Protocole d’entretien d’un Picc Line Dr Audrey Fohlen (1) Dr Sylvie Dargère (2), Dr France Borgey (3), Dr Vincent Le Pennec (1) Pr Jean Pierre Pelage (1) Etat des Lieux • Les cathéters veineux centraux insérés par voie périphérique (Picc Line) sont posés en France soit par des radiologues soit par des anesthésistes • Les radiologues doivent connaître les indications de pose d’un cathéter veineux central inséré par voie périphérique – > 7 jours 6 mois – 1 an • Nécessité d’un abord veineux central – Chimiothérapie – Nutrition parentérale – Antibiotiques au long cours ( mucoviscidose) • Accès veineux médiocre – Administration d’antibiotiques, de produits sanguins, de drogues, … – Prélèvements sanguins • Ils connaissent la conduite à tenir face aux différentes complications – Occlusion de cathéter – thrombose veineuse Baskin JL. Management of occlusion and thrombosis associated with long-term indwelling central venous catheters Lancet 2009; 374 : 159 -69 Muller C. Urokinase in the management of occluded Picc Lines. J Radiol 2010 ; 91 : 287-91 • Ils connaissent la conduite à tenir face aux différentes complications – Infection Mermel L A, Allon M, Bouza E et al. Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-related Infection : 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infectious Diseases 2009; 49 (1):1-45 • Ils doivent également connaître les recommandations de bonne pratique concernant – L’entretien d’un cathéter veineux central inséré par voie périphérique – L’utilisation d’un cathéter veineux central inséré par voie périphérique • Or il n’existait aucune recommandation nationale sur l’entretien des Picc Lines • Nous avons alors décidé, dès 2009, de travailler sur un protocole institutionnel • Pour cela, nous avons créer un groupe de travail, regroupant des infirmières, un médecin de maladie infectieuse, un hygiéniste, un radiologue • Le protocole a été relu et validé par le CCLIN ouest, l’ARLIN Basse Normandie et le CLIN du CHU • Sa version finale a été mise en ligne sur la Gestion Electronique des Documents (GED) du CHU en mars 2011 • Elle est régulièrement mise à jour ( dernière en septembre 2013) NOUS VOUS PRÉSENTONS ICI LES POINTS CAPITAUX DU DOCUMENT OPÉRATIONNEL Le pansement Système de fixation auto-collant Pansement semi-perméable transparent Valve bidirectionnelle système clos pression neutre Le pansement • Juste après la pose, dès le retour dans le service, l’infirmière doit : – s’assurer de l’intégrité du point de ponction et du pansement – s’assurer de la tolérance du patient Le pansement Objectif : Prévenir les infections associées aux soins en limitant les manipulations de la ligne veineuse Rythme : En l’absence de souillure ou de décollement, le pansement doit être refait au minimum une fois par semaine ou dans les meilleurs délais si : - le pansement n’est plus occlusif - le point de ponction est souillé par des suintements ou du sang Pansement souillé nécessitant une réfection Le pansement Mettre la coiffe (soignant et personne soignée) Mettre le masque chirurgical (soignant et soigné) Effectuer une friction hydro alcoolique des mains Une surblouse n’est indiquée qu’en cas de d’isolement protecteur ou de précautions complémentaires Ouvrir la trousse à pansement, y déposer les compresses stériles Mettre des gants en vinyle non stériles Appliquer une bande adhésive sur le raccord pour éviter le déplacement du Picc-Line type Sparadrap® Défaire le pansement semi-perméable en respectant les recommandations du fabricant Enlever les gants non stériles Procéder à une friction hydro alcoolique des mains Mettre des gants stériles (éventuellement deux paires) Le pansement Retirer le système de fixation de Picc-Line en maintenant le PiccLine avec des compresses stériles imprégnées d’antiseptique Si deux paires de gants stériles sont utilisées , retirer la paire ayant servie au retrait du système de fixation Le pansement Nettoyer le point de ponction Savonner le site de ponction avec les compresses imprégnées de savon antiseptique en allant du point de ponction vers l’extérieur Rincer la zone a l’aide des compresses imprégnées d’eau stérile Sécher par tamponnement Appliquer l’antiseptique en allant du point de ponction vers l’extérieur Laisser agir 30 secondes et attendre le séchage pour favoriser l’adhérence de l’Opsite® Le pansement Reposer un nouveau système de fixation Mettre en place le pansement semi-perméable sans traction Changer la valve bidirectionnelle système clos et les lignes de perfusion, en utilisant des compresses stériles imprégnées d’antiseptique alcoolique en ayant pris soin de clamper la tubulure Retirer les gants stériles Retirer la bande adhésive type Sparadrap® Effectuer une friction hydro alcoolique des mains Eliminer les déchets Réinstaller le patient Le pansement • L’infirmière qui a réalisé le pansement doit : – faire des transmissions écrites sur la feuille de surveillance, en spécifiant : • • • • • • La date L’identité du patient Le nom de l’infirmière L’état clinique du point de ponction L’application de la procédure Toute anomalie (rougeur, saignement, mauvaise perméabilité) doit être signalée au médecin dans les meilleurs délais. Utilisation Manipulation Pour tout manipulation du Picc Line : Mettre un masque chirurgical (une coiffe n’est pas nécessaire) Réaliser une friction hydro alcoolique Toujours manipuler les valves, bouchons, robinets avec une compresse stérile imprégnée d’un antiseptique alcoolique Chaque manipulation devra être signalée dans le dossier du patient Les manipulations doivent être rigoureusement aseptiques et réduites au maximum Utilisation et manipulation Le Picc Line ne nécessite pas de perfusion continue Chaque lumière doit être rincée avant et après chaque utilisation avec une seringue d’au moins 10cc de sérum injectable NON héparinée Le rinçage est pulsé Utilisation et manipulation Les valves bidirectionnelles système clos doivent être maintenues sur le cathéter, sans clamper les lignes de perfusion, afin d’éviter les occlusions du cathéter Si le Picc line n’est pas utilisé • penser à revoir l’indication du maintien du Picc Line • rincer la ou les deux voies tous les jours en cas d’hospitalisation ou tous les 2 jours en cas de retour à domicile Information du patient • Signes d’alerte devant motiver un avis médical : – – – – – – – – – Rougeur et/ou chaleur au point de ponction Douleur au point de ponction Gonflement du membre supérieur Ecoulement purulent au point de ponction Fièvre, frissons Marbrures, hypothermie Douleur thoracique Difficulté respiratoire Hypotension inexpliquée Le retrait Le retrait se fait sur prescription médicale, de préférence à l’hôpital Vérifier si une prescription de mise en culture a été faite par le médecin (suspicion d’infection) Le retrait Mettre un masque chirurgical (soignant et soigné) Mettre une coiffe ( soignant et soigné) Effectuer une friction hydro alcoolique Une surblouse n’est indiquée qu’en cas d’isolement protecteur ou de précautions complémentaires Ouvrir la trousse à pansement, y déposer les compresses stériles Mettre des gants en vinyle non stériles Défaire le pansement semi-perméable Le retrait Enlever les gants non stériles Procéder à une friction hydro alcoolique des mains Mettre des gants stériles Retirer le système de fixation Nettoyer le site de ponction Savonner le site de ponction avec les compresses imprégnées de savon antiseptique en allant du point de ponction vers l’extérieur Utiliser autant de compresses que nécessaire, afin d’éliminer les dépôts organiques (sang, souillures) Rincer la zone à l’aide des compresses imprégnées d’eau stérile Sécher par tamponnement Appliquer l’antiseptique en allant du point de ponction vers l’extérieur Laisser agir pendant 30 secondes Le retrait Retrait du Picc-Line Extraire le Picc-Line en maintenant une compresse imbibée d’antiseptique au-dessus du point de ponction du cathéter (sans toucher) en exerçant une pression Mesurer la longueur du Picc-Line afin de vérifier son intégrité et la conformité avec la longueur tracée sur la carte de suivi donnée au patient lors de la pose Si prescription de mise en culture : Couper l’extrémité distale à 5 cm avec le bistouri ou la paire de ciseaux stérile et la déposer dans un pot stérile Le retrait Mettre un pansement simple Retirer les gants stériles Effectuer une friction hydro alcoolique des mains Eliminer les déchets Réinstaller le patient Envoyer le prélèvement en bactériologie en cas de prescription Le retrait • L’infirmière qui a réalisé le retrait doit : – faire des transmissions écrites sur la feuille de surveillance, en spécifiant : • • • • • • La date L’identité du patient Le nom de l’infirmière L’état clinique du point de ponction L’application de la procédure Toute anomalie (rougeur, saignement, mauvaise perméabilité) doit être signalée au médecin dans les meilleurs délais. La valve • Il existe de nombreux types de valves Comparaison de valves La valve • • • • • Réduction significative des colonisations Réduction des occlusions de cathéter Protection contre les embols gazeux Autorise la non infusion continue du cathéter Les recommandations actuelles seraient en faveur des valves pression neutre • A partir de ce document, nous avons décidé de créer un livret de poche pour les infirmières, plus didactique Messages à retenir • L’entretien et la manipulation d’un Picc Line doivent être connus du médecin qui pose le cathéter • Le respect des recommandations de bonne pratique prévient la survenue de complications ( infection, thrombose, occlusion) • La formation du personnel soignant est fondamentale Messages à retenir • Rinçage régulier du picc line au sérum non hépariné • Maintien d’une valve à l’extrémité du cathéter, non clampé • Protocole d’antiseptie 4 temps Bibliographie • • • • • • Yap Y-S, Karapetis C, Lerose S et al. Reducing the risk of peripherally inserted central catheter line complications in the oncology setting. European Journal of Cancer Care 2006; 15: 342-347 Mayo Clin Proc. Prevention of catheter and intra-vascular devicerelated infections: a quality of care mandate for institutions and physicians. September 2006; 81(9): 1151-1152 Vidal V, Muller C, Jacquier A et al. Evaluation prospective des complications des Piccs. J Radiol 2008; 89 : 495-8 Mermel L A, Allon M, Bouza E et al. Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-related Infection : 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infectious Diseases 2009; 49 (1):1-45 Royer T. Implementing a better bundle to achieve and sustain a zero central line-associated bloodstream infection rate. J Infus Nurs 2010; 33 (6): 398-406 O’Grady NP, Alexander M, Burns LA et al. Summary of Recommendations : Guidelines for the prevention of intra-vascular catheter-related infections. Clin Infect Dis 2011; 52 (9) : 1087 -99