans les expectorations.
I
IV
Thyroïde
K07. Diagnostic
K08. Classification
tumorale
Poumons
K09. Diagnostic
Suite
67
K. Cancer
Larynx
Problème clinique
ou de diagnostic
K09. Diagnostic
Examen
Recommandations
[Niveau]
Commentaires
Dose
TDM
Indiqué
[B]
La TDM n’a pas encore prouvé son efficacité pour
dépister le cancer du poumon. La TDM augmente la
précision du dépistage des tumeurs précoces.
III
TDM
Indiqué
[A]
Lorsqu’elle est mise en corrélation avec les données
histologiques, la TDM a une précision générale de 80 %
pour dépister une lymphadénopathie médiastinale.
Dans certains cas, une biopsie du ganglion lymphatique
médiastinal sera nécessaire pour confirmer les résultats
de la TDM avant la thoracotomie. La TEP est plus
précise (voir ci-dessous).
III
IRM
Indiqué seulement
dans des cas précis
[C]
Pour la majorité des patients atteints d’un cancer du
poumon, l’IRM n’offre pas plus d’avantages que la TDM.
Toutefois, elle est utile chez les patients présentant des
tumeurs dans la partie supérieure du poumon (tumeur
de Pancoast). L’IRM peut aussi être utile pour mettre
en évidence l’anatomie vasculaire du médiastin chez
les patients allergiques aux agents de contraste iodés.
Les études ont montré que l’IRM était meilleure que la
TDM pour différencier une tumeur d’une atélectasie
distale.
0
TEP
Indiqué
[B]
La TEP FDG est beaucoup plus précise que la TDM ou
l’IRM pour établir la classification tumorale chez les
patients atteints d’un cancer du poumon non à petites
cellules et elle possède une valeur prédictive négative
élevée pour les métastases ganglionnaires.
IV
K11. Diagnostic
Gorgée barytée
Indiqué
[B]
Avant l’endoscopie dans les cas de dysphagie, les
explorations au Ba sont précises pour diagnostiquer
un cancer de l’œsophage.
II
K12. Classification
tumorale
TDM
Indiqué
[B]
De nombreux patients présentent un cancer à un stade
avancé et inopérable. La TDM peut être utilisée comme
examen initial afin d’exclure ces patients. L’échographie
endoscopique est nécessaire pour obtenir une
classification TNM précise, en particulier si elle influe
sur l’approche chirurgicale.
III
ÉCHO
endoscopique
Indiqué
[B]
Nécessite une expertise. Si elle est accessible, elle peut
être utilisée comme examen initial. Elle est souvent
réalisée après une TDM chez les patients qui bénéficieront d’une opération afin de planifier une chirurgie
mieux adaptée à leur état.
0
Suite de la page 67
K10. Classification
tumorale
Œsophage
Suite
68
K. Cancer
K. Cancer
K. Cancer
Problème clinique
ou de diagnostic
K12. Classification
tumorale
Examen
Recommandations
[Niveau]
Commentaires
Dose
IV
TEP
Examen spécialisé
[B]
La TEP est réalisée lors de l’évaluation préchirurgicale
des patients atteints d’un cancer de l’œsophage afin
de mettre en évidence la présence de métastases.
K13. Diagnostic
Endoscopie /
Repas baryté
Indiqués
[B]
L’endoscopie et le repas baryté à double contraste
sont aussi efficaces l’un que l’autre pour poser le
diagnostic de cancer gastrique à un stade avancé.
L’endoscopie permet de réaliser une biopsie pour
l’étude histologique.
K14. Classification
tumorale
TDM
Indiqué
[B]
La TDM est actuellement le meilleur examen pour
établir une classification tumorale si un traitement
actif est envisagé. L’échographie endoscopique est
utile pour la classification locale. La laparoscopie est plus
sensible pour visualiser de petits dépôts péritonéaux.
III
ÉCHO
Indiqué
[B]
La majorité des lésions sont identifiées par échographie.
0
IRM / TDM
Examens spécialisés
[B]
Ces examens sont indiqués si les marqueurs biochimiques sont élevés et que l’échographie est négative ou
si le foie est fortement cirrhotique. L’IRM avec agent
de contraste et la TDM en phase artérielle sont les
examens les plus précis pour délimiter l’étendue de
la tumeur.
0 / III
Indiqués
[B]
L’IRM est probablement le meilleur examen pour
évaluer les segments et les lobes atteints. Lorsqu’elles
sont accessibles, la portographie artérielle par TDM et
l’échographie per-opératoire sont utiles.
0 / III
ÉCHO
Indiqué
[B]
L’échographie permet de mettre en évidence les
métastases de plus de 2 cm et elle guide les biopsies.
0
TDM / IRM
Indiqués
[B]
Ces examens sont indiqués quand l’échographie est
négative malgré un fort soupçon clinique. L’IRM se
prête mieux à la caractérisation des lésions. La
portographie artérielle par TDM est sensible, mais non
spécifique. De nombreux établissements utilisent
maintenant les techniques de TDM hélicoïdale à triple
phase après l’injection IV d’un agent de contraste. La
TDM et l’IRM font souvent partie des protocoles de
classification tumorale et de suivi.
III / 0
Suite de la page 68
Estomac
Foie : lésion primitive
K15. Diagnostic
K16. Classification tumorale IRM / TDM
Foie : Lésion secondaire
K17. Diagnostic
Suite
69
K. Cancer
0 / II
K. Cancer
Problème clinique
ou de diagnostic
K17. Diagnostic
Examen
Recommandations
[Niveau]
Commentaires
Dose
TEP
Examen spécialisé
[C]
Cet examen est indiqué lorsque les résultats des autres
techniques d’imagerie sont équivoques, pour exclure
la présence d’autres maladies métastatiques avant la
chirurgie.
IV
ÉCHO / TDM
Indiqués
[B]
L’utilisation dépend de l’expertise locale et de l’habitus
du patient. L’échographie convient mieux aux patients
minces, tandis que la TDM donne de meilleurs résultats
chez les personnes plus corpulentes. La biopsie peut
être effectuée à l’aide de l’échographie ou de la TDM.
L’échographie endoscopique est la technique la plus
précise.
0 / III
IRM / CPIRM / CPRE Examens spécialisés
[C]
L’IRM permet d’élucider certains problèmes. La CPIRM
ou la CPRE peuvent aussi être nécessaires. La TEP suscite
un intérêt croissant.
0 / 0 / II
IRM / TDM
Indiqués
[B]
En particulier si une chirurgie radicale est envisagée. Il
existe d’importantes variations selon les établissements :
certains ont recours à l’angiographie et d’autres
préfèrent la TDM hélicoïdale.
0 / III
TEP
Examen spécialisé
[B]
Cet examen est utilisé lorsqu’il existe une possibilité
importante de propagation.
IV
ÉCHO
endoscopique
Examen spécialisé
[B]
Doit être réservée aux patients dans un centre de soins
tertiaires, chez qui la tumeur est jugée résécable selon
les résultats obtenus par TDM / IRM.
0
Lavement baryté /
colonoscopie
Indiqués
[B]
Selon l’accessibilité et l’expertise locale.
TDM
Examen spécialisé
[C]
La TDM suscite un intérêt croissant, en particulier chez
les patients âgés et chez les handicapés.
III
RX des poumons,
ÉCHO
Indiqués
[B]
Pour visualiser les métastases pulmonaires et hépatiques.
L’échographie endoluminale est utile pour évaluer
l’étendue au niveau du rectum.
I, 0
TDM, IRM
Indiqués
[B]
Ces examens sont utilisés dans la classification tumorale
préchirurgicale pour évaluer les lésions rectales avant
d’entreprendre une radiothérapie préopératoire.
Actuellement, beaucoup d’établissements traitent les
métastases hépatiques de manière très énergique, ce
qui peut nécessiter une IRM et (ou) une TDM détaillées.
L’IRM et la TDM sont souvent complémentaires; elles
permettent d’étudier d’autres atteintes abdominales.
Intérêt croissant pour la TEP.
III, 0
Suite de la page 69
K18. Diagnostic
K19. Classification
tumorale
Côlon et rectum
K20. Diagnostic
K21. Classification
tumorale
70
III / 0
K. Cancer
Pancréas
K. Cancer
Problème clinique
ou de diagnostic
K22. Suivi
Examen
Recommandations
[Niveau]
Commentaires
Dose
ÉCHO
Indiqué
[B]
Pour les métastases hépatiques. Des résultats
préliminaires viennent appuyer un suivi à l’aide de
techniques d’imagerie chez les patients
asymptomatiques.
0
TDM / IRM
Indiqués
[B]
Pour les métastases hépatiques et les récidives locales.
III / 0
TEP
Examen spécialisé
[A]
La TEP est la meilleure technique pour l’évaluation des
possibles récidives locales chez les patients atteints d’un
cancer colorectal et elle est utilisée pour évaluer les
patients avant une résection hépatique nécessaire en
raison de la présence de métastases.
IV
RX des poumons
Indiqué
[C]
Pour rechercher d’éventuelles métastases pulmonaires.
I
ÉCHO
Indiqué
[B]
L’échographie est sensible pour dépister les masses
rénales de plus de 2 cm et elle permet de distinguer
avec précision les masses kystiques des masses solides.
L’échographie aide aussi à définir des masses douteuses
à la TDM.
0
UIV (PIV)
Non indiqué
[B]
Cette technique est moins précise que l’échographie
pour dépister les masses rénales. Néanmoins, c’est
l’examen de choix pour dépister le carcinome à cellules
transitionnelles du système pyélocaliciel ou des uretères.
II
TDM
Indiqué
[B]
Un examen précis pour dépister les masses rénales de
1,0 à 1,5 cm et les caractériser avec précision.
III
IRM
Examen spécialisé
[B]
L’IRM avec agent de contraste est aussi précis que la
TDM avec agent de contraste pour dépister et
caractériser les masses rénales. L’IRM devrait être utilisée
si les masses n’ont pu être identifiées convenablement
par la TDM et l’échographie ou si l’utilisation d’un
agent de contraste iodé est contre-indiquée en raison
d’une diminution de la fonction rénale ou d’une allergie
aux agents de contraste ionisés.
0
TDM / IRM
Indiqués
[B]
L’IRM est le meilleur choix pour dépister les stades
avancés, p. ex., l’atteinte de la veine rénale. La TDM
et l’IRM sont équivalentes pour la classification T1 de
la maladie.
III / 0
TEP
Non indiqué
[C]
Actuellement, les données recueillies par TEP montrent
que cette technique ne présente pas d’avantages pour
le dépistage ou la classification du carcinome rénal.
IV
K23. Diagnostic
K24. Classification
tumorale
71
K. Cancer
Rein
K. Cancer
Problème clinique
ou de diagnostic
K25. Récidive
Examen
Recommandations
[Niveau]
Commentaires
Dose
TDM
Indiqué
[B]
Lorsque les symptômes révèlent une récidive possible
autour du site de la néphrectomie. Cet examen n’est
pas recommandé pour un suivi de routine.
III
UIV (PIV)
Indiqué seulement
dans des cas précis
[B]
La cystoscopie est l’examen de choix pour diagnostiquer
des tumeurs de la vessie.
II
ÉCHO
Indiqué seulement
dans des cas précis
[B]
Cette technique n’est pas suffisamment exacte pour
évaluer de petites (< 5 mm) tumeurs de la vessie,
mais elle permet d’évaluer les voies urinaires hautes.
0
UIV (PIV)
Indiqué
[B]
Pour examiner les reins et les uretères à la recherche
d’autres tumeurs urothéliales.
II
RX des poumons
Indiqué
[C]
Pour rechercher des métastases pulmonaires.
I
IRM
Indiqué
[B]
Précise, spécifique et utile en cas de carcinome à cellules
transitionnelles invasif. La TDM est moins spécifique que
l’IRM, mais elle est utile si l’IRM est impraticable.
0
TEP
Examen spécialisé
[C]
Son rôle est encore à éclaircir.
IV
K28. Diagnostic
ÉCHO
Indiqué
[B]
Varie selon l’accessibilité et l’expertise locale. L’ÉTR
(échographie transrectale) est largement utilisée en
association avec les biopsies guidées.
0
K29. Classification
tumorale
IRM
Examen spécialisé
[B]
Des disparités existent à propos des directives en matière
d’examen et de traitement. L’IRM réalisée avec les
bobines appropriées est précis pour évaluer la lésion
avant une prostatectomie totale. La classification
tumorale est étendue à l’abdomen lorsqu’une atteinte
pelvienne est trouvée. La TDM n’est pas utile pour la
classification locale.
0
MN
Indiqué
[B]
Pour évaluer la présence de métastases dans le squelette
quand le taux d’APS (antigène prostatique spécifique)
est significativement élevé.
II
ÉCHO
Indiqué
[B]
En cas de soupçon de cancer testiculaire et lorsqu’une
maladie inflammatoire présumée ne répond pas au
traitement.
0
K26. Diagnostic
K27. Classification
tumorale
Prostate
Testicule
K30. Diagnostic
72
K. Cancer
Vessie
Problème clinique
ou de diagnostic
Examen
Recommandations
[Niveau]
Commentaires
Dose
K31. Classification
tumorale
TDM du thorax,
de l’abdomen et
du bassin
Indiqué
[B]
La TDM est le pivot de la classification tumorale et,
à l’étape du diagnostic initial, cet examen devrait
comprendre une TDM du thorax, de l’abdomen et
du bassin. L’examen du bassin peut être omis si tous
les facteurs de risque, y compris la présence de
ganglions atteints dans l’abdomen, ont été exclus.
Pour les tumeurs des cellules germinales non
séminomateuses, la TDM du thorax est plus précise
que la RX des poumons pour mettre en évidence des
métastases pulmonaires.
III-IV
K32. Suivi
TDM
Indiqué
[B]
Si les facteurs de risque pour les ganglions du bassin
ont été exclus, la TDM du bassin peut être omise.
L’apparition de masses résiduelles peut influencer la
décision d’avoir recours à la chirurgie. L’IRM n’a pas
d’avantage évident par rapport à la TDM, mis à part
celui de réduire la dose de rayonnement. La TDM de
régions précédemment atteintes permet de montrer
des signes morphologiques de la progression
des masses.
III-IV
TEP
Examen spécialisé
[B]
Lorsque le taux d’un marqueur augmente après un
traitement, la TEP FDG-18F peut être utile pour
identifier le site de la rechute.
IV
ÉCHO
Indiqué
[B]
La plupart des lésions ovariennes sont initialement
découvertes par l’examen clinique ou par l’échographie.
L’échographie transabdominale complétée par
l’échographie transvaginale et le Doppler est utilisée
lors de cette évaluation.
0
IRM de l’abdomen
et du bassin
Examen spécialisé
[B]
L’IRM est utile pour élucider des problèmes, car elle
est plus précise que l’échographie pour déterminer la
présence de malignité. La chirurgie est encore nécessaire
dans certains cas pour distinguer une lésion bénigne
d’une lésion maligne.
0
TDM de l’abdomen Examen spécialisé
et du bassin
[B]
Beaucoup de spécialistes demandent un examen
d’imagerie en complément à la classification par
laparotomie.
III
IRM de l’abdomen
et du bassin
Examen spécialisé
[B]
L’IRM est utile si la TDM avec agent de contraste
est contre-indiquée, si la patiente est enceinte ou
pour répondre à certaines questions.
0
TEP
Examen spécialisé
[C]
Cet examen est indiqué dans les situations où la
prise en charge est difficile pour évaluer la propagation
locale et à distance.
IV
Ovaire
K33. Diagnostic
K34. Classification
tumorale
73
K. Cancer
K. Cancer
K. Cancer
Problème clinique
ou de diagnostic
K35. Suivi
Examen
Recommandations
[Niveau]
Commentaires
Dose
TDM de l’abdomen Examen spécialisé
et du bassin
[B]
La TDM et l’IRM définissent l’étendue, mais des résultats
normaux n’excluent pas la possibilité d’une récidive.
La TDM est utilisée pour évaluer la réponse au traitement.
III
IRM de l’abdomen
et du bassin
Examen spécialisé
[B]
L’IRM est utile pour planifier la chirurgie et pour
résoudre des problèmes.
0
MN
Examen spécialisé
[C]
L’examen clinique et le dosage sérique du Ca-125
sont utilisés pour dépister une récidive.
II
K36. Diagnostic
IRM
Indiqué seulement
dans des cas précis
[B]
Habituellement, le diagnostic clinique suffit. L’IRM
est utile dans les cas compliqués.
0
K37. Classification
tumorale
IRM
Indiqué
[B]
L’IRM montre la tumeur et son étendue locale plus
clairement que la TDM, et elle convient mieux pour
l’examen des ganglions pelviens. Les ganglions
para-aortiques et les uretères doivent aussi être
examinés. Certains établissements utilisent maintenant
l’ÉTR pour évaluer l’étendue locale.
0
TEP
Indiqué seulement
dans des cas précis
[C]
La TEP est utile dans les situations complexes pour
définir l’étendue de la maladie après la superposition
des images.
IV
IRM de l’abdomen
et du bassin
Examen spécialisé
[B]
L’IRM fournit plus de renseignements sur le bassin
que la TDM. Par contre, la biopsie (p. ex., de la
masse nodulaire) est plus facile à réaliser avec la TDM.
0
K39. Diagnostic
ÉCHO / IRM
Indiqués
[B]
L’IRM fournit des renseignements précieux sur les
lésions bénignes et malignes.
K40. Classification
tumorale
IRM
Indiqué
[B]
L’IRM est la meilleure technique pour établir la
classification d’un cancer de l’endomètre.
0
TDM
Non indiqué
[B]
La TDM a une utilité limitée en ce qui concerne la
classification locale et, par conséquent, il est peu
probable qu’elle influence le traitement.
III
K38. Rechute
Utérus : corps
74
0/0
K. Cancer
Utérus : col
K. Cancer
Problème clinique
ou de diagnostic
Examen
Recommandations
[Niveau]
Commentaires
Dose
K41. Diagnostic
K42. Classification
tumorale
K43. Suivi
TDM
Indiqué
[B]
Le diagnostic se pose habituellement à la suite de
l’excision-biopsie d’un ganglion lymphatique, mais
la mise en évidence par TDM d’une tuméfaction
importante d’un ganglion évoque la possibilité d’un
lymphome. Lorsque la maladie est confinée au
thorax, la TDM permet de sélectionner un site pour
réaliser une biopsie guidée par imagerie.
III-IV
MN
Examen spécialisé
[B]
Le Ga-67 peut montrer des foyers de maladie occulte
(p. ex., médiastin). La TEP est utilisée dans certains
établissements.
II
TDM
Indiqué
[B]
Selon le site de la maladie, la tête et le cou doivent
aussi être examinés.
III-IV
IRM
Indiqué seulement
dans des cas précis
[B]
Bien que l’IRM ne soit pas indiqué de façon routinère
pour la classification initiale, elle montre les ganglions
affectés aussi bien que la TDM et elle permet de
visualiser l’atteinte de la moelle, laquelle possède
des répercussions sur le pronostic.
0
TEP
Examen spécialisé
[B]
La TEP FDG est aussi précise que la TDM.
IV
TDM
Indiqué
[B]
La TDM des régions touchées lors de la classification
de la maladie de Hodgkin. S’il existe un soupçon
clinique d’une rechute ou d’une progression de la
maladie, il est opportun de procéder à un examen
du thorax, de l’abdomen et du bassin, en particulier
dans le cas d’un lymphome non hodgkinien.
IRM
Non indiqué
au premier abord
[B]
L’IRM permet d’évaluer la nature d’une masse
résiduelle observée lors de la TDM.
MN / TEP
Examens spécialisés
[B]
Les études qui comparent directement l’utilisation du
Ga-67 et de la TEP FDG sont limitées. Il est clair que
la TEP FDG est plus précise et plus spécifique que le
Ga-67, particulièrement dans le cas des masses de
petite taille et sous le diaphragme. Avec le Ga-67,
il faut obtenir une image prétraitement.
RX des poumons
Indiqué
[B]
La RX des poumons est tout à fait appropriée pour
une évaluation initiale de la réponse en cas de
maladie thoracique manifeste.
75
III-IV
0
III / IV
I
K. Cancer
Lymphome
K. Cancer
Problème clinique
ou de diagnostic
Examen
Recommandations
[Niveau]
Commentaires
Dose
I+0
Tumeurs musculo-squelettiques
K44. Diagnostic
RX et IRM
Indiqués
[B]
L’imagerie et l’histologie ont des rôles complémentaires.
De préférence avant la biopsie.
(Consulter aussi la
section D)
MN
Indiqué
[B]
Afin de s’assurer que la lésion est isolée.
K45. Classification
tumorale
IRM et TDM du
thorax
Examens spécialisés
[C]
L’IRM est préférable pour évaluer l’étendue locale et
la progression de la lésion. La TDM est utilisée pour
les métastases pulmonaires.
TEP
Examen spécialisé
[C]
La TEP est la meilleure technique d’imagerie pour
mettre en évidence les métastases venant d’une
tumeur primitive d’origine inconnue.
(Consulter aussi la
section D)
III
0+III
IV
Métastases issues d’une tumeur primitive inconnue
RX des poumons
Indiqué
[B]
La RX des poumons peut aider à identifier
l’origine d’une tumeur primitive occulte.
TDM du thorax,
de l’abdomen et
du bassin
Examen spécialisé
[B]
La TDM est l’examen le plus précis pour déterminer
le site initial. Ceci permet de trouver le traitement
approprié, p. ex., pour le cancer du poumon et pour
les soins palliatifs. Cette découverte permet aussi
de prendre part à des études cliniques et elle procure
au patient et au médecin des bienfaits psychologiques
incommensurables.
IV
Mammographie
Indiqué seulement
dans des cas précis
[C]
Le taux de survie du cancer du sein est meilleur en
cas de métastases d’un cancer du sein occulte.
Même en présence de métastases, il est avantageux
de diagnostiquer et de traiter le cancer du sein.
I
IRM de la poitrine
Examen spécialisé
[B]
L’IRM peut montrer un cancer du sein primaire avec
métastases aux ganglions axillaires malgré une
mammographie et une échographie normales.
0
TEP de la tête
et du cou,
sus-diaphragmatique, ou du corps
en entier
Examen spécialisé
[C]
Après un examen complet comprenant une TDM
ou une IRM.
IV
76
I
K. Cancer
K46. Le diagnostic de
carcinome de siège primitif
inconnu est un diagnostic
d’exclusion et n’est pas un
diagnostic en soi. L’examen
histologique est la clé pour
déterminer les sites probables
de tumeurs primitives et
les tumeurs qui peuvent
être traitées comme les
lymphomes, les tumeurs
des cellules germinales et
les tumeurs primitives de la
tête et du cou. Le site
d’apparition des premières
métastases détermine
l’origine probable, par
exemple, des lésions dans
les ganglions lymphatiques
cervicaux supérieurs viennent
probablement d’une lésion
primitive de la tête ou du
cou, des lésions au niveau
des ganglions lymphatiques
axillaires, d’un cancer du sein
et des cellules cancéreuses
prélevées dans une ascite,
d’un cancer de l’ovaire chez
la femme.
L. Pédiatrie
Limiter autant que possible l’exposition aux rayons X
chez les enfants, en particulier ceux atteints d’une
maladie de longue durée.
Problème clinique
ou de diagnostic
Examen
Recommandations
[Niveau]
Commentaires
Dose
L01. Maladies congénitales :
tête
IRM
Indiqué
[B]
Examen de référence pour toutes les malformations,
permet d’éviter les rayons X. La TDM peut être
requise pour définir les anomalies des os et de la
base du crâne. Une sédation ou une AG peut être
nécessaire chez les nourrissons et les jeunes enfants
et, par conséquent, la TDM peut être préférable
dans certains cas.
0
L02. Maladies congénitales : IRM
colonne
Indiqué
[B]
Examen de référence pour toutes les malformations,
permet d’éviter les rayons X. La TDM peut être
requise pour représenter les détails osseux. Une
sédation ou une AG peut être nécessaire chez les
nourrissons et les jeunes enfants.
0
L03. Apparence anormale
de la tête : hydrocéphalie
ÉCHO
Indiqué
[B]
L’échographie est indiquée lorsque la fontanelle
antérieure est ouverte. Quand les sutures sont
fermées ou en cours de fermeture, l’IRM est indiquée
(chez l’enfant plus âgé). La TDM peut remplacer
l’IRM si celle-ci n’est pas accessible.
0
RX du crâne
Examen spécialisé
[C]
Une RX du crâne et une TDM à faible dose avec
reconstruction en 3-D sont indiquées en cas de
craniosténose.
I
IRM
Examen spécialisé
[A]
Une évaluation clinique par un spécialiste et un EEG
doivent généralement être réalisés avant l’IRM, à
moins qu’il existe des signes d’augmentation de la
pression intracrânienne ou un déficit neurologique
aigu. La TDM de contrôle n’est pas indiquée.
0
TEP / MN /
TEPU / rCBF
Examens spécialisés
[B]
Utile pour une évaluation préchirurgicale.
RX du crâne
Non indiqué
[B]
Apporte peu d’information.
L05. Surdité chez l’enfant
IRM et/ou TDM
Examen spécialisé
[C]
L’IRM et la TDM peuvent être nécessaires chez les
enfants atteints de surdité congénitale ou
post-infectieuse.
L06. Hydrocéphalie,
?dysfonctionnement de la
dérivation
RX
Indiqué
[B]
RX doit comprendre l’ensemble du système de
dérivation.
ÉCHO / IRM
Indiqués
[B]
L’échographie, si elle est praticable; l’IRM pour les
enfants plus âgés (ou la TDM si l’IRM n’est pas disponible).
Les neurochirurgiens peuvent demander une visualisation
par coupes même si l’échographie est réalisée. Les
nouvelles valves programmables causent des problèmes
lors de l’IRM. L’échographie de l’abdomen est indiquée
en cas de collection de LCR (liquide céphalorachidien).
L04. Épilepsie
(Consulter aussi A19)
(Consulter aussi A10 )
77
II-IV
I
0 / II
I
0/0
L. Pédiatrie
Système nerveux central
L. Pédiatrie
Problème clinique
ou de diagnostic
Examen
Recommandations
[Niveau]
Commentaires
Dose
0
L07. Retard du
développement, infirmité
motrice cérébrale
IRM
Examen spécialisé
[C]
Demeure un sujet controversé quant à savoir qui
dépister et pourquoi. Davantage d’études sont
nécessaires pour mieux prédire l’évolution du patient
en utilisant des techniques plus récentes d’IRM de
diffusion, de spectroscopie et d’imagerie fonctionnelle
par TEP, TEPU et IRM.
L08. Céphalée
RX du crâne
Non indiqué
[C]
Si la céphalée est tenace ou est associée à des signes
cliniques, orienter le patient vers des examens spécialisés.
Examens spécialisés
[B]
Chez l’enfant, utiliser de préférence l’IRM en raison
de l’absence de rayons X.
(Consulter aussi A06,
A07, A13)
IRM / TDM
I
0 / II
L09. Sinusite
RX des sinus
Indiqué seulement
dans des cas précis
[B]
Non indiquée avant l’âge de 5 ans, car les sinus sont
peu développés; un épaississement muqueux peut
être normal chez l’enfant.
RX
Indiqué seulement
dans des cas précis
[B]
Les causes musculaires sont les plus fréquentes, mais
lorsque l’histoire et l’examen sont atypiques, les RX
sont indiquées.
I
TDM
Indiqué seulement
dans des cas précis
[B]
Si le torticolis persiste pendant une semaine, le recours
à d’autres techniques d’imagerie est recommandé
après une consultation.
II
ÉCHO
Indiqué
[B]
En cas de torticolis congénital, une échographie des
muscles du cou est un outil diagnostique utile pour
confirmer la présence d’une tuméfaction du muscle
sterno-cléido-mastoïdien chez les nourrissons. Si
l’échographie est négative, la RX et la visualisation
par coupes sont indiquées.
0
IRM / TDM
Indiqués
[B]
Chez l’enfant, une douleur persistante au dos peut
avoir une cause sous-jacente qui impose une exploration.
Choisir la technique d’imagerie appropriée après
consultation. Une douleur dorsale associée à une
scoliose ou à des signes neurologiques exige un
examen par IRM ou par TDM.
MN
Indiqué
[C]
Une scintigraphie osseuse par TEPU peut être réalisée
pour localiser une anomalie avant de procéder à
d’autres examens par imagerie.
ÉCHO / IRM
Non indiqués
[C]
Une variation fréquente et peu significative en soi.
L’exploration est nécessaire uniquement en présence
de signes neurologiques.
(Consulter aussi A13)
I
Cou et colonne
L10. Torticolis sans
traumatisme
L11. Douleur au dos
(Consulter aussi C07-C08)
L12. Spina-bifida occulte
78
0 / II
0/0
L. Pédiatrie
(Consulter la section A06 en cas de méningite et
d’encéphalite, de même que les sections A07
et A13)
L. Pédiatrie
Problème clinique
ou de diagnostic
Examen
Recommandations
[Niveau]
Commentaires
Dose
L13. Plaque pileuse,
fossette sacrée
ÉCHO / IRM
Indiqués seulement
dans des cas précis
[B]
Les fossettes et les dépressions sacrées isolées peuvent
être ignorées sans risque (< 5 mm du plan médian;
< 25 mm de l’anus). L’échographie de la colonne et
du canal lombaire du nouveau-né est l’examen initial
de choix s’il existe d’autres signes de dysraphie
médullaire ou des anomalies congénitales associées,
p. ex., le spectre des malformations ano-rectales
(CEARMS). L’IRM est indiquée en cas de signes
neurologiques ou de lésion suppurée.
0/0
L14. Hypothyroïdie
néonatale
MN
Examen spécialisé
[B]
La scintigraphie de la thyroïde au Tc-99m ou au I-123
est le test diagnostique le plus précis pour dépister
une dysgénésie de la thyroïde ou une des erreurs
innées de la synthèse de T4 chez les patients atteints
d’hypothyroïdie congénitale.
II
Examen du
squelette
Indiqué (entre 0
et 2 ans)
[A]
Entre 0 et 2 ans, la TDM de la tête est essentielle.
Entre 3 et 5 ans, pratiquer des RX des régions
suspectes sur le plan clinique. Généralement, l’examen
du squelette n’est pas indiqué après l’âge de 3 ans,
car l’enfant de cet âge peut habituellement décrire
où se situe la douleur. Les radiographies devraient
être prises par des technologues en radiologie,
formés en pédiatrie.
II
MN
Indiqué
[B]
Une scintigraphie osseuse est indiquée chez les
enfants de moins de 2 ans, si l’examen du squelette
est équivoque. La découverte d’anomalie osseuse
doit toujours être mise en corrélation avec l’histoire
clinique, l’examen physique et les RX appropriées.
II
L16. Blessure d’un membre : Comparaison des
Non indiqué
comparaison avec le côté
RX de l’articulation [B]
opposé
avec le côté opposé
Consulter un radiologue.
I
L17. Petite taille, retard
de croissance
RX pour évaluer
l’âge osseux
Indiqué
[A]
Les enfants âgés de 1 an et plus : main et poignet
gauches (ou non dominant). En complément de la
RX, des examens spécialisés supplémentaires peuvent
être nécessaires. L’examen du squelette est requis si
on soupçonne une dysplasie. Une IRM de l’hypophyse
et de l’hypothalamus est nécessaire en cas de déficit
hormonal d’origine centrale.
I
L18. Hanche irritable
ÉCHO
Indiqué
[B]
L’échographie confirmera la présence d’un
épanchement, mais elle ne permettra pas de faire la
différence entre une infection et une synovite transitoire.
0
(Consulter aussi
L19, L21)
RX
Non indiqué
initialement
[C]
Des RX, y compris un cliché de profil (en position de
grenouille), sont nécessaires si on soupçonne une
épiphysite fémorale proximale ou la maladie de Perthes
ou si les symptômes persistent. Si les symptômes
persistent, le suivi devrait être similaire à celui de
l’enfant qui boite.
I
L15. Blessure non
accidentelle / enfant
maltraité
(Pour les blessures à
la tête, consulter la
section J)
Suite
79
L. Pédiatrie
Appareil locomoteur
Problème clinique
ou de diagnostic
L18. Hanche irritable
Examen
Recommandations
[Niveau]
Commentaires
Dose
MN
Indiqué
[B]
Une scintigraphie du squelette permet de mettre
en évidence l’inflammation des articulations et les
caractéristiques particulières de la maladie de LeggCalvé-Perthes chez les patients souffrant d’une
douleur tenace. L’IRM est plus spécifique, mais elle
nécessite une sédation et elle prend plus de temps.
I
ÉCHO
Indiqué
[B]
L’échographie confirmera la présence d’un
épanchement, mais elle ne permettra pas de faire
la différence entre une infection et une synovite
transitoire.
0
RX
Non indiqué
initialement
[B]
Les enfants qui boitent requièrent une évaluation
clinique appropriée. Si la douleur persiste ou que
des signes de localisation sont présents, une RX est
indiquée.
I
MN
Non indiqué
initialement
[B]
Une RX et une échographie doivent être réalisées
avant l’exploration en MN. La MN est utile pour
localiser le problème lorsque la RX et l’échographie
sont normales. L’âge de l’enfant est un facteur
important pour limiter les diagnostics différentiels.
II
IRM
Examen spécialisé
[C]
Doit être utilisée seulement après discussion avec
un radiologue.
0
RX
Indiqué
[B]
La RX doit être le premier examen, même si l’IRM et
la MN sont plus précis que la RX pour montrer une
infection ou une fracture occultes.
I
MN
Examen spécialisé
[B]
La RX doit être obtenue avant. La scintigraphie du
squelette est utile si la douleur n’est pas bien localisée.
Un examen multiphase négatif n’exclut pas une
arthrite active.
II
IRM
Examen spécialisé
[C]
Particulièrement utile si l’enfant est en mesure de
localiser la douleur.
0
ÉCHO
Examen spécialisé
[C]
L’échographie peut révéler la présence d’une infection
occulte.
0
L21. Craquement de la
hanche : luxation
ÉCHO
Indiqué
[A]
L’échographie est indiquée lorsqu’il existe un doute
clinique de dysplasie congénitale de la hanche, mais
elle n’est pas recommandée comme examen de
dépistage de routine. La RX peut être nécessaire chez
l’enfant plus âgé.
0
L22. Maladie
d’Osgood-Schlatter
RX
Indiqué seulement
dans des cas précis
[C]
Bien que les modifications osseuses dues à la
maladie de Osgood-Schlatter soient visibles à la RX,
elles peuvent apparaître comme normales. La
tuméfaction associée des tissus mous doit être
évaluée de manière clinique plutôt que radiologique.
I
Suite de la page 79
L19. Claudication
L20. Douleur osseuse
focalisée
80
L. Pédiatrie
L. Pédiatrie
L. Pédiatrie
Problème clinique
ou de diagnostic
Examen
Recommandations
[Niveau]
Commentaires
Dose
L23. Infection pulmonaire
aiguë
RX des poumons
Indiqué seulement
dans des cas précis
[A]
Des RX des poumons sont indiquées si les symptômes
persistent malgré le traitement ou chez les enfants
gravement malades. Si la RX des poumons est réalisée
et montre une pneumonie simple, la RX de contrôle
n’est pas nécessaire.
I
L24. Toux productive à
répétition
RX des poumons
Indiqué seulement
dans des cas précis
[C]
En général, les enfants qui présentent une toux
productive à répétition ont des RX des poumons
normales ou montrant un épaississement
péribronchique. Une RX de contrôle des poumons
n’est pas indiquée à moins qu’une atélectasie soit
observée sur la première RX. Le patient doit être
orienté vers un spécialiste en cas de soupçon de
fibrose kystique ou de déficit immunitaire.
I
L25. Fibrose kystique
MN
Indiqué seulement
dans des cas précis
[B]
Une scintigraphie de la perfusion des poumons est
utile dans certains cas, en particulier si la chirurgie
est envisagée.
II
L26. Inhalation probable
d’un corps étranger
RX des poumons
Indiqué
[B]
La RX des poumons est indiquée bien qu’elle soit
souvent normale. En cas de soupçon clinique d’un
corps étranger inhalé, la bronchoscopie est essentielle.
La rétention d’air est le signe le plus couramment
observé chez les patients ayant inhalé un corps
étranger, mais il n’est pas toujours présent. Pour
le mettre en évidence, la fluoroscopie est souvent
une solution plus simple et meilleure que la RX
en expiration.
I
RX des poumons
Indiqué seulement
dans des cas précis
[B]
Chez la plupart des enfants présentant une respiration
sifflante, la RX des poumons est soit normale, soit
qu’elle montre des signes d’asthme ou de bronchiolite
non compliqués, tels qu’une distension ou un
épaississement péribronchique. Pour des cas
particuliers, comme en présence de fièvre ou de
crépitations localisées, la RX des poumons peut être
utile pour guider le traitement.
I
I
(Consulter aussi les
sections J27, J28 et B06)
L27. Respiration sifflante
(Consulter aussi L26)
L28. Stridor aigu
RX de profil des
Indiqué seulement
tissus mous du cou dans des cas précis
[B]
L’épiglottite et le croup sont diagnostiqués cliniquement.
Une RX de profil du cou peut être utile chez les enfants
dont les voies aériennes sont stables lorsque la présence
d’un corps étranger ou d’un abcès rétropharyngien
est envisagée.
L29. Souffle cardiaque
RX des
poumons / ÉCHO
La référence vers un spécialiste est nécessaire; une
échographie cardiaque peut être indiquée.
Indiqués seulement
dans des cas précis
[C]
81
I/0
L. Pédiatrie
Région cardiothoracique
L. Pédiatrie
Problème clinique
ou de diagnostic
Examen
Recommandations
[Niveau]
Commentaires
Dose
0 / II
L30. Intussusception
Réduction
pneumostatique
ou hydrostatique
guidée par ÉCHO
ou par fluoroscopie
Indiqué
[A]
L’échographie est très précise pour diagnostiquer
l’intussusception, mais elle doit être réalisée par une
personne spécialement formée. Elle est utile pour
évaluer le débit sanguin et identifier les causes
sous-jacentes ainsi que les intussusceptions de l’intestin
grêle. La réduction pneumatique a un taux de succès
plus élevé que la réduction hydrostatique traditionnelle.
Toutefois, le risque de perforation est légèrement
supérieur (environ 1 %). La perforation, le choc et la
péritonite sont des contre-indications absolues.
L31. Ingestion d’un
corps étranger
RX de l’abdomen
Indiqué seulement
dans des cas précis
[C]
Uniquement pour les corps étrangers acérés ou
potentiellement toxiques, p. ex., une pile.
I
(Consulter aussi
B06, J27-J29)
RX des poumons
et du cou
Indiqué
[B]
Si l’évacuation du corps étranger n’est pas certaine,
une RX de l’abdomen au bout de six jours est indiquée.
I
L32. Traumatisme
abdominal contondant
RX de l’abdomen
Indiqué seulement
dans des cas précis
[B]
L’évaluation clinique du patient doit être réalisée pour
déterminer quels patients requièrent une évaluation
par imagerie. La RX de l’abdomen est d’une utilité
limitée après un traumatisme mineur à moins qu’il
existe des signes physiques évidents d’une pathologie
ou d’une lésion intra-abdominale à la colonne ou
au bassin.
I
ÉCHO
Indiqué seulement
dans des cas précis
[B]
L’échographie peut être utile pour rechercher la
présence de liquide libre à la suite d’un traumatisme
abdominal contondant, mais un examen négatif
n’exclut pas la présence d’une blessure
intra-abdominale.
0
TDM
Examen spécialisé
[B]
La TDM avec agent de contraste injecté par voie IV
demeure l’examen initial de choix pour mettre en
évidence la présence et l’importance de lésions
intra-abdominales à la suite d’un traumatisme abdominal
contondant, et elle guidera le degré ou l’intensité
des traitements donnés au patient pendant son
hospitalisation et après sa sortie de l’hôpital.
L’échographie peut être utile lors des examens de
contrôle dans les cas de traumatismes viscéraux connus,
afin de réduire la dose de rayonnement pour le patient.
III
ÉCHO
Indiqué
[A]
L’échographie peut confirmer la présence d’une
sténose hypertrophique du pylore, en particulier
lorsque les observations cliniques sont peu concluantes.
Elle nécessite toutefois une expertise spécialisée, si elle
n’est pas accessible, une exploration au baryum peut
convenir.
0
L33. Vomissements en
jet chez les nourrissons
82
L. Pédiatrie
Appareil gastro-intestinal
Problème clinique
ou de diagnostic
L34. Vomissements
à répétition
L35. Ictère néonatal
persistant
L36. Saignement GI
(rectorragie)
Examen
Recommandations
[Niveau]
Commentaires
Dose
Repas baryté + / évaluation
du transit
Indiqué seulement
dans des cas précis
[C]
Les vomissements à répétition chez les enfants
peuvent être causés par toute une gamme d’affections,
un grand nombre d’entre elles ne peuvent pas être
diagnostiquées à l’aide de RX. Un examen du tractus
GI supérieur par contraste est non indiqué pour établir
le diagnostic de reflux gastro-œsophagien simple.
Lorsqu’un reflux gastro-œsophagien important a été
montré par étude du pH, un examen du tractus GI
supérieur par contraste peut être indiqué pour exclure
une anomalie signitficative telle une hernie hiatale ou
une malrotation. Si d’autres signes ou symptômes
cliniques y sont associés, p. ex., vomissements biliaires,
les examens de contraste sont nécessaires.
II
MN
Examen spécialisé
[B]
L’évacuation gastrique peut être mesurée à l’aide d’un
repas, liquide ou solide, marqué au Tc-99m. L’examen
peut être associé à une évaluation par scintigraphie du
reflux gastro-œsophagien.
II
ÉCHO
Examen spécialisé
[B]
Une exploration précoce (< 10 semaines) et rapide est
essentielle. L’absence de dilatation dans les canaux
biliaires intrahépatiques n’exclut pas une
cholangiopathie obstructive.
0
MN
Examen spécialisé
[B]
Une scintigraphie hépatobiliaire aux dérivés de l’IDA
marqués au Tc-99m. Cet examen ne peut pas confirmer
l’atrésie des voies biliaires extrahépatiques s’il n’y a pas
élimination de matières fécales.
II
RX de l’abdomen
Indiqué seulement
dans des cas précis
[C]
L’exploration en matière d’imagerie dépend de l’âge
du patient et de la gravité des saignements, des
diagnostics différentiels et de la présentation clinique.
Une RX de l’abdomen est nécessaire si une entérocolite
nécrosante est soupçonnée.
I
ÉCHO
Examen spécialisé
[C]
L’échographie est utile pour diagnostiquer une
intussusception et des kystes liés à une duplication.
Une endoscopie du tractus GI supérieur ou inférieur
est souvent le deuxième examen le plus utile. Envisager
un lavement de l’intestin grêle si la pathologie
soupçonnée est inaccessible par endoscopie.
0
MN
Examen spécialisé
[C]
La MN est utilisée pour visualiser les sites de saignements
actifs, y compris en cas de diverticule de Meckel.
L’angiographie est pratiquée en cas d’hémorragie rapide
ou chronique qui n’a pas été localisée par d’autres
techniques.
II
83
L. Pédiatrie
L. Pédiatrie
Problème clinique
ou de diagnostic
L37. Douleur abdominale
aiguë
L38. Constipation
L39. Masse abdominale /
pelvienne palpable
Examen
Recommandations
[Niveau]
Commentaires
Dose
ÉCHO
Examen spécialisé
[C]
Une douleur abdominale aiguë peut avoir de
nombreuses causes. L’échographie peut être utile pour
explorer plus en détail, mais elle doit être guidée par
des observations cliniques.
0
RX de l’abdomen
Indiqué seulement
dans des cas précis
[C]
Rarement utile et donne de meilleurs résultats lorsqu’elle
est réalisée par un spécialiste. Habituellement, la RX
n’est pas pratiquée avant l’échographie.
II
RX de l’abdomen
Indiqué seulement
dans des cas précis
[C]
Il existe une variation importante dans la quantité de
matières fécales montrée par la RX abdominale et une
corrélation exacte avec la constipation n’a jamais été
prouvée. De plus, on remarque une variation dans
l’interprétation des résultats selon les observateurs.
La RX de l’abdomen peut aider les spécialistes à traiter
la constipation rebelle et à établir l’étendue de la
maladie de Hirschprung.
II
Lavement avec un Indiqué seulement
agent de contraste dans des cas précis
[B]
Privilégier les explorations non radiologiques, c.-à-d.
la rectomanométrie et la biopsie. Le lavement avec
agent de contraste peut avoir un rôle si les autres
méthodes ne sont pas accessibles et que l’orientation
vers un spécialiste est difficile.
II
ÉCHO
Indiqué
[C]
L’échographie est indiquée pour l’évaluation de toute
masse douteuse au niveau de l’abdomen. Si la présence
d’une masse est confirmée, le patient doit être orienté
dans un établissement spécialisé.
0
ÉCHO
Indiqué
[B]
Chez les filles propres ayant des antécédents
d’incontinence continue, une implantation ectopique
de l’uretère, sous le sphincter doit être exclu.
L’échographie de l’ensemble des voies urinaires, y
compris de la vessie et du bassin, est recommandée
en plus des examens urodynamiques. L’imagerie des
voies urinaires chez l’enfant souffrant uniquement
d’énurésie nocturne a un intérêt limité.
0
RX de la colonne
lombosacrée
Indiqué
[B]
Les RX sont indiquées chez les enfants ayant des
anomalies neurologiques ou un examen du squelette,
de même que chez ceux qui présentent, à l’échographie,
un épaississement de la paroi de la vessie ou la formation
de trabécules dans la paroi, ou un dysfonctionnement
neuropathique vésico-urétral dépisté par des examens
urodynamiques.
II
Appareil génito-urinaire
L40. Incontinence urinaire
continue
Suite
84
L. Pédiatrie
L. Pédiatrie
Problème clinique
ou de diagnostic
Examen
Recommandations
[Niveau]
Commentaires
Dose
L40. Incontinence urinaire
continue
MN
Indiqué seulement
dans des cas précis
[B]
L’imagerie au DMSA est utile pour le dépistage et la
localisation d’un rein dysplasique et de la portion
supérieure d’un système urinaire double.
II
Suite de la page 84
UIV (PIV)
Indiqué seulement
dans des cas précis
[B]
Pour confirmer la présence d’un abouchement
ectopique sous-sphinctérien des uretères chez les filles
connues pour un problème de duplicité du système
urétéral visualisé par échographie et (ou) par imagerie
au DMSA.
II
TDM / IRM
Examens spécialisés
[B]
La TDM et l’IRM peuvent être utiles pour localiser le
rein dysplasique ou le fragment dysplasique occulte
quand l’échographie et l’imagerie au DMSA ont échoué.
Si elle est accessible, l’urographie par IRM est une
solution de rechange à l’UIV (PIV).
III / 0
ÉCHO
Indiqué
[B]
Pour localiser un testicule dans le canal inguinal.
0
IRM / laparoscopie
Examens spécialisés
[C]
L’IRM peut aider après l’échographie pour repérer un
testicule intra-abdominal, mais la laparoscopie est
préférable.
0
ÉCHO
Indiqué
[B]
Idéalement, l’échographie doit être réalisée dans les
72 heures suivant la naissance et encore à l’âge de
4 à 6 semaines. D’autres techniques d’imagerie dont
la CUM (cysto-urétrographie mictionnelle) et la
pyélographie intra-veineuse avec utilisation de
diurétiques doivent être réalisées conformément aux
protocoles établis localement.
0
MN
Examen spécialisé
[B]
En cas de dilatation postnatale persistante, une
rénographie diurétique au MAG3 est essentielle pour
évaluer la fonction d’absorption rénale (fonction
différentielle) ainsi que le drainage.
II
ÉCHO
Examen spécialisé
[C]
Les directives locales varient fortement entre elles. Les
décisions dépendent surtout des technologies et des
compétences disponibles. La plupart des patients
doivent être sous traitements antibiotiques
prophylactiques en attendant les résultats des examens.
L’âge du patient influence aussi les décisions.
Actuellement on insiste beaucoup sur la minimisation
de la dose de rayonnement; par conséquent, une RX
de l’abdomen n’est pas indiquée systématiquement
(les calculs sont rares). L’échographie réalisée par un
spécialiste est, parmi toutes les techniques d’imagerie,
celle qui convient le mieux à ce groupe d’âge.
0
L41. Testicule impalpable
L42. Diagnostic prénatal
de dilatation des voies
urinaires
L43. Infection avérée des
voies urinaires
Suite
85
L. Pédiatrie
L. Pédiatrie
L. Pédiatrie
Problème clinique
ou de diagnostic
L43. Infection avérée des
voies urinaires
Examen
Recommandations
[Niveau]
Commentaires
Dose
MN
Examen spécialisé
[A]
Une tendance à la hausse est celle qui consiste à
examiner l’enfant au cours de la maladie en phase
aiguë secondaire à une infection des voies urinaires à
l’aide d’une exploration au DMSA. Chez le patient
ambulatoire, afin d’exclure une cicatrice, un examen
au DMSA doit être fait 3 à 6 mois après une infection
avérée des voies urinaires. La MN permet de vérifier
la fonction et d’exclure l’obstruction.
II
RX cystographie
Examen spécialisé
[A]
La cystographie directe par RX s’applique toujours aux
petits garçons (p. ex., de moins de 2 ans) lorsque
l’étude de l’anatomie (p. ex., valvules urétrales) est
déterminante.
II
MN
Examen spécialisé
[B]
La MN peut aussi être utilisée pour la cystographie
directe et indirecte.
II
L. Pédiatrie
Suite de la page 85
86
M. Imagerie du sein
Problème clinique
ou de diagnostic
Examen
Recommandations
[Niveau]
Commentaires
Dose
M01. Dépistage : femmes
de moins de 40 ans
Mammographie
Non indiqué
[B]
La mammographie de dépistage peut avoir un rôle
chez les femmes ayant des antécédents familiaux
considérables et d’autres facteurs de risque tel que
des antécédents personnels de cancer du sein. Par
exemple, lorsqu’il existe une histoire familiale de cancer
du sein survenu avant la ménopause, il est conseillé
de commencer le dépistage par mammographie de
cinq à dix ans avant l’âge auquel le cancer a été
diagnostiqué chez le parent de premier degré.
I
M02. Dépistage : femmes
de 40 ans et plus
Mammographie
Indiqué
[A]
La CAR recommande le dépistage pour les femmes
asymptomatiques de 40 ans et plus. Les données
actuellement disponibles soutiennent une variété de
lignes directrices fondées sur l’âge, y compris des
recommandations favorables au dépistage dès 40 ou
50 ans. Cependant, toutes les femmes âgées de 50 à
70 ans devraient subir une mammographie de
dépistage à un intervalle d’un à deux ans.
I
Si elles sont en bonne santé, les femmes de plus de
70 ans devraient subir une mammographie à un
intervalle d’un à deux ans.
M03. Dépistage chez les
femmes ayant subi une
augmentation mammaire
Mammographie
Indiqué
[C]
La mammographie de dépistage doit inclure des vues
complémentaires, avec déplacement de l'implant.
I
Mammographie
Indiqué
[B]
La mammographie est l’examen de référence.
I
Écho
Indiqué seulement
dans des cas précis
[B]
L’échographie est la première technique d’imagerie à
réaliser pour évaluer les masses palpables chez les
femmes de moins de 30 ans et chez les femmes
enceintes ou qui allaitent. Elle est souvent demandée
par le radiologiste lorsque l’on envisage d’effectuer
une biopsie percutanée.
0
MN
Indiqué seulement
dans des cas précis
[A]
La mammo-scintigraphie doit être réalisée uniquement
s’il faut une évaluation additionnelle après la mammographie, l’échographie et la biopsie percutanée.
III
IRM
Indiqué seulement
dans des cas précis
[B]
L’IRM peut être indiquée dans le processus de
stadification d’une tumeur connue. Elle peut aussi
être indiquée lorsque les autres techniques d’imagerie
n’ont pas permis de tirer des conclusions ou pour
évaluer un carcinome lobulaire infiltrant.
0
Patientes symptomatiques
M04. Soupçon clinique
d’un cancer du sein
87
M. Imagerie du sein
Patientes asymptomatiques
M. Imagerie du sein
Examen
Recommandations
[Niveau]
Commentaires
Dose
M05. Augmentation
Mammographie
mammaire (Soupçon
clinique d’un cancer du sein)
Indiqué
[B]
La mammographie est indiquée en cas de soupçon
clinique d’un cancer chez une femme ayant des
implants.
I
M06. Bosses, sensibilité ou Mammographie
douleur généralisées au sein
Indiqué seulement
dans des cas précis
Elle peut être utile chez la femme de plus de 40 ans
qui présente des symptômes persistants qui n’évoquent
pas a priori un cancer, en particulier une douleur ou
une sensibilité localisée.
I
Échographie
Indiqué seulement
dans des cas précis
[C]
L’échographie peut être indiquée en l’absence d’autres
signes de malignité. Sauf en cas de douleur ou de
sensibilité localisée, l’échographie du sein n’influencera
peut-être pas la prise en charge.
0
Mammographie
Indiqué seulement
dans des cas précis
La mammographie est l’examen de prédilection en
présence d’une rétraction du mamelon.
I
Échographie
Indiqué seulement
dans des cas précis
[C]
En l’absence d’autres signes de malignité, l’échographie
du sein n’influencera probablement pas la prise
en charge.
0
M08. Mastodynie cyclique
Mammographie
Non indiqué
[B]
Elle ne doit pas être réalisée chez la femme présentant
une douleur diffuse au sein en l’absence de signes
cliniques.
I
M09. Vérification de
l’intégrité d’un implant
mammaire en silicone
Mammographie
Indiqué
La mammographie permet de mettre en évidence une
rupture extracapsulaire.
I
Échographie
Indiqué seulement
dans des cas précis
[B]
L’échographie a une sensibilité limitée pour évaluer
l’intégrité d’un implant.
0
IRM
Examen spécialisé
[B]
L’examen le plus sensible pour mettre en évidence la
rupture d’un implant.
0
Mammographie
Indiqué
[C]
La mammographie montrera une anomalie chez 50 %
des femmes. Elle est utile pour déterminer la possibilité
de faire une biopsie guidée par l’imagerie. Si une
maladie invasive est confirmée, elle peut influencer
l’intervention chirurgicale au niveau de l’aisselle.
I
Examen spécialisé
[C]
Elle peut aider à exclure la présence de signes précis
de malignité visibles à la mammographie en cas de
doute clinique.
I
Indiqué seulement
dans des cas précis
[C]
L’échographie est utile pour dépister un abcès, pour
réaliser un drainage sous guidage échographique ainsi
que pour le suivi.
0
M07. Rétraction ancienne
du mamelon
M10. Soupçon de maladie
de Paget
M11. Inflammation du sein Mammographie
Échographie
88
M. Imagerie du sein
Problème clinique
ou de diagnostic
M. Imagerie du sein
M12. Suivi de cancer
du sein (surveillance)
Examen
Recommandations
[Niveau]
Commentaires
Dose
Mammographie
Indiqué
[A]
Une mammographie annuelle est recommandée ainsi
qu’un examen clinique des seins.
I
Échographie
Indiqué seulement
dans des cas précis
[A]
Elle peut être utile pour explorer des anomalies
révélées par la mammographie ou par l’examen
clinique.
0
IRM / MN
Indiqué seulement
dans des cas précis
[A]
Explorations utiles en cas de soupçon de récidive
locorégionale. À l’occasion, la mammo-scintigraphie
peut se révéler utile.
0 / III
M. Imagerie du sein
Problème clinique
ou de diagnostic
89
178
L’Association canadienne
des radiologistes
Avertissement
Les Lignes directrices de la CAR doivent uniquement être considérées comme un outil pédagogique visant à aider les médecins
référents à sélectionner des études d’imagerie médicale appropriées.
La CAR est un organisme bénévole représentant les buts et les
intérêts des spécialistes en imagerie de la communauté médicale
canadienne. Elle a pour objet de promouvoir la recherche et les
intérêts d’ordre cliniques, éducatifs et politiques de la radiologie
canadienne auprès des membres, de la radiologie organisée, des
associations médicales, du gouvernement et du public
Les Lignes directrices de la CAR se fondent sur le consensus des
experts dans le domaine et sur les meilleures données disponibles au
moment de la publication. L’Association canadienne des radiologistes reconnaît que la pratique médicale est en évolution constante
et qu’elle continuera à évoluer.
www.car.ca
Le but ultime des Lignes directrices de la CAR est de promouvoir et
d’améliorer la prestation de soins médicaux sécuritaires et efficaces en
accord avec les besoins individuels du patient.
inforadiologie.ca vise à répondre aux questions concernant les
examens et procédures de radiographie, TDM, IRM, échographie,
mammographie et médecine nucléaire. Ce site s’avère utile pour
expliquer comment se préparer aux différents examens et ce qu’on
peut ressentir pendant la procédure.
Les Lignes directrices de la CAR ne constituent que des recommandations générales, et ne devraient jamais être interprétées comme étant de
strictes règles de pratique.
www.inforadiologie.ca
La décision de sélectionner toute étude d’imagerie médicale relève
ultimement du jugement du médecin, en tenant compte des besoins
individuels et de la condition de chaque patient.
Peu importe les circonstances, les Lignes directrices de la CAR ne
devraient jamais être interprétées par les fournisseurs ou les prestataires
de soins de santé comme restreignant ou comme empiétant d’une
quelconque façon sur le droit du médecin de sélectionner les études
d’imagerie médicale qu’il considère les plus appropriées, compte tenu
des circonstances.
Le fait de suivre les Lignes directrices de la CAR ne garantie d’aucune
façon un diagnostic exact ou un résultat satisfaisant.
Ni l’Association canadienne des radiologistes, ni les individus
impliqués dans la création, la reproduction ou la dissémination des
Recommandations de la CAR ne sont responsables des dommages
résultant de l’usage ou de l’application des Lignes directrices de
la CAR.
L’ASSOCIATION CANADIENNE DES RADIOLOGISTES
1740, boulevard Côte-Vertu
Saint-Laurent, (Québec) H4L 2A4
Téléphone : (514) 738-3111
Télécopie : (514) 738-5199
Courriel : [email protected]
Site Web : www.car.ca
90
ISBN 0-9699557-2-3