de La Médicale

les
cahiers
de La Médicale
N° 11
Sommaire
futurs praticiens
P. 2Actualités professionnelles
P. 4Les données juridiques et morales liées au toucher
du corps d’un patient
P. 9Avec nous, étudier, pratiquer,
riment avec sérénité
2
ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES
  Vers de nouvelles
spécialités
médicales ?
La Commission nationale de
l’internat et du post-internat
( C N I P I ) q u i re g ro u p e d e s
représentants des doyens, des
enseignements universitaires,
des responsables de CME, de
l’Ordre, des étudiants et des
internes travaille à l’ouverture
des diplômés d’études spécialisés
à de nouvelles disciplines :
médecine d’urgence, infectiologie
et gériatrie. Plusieurs arguments
plaident en la faveur d’une telle
mesure ; d’abord les contours
propres à ces disciplines qui
impliquent une connaissance et un
geste spécifiques, d’où la formation
diplômante en amont. Ensuite,
l’existence de ces DES éviterait
le départ vers ces disciplines
de praticiens et d’internes de
médecine générale.
La mesure, si elle est suivie
d’effets, entrera en vigueur au
plus tôt d’ici à deux ans.
Les cahiers de La Médicale - n° 11
  Le nouvel internat
qualifiant
en odontologie
  La stabilité
du numerus
clausus
Dès la rentrée universitaire
d ’ o c t o b re  2 0 1 1 , l’ i n t e r n e
qualifiant en odontologie sera
opérationnel. A l’instar de ce qui se
passe en médecine, il se conclura
par un DES et débouchera sur
trois spécialités : la chirurgie
buccale, l’ODF, la médecine
bucco-dentaire. En ce qui
concerne l’ODF, seule spécialité
odontologique jusqu’ici, le DES
cohabitera pendant plusieurs
années avec le CESMO. L’internat
qualifiant sera accessible par
concours aux étudiants ayant
validé leur 5e année d’étude ainsi
qu’aux ressortissants européens
ayant validé une formation de
base en art dentaire. Le choix des
orientations se fera en fonction du
rang de classement au concours.
Alors que sont pointés aujourd’hui
les évolutions de la démographie
des professions de santé entraînant
une contraction de l’offre de
soins et la création de déserts
médicaux, on a constaté une
stabilité du numerus clausus
2011 en médecine, odontologie,
maïeutique et pharmacie :
respectivement 7 400, 1 154, 1 015
et 3 090. Chacun ayant conscience
des difficultés actuelles dues à
un renouvellement insatisfaisant
des générations de praticiens,
l’ouverture du numerus clausus
est plébiscitée par principe,
sachant que les effets bénéfiques
ne se feront sentir que dans
plusieurs années. Mais ouvrir le
numerus clausus certes, encore
faut-il disposer des moyens
ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES
(financier, en professeurs, en
maîtres de stage, en matériel, en
locaux) pour accueillir un l’afflux
d’étudiants pouvant en résulter.
  Un premier bilan
de la PACES
Il est encore trop tôt pour tirer
un bilan précis de la 1re année
de PACES. Tout au plus a-t-on
pu constater que les inscriptions
d’étudiants n’ont guère été
supérieures, en nombre à ce
que chaque filière enregistrait
pour elle-même avant la mise en
place du dispositif. C’est aussi au
niveau des réorientations que l’on
jugera de la pertinence du dispositif
qui avait pour principal objectif,
rappelons-le, de ne pas laisser
comme par le passé sur le bord
du chemin 85 % des recalés en
fin de 1re année. On prendra aussi
note de la lettre ouverte adressée
par l’Association Nationale des
Etudiants en Pharmacie de
France (ANEPF) au ministre
de l’Enseignement supérieur,
traditionnellement, à l’instar de
la profession en général à la
réforme. Parmi plusieurs autres
griefs, l’ANEPF pointe le fait que
la réforme tend à nuire, selon
elle, à l’attractivité des études
de pharmacie, les étudiants qui
s’y orientent sont en diminution.
  Vers une réforme
de la formation
des masseurskinésithérapeutes ?
Avec les autres instances
professionnelles, c’est le souhait
formulé par l’Ordre national des
masseurs-kinésithérapeutes,
matérialisé dans son communiqué
du 31/03 dernier. L’objectif
poursuivi consiste à conférer au
diplôme d’Etat le niveau Master.
En amont, le souhait est d’intégrer
la formation à la PACES. Il est
vrai que l’art, à l’instar de tous
les autres « touchers du corps
en souffrance » est pleinement
évolutif et que nombreux praticiens
en exercice sur le territoire ont
suivi des cursus universitaire
directement en phase avec leur
discipline. De ce point de vue,
l’Ordre constate la position de
retrait de la production scientifique
française par rapport à d’autres
pays de l’Union Européenne. D’où
sa demande à l’Etat de caler, par
une réforme, l’enseignement
français sur les standards
européens et nord-américains
les plus avancés.
Les cahiers de La Médicale - n° 11
3
4
EXERCICE PROFESSIONNEL
L
es données juridiques et
morales liées au toucher
du corps d’un patient
Les professionnels de santé, en formation comme en exercice
disposent d’un privilège absolument exorbitant. Ils ont accès à un
corps en souffrance, celui du patient.
Eu égard au fait que le corps d’une
personne est intouchable et inviolable
et ne peut donc faire l’objet d’aucune
atteinte, on mesure la responsabilité
juridique certes, mais plus encore la
responsabilité morale qui accompagne cet accès au corps. A la base
de tout, il y a la sécurité à laquelle le
patient à droit, son consentement
libre et éclairé recueilli par le soignant dans le cadre de ce qu’il est
convenu aujourd’hui d’appeler « la
démocratie sanitaire ». Déjà apparaissent ici des concepts de première
importance : inviolabilité du corps,
consentement du patient, démocratie
sanitaire. Voilà qui va tendre à modifier la relation au sein de sphère de
soins. Et à chacun d’appréhender la
place qui lui est ainsi allouée.
Les cahiers de La Médicale - n° 11
2011, année
des patients et
de leurs droits
Sans doute convient-il d’expliquer le
concept un peu étrange de démocratie
sanitaire par, sinon l’émergence, du
moins la consolidation d’un certain
nombre de droits régaliens propres
au patient.
A ce titre, l’année 2011 doit être un
marqueur de ces droits selon trois
axes de réflexion, puis d’action :
- faire vivre les droits des patients ;
- la bientraitance à l’hôpital ;
- les nouvelles attentes du citoyen,
acteur de santé.
Il est prévu un rendu de ces travaux à la
fin de cette année. D’ici là, des débats
dans les régions se seront déroulés,
un Prix des droits du patient aura été
remis et un site Internet créé.
De façon concrète, il s’agit de rendre
plus visible la représentation du patient
dans les instances de soins, un accès
facilité à l’information sur la santé, la
certitude du consentement « libre et
éclairé » de ce patient sur les soins
proposés, l’encouragement à ce qu’il
fasse valoir ses droits… A l’heure
actuelle, on considère en effet que ces
droits existent mais restent méconnus
ou trop peu usités.
A ce stade chacun l’aura compris, c’est
dans toute sa singularité et non pas
par le seul prisme de sa maladie qu’il
importe d’aborder le patient. Ceci a
une première conséquence immédiate
dans le quotidien de chaque soignant :
une approche « décompartimentée »
de son action, une collaboration très
étroite avec les autres praticiens en
charge de ce malade. Se met alors
en place une responsabilité solidaire
pesant sur tous ceux qui ont accès « au
corps en souffrance. »
 Sécurité du patient
et responsabilité
solidaire
Chaque membre de la sphère de soins
joue un rôle éminent en direction du
patient ; éminent car indispensable.
L’erreur fautive de l’un – celle du
médecin prescripteur – pourra se
EXERCICE PROFESSIONNEL
  Une autre
conséquence du
toucher du corps :
le consentement
libre et éclairé
répercuter en aval de lui. Lorsqu’un
patient est victime d’un accident
médical, les tribunaux ne cherchent
pas seulement à mettre en cause le
médecin qui aurait établi une mauvaise
ordonnance, commis une erreur
dans l’approche de tel ou tel examen.
Attitude relativement récente mais qui
tend à devenir désormais la norme, ils
cherchent à établir une sorte de chaîne
de responsabilité à tous les stades de
l’action thérapeutique. Cette chaîne de
responsabilité peut ainsi se situer au
niveau du pharmacien dispensateur
du produit, puis de l’infirmière ou du
masseur-kinésithérapeute qui aurait
honoré la prescription sans en vérifier
le bien fondé ou sa conformité à la
sécurité du patient.
C’est cela qui importe : la sécurité
du patient, l’un de ses fameux droits
régaliens évoqués plus haut, et les
conditions de mise en place puis de
maintien de la situation la moins
porteuse de dangerosité possible pour
lui. Si le magistrat se persuade qu’eu
égard à son expertise matérialisée
par un diplôme d’Etat de haute plus
value, chaque professionnel de santé
situé en aval du médecin disposait des
moyens de déceler le dysfonctionnement
et n’a pas agi en conséquence, sa
responsabilité se verra engagée de
façon quasi automatique solidairement
avec elle du médecin.
Dès lors, la sphère de soins exige une
grande fluidité dans la relation entre les
différents acteurs : soignants/patient
mais aussi, chacun l’aura compris,
soignants/soignants.
Cette fluidité implique confiance
et respect réciproques. Protectrice
du patient, la nécessité du dialogue
soignant/soignant met aussi en valeur la
réflexion et la compétence des membres
de la sphère de soins en relation avec
lui. Mais elles sont en pleine conformité
avec des données aux effets plus
amples encore. En effet, qu’est-cequi rapproche les professionnels de
santé ? Quel est leur principal point
commun ? L’humanisme bien entendu,
signifiant écoute et toucher d’un corps
en souffrance. On en revient toujours
au même point. Dès lors, unis par un
tel lien, on ne peut concevoir un seul
instant une absence ou un déficit de
dialogue entre les praticiens que la
technique la plus haute ne saurait
jamais compenser.
Avant même d’être une obligation
légale, informer un patient sur les
risques qu’il encourt en relation avec
les soins proposés constitue un devoir
moral pour tout praticien, quel que
soit l’art qu’il sert. Et, depuis son arrêt
fondateur du 25/02/1997, la Cour de
cassation n’a eu de cesse de préciser
les contours de cette obligation : que
dire au patient ? Comment rapporter
la preuve de ce qui a été dit ? Comment
faire face au refus de soins ?.. Mais
qu’en est-il lorsque n’ayant pas informé
le patient, un médecin a néanmoins
conduit le geste technique dans les
règles de l’art ? En d’autres termes,
le défaut d’information en tant que
tel peut-il être sanctionné tandis que
l’accomplissement du geste technique
n’a été entaché d’aucune faute ?
Les cahiers de La Médicale - n° 11
5
6
EXERCICE PROFESSIONNEL
Faits et décisions de justice
En avril 2001, un médecin urologue
pratique une adénomectomie prostatique
sur un patient souffrant de rétention
d’urine. A la suite de l’intervention,
ce patient demeure atteint d’une
impuissance sexuelle complète et
définitive. Il recherche la responsabilité
du praticien sur deux motifs : la faute
technique et le défaut d’information
sur le risque d’impuissance sexuelle
lié à l’opération.
Pour le tribunal de grande instance, le
médecin n’a commis de faute ni dans le
choix de la stratégie thérapeutique, ni
dans la conduite du geste. En revanche,
il considère que le médecin a violé son
obligation d’information. Il aurait dû
sensibiliser le patient sur la nature du
possible préjudice induit par un tel geste
opératoire (risque ici évalué à moins de
5 % par la littérature). Conformément
à la jurisprudence bien arrêtée en la
matière, le tribunal estime que cette
violation ouvre droit à réparation au
titre de la perte de chance (réparation
partielle à hauteur de 30 % du préjudice).
Insatisfait de ce jugement, le patient
fait appel.
Par arrêt rendu le 9/04/2008, la cour
d’appel de Bordeaux le déboute de
l’ensemble de ses demandes. Les
juges du fond retiennent le caractère
nécessaire et sans alternative de
l’intervention réalisée, sauf à exposer le
patient à un risque grave d’infection. De
surcroît, ils considèrent que le geste a
été réalisé dans les règles de l’art tout
en reconnaissant le lien direct entre
l’opération et l’impuissance sexuelle.
La cour pointe le manquement
du médecin à son devoir régalien
d’information mais elle écarte sa
responsabilité au motif… « qu’il n’existait
pas d’alternative à l’adénomectomie
pratiquée eu égard au danger d’infection
que faisait courir la sonde vésicale, qu’il
est peu probable que M. X (le patient)
Les cahiers de La Médicale - n° 11
dûment averti des troubles érectiles qu’il
encourait du fait de l’intervention, aurait
renoncé à celle-ci et aurait continué à
porter une sonde qui lui faisait courir des
risques d’infections graves… »
A ce stade, l’arrêt suscite peu de
commentaires. La cour d’appel de
Bordeaux ne fait qu’appliquer la
jurisprudence de la Cour de cassation,
jurisprudence qui semble à ce moment
bien établie et au titre de laquelle… « Il
n’y a pas de responsabilité du médecin
pour défaut d’information s’il apparaît
que même informé, le patient n’aurait
pas refusé l’opération… » (Cour de Cass.
– Arrêt H. du 2/06/2000).
Le patient forme un pourvoi devant
la Cour de Cassation sur plusieurs
branches : le geste, le suivi postopératoire et le défaut d’information.
Cour de Cassation – Arrêt du 3/06/2010
Sans surprise, les deux premières
branches du pourvoi sont rejetées. Reste
la question du défaut d’information.
Même si le geste opératoire était
nécessaire à la santé et peut-être à
la survie du patient ne devait-il être
précédé d’une information « claire,
loyale et appropriée » (art. 35 du
Code de déontologie médicale) sur
les risques encourus, notamment
le risque d’impuissance sexuelle
complète et définitive ? Et, en l’absence
de faute médicale prouvée, ce seul
manquement induit-il à lui seul un
préjudice indemnisable ?
En référence aux articles 16, 16-3
et 1382 du Code civil, la Cour de
cassation répond par l’affirmative à
ce questionnement estimant ainsi
recevable cette troisième branche du
moyen dans les termes suivants :
« Attendu… que toute personne a le
droit d’être informée, préalablement aux
investigations, traitements ou actions de
prévention proposés, des risques inhérents
à ceux-ci, et que son consentement doit
être recueilli par le praticien, hors le cas où
son état rend nécessaire une intervention
thérapeutique à laquelle elle n’est pas à
même de consentir ; que le non-respect
du devoir d’information qui en découle,
cause à celui auquel l’information était
légalement due, un préjudice… que le
juge ne peut laisser sans réparation… »
7
Commentaires
Contrairement à d’autres observateurs,
nous ne voyons rien de réellement
surprenant dans le rendu de l’arrêt
du 3/06/2010. Cet arrêt ne constitue
pas une inflexion de la jurisprudence.
Il n’est que le logique prolongement
à la construction jurisprudentielle
entreprise depuis le 25/02/1997. Il prend
naturellement en compte les principes
de notre droit en matière de protection
de la personne humaine.
La Haute cour fait tout d’abord référence
aux principes régis au livre I – Chapitre 2
du Code civil « Du respect de la personne
humaine ».
- Article 16 : « La loi assure la primauté
de la personne, interdit toute atteinte à la
dignité de celle-ci et garantit le respect
de l’être humain ».
- Article 16-3 : « Le consentement de
l’intéressé doit être recueilli préalablement
hors le cas où son état rend nécessaire
une intervention thérapeutique à laquelle
il n’est pas à même de consentir ».
Elle en appelle ensuite à l’article 1382
tiré du livre III – Chapitre 2 « Des délits et
des quasi-délits » qui stipule que « Tout
fait quelconque de l’homme, qui cause à
autrui un dommage, oblige celui par la
faute duquel il est arrivé à le réparer ».
Et cet article n’est que la traduction du
fameux principe du primum non nocere.
Ainsi la Cour de cassation n’invente rien
(ce qui échapperait à ses prérogatives
par ailleurs !).
Depuis fort longtemps, notre droit
traite de façon autonome de la question
éthique et du respect du corps. Nombre
de textes internationaux comme, parmi
d’autres, La Déclaration universelle sur
la bioéthique et les droits de l’homme
(UNESCO – 19/10/2005) font de même. Il
est naturel qu’au bout du compte, cette
autonomie en matière de traitement se
prolonge d’une autonomie en matière
de responsabilité – on parlera alors
de « responsabilité éthique » ou de
« responsabilité morale » – et d’une
autonomie en matière de faute avec
obligation de réparer cette faute éthique
ou cette faute morale. Reste à définir
comment mais en lui-même le principe
est acquis.
En parallèle, la force considérable
conférée au consentement par la loi
du 4/03/2002 relative aux droits des
patients et à la qualité du système
de santé, loi qui régit aujourd’hui la
responsabilité médicale relève d’une
préoccupation identique du législateur.
Il n’est pas possible au praticien
d’intervenir sans le consentement
« libre et éclairé » du patient et ce
consentement peut être retiré à tout
moment (art. L. 1111-4-3). Or ce
consentement naît, nous l’avons énoncé
plus haut, d’une information claire,
loyale et appropriée sur les risques
propres à la stratégie thérapeutique
proposée. L’absence de consentement
est d’évidence fautive au sens de ce texte.
Même si l’intervention est médicalement
justifiée, voire indispensable à la santé
du patient, dès lors qu’en état de donner
son consentement celui-ci n’a pas été
recherché par l’homme de l’art, la faute
est là, patente, autonome.
C’est le message que nous adresse
la Cour de cassation dans son arrêt
du 3/06/2010. La Haute juridiction
poursuit donc son travail d’appréhension
globale de la délicate question légale
et déontologique de l’information due
au patient. Elle enrichit aujourd’hui
sa construction jurisprudentielle
d’éléments éthiques et moraux inhérents
au respect du corps.
Qui l’en blâmera ?
Jean VILANOVA – La Médicale – 04 /2011
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