Maître de stage : Dr Florence Skinazi

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Laura Gastellier Gounelle
Tuteur : Dr Marc Persoz
Maître de stage : Dr Florence Skinazi
RSCA N°1
Douleurs abdominales chroniques chez une
jeune patiente « difficile »
DES MG Paris V René Descartes
1er Semestre (11/2010-05/2011)
CH Saint Denis, Hôpital Delafontaine
Médecine 3B (Dr Hélène Labadie)

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Sommaire
1. Le récit de la situation ..................................................................................................................... 4
2. Les problèmes posés ....................................................................................................................... 9
2.1. Savoir hiérarchiser les plaintes, reconnaitre l’urgence devant un signe fonctionnel aussi banal
que des douleurs abdominales ............................................................................................................... 9
2.2. Les grandes causes de douleurs abdominales chroniques .......................................................... 9
2.3. Causes plus rares à évoquer devant des signes fonctionnels digestifs « rebelles » ................... 9
2.4. Réussir à ne pas laisser une trop grande part à la subjectivité dans la relation médecin/malade
9
2.5. Les patients qui fuguent, comment les gérer en ambulatoire par la suite ................................. 9
3. Le développement de chaque problématique .............................................................................. 10
3.1. Devant toute douleur abdominale aiguë, toujours éliminer les grandes urgences « extra-
abdominales » … et abdominales ! ....................................................................................................... 10
3.2. Les grandes causes de douleurs abdominales chroniques ........................................................ 13
3.2.1. MICI : Crohn et RCH ............................................................................................................... 13
3.2.2. Les Douleurs Ulcéreuses : Ulcères Gastriques, Ulcères Duodénaux et Gastrite ................... 14
3.2.3. Les Tumeurs Digestives ......................................................................................................... 17
3.2.4. Maladie Cœliaque ................................................................................................................. 18
3.2.5. Troubles Fonctionnels Intestinaux (TFI) et critères de Rome II ............................................. 19
3.3. Causes plus rares à évoquer devant des signes fonctionnels digestifs « rebelles » : Principaux
groupes de maladies « systémiques » avec manifestations digestives ................................................ 22
3.3.1. Maladies Auto Immunes non spécifiques d’organes : maladies de système: Vascularites et
Connectivites ......................................................................................................................................... 22
a. Vascularites ................................................................................................................................... 22
b. Connectivites ................................................................................................................................. 24
 Sclérodermie systémique .............................................................................................................. 24
 LED ................................................................................................................................................. 24
 Maladie de Still .............................................................................................................................. 25
3.3.2. Maladies de Surcharge ................................................................................................................ 26
 L’Amylose ...................................................................................................................................... 26
 Le Saturnisme ................................................................................................................................ 26
3.3.3. Maladies Génétiques ................................................................................................................... 27
 Les porphyries ............................................................................................................................... 27
 Les Fièvres héréditaires : ............................................................................................................... 28
 Mucoviscidose ............................................................................................................................... 29

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3.3.4. Causes pariétales ......................................................................................................................... 30
 Atteinte des nerfs cutanés abdominaux ....................................................................................... 30
 Origine ostéo-articulaire ............................................................................................................... 30
 Syndrome Myofascial .................................................................................................................... 31
3.3.5. Divers ..................................................................................................................................... 32
a. Maladies des Embols de Cristaux de Cholestérol .......................................................................... 32
b. Mastocytoses systémiques ............................................................................................................ 32
c. La maladie de Whipple .................................................................................................................. 32
3.4. Réussir à ne pas laisser une « trop grande » part à la subjectivité dans la relation
médecin/malade ??? ............................................................................................................................. 34
3.5. Les patients qui fuguent, comment les gérer en ambulatoire par la suite ............................... 35
4. Discussion ...................................................................................................................................... 37
5. Compétences sollicitées ................................................................................................................ 38
5.1. Compétences : aspects génériques ................................................................................................ 38
5.2. Compétences : aspects décisionnels spécifiques ........................................................................... 38
5.3. Compétences : aspects professionnels ..................................................................................... 38
6. Conclusion ..................................................................................................................................... 39
7. Bibliographie .................................................................................................................................. 40

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1. Le récit de la situation
Jeudi 20 janvier 2011 matin, j’arrivais (un peu après 9h … comme tous les jours depuis
novembre) dans le service de Médecine 3B (médecine adulte polyvalente à orientation
hépato-gastro-entérologique) de l’hôpital Delafontaine à St-Denis … mais sachant que la
veille j’avais quitté le service avec des lits vides à la fin de la CV …
Aussi, après avoir brièvement salué secrétaire hospitalière, infirmières, surveillante, AS, ASH
etc. je m’enquérais rapidement du point crucial de la matinée, qui allait en partie
conditionner la durée de la visite donc l’heure du « déjeuner » … Y avait-il eu des entrées
dans mes lits pendant la nuit ????? D’autant que nous étions jeudi, jour où je faisais la visite
seule, sans ma chef -Florence-, et donc forcément dans ce cas les entrées me prendraient
encore plus de temps …
Marlène l’infirmière me répondit –hélas- qu’effectivement j’avais eu deux entrées pendant
la nuit de mon côté! Les urgences avaient fait monter une décompensation de diabète et
une « petite jeune plutôt agressive », qui rentrait pour « douleurs abdo ».
Interne débutante de premier semestre, la visite en salle de 14 lits me paraissait au début
une tache sans fin lorsque j’étais seule, a fortiori lorsqu’il y avait des entrants, sans doute par
manque d’expérience, par peur d’oublier ou de passer à coté de choses importantes.
Ce jour là donc, je savais que c’était une matinée chargée qui m’attendait …
J’ai commencé ma visite par la décompensation diabétique –assez rapidement- en
m’assurant surtout qu’une surveillance régulière des glycémies capillaires était bien
effectuée et consignée par écrit avec un protocole Novorapid® et en demandant une
nouvelle BU pour vérifier l’absence de cétonurie.
Cette première entrée rapidement « bouclée » (en me disant que je retournerais voir plus
longuement le patient après … quand j’aurai plus de temps … pour reprendre l’éducation du
diabète etc.); je me plongeai dans le dossier de la douleur abdominale qui se résumait alors à
la simple feuille du compte rendu du SAU, le dossier hypothétique de la patiente - s’il
existait- ne remontrait pas des archives avant la fin de la matinée de toute façon…
Aussi, je décidai de me faire rapidement une opinion par moi-même en allant d’emblée
interroger et examiner cette nouvelle patiente, installée en chambre seule.
En entrant dans la 32, un premier constat immédiat s’imposait : madame M avait l’air jeune,
je me dis même très jeune pour avoir déjà deux enfants : 21 ans seulement …
Plutôt frêle et pale, d’origine algérienne, elle avait un bon contact initial, ce qui me
surprenait étant donné la manière dont l’équipe me l’avait décrite. Je mis donc sa possible
agressivité sur le compte d’un mode d’expression comportemental de la douleur.

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Je commençai par l’interroger – comme souvent- sur son mode de vie et ses antécédents en
la prévenant que c’était un « détour » nécessaire avant d’aborder plus directement l’histoire
récente qui l’avait amenée à consulter en urgence à l’hôpital dans la nuit.
Elle me raconta qu’elle était la cadette d’une fratrie de 8 enfants. Elle avait deux enfants
âgés de 3 et 2 ans, l’ainé vivait avec sa mère en Algérie et le plus jeune à Saint-Denis avec
elle-même qui avait pris un congé parental.
Elle avait arrêté ses études en classe 3eme et avait travaillé comme vendeuse dans une
boulangerie. Elle avait l’intention de reprendre cette activité professionnelle à la fin de son
congé parental en septembre 2012.
Assez rapidement elle me fit comprendre qu’elle s’était mariée dans un contexte de
« pression familiale » et qu’elle était actuellement en instance de divorce avec un mari qui –
ainsi que sa famille- n’étaient pas d’accord … Pas d’accord du tout … Les propos de la jeune
femme se trouvaient corroborer par l’incessante sonnerie de son téléphone portable
pendant que j’étais dans sa chambre. Son mari semblait la harceler, au moins moralement.
Elle ne décrochait pas (ce qui renforçait ma sympathie à son égard …. Enfin un patient poli
qui ne se lançait pas dans une conversation téléphonique alors qu’un soignant était avec
lui !), mais au bout du peut être quinzième appel elle daigna décrocher. Elle fut brève, disant
qu’elle était avec le médecin, qu’elle ne pouvait pas lui parler alors mais qu’elle le
rappellerait. Pourtant, cet échange ne sembla pas réduire l’impatience extrême du mari qui
continua de la rappeler encore et encore lors de ce premier contact.
Aussi, avant même d’avoir abordé avec elle les symptômes dont elle se plaignait et de l’avoir
examinée, il est vrai que j’avais déjà ma « petite idée » sur cette patiente. La GEU avait déjà
été éliminée aux urgences (ouf !), la BU était stérile, la biologie rassurante (cf. infra) et la
patiente apyrétique avec un état général qui semblait globalement conservé (en dépit de
probables signes d’asthénie … sans doute majorés par le contexte familial…) ; par
conséquent, à moins que l’examen physique ne révélât une contracture ou une défense
abdominale nous avions le temps de réfléchir sur l’étiologie des douleurs abdominales chez
cette patiente envers laquelle j’éprouvais une certaine sympathie. Une cause organique
devait absolument être éliminée (et ce d’autant que j’allais découvrir avec l’historique de la
patiente qu’elle avait déjà consulté à de très nombreuses reprises aux urgences pour ce
même motif), même si le contexte familial suggérait une possible somatisation des conflits.
La patiente n’avait pas - en dehors de ces épisodes récurrents de douleurs abdomino-
pelviennnes (parfois accompagnés d’irradiations lombaires) jusqu’alors jamais « étiquetés » -
d’antécédent particulier en dehors d’une appendicectomie en 2004, d’une cholécystectomie
en 2009, d’infections urinaires récidivantes compliquées à deux reprises de pyélonéphrites
au cours de ses grossesses (2008 et 2009) et de deux épisodes de coliques néphrétiques en
octobre et décembre 2010.
Elle ne présentait pas d’intoxication alcoolotabagique.