Contribution des sciences de l`éducation à la valorisation
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Mémoire de Master 2 LE SUFCO Institut de formation en communication, évaluation, éducation en santé de Montpellier. Domaine : Sciences Humaines et Sociales. Mention : Sciences de l’Education Spécialité : Responsable d’Evaluation, de Formation et d’Encadrement (REFE) Formation continue professionnelle en partenariat entre l’IFCEES et l’Université Paul Valéry. Montpellier. Contribution des sciences de l'éducation à la valorisation et à l'amélioration du dossier de soin et de la traçabilité des actes infirmiers à domicile. Soutenu le 28.09.2013 par: Catherine VEZILIER Sous la codirection de Sophie Vincent, Formateur-consultant, Cadre de santé, Doctorante en Sciences de l'Education. Et de Franck GATTO, Maître de conférences Habilité à Diriger les recherches. Année universitaire 2012 - 2013 2 REMERCIEMENTS. En préambule de ce mémoire je tiens à remercier: Franck Gatto pour la qualité et la richesse de son enseignement. Sophie Vincent pour le partage sans compter de sa passion, et ses précieux conseils. Eric Pastor, Directeur de l’ F C E E S pour son accueil. Mon binôme de cette formation et amie pour son soutien, sa bonne humeur, ses encouragements, le partage de ses rêves un peu fous mais socio-constructifs. Claude, pour les soirées Montpelliéraines. Mes collègues de formation. Evelyne pour la souplesse du planning. Mes collègues libérales qui ont acceptées de répondre à mon outil d’enquête. Un grand merci à mes amours : Andréa, Anne-Sophie, Céline, Georges-Etienne. Et un grand merci à Jean-Daniel pour sa patiente, sa discrétion et sa compréhension. 3 SOMMAIRE 1. Le contexte…………………………………………………………………………………………………5 1.1. Parcours professionnel………………………………………………………………………………5 1.2. Projet de formation en Master II………………………………………………………………….... .6 1.3. Projet professionnel………………………………………………………………………………… 6 1.4 Le thème du mémoire……………………………………………………………………………….. 6 2. L'utilité sociale de la recherche………………………………………………………………………… 6 3. L’état des lieux de la recherche…………………………………………………………………………. 6 3.1 Situation démographique et trajectoires de la profession d'infirmier(ère)……………………… 7 3.1.1 Répartition des infirmiers(ères) par mode d'exercice……………………………………….. 8 3.1.2 Répartition de la population d'infirmiers(ères) en exercice par région……………………. 8 3.1.3 Répartition et profil des infirmiers(ères) par secteur d’activité……………………………… 9 3.2 Chronologie de la profession d'infirmier(ère) en France…………………………………………10 3.3. Naissance d'une profession: infirmier(ère) libéral(e)…………………………………………….11 3.3.1 Pourquoi et comment devient-on infirmier(ère) libéral(e)………………………………….. 11 3.3.2. Les conditions pour être infirmier(ère) libéral(e)…………………………………………… 11 3.4 Définition du rôle propre de l'infirmier(ère)……………………………………………………….. 12 3.4.1 Réflexion sur l'éthique de la profession………………………………………………………13 3.4.2. Création de l'ordre infirmier……………………………………………………………………13 3.5. Les décrets des actes des infirmiers libéraux et les obligations………………………………..13 3.5.1 Les décrets concernant le dossier de soins et la traçabilité……………………………….. 14 3.6. Concept de la qualité et de la démarche qualité………………………………………………… 15 3.6.1 Définition de la qualité…………………………………………………………………………..16 3.6.2 Définition d'une démarche qualité……………………………………………………………..16 3.6.2.1 La démarche qualité vu par W.E.Deming…………………………………………….16 3.6.2.2 La spirale de Gatto………………………………………………………………………17 3.7 Définition du dossier de soins………………………………………………………………………17 3.7.1 Le dossier de soin en secteur libéral…………………………………………………………. 18 4 3.7.2 Objectifs du dossier de soins infirmiers du malade à domicile……………………………..18 3.7.2.1 Objectif général……………………………………………………………………………. 18 3.7.2.2 Objectifs intermédiaires…………………………………………………………………. 18 3.7.2.3 Objectifs spécifiques……………………………………………………………………… 19 3.8 Définition de la traçabilité……………………………………………………………………………19 3.8.1 La traçabilité dans le dossier de soins…………………………………………………… 19 3.8.2 Les principes généraux de la traçabilité…………………………………………………….19 4. Les théories et les modèles convoqués………………………………………………………………..20 4.1 Les modèles de la posture…………………………………………………………………………..20 4.1.1 La posture d'agent………………………………………………………………………………20 4.1.2 La posture d'auteur…………………………………………………………………………… 21 4.1.3 Matrices relatives aux modèles de la posture………………………………………………..21 4.2 Les théories de l'apprentissage…………………………………………………………………….22 4.2.1 Le béhaviorisme…………………………………………………………………………………22 4.2.2 Le constructivisme…………………………………………………………………………… .22 4.2.3 Matrices relatives au béhaviorisme et constructivisme……………………………………..23 4.3 Les modèle de l'évaluation………………………………………………………………………….24 4.3.1 Le modèle de l'évaluation contrôle………………………………………………………… .24. 4.3.2 Le modèle de l'évaluation questionnement…………………………………………………..24 4.3.3 Matrices relatives aux modèles de l'évaluation ……………………………………………..25 5. La question de recherche……………………………………………………………………………… .25 6. La méthode de recherche……………………………………………………………………………….26 7. La population…………………………………………………………………………………………… 26 8. L’outil d’enquête………………………………………………………………………………………… 26 9. Le protocole de recueil de données………………………………………………………………… 34 10. Le traitement des données……………………………………………………………………………34 11. Analyse des résultats qui répondent à la question de recherche…………………………………34 12. Synthèse des résultats qui répondent à la question de recherche……………………………….49 13. Critique du dispositif de recherche…………………………………………………………………...50 14. Intérêts et limites des résultats obtenus pour la pratique et pour la profession concernée…… 50 15. Intérêts des résultats par rapport aux modèles et aux théories convoquées…………………… 50 5 16. Perspectives de recherches à partir des résultats obtenus……………………………………… 50 17. Références bibliographiques………………………………………………………………………….50 18. Annexes………………………………………………………………………………………………….52 6 1. Contexte: 1.1 Parcours de l’expérience. En 1985 Le Centre National d'Etudes Spatiales propose à mon mari un poste en Guyane Française. C'est dans ce département éloigné que débute une nouvelle vie pour notre famille. Je profite de ce temps libre un peu forcé pour m'orienter vers une carrière dans le monde de la santé en m'inscrivant au concours d’infirmière de Cayenne. Le concours obtenu, j'intègre l’école d’infirmière de Cayenne. Ce fut trois années enrichissantes. Je découvrais une culture, des intervenants à l’écoute, toujours dans le partage et dans le respect de nos différences. Après l’obtention de mon diplôme d’état je travaille comme infirmière au CMCK (Centre Médico Chirurgical de Kourou). Mais très vite j’adhère pour le libéral et je me retrouve avec une clientèle à 15% métropolitaine, 20% Brésilienne et 65% Créole. La population Créole se composait de Guyanais, d'Antillais, d'Haïtiens, de Bonis et de Saramacas. Ces deux derniers appelés noirs marron sont des ethnies vivant le plus souvent sur le fleuve Maroni. Nous sommes à l’époque deux infirmières libérales sur Kourou. Ce fut incontestablement une riche expérience, tant par sa diversité ethnique et culturelle, que par ces échanges relationnels. Cela m’a permis d’être très vite à l’aise dans mon métier et fière de mettre mes compétences, et mon savoir au service de cette population hétérogène. Pour des raisons familiales nous rentrons sur Toulouse en août 1998 où je m’installe en septembre de cette même année sur la commune d’Escalquens. Je partage le cabinet d’une infirmière, installée depuis une dizaine d’année. Je ne cache pas qu’au début ce fut difficile de se réhabituer à la vie métropolitaine et surtout à une population très différente. Mais très vite ma collègue et moi-même formons un binôme efficace. Nous élargissons notre champ technique et nos connaissances par le biais de différentes formations, et c'est ainsi qu'en janvier 2007 je m'inscris en D.U, plaies et cicatrisations. Pour parfaire mon parcours professionnel, et voulant acquérir de nouvelles connaissances, je m'inscris en Master 2 de sciences de l'éducation à l'IFCEES de Montpellier. Cette formation, menée à terme, me permettra d'acquérir une méthode de recherche scientifique et me permettra d'intégrer dans un avenir proche, un poste de cadre de santé dans une structure autre que le libéral. 7 1 .2 Le Projet de formation en Master II. Mon premier objectif concernant ce cursus universitaire, c'est d'acquérir de nouveaux savoirs et d'accéder à une qualification universitaire de niveau master professionnel. C'est aussi acquérir des connaissances théoriques et méthodologiques en sciences de l’éducation: management, communication, évaluation, coordination d’équipe de soins, afin d'avoir les compétences nécessaires pour accéder à un poste de cadre dans une structure autre que le libéral. C'est aussi comprendre par une démarche scientifique les sciences de l'éducation, les théories et les modèles qu'elles convoquent, les associer à mes expériences professionnelles et ainsi renforcer mes compétences acquises depuis le début de mon activité professionnelle. Je souhaite avec ce cursus universitaire impulser une dynamique nouvelle dans l’association des infirmières du sud est toulousain "ASSETIL" dont je suis membre. 1 .3 Le projet Professionnel. Mon projet professionnel sera de contribuer à l’évolution et à la diffusion des bonnes pratiques professionnelles, mais aussi, construire avec mes pairs une démarche de qualité par le biais du dossier de soin patient à domicile. 1.4 Thème du mémoire Le dossier de soin et la traçabilité à domicile. 2. L’utilité sociale de la recherche. Cette recherche vise à garantir la sécurité des patients par l'utilisation d'un dossier de soins à domicile et une traçabilité des actes prodiguer afin de: - Valoriser et questionner la qualité des soins à domicile. Responsabiliser l'infirmier(ère) libéral(e). Favoriser une meilleure prise en charge des différentes pathologies en s’appuyant une traçabilité de qualité. Assurer la continuité des soins et l’accès aux soins de qualité. Améliorer les échanges avec les professionnels de santé. Améliorer la démarche qualité des pratiques professionnelles. sur 3. L’état des lieux de la recherche. - Afin de mener à bien notre étude et de répondre à notre question de recherche, nous nous sommes intéressés à notre population en étudiant: La démographie, les différents secteurs d'activités et le pourcentage des infirmiers libéraux dans la population "infirmier". Présenter l'histoire de la profession Le décret des actes des infirmiers libéraux avec leurs obligations (respect de la convention, de la déontologie et des règles professionnelles). L'histoire de la démarche qualité, les gestions des risques, la prévention, les assurances, la sécurité et la traçabilité pour une confiance de l'usager. La définition du dossier de soins infirmiers, la définition de la traçabilité et sa règlementation pour les infirmiers libéraux. En convoquant les théories et les modèles des sciences de l'éducation se référant à ce thème. 8 3.1 Situation démographique et trajectoires de la profession d'infirmier(e) Au 1er janvier 2010, près de 515 754 infirmiers en activité en France sont recensés par le Répertoire Adeli. Cette profession a vu ses effectifs multipliés par 1,7 en 20 ans. Ils ont progressé à un rythme bien supérieur à celui de la population. En conséquence, la densité d’infirmiers a fortement augmenté. En 2010, on compte plus de 800 infirmiers en activité pour 100 000 habitants. Cette profession, très majoritairement féminine (88 % des effectifs), travaille principalement à l’hôpital public (49 % des effectifs) et a, contrairement aux médecins, un âge moyen stable. Les infirmiers(ères), en particulier les infirmiers libéraux, ne sont pas bien répartis entre les régions et ces fortes inégalités ne se sont pas réduites depuis 10 ans. Les migrations régionales sont peu fréquentes mais se font toujours au profit ou au détriment de certaines régions. Classiquement, les régions du Sud profitent de ces flux migratoires. Les hommes sont plus enclins à changer de mode d’exercice et à choisir de s’installer en libéral. 3.1.1 Répartition des infirmiers(ères) par mode d'exercice au 1er janvier 2012. • 77 190 infirmiers libéraux soit 15% de la population. • 362 831 infirmiers salariés hospitaliers (hôpital public, établissement privé PSPH et non PSPH), soit 71 % de la population. • 75 733 infirmiers autres salariés (établissements pour personnes âgées, intérim, santé scolaire, soit 14 % de la population. 9 3.1.2. Répartition de la population d'infirmiers en exercice au 1er janvier par région Régions Libéral Salarié hospitalier Autre salarié Total Densité Alsace Aquitaine Auvergne Basse-Normandie Bourgogne Bretagne Centre Champagne Ardennes Corse Franche comté Haute Normandie Ile de France Languedoc Roussillon Limousin Lorraine Midi Pyrénées Nord Pas de Calais Pays de la Loire Picardie Poitou Charente Provence Alpes Côte d'Azur Rhône Alpes France Métropolitaine Dom 1704 5366 1977 1605 1698 5092 1969 1091 997 1110 1625 7411 6539 12863 17861 8961 9836 10179 20035 12073 8115 1422 7120 9679 66207 13418 2212 3883 1450 1812 2049 3832 2749 1418 240 1669 1696 11517 3234 16779 27110 12788 13253 13926 28959 16791 10624 2659 9899 13010 85135 23191 913 854 953 905 851 922 662 794 878 851 715 729 896 1222 2587 5692 4139 2525 1506 11518 5478 14709 17195 24046 19677 10266 28301 1240 2966 4676 4939 4539 1726 6506 7940 20282 27563 33124 26741 13498 46325 1074 866 971 824 762 709 945 8093 77190 NC 35818 362831 NC 8936 75733 NC 52847 515754 12635 865 830 NC Répertoire ADELI, DRESS Densité: nombre de professionnels en activité pour 1000 000 habitants 10 3.1.3 Répartition et profil des infirmiers par secteur d’activité au 1er janvier 2010 Libéral % femme Homme Femme Salarié hospitalier % Homme femme. Femme Etablissement public Etablissement privé PS PH Etablissement privé non PSPH Centre de santé Cabinet individuel Cabinet de groupe Exercice en société Entreprise d'intérim Prévention et soins en entreprise Santé scolaire et universitaire PMI planification familiale Etablissement pour handicapés Etablissement pour personnes âgées Autres 76,3 177 86,8 82,8 459 86,2 780 94,7 75 94,4 84 44091 84,2 TOTAL SECTEUR D'ACTIVITE Autres salariés Femme 274935 36346 238766 275112 86,8 41,6 85,7 30491 4451 26499 30950 85,6 43,4 90,1 57405 5782 52403 58185 90,1 40,1 6493 369 6199 6598 94,4 43,9 90,9 635 7117 37609 44726 84,1 45,7 26044 90,8 423 4143 22324 26467 84,3 43,5 80,8 4766 82,6 86 930 3922 4852 80,8 45 79,1 163 84,1 10213 1662 8714 10376 84 36,2 88,9 27 90 3049 307 2769 3076 90 49,8 100 15 96,4 4933 180 4768 4948 96,4 48,5 100 3 98,5 1252 19 1236 1255 98,5 48,3 92,2 51 91,4 5471 473 5049 5522 91,4 46,6 89,5 200 92,6 21253 1590 19863 21453 92,6 44,3 86,4 339 92,4 21925 1712 20552 22264 92,3 46,7 83,9 77190 91,7 75733 65081 450673 515754 87,4 42,4 362831 Homme Femme Homme Femme Age moyen Homme 87,2 % femme. TOTAL % femme. ¾ 53 % des infirmiers exercent dans un hôpital public. ¾ 17 % des infirmiers exercent dans un hôpital privé PSPH (participant au service public hospitalier), 6% n’y participant pas. ¾ 4 % des infirmiers exercent dans un établissement pour personnes âgées. ¾ 9 % des infirmiers exercent en cabinet individuel. ¾ 5 % des infirmiers exercent au sein d’un cabinet de groupe. ¾ 2 % sociétés d'intérim. ¾ 10% autres. 11 3.2 Chronologie de la profession d'infirmier(e) en France - 1902: 1ère définition de l'infirmière par Circulaire. - 1907: 1ère école d'infirmières à la Salpêtrière à Paris. - 1922: Création par Décret d'un Brevet de capacité professionnelle qui permet de porter le titre d'infirmière diplômée d'État. - 1938: Création par Décret du Diplôme d'État d'infirmier. - 1946: La Loi impose L'obtention du Diplôme d'État pour exercer la profession d'infirmière. Des mesures dérogatoires (après examen dit de récupération) autorisent les personnes non diplômées qui assuraient des soins à exercer la profession en qualité: D'infirmier polyvalent ou avec activité limitée. D'infirmier auxiliaire polyvalent ou avec activité limitée. - 1951: 1ère école de cadres infirmiers par Décret (Croix-Rouge Française). - 1973: Création d'un conseil supérieur des infirmiers (CSPPM). - 1958 : Institution officielle par Décret des certificats d'aptitude à la fonction d'infirmière monitrice ou d'infirmière surveillante. - 1965: Ouverture de l'école internationale d'enseignement infirmier supérieur de Lyon (EIEIS); cette institution n'existe plus. - 1975: Certificat cadre infirmier (CCI). - 1978: Nouvelle définition de l'infirmière. Reconnaissance d'un rôle propre. - 1984: Liste des actes professionnels par Décret du 17 juillet. - 1980: Loi du 12 juillet 1980 relatif à l'exercice de la profession. - 1991: Création du Service de soins infirmiers. - 1992: Arrêté du 23 mars relatif au programme des études conduisant au diplôme d'État d'infirmier. - 1993: Décret du 16 février des règles professionnelles. - 1993: Décret du 15 mars relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmière. - 2002: Une nouvelle version du décret de compétence, décret du 11 février 2002. - 2004: Le décret de compétence du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier est abrogé. Notre profession est désormais régie par les dispositions du code de la santé publique suite à la parution du décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004. - 2006: Adoption de la proposition de loi portant création d'un ordre national des infirmiers par l'Assemblée nationale, le 13 juin 2006. 3.3 Naissance d'une profession: Infirmier(e) libéral(e) "Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours" (Louis Pasteur). Dès 1901 et à l’occasion de grands "fléaux sociaux" comme la tuberculose notamment, des infirmières (nommées les visiteuses d'hygiène sociale) vont être missionnées pour aller à domicile s’enquérir des conditions de vie ainsi que des précautions prises autour des malades mais également pour dispenser toutes sortes de conseils susceptibles de participer à éradiquer une maladie qui fait des ravages. En 1905 Léonie Chaptal inaugure à Paris la première "maison-école d’infirmières privées" qui va former spécialement des " infirmières visiteuses de la tuberculose" et trouvera les bons arguments pour convaincre les malades de se soigner et de persuader leur entourage de se prémunir contre les risques de contagion. (Léonie Chaptal: 1876-1937 fut le précurseur de l'infirmière moderne et l'apôtre de l'assistance sociale en France. Elle fut l'artisan d'une identité et d'une reconnaissance professionnelle qui depuis ne cessent de s'affirmer). 12 C’est donc entre soins préventifs et soins curatifs qu’un nouveau métier se développe. Il faudra attendre la fin de la seconde guerre mondiale pour qu’en 1947 naisse officiellement la profession d’infirmière libérale par l'arrêté du 31/12/1947 (JO 09/01/48) qui codifie les actes pouvant être réalisés par les "auxiliaires médicaux" et remboursés par la Sécurité Sociale. Elle nous a fait prendre conscience que, sans faillir à notre tâche, nous pouvions avoir les mêmes avantages que d’autres professions et que le temps des bénévoles ou assimilés était révolu: (Y. KNIBIEHLER, 1984, p.335). Durant les années 1950-1960 les effectifs infirmiers(ère) demeurent très réduits. De nos jours l’infirmer(ère) libéral(e) doit faire face à une explosion démographique ainsi qu’à une demande toujours croissante de la population en termes de recours aux soins avec une orientation très nette vers des hospitalisations toujours plus courtes au profit de soins à domicile. . 3.3.1 Pourquoi et comment devient-on infirmier libéral. Les maux par les mots, c'est ainsi qu'on guérit: (McSolaar). L'infirmier libéral choisit d'être un "entrepreneur indépendant" au sein d'une entreprise libérale, pour l'autonomie, la rigueur et l'organisation. A la grande différence de ses collègues hospitaliers, l'infirmier libéral exerce dans un cabinet (constitué de plusieurs consœurs et confrères ou d'autres professionnels de santé) et il se déplace au domicile des patients pour prodiguer ses soins, allant du maintien à domicile des personnes âgées ou handicapées aux soins palliatifs, en passant par tous actes que peuvent effectuer les infirmiers, suivant les compétences qui leur sont légalement reconnues. Dans ce cadre, l’infirmier libéral est un véritable acteur de santé publique et un maillon indispensable des "soins de ville". Il a des connaissances en matière de gestion et de comptabilité. Pour s'installer et/ou faire des remplacements en tant qu'infirmier libéral, il est nécessaire d'avoir au minimum 24 mois d'expérience en service de soins hospitalier. S’il n’existe pas, à ce jour, de définition juridique d’une profession libérale, on peut néanmoins trouver plusieurs approches plus ou moins précises de cet exercice particulier: • • Le professionnel libéral apporte à des personnes physiques ou morales qui l’ont librement choisi, des services non commerciaux sous des formes juridiquement, économiquement et politiquement indépendantes et garanties par une déontologie: respect du secret professionnel et compétence reconnue. "Le professionnel libéral demeure personnellement responsable de ses actes". (Union Nationale des Professions Libérales). 3.3.2. Les conditions pour être infirmier libéral. Les démarches pour devenir infirmier libéral demandent un minimum d’organisation. En effet certaines étapes doivent se faire rapidement, sous une ou deux semaines ou dans le mois suivant l’installation, pour être validées. De plus, l’indépendance permise par la profession, renvoie en contrepartie à la nécessité de s’occuper de l’ensemble des démarches administratives. Cet aspect particulier ne fait pas partie des enseignements de base pour devenir infirmier, c’est pourquoi chaque étape sera décrite le plus simplement possible: Profession règlementée. 13 - - - Etre infirmier diplômé d'état. Pour tous les infirmiers: respect du Code de la Santé Publique (CSP). Pour les infirmiers conventionnés: respect, en plus, de la Convention Nationale de juillet 2007. Prouver au moins 24 mois (3.200h) d’expérience professionnelle en tant que tel au cours des 6 dernières années. 12 mois d’expérience professionnelle supplémentaires seront exigés en cas d’arrêt des soins depuis plus de 6 ans. Etre inscrit au Tableau ordinal du département de son lieu d’exercice. Pour être conventionné, s’inscrire auprès de l’Assurance Maladie (pour avoir son N° AMELI). Souscrire une assurance responsabilité civile professionnelle (RCP). Etre titulaire d’un bail d’exercice professionnel délivré, soit en son nom propre (si exercice individuel), soit au nom de la SELARL, SCP, SCM ou de la société en participation dont on est également l’associé. Le bail d’exercice professionnel peut être aussi : un bail mixte ou, un bail dit commercial sous réserve d’être expressément limité à l’exercice d’une activité libérale. L’infirmier libéral est conventionné, c’est à dire qu’il accepte les termes de la Convention nationale destinée à régir les rapports entre les infirmiers libéraux et les organismes d’assurance maladie. L’infirmier libéral s’engage alors à appliquer les tarifs conventionnels pour les soins qu’il dispense. On peut donc en déduire que: - L’infirmier libéral diplômé d’État exerce une activité par nature civile (c’est-à-dire non commerciale ou artisanale) de nature intellectuelle et technique. Il est professionnellement indépendant. Il n’a donc aucun lien de subordination avec sa clientèle et ses relations avec celle-ci sont basées sur la confiance. Il est personnellement responsable de ses actes. Il est tenu au secret professionnel et doit respecter les règles déontologiques de sa profession. 3.4. Définition du rôle propre de l'infirmier(e) L'article R.4311-3 du code de santé publique dispose que: - - - " Relèvent du rôle propre de l'infirmier ou de l'infirmière les soins liés aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie et visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution d'autonomie d'une personne ou d'un groupe de personnes. Dans ce cadre, l'infirmier a compétence pour prendre les initiatives et accomplir les soins qu'il juge nécessaires". Afin de pouvoir mettre en œuvre les moyens nécessaires pour une prise en charge adaptée, l'infirmier a une fonction d'observation, de dialogue avec le patient, afin d'identifier les problèmes et poser des diagnostics infirmiers. Il en va ainsi de la surveillance des complications spécifique à une pathologie ou un traitement mais aussi, de manière plus générale, le dépistage de situation de maltraitance ou de violence. Il assure en collaboration avec l'aide-soignant les soins d'hygiène, les soins fondamentaux, de confort et de sécurité du patient, il s'assure en outre de la bonne compréhension par le patient des explications données par le médecin mais aussi, dans le respect du secret professionnel, de l'information de sa famille ou de son entourage. Il accompagne le patient tout au long de son hospitalisation ou de ses soins pour lui permettre de maintenir le plus haut niveau d'autonomie possible, mais aussi d'intimité, et de dignité. 14 3.4.1 Réflexion sur l'éthique de la profession Les infirmiers, pour la pratique rigoureuse de leur profession, doivent se conformer à des règles de conduite admises et pratiquées. L'éthique de la profession touche pour partie, au secret professionnel. L'obligation du secret qui lui est imposée est consacrée en France par l'article 378 du code pénal. Les dispositions de cet article sont rendues applicables aux infirmiers par l'article 481 du code de la santé publique. De manière plus générale, les infirmiers partagent une éthique, ainsi qu'une conception commune de l'être humain, des soins, de la maladie... C'est une profession particulièrement axée sur la communication. 3.4.2 Création de l'Ordre infirmier L'ordre infirmier à été crée en France à la suite de l'adoption de la loi du 14 décembre 2006, qui sera promulguée sous le numéro n° 2006-1668 le 21 décembre 2006. Les missions dévolues à l'Ordre sont prévues par le texte de loi du 21 décembre 2006 et sont notamment : - - De veiller au maintien des principes d'éthique, de moralité, de probité et de compétences indispensables à l'exercice de la profession. En inscrivant ses membres à son tableau, l'Ordre s'assure de la moralité, de l'indépendance et de la compétence de chacun dans l'intérêt de la profession et des patients. D'élaborer un code de déontologie, tenir le tableau des infirmiers et assurer le suivi de la démographie de la profession. De diffuser les règles de bonnes pratiques en soins infirmiers et d'être consulté sur les textes législatifs et réglementaires concernant la profession. De défendre la profession ou les professionnels et d'assurer une conciliation en cas de litiges. 3.5. Les décrets régissant la profession. Un décret est un acte exécutoire émis par le pouvoir exécutif. C'est une décision qui ordonne ou règle quelque chose. 3.5.1 Les décrets des actes des infirmiers libéraux et les obligations. Les décrets des devoirs généraux sont les mêmes que vous exerciez en secteur hospitalier ou en libéral. Les articles concernant la profession des infirmiers libéraux vont de l'Article R.4312-33 à l'Article 4312-49. Ces Articles sont consultables dans les annexes de ce mémoire. 3.5.2 Les décrets concernant le dossier de soins et la traçabilité. Ces décrets sont également les mêmes pour tous les infirmiers, nous avons jugé important de ne pas les mettre en annexe. Ils peuvent être consultable à tous moments au gré des besoins. R. 4311-1 Exercice de la profession d’IDE dont la contribution au recueil de données cliniques 15 R. 4311-2 Nature des soins infirmiers dont concourir à la mise en place de méthodes et au recueil des informations utiles aux autres professionnels et notamment aux médecins pour poser leur diagnostic et évaluer l’effet de leurs prescriptions. R. 4311-3 Rôle propre. L’IDE est chargé de la conception, de l’utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers. R. 4311-5 Recueil des observations de toute nature susceptibles de concourir à la connaissance de l’état de santé de la personne et appréciation des principaux paramètres servant à sa surveillance. R.4312-31 " …l’infirmier ou l’infirmière, chargé(e) d’un rôle de coordination et d’encadrement veille à la bonne exécution des actes accomplis par les IDE, AS, AP et par les étudiants en soins infirmiers (ESI) placés sous sa responsabilité". . R. 4312-28 L’infirmier peut établir, pour chaque patient, un dossier de soins infirmiers contenant tous les éléments relatifs à son rôle propre et permettant le suivi des patients. L’infirmier, quel que soit son mode d’exercice, doit veiller à la protection contre toute indiscrétion de ses fiches de soins et des documents qu’il peut détenir concernant les patients qu’il prend en charge. Lorsqu’il a recours à des procédés informatiques, quel que soit le moyen de stockage des données, il doit prendre toutes les mesures qui sont de son ressort pour en assurer la protection, notamment au regard des règles du secret professionnel R. 4311-4 Lorsque, les actes accomplis et les soins dispensés, relevant de son rôle propre sont dispensés dans un établissement ou un service à domicile à caractère sanitaire, social ou médicosocial, l’infirmier peut sous sa responsabilité les assurer avec la collaboration d’AS – AP – ou AMP qu’il encadre et dans la limite de la qualification reconnue à ces derniers du fait de leur formation. Arrêté du 31/07/2009 relatif au diplôme d’Etat d’infirmier L’unité d’enseignement 3 : sciences et techniques infirmières, fondements et méthodes, prévoit les apprentissages des transmissions orales, écrites, la traçabilité dans le dossier de soins. Ministère du Travail et des Affaires Sociales. Circulaire DGS/PS3/DH/FHI n°96-31 du 19 janvier 1996 relative au rôle et aux missions des aides soignants et des auxiliaires de puériculture dans les établissements hospitaliers Bulletin officiel 14 mars 1996 ; n°96-6 Tome : 145. Ministère des Affaires Sociales, de la Santé et de la Ville. Arrêté du 28 janvier 1994 portant approbation de la convention nationale des infirmiers. Journal Officiel 11 février 1994 : 2335-49 Ministère de la Santé et de l’Action Humanitaire. Décret n° 93-345 du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier. Journal Officiel 16 mars 1993: 4098-100. Ministère de la Santé et de l’Action Humanitaire. Décret n° 93-221 du 16 février 1993 relatif aux règles professionnelles des infirmiers et infirmières Journal Officiel 18 février 1993: 2646-9. Ministère de la Santé et de l’Action Humanitaire. Étude d’orientation pour informatiser la démarche de soins infirmiers. Guide du service infirmier. Paris : Direction des Journaux Officiels, série Soins Infirmiers n°14, BO 92-12bis ; 1992: 85P Ministère des Affaires Sociales et de l’Intégration. 16 Décret n° 92-329 du 30 mars 1992 relatif au dossier médical et à l’information des personnes accueillie dans les établissements de santé publics et privés et modifiant le Code de la santé publique (deuxième partie : Décrets en Conseil d’État).Journal Officiel 1er avril 1992: 4607-8. Ministère des Affaires Sociales et de l’Intégration. Loi n° 91-748 du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière. Journal Officiel 2 août 1991: 10255-69. Ministère des Affaires Sociales et de l’Emploi. Terminologie des soins infirmiers. Glossaire provisoire + additif. Guide du service infirmier. Paris : Direction des Journaux Officiels, Série Soins Infirmiers n°3, BO 86-21bis et 86-21 ter, 1986: 67P +27P. Ministère de la Solidarité, de la Santé et de la Protection Sociale, Direction des Hôpitaux. Le dossier de soins. Guide du service infirmier. Paris : Direction des Journaux Officiels, Série Soins Infirmiers n°1, BO 85-7bis, 1985: 68P. Ministère des Affaires Sociales et de la Solidarité Nationale. Décret n° 81-539 du 12 mai 1981 relatif à l’exercice de la profession d’infirmier. Journal Officiel 15 mai 1981 : 1450-1. Ministère des Affaires Sociales et de la Solidarité Nationale. Décret n° 81-448 du 8 mai 1981 relatif aux conditions d’autorisation et de prise en charge des services de soins à domicile pour personnes âgées. 3.6. Concept de la qualité et de la démarche qualité "Dans la course à la qualité, il n'y a pas de ligne d'arrivée": David Todd Kearms. 3.6.1 Définition de la qualité "Au cours de mes longues promenades j'ai bien compris que la qualité de la civilisation de mon empire ne repose point sur la qualité des nourritures mais sur celle des exigences et sur la ferveur du travail. Elle n'est point faite de la possession mais du don". Citadelle de Antoine de Saint-Exupéry La qualité selon la définition de l'OMS: - Délivrer à chaque patient l'assortiment d'actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat en termes de santé, conformément à l'état actuel de la science médicale, au meilleur coût pour un même résultat, au moindre risque iatrogène et pour sa plus grande satisfaction en termes de procédures, de résultats et de contacts humains à l'intérieur du système de soins. La qualité selon la norme ISO 8402: - Ensemble des caractéristiques d’une entité qui lui confèrent l’aptitude à satisfaire des besoins exprimés et implicite. L'amélioration de la qualité: 17 - Maîtriser les actions correctives avant toute action, préétablir les modalités de vérification de son efficacité, valider les changements. "On ne peut pas définir la qualité, on la reconnaît quand on la voit ": Henry Mintzberg. 3.6.2 Définition: d'une démarche qualité Une démarche qualité est le processus mis en œuvre pour implanter un système qualité et s’engager dans une démarche d’amélioration continue. Une démarche qualité c'est améliorer l’organisation et diminuer les dysfonctionnements, augmenter le degré de formation et de compétence des personnels, améliorer la motivation des personnels et dispenser son savoir-faire. 3.6.2.1 La démarche qualité vu par W.E.Deming. En 1950, William Edwards Deming a popularisé la célèbre "roue de Deming". Cette méthode présente les 4 phases à enchainer successivement afin de s’inscrire dans une logique d’amélioration continue. L’idée étant de répéter les 4 phases tant que le niveau attendu n’est pas atteint. On constate sur le schéma ci-dessous qu'une cale est placée sous la roue pour éviter qu’elle recule. Lorsqu'on se trouve dans une démarche d’amélioration continue, on ne peu régresser. Ainsi la roue ne peut que monter la pente et non la descendre. Plan : Préparer, planifier ce que l'on va réaliser. Do: Développer, réaliser, mettre en œuvre. Check: Contrôler, vérifier. Act: agir, ajuster, réagir. Ces 4 phases sont: Plan: Planifier et préparer le travail à effectuer, établir les objectifs, définir les tâches à exécuter. Do : Faire, réaliser, exécuter les tâches prévues. Check : Vérifier les résultats, mesurer et comparer avec les prévisions. Action : Agir, corriger, prendre les décisions qui s'imposent, identifier les causes des dérives entre le réalisé et l'attendu. Identifier les nouveaux points d'intervention, redéfinir les processus si nécessaire. 18 Mais nous sommes au XXI siècle et l'évolution des comportements et de la pensée n'a fait que s'accroitre. Aujourd'hui on dépasse la logique du contrôle proposée par Deming et on se questionne, on réoriente en continue, la spirale de (Gatto) nous schématise parfaitement cette évolution de la roue, pour une meilleure qualité des pratiques. Il n'y a pas de cale sous la roue mais la possibilité permanente de revenir en arrière, de questionner ses pratiques afin de pouvoir les améliorer. Un modèle de la roue de Deming des années 1950: la logique de contrôle Posture d’agent: impossibilité de réorienter et de respecter la Loi de 2002, d’éduquer, et d’utiliser les résultats de santé publique et des sciences de l’éducation (Gatto, 2010). PLANIFIER S'autoriser: De la roue de Deming des années 1950 sans cale. AMELIORER FAIRE Vers la spirale du questionnement et de l'apprentissage ANA LYSER P Planifier: des valeurs, des référentiels, des objectifs, des actions, des moyens, des résultats attendus, l’information, l’organisation. D Faire: Mettre en œuvre des principes et des dispositifs prévus. C Analyser: Questionner et évaluer les actions, les résultats obtenus, l’efficacité entreprises, l’atteinte des objectifs, réorienter les objectifs les moyens et les contenus. A Améliorer: Réguler en fonction des résultats pour améliorer en continu le système Nous sommes dans un questionnement continu intégré à la pratique. des actions 19 Exemple concret que nous avons réalisé en respectant les quatre phases de la spirale de Gatto. On réalise ce jour le pansement d'ulcère de jambe de Madame x. Les dernières transmissions écrites révèlent une plaie fibrineuse à 90 % et une importante inflammation en péri-lésionnelle. PLANIFIER: On planifie le pansement d'ulcère de jambe de madame x, avec comme objectif la diminution de la fibrine et de l'inflammation. On définit les tâches à effectuer: la détersion de la fibrine et la diminution de l'état inflammatoire. FAIRE: on réalise la détersion de la plaie, on protège la peau péri-lésionnelle. ANALYSER: on contrôle ce qui à été porté sur le dossier de soin lors du dernier pansement et on vérifie si c'est conforme aux attentes et si on se rapproche de notre objectif de départ. AMELIORER: En fonction des résultats de contrôle (peu d'amélioration pour cet ulcère et peau périlésionnelle toujours très inflammatoire) on réagit en redéfinissant un protocole. On constate avec le médecin traitant la nécessité d'une exploration veineuse et artérielle afin de pouvoir adapter le traitement. On recherche toujours des pistes d'amélioration. On repart sur une nouvelle planification, c'est une roue mais sans cale ce qui nous permet de revenir en arrière afin de toujours s'améliorer, de ne jamais cessez de se poser les bonnes questions et surtout de ne jamais commettre plusieurs fois les mêmes erreurs. Pour cela, à l’issue de la phase d'amélioration, une fiche de transmission est mise en place sur la méthode à adopter (traçabilité). Cela s’appelle L’expérience. 3.7. Définition du dossier de soins. Le dossier de soin est un "Document unique et individualisé regroupant l'ensemble des informations concernant la personne soignée. Il prend en compte l'aspect préventif, curatif, éducatif et relationnel du soin. Il comporte le projet de soins qui devra être établi avec la personne soignée. Il contient des informations spécifiques à la pratique infirmière". "Les notes infirmières doivent faire partie du dossier du patient et constituer à ce titre un document légal pouvant servir de preuve devant les tribunaux. Les documents du dossier de soins ont une valeur probante: il s'agit de savoir qui est responsable d'un accident, d'une éventuelle faute et de le prouver". Le dossier de soins infirmiers se trouve au cœur de la pratique infirmière; ses fonctions, ses objectifs, son contenu découlent directement du rôle infirmier. Le dossier de soins infirmiers est un outil de la pratique quotidienne dont le but est de faciliter la prise en charge du patient. Nettement individualisé, il devrait, à terme, être un élément du dossier de soins du patient commun et partagé (DMP: dossier médical patient qui accompagne le patient tout au long de sa vie), facilitant ainsi la coordination des différents professionnels qui interviennent autour du malade. C’est un outil d’amélioration de la qualité des soins. Il devrait devenir un support indispensable pour évaluer la qualité des pratiques professionnelles. 3.7.1 Le dossier de soins en secteur libéral. Contrairement à certains pays comme le Canada, la tenue d’un dossier de soins infirmiers ne constitue pas une obligation légale et, si un dossier existe, il est peu structuré. Des initiatives et expériences diverses existent, s’inscrivant habituellement dans une démarche de qualité. D’autres pays, comme les États-Unis, la Suède, la Belgique, la Suisse ont engagé une réflexion sur le dossier de soins infirmiers en secteur libéral et ont élaboré des supports pour les professionnels. Aujourd’hui, en France, la réalisation d’une synthèse de l’existant est une préoccupation des Infirmiers, dans une optique d’amélioration de la qualité des soins et d’adaptation de la formation continue infirmière. 20 3.7.2 Objectifs du dossier de soins infirmier du malade à domicile. 3.7.2.1 Objectif général. - Optimiser la qualité des soins donnés au patient: - Rechercher l’amélioration de l’état de santé du patient - Protéger son autonomie et permettre sa satisfaction. - Faciliter l’exercice professionnel et améliorer la pratique. - Répondre aux besoins de la collectivité en matière de santé publique. 3.7.2.2 Objectifs intermédiaires. - Collecter des données structurées, fiables, cohérentes et à jour, dans un langage commun permettant à chaque intervenant d’agir efficacement. - Définir des objectifs réalistes, exprimés en termes de résultats attendus, déterminer des actions de soins appropriées et planifier les tâches. - Favoriser la circulation de l’information, ce qui implique un accès au dossier par les différents intervenants auprès d’un même patient. Le dossier de soins infirmiers étant un élément nettement individualisé du dossier de soins commun. - Assurer la continuité des soins et le suivi du patient dans son milieu de vie. - Mettre en œuvre des actions de soins, valider le contrôle de leur exécution, évaluer les résultats obtenus pour réajuster si nécessaire les objectifs initiaux de soins et faciliter l’application des protocoles de soins. - Garantir la sécurité des soins. 3.7.2.3 Objectifs spécifiques. - Evaluer les pratiques professionnelles infirmières. Le dossier de soins infirmier est un outil indispensable à cette évaluation puisqu’il contient les données utiles pour la réaliser. Dans cette optique, des méthodes adaptées à l’exercice infirmier libéral devront être élaborées avec les professionnels. - Enrichir la connaissance de la pratique infirmière. 3.8 Définition de la traçabilité. 1. Le dossier de soins : contenu, utilisation, évaluation La Haute autorité de santé (HAS) donne la définition suivante: "Aptitude à retrouver l’historique, l’utilisation ou la localisation d’un produit ou d’un processus au moyen d’informations et d’identifications enregistrées" Une autre définition de la traçabilité est formulée par la HAS: " Possibilité de retrouver, dans un système, une liste d’informations déterminées, attachées à un ou plusieurs éléments du système pour expliquer ses défaillances". L’écriture engage les professionnels à faire ce qui est écrit et à tracer ce qui a été fait. Ecrire les pratiques professionnelles n’est donc pas seulement une garantie que l’on prend pour mettre en œuvre ce qui ne doit pas demeurer au seul stade de projet mais participe à une responsabilité professionnelle. Il est nécessaire de rappeler que tout ce qui n’est pas tracé est considéré comme non fait, ce qui peut avoir des conséquences en termes de responsabilité. Dans le cadre d’une procédure judiciaire le dossier de soins a une valeur juridique. 21 La traçabilité de la prise en charge permet d’étudier notamment, via des évaluations des pratiques professionnelles (EPP), la pertinence des soins paramédicaux favorisant ainsi la construction d’une science infirmière et paramédicale. Elle contribue au processus de professionnalisation, de capitalisation des savoirs utiles à l’amélioration continue de la qualité des soins. 3.8.1 La Traçabilité dans le dossier de soins La traçabilité dans le dossier de soins peut prendre des formes différentes mais complémentaires: Narratives (ex: description de l’état clinique et/ou d’un comportement). Structurée à partir de nomenclatures reconnues (ex: diagnostics infirmiers). Graphique (ex: Courbe de pression artérielle). Les éléments contenus dans le dossier de soins doivent permettre d’identifier clairement l’état de la personne et son évolution. 3.8.2 Les principes généraux de la traçabilité. Connaître la réglementation relative à l’exercice professionnel inscrite dans le Code de la santé publique concernant les actes de soins, les droits et devoirs des professionnels. Les textes relatifs aux droits des patients sont les références pour assurer une traçabilité pertinente dans le dossier de soins. Les règles de bonnes pratiques et la réglementation en matière de traçabilité doivent être connues: - Ne pas recopier une prescription médicale. - respecter la chronologie des écrits. - Définir les habilitations: rôle et responsabilités des professionnels: modalités de traçabilité. - Favoriser la traçabilité de tous les professionnels et étudiants paramédicaux dans le dossier de soins. - Commencer la traçabilité dés le début de la prise en charge du patient. - Organiser un processus continu de traçabilité (éviter les points de rupture) pour toutes les étapes de la prise en charge du patient et tout au long de son parcours. - Utiliser un vocabulaire professionnel, précis et adapté. - Tracer en temps réel, la date, l’heure, le nom, le prénom et le statut du professionnel de santé ayant effectué les soins et les observations, la signature de tous les actes et observations, les soins du rôle propre et sur prescription médicale, les évaluations des actions de soins et les événements indésirables constatés. - Formaliser des plans ou projets de soins à partir de l’analyse des besoins du patient, (projet de vie, selon le secteur de prise en charge): Le dossier de soins : contenu, utilisa Au point de vue juridique, lors d’une enquête, d’un recours, d’une réclamation ou d’une plainte d’un patient et/ou de son entourage, la qualité de la traçabilité permet d’expliquer, de justifier la prise en charge des patients. 4. Les Théories et les Modèles convoqués. Afin de construire un questionnaire de qualité et d'être au plus près de notre question de recherche, nous avons convoqué deux modèles de la posture: posture d'agent et posture d'auteur. Ces 2 modèles ont été utilisés pour placer notre population. Nous avons également convoqué les théories de l'apprentissage: le béhaviorisme et le constructivisme. Ces théories avaient comme objectifs de nous renseigner sur les connaissances et les pratiques de notre population. 22 Pour finir nous nous sommes appuyés sur le modèle de l'évaluation contrôle et l'évaluation questionnement. Ces deux modes d'évaluation nous ont aidés à d'obtenir des réponses conformes ou non conformes en terme de qualité et démarche qualité pour le dossier de soins et la traçabilité à domicile. 4.1 Les modèles de la posture. En posturologie, la posture est l'élaboration et le maintien actif de la configuration des différents segments du corps dans l'espace. Elle exprime la manière dont l'organisme affronte les stimulations du monde extérieur et se prépare à y réagir. La posture "n'est pas une position choisie et qu'on voudrait conserver. C'est bien davantage une façon d'être, une attitude c'est-à-dire une façon d'aborder la chose, dans tel ou tel état d'esprit et qui va donner lieu à une série de variantes, de figures possibles, de variations dans les aléas de la temporalité ": Donnadieu, Genthon, Vial, (2008). Ardoino définit en 2000 les postures d'un sujet selon 3 valeurs empruntées à la psychologie sociale: Agent, Acteur, Auteur. . 4.1.1 La posture d'Agent Dans cette posture le sujet est soumis à la hiérarchie, il exécute les tâches prescrites, il ne s'implique pas dans le projet. Le professionnel ne s'investie pas, il est hors la loi pour exercer sa profession, il ne se forme pas et il n'a pas d'outil pour travailler. Il ne peut pas construire avec les autres. Il ne connait pas la règlementation ni les lois. Le sujet subit, il est spectateur, usager ou pire assujetti. Il n’a pas de pouvoir sur les règles du jeu qui déterminent son action. Il est en position de soumission et d’application. Le sujet est "essentiellement agi": (Ardoino, 2000). 4.1.2 La posture d'Auteur Il s'autorise, il modifie ses comportements. Il se situe à l'origine de son propre devenir. Il confronte une ou plusieurs théories ou modèles de champs scientifiques (professionnelle, sciences humaines, médicaux, physiologiques…). Accès direct bien rémunéré, il est responsable. Il a le pouvoir, l'autonomie et le savoir. Le professionnel connait les lois et la règlementation, il a des outils pour travailler. Il s'instruit en se formant. 23 4.1.3 Matrices relatives aux Modèles de la posture MODELES CRITERES Soumission Pas de décision, pas d'avis, pas d'investissement, pas de connaissances sur la règlementation, les lois et les outils de travail L'erreur est une faute Valorisation, récompense, punition Le professionnel est un exécutant AGENT INDICATEURS Pas d'autonomie L'évaluation n'est pas conforme AUTEURS Ardoino(2000) Il obéit, exécute, ne prend aucune décision Donnadieu(1998) Gatto(2007) Pas d'échange avec le stagiaire Mesure, répétition Mécanisme, technicité Le professionnel cherche à produire du sens dans sa discipline Se questionne AUTEUR Responsable Autonome Il a le pouvoir et les savoirs Il connait sa discipline Il s'autorise, il crée, il innove Les savoirs savants sont relativisés, adaptés et questionnés Ardoino(2000) Il a de l'expérience, il décide Gatto(2007) Bonniol(1997) Evalue Régule ou modifie le programme Il est pourvu de conscience 4.2 Les Théories de l'Apprentissage. L’apprentissage est un processus non observable de réorganisation des structures cognitives. Ce processus vise à acquérir de nouvelles connaissances, d’habiletés et d’attitudes ou à modifier des acquis antérieurs ce qui se traduit par un changement durable des comportements dont l’objectif est de s’adapter à soi même et à son environnement. La conception transmissive de l’apprentissage, très ancienne, prétend que pour apprendre, l’élève doit être attentif, écouter, suivre, imiter répéter et appliquer. 24 Il existe quatre grands cadres théoriques constitutifs de la psychologie des apprentissages non contradictoires et complémentaires caractérisés par les concepts suivants: le behaviorisme, le constructivisme, le socioconstructivisme et le néo-socio-constructivisme. 4.2.1. Le Béhaviorisme Le béhaviorisme est une modification du comportement provoqué par les stimulis venant de l’environnement. C'est surtout Burrhus F. Skinner (1904-1990), un Psychologue américain, qui a développé cette approche et en a tiré une pratique pédagogique. L’apprentissage peut être obtenu par l'utilisation de récompenses appelées "renforcements positifs" (ex.: nourriture chez le rat de laboratoire, bonnes notes chez l'élève) et de punitions appelées "renforcements négatifs" (ex: choc électrique chez le rat, mauvaises notes chez l’élève). Cette procédure s’appelle "conditionnement opérant". Skinner a critiqué le mode d'enseignement traditionnel essentiellement fondé sur des renforcements négatifs et a proposé de remplacer ceux-ci par des renforcements positifs. Donnadieu, Vial et Genthon (1998) précisent que dans l'approche béhavioriste "l'apprentissage est conçu dans une logique adaptative, comme la sélection d'une conduite dans un répertoire de conduites disponibles. Après une série d'essais et d'erreurs, d'entrainement, l'apprenant sélectionne la réponse comportementale qui est la plus adéquate au problème à résoudre ou qui produit une adaptation optimale à la situation". 4.2.2. Le Constructivisme. Le constructivisme a pris son essor en réaction au béhaviorisme qui limitait trop l'apprentissage à l'association stimuli-réponse. L'approche constructivisme de l'apprentissage met l'accent sur l'activité du sujet pour appréhender les phénomènes. La compréhension s'élabore à partir des représentations que le sujet possède déjà. Aussi, dans cette perspective, les auteurs parlent de restructuration des informations au regard des réseaux de concepts particuliers à chaque personne. Le constructivisme est une élaboration continuelle d'opérations et de structures nouvelles qui caractérise l'intelligence humaine dans son ensemble et qui n'est pas spécifique à l'enfant. Les réponses "fausses" ne sont donc fausses que dans leur rapport à un stade du développement. Elles ne sont pas à proprement parler des erreurs mais des réponses qui témoignent de l'inadaptation entre une action ou une opération et une situation. Piaget (1896-1980), en réaction aux associationnistes, a développé une théorie du développement de l'intelligence où il a placé le sujet au cœur du processus; il en a fait l'acteur principal. Il suppose que le sujet construit sa connaissance au fil d'interactions incessantes avec les objets ou les phénomènes Vygotsky (1896-1934) privilégie une approche historico-culturelle de l'apprentissage. Il considère que l'enfant se développe grâce à des moyens qu'il puise dans son environnement social et grâce aux interactions sociales multiples. Bruner (1996) a proposé en s'inspirant de Piaget, une théorie constructiviste de l'apprentissage axée autour de l'idée d'un sujet actif qui construit de nouveaux concepts ou idées à partir des connaissances déjà en place (structure cognitive). 25 4.2.3. Matrices relatives aux théories de l'apprentissage. MODELES CRITERES INDICATEURS Les savoirs préexistants et les émotions sont ignorés. A stimuli négatif=réponse négative (punition) et A stimuli positif = réponse positive (récompense) Conditionnement Automatisme. Statut de l'erreur: sanctionnée L'erreur est un défaut de conformité BEHAVIORISME Logique positiviste Modèle évaluation contrôle Objectifs centrés sur les savoirs et non sur l'étudiant Apprentissage de la théorie vers la pratique Le professionnel est dépendant, non responsable Statut de l’erreur: participe à part entière, valorisée et formative L'erreur est acceptée et travaillée CONSTRUCTIVISME Logique phénoménologique Peur, culpabilité, perte de confiance Le sujet est agent avec sentiment d'infériorité, dévalorisation, culpabilité Normes à respecter AUTEURS Watson(1913) Pavlov(1927) Skinner(1938) Taylor(1964) Ardoino(2000) Gatto(2005) Sanction si connaissances pas acquises, punition, isolement Action de l’apprenant sur les objets/action de l’environnement sur l’apprenant) = (réflexion, compréhension, production Piaget(1975) De la pratique vers la théorie Bruner(1996) Le sujet est au centre Giordan(1998) Les savoirs préexistants sont pris en compte Pédagogie active . Ses savoirs et ses émotions sont pris en compte. Ardoino(2000) Modèle Evaluation Questionnement Analyse de la situation=réflexion Explication, partage, réunion Conflit cognitif L'étudiant est en posture d'auteur Gatto(2005) 4.3 Les modèles de l'évaluation. Etymologiquement l'évaluation est une réflexion sur les rapports aux valeurs. L'évaluation est un processus qui permet d'émettre des jugements pour prendre des décisions valables à partir de données obtenues grâce à une mesure des traits décrits dans les objectifs. 26 D’après Gatto (2011), l’évaluation "est multiforme, fonction de la situation où elle s’exerce, des positions institutionnelles de ceux qui s’en chargent et de l’objet qu’elle évalue. C’est une action, un processus, orienté par des buts ou des objectifs". Pour Ardoino (2000), "Evaluer consiste donc à juger en se plaçant à un point de vue mettant en jeu une ou plusieurs valeurs, à estimer ou à apprécier un état, un objet, une action, etc..". 4.3.1 Le modèle de l'évaluation contrôle "Dans ce paradigme, évaluer se décline en actions qui poursuivent les buts suivants: vérifier si les objectifs sont atteints, sélectionner des procédures ou des individus, mesurer la correspondance d’un produit et d’un modèle, arbitrer entre différents manières d’obtenir un résultat, sanctionner des dysfonctionnements, censurer ou valider une production": (Gatto et all, 2011). La logique de l’évaluation contrôle est issue de la théorie béhavioriste des apprentissages situés dans le paradigme positiviste. Les écarts à la norme apparaissent comme des erreurs considérées comme des fautes qui doivent être régularisés. L’apprenant est soumis et en position d’agent. 4.3.2 Le modèle de l’évaluation questionnement "Dans ce paradigme, évaluer se décline en actions qui poursuivent les buts suivants: orienter l’action en fonction des informations que j’intègre au fur et à mesure de l’exécution d’une tâche, produire des situations de feedback, estimé de l’issue d’une action pour l’infléchir, mettre en mots des pratiques pour leur donner du sens": (Gatto et all, 2011). Dans la logique du "reste" comme la nomme Vial (2005), "les sujets sont sans cesse à la recherche d’une entente par la négociation, entre la valeur affichée et la valeur habitée par le sujet". L’erreur n’est pas considérée comme une faute mais l’occasion d’un échange pour en comprendre l’origine. Elle est traitée, travaillée, valorisée comme source de questionnement. La logique de l’évaluation questionnement est issue de la théorie constructiviste des apprentissages situés dans le paradigme phénoménologique. 27 4.3.3 Matrices relatives aux modèles de l'évaluation. MODELES CRITERES INDICATEURS Contrôle Ecart, norme Validation Recherche de conformité et de norme Vérification Evaluation Contrôle L'écart ou l'erreur doit être régulé Référentiel L'erreur est discutée, elle est questionnée, elle réoriente Ecoute de la différence Evaluation questionnement Contrôle des connaissances (règlement, lois/Démarche qualité sur le dossier de soins) L'émotion n'est pas prise en compte Elle n'est pas une faute, mais permet le cheminement, permet d'avancer AUTEURS Deccache(1989) Hadji(1996) Campanale(1997) Ardoino(2000) Eymard(2003) Gatto(2005) Astolfi(1992) Bonniol(1999) Ardoino(2000) Evaluation de l'attitude multi référentiel Evaluation au service de l'apprentissage Qui favorise l'échange, l'interaction Formative, permet de régulariser son action Vial(2001) Eymard(2003) Gatto(2007) 5. La question de recherche. Ma question vise à chercher et à repérer, à valoriser et à questionner les pratiques de traçabilité dans le dossier de soins des infirmières libérales. 6. La méthode de recherche. La méthode retenue dans un paradigme positiviste et sur une logique quantitative. Il s’agit d’un questionnaire de satisfaction et de connaissances. 28 7. La population. La population se compose d’un échantillon de 52 infirmiers(es) libéral(es). Pour plus de facilité, le terme "infirmier(e) libéral(e)" sera écrit "IDE". 8. L’outil d’enquête théorisé. L’outil choisi pour cette enquête sera ici un questionnaire comportant 31 questions. Il est structuré en 4 parties: La première partie permet de connaître les caractéristiques de la population étudiée. La deuxième partie s'intéresse aux pratiques en secteur libéral et la démarche qualité du dossier de soins infirmier. La troisième partie s'intéresse aux connaissances des IDE sur les lois, la règlementation et le rôle propre de l'IDE. La quatrième partie propose des tests de conformité sur la démarche qualité et sur les modèles de l'évaluation questionnement conforme et non conforme. Ci-dessous questionnaire envoyé à ma population. Bonjour, Je suis actuellement en Master 2 en sciences de l’éducation et je réalise pour les besoins de mon mémoire une étude universitaire auprès des infirmières et infirmiers libéraux. Je me permets donc de vous solliciter afin de collaborer à ce travail en répondant à ce questionnaire. Plus vous serez nombreux et plus mon étude sera fiable Pour le respect du caractère scientifique de la démarche, quelques règles sont à observer pour que cet outil soit exploitable. -Respecter scrupuleusement les consignes. -Ne pas se faire aider : internet, dictionnaire, document. -Répondez à toutes les questions spontanément. -N’inscrivez pas vos noms. Je m’engage à ce que ce questionnaire reste anonyme et ne serve qu’à des fins statistiques. Je vous remercie vivement pour votre participation. Bien cordialement Catherine Vézilier Pour des raisons de facilité le mot "infirmière" sera toujours écrit au masculin et le terme "IDE" correspondra à "Infirmier(ère) Diplômé d'Etat" . 29 PARTIE 1: QUESTIONS ADMINISTRATIVES ET GENERALES. Merci de mettre une croix sur la case correspondante 1) Vous êtes: Une femme □ Un homme □ 2) Votre âge: 18/25ans□ 26/40ans□ 41/55ans□ 56ans et +□ 3) En quelle année avez- vous obtenu votre diplôme infirmier d’état? ------------------4) Quelle est l’année de votre installation en libérale? -------------------5) Pour exercer votre activité, vous êtes? Sans cabinet □ Cabinet à domicile □ Cabinet médical □ 6) Si vous exercez en cabinet, il s’agit: D’un cabinet individuel □ D’un cabinet de groupe □ 7) Vous travaillez en milieu? Rural □ Semi rural □ Urbain □ 8) Faites vous régulièrement des formations? Oui □ non □ 9) Avez-vous effectué une formation sur le dossier de soins infirmier et la traçabilité? Oui □ non □ 10) Donnez les trois premiers mots qui vous viennent à l’esprit pour qualifier le rôle de l’infirmier libéral: 30 11) Citez trois mots qui vous viennent spontanément à l’esprit sur la tenue du dossier de soins à domicile: 12) Citez trois mots qui vous viennent à l’esprit sur la traçabilité des soins à domicile: 13) Avez-vous un outil de travail pour noter et tracer vos Oui □ soins? non □ 14) Si oui, lequel: Pages volantes □ Cahier simple □ Dossier de soins infirmiers avec feuilles adaptées □ Dossier de soins infirmiers partagés avec d’autres auteurs de santé □ Autre:……………. PARTIE 2: QUESTIONS SUR LES PRATIQUES EN SECTEUR LIBERAL ET LA DEMARCHE QUALITE. 15) Questions sur la tenue du dossier de soins à domicile. Cochez obligatoirement et uniquement les deux réponses qui vous conviennent: La tenue d’un dossier de soin fait partie de notre rôle propre La tenue d’un dossier de soin apporte sécurité et moyen commun de communication autour du patient La tenue d’un dossier de soin ne rentre pas dans une démarche qualité d’un soin La tenue d’un dossier de soin est une perte de temps pour le quotidien de l’infirmière 16) Questions sur la Traçabilité dans le dossier de soins à domicile. Cochez obligatoirement et uniquement les deux réponses qui vous conviennent: La traçabilité sur support électronique n’a pas la même force probante que la traçabilité sur support papier La traçabilité des actes favorise la responsabilité de l’infirmière 31 La traçabilité facilite la coordination des actions entre les différents intervenants La traçabilité écrite des actes ne peut servir de preuve lors d’un litige ou contestation 17) Selon vous, parmi les phrases ci-dessous lesquelles définissent le mieux la notion de qualité? Cochez obligatoirement et uniquement les deux réponses qui vous conviennent: L’un des principes de base de la qualité est d’assurer la satisfaction de multiples besoins Pour obtenir la qualité, seules les actions correctives sont nécessaires La qualité c’est aussi, La motivation, la compétence et l’aptitude à décider La qualité consiste à évaluer les connaissances des professionnels de manière à sanctionner leurs carences et les contraindre à compléter leur formation 18) Selon vous, parmi les phrases ci-dessous, lesquelles définissent le mieux la démarche de qualité? Cochez obligatoirement et uniquement les deux réponses qui vous conviennent: La démarche qualité c’est réfléchir à la prise en charge d’une maladie, d’un problème de santé publique tant dans le champ du soin que du préventif La communication n’est pas indispensable dans une démarche de qualité La démarche qualité consiste à porter un regard critique sur sa propre pratique, à consentir des efforts et des investissements pour se former et améliorer ses performances La démarche qualité ne peut être associée à l’évaluation PARTIE 3: QUESTIONS SUR LE ROLE PROPRE ET LA REGLEMENTATION. 19) Avez-vous des connaissances sur les lois, la règlementation, et les critères de la démarche qualité concernant le dossier de soins infirmier Oui □ non □ 20) Si non, pensez-vous que cela pourrait vous être utile pour améliorer vos pratiques libérales? Oui □ non □ 32 21) En quelle année le code de la santé à institué le rôle propre. Cochez une seule réponse 1976 1978 1980 1984 22) A votre avis dans le cadre de son rôle propre l’infirmier peut: Cochez obligatoirement et uniquement les deux réponses qui vous conviennent: Évaluer les besoins du malade et poser un diagnostique infirmier Gérer le dossier de soins infirmier mais uniquement en institut Évaluer l’évolution de l’état de la personne soignée mais uniquement avec l’aide d’un médecin Réaliser toutes les actions de soins préventifs et/ou curatifs adaptées aux risques que présente la personne soignée 23) Le décret de compétence du 11/02/2002 à été abrogé et du29/07/2004. Qu’à t’il apporté comme changement? remplacé par le décret Cochez obligatoirement et uniquement les deux réponses qui vous conviennent: De bien distinguer l’aspect technique de la profession et de les devoir envers le patient De regrouper dans un seul texte l’ensemble des dispositions relatives à l’exercice de la profession De distinguer les trois champs d’intervention de l’infirmière: rôle propre, intervention sur prescription médicale et intervention en collaboration avec le médecin Des Textes représentant les sources de l’obligation de l’infirmier, servant de référence légale aux juges lors des actions en responsabilités médicales menées contre l’infirmier 24) Concernant les Lois, les Décrets et les Arrêtés portant sur le dossier de soins à domicile et la traçabilité. Cochez obligatoirement et uniquement les deux réponses qui vous conviennent: Le décret n°84-689 du 17 juillet 1984 relatif aux actes professionnels et à l’exercice infirmier précise que l’IDE : "élabore et gère le dossier de soins" Le décret 2004-802 du 29 juillet 2004 précise que : "l’ide peut établir un dossier de soins infirmiers contenant les éléments relatifs à son rôle propre et permettant le suivi du patient" Le décret 2008-877 du 29 aout 2008 relatif aux actes professionnels infirmiers précise que: "L’infirmier n’est pas chargé de la conception, du dossier de soins infirmiers et que seules l’utilisation et de la gestion du dossier de soins lui incombent" 33 La loi n°2000-203 du 13 mars 2000, article 1316-3 du code civil précise que concernant le dossier de soins infirmier : "l’écrit sur support électronique n’a pas la même force probante que l’écrit sur support papier" 25) Questions sur la règlementation et la démarche qualité pour l’utilisation d’un dossier de soins à domicile Cochez obligatoirement et uniquement les deux réponses qui vous conviennent: En France, la tenue d’un dossier de soin est une obligation légale Le dossier de soins est un outil qui peut servir à évaluer la qualité des nombreuses pratiques professionnelles Dans certains pays comme le Canada et la Belgique le dossier de soins est une obligation Le dossier de soin s’adresse uniquement pour les personnes atteintes de maladie chroniques 26) Concernant la fiche de liaison (hôpital-domicile) et la qualité des soins, pensez-vous que: Cochez obligatoirement et uniquement les deux réponses qui vous conviennent. L’absence d’information (Fiche de liaison hôpital-domicile) peut contribuer à un risque de non qualité des soins et ne permet pas à l’infirmier libéral d’agir en fonction des connaissances requises L’absence d’information (Fiche de liaison hôpital-domicile) ne peut en aucun cas générer une anxiété et une insatisfaction chez la personne soignée L’absence d’information (Fiche de liaison hôpital-domicile) peut entrainer des appels téléphoniques, seul recours des infirmiers libéraux avant qu’ils envisagent de poser leur diagnostic infirmier L’absence d’information utile à la prise en charge du patient à son retour au domicile facilite l’exercice professionnel et la continuité des soins en cours PARTIE 4: TESTS DE CONFORMITE SUR LA DEMARCHE QUALITE (CONFORME OU NON CONFORME. 27) Vous recevez au cabinet une infirmière qui débute en libéral, et qui se présente pour un futur remplacement. Afin d’être dans une démarche de qualité des soins vous lui donnez quelques consignes à appliquer. (Conformité: démarche qualité) Cochez obligatoirement et uniquement les deux réponses qui vous conviennent 34 Vous lui demandez de bien gérer les appels téléphoniques et de ne pas hésiter à ventiler les prises de sang sur la semaine, afin qu’elle puisse travailler dans de bonnes conditions pour le patient et sans stress pour elle Vous l’informez que chez chaque patient, il y a un dossier de soin qui faut qu’elle consulte avant le soin et après, pour y apporter ses transmissions ciblées et de parapher Vous exigez qu’elle trouve un créneau horaire pour toutes les demandes de soins. A domicile on ne compte pas ses heures et en aucun cas faire appel à ses collègues libéraux pour la décharger des demandes Vous lui expliquez qu’à domicile on ne traine pas, il faut aller vite si on veut protéger sa propre vie de famille 28) Vous encadrez un étudiant de 3ème année depuis 3 semaines et vous lui demandez d’accueillir au cabinet 1 patient à qui on administre tous les 3 mois une injection de Décapeptyl. Vous serez en retrait et vous avez convenu avec l’étudiant un accueil de démarche qualité. (Conformité : démarche qualité) Cochez obligatoirement et uniquement les deux réponses qui vous conviennent Vous attendez de l’étudiant qu’il se présente, propose au patient de s’assoir, le rassure et lui explique la démarche qui va suivre. Vous attendez de l’étudiant qu’il installe rapidement le patient et surveillez que sa technique soit irréprochable car en libéral il ne faut pas perdre de temps. Vous attendez de l’étudiant qu’il soit efficace et rapide car c’est la règle en libéral et pour cela vous lui conseillez de préparer le chariot pour la réfection du pansement pendant que le patient s’installe. Vous attendez de l’étudiant qu’il prenne le temps de se présenter, de faire assoir le patient, de l’aider à se détendre et surtout qu’il sache le rassurer et bien lui expliquer le déroulement de l’injection. Modèle de l’évaluation: Evaluation questionnement conforme (EQC). Evaluation contrôle non conforme (ECNC) Merci de cocher deux réponses qui vous semblent conforme. 29). Vous encadrez à domicile une étudiante en stage de 3ème année et vous souhaitez la rencontrer au cabinet afin de savoir comment elle intègre le dossier de soin à domicile Vous échangez avec elle sur ses acquisitions en tenant compte de ses inquiétudes concernant le dossier de soin. Vous pointez les erreurs commises par l’étudiante dans le dossier de soin, vous lui demandez de les corriger sinon elle risque d’être pénalisée sur sa note de stage. Vous lui transmettez brièvement ce qu’elle doit savoir sur la traçabilité dans un dossier de soin, et lui indiquez qu’elle doit impérativement savoir retranscrire ce que vous lui demandez. 35 Vous discutez avec elle de ses inquiétudes et ensemble vous mettez en place les réajustements nécessaires afin d’améliorer ses compétences à la bonne utilisation du dossier de soin. 30) Vous discutez des transmissions avec une remplaçante pour organiser votre journée du lendemain. Elle n’a rien écrit sur l’agenda prévu pour les transmissions et s’est contentée de prendre quelques notes sur une feuille volante. Merci de cocher deux réponses qui vous semblent conformes Modèle de l’évaluation Evaluation questionnement conforme (EQC). Evaluation contrôle non conforme (ECNC) Vous acceptez son fonctionnement et vous la laissez travailler avec l’outil de traçabilité qui lui convient Vous lui faites remarquer que le support qu’elle vous présente pour les transmissions est inadmissible et vous lui rappelez l’utilisation obligatoire de l’agenda Vous vous adaptez à sa manière de retranscrire les transmissions et lui proposez de laisser sa feuille de transmissions dans l’agenda prévu à cet effet. Vous lui demandez de noter impérativement ses transmissions sur l’agenda pour qu’elle soit conforme à ce que vous attendez d’elle. 31) L’association des infirmiers libéraux dont vous êtes membre fait sa réunion mensuelle. Lors de cette réunion vous échangez avec une collègue libérale vos différentes pratiques sur le dossier de soin infirmier à domicile. Modèle de l’évaluation Evaluation questionnement conforme (EQC). Evaluation contrôle non conforme (ECNC) Vous pointez uniquement les erreurs que fait votre collègue sur les transmissions ciblées qui doivent être reportées sur le dossier de soin Vous profitez de ce moment pour échanger avec votre collègue et faire le bilan sur la nécessité du dossier de soin à domicile Vous profitez de cet échange pour imposer et diriger vos idées sur ce qui est bon de faire ou ne pas faire Cet entretien vous donne la possibilité de vous exprimer sur vos évolutions professionnelles et le projet au sein de votre association d’un dossier de soin de qualité. Fin du questionnaire envoyé. 36 9. Le protocole de recueil des données. Ce questionnaire a été envoyé à tous nos contacts infirmiers par un lien internet, chacun ayant à charge de démultiplier vers ses propres réseaux. 10. Le traitement des données. Un tri à plat a été réalisé avec le logiciel Excel. Pour les questions de connaissances et de situations, il a été choisi de notifier une réponse conforme lorsque les 2 items vrais ont été cochés et non conforme lorsque un seul ou aucun des bons items n’a été coché. 11. Synthèse et analyse des résultats qui répondent à la question de recherche. Sur un échantillon reçu de 61 questionnaires, 9 ont été écartés car incomplets ou par non respect des consignes. L'analyse portera sur 52 infirmiers(es). 11.1 Partie 1: administrative et générale. ¾ Question 1: Vous êtes: Les personnes ayant répondu au questionnaire sont uniquement des femmes (100%). Nous rappelons que le répertoire national des professionnels de santé (ADELI) recensait en France métropolitaine au 1er janvier 2010, 515 754 infirmiers dont 70 185 en secteur libéral avec une population à 87% féminine. ¾ Question 2 : Votre âge: 2 3 26 à 40 ans 41 à 55 ans 47 56 ans et plus Figure 1: répartition de la population par tranche d'âge. Sur un échantillon de 52 IDE on observe que: 5.76% ont entre 26/40 ans 90.38% ont entre 41/55 ans 3,84% ont entre 56 ans et + Nous observons que se sont les IDE de la tranche d'âge des 41/55 ans qui ont globalement le plus répondu au questionnaire. Ce déséquilibre peut trouver son explication dans l'article 3 du code de la santé publique du 25/06/2004 qui stipule qu'au 1er janvier 2005: afin de s'installer en libéral, l'IDE doit justifier d’une expérience professionnelle de 3200 heures (24mois). 37 ¾ Question 3: En quelle année avez-vous eu votre diplôme? Tableau = Année d’obtention du DE d’infirmière et année d’installation. Tranche d'âge Nombre d'IDE Année diplôme 26 40 ans 1 2 2 2000 2001 1981 23 10 2 1 2 1982 2 2 2 1989 1991 1996 41 55 ans Installation immédiate Année d'installation 2007 2008 1986 1992 23 1986 2 1984 1986 1994 1987 1999 2000 1992 1998 2000 2002 1 1997 1 1981 1 56 ans et + 1 1981 1992 La majorité des IDE de la tranche d’âge 41/55 ans et 56 et+ sont diplômées depuis 25 à 30 ans. Concernant les IDE des 26/40 ans, elles sont diplômées depuis 12 et 13 ans (cf. tableau). ¾ Question 4: Quelle est l’année de votre installation en libérale? 1 Installation immédiate dés l'obtention du diplôme dans la tranche d'âge 41 ‐ 55 ans 25 Installation immédiate dés l'obtention du diplôme dans la tranche d'âge 56 ans et + Figure 2: répartition par tranche d'âge des installations en libéral dès l'obtention du diplôme. Nous retrouvons un nombre important d’IDE dans la tranche d’âge des 41/55ans et des 56 ans et + qui se sont installées en libéral dès l’obtention de leur diplôme d’état (53%). 38 ¾ Question 5: Pour exercer votre activité vous êtes ? 60,77% 28,85% 10,38% Sans cabinet Cabinet à domicile Cabinet médical Figure 3: répartition de l'activité exercée avec ou sans cabinet. Nous constatons que 89.62 % de la population étudiée, possède un cabinet pour exercer profession. sa 10,38% de la population ne possède pas de cabinet ce qui les place en non conformité envers la loi du code de la santé publique. L'article R 4312-36 stipule que, pour prodiguer en libéral, l’IDE à obligation d’avoir un cabinet professionnel. Elles ne peuvent donc en aucun cas pratiquer un exercice forain. L'Article R.4312-33 précise que l'infirmier(ère) doit disposer, au lieu de son exercice professionnel, d'une installation adaptée et de moyens techniques suffisants pour assurer l'accueil, la bonne exécution des soins et la sécurité des patients. ¾ Question 6: si vous travaillez en cabinet il s’agit : 0% 20% 40% 60% 80% 100% Figure 3 bis: répartition de l'activité exercée en cabinet de groupe. 100% d’entre elles travaillent en cabinet de groupe 39 ¾ Question 7 : Vous travaillez en milieu ? 19,23% Travail en milieu rural 48,08% Travail en milieu semi‐ rural 32,69% Travail en milieu urbain Figure 4: Répartition par secteur d'activité. La répartition par secteur d'activité est homogène, 48,08% de la population exerce en milieu urbain et 51,92 % en milieu rural ou semi-rural. ¾ Question 8 : Faites-vous régulièrement des formations ? 12,08% Oui 87,92% Non Figure 5: Répartition de la population faisant régulièrement des formations La proportion des personnes faisant régulièrement des formations sont en conformité à 87,92% avec l'Article R. 4312-10 du code de la santé publique. 12,08 % de la population ne suit pas régulièrement de formation, ce qui la place en non conformité envers l'Article R. 4312-10 qui stipule que pour garantir la qualité des soins qu'il dispense et la sécurité du patient, l'infirmier ou l'infirmière a le devoir d'actualiser et de perfectionner ses connaissances professionnelles. Il a également le devoir de ne pas utiliser de techniques nouvelles de soins infirmiers qui feraient courir au patient un risque injustifié. ¾ Question 9 : Avez-vous effectue une formation sur le dossier de soins infirmier et la traçabilité ? 17,31% 82.69% Oui Non Figure 6: Répartition de la population ayant effectué une formation sur le dossier de soins infirmier et la traçabilité. 40 Les résultats permettent de mettre en évidence que 82,69 % de la population est conforme et qu'elle se positionne dans une posture d'auteur grâce aux compétences que cette formation a pu leur apporter. Tableau représentatif des questions 10,11 et 12. Nous avons noté 18 termes les plus utilisés en y associant le plus possibles leurs synonymes. Les groupes de mots n'ont pas été convoqués. Le résultat de ces questions nous permettra de placer notre population vers le modèle de la posture d'auteur ou d'agent. A partir de quinze relevés le mot est écrit en rouge. Rôle de l'IDE Tenue du dossier de soins à domicile Traçabilité des soins à domicile Compétente(47) Discrète Disponibilité(26) Fatigue Patiente(15) Pivot Adaptation Ecoute Professionnelle Proximité Compréhensive Coordinatrice Education Soutien Lien Négociation Attitude Accompagnement Rigueur(20) Traçabilité Sécurité Compétence Obligation Facilité Indispensable(27) Transmission Lisibilité Conformité Sérieux Suivi Responsabilité(43) Complexité Questionnement Compréhension Gestion Autre regard Lois Confiance Précaution Qualité(33) Perte de temps Professionnalisation(46) Pluridisciplinaire Rapide Légalité(41) Simplification Jugement Précision Vocabulaire, commun Contrôle Evaluation Questionnement Lien Relation ¾ Question 10: donnez les trois premiers mots qui vous viennent à l’esprit pour qualifier le rôle de l’infirmière libérale. Patience Disponibilité 28,85% 50,00% 90,38% Compétence 0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00% Figure 7: Pourcentage des mots employés pour qualifier le rôle de l'IDE. 41 Les résultats de cette enquête permettent de mettre en évidence le placement professionnel de notre population pour 90,38 %. Sur les 18 termes utilisés, 3 se détachent très nettement, caractérisant ainsi les IDE dans une posture d'auteur en effet la compétence, d'après le Petit Larousse, c'est la capacité reconnue dans une matière, dans un domaine. Etre compétent, c'est s'illustrer dans un métier par son savoir faire et son savoir être. ¾ Question 11 : citez trois mots qui vous viennent à l’esprit sur la tenue du dossier de soins à domicile. 38,46% Indispensable 82,69% Responsabilité 38,46% Rigueur 0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00% Figure 8: Pourcentage des mots employés pour qualifier la tenue du dossier de soins à domicile. La population interrogée montre à 82,69 % l’importance du dossier de soins à domicile. Sur les 18 termes utilisés 3 se détachent pour mettre en évidence le savoir faire des IDE, leur responsabilité, leur habilité, leur compétente et leur constance envers cet outil. Ce qui les fait se placer dans une posture d'auteur. ¾ Question12: citez trois mots qui vous viennent à l’esprit sur la traçabilité des soins à domicile. Légalité Professionnalisation Qualité 78,85% 88,46% 63,46% 0,00% 20,00%40,00%60,00%80,00%100,00% Figure 9: Pourcentage des mots employés pour qualifier la traçabilité des soins à domicile. 42 Les résultats de cette question permettent là aussi de placer les personnes interrogées dans une posture d'auteur car sur 18 termes utilisés 3 se détachent à 88,46 % vers le professionnalisme, beaucoup de compétence et de régularité pour la traçabilité des soins. Les questions 10, 11 et 12 visaient à cerner la population afin d'étudier le modèle de posture qui lui était le plus approprié. Sa compétence, son professionnalisme et sa responsabilité concernant son rôle propre, le dossier de soins à domicile et la traçabilité, place notre population dans la posture d'auteur à 87,18 %. Ce résultat a été obtenu par l'addition des termes cotés au plus fort de chaque catégorie. ¾ Question 13: Avez-vous un outil de travail pour noter et tracer vos soins ? 10,38% Oui 89,62% Non Figure 10: Pourcentage de la population ayant un outil de travail pour noter et tracer les soins. La majorité de la population, soit 89,62 %, a un outil de travail. ¾ Question 14: si oui, lequel? 5,65% 10,28% Pages volantes Cahier simple 86,07% dossier de soins infirmiers partagés avec d'autres auteurs de santé Figure 11: Pourcentage des différents outils utilisés par la population. Une bonne majorité des IDE, 86,07%, travaille sur des dossiers de soins partagés avec d’autres professionnels de la santé. Les résultats sont significatifs d'une démarche de qualité et de l'utilisation des théories de l'apprentissage: Le constructivisme, selon Gatto (2005) "les sujets ne se contentent pas d'assimiler des données brutes mais ils les sélectionnent et les mettent en forme". Le socioconstructivisme, théorie de Vygotski (1896-1934) pour qui "la pensée va du social à l'individuel". 43 11.1.2 Partie 2: Questions sur les pratiques concernant le dossier de soins en secteur libéral et la démarche qualité. ¾ Question 15 : la tenue du dossier de soins à domicile. Il apporte sécurité et moyen commun de communication autour du patient et Il fait parti de notre rôle propre C'est une perte de temps pour le quotidien et il ne rentre pas dans une démarche de qualité 92,31% 7,69% Conforme Non conforme Figure 12: Pourcentage de réponses Conformes et non Conformes sur la tenue du dossier de soin. Il y a un grand nombre de réponses conformes pour 92,31% des personnes interrogées, on place notre population dans le modèle du constructivisme. Pour Piaget : le sujet ne se contente pas d'assimiler des données brutes, il va les sélectionner et les mettre en forme 7,69 % des IDE interrogées voient dans le dossier de soins une perte de temps et pensent qu'il ne rentre pas dans une démarche qualité, ce qui les positionne dans le béhavioriste . ¾ Question 16 : La traçabilité dans le dossier de soins à domicile. La traçabilité des actes favorise la responsabilité de l'IDE et la coordination des actions entre les différents intervenants. La traçabilité sur support électronique n'a pas la même force que sur le papier et ne peut servir de preuve lors d'un litige. 88,42% 11,58% Conforme Non conforme Figure 13: Pourcentage des réponses Conformes et non Conformes sur la traçabilité dans le dossier de soins à domicile. 88,42% donne une réponse favorable. La population se place dans le modèle de la posture d'auteur, "la traçabilité favorise la responsabilité de l'IDE". Il y a une non-conformité pour 11,58 % des IDE par manque de connaissances sur la notion de traçabilité. 44 ¾ Question 17 : Selon vous parmi les phrases ci-dessous lesquelles définissent le mieux la notion de qualité? C'est évaluer les connaissances des professionnels, de manière à sanctionner leurs carences. 94,23% 5,77% Non conforme C'est assurer la satisfaction de multiples besoins par la motivation, la compétence et l'aptitude à décider. Conforme Figure 14: Pourcentage de réponses Conformes et non Conformes sur la notion de qualité. Le modèle de la posture convoque notre population à 94,23 % en posture d'auteur. Selon Ardoino (2000), l'auteur est celui qui réussit à se situer lui-même comme étant à l'origine, à la source de son propre devenir. Notre population, en se plaçant dans la posture d'auteur s'autorise, crée, innove, se questionne sur la qualité, sur ses compétences, est motivée, a l'aptitude pour décider. Elles sont non conformes à 12%, de croire que la qualité consiste à évaluer les connaissances des professionnels de manière à sanctionner leurs carences. Elles sont dans un paradigme positiviste: le behaviorisme. Statut de l'erreur: défaut de conformité = Culpabilité, peur, perte de confiance. ¾ Question 18 : selon vous parmi les phrases ci-dessous, lesquelles définissent le mieux la démarche qualité? C'est réfléchir à la prise en charge d'une maladie tant dans le champ du soin que du préventif. Ne savent pas que la démarche qualité peut être associée à l'évaluation. 92,31% 7,69% Conforme Non conforme Figure 15: Pourcentage de réponses Conformes et non Conformes sur ce qui défini le mieux la démarche qualité. 92,31% savent que la démarche qualité c’est aussi réfléchir à la prise en charge d’une maladie, d’un problème de santé publique tant dans le champ du soin que du préventif. Elles réfléchissent, se questionnent, s'autorisent: Ardoino (2000) et Gatto (2007). Ce qui les place dans une posture d'auteur. 7,69 % des IDE, ne sont pas conformes. Pour elles, la démarche qualité ne peut être associée à l’évaluation. Là aussi, comme pour la réponse à la question 17, on ne parle pas d’évaluation sanction. Le principe de base de la démarche qualité est la prévention et l’amélioration permanente 45 et c’est en évoluant que l’on apporte des actions correctives. (1950 Roue de Deming de William Edouards Deming). 11.1.3 Partie 3: Questions sur le rôle propre et la règlementation. ¾ Question 19: Avez-vous des connaissances sur les lois, la règlementation et les critères de la démarche qualité concernant le dossier de soins infirmier? 91,85% Oui 8,15% Non Figure 16: Pourcentage de la population ayant des connaissances sur les lois, la règlementation et les critères de la démarche qualité concernant le dossier de soins infirmier. La population est conforme à 91,85% sur les connaissances qui l'aidera à obtenir une démarche qualité pour le dossier de soins. Par ses savoirs cette population pourra construire avec ses pairs, se situer dans les théories de l'apprentissage du constructivisme et du socioconstructivisme. On retrouve une population de 8,15 % qui n'est pas conforme par manque de connaissances en matière de loi, règlementation et bonnes pratiques de démarche qualité concernant le dossier de soins à domicile ce qui peut entrainer des difficultés à construire avec ses pairs, ne pas parler le même langage. Un fossé peu se créer, un isolement. ¾ Question 20: si non pensez-vous que cela pourrait vous être utile pour améliorer vos pratiques? 96,15% Utile 3,75% Pas utile Figure 17: Pourcentage de la population qui pense de ces connaissances sont utiles pour améliorer leur pratique. Cette population à qui il manque des connaissances se retrouve dans une posture d'agent: pas de réflexion, pas d'avis = elle ne sait pas, donc …, ne veux pas apprendre. Au sein de ce paradigme, l'individu est assujetti et ne s'implique pas dans le projet. . 46 ¾ Question 21: En quelle année le code de la santé a institué le rôle propre? 90,38% 9,12% Savent Ne savent pas Figure 18: Pourcentage de la population connaissant la date d'entrée en vigueur du code de la santé instituant le rôle propre. 90,38 % de réponses conformes pour les IDE qui connaissent l’année ou le code de la santé a institué le rôle propre. ¾ Question 22: A votre avis dans le cadre de son rôle propre l’IDE peut: Réaliser toutes les actions de soins préventifs et /ou curatifs adaptées aux risques que représentent la personne soignée. Evaluer les besoins du malade et poser un diagnostique infirmier. 100,00% 0,00% Conforme Non conforme Figure 19: Pourcentage des réponses Conformes et non Conformes sur le rôle propre de l'IDE. La population est à 100% dans une posture d'auteur. La responsabilité est au centre de cette posture. L'auteur est responsable, décideur est autonome. L'auteur s'autorise au-delà de sa simple autonomie d'exécution et s'engage de manière active et volontaire. . 47 ¾ Question 23: Le décret de compétence du 11/02/2002 à été abrogé et remplacé par le décret du 29/07/2004. Qu’a-t-il apporté comme changement? Réponses conformes concernant le changement relatif au décret de compétence. 100,00% 0,00% Conforme Non conforme Figure 20: Pourcentage des réponses conformes et non conformes sur le changement apporté par le décret de compétences du 29/07/2004 abrogeant celui du 11/02/2002. Là aussi notre population se trouve à 100% dans une posture d'auteur. Les IDE ont les connaissances sur le décret de compétence. Les savoirs savants sont relativisés, adaptés, questionnés: Gatto (2007). ¾ Question 24: Concernant les lois, les décrets et les arrêtes portant sur le dossier de soins à domicile et la traçabilité. Méconnaissance du décret 2008-877 du 29/08/08 et de la loi N° 2000-203 du 13/03/00 du code civil. Connaissance des décrets N° 84-689 du 17 juillet 84 et 2004-802 du 29 juillet 04 relatifs aux actes professionnels. 8,77% 91,23% Figure 21: Pourcentage des réponses sur la question concernant la connaissance des décrets et des lois relatifs au dossier de soins à domicile et la traçabilité. 91,23 % de la population est toujours dans une posture d'auteur, elle connait les lois et les décrets relatifs au dossier de soins à domicile. On retrouve une population de 8,77% qui n'est pas conforme, par manque de ces connaissances. Comme pour la question 20 ce défaut de conformité peut entrainer des difficultés à construire avec ses pairs, ne pas parler le même langage, un fossé peu se créer, un isolement. 48 ¾ Question 25 : règlementation et démarche qualité pour l’utilisation d’un dossier de soins à domicile: 94,23% 3,85% Conforme Non conforme Figure 22: Pourcentage des réponses Conformes et non Conformes sur la règlementation et la démarche qualité concernant le dossier de soins infirmier. La population est conforme à 94,23 %. Elle sait que le dossier de soins est un outil qui peut servir à évaluer la qualité de nombreuses pratiques professionnelles. Elle a les compétences, elle connaît les lois et la règlementation sur la démarche qualité concernant le dossier de soins. C'est une population qui se positionne dans le constructivisme. ¾ Question 26: concernant la fiche de liaison, hôpital/domicile et la qualité des soins, pensez-vous que? L'absence de fiche de liaison Hôpital/domicile peut contribuer à un risque de non qualité des soins et entrainer des appels téléphoniques, seul recours des IDE avant de poser leur diagnostic infirmier. 100,00% 0,00% Conforme Non conforme Figure 23: Pourcentage des réponses Conformes et non Conformes concernant la fiche de liaison Hôpital/domicile. 100% de la population apprécie un retour des transmissions écrites de l’hôpital vers le domicile. Notre population se situe dans le paradigme phénoménologique, théorie de l'apprentissage du constructivisme et du socio constructivisme, interprétation de la prescription, adapte le protocole. 49 11.1.4 Partie 4: Tests de conformité sur la démarche qualité ¾ Question 27: Vous recevez au cabinet une infirmière qui débute en libéral et qui se présente pour un futur remplacement. Afin d'être dans une démarche de qualité de soins vous lui donnez quelques consignes à appliquer. 94,23% 5,77% Conforme Non conforme Figure 24: Pourcentage des réponses Conformes et non Conformes concernant la démarche qualité. La population qui accueille l'IDE remplaçante est conforme dans sa démarche qualité. Elle est dans une théorie d'apprentissage du constructivisme, elle tient compte des conditions de travail de la remplaçante, lui fait confiance sur son savoir-faire lié au dossier de soins, l'amène à se questionner et l'implique dans les transmissions ciblées. 5,77% de la population est non conforme. Elle s'appuie sur le behaviorisme, notion de normes à respecter (Taylor) modèle de l'évaluation contrôle. ¾ Question 28: Vous encadrez un étudiant de 3ème année depuis 3 semaines et vous lui demandez d'accueillir au cabinet 1 patient à qui on administre tous les 3 mois une injection de Décapeptyl. 96,15% 3,85% Conforme Non conforme Figure 25: Pourcentage des réponses Conformes et non Conformes concernant la démarche qualité. La population étudiée est conformes à 96,15 % pour cette démarche qualité. Nous sommes là aussi dans les théories de l'apprentissage du constructivisme. L'élève est en position d'auteur, il prend son temps, analyse la situation conduisant à la (Ardoino, Gatto). On retrouve dans cette situation 3,85 % de notre population non conforme. Elle s'appuie sur le béhaviorisme, objectifs centrés sur les savoirs et non sur l'étudiant (Giordan, Gatto) : "que sa technique soit irréprochable" et "En libéral il ne faut pas perdre de temps". 50 ¾ Question 29: Vous encadrez à domicile une étudiante en stage de 3ème année et vous souhaitez la rencontrer au cabinet afin de savoir comment elle intègre le dossier de soin à domicile. Modèle évaluation questionnement conforme attendu (EQ). 93,46% 6,54% Conforme Non conforme Figure 26: Pourcentage des réponses Conformes et non Conformes relatif au modèle d'évaluation questionnement. 93,46 % de la population étudiée se situe dans un modèle d'évaluation questionnement, écoute de l'incertitude et du soupçon, dialogue, échange, écoute des inquiétudes de l'étudiante concernant le dossier de soins "afin d'effectuer les réajustements nécessaires dans le but d’améliorer ses compétences à la bonne utilisation du dossier de soins". L'écart à l'attendu est riche d'enseignement, il est questionné, il réoriente. (EQ). Les 6,54 % de réponses non conformes, placent notre population vers du béhaviorisme qui considère toutes les erreurs comme un défaut de conformité, sanction, punition. Il n'y a pas d'échange dans cette situation "brièvement, impérativement", elle relègue l'apprenant à un rôle de récepteur, modèle pédagogique de type "transmissif à orientation normative" Lesne (1977) (EC). ¾ Question 30: Vous discutez des transmissions avec une remplaçante pour organiser votre journée du lendemain. Elle n'a rien écrit sur l'agenda prévu pour les transmissions et s'est contentée de prendre des notes sur une feuille volante. 92,77% 7,23% Conforme Non conforme Figure 27: Pourcentage des réponses Conformes et non Conformes aux tests de conformité dans le modèle évaluation questionnement. 92,77% de la population interrogée est conforme. Ici l'outil utilisé n'est pas un appareil de mesure mais un outil de communication, d'évaluation au service de l'apprentissage, Eymard (2003). L'évaluation questionnement contribuera à la motivation en vue de consentir des efforts et à progresser. (EQ). 51 On constate que 7,23% des IDE interrogées sont béhavioristes, évaluation contrôle, elles ciblent l’erreur, on ne discute pas, on fait comme ça et pas autrement, pas de négociation possible, elles évaluent et sanctionnent. Pour Bonniol et Vial (1997), c'est " l'art de gouverner les hommes" (EC). ¾ Question 31: L'association des infirmiers libéraux, dont vous êtes membre, fait sa réunion mensuelle. Lors de cette réunion vous échangez avec une collègue vos différentes pratiques sur le dossier de soin infirmier à domicile. 88,46% 11,54% Conforme Non conforme Figure 28: Pourcentage des réponses Conformes et non Conformes concernant le modèle de l'évaluation questionnement. La population étudiée est à 88,46% conforme. Elle est dans le modèle de l'évaluation questionnement, évaluation de l'attitude qui favorise l'échange, l'interaction: Vial (2007). L'erreur est discutée, écoute de la différence, compréhension, évaluation formative en fonction des objectifs, Eymard (2003) elle n'est pas faute mais permet le cheminement. Astolfi (1997) (EQ). 11,54 % de la population est non conforme. Elle ne repère que les erreurs, c'est culpabilisant, écart/norme, redoublement Gatto (2005) (EC). 12. Synthèse des résultats qui répondent à la question de recherche. Les résultats de cette enquête nous ont permis de répondre à la question de recherche de ce mémoire qui vise à repérer, à valoriser et à questionner les pratiques de traçabilité dans le dossier de soins des infirmières libérales au regard des modèles des sciences de l'éducation. L'analyse de cette enquête fait apparaitre un taux de conformité à 96,75% pour la globalité des réponses. Notre population est conforme à 90,17% sur les connaissances des lois et de la règlementation. Les infirmières libérales de cet échantillonnage sont en posture d'auteur à 92,31 %. Pour le dossier de soins et la traçabilité, elles sont compétentes, responsables, professionnelles, elles s'engagent en l'utilisant à domicile, elles participent et elles se questionnent en suivant des formations, elles le partagent avec d'autres professionnels de santé. Elles sont dans le constructivisme à 92,25% et dans l'évaluation questionnement pour 92,75%. A travers ces théories et ces modèles, les compétences des IDE associées au dossier de soins et la traçabilité ont pu être valorisées. Pour les connaissances règlementaires il y a une différence de conformité selon que l'on aborde la règlementation concernant l'exercice de la profession et la règlementation concernant le dossier de soins et la traçabilité. La population manque d'avantage de connaissances envers la règlementation du dossier de soins et la traçabilité à domicile. 52 L'analyse globale des résultats du questionnaire montre que la population étudiée à de bonnes pratiques envers le dossier de soins, les taux relevés ci-dessus sont explicites. Dans certaines situations on retrouve un échantillon de 7,75 d'infirmières qui sont dans les théories de l'apprentissage du béhaviorisme par manque de connaissances sur la règlementation concernant l'exercice de la profession et la règlementation sur le dossier de soins et la traçabilité mais aussi pour les situations en réponses aux tests de conformité, peur du jugement, peur de l'erreur et de la sanction, peur de ne pas avoir assez de temps, elles se positionnent dans une évaluation contrôle. 13. Critique du dispositif de recherche. Nous avons eu un faible échantillonnage avec un retour de 52 questionnaires, sachant que la population d'IDEL se compose de 70 185 en France. Ce dispositif de recherche est donc restreint et il serait intéressant de le tester sur une population plus large. Nous avons eu aussi des difficultés pour obtenir les adresses Email des intéressés. Il n'existe aucun répertoire pour s'y référer. Peut être que quelques questions auraient pu être posées différemment, car au départ du dépouillement des résultats, nous partions avec un échantillon de 61 personnes et les 8 premiers questionnaires traités ont été écartés d'entrée. 14. Intérêts et limites des résultats obtenus pour la pratique et pour la profession concernée. Nous avons cherché à identifier les pratiques de l'utilisation des dossiers de soins et la traçabilité. Les résultats de l'étude ont permis de mettre en évidence l'importance de l'utilisation du dossier de soin à domicile, d'être conforme avec la règlementation concernant le rôle propre de l'IDE, d'améliorer ses connaissances par le biais de formations et d'échanges de qualité inter-associative. 15. Intérêts des résultats par rapport aux modèles et théories convoqués. . Les théories et modèles des sciences de l'éducation permettent de mieux comprendre l'utilité du dossier de soins à domicile. Les sciences de l'éducation créent un socle solide et commun afin que les infirmières libérales puissent s'y référer et développer des potentialités et s'autoriser. Cette enquête a permis de nommer les pratiques réalisées par le biais des théories de l'apprentissage et de placer notre population dans le constructivisme et dans l'évaluation questionnement. Au travers de ces modèles et de ces théories, les compétences des IDE en rapport au dossier de soins et la traçabilité ont pu être valorisées. 16. Perspectives de recherches à partir des résultats obtenus. Les résultats obtenus mériteraient d'être analyser en parallèle aux résultats du DMP. L’expérience franc-comtoise prouve la mobilisation des infirmiers: moins de trois mois après le lancement du programme, plus d’une centaine d’IDEL ont créé 2 200 DMP et en ont alimenté 700. Cette appropriation tient au fait qu'il a été mis en place une information spécifique et une formation à l’usage du DMP. Il faudra aussi, à terme, que les logiciels de gestion de cabinet deviennent DMPcompatibles, voire mobiles pour un usage au chevet du patient. La Franche- Comté est pionnière et prête à transmettre son expérience à tous les IDEL qui souhaitent faire évoluer la profession infirmière.DMP: Le Dossier Médical Personnel est un dossier médical, informatisé et sécurisé qui accompagne le patient tout au long de sa vie. Il est accessible sur internet.. Il n'est pas obligatoire et relève du choix du patient qui lui seul autorise son accès aux professionnels de santé. 53 17. Références bibliographiques. • • Ardoino, J. (2000). Les avatars de l’éducation. Education et Formation. Paris : PUF. Astolfi, J.P. (1992). L’école pour apprendre. Paris : E.S.F. Éditeur. • Barlet M., Carillon M. (2010). La profession infirmière : situation démographique et trajectoires professionnelles. Série Etude et Recherche, N°101. Paris : DREES. • • Benner, P. (2003). De novice à expert. Masson, Paris. Bonniol, J.J., Vial, M. (1997). Les modèles de l’évaluation. Bruxelles, édition de Boeck universités. • Bruner, J. (1996). Le développement de l’enfant, savoir faire, savoir dire. Traduit et présenté par Deleau, M. Paris: PUF. • Campanale, F. (1997). Auto-évaluation et transformations de pratiques pédagogiques. Mesure et évaluation en Education, vol 20, n°1, 1-24. • Collière M. F. (1982). Identification de la pratique des soins à la femme jusqu'à la fin du moyen âge. Masson, Paris. • Deccache, A. (1989). Pour mieux choisir son évaluation... définition et rôles des évaluations en éducation pour la santé. Association pour la promotion de l'éducation pour la santé. Deming, W. Edwards.(1991). Hors de la crise. • • • • • Donnadieu B., Genthon M., & Vial M. (1998). Les théories de l’apprentissage. Quel usage pour les cadres de santé ? Inter Editions –Masson, Paris. Duley, P. (2012). La vraie histoire des infirmières. Chronique. Frécher, D., Ségot, J., Tuzzolino, P. (2004). Mise en place d'une démarche qualité. Afnor. Eymard, C. (2003). Initiation à la recherche en santé. Paris : Lamarre, fonction cadre de santé. • Gatto, F. (2005). Enseigner la Santé. Technologie de l’action sociale. Paris : L’Harmattan. • Gatto, F., Ravestein, J., Crouzet-Vincent, S., Pastor, E. (2011). Le guide de l'évaluation à l'intention du masseur-Kinésithérapeute.Sauramps. Médical. • Gatto, F. et Ravestein, J. (2008). Le mémoire : Penser, écrire, soutenir, réussir. Montpellier: Sauramps Médical. • Gatto, F., Garnier, A., & Viel, E. (2007). Education du patient en kinésithérapie. Montpellier : Sauramps Médical. • Giordan, A.1998). Apprendre ! Paris : Belin. • • Gogue, J. M. (1997). Le paradigme de la qualité. Economica. Paris. Hadji, C. (1996). L’évaluation des apprentissages. Sciences Humaines, Hors-série n°12, Février-Mars. • Pavlov, I. (1927).Conditioned reflexes. Londres: Routledge and Kegan Pau. • Piaget, J. (1975). L’équilibration des structures cognitives. Paris: PUF. • Skinner, B.F. (1938). The Behavior of Organisms. New York, Appleton-Century. • Taylor, C.(1964).The Explanation of Behaviour. London: Routledge et Kegan Paul. • Vial, M. (2001). Se former pour évaluer : se donner une problématique et élaborer des Concepts. Bruxelles: De Boeck. • Watson, J. B. (1913) Psychology as the behaviorist views it. Psychological Review, 20, pp.158-177. 54 Revues: Guide méthodologique de la démarche qualité. Union départementale des associations intermédiaires de l'Oise. Qualité références. Janvier 2013. L'Histoire des sciences (2009/2, tome 62). L'introspection en psychologie expérimentale par Jérôme Sackur. Sites électroniques: Les normes ISO : http://www.iso.org/iso/fr/home.htm Site de l’Organisation Mondiale de la Santé: www.who.int/fr/ Textes règlementaires : www.legifrance.gouv.fr/ Le site de référence des infirmières libérales: http:// www.l-idel.fr/la-nomenclature-des-actes L'installation pratique de l'infirmière libérale; http://www.installation-infirmiere.fr/ Le dossier de soins informatisé: http://www.caducee.net La démarche qualité et l’EPP : www.has-sante.f. 18. Annexes. ANNEXE DES ARTICLES R. 4312-33 A L'ARTICLE R. 4312-49 page 52 à 72. Article R. 4312-33. L'infirmier ou l'infirmière doit disposer, au lieu de son exercice professionnel, d'une installation adaptée et de moyens techniques suffisants pour assurer l'accueil, la bonne exécution des soins et la sécurité des patients. Article R. 4312-34. L'infirmier ou l'infirmière ne doit avoir qu'un seul lieu d'exercice professionnel. Toutefois, par dérogation à cette règle, il peut avoir un lieu d'exercice secondaire dès lors que les besoins de la population, attestés par le préfet, le justifient. L'autorisation d'exercer dans un lieu secondaire est donnée par le préfet, à titre personnel et non cessible. Elle est retirée par le préfet lorsque les besoins de la population ne le justifient plus, notamment en raison de l'installation d'un autre infirmier. Les dispositions du présent article ne font pas obstacle à l'application par les sociétés civiles professionnelles d'infirmiers et leurs membres de portant règlement d'administration publique pour l'article R. 4381-88. Article R. 4312-35. Toute association ou société entre des infirmiers ou infirmières doit faire l'objet d'un contrat écrit qui respecte l'indépendance professionnelle de chacun d'eux. Article R. 4312-36 L'exercice forain de la profession d'infirmier ou d'infirmière est interdit. Article R. 4312-37 La profession d'infirmier ou d'infirmière ne doit pas être pratiquée comme un commerce. Tous les procédés directs ou indirects de réclame ou publicité sont interdits aux infirmiers ou infirmières. L'infirmier ou l'infirmière ne peut faire figurer sur sa plaque professionnelle, sur ses imprimés professionnels, des annuaires téléphoniques ou professionnels ou sur des annonces que ses nom, prénoms, titres, diplômes et, le cas échéant, lieu de délivrance, certificats ou attestations reconnus 55 par le ministre chargé de la santé, adresse et téléphone professionnels et horaires d'activité. La plaque professionnelle ne doit pas avoir de dimensions supérieures à 25 cm x 30 cm. L'infirmier ou l'infirmière qui s'installe, qui change d'adresse, qui se fait remplacer ou qui souhaite faire connaître des horaires de permanence peut procéder à deux insertions consécutives dans la presse. Article R. 4312-38 Il est interdit à un infirmier ou à une infirmière d'exercer sa profession dans un local commercial et dans tout local où sont mis en vente des médicaments, ou des appareils ou produits ayant un rapport avec son activité professionnelle. Article R. 4312-39 Il est interdit à un infirmier ou à une infirmière qui remplit un mandat électif ou une fonction administrative d'en user pour accroître sa clientèle. Sous-section 2Devoirs envers les patients Article R. 4312-40 L'infirmier ou l'infirmière informe le patient du tarif des actes d'infirmier effectués au cours du traitement ainsi que de sa situation au regard de la convention nationale des infirmiers prévue à l'article L. 162-12-2 du code de la sécurité sociale. Il affiche également ces informations dans son lieu d'exercice et de façon aisément visible. Il est tenu de fournir les explications qui lui sont demandées par le patient ou par ses proches sur sa note d'honoraires ou sur le coût des actes infirmiers dispensés au cours du traitement. Les honoraires de l'infirmier ou de l'infirmière non conventionné doivent être fixés avec tact et mesure. Sont interdits toute fixation de forfait d'honoraires ainsi que toute fraude, abus de cotation ou indication inexacte portant sur les actes effectués. L'infirmier ou l'infirmière est toutefois libre de dispenser ses soins gratuitement. Article R. 4312-41 Si l'infirmier ou l'infirmière décide, sous réserve de ne pas nuire à un patient, de ne pas effectuer des soins, ou se trouve dans l'obligation de les interrompre, il doit en expliquer les raisons à ce patient et, à la demande de ce dernier ou de ses proches, lui remettre la liste départementale des infirmiers et infirmières mentionnée à l'article L. 4312-1.Dans ce cas, ou si le patient choisit spontanément de s'adresser à un autre infirmier ou à une autre infirmière, l'infirmier ou l'infirmière remet au médecin prescripteur les indications nécessaires à la continuité des soins. Le cas échéant, il transmet au médecin désigné par le patient ou par ses proches et avec leur accord explicite la fiche de synthèse du dossier de soins infirmiers. Sous-section 3 Devoirs envers les confrères Article R. 4312-42 Tous procédés de concurrence déloyale et notamment tout détournement de clientèle sont interdits à l'infirmier ou à l'infirmière. L'infirmier ou l'infirmière ne peut abaisser ses honoraires dans un intérêt de concurrence. Sous-section 4 Conditions de remplacement Article R. 4312-43 Le remplacement d'un infirmier ou d'une infirmière est possible pour une durée correspondant à l'indisponibilité de l'infirmier ou de l'infirmière remplacé. Toutefois, un infirmier ou une infirmière interdit d'exercice par décision disciplinaire ne peut se faire remplacer pendant la durée de la sanction. Au-delà d'une durée de vingt-quatre heures, ou en cas de remplacement d'une durée inférieure à vingt-quatre heures mais répété, un contrat de remplacement doit être établi entre les deux parties. 56 Article R. 4312-44 Un infirmier ou une infirmière d'exercice libéral peut se faire remplacer soit par un confrère d'exercice libéral, soit par un infirmier ou une infirmière n'ayant pas de lieu de résidence professionnelle. Dans ce dernier cas, le remplaçant doit être titulaire d'une autorisation de remplacement délivrée par le préfet du département de son domicile et dont la durée maximale est d'un an, renouvelable. L'infirmier ou l'infirmière remplaçant ne peut remplacer plus de deux infirmiers ou infirmières à la fois, y compris dans une association d'infirmier ou un cabinet de groupe. Article R. 4312-45 Lorsque l'infirmier ou l'infirmière remplacé exerce dans le cadre d'une société civile professionnelle ou d'une société d'exercice libéral, il doit en informer celle-ci. Durant la période de remplacement, l'infirmier ou l'infirmière remplacé doit s'abstenir de toute activité professionnelle infirmière, sous réserve des dispositions des articles R. 4312-6 et R. 4312-22.L'infirmier ou l'infirmière remplacé doit informer les organismes d'assurance maladie en leur indiquant le nom du remplaçant ainsi que la durée et les dates de son remplacement. Dans le cas où le remplaçant n'a pas de lieu de résidence professionnelle, l'infirmier ou l'infirmière remplacé indique également le numéro et la date de délivrance de l'autorisation préfectorale mentionnée à l'article R. 4312-44. Article R. 4312-46 L'infirmier ou l'infirmière remplaçant qui n'a pas de lieu de résidence professionnelle exerce au lieu d'exercice professionnel de l'infirmier ou de l'infirmière remplacé et sous sa propre responsabilité. L'infirmier ou l'infirmière d'exercice libéral remplaçant peut, si l'infirmier ou l'infirmière remplacé en est d'accord, recevoir les patients dans son propre cabinet. Article R. 4312-47 Lorsqu'il a terminé sa mission et assuré la continuité des soins, l'infirmier ou l'infirmière remplaçant abandonne l'ensemble de ses activités de remplacement auprès de la clientèle de l'infirmier ou de l'infirmière remplacé. Un infirmier ou une infirmière qui a remplacé un autre infirmier ou une autre infirmière pendant une période totale supérieure à trois mois ne doit pas, pendant une période de deux ans, s'installer dans un cabinet où il pourrait entrer en concurrence directe avec l'infirmier ou l'infirmière remplacé, et éventuellement avec les infirmiers ou les infirmières exerçant en association avec celui-ci, à moins que le contrat de remplacement n'en dispose autrement. Article R. 4312-48 L'infirmier ou l'infirmière ne peut, dans l'exercice de sa profession, employer comme salarié un autre infirmier, un aide-soignant, une auxiliaire de puériculture ou un étudiant infirmier. Section 3 Infirmiers et infirmières salariés Article R. 4312-49 Le fait pour un infirmier ou une infirmière d'être lié dans son exercice professionnel par un contrat ou un statut à un employeur privé, une administration, une collectivité ou tout autre organisme public ou privé n'enlève rien à ses devoirs professionnels. L'exercice habituel de la profession d'infirmier sous quelque forme que ce soit au sein d'une entreprise, d'une collectivité ou d'une institution ressortissant du droit privé doit, dans tous les cas, faire Exercice de la profession Section Actes professionnels Article R. 4311-1 L'exercice de la profession d'infirmier ou d'infirmière comporte l'analyse, l'organisation, la réalisation de soins infirmiers et leur évaluation, la contribution au recueil de données cliniques et 57 épidémiologiques et la participation à des actions de prévention, de dépistage, de formation et d'éducation à la santé dans l'ensemble de ces activités, les infirmiers et infirmières sont soumis au respect des règles professionnelles et notamment du secret professionnel. Ils exercent leur activité en relation avec les autres professionnels du secteur de la santé, du secteur social et médico-social et du secteur éducatif. Article R. 4311-2 Les soins infirmiers, préventifs, curatifs ou palliatifs, intègrent qualité technique et qualité des relations avec le malade. Ils sont réalisés en tenant compte de l'évolution des sciences et des techniques. Ils ont pour objet, dans le respect des droits de la personne, dans le souci de son éducation à la santé et en tenant compte de la personnalité de celle-ci dans ses composantes physiologique, psychologique, économique, sociale et culturelle : 1. De protéger, maintenir, restaurer et promouvoir la santé physique et mentale des personnes ou l'autonomie de leurs fonctions vitales physiques et psychiques en vue de favoriser leur maintien, leur insertion ou leur réinsertion dans leur cadre de vie familial ou social ; 2. De concourir à la mise en place de méthodes et au recueil des informations utiles aux autres professionnels, et notamment aux médecins pour poser leur diagnostic et évaluer l'effet de leurs prescriptions ; 3. De participer à l'évaluation du degré de dépendance des personnes ; 4. De contribuer à la mise en œuvre des traitements en participant à la surveillance clinique et à l'application des prescriptions médicales contenues, le cas échéant, dans des protocoles établis à l'initiative du ou des médecins prescripteurs ; 5. De participer à la prévention, à l'évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse physique et psychique des personnes, particulièrement en fin de vie au moyen des soins palliatifs, et d'accompagner, en tant que de besoin, leur entourage. Article R. 4311-3 Relèvent du rôle propre de l'infirmier ou de l'infirmière les soins liés aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie et visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution d'autonomie d'une personne ou d'un groupe de personnes. Dans ce cadre, l'infirmier ou l'infirmière a compétence pour prendre les initiatives et accomplir les soins qu'il juge nécessaires conformément aux dispositions des articles R. 4311-5 et R. 4311-6. Il identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en œuvre les actions appropriées et les évalue. Il peut élaborer, avec la participation des membres de l'équipe soignante, des protocoles de soins infirmiers relevant de son initiative. Il est chargé de la conception, de l'utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers. Article R. 4311-4 Lorsque les actes accomplis et les soins dispensés relevant de son rôle propre sont dispensés dans un établissement ou un service à domicile à caractère sanitaire, social ou médico-social, l'infirmier ou l'infirmière peut, sous sa responsabilité, les assurer avec la collaboration d'aides-soignants, d'auxiliaires de puériculture ou d'aides médico-psychologiques qu'il encadre et dans les limites de la qualification reconnue à ces derniers du fait de leur formation. Cette collaboration peut s'inscrire dans le cadre des protocoles de soins infirmiers mentionnés à l'article R. 4311-3. Article R. 4311-5 Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes ou dispense les soins suivants visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement et comprenant son information et celle de son entourage : 1. 2. 3. 4. Soins et procédés visant à assurer l'hygiène de la personne et de son environnement ; Surveillance de l'hygiène et de l'équilibre alimentaire ; Dépistage et évaluation des risques de maltraitance ; Aide à la prise des médicaments présentés sous forme non injectable ; 58 5. Vérification de leur prise ; 6. Surveillance de leurs effets et éducation du patient ; 7. Administration de l'alimentation par sonde gastrique, sous réserve des dispositions prévues à l'article R. 4311-7 et changement de sonde d'alimentation gastrique ; 8. Soins et surveillance de patients en assistance nutritive entérale ou parentérale ; 9. Surveillance de l'élimination intestinale et urinaire et changement de sondes vésicales ; 10. Soins et surveillance des patients sous dialyse rénale ou péritonéale ; 11. Soins et surveillance des patients placés en milieu stérile ; 12. Installation du patient dans une position en rapport avec sa pathologie ou son handicap ; 13. Préparation et surveillance du repos et du sommeil ; 14. Lever du patient et aide à la marche ne faisant pas appel aux techniques de rééducation ; 15. Aspirations des sécrétions d'un patient qu'il soit ou non intubé ou trachéotomisé ; 16. Ventilation manuelle instrumentale par masque ; 17. Utilisation d'un défibrillateur semi-automatique et surveillance de la personne placée sous cet appareil ; 18. Administration en aérosols de produits non médicamenteux ; 19. Recueil des observations de toute nature susceptibles de concourir à la connaissance de l'état de santé de la personne et appréciation des principaux paramètres servant à sa surveillance : température, pulsations, pression artérielle, rythme respiratoire, volume de la diurèse, poids, mensurations, réflexes pupillaires, réflexes de défense cutanée, observations des manifestations de l'état de conscience, évaluation de la douleur ; 20. Réalisation, surveillance et renouvellement des pansements non médicamenteux ; 21. Réalisation et surveillance des pansements et des bandages autres que ceux mentionnés à l'article R. 4311-7 ; 22. Prévention et soins d'escarres ; 23. Prévention non médicamenteuse des thromboses veineuses ; 24. Soins et surveillance d'ulcères cutanés chroniques ; 25. Toilette périnéale ;26° Préparation du patient en vue d'une intervention, notamment soins cutanés préopératoires ; 26. Recherche des signes de complications pouvant survenir chez un patient porteur d'un dispositif d'immobilisation ou de contention ; 27. Soins de bouche avec application de produits non médicamenteux ; 28. Irrigation de l'oeil et instillation de collyres ; 29. Participation à la réalisation des tests à la sueur et recueil des sécrétions lacrymales ; 30. Surveillance de scarifications, injections et perfusions mentionnées aux articles R. 4311-7 et R. 4311-9 ; 31. Surveillance de patients ayant fait l'objet de ponction à visée diagnostique ou thérapeutique ; 32. Pose de timbres tuberculiniques et lecture ; 33. Détection de parasitoses externes et soins aux personnes atteintes de celles-ci ; 34. Surveillance des fonctions vitales et maintien de ces fonctions par des moyens non invasifs et n'impliquant pas le recours à des médicaments ; 35. Surveillance des cathéters, sondes et drains ; 36. Participation à la réalisation d'explorations fonctionnelles, à l'exception de celles mentionnées à l'article R. 4311-10, et pratique d'examens non vulnérants de dépistage de troubles sensoriels ; 37. Participation à la procédure de désinfection et de stérilisation des dispositifs médicaux réutilisables ; 38. Recueil des données biologiques obtenues par des techniques à lecture instantanée suivantes :a) Urines : glycosurie acétonurie, protéinurie, recherche de sang, potentiels en ions hydrogène, pH ;b) Sang : glycémie, acétonémie ; 39. Entretien d'accueil privilégiant l'écoute de la personne avec orientation si nécessaire ; 40. Aide et soutien psychologique ; 41. Observation et surveillance des troubles du comportement. Article R. 4311-6 Dans le domaine de la santé mentale, outre les actes et soins mentionnés à l'article R. 4311-5, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes et soins suivants : 1° Entretien d'accueil du patient et de son entourage ; 59 2° Activités à visée socio thérapeutique individuelle ou de groupe ; 3° Surveillance des personnes en chambre d'isolement ; 4° Surveillance et évaluation des engagements thérapeutiques qui associent le médecin, l'infirmier ou l'infirmière et le patient. Article R. 4311-7 L'infirmier ou l'infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d'une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin : 1. Scarifications, injections et perfusions autres que celles mentionnées au deuxième alinéa de l'article R. 4311-9, instillations et pulvérisations ; 2. Scarifications et injections destinées aux vaccinations ou aux tests tuberculiniques ; 3. Mise en place et ablation d'un cathéter court ou d'une aiguille pour perfusion dans une veine superficielle des membres ou dans une veine épicrânienne ; 4. Surveillance de cathéters veineux centraux et de montages d'accès vasculaires implantables mis en place par un médecin ; 5. Injections et perfusions, à l'exclusion de la première, dans ces cathéters ainsi que dans les cathéters veineux centraux et ces montages : o De produits autres que ceux mentionnés au deuxième alinéa de l'article R. 4311-9 ; o De produits ne contribuant pas aux techniques d'anesthésie générale ou locorégionale mentionnées à l'article R. 4311-12.Ces injections et perfusions font l'objet d'un compte rendu d'exécution écrit, daté et signé par l'infirmier ou l'infirmière et transcrit dans le dossier de soins infirmiers ; 6. Administration des médicaments sans préjudice des dispositions prévues à l'article R. 4311-6 ; 7. Pose de dispositifs transcutanés et surveillance de leurs effets ; 8. Renouvellement du matériel de pansements médicamenteux ; 9. Réalisation et surveillance de pansements spécifiques ; 10. Ablation du matériel de réparation cutanée ; 11. Pose de bandages de contention ; 12. Ablation des dispositifs d'immobilisation et de contention ; 13. Renouvellement et ablation des pansements médicamenteux, des systèmes de tamponnement et de drainage, à l'exception des drains pleuraux et médiastinaux ; 14. Pose de sondes gastriques en vue de tubage, d'aspiration, de lavage ou d'alimentation gastrique ; 15. Pose de sondes vésicales en vue de prélèvement d'urines, de lavage, d'instillation, d'irrigation ou de drainage de la vessie, sous réserve des dispositions du troisième alinéa de l'article R. 4311-10 ; 16. Instillation intra-urétrale ; 17. Injection vaginale ; 18. Pose de sondes rectales, lavements, extractions de fécalomes, pose et surveillance de goutte-à-goutte rectal ; 19. Appareillage, irrigation et surveillance d'une plaie, d'une fistule ou d'une stomie ; 20. Soins et surveillance d'une plastie ; 21. Participation aux techniques de dilatation de cicatrices ou de stomies ; 22. Soins et surveillance d'un patient intubé ou trachéotomisé, le premier changement de canule de trachéotomie étant effectué par un médecin ; 23. Participation à l'hyperthermie et à l'hypothermie ; 24. Administration en aérosols et pulvérisations de produits médicamenteux ; 25. Soins de bouche avec application de produits médicamenteux et, en tant que de besoin, aide instrumentale ; 26. Lavage de sinus par l'intermédiaire de cathéters fixés par le médecin ; 27. Bains d'oreilles et instillations médicamenteuses ; 28. Enregistrements simples d'électrocardiogrammes, d'électro-encéphalogrammes et de potentiels évoqués sous réserve des dispositions prévues à l'article R. 4311-10 ; 29. Mesure de la pression veineuse centrale ; 60 30. Vérification du fonctionnement des appareils de ventilation assistée ou du monitorage, contrôle des différents paramètres et surveillance des patients placés sous ces appareils ; 31. Pose d'une sonde à oxygène ; 32. Installation et surveillance des personnes placées sous oxygénothérapie normobare et à l'intérieur d'un caisson hyperbare ; 33. Branchement, surveillance et débranchement d'une dialyse rénale, péritonéale ou d'un circuit d'échanges plasmatique ; 34. Saignées ; 35. Prélèvements de sang par ponction veineuse ou capillaire ou par cathéter veineux ; 36. Prélèvements de sang par ponction artérielle pour gazométrie ; 37. Prélèvements non sanglants effectués au niveau des téguments ou des muqueuses directement accessibles ; 38. Prélèvements et collecte de sécrétions et d'excrétions ; 39. Recueil aseptique des urines ; 40. Transmission des indications techniques se rapportant aux prélèvements en vue d'analyses de biologie médicale ; 41. Soins et surveillance des personnes lors des transports sanitaires programmés entre établissements de soins ; 42. Entretien individuel et utilisation au sein d'une équipe pluridisciplinaire de techniques de médiation à visée thérapeutique ou psychothérapique ; 43. Mise en oeuvre des engagements thérapeutiques qui associent le médecin, l'infirmier ou l'infirmière et le patient, et des protocoles d'isolement. Article R. 4311-8 L'infirmier ou l'infirmière est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques, dans le cadre des protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin. Le protocole est intégré dans le dossier de soins infirmiers. Article R. 4311-9 1. L'infirmier ou l'infirmière est habilité à accomplir sur prescription médicale écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, les actes et soins suivants, à condition qu'un médecin puisse intervenir à tout moment : 2. Injections et perfusions de produits d'origine humaine nécessitant, préalablement à leur réalisation, lorsque le produit l'exige, un contrôle d'identité et de compatibilité obligatoire effectué par l'infirmier ou l'infirmière ; 3. Injections de médicaments à des fins analgésiques dans des cathéters périduraux et intrathécaux ou placés à proximité d'un tronc ou d'un plexus nerveux, mis en place par un médecin et après que celui-ci a effectué la première injection ; 4. Préparation, utilisation et surveillance des appareils de circulation extracorporelle ; 5. Ablation de cathéters centraux et intrathécaux ; 6. Application d'un garrot pneumatique d'usage chirurgical ; 7. Pose de dispositifs d'immobilisation ; 8. Utilisation d'un défibrillateur manuel ; 9. Soins et surveillance des personnes, en postopératoire, sous réserve des dispositions prévues à l'article R. 4311-12 ; 10. Techniques de régulation thermique, y compris en milieu psychiatrique ; 11. Cures de sevrage et de sommeil. Article R. 4311-10 1. L'infirmier ou l'infirmière participe à la mise en œuvre par le médecin des techniques suivantes : 2. Première injection d'une série d'allergènes ; 61 3. Premier sondage vésical chez l'homme en cas de rétention ; 4. Enregistrement d'électrocardiogrammes et d'électroencéphalogrammes avec épreuves d'effort ou emploi de médicaments modificateurs ; 5. Prise et recueil de pression hémodynamique faisant appel à des techniques à caractère vulnérant autres que celles mentionnées à l'article R. 4311-7 ; 6. Actions mises en œuvre en vue de faire face à des situations d'urgence vitale ; 7. Explorations fonctionnelles comportant des épreuves pharmacodynamiques, d'effort, de stimulation ou des tests de provocation ; 8. Pose de systèmes d'immobilisation après réduction ; 9. Activités, en équipe pluridisciplinaire, de transplantation d'organes et de greffe de tissus ; 10. Transports sanitaires : o Transports sanitaires urgents entre établissements de soins effectués dans le cadre d'un service mobile d'urgence et de réanimation ; o Transports sanitaires médicalisés du lieu de la détresse vers un établissement de santé effectués dans le cadre d'un service mobile d'urgence et de réanimation ; 11. Sismothérapie et insulinothérapie à visée psychiatrique. Article R. 4311-11 L'infirmier ou l'infirmière titulaire du diplôme d'Etat de bloc opératoire ou en cours de formation préparant à ce diplôme, exerce en priorité les activités suivantes : 1. Gestion des risques liés à l'activité et à l'environnement opératoire ; 2. Elaboration et mise en œuvre d'une démarche de soins individualisée en bloc opératoire et secteurs associés ; 3. Organisation et coordination des soins infirmiers en salle d'intervention ; 4. Traçabilité des activités au bloc opératoire et en secteurs associés ; 5. Participation à l'élaboration, à l'application et au contrôle des procédures de désinfection et de stérilisation des dispositifs médicaux réutilisables visant à la prévention des infections nosocomiales au bloc opératoire et en secteurs associés. En per-opératoire, l'infirmier ou l'infirmière titulaire du diplôme d'Etat de bloc opératoire ou l'infirmier ou l'infirmière en cours de formation préparant à ce diplôme exerce les activités de circulant, d'instrumentiste et d'aide opératoire en présence de l'opérateur. Il est habilité à exercer dans tous les secteurs où sont pratiqués des actes invasifs à visée diagnostique, thérapeutique, ou diagnostique et thérapeutique dans les secteurs de stérilisation du matériel médico-chirurgical et dans les services d'hygiène hospitalière. Article R. 4311-12 L'infirmier ou l'infirmière, anesthésiste diplômé d'Etat, est seul habilité, à condition qu'un médecin anesthésiste-réanimateur puisse intervenir à tout moment, et après qu'un médecin anesthésisteréanimateur a examiné le patient et établi le protocole, à appliquer les techniques suivantes : 1. Anesthésie générale ; 2. Anesthésie locorégionale et réinjections dans le cas où un dispositif a été mis en place par un médecin anesthésiste-réanimateur ; 3. Réanimation préopératoire. I accomplit les soins et peut, à l'initiative exclusive du médecin anesthésiste-réanimateur, réaliser les gestes techniques qui concourent à l'application du protocole. En salle de surveillance post interventionnelle, il assure les actes relevant des techniques d'anesthésie citées aux 1°, 2° et 3° et est habilité à la prise en charge de la douleur postopératoire relevant des mêmes techniques. Les transports sanitaires mentionnés à l'article R. 4311-10 sont réalisés en priorité par l'infirmier ou l'infirmière anesthésiste diplômé d'Etat. L'infirmier ou l'infirmière, en cours de formation préparant à ce diplôme, peut participer à ces activités en présence d'un infirmier anesthésiste diplômé d'Etat. Article R. 4311-13 62 Les actes concernant les enfants de la naissance à l'adolescence, et en particulier ceux ci-dessous énumérés, sont dispensés en priorité par une infirmière titulaire du diplôme d'Etat de puéricultrice et l'infirmier ou l'infirmière en cours de formation préparant à ce diplôme : 1. 2. 3. 4. 5. Suivi de l'enfant dans son développement et son milieu de vie ; Surveillance du régime alimentaire du nourrisson ; Prévention et dépistage précoce des inadaptations et des handicaps ; Soins du nouveau-né en réanimation ; Installation, surveillance et sortie du nouveau-né placé en incubateur ou sous photothérapie. Article R. 4311-14 En l'absence d'un médecin, l'infirmier ou l'infirmière est habilité, après avoir reconnu une situation comme relevant de l'urgence ou de la détresse psychologique, à mettre en œuvre des protocoles de soins d'urgence, préalablement écrits, datés et signés par le médecin responsable. Dans ce cas, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes conservatoires nécessaires jusqu'à l'intervention d'un médecin. Ces actes doivent obligatoirement faire l'objet de sa part d'un compte rendu écrit, daté, signé, remis au médecin et annexé au dossier du patient. En cas d'urgence et en dehors de la mise en œuvre du protocole, l'infirmier ou l'infirmière décide des gestes à pratiquer en attendant que puisse intervenir un médecin. Il prend toutes mesures en son pouvoir afin de diriger la personne vers la structure de soins la plus appropriée à son état. Article R. 4311-15 Selon le secteur d'activité où il exerce, y compris dans le cadre des réseaux de soins, et en fonction des besoins de santé identifiés, l'infirmier ou l'infirmière propose des actions, les organise ou y participe dans les domaines suivants : 1. Formation initiale et formation continue du personnel infirmier, des personnels qui l'assistent et éventuellement d'autres personnels de santé ; 2. Encadrement des stagiaires en formation ; 3. Formation, éducation, prévention et dépistage, notamment dans le domaine des soins de santé primaires et communautaires ; 4. Dépistage, prévention et éducation en matière d'hygiène, de santé individuelle et collective et de sécurité ; 5. Dépistage des maladies sexuellement transmissibles, des maladies professionnelles, des maladies endémiques, des pratiques addictives ; 6. Education à la sexualité ; 7. Participation à des actions de santé publique ; 8. Recherche dans le domaine des soins infirmiers et participation à des actions de recherche pluridisciplinaire. Il participe également à des actions de secours, de médecine de catastrophe et d'aide humanitaire, ainsi qu'à toute action coordonnée des professions de santé et des professions sociales conduisant à une prise en charge globale des personnes. Section Personnes autorisées à exercer la profession Sous-section Titulaires du diplôme d'Etat d'infirmier ou d'infirmière Article D. 4311-16 Le diplôme d'Etat d'infirmier ou d'infirmière est délivré par le préfet de région aux candidats ayant suivi, sauf dispense, l'enseignement préparatoire au diplôme d'Etat d'infirmier ou d'infirmière et subi avec succès les épreuves d'un examen à l'issue de cet enseignement. Article D. 4311-17 63 La durée des études préparatoires au diplôme est fixée à trois ans. Les conditions dans lesquelles peuvent être accordées des dispenses partielles ou totales d'enseignement sont fixées, après avis de la commission des infirmiers et infirmières du Conseil supérieur des professions paramédicales, par arrêté du ministre chargé de la santé. Article D. 4311-18 L'enseignement comprend : 1. Un enseignement théorique ; 2. Un enseignement pratique ; 3. Des stages. Les conditions d'indemnisation des stages et de remboursement des frais de déplacement liés aux stages sont fixées par arrêté du ministre chargé de la santé. Article D. 4311-19 Les instituts de formation en soins infirmiers autorisés à délivrer l'enseignement préparant au diplôme d'Etat sont chargés de la mise en œuvre des modalités d'admission sous le contrôle des préfets de région et de département ou du préfet de Saint-Pierre-et-Miquelon. Ils ont la charge de l'organisation des épreuves et de l'affichage des résultats. La composition des jurys et la nomination de leurs membres sont arrêtées par le préfet de région. Article D. 4311-20 Les conditions d'autorisation et de fonctionnement des instituts sont fixées, après avis de la commission des infirmiers et infirmières du Conseil supérieur des professions paramédicales, par arrêté du ministre chargé de la santé. Article D. 4311-21 Le contrôle des instituts est exercé par les fonctionnaires désignés à cet effet par le ministre chargé de la santé. Article D. 4311-22 Les directeurs des instituts ne relevant pas du titre IV du statut général des fonctionnaires sont agréés, après avis de la commission des infirmiers et infirmières du Conseil supérieur des professions paramédicales, par le ministre chargé de la santé. Article D. 4311-23 Les conditions d'agrément des établissements, services et institutions où les étudiants effectuent leurs stages sont fixées par arrêté du ministre chargé de la santé. Article D. 4311-24 Le silence gardé pendant plus de quatre mois sur les demandes d'agrément et d'autorisation mentionnées aux articles D. 4311-20 et D. 4311-22 vaut décision de rejet. Article D. 4311-25 La commission prévue à l'article L. 4311-5, présidée par le directeur régional des affaires sanitaires et sociales ou son représentant, est composée de : 1. Deux praticiens hospitaliers, dont un exerçant dans un service de psychiatrie ; 2. Deux infirmiers ou infirmières titulaires du diplôme d'Etat d'infirmier ou d'infirmière et du diplôme de cadre de santé ; 64 3. Deux infirmiers ou infirmières titulaires du diplôme d'Etat d'infirmier de secteur psychiatrique et du diplôme de cadre de santé. Les membres de la commission sont désignés par le directeur régional des affaires sanitaires et sociales parmi les professionnels de la région. Les membres prévus aux 2° et 3° ci-dessus sont désignés sur proposition des organisations syndicales représentatives des infirmiers. Article D. 4311-26 Les infirmiers et infirmières, titulaires du diplôme d'Etat d'infirmier de secteur psychiatrique, candidats à l'obtention du diplôme d'Etat d'infirmier ou d'infirmière adressent au président de la commission, par lettre recommandée avec accusé de réception, un dossier comportant les éléments suivants : 1. Copie du diplôme d'infirmier de secteur psychiatrique ; 2. Curriculum vitae comportant en annexe la liste des services dans lesquels le candidat a exercé son activité, ainsi que la nature des fonctions exercées ; cette liste est certifiée exacte par le ou les chefs des établissements dans lesquels le candidat a exercé ses fonctions ; 3. Liste des actions de formation continue suivies par le candidat avec, pour chacune d'entre elles, une attestation du responsable de celle-ci ou du chef de l'établissement dans lequel l'intéressé exerçait ses fonctions au moment où elle a été suivie ; 4. Eventuellement, copie des diplômes autres que le diplôme d'infirmier de secteur psychiatrique, obtenus par le candidat. La commission peut, si elle le juge opportun, solliciter du candidat toutes informations complémentaires de nature à l'éclairer sur le contenu des formations suivies. Article D. 4311-27 Les dossiers mentionnés à l'article D. 4311-26 sont adressés chaque année entre le 1er et le 31 janvier au président de la commission située dans la région où le candidat exerce ses fonctions ou, s'il n'exerce aucune activité, dans la région où est situé son domicile. Article D. 4311-28 Au vu des éléments du dossier, la commission fixe, pour chaque candidat, le contenu de la formation complémentaire préalable à l'obtention du diplôme d'Etat d'infirmier ou d'infirmière, au regard notamment du contenu du programme des études conduisant au diplôme d'Etat. La durée globale de cette formation ne peut être inférieure à six mois. Article D. 4311-29 L'organisation de la formation complémentaire est confiée aux directions des instituts de formation en soins infirmiers, en collaboration avec le directeur du service de soins infirmiers dans les établissements publics de santé, la personne remplissant les fonctions équivalentes dans les établissements de santé privés, et en leur absence avec le responsable infirmier du service d'accueil. La commission désigne, pour chaque candidat, l'institut de formation auquel il devra s'adresser. Article D. 4311-30 Les objectifs de la formation complémentaire sont définis contractuellement par la personne responsable de l'encadrement du candidat sur le ou les lieux de stage, désignée par le directeur de l'institut de formation en soins infirmiers et le candidat lui-même. Le candidat peut informer la commission régionale de toute difficulté rencontrée lors du déroulement du ou des stages. Article D. 4311-31 A l'issue de chacun des stages, la personne responsable de l'encadrement du stage procède avec l'équipe ayant effectivement assuré la formation du candidat et le candidat lui-même au bilan de cette formation au regard des objectifs déterminés. Ce bilan comportant une appréciation écrite précise et motivée est transmis à la commission et communiqué au candidat. 65 Article D. 4311-32 Au vu du bilan précité et du dossier initial, la commission décide de l'attribution au candidat du diplôme d'Etat d'infirmier ou d'infirmière. Elle peut lui demander d'effectuer à nouveau tout ou partie de la formation complémentaire. Elle se prononce alors de façon définitive sur l'attribution du diplôme d'Etat d'infirmier ou d'infirmière. Article D. 4311-33 Les décisions de la commission sont prises à la majorité des suffrages exprimés. En cas de partage égal des voix, le président a voix prépondérante. Sous-section 3Ressortissants d'un Etat membre de la Communauté européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen Paragraphe Autorisation spéciale d'exercice Article R. 4311-34 L'autorisation d'exercer la profession d'infirmier ou d'infirmière prévue à l'article L. 4311-4 est délivrée par le préfet de région, après avis d'une commission régionale dont il désigne les membres sur proposition du directeur régional des affaires sanitaires et sociales. La commission, présidée par le directeur régional des affaires sanitaires et sociales ou son représentant, comprend : 1. Deux médecins ; 2. Deux cadres infirmiers, dont l'un exerce ses fonctions dans un établissement à caractère sanitaire ou médico-social, et l'autre dans un institut de formation en soins infirmiers ; 3. Un infirmier ou une infirmière exerçant dans le secteur libéral. Lorsque le demandeur est titulaire d'un diplôme permettant l'exercice des fonctions soit d'infirmier anesthésiste, soit d'infirmier de bloc opératoire, soit de puéricultrice, la commission est complétée par deux infirmiers ou infirmières titulaires du diplôme d'Etat correspondant, dont un au moins participe à la formation préparatoire à ce diplôme. Article R. 4311-35 Les personnes qui souhaitent bénéficier de l'autorisation prévue à l'article L. 4311-4 en formulent la demande auprès du préfet de région, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception. La demande est accompagnée d'un dossier permettant de connaître la nationalité du demandeur, la formation qu'il a suivie, le diplôme qu'il a obtenu et, le cas échéant, son expérience professionnelle. La liste des pièces et des informations à produire pour l'instruction de la demande est fixée par arrêté du ministre chargé de la santé. Dans le cas où le préfet de région réclame, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception, les pièces et les informations manquantes nécessaires à l'examen de la demande, le délai d'instruction est suspendu jusqu'à ce que le dossier soit complet. Article R. 4311-36 Le préfet de région statue sur la demande d'autorisation, après avis de la commission régionale, par une décision motivée, dans un délai de quatre mois à compter de la date du récépissé mentionné à l'article R. 4311-35. L'absence de réponse dans ce délai vaut rejet de la demande.L'autorisation précise, le cas échéant, qu'elle est accordée pour l'exercice de la spécialité d'infirmier anesthésiste, d'infirmier de bloc opératoire ou d'infirmière puéricultrice. Article R. 4311-37 Dans les cas prévus au deuxième alinéa de l'article L. 4311-4, la délivrance de l'autorisation est subordonnée à la vérification de la capacité du demandeur à l'exercice de la profession en France. Cette vérification est effectuée au choix du demandeur soit par une épreuve d'aptitude, soit à l'issue 66 d'un stage d'adaptation. Article R. 4311-38 L'épreuve d'aptitude consiste en un contrôle des connaissances portant sur les matières pour lesquelles la formation du candidat a été jugée insuffisante. Elle peut prendre la forme d'une épreuve écrite, orale ou pratique. Le stage d'adaptation, d'une durée maximale d'un an, a pour objet de permettre aux intéressés d'acquérir les connaissances portant sur les matières pour lesquelles leur formation a été jugée insuffisante. Le préfet de région détermine, en fonction de ces matières, la nature et la durée de l'épreuve d'aptitude et du stage d'adaptation qui sont proposés au choix du candidat. Article R. 4311-39 Sont fixées, après avis de la commission des infirmiers et infirmières du Conseil supérieur des professions paramédicales, par arrêté du ministre chargé de la santé : 1. Les conditions d'organisation, les modalités de notation de l'épreuve d'aptitude, la composition du jury chargé de l'évaluer ; 2. Les conditions d'organisation et de validation du stage d'adaptation. Paragraphe Déclaration préalable Article R. 4311-40 L'infirmier ou l'infirmière, ressortissant d'un des Etats membres de la Communauté européenne ou d'un Etat partie à l'accord sur l'Espace économique européen, qui, étant établi et exerçant légalement dans un de ces Etats autres que la France des activités d'infirmier responsable des soins généraux, veut exécuter en France des actes professionnels prévus à la section 1 du présent chapitre sans avoir procédé à son inscription sur la liste départementale prévue à l'article L. 4311-15 effectue, sauf cas d'urgence, préalablement une déclaration auprès de la direction départementale des affaires sanitaires et sociales du département dans lequel il va exécuter ces actes professionnels. Cette déclaration comporte, outre l'attestation et la déclaration sur l'honneur prévues au troisième alinéa de l'article L. 4311-22, une photocopie de la carte nationale d'identité ou du passeport faisant apparaître la nationalité du demandeur. La déclaration fait l'objet d'une inscription sur un registre tenu par chaque direction départementale des affaires sanitaires et sociales. Article R. 4311-41 L'infirmier ou l'infirmière mentionné à l'article R. 4311-40 peut, en cas d'urgence, effectuer sans délai les actes professionnels prévus à la section 1 du présent chapitre. Toutefois, il effectue la déclaration prescrite par l'article R. 4311-40 dans un délai de quinze jours à compter du début de l'accomplissement des actes en cause. Article D. 4311-42 Le diplôme d'Etat d'infirmier de bloc opératoire est délivré par le préfet de région aux personnes titulaires du diplôme d'Etat d'infirmier ou d'infirmière qui ont suivi un enseignement agréé par la même autorité et subi avec succès les épreuves d'un examen à l'issue de cet enseignement. Ce diplôme peut être délivré dans les mêmes conditions aux personnes titulaires du diplôme d'Etat de sage-femme. Article D. 4311-43 La durée totale de l'enseignement est fixée à dix-huit mois. L'enseignement comporte une partie théorique et des stages. Sont fixés par arrêté du ministre chargé de la santé : 67 1. 2. 3. 4. Les conditions d'agrément de l'enseignement ; Les conditions d'admission des étudiants ; Le programme et l'organisation des études ; Les conditions dans lesquelles des dispenses d'enseignement peuvent être attribuées à des infirmiers ou infirmières diplômés d'Etat justifiant d'une expérience professionnelle en bloc opératoire ; 5. Les modalités des épreuves qui sanctionnent cet enseignement. Article D. 4311-44 La nomination des directeurs et directeurs scientifiques des instituts de formation dispensant cet enseignement est subordonnée à leur agrément par le préfet de région. Celui-ci consulte au préalable la commission des infirmiers et infirmières du Conseil supérieur des professions paramédicales pour les directeurs. Paragraphe Diplôme d'Etat d'infirmier anesthésiste Article D. 4311-45 Le diplôme d'Etat d'infirmier anesthésiste est délivré par le préfet de région aux personnes titulaires du diplôme d'Etat d'infirmier ou d'infirmière ou d'un autre titre permettant l'exercice de cette profession ou aux personnes titulaires du diplôme d'Etat de sage-femme ou d'un autre titre permettant l'exercice de cette profession qui, après réussite à des épreuves d'admission, ont suivi un enseignement agréé par la même autorité et satisfait avec succès aux épreuves contrôlant cet enseignement. Article D. 4311-46 Les infirmiers et infirmières, titulaires du certificat d'aptitude aux fonctions d'aide-anesthésiste créé par le décret du 9 avril 1960 ou titulaires du diplôme d'Etat d'infirmier anesthésiste peuvent faire usage du titre d'infirmier anesthésiste diplômé d'Etat, à l'exclusion de toute autre appellation. Article D. 4311-47 La durée des études préparatoires à la délivrance du diplôme d'Etat d'infirmier anesthésiste est de deux années. Sont fixés par arrêté du ministre chargé de la santé : Article D. 4311-48 La nomination des directeurs et directeurs scientifiques des instituts de formation dispensant cet enseignement est subordonné à leur agrément par le préfet de région. Celui-ci consulte au préalable la commission des infirmiers et infirmières du Conseil supérieur des professions paramédicales pour les directeurs. Article D. 4311-49 Le diplôme d'Etat de puéricultrice est délivré par le préfet de région aux titulaires d'un diplôme d'infirmier ou de sage-femme validés pour l'exercice de la profession en France qui ont réussi aux épreuves du concours d'admission, suivi une formation agréée par la même autorité et satisfait avec succès aux épreuves d'évaluation de l'enseignement. Article D. 4311-50 Sont fixées par arrêté du ministre chargé de la santé : 68 1. 2. 3. 4. 5. Les conditions d'autorisation et de fonctionnement des instituts de formation ; Les conditions d'admission des étudiants ; La durée des études, le programme de la formation, l'organisation de l'enseignement ; Les modalités de délivrance des dispenses de d'enseignement ; Les conditions de délivrance du diplôme. Article D. 4311-51 Les conditions dans lesquelles est délivrée une attestation d'études à la place du diplôme d'Etat de puéricultrice aux titulaires d'un diplôme étranger d'infirmier ou de sage-femme n'autorisant pas l'exercice en France sont fixées par arrêté du ministre chargé de la santé. Article D. 4311-52 La nomination des directeurs des instituts est subordonnée à leur agrément par le préfet de région. Celui-ci consulte au préalable la commission des infirmiers et des infirmières du Conseil supérieur des professions paramédicales. Article R. 4311-53 Le silence gardé pendant plus de quatre mois sur les demandes d'agrément ou d'autorisation mentionnées aux articles D. 4311-42, D. 4311-44, D. 4311-45, D. 4311-48, D. 4311-49 et D. 4311-52 vaut décision de rejet. Chapitre II Règles professionnelles Dispositions communes à tous les modes d'exercice Article R. 4312-1 Les dispositions du présent chapitre s'imposent à toute personne exerçant la profession d'infirmier ou d'infirmière telle qu'elle est définie à l'article L. 4311-1, et quel que soit le mode d'exercice de cette profession. Article R. 4312-2 L'infirmier ou l'infirmière exerce sa profession dans le respect de la vie et de la personne humaine. Il respecte la dignité et l'intimité du patient et de la famille. Article R. 4312-3 L'infirmier ou l'infirmière n'accomplit que les actes professionnels qui relèvent de sa compétence en vertu des dispositions de la section I du chapitre Ier du présent titre, prises en application des articles L. 4161-1, L. 4311-1 et L. 6211-8. Article R. 4312-4 Le secret professionnel s'impose à tout infirmier ou infirmière et à tout étudiant infirmier dans les conditions établies par la loi. Le secret couvre non seulement ce qui lui a été confié, mais aussi ce qu'il a vu, lu, entendu, constaté ou compris. L'infirmier ou l'infirmière instruit ses collaborateurs de leurs obligations en matière de secret professionnel et veille à ce qu'ils s'y conforment. Article R. 4312-5 L'infirmier ou l'infirmière doit, sur le lieu de son exercice, veiller à préserver autant qu'il lui est possible la confidentialité des soins dispensés. 69 Article R. 4312-6 L'infirmier ou l'infirmière est tenu de porter assistance aux malades ou blessés en péril. Article R. 4312-7 Lorsqu'un infirmier ou une infirmière discerne dans l'exercice de sa profession qu'un mineur est victime de sévices ou de privations, il doit mettre en œuvre les moyens les plus adéquats pour le protéger, en n'hésitant pas, si cela est nécessaire, à alerter les autorités médicales ou administratives compétentes lorsqu'il s'agit d'un mineur de quinze ans. Article R. 4312-8 L'infirmier ou l'infirmière doit respecter le droit du patient de s'adresser au professionnel de santé de son choix. Article R. 4312-9 L'infirmier ou l'infirmière ne peut aliéner son indépendance professionnelle sous quelque forme que ce soit. Il ne peut notamment accepter une rétribution fondée sur des obligations de rendement qui auraient pour conséquence une restriction ou un abandon de cette indépendance. Article R. 4312-10 Pour garantir la qualité des soins qu'il dispense et la sécurité du patient, l'infirmier ou l'infirmière a le devoir d'actualiser et de perfectionner ses connaissances professionnelles. Il a également le devoir de ne pas utiliser des techniques nouvelles de soins infirmiers qui feraient courir au patient un risque injustifié. Article R. 4312-11 L'infirmier ou l'infirmière respecte et fait respecter les règles d'hygiène dans l'administration des soins, dans l'utilisation des matériels et dans la tenue des locaux. Il s'assure de la bonne élimination des déchets solides et liquides qui résultent de ses actes professionnels. Article R. 4312-12 Les infirmiers ou infirmières doivent entretenir entre eux des rapports de bonne confraternité. Il leur est interdit de calomnier un autre professionnel de la santé, de médire de lui ou de se faire écho de propos susceptibles de lui nuire dans l'exercice de sa profession. Un infirmier ou une infirmière en conflit avec un confrère doit rechercher la conciliation. Article R. 4312-13 Le mode d'exercice de l'infirmier ou de l'infirmière est salarié ou libéral. Il peut également être mixte. Article R. 4312-14 L'infirmier ou l'infirmière est personnellement responsable des actes professionnels qu'il est habilité à effectuer. Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier ou l'infirmière est également responsable des actes qu'il assure avec la collaboration des aides-soignants et des auxiliaires de puériculture qu'il encadre. Article R. 4312-15 L'infirmier ou l'infirmière doit prendre toutes précautions en son pouvoir pour éviter que des personnes non autorisées puissent avoir accès aux médicaments et produits qu'il est appelé à utiliser 70 dans le cadre de son exercice. Article R. 4312-16 L'infirmier ou l'infirmière a le devoir d'établir correctement les documents qui sont nécessaires aux patients. Il lui est interdit d'en faire ou d'en favoriser une utilisation frauduleuse, ainsi que d'établir des documents de complaisance. Article R. 4312-17 L'infirmier ou l'infirmière ne doit pas user de sa situation professionnelle pour tenter d'obtenir pour luimême ou pour autrui un avantage ou un profit injustifié ou pour commettre un acte contraire à la probité. Sont interdits tout acte de nature à procurer à un patient un avantage matériel injustifié ou illicite, toute ristourne en argent ou en nature faite à un patient. Il est également interdit à un infirmier ou une infirmière d'accepter une commission pour un acte infirmier quelconque ou pour l'utilisation de matériels ou de technologies nouvelles. Article R. 4312-18 Il est interdit à un infirmier ou une infirmière de se livrer ou de participer à des fins lucratives à toute distribution de médicaments et d'appareils ou de produits ayant un rapport avec son activité professionnelle. Article R. 4312-19 L'infirmier ou l'infirmière ne doit pas proposer au patient ou à son entourage, comme salutaire ou sans danger, un remède ou un procédé illusoire ou insuffisamment éprouvé.Il ne doit pas diffuser dans les milieux professionnels ou médicaux une technique ou un procédé nouveau de soins infirmiers insuffisamment éprouvés sans accompagner cette diffusion des réserves qui s'imposent. Article R. 4312-20 L'infirmier ou l'infirmière ne peut exercer en dehors d'activités de soins, de prévention, d'éducation de la santé, de formation ou de recherche une autre activité lui permettant de tirer profit des compétences qui lui sont reconnues par la réglementation. Il ne peut exercer une autre activité professionnelle que si un tel cumul est compatible avec la dignité et la qualité qu'exige son exercice professionnel et n'est pas exclu par la réglementation en vigueur. Article R. 4312-21 Est interdite à l'infirmier ou à l'infirmière toute forme de compérage, notamment avec des personnes exerçant une profession médicale ou paramédicale, des pharmaciens ou des directeurs de laboratoires d'analyses de biologie médicale, des établissements de fabrication et de vente de remèdes, d'appareils, de matériels ou de produits nécessaires à l'exercice de sa profession ainsi qu'avec tout établissement de soins, médico-social ou social. Article R. 4312-22 L'infirmier ou l'infirmière auquel une autorité qualifiée fait appel soit pour collaborer à un dispositif de secours mis en place pour répondre à une situation d'urgence, soit en cas de sinistre ou de calamité, doit répondre à cet appel et apporter son concours. Article R. 4312-23 71 L'infirmier ou l'infirmière peut exercer sa profession dans un local aménagé par une entreprise ou un établissement pour les soins dispensés à son personnel. Article R. 4312-24 Dans le cas où il est interrogé à l'occasion d'une procédure disciplinaire, l'infirmier ou l'infirmière est tenu, dans la mesure compatible avec le respect du secret professionnel, de révéler les faits utiles à l'instruction parvenus à sa connaissance. Sous-section Devoirs envers les patients Article R. 4312-25 L'infirmier ou l'infirmière doit dispenser ses soins à toute personne avec la même conscience quels que soient les sentiments qu'il peut éprouver à son égard et quelle que soient l'origine de cette personne, son sexe, son âge, son appartenance ou non-appartenance à une ethnie, à une nation ou à une religion déterminée, ses mœurs, sa situation de famille, sa maladie ou son handicap et sa réputation. Article R. 4312-26 L'infirmier ou l'infirmière agit en toute circonstance dans l'intérêt du patient. Article R. 4312-27 Lorsqu'il participe à des recherches biomédicales, l'infirmier ou l'infirmière doit le faire dans le respect des dispositions du titre II du livre Ier de la partie I du présent code. Article R. 4312-28 L'infirmier ou l'infirmière peut établir pour chaque patient un dossier de soins infirmiers contenant tous les éléments relatifs à son propre rôle et permettant le suivi du patient. L'infirmier ou l'infirmière, quel que soit son mode d'exercice, doit veiller à la protection contre toute indiscrétion de ses fiches de soins et des documents qu'il peut détenir concernant les patients qu'il prend en charge. Lorsqu'il a recours à des procédés informatiques, quel que soit le moyen de stockage des données, il doit prendre toutes les mesures qui sont de son ressort pour en assurer la protection, notamment au regard des règles du secret professionnel. Article R. 4312-29 L'infirmier ou l'infirmière applique et respecte la prescription médicale écrite, datée et signée par le médecin prescripteur, ainsi que les protocoles thérapeutiques et de soins d'urgence que celui-ci a déterminés. Il vérifie et respecte la date de péremption et le mode d'emploi des produits ou matériels qu'il utilise. Il doit demander au médecin prescripteur un complément d'information chaque fois qu'il le juge utile, notamment s'il estime être insuffisamment éclairé. L'infirmier ou l'infirmière communique au médecin prescripteur toute information en sa possession susceptible de concourir à l'établissement du diagnostic ou de permettre une meilleure adaptation du traitement en fonction de l'état de santé du patient et de son évolution. Chaque fois qu'il l'estime indispensable, l'infirmier ou l'infirmière demande au médecin prescripteur d'établir un protocole thérapeutique et de soins d'urgence écrit, daté et signé. En cas de mise en œuvre d'un protocole écrit de soins d'urgence ou d'actes conservatoires accomplis jusqu'à l'intervention d'un médecin, l'infirmier ou l'infirmière remet à ce dernier un compte rendu écrit, daté et signé. Article R. 4312-30 Dès qu'il a accepté d'effectuer des soins, l'infirmier ou l'infirmière est tenu d'en assurer la continuité, sous réserve des dispositions de l'article R. 4312-41. 72 Article R. 4312-31 L'infirmier ou l'infirmière chargé d'un rôle de coordination et d'encadrement veille à la bonne exécution des actes accomplis par les infirmiers ou infirmières, aides-soignants, auxiliaires de puériculture et par les étudiants infirmiers placés sous sa responsabilité. Article R. 4312-32 L'infirmier ou l'infirmière informe le patient ou son représentant légal, à leur demande, et de façon adaptée, intelligible et loyale, des moyens ou des techniques mis en œuvre. Il en est de même des soins à propos desquels il donne tous Profession IDE LEGISLATION Loi n° 2006-1668 du 21 décembre 2006 portant création d'un ordre national des infirmiers L'Assemblée nationale et le Sénat ont adopté, Le Président de la République promulgue la loi dont la teneur suit : Article 1 Le chapitre II du titre Ier du livre III de la quatrième partie du code de la santé publique est ainsi rédigé : Chapitre II Organisation de la profession et règles professionnelles Section 1 Ordre national des infirmiers « Art. L. 4312-1. - Il est institué un ordre national des infirmiers groupant obligatoirement tous les infirmiers habilités à exercer leur profession en France, à l'exception de ceux régis par le statut général des militaires. « L'ordre national des infirmiers veille au maintien des principes d'éthique, de moralité, de probité et de compétence indispensables à l'exercice de la profession d'infirmier et à l'observation, par tous ses membres, des devoirs professionnels ainsi que des règles édictées par le code de déontologie de la profession d'infirmier. « Un code de déontologie, préparé par le conseil national de l'ordre des infirmiers, est édicté sous la forme d'un décret en Conseil d'Etat. Les dispositions de ce code concernent les droits et devoirs déontologiques et éthiques des infirmiers dans leurs rapports avec les membres de la profession, avec les patients et avec les membres des autres professions de la santé. « Art. L. 4312-2. - L'ordre national des infirmiers assure la défense de l'honneur et de l'indépendance de la profession d'infirmier. Il en assure la promotion. « Il peut organiser toutes œuvres d'entraide et de retraite au bénéfice de ses membres et de leurs ayants droit. 73 « Il étudie les questions ou projets qui lui sont soumis par le ministre chargé de la santé, concernant l'exercice de la profession. Pour ce faire, il peut consulter les associations professionnelles, les syndicats, les associations d'étudiants en soins infirmiers et toute association agréée d'usagers du système de santé. « En coordination avec la Haute autorité de santé, il participe à la diffusion des règles de bonnes pratiques en soins infirmiers auprès des professionnels et organise l'évaluation de ces pratiques. « Il participe au suivi de la démographie de la profession d'infirmier, à la production de données statistiques homogènes et étudie l'évolution prospective des effectifs de la profession au regard des besoins de santé. « Il accomplit ses missions par l'intermédiaire des conseils départementaux, des conseils régionaux et du conseil national de l'ordre. Section 2 Conseils départementaux « Art. L. 4312-3. - I. - Le conseil départemental de l'ordre des infirmiers, placé sous le contrôle du conseil national, remplit, sur le plan départemental, les missions définies à l'article L. 4312-2. Il assure les fonctions de représentation de la profession dans le département ainsi qu'une mission de conciliation en cas de litige entre un patient et un professionnel ou entre professionnels. • Le conseil départemental est composé de membres titulaires et d'un nombre égal de membres suppléants. Ces représentants sont élus au suffrage direct par scrutin uninominal, pour une durée de quatre ans, avec renouvellement de la moitié des élus tous les deux ans, comme suit : o les représentants des infirmiers relevant du secteur public sont élus par les infirmiers inscrits au tableau et relevant du secteur public ; o les représentants des infirmiers salariés du secteur privé sont élus par les infirmiers inscrits au tableau et salariés du secteur privé ; o les représentants des infirmiers exerçant à titre libéral sont élus par les infirmiers inscrits au tableau et exerçant à titre libéral. « Le conseil départemental élit en son sein son président tous les deux ans après renouvellement de la moitié du conseil. « Le nombre des membres de chaque conseil départemental est fixé par voie réglementaire compte tenu du nombre d'infirmiers inscrits au dernier tableau publié. Aucune des trois catégories de représentants susmentionnées ne peut cependant détenir à elle seule la majorité absolue des sièges au sein du conseil départemental. « Les infirmiers inscrits au tableau de l'ordre, appelés à élire les membres du conseil départemental ou à procéder au remplacement des membres du conseil dont le mandat vient à expiration, sont convoqués par les soins du président du conseil départemental en exercice et, en cas d'empêchement, par les soins du conseil national de l'ordre, les frais restant à la charge du conseil départemental intéressé. « Une convocation individuelle est adressée, à cet effet, à tous les infirmiers du département et inscrits au tableau de l'ordre, au moins deux mois avant la date fixée pour les élections. Le vote s'effectue sur place, par correspondance ou par voie électronique. • Les articles L. 4123-1, L. 4123-2, L. 4123-5, L. 4123-7, les troisième et quatrième alinéas de l'article L. 4123-8, les articles L. 4123-9 à L. 4123-12 et L. 4123-15 à L. 4123-17 sont applicables aux infirmiers dans des conditions fixées par voie réglementaire. 74 « Art. L. 4312-4. - Les conseils départementaux de l'ordre des infirmiers tiennent séance avec les conseils départementaux des autres ordres professionnels pour l'examen de questions communes aux professions intéressées. Section 3 Conseils régionaux « Art. L. 4312-5. - I. - Le conseil régional, placé sous le contrôle du conseil national, remplit, sur le plan régional, les missions définies à l'article L. 4312-2. Il assure les fonctions de représentation de la profession dans la région ainsi que la coordination des conseils départementaux. « Il étudie les projets, propositions ou demandes d'avis qui lui sont soumis par les instances compétentes en matière de santé sur le plan régional. Il est consulté sur le plan institué par l'article L. 214-13 du code de l'éducation avant l'approbation de ce plan par le conseil régional intéressé. « Il peut décider la suspension temporaire du droit d'exercer en cas d'infirmité du professionnel ou d'état pathologique rendant dangereux l'exercice de sa profession. Le conseil peut, en ce cas, se réunir en formation restreinte. « Les délibérations du conseil régional ne sont pas publiques. • Les décisions des conseils régionaux en matière d'inscription au tableau et de suspension temporaire du droit d'exercer en cas d'infirmité ou d'état pathologique rendant dangereux l'exercice de la profession peuvent faire l'objet d'un recours hiérarchique devant le conseil national. • Le conseil régional est composé de membres titulaires et d'un nombre égal de membres suppléants. Ces représentants sont élus au suffrage direct par scrutin uninominal, pour une durée de quatre ans, avec renouvellement de la moitié des élus tous les deux ans, comme suit : o les représentants régionaux des infirmiers relevant du secteur public sont élus par les représentants départementaux des infirmiers relevant du secteur public ; o les représentants régionaux des infirmiers salariés du secteur privé sont élus par les représentants départementaux des salariés du secteur privé ; o les représentants régionaux des infirmiers exerçant à titre libéral sont élus par les représentants départementaux des infirmiers exerçant à titre libéral. « Le conseil régional élit en son sein son président tous les deux ans après renouvellement de la moitié du conseil. « Un décret fixe le nombre des membres de chaque conseil régional, compte tenu du nombre d'infirmiers inscrits au dernier tableau publié. Aucune des trois catégories de représentants susmentionnées ne peut cependant détenir à elle seule la majorité absolue des sièges au sein du conseil régional. « Lorsque les membres d'un conseil régional mettent celui-ci dans l'impossibilité de fonctionner, le représentant de l'Etat dans la région, sur proposition du conseil national de l'ordre, peut, par arrêté, prononcer la dissolution du conseil régional. Il nomme dans ce cas une délégation de trois à cinq membres suivant l'importance numérique du conseil dissous. Jusqu'à l'élection d'un nouveau conseil organisée sans délai, cette délégation assure la gestion des affaires courantes ainsi que les fonctions attribuées au conseil. 75 « En cas de démission de tous les membres du conseil, une délégation assurant les fonctions précitées est nommée dans les mêmes conditions. « En cas de démission de la majorité des membres de cette délégation, celle-ci est dissoute de plein droit et, jusqu'à l'entrée en fonction du nouveau conseil, ses fonctions sont exercées par le conseil national. • Le conseil régional comprend une chambre disciplinaire de première instance. « Les articles L. 4124-1 à L. 4124-8, le premier alinéa des articles L. 4124-9, L. 4124-10 et L. 412412, l'article L. 4124-13 et le premier alinéa de l'article L. 4124-14 sont applicables aux infirmiers dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat. « L'employeur informe le président du conseil régional de l'ordre de toute sanction disciplinaire mentionnée au premier alinéa de l'article L. 4311-26, prononcée en raison d'une faute professionnelle à l'encontre d'un infirmier relevant du secteur public. « Art. L. 4312-6. - Les conseils régionaux de l'ordre des infirmiers peuvent tenir séance avec les conseils régionaux ou interrégionaux des autres ordres professionnels pour l'examen des questions communes aux professions intéressées. Section 4 Conseil national « Art. L. 4312-7. - I. - Le conseil national de l'ordre remplit sur le plan national les missions définies à l'article L. 4312-2. Il élabore le code de déontologie. Il veille à l'observation, par tous les membres de l'ordre, des devoirs professionnels et des règles édictées par ce code. Il étudie les questions ou projets qui lui sont soumis par le ministre chargé de la santé. « Il peut, devant toutes les juridictions, exercer tous les droits réservés à la partie civile relativement aux faits portant un préjudice direct ou indirect à l'intérêt collectif de la profession d'infirmier, y compris en cas de menaces ou de violences commises en raison de l'appartenance à cette profession. « Le conseil national est assisté par un membre du Conseil d'Etat ayant au moins le rang de conseiller d'Etat et avec voix délibérative, nommé par le ministre de la justice ; un ou plusieurs suppléants sont désignés dans les mêmes conditions. « Les délibérations du conseil national ne sont pas publiques. • Le conseil national fixe le montant unique de la cotisation versée à l'ordre par toute personne inscrite au tableau. « Il répartit le produit de cette cotisation, entre les conseils en fonction de leur charge, en précisant la part consacrée au fonctionnement des chambres disciplinaires. « La cotisation est obligatoire. « Le conseil national gère les biens de l'ordre et peut créer ou subventionner des oeuvres intéressant la profession d'infirmier ainsi que des œuvres d'entraide. « Il contrôle la gestion des conseils régionaux ainsi que départementaux, lesquels doivent l'informer préalablement de la création et lui rendre compte de la gestion de tous les organismes dépendant de ces conseils. 76 • Le conseil national est composé de membres titulaires et d'un nombre égal de membres suppléants. Ces représentants sont élus au suffrage direct par scrutin uninominal, pour une durée de quatre ans, avec renouvellement de la moitié des élus tous les deux ans, comme suit : o les représentants nationaux des infirmiers relevant du secteur public sont élus par les représentants régionaux des infirmiers relevant du secteur public ; o les représentants nationaux des infirmiers salariés du secteur privé sont élus par les représentants régionaux des salariés du secteur privé ; o les représentants nationaux des infirmiers exerçant à titre libéral sont élus par les représentants régionaux des infirmiers exerçant à titre libéral. « Le conseil national élit en son sein son président tous les deux ans après renouvellement de la moitié du conseil. « Un décret en Conseil d'Etat fixe le nombre des membres du conseil national, compte tenu du nombre d'infirmiers inscrits au dernier tableau publié. Aucune des trois catégories de représentants susmentionnées ne peut cependant détenir à elle seule la majorité absolue des sièges au sein du conseil national. « Lorsque les membres du conseil national mettent celui-ci dans l'impossibilité de fonctionner, sa dissolution est prononcée par décret pris sur la proposition du ministre chargé de la santé. « En cas de dissolution du conseil national ou en cas de démission de tous ses membres, le ministre chargé de la santé nomme une délégation de cinq membres. Cette délégation organise l'élection d'un nouveau conseil sans délai. Elle règle les affaires courantes, assure les fonctions qui sont attribuées au conseil et statue sur les recours contre les décisions des conseils régionaux en application du code de déontologie. • Le conseil national comprend en son sein une chambre disciplinaire nationale qui connaît en appel des décisions rendues par les chambres disciplinaires de première instance. L'article L. 4122-3 est applicable aux infirmiers. • Les dispositions de l'article L. 4132-6 relatives à la commission de contrôle des comptes et placements financiers sont applicables au conseil national de l'ordre des infirmiers. « Art. L. 4312-8. - Le conseil national de l'ordre des infirmiers peut tenir séance avec les conseils nationaux des autres ordres professionnels pour l'examen des questions communes aux professions intéressées. Section 5 Dispositions communes « Art. L. 4312-9. - Les articles L. 4125-1 à L. 4125-3, L. 4125-5 et L. 4126-1 à L. 4126-6 sont applicables à la profession d'infirmier dans des conditions fixées par voie réglementaire.» Article 2 Les troisième, quatrième et cinquième alinéas de l'article L. 4311-15 du code de la santé publique sont remplacés par un alinéa ainsi rédigé : « Nul ne peut exercer la profession d'infirmier s'il n'a pas satisfait à l'obligation prévue au premier alinéa et s'il n'est pas inscrit au tableau de l'ordre des infirmiers. Toutefois, l'infirmier n'ayant pas de résidence professionnelle peut être autorisé par le conseil départemental de l'ordre des infirmiers, et 77 pour une durée limitée, renouvelable dans les mêmes conditions, à remplacer un infirmier. Le représentant de l'Etat dans le département ainsi que le parquet du tribunal de grande instance ont un droit d'accès permanent au tableau du conseil départemental de l'ordre et peuvent en obtenir copie. La liste des professionnels inscrits à ce tableau est portée à la connaissance du public dans des conditions fixées par décret. » • L'article L. 4311-16 du même code est ainsi rédigé : « Art. L. 4311-16. - Le conseil départemental de l'ordre des infirmiers refuse l'inscription au tableau de l'ordre si le demandeur ne remplit pas les conditions légales exigées pour l'exercice de la profession, s'il est frappé d'une interdiction temporaire ou définitive d'exercer la profession en France ou à l'étranger, ou s'il est frappé d'une suspension prononcée en application de l'article L. 4311-26. » Article 3 L'article L. 4311-17 du code de la santé publique est ainsi modifié : 1. Dans la première phrase, les mots : « sur la liste départementale » sont remplacés par les mots : « au tableau » ; 2. Dans la dernière phrase, après les mots : « de l'intéressé », sont insérés les mots : « ou du conseil départemental de l'ordre ». • L'article L. 4311-18 du même code est ainsi rédigé : « Art. L. 4311-18. - S'il apparaît que le demandeur est atteint d'une infirmité ou se trouve dans un état pathologique qui rend dangereux l'exercice de sa profession, le conseil départemental de l'ordre des infirmiers refuse l'inscription au tableau. En cas de doute, une vérification peut être effectuée, à la demande du conseil de l'ordre ou de l'intéressé, par le médecin inspecteur départemental de santé publique. » Article 4 Le titre IX du livre III de la quatrième partie du code de la santé publique est abrogé. Article 5 Les articles L. 4311-24 et L. 4311-25 du code de la santé publique sont abrogés. • L'article L. 4311-28 du même code est ainsi rédigé : « Art. L. 4311-28. - Les articles L. 4112-3 à L. 4112-6, L. 4113-3, L. 4113-5, L. 4113-6 et L. 4113-9 à L. 4113-14 sont applicables aux infirmiers dans des conditions précisées par voie réglementaire.» Article 6 La sous-section 2 de la section 1 du chapitre V du titre IV du livre Ier du code de la sécurité sociale est ainsi rédigée : Sous-section 2 Dispositions générales relatives à certaines professions paramédicales « Art. L. 145-5-1. - Les fautes, abus, fraudes et tous faits intéressant l'exercice de la profession relevés à l'encontre des masseurs-kinésithérapeutes et des infirmiers à l'occasion des soins dispensés aux assurés sociaux sont soumis en première instance à une section de la chambre disciplinaire de première instance des masseurs-kinésithérapeutes ou à une section de la chambre disciplinaire de première instance des infirmiers dites "section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance et, en appel, à une section de la chambre disciplinaire du conseil national de l'ordre des masseurs-kinésithérapeutes ou du conseil national de l'ordre des infirmiers, dites "section des assurances sociales du conseil national de l'ordre des masseurs- 78 kinésithérapeutes et "section des assurances sociales du conseil national de l'ordre des infirmiers. « Art. L. 145-5-2. - Les sanctions susceptibles d'être prononcées par la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance et par la section des assurances sociales du conseil national de l'ordre des masseurs-kinésithérapeutes et du conseil national de l'ordre des infirmiers sont : 1. L'avertissement ; 2. Le blâme, avec ou sans publication ; 3. L'interdiction temporaire ou permanente, avec ou sans sursis, du droit de dispenser des soins aux assurés sociaux ; 4. Dans le cas d'abus d'honoraires, le remboursement à l'assuré du trop-perçu ou le reversement aux organismes de sécurité sociale du trop-remboursé, même s'il n'est prononcé aucune des sanctions prévues aux 1° à 3°. « La section des assurances sociales peut assortir les sanctions prévues au présent article de leur publication selon les modalités qu'elle fixe. « Si, pour des faits commis dans un délai de cinq ans à compter de la notification d'une sanction assortie du sursis, dès lors que cette sanction est devenue définitive, la juridiction prononce la sanction mentionnée au 3°, elle peut décider que la sanction, pour la partie assortie du sursis, devient exécutoire sans préjudice de l'application de la nouvelle sanction. « Les sanctions prévues au présent article ne sont pas cumulables avec celles mentionnées à l'article L. 4124-6 du code de la santé publique lorsqu'elles ont été prononcées à l'occasion des mêmes faits. Si les juridictions compétentes prononcent des sanctions différentes, seule la sanction la plus lourde est mise à exécution. « Les décisions devenues définitives ont force exécutoire. Elles doivent, dans le cas prévu au 3° ou si le jugement le prévoit, faire l'objet d'une publication par les organismes de sécurité sociale. « Art. L. 145-5-3. - Les sanctions prévues aux 1° et 2° de l'article L. 145-5-2 entraînent la privation du droit de faire partie du conseil départemental, régional, interrégional et national de l'ordre des masseurs-kinésithérapeutes ou de l'ordre des infirmiers pendant une durée de trois ans. Les sanctions prévues aux 3° et 4° du même article entraînent la privation de ce droit à titre définitif. « Le professionnel frappé d'une sanction définitive d'interdiction permanente du droit de dispenser des soins aux assurés sociaux peut être relevé, après un délai de trois ans suivant la sanction, de l'incapacité en résultant par une décision de la chambre disciplinaire de première instance qui a prononcé la sanction. « Lorsque la demande a été rejetée après examen au fond, elle ne peut être représentée qu'après un nouveau délai de trois années. « Art. L. 145-5-4. - Tout professionnel, qui contrevient aux décisions du conseil régional ou interrégional, de la section disciplinaire du conseil national, de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance ou de la section des assurances sociales du conseil national de l'ordre des masseurs-kinésithérapeutes ou de l'ordre des infirmiers en dispensant des soins à un assuré social alors qu'il est privé du droit de le faire, est tenu de rembourser à l'organisme de sécurité sociale le montant de toutes les prestations que celui-ci a été amené à payer audit assuré social du fait des soins dispensés. « Art. L. 145-5-5. - Les décisions rendues par la section des assurances sociales du conseil national de l'ordre des masseurs-kinésithérapeutes et de l'ordre des infirmiers sont susceptibles de recours devant le Conseil d'Etat, par la voie du recours en cassation. » • La sous-section 2 de la section 2 du chapitre V du titre IV du livre Ier du même code est ainsi rédigée : 79 Sous-section 2 Organisation des juridictions relatives à certaines professions paramédicales « Art. L. 145-7-1. - La section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l'ordre des masseurs-kinésithérapeutes et celle de l'ordre des infirmiers sont des juridictions. Elles sont présidées par un membre du corps des tribunaux administratifs et des cours administratives d'appel nommé par le vice-président du Conseil d'Etat au vu des propositions du président de la cour administrative d'appel dans le ressort de laquelle se trouve le siège du conseil régional ou interrégional. Le cas échéant, deux présidents suppléants peuvent être nommés dans les mêmes conditions. « Elles comprennent un nombre égal d'assesseurs membres, selon le cas, de l'ordre des masseurskinésithérapeutes ou de l'ordre des infirmiers, et d'assesseurs représentants des organismes de sécurité sociale, dont au moins un praticien-conseil, nommés par l'autorité compétente de l'Etat. Les assesseurs membres des ordres sont désignés par le conseil régional ou interrégional de chacun de ces ordres, en son sein. « Art. L. 145-7-2. - La section des assurances sociales du conseil national de l'ordre des masseurskinésithérapeutes et celle de l'ordre des infirmiers sont, chacune, présidées par un conseiller d'Etat nommé en même temps qu'un ou plusieurs conseillers d'Etat suppléants par le garde des sceaux, ministre de la justice. Elles comprennent un nombre égal d'assesseurs membres, selon le cas, de l'ordre des masseurs-kinésithérapeutes ou de l'ordre des infirmiers, et d'assesseurs praticiensconseils, représentants des organismes de sécurité sociale, nommés par l'autorité compétente de l'Etat sur proposition de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés. Les assesseurs membres des ordres sont désignés par le conseil national de chacun de ces ordres, en son sein. « Art. L. 145-7-3. - Les membres de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance ou du conseil national de l'ordre des masseurs-kinésithérapeutes et de l'ordre des infirmiers ne peuvent siéger à raison de faits dont ils auraient eu à connaître en qualité de membres de la chambre disciplinaire. » • La sous-section 2 de la section 3 du chapitre V du titre IV du livre Ier du même code est ainsi rédigée : Sous-section 2 Procédure relative à certaines professions paramédicales « Art. L. 145-9-1. - La procédure devant la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance et devant la section des assurances sociales du conseil national de l'ordre des masseurs-kinésithérapeutes et de l'ordre des infirmiers est contradictoire. « Art. L. 145-9-2. - Le président de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance et le président de la section des assurances sociales du conseil national de l'ordre des masseurs-kinésithérapeutes, ainsi que le président de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance et le président de la section des assurances sociales du conseil national de l'ordre des infirmiers peuvent, par ordonnance, donner acte des désistements, rejeter une requête ne relevant manifestement pas de la compétence de leur juridiction, constater qu'il n'y a pas lieu de statuer sur une requête, rejeter les conclusions entachées d'une irrecevabilité manifeste non susceptible d'être couverte en cours d'instance et statuer sur les requêtes qui ne présentent plus à juger de questions autres que la condamnation prévue à l'article L. 761-1 du code de justice administrative, la charge des dépens ou la fixation des dates d'exécution des sanctions 80 mentionnées à l'article L. 145-5-2 du présent code. » Article 7 Dans les deux mois suivant la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport relatif à la proposition de remplacement du Conseil supérieur des professions paramédicales issu du décret n° 73-901 du 14 septembre 1973 par une structure interdisciplinaire destinée à mettre en œuvre les liens nécessaires entre tous les acteurs du système de santé. Article 8 Dans le code de la santé publique, il est rétabli un article L. 4133-5 ainsi rédigé : « Art. L. 4133-5. - Une convention passée entre l'Etat et le conseil national de l'ordre des médecins fixe les modalités selon lesquelles le fonctionnement administratif et financier des conseils de la formation médicale continue ainsi que du comité de coordination de la formation médicale continue est assuré, à l'échelon national, par le conseil national et, à l'échelon régional, par les conseils régionaux ou interrégionaux de l'ordre des médecins. » • Avant le dernier alinéa de l'article L. 4143-1 du même code, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés : « Le dispositif de formation continue déontologique comprend un conseil national et des conseils régionaux ou interrégionaux. « Une convention passée entre l'Etat et le conseil national de l'ordre des chirurgiens-dentistes fixe les modalités selon lesquelles le fonctionnement administratif et financier du conseil national et des conseils régionaux ou interrégionaux de la formation continue déontologique est assuré, à l'échelon national, par le conseil national de l'ordre des chirurgiens-dentistes et, à l'échelon régional, par les conseils régionaux ou interrégionaux de l'ordre des chirurgiens-dentistes.» Article 9 La deuxième phrase de l'article L. 4322-14 du code de la santé publique est ainsi rédigée : « Les dispositions de ce code concernent notamment les droits et devoirs déontologiques et éthiques des pédicures-podologues dans leurs rapports avec les membres de la profession, avec les patients et avec les membres des autres professions de santé. » La présente loi sera exécutée comme loi de l'Etat. Fait à Paris, le 21 décembre 2006 Par le Président de la République : Jacques Chirac Le Premier ministre, Dominique de Villepin Le ministre de la santé et des solidarités, Xavier Bertrand 81 Contribution des sciences de l'éducation à la valorisation du dossier de soin et de la traçabilité des actes infirmiers à domicile Catherine Vézilier Résumé Résumé de de mémoire mémoire de de Master Master 22 professionnel. professionnel. Domaine: Domaine : Sciences sciences Humaines humaines et et Sociales. Mention : Sciences de l’Education. Spécialité : Responsable d’Evaluation, sociales ; mention : sciences de l’éducation ; spécialité : Référent d’Evaluation, de de Formation et d’Encadrement (REFE), Université Formation et d’Encadrement (REFE). Université Paul Valéry,Paul-Valéry. Montpellier 3.Montpellier 3. Mémoire dirigé dirigépar par Sophie Vincent (Cadre de santé, Consultant à Mémoire Sophie Vincent (Cadre de santé, consultant formateurformateur à l'IFCEES l’IFCEES, Chargée l’Université) soutenu publiquement un jury Montpellier chargée de de cours cours àà l'université et et Franck GATTO (Maître de devant conférences en d’universitaires et de professionnels /09/2013 par Catherine Vézilier infirmière sciences de l’éducation, HDR, Universitélede28Montpellier 3) soutenu le 28 septembre 2013. libérale sur la commune d'Escalquens (sud est Toulousain). Contexte: Le décret du 17 juillet 1984 stipule que l'infirmière a l'obligation d'initiative et de mise en œuvre pour élaborer et gérer le dossier de soins infirmiers. L'écrit infirmier est apparu relativement tard, mais il a une importance capitale par son caractère d'obligation légale et pour la reconnaissance de la pratique infirmière. Le passage du statut d'auxiliaire du médecin à celui de professionnelle de la santé nécessite une valorisation du rôle propre et d'un "savoir propre". Cette reconnaissance ne peut se faire qu'au travers des écrits de l'infirmière. Ecrire c'est entrer dans un processus d'autonomisation supposant d'avoir répondu à un préalable important qui est : "est ce que je reconnais la valeur de ce que je fais? En effet, seule la reconnaissance de la valeur de ce que l'on fait peut légitimer l'acte d'écrire. Pour ces professionnels, l'acquisition d'une posture d'auteur leur permettra de "réfléchir sur la pratique et le vécu des soins, de valoriser certaines pratiques et d’en questionner d’autres " (Gatto, F., Ravestein, J., Crouzet-Vincent, S. & Pastor, E., 2011). Question de recherche: Il est cherché à repérer, valoriser et à questionner les pratiques de traçabilité dans le dossier de soins des infirmières libérales. Outil d'enquête et population: Cette recherche s'inscrit dans le paradigme positiviste. Il s'agit d'une enquête quantitative réalisée au moyen d’un questionnaire de satisfaction et de connaissances sur les lois er règlementation et sur la démarche qualité se rapportant au dossier de soins et la traçabilité à domicile. Cette enquête à été réalisée auprès d'infirmiers libéraux. Nous avons eu un retour de 52 questionnaires exploitables qui totalisent une population à 100% féminine. Traitements des données : Le traitement des données a été effectué par un tri à plat à l’aide du logiciel "Excel" Résultats qui répondent à la question de recherche. L'analyse de cette enquête fait apparaitre un taux de conformité à 96,75% pour la globalité des réponses. Notre population est conforme à 90,17% sur les connaissances des lois et de la règlementation. Les infirmières libérales de cet échantillonnage sont en posture d'auteur à 92,31 %. Pour le dossier de soins et la traçabilité, elles sont compétentes, responsables, professionnelles, elles s'engagent en l'utilisant à domicile, elles participent et elles se questionnent en suivant des formations, elles le partagent avec d'autres professionnels de santé. Elles sont dans le constructivisme à 92,25% et dans l'évaluation questionnement pour 92,75%. A travers ces théories et ces modèles, les compétences des IDE associées au dossier de soins et la traçabilité ont pu être valorisées. Limites du dispositif de recherche. Nous avons eu un faible échantillonnage avec un retour de 52 questionnaires. Ce dispositif de recherche est donc restreint et il serait intéressant de le tester sur une population plus large.. Apports des résultats à la pratique et perspectives. Les théories et modèles des sciences de l'éducation permettent de mieux comprendre l'utilité du dossier de soins à domicile. Les sciences de l'éducation créent un socle solide et commun afin que les infirmières libérales puissent s'y référer et les aider à développer des potentialités et s'autoriser. La connaissance est donc « une construction qui procède du développement du sujet, de ses structures mentales et de son activité dans l’environnement » (Donnadieu, Genthon, Vial, 1998).Les résultats obtenus mériteraient d'être analyser en parallèle aux résultats du DMP. Une expérience franc-comtoise prouve la mobilisation des infirmiers: moins de trois mois après le lancement du programme, plus d’une centaine d’IDEL ont créé 2 200 DMP et en ont alimenté 700. Cette appropriation tient au fait qu'il a été mis en place une information spécifique et une formation à l’usage du DMP. Il faudra aussi, à terme, que les logiciels de gestion de cabinet deviennent DMP-compatibles, voire mobiles pour un usage au chevet du patient. La Franche- Comté est pionnière et prête à transmettre son expérience à tous les IDEL qui souhaitent faire évoluer la profession infirmière Références bibliographiques:. Gatto, F., Ravestein, J., Crouzet-Vincent, & S., Pastor, E. (2011). Le guide de l’évaluation du masseur kinésithérapeute. Montpellier : Sauramps médical. à l’intention .Références Donnadieu B., Genthon M., &bibliographiques: Vial M. (1998). Les théories de l’apprentissage. Quel usage pour les cadres de santé ? Inter Editions –Masson, Paris Mots clés: Dossier de soins, compétence, socle.
![Logo Myriade - Centre de réadaptation [ La Myriade ]](http://s1.studylibfr.com/store/data/000239065_1-aece08eeda3a23cd4cbfba00319bf79e-300x300.png)
