Situations cliniques inédites de soin, de prévention

5/23/2012
femme dʼune vingtaine dʼannée consultant pour un motif bénin. Je
profite de la consultation pour éducation et prévention gynéco-
obstétricale. Son dernier
dTP serait à jour mais ne sait pas si a eu coqueluche, statut ROR
inconnu, carnet de
vaccination à domicile, désir dʼenfant dans les années à suivre. Je
lui demande de
reconsulter avec son carnet de vaccination et lui prescris une
sérologie rubéole. Education
sur le projet de grossesse (vaccination des parents,
supplémentation en acide folique, …)
okay pour prévention, mais en
cas de prescription de vaccin
ROR, écrire sur lʼordonnance «
avec contraception efficace
pendant 3 mois » ce que je
nʼaurais pas pensé à faire
vaccination et grossesse, iatrogénie et grossesse
NB : le CRAT (Centre de Référence sur les Agents
Tératogènes : http://www.lecrat.org/) ne
contre-indique pas formellement la vaccination dTP pendant
la grossesse.
NB : intérêt de la supervision systématique des dossiers,
mêmes des dossiers de « simple
rhinopharyngite »
A
5/5/2013
patiente de 15 ans consulte pour une morsure de tique depuis 48h
je lui retire à l'aide d 'un tire tique en tournant dans le sens
antihoraire je me demande si il est necessaire de lui prescrire une
antibioprophylaxie
pas necessairement pas de
lésion eryhthémateuse temps de
contact avec la tique trop court
L’antibioprophylaxie ne doit pas être prescrite
systématiquement mais peut être envisagée dans les cas
suivants:
o durée d’attachement de la tique supérieur à 48-72 heures
o durée d'implantation de la tique inconnue mais tique
gorgée de sang au moment du retrait:
Chez l’adulte et l’enfant de plus de 8 ans : doxycycline per
os : 200 mg en 1 prise unique
souce : pilly
A
15/05/2013
patient de 55 ans consultant pour une altération de l'état général
avec perte de poid et asthénie à lexamen clinique il présente une
splénomégalie pas d'hépatomégalie pas d'adénomégalies.
Réalisation d'un bilan sanguin : thrombopénie à 60000, anémie a
10g/dl normocytaire arégénérative, frottis sanguin normal, LDH nx ,
pas de signes d'hémolyses échograpie abdominale: splénomégalie
sans hépatomégalie RAdiographie de thorax : normale .
Séquestration splénique? Problème diagnostic et thérapeutique.
Patient adressé en médecine interne à l'hopital bichat.
necessite de realiser une BOM et
d'adresse le patient dans un
service specialise
Réalisation d 'une BOM en faveur d'une Myélofibrose
primitive.
Mutation JAK2+
Devant l'absence de complication décision d'une abstention
thérapeutique .Surveillance par une NFS bihebdomadaire si
traitement discution entre hydroxyurée, inhibiteur de JAK2
et allogreffe
A
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25/05/2013
patiente de 25 ans consulte pour toux séche trainante depuis 15
jours à prédominance nocturne par quinte. ATCD d'asthme dans
l'anfance. ausculation pulmonaire normale . Toux asthmatiforme?
coqueluche? Prescription d'une d'une radiographie de thorax et
d'une PCR coqueluche. Mise sous corticoides PO + ventoline+
macrolide. La patiene reviens 1 semaine plus tard. PCR coqueluche
positive. Antibioprophylaxie pour les frères et soeurs la mère
travaille en crèche elle presenete une rhinite proposition d'arrèt
pendant 3 jours le temps du taitement . refus de la mère. Qui
traiter? Est on contagieux pendant la phase d'invasion? qui
dépister? comment?
evciction de la collectivite
préférable pour la mère.
Éviction des cas confirmés ou suspects, ou des membres
symptomatiques de la famille d’un cas confirmé(la
contagion débutant dès la phase d'invasion c'est à dire la
phase de symptome de rhinite), pendant 5 jours si prise d’
une antibiothérapie efficace sur B. pertussis( 3j si
traitement par azithromycine)
Pas d’éviction pour les sujets contacts asymptomatiques.
Notification des cas groupés (plus de 2) survenant dans les
collectivités (écoles, internats, crèches) au médecin
inspecteur de santé publique du département.
Antibioprophylaxie
- à prescrire au plus tard avant le 14e jour à partir du
premier contact, voire jusqu’au 21e jour en milieu familial
- au sein de la famille, systématique pour tous les membres
de la famille, quels que soient leur âge
- dans les crèches, internats et collectivités d’enfants
handicapés, systématique pour les enfants et le personnel
en contact non à jour dans leur vaccination coqueluche
- traitement identique au traitement curatif
Mise à jour du calendrier vaccinal chez les sujets contacts,
en particulier dans la famille et dans les collectivités. Il
aurait donc fallu dépister par PCR la mère et l'arreter 3
jours. source: pilly, guide thérapeutique 2013
A
3/6/2013
patiente de 30 ans consulte pour des migraines snas aura. 2 crises
par mois . automédication par paracétamol et triptan. pas de
traitement de fond. Le traitement de la crise est il le plus adapté?
Faut il instaurer un traitement de fond ? Faut il réaliser une
imagerie?
Pas d'indication à réaliser un
traitement de fond. Discuter de
la prescription d'une imagerie.
Traitement de la crise: prescription d'un AINS et d'un triptan
. La patiente prendra dans un premier temps l'AINS si non
soulagée au bout d'une à 2h prise du triptan essai sur 3
crises si AINS inneficasse sur au 2 des 3 crises prise de
triptan des le debut de la crise pendant 3 crises. Si triptan
également ineficasse prise concomittante d'AINS + triptan
des le début de la crise. Traitement de fond lorsque le
patient utilise depuis 3 mois un traitement antalgique au
moins 2j par semaine . Mise en place d'un BB- propanolo a
dose faible progressivement croissante. Il est efficasse si il
diminue de 50 % la frequence des crises. Dans le cas de
migraines typique sans aura on neréalisera une imagerie
que si elles aparaissent après 50 ans. source: revue du prat
médecine générale numero 899
B
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10/6/2013
Patient de 60 ans diabétique hypertendu nous apporte les resultats
des examens prescrits par sa diabétologue . HBA1c 6.5% pas de
microalbuminurie. CoQ10 abaissé a 310 pour une norme inferieure
à 700. Le patient est sous statine. Qu'est ce que le coQ10?
pas d'application en pratique
pour l'instant
Il s'agit d'une enzyme du cycle de krebs. Il a une action anti
angineuse, antiathérosclereuse. Son taux baisse lors de la
prescription de statine. Presence naturelle dans des
aliments comme le boeuf la volaille et le poisson . Faut il
systematiquement supplementer les patients sous statine
par du CoQ10. Décision des autorités de santé européennes
en 2012
En 2012, les autorités de santé européennes (EFSA,
European Food Safety Authority et la Commission
européenne) se sont prononcées sur certaines allégations
santé des compléments alimentaires contenant de la
coenzyme Q10 (ubiquinone). Après examen des données
scientifiques, elles ont estimé que ces produits ne peuvent
PAS prétendre :
prévenir la fatigue, soutenir l’effort physique ou intellectuel,
ni contribuer à maintenir les fonctions intellectuelles ;
augmenter la qualité des vie des personnes cardiaques ;
diminuer le risque de cancer ;
soutenir la convalescence ;
contribuer à maintenir une pression sanguine normale ou
des taux de cholestérol normaux ;
aider à lutter contre les radicaux libres responsables du
vieillissement (effet antioxydant).
Ces revendications d’effet sont désormais interdites pour
les compléments alimentaires contenant de la coenzyme
Q10 (ubiquinone).La coenzyme Q10 est très mal absorbée
par l'intestin (moins de 40 % de la dose ingérée), ce qui en
limite l'usage source : has
A
15/06/2013
Patient de 65 ans BPCO sévère sous oxygene à domicile se
présente pour oedemes des membres inferieurs. Après
interrogatoire et examen clinique ses oedemes sont dus à un arret
du lasilix une semaine avant. Je m'interroge sur son traitement de
fond . Elle a du spiriva ds corticoides po au long court et de
l'azitromycine 3 fois par semaines. quelle est l'indication des
corticostreroides inhalés?
arret des corticoides po
prescriptions d'un cortisteroide
inhalé en association
Il n'y pas de benefices d'une corticothérapie par voie
générale au long court. Pour tous les patients arret du tabac
vaccination anti grippale et anti pneumococcique .
Bronchodilatateur de courte duree d'action si besoin.
lorsque VEMS inferieur a 80% bronchondilatateur de longue
duree d'action (spiriva) lorsque VEMS inferieur à 50%
association glucocorticosteroides inhalee +
Bronchdilatateur longue duree d'action (seretide) lorsque
PAo2 inferieure a 55mmhg oxynotherapie a domicile .
Lorsque les exacerbations sont très fraaquente un
traitement par macolide au long cours est à discuter. source
: has
A
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17/06/2013
patient de 55 ans homosexuel se présente pour un pic fébrile le
matin à 39 sans point d'appel clinique. épisode similaire à l'age de
15 ans au retour d'inde pics febriles 2h par jours pendant 15j , il y a
2ans pendant 7j et il y a 1 mois pendant 3j associé ç une douleur
de l'hypochondre droit FGE - ech abdo et TDM abdo normaux au vu
des antecedents prescription d'un bilan sanguin:Numération
formule sanguine
•CRP, PCT
•Frottis sang, goutte épaisse
•Hémocultures
•Transaminases . Le patient reconsulte 5 jours plus tard pour
persuistance de la fièvre et apparition d'adenopathies sous
mandibulaires.Au bilan bio: lymphopenie a 1000 et CRP a 69. Il
nous amène des resultats de laboratoire de son conjoint : presence
de gonocoque dans les urines .
traitement concomitante du
gonocoque et d'un chlamydia
possible. prelevement urine +
oroparyngé avec controle dans 1
semaine. élargissement du bilan
avec serologie VIH
hepatitesTPHA VDRL a refaire
dans 3 mois.
La durée de traitement varie selon la forme clinique.
- Urétrites et cervicites :
• traitement anti-gonococcique :
. ceftriaxone : 500 mg en une seule injection
(intramusculaire ou intraveineuse)
. en cas de contre-indication aux ß-lactamines :
spectinomycine, 2 g en une seule injection intramusculaire
. en cas de refus ou d’impossibilité d’administrer un
traitement par voie parentérale : céfixime, 400 mg en une
prise orale unique.
Le traitement par fluoroquinolones est possible après
vérification de la sensibilité de la souche par l’
antibiogramme
• associé au traitement anti-Chlamydia
. azithromycine : monodose
. ou doxycycline : par voie orale pendant 7 jours.
- Dans les formes compliquées : la durée du traitement doit
être prolongée.
Mesures associées
- Traitement du ou des partenaire(s) sexuel(s).
- Dépistage d’autres IST (syphilis, VIH, VHB) en tenant
compte des délais de séroconversion.
- Vaccination contre l’hépatite B proposée à tout patient
non immunisé.
- Conseils de prévention : rapports protégés (utilisation de
préservatifs) pendant 7 jours après un traitement en dose
unique ou jusqu’à la fin d’un
traitement en plusieurs prises et jusqu’à disparition des
symptômes ; systématiquement avec tout partenaire
occasionnel ou inconnu.
Suivi : consultation J3 et J7. source: pilly
A
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19/06/2013
patient de 25 ans consulte pour rhinorrhée et toux depuis 48h. Le
patient a présenté une douleur dentaire pendant 48h au niveau de
la dent 28 la semaine precedente. l'esmen clinique retrouve une
douleur bilaterale au niveau maxillaire lors de la position penché en
avant ainsi qu'une fivre a 38.2. Je prescrit des lavage au serum
physiologique de l'hexaspray et du doliprane pendant 48h +
indication de voir un dentiste .
indication a mettre une
antibiothérapie par augmentin
pendant 7 à 10j
Les arguments en faveur d’une surinfection bactérienne
responsable de sinusite aiguë purulente sont :
· la présence de 2 au moins des 3 critères majeurs suivants
:
1- la persistance ou l’augmentation des douleurs
sinusiennes infra-orbitaires malgré un traitement
symptomatique
(antalgique, antipyrétique, décongestionnant) prescrit
pendant au moins 48 heures ;
2- le type de la douleur :
- son caractère unilatéral,
- et/ou son augmentation quand la tête est penchée en
avant,
- et/ou son caractère pulsatile,
- et/ou son acmé en fin d’après-midi et la nuit ;
3- l’augmentation de la rhinorrhée et l’augmentation de la
purulence de la rhinorrhée [39,40]. Ce signe a d’autant plus
de
valeur qu’il devient unilatéral.
· les critères mineurs sont :
- la fièvre qui persiste au 3ème jour d’évolution ;
- l'obstruction nasale, les éternuements, la gène pharyngée,
la toux, s’ils persistent au-delà des quelques jours
d’évolution habituelle de la rhinopharyngite.
S’ils sont associés aux signes précédents, ils renforcent la
suspicion diagnostique. l'antibiothérapie n’est pas indiquée
d’emblée lorsque les symptômes rhinologiques survenant
dans un contexte
épidémique restent :
- diffus,
- bilatéraux,
- d'intensité modérée,
- dominés par une congestion avec rhinorrhée séreuse ou
puriforme banale . L'analyse de la littérature confirme qu'en
dehors de la mise en culture des sécrétions intra-
sinusiennes, aucun signe
isolé ne permet le diagnostic incontestable de sinusite
aiguë maxillaire purulente. Cependant, lorsque les critères
cliniques cités plus haut sont présents, une antibiothérapie
est justifiée.
L'antibiothérapie est indiquée sans réserve en cas de
- échec d’un traitement symptomatique initial,
- complications,
- sinusite unilatérale associée à une infection dentaire
homolatérale de l’arc dentaire.
Le rôle de l’antibiothérapie dans la prévention d’une
évolution vers une forme chronique ne peut pas
actuellement être
évaluée.
Si le contexte clinique est en faveur d’une origine dentaire
du foyer sinusien, l’antibiothérapie doit être associée à des
soins stomatologiques adaptés. source: pilly
A
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