Situations cliniques inédites de soin, de prévention
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journal de bord nov 2012- avr2013 - A Situations cliniques inédites de soin, de prévention, de dépistage et d'éducation Date MSU Situation vécue Apprentissage Vu / Acquis vaccination et grossesse, iatrogénie et grossesse NB : le CRAT (Centre de Référence sur les Agents Tératogènes : http://www.lecrat.org/) ne contre-indique pas formellement la vaccination dTP pendant la grossesse. NB : intérêt de la supervision systématique des dossiers, mêmes des dossiers de « simple rhinopharyngite » A L’antibioprophylaxie ne doit pas être prescrite systématiquement mais peut être envisagée dans les cas suivants: o durée d’attachement de la tique supérieur à 48-72 heures o durée d'implantation de la tique inconnue mais tique gorgée de sang au moment du retrait: Chez l’adulte et l’enfant de plus de 8 ans : doxycycline per os : 200 mg en 1 prise unique souce : pilly 15/05/2013 patient de 55 ans consultant pour une altération de l'état général necessite de realiser une BOM et Réalisation d 'une BOM en faveur d'une Myélofibrose avec perte de poid et asthénie à lexamen clinique il présente une d'adresse le patient dans un primitive. splénomégalie pas d'hépatomégalie pas d'adénomégalies. service specialise Mutation JAK2+ Réalisation d'un bilan sanguin : thrombopénie à 60000, anémie a Devant l'absence de complication décision d'une abstention 10g/dl normocytaire arégénérative, frottis sanguin normal, LDH nx , thérapeutique .Surveillance par une NFS bihebdomadaire si pas de signes d'hémolyses échograpie abdominale: splénomégalie traitement discution entre hydroxyurée, inhibiteur de JAK2 sans hépatomégalie RAdiographie de thorax : normale . et allogreffe Séquestration splénique? Problème diagnostic et thérapeutique. Patient adressé en médecine interne à l'hopital bichat. A 5/23/2012 femme dʼune vingtaine dʼannée consultant pour un motif bénin. Je profite de la consultation pour éducation et prévention gynécoobstétricale. Son dernier dTP serait à jour mais ne sait pas si a eu coqueluche, statut ROR inconnu, carnet de vaccination à domicile, désir dʼenfant dans les années à suivre. Je lui demande de reconsulter avec son carnet de vaccination et lui prescris une sérologie rubéole. Education sur le projet de grossesse (vaccination des parents, supplémentation en acide folique, …) 5/5/2013 Supervision okay pour prévention, mais en cas de prescription de vaccin ROR, écrire sur lʼordonnance « avec contraception efficace pendant 3 mois » ce que je nʼaurais pas pensé à faire patiente de 15 ans consulte pour une morsure de tique depuis 48h pas necessairement pas de je lui retire à l'aide d 'un tire tique en tournant dans le sens lésion eryhthémateuse temps de antihoraire je me demande si il est necessaire de lui prescrire une contact avec la tique trop court antibioprophylaxie 1 A journal de bord nov 2012- avr2013 - A Situations cliniques inédites de soin, de prévention, de dépistage et d'éducation Date MSU Situation vécue Supervision 25/05/2013 patiente de 25 ans consulte pour toux séche trainante depuis 15 evciction de la collectivite jours à prédominance nocturne par quinte. ATCD d'asthme dans préférable pour la mère. l'anfance. ausculation pulmonaire normale . Toux asthmatiforme? coqueluche? Prescription d'une d'une radiographie de thorax et d'une PCR coqueluche. Mise sous corticoides PO + ventoline+ macrolide. La patiene reviens 1 semaine plus tard. PCR coqueluche positive. Antibioprophylaxie pour les frères et soeurs la mère travaille en crèche elle presenete une rhinite proposition d'arrèt pendant 3 jours le temps du taitement . refus de la mère. Qui traiter? Est on contagieux pendant la phase d'invasion? qui dépister? comment? 3/6/2013 patiente de 30 ans consulte pour des migraines snas aura. 2 crises Pas d'indication à réaliser un par mois . automédication par paracétamol et triptan. pas de traitement de fond. Discuter de traitement de fond. Le traitement de la crise est il le plus adapté? la prescription d'une imagerie. Faut il instaurer un traitement de fond ? Faut il réaliser une imagerie? 2 Apprentissage Vu / Acquis Éviction des cas confirmés ou suspects, ou des membres symptomatiques de la famille d’un cas confirmé(la contagion débutant dès la phase d'invasion c'est à dire la phase de symptome de rhinite), pendant 5 jours si prise d’ une antibiothérapie efficace sur B. pertussis( 3j si traitement par azithromycine) Pas d’éviction pour les sujets contacts asymptomatiques. Notification des cas groupés (plus de 2) survenant dans les collectivités (écoles, internats, crèches) au médecin inspecteur de santé publique du département. Antibioprophylaxie - à prescrire au plus tard avant le 14e jour à partir du premier contact, voire jusqu’au 21e jour en milieu familial - au sein de la famille, systématique pour tous les membres de la famille, quels que soient leur âge - dans les crèches, internats et collectivités d’enfants handicapés, systématique pour les enfants et le personnel en contact non à jour dans leur vaccination coqueluche - traitement identique au traitement curatif Mise à jour du calendrier vaccinal chez les sujets contacts, en particulier dans la famille et dans les collectivités. Il aurait donc fallu dépister par PCR la mère et l'arreter 3 jours. source: pilly, guide thérapeutique 2013 Traitement de la crise: prescription d'un AINS et d'un triptan . La patiente prendra dans un premier temps l'AINS si non soulagée au bout d'une à 2h prise du triptan essai sur 3 crises si AINS inneficasse sur au 2 des 3 crises prise de triptan des le debut de la crise pendant 3 crises. Si triptan également ineficasse prise concomittante d'AINS + triptan des le début de la crise. Traitement de fond lorsque le patient utilise depuis 3 mois un traitement antalgique au moins 2j par semaine . Mise en place d'un BB- propanolo a dose faible progressivement croissante. Il est efficasse si il diminue de 50 % la frequence des crises. Dans le cas de migraines typique sans aura on neréalisera une imagerie que si elles aparaissent après 50 ans. source: revue du prat médecine générale numero 899 A B journal de bord nov 2012- avr2013 - A Situations cliniques inédites de soin, de prévention, de dépistage et d'éducation Date MSU Situation vécue Supervision 10/6/2013 Patient de 60 ans diabétique hypertendu nous apporte les resultats pas d'application en pratique des examens prescrits par sa diabétologue . HBA1c 6.5% pas de pour l'instant microalbuminurie. CoQ10 abaissé a 310 pour une norme inferieure à 700. Le patient est sous statine. Qu'est ce que le coQ10? 15/06/2013 Patient de 65 ans BPCO sévère sous oxygene à domicile se présente pour oedemes des membres inferieurs. Après interrogatoire et examen clinique ses oedemes sont dus à un arret du lasilix une semaine avant. Je m'interroge sur son traitement de fond . Elle a du spiriva ds corticoides po au long court et de l'azitromycine 3 fois par semaines. quelle est l'indication des corticostreroides inhalés? arret des corticoides po prescriptions d'un cortisteroide inhalé en association 3 Apprentissage Vu / Acquis Il s'agit d'une enzyme du cycle de krebs. Il a une action anti angineuse, antiathérosclereuse. Son taux baisse lors de la prescription de statine. Presence naturelle dans des aliments comme le boeuf la volaille et le poisson . Faut il systematiquement supplementer les patients sous statine par du CoQ10. Décision des autorités de santé européennes en 2012 En 2012, les autorités de santé européennes (EFSA, European Food Safety Authority et la Commission européenne) se sont prononcées sur certaines allégations santé des compléments alimentaires contenant de la coenzyme Q10 (ubiquinone). Après examen des données scientifiques, elles ont estimé que ces produits ne peuvent PAS prétendre : prévenir la fatigue, soutenir l’effort physique ou intellectuel, ni contribuer à maintenir les fonctions intellectuelles ; augmenter la qualité des vie des personnes cardiaques ; diminuer le risque de cancer ; soutenir la convalescence ; contribuer à maintenir une pression sanguine normale ou des taux de cholestérol normaux ; aider à lutter contre les radicaux libres responsables du vieillissement (effet antioxydant). Ces revendications d’effet sont désormais interdites pour les compléments alimentaires contenant de la coenzyme Q10 (ubiquinone).La coenzyme Q10 est très mal absorbée par l'intestin (moins de 40 % de la dose ingérée), ce qui en limite l'usage source : has Il n'y pas de benefices d'une corticothérapie par voie générale au long court. Pour tous les patients arret du tabac vaccination anti grippale et anti pneumococcique . Bronchodilatateur de courte duree d'action si besoin. lorsque VEMS inferieur a 80% bronchondilatateur de longue duree d'action (spiriva) lorsque VEMS inferieur à 50% association glucocorticosteroides inhalee + Bronchdilatateur longue duree d'action (seretide) lorsque PAo2 inferieure a 55mmhg oxynotherapie a domicile . Lorsque les exacerbations sont très fraaquente un traitement par macolide au long cours est à discuter. source : has A A journal de bord nov 2012- avr2013 - A Situations cliniques inédites de soin, de prévention, de dépistage et d'éducation Date MSU Situation vécue 17/06/2013 patient de 55 ans homosexuel se présente pour un pic fébrile le matin à 39 sans point d'appel clinique. épisode similaire à l'age de 15 ans au retour d'inde pics febriles 2h par jours pendant 15j , il y a 2ans pendant 7j et il y a 1 mois pendant 3j associé ç une douleur de l'hypochondre droit FGE - ech abdo et TDM abdo normaux au vu des antecedents prescription d'un bilan sanguin:Numération formule sanguine •CRP, PCT •Frottis sang, goutte épaisse •Hémocultures •Transaminases . Le patient reconsulte 5 jours plus tard pour persuistance de la fièvre et apparition d'adenopathies sous mandibulaires.Au bilan bio: lymphopenie a 1000 et CRP a 69. Il nous amène des resultats de laboratoire de son conjoint : presence de gonocoque dans les urines . Supervision Apprentissage Vu / Acquis traitement concomitante du gonocoque et d'un chlamydia possible. prelevement urine + oroparyngé avec controle dans 1 semaine. élargissement du bilan avec serologie VIH hepatitesTPHA VDRL a refaire dans 3 mois. La durée de traitement varie selon la forme clinique. - Urétrites et cervicites : • traitement anti-gonococcique : . ceftriaxone : 500 mg en une seule injection (intramusculaire ou intraveineuse) . en cas de contre-indication aux ß-lactamines : spectinomycine, 2 g en une seule injection intramusculaire . en cas de refus ou d’impossibilité d’administrer un traitement par voie parentérale : céfixime, 400 mg en une prise orale unique. Le traitement par fluoroquinolones est possible après vérification de la sensibilité de la souche par l’ antibiogramme • associé au traitement anti-Chlamydia . azithromycine : monodose . ou doxycycline : par voie orale pendant 7 jours. - Dans les formes compliquées : la durée du traitement doit être prolongée. Mesures associées - Traitement du ou des partenaire(s) sexuel(s). - Dépistage d’autres IST (syphilis, VIH, VHB) en tenant compte des délais de séroconversion. - Vaccination contre l’hépatite B proposée à tout patient non immunisé. - Conseils de prévention : rapports protégés (utilisation de préservatifs) pendant 7 jours après un traitement en dose unique ou jusqu’à la fin d’un traitement en plusieurs prises et jusqu’à disparition des symptômes ; systématiquement avec tout partenaire occasionnel ou inconnu. Suivi : consultation J3 et J7. source: pilly A 4 journal de bord nov 2012- avr2013 - A Situations cliniques inédites de soin, de prévention, de dépistage et d'éducation Date MSU Situation vécue Supervision 19/06/2013 patient de 25 ans consulte pour rhinorrhée et toux depuis 48h. Le indication a mettre une patient a présenté une douleur dentaire pendant 48h au niveau de antibiothérapie par augmentin la dent 28 la semaine precedente. l'esmen clinique retrouve une pendant 7 à 10j douleur bilaterale au niveau maxillaire lors de la position penché en avant ainsi qu'une fivre a 38.2. Je prescrit des lavage au serum physiologique de l'hexaspray et du doliprane pendant 48h + indication de voir un dentiste . 5 Apprentissage Vu / Acquis Les arguments en faveur d’une surinfection bactérienne responsable de sinusite aiguë purulente sont : · la présence de 2 au moins des 3 critères majeurs suivants : 1- la persistance ou l’augmentation des douleurs sinusiennes infra-orbitaires malgré un traitement symptomatique (antalgique, antipyrétique, décongestionnant) prescrit pendant au moins 48 heures ; 2- le type de la douleur : - son caractère unilatéral, - et/ou son augmentation quand la tête est penchée en avant, - et/ou son caractère pulsatile, - et/ou son acmé en fin d’après-midi et la nuit ; 3- l’augmentation de la rhinorrhée et l’augmentation de la purulence de la rhinorrhée [39,40]. Ce signe a d’autant plus de valeur qu’il devient unilatéral. · les critères mineurs sont : - la fièvre qui persiste au 3ème jour d’évolution ; - l'obstruction nasale, les éternuements, la gène pharyngée, la toux, s’ils persistent au-delà des quelques jours d’évolution habituelle de la rhinopharyngite. S’ils sont associés aux signes précédents, ils renforcent la suspicion diagnostique. l'antibiothérapie n’est pas indiquée d’emblée lorsque les symptômes rhinologiques survenant dans un contexte épidémique restent : - diffus, - bilatéraux, - d'intensité modérée, - dominés par une congestion avec rhinorrhée séreuse ou puriforme banale . L'analyse de la littérature confirme qu'en dehors de la mise en culture des sécrétions intrasinusiennes, aucun signe isolé ne permet le diagnostic incontestable de sinusite aiguë maxillaire purulente. Cependant, lorsque les critères cliniques cités plus haut sont présents, une antibiothérapie est justifiée. L'antibiothérapie est indiquée sans réserve en cas de - échec d’un traitement symptomatique initial, - complications, - sinusite unilatérale associée à une infection dentaire homolatérale de l’arc dentaire. Le rôle de l’antibiothérapie dans la prévention d’une évolution vers une forme chronique ne peut pas actuellement être évaluée. Si le contexte clinique est en faveur d’une origine dentaire du foyer sinusien, l’antibiothérapie doit être associée à des soins stomatologiques adaptés. source: pilly A journal de bord nov 2012- avr2013 - A Situations cliniques inédites de soin, de prévention, de dépistage et d'éducation Date MSU Situation vécue 20/07/2013 Patiente de 55 ans VIH + consulte pour un certificat sportif pour la gymnastique. Elle est traitée par abacavir+ efavirenz. Quel est le bilan initial à realiser lors du diagnostic? Quel suivi biologique réalisé pour l'infection à VIH et le suivi du traitement? Supervision Apprentissage Patiente suivie en infectiologie à DIAGNOSTIC: typage lymphocytaire CD4/CD8. l'hopital ARN VIH plasmatique quantitatif (charge virale). Génotypage VIH (mutations de résistance, sous-type viral). Hémogramme avec plaquettes. Transaminases, g-GT, phosphatases alcalines. Créatininémie. Glycémie à jeun. Bilan lipidique : cholestérol total, HDL, LDL, triglycérides à jeun. Marqueurs de l’hépatite virale B : Ag HBs, anticorps anti-HBs et anti-HBc. Sérologie de l’hépatite virale C. Sérologie de l’hépatite virale A. Sérologie de la syphilis (TPHA, VDRL). Sérologie de la toxoplasmose. Sérologie CMV. Dosage 25 (OH) vitamine D3. Recherche d’une protéinurie (bandelette urinaire). Selon les cas Radiographie thoracique en cas d’antécédents respiratoires ou d’ exposition tuberculeuse et/ou si taux de lymphocytes CD4 est inférieur à 200/mm3 IDR à la tuberculine et quantiféron chez les patients originaires des pays à forte endémie tuberculeuse et/ou profondément immunodéprimés. Électrocardiogramme si facteurs de risque cardiovasculaire. Ostéodensitométrie en présence de facteurs de risque d’ ostéoporose. Consultation gynécologique avec réalisation d’un frottis cervicovaginal en l’absence de bilan récent. Examen proctologique chez les personnes ayant des antécédents de condylomes ou des pratiques sexuelles anales. Explorations complémentaires spécifiques des co-infections ou d’ une immunodépression profonde le cas échéant SUIVI: Examen clinique J15, M1, ± M2, M3, puis au minimum tous les 3 à 6 mois Charge virale M1, M3, M6, puis selon évolution Lymphocytes CD4 M1, M3, M6, puis selon évolution Restauration immunitaire >500 CD4/mm3 NFS, plaquettes À chaque bilan, plus fréquemment si traitement comportant AZT Toxicité hématologique Transaminases À chaque bilan Toxicité hépatique (tous ARV) Créatinine + clairance créatinine estimée À chaque bilan Autres paramètres biologiques de tolérance : lipase, CPK, phosphore, lactates, etc. Lipides, glycémie à jeun Au moins 1 fois par an Impact métabolique des ARV Sérologie syphilis 1 fois par an ou selon contexte clinicoépidémiologique Sérologies toxoplasmose et CMV 1 fois par an si antérieurement négatives Sérologie Hépatite C 1 fois par an si antérieurement négative 6 Sérologie Hépatites B et A 1 fois par an si antérieurement négatives Frottis cervico-vaginal 1 fois par an si antérieurement Vu / Acquis A journal de bord nov 2012- avr2013 - ACréatinine + clairance créatinine estimée À chaque bilan Situations cliniques inédites de soin, de prévention, de Date MSU Situation vécue 22/07/2013 Patiente de 50 ans se présente pour une obesité morbide avec un IMC a 43 prise de poid recente suite a la mnopause essaie de nombreux régime,sport, THS. La patiente se plainte d'une douleur au genou gauche avec boiterie depuis 1 ans . Quelles sont les indications de la chirurgie bariatique? Supervision adressée vers un médecin spécialisé dans la chirurgie bariatique Autres paramètres biologiques de tolérance : lipase, CPK, phosphore, lactates, etc. Lipides, glycémie à jeun Au moins 1 fois par an Impact métabolique des ARV Sérologie syphilis 1 fois par an ou selon contexte clinicodépistage et d'éducation épidémiologique Sérologies toxoplasmose et CMV 1 fois par an si Apprentissage antérieurement négatives Sérologie Hépatite C 1 fois par an si antérieurement négative Sérologie Hépatites B et A 1 fois par an si antérieurement négatives Frottis cervico-vaginal 1 fois par an si antérieurement normal, bi-annuel + colposcopie si antérieurement anormal ou CD4 < 200/mm3 Anuscopie + cytologie anale 1 fois par an chez homosexuels et bisexuels masculins source: pilly La chirurgie bariatrique estindiquée par décision collégiale, prise après discussion et concertation pluridisciplinaires (accord professionnel), chez des patients adultes réunissant l’ensemble des conditions suivantes : patients avec un IMC > = 40 kg/m2 ou bien avec un IMC >= 35 kg/m2 (Consulter la table d'indice de masse corporelle) associé à au moins une comorbidité susceptible d’être améliorée après la chirurgie (notamment maladies cardio-vasculaires dont HTA, syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil et autres troubles respiratoires sévères, désordres métaboliques sévères, en particulier diabète de type 2, maladies ostéo-articulaires invalidantes, stéatohépatite non alcoolique) (grade B) ; en deuxième intention après échec d’un traitement médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien conduit pendant 6-12 mois (grade B) ; en l’absence de perte de poids suffisante ou en l’absence de maintien de la perte de poids (grade B) ; patients bien informés au préalable (accord professionnel), ayant bénéficié d’une évaluation et d’une prise en charge préopératoires pluridisciplinaires (grade C) ; patients ayant compris et accepté la nécessité d’un suivi médical et chirurgical à long terme (accord professionnel) ; risque opératoire acceptable (accord professionnel). Une perte de poids avant la chirurgie n’est pas une contreindication à la chirurgie bariatrique déjà planifiée, même si le patient a atteint un IMC inférieur au seuil requis (accord professionnel) source: has 7 Vu / Acquis A journal de bord nov 2012- avr2013 - A Situations cliniques inédites de soin, de prévention, de dépistage et d'éducation Date MSU 3/7/2013 Situation vécue Supervision Une patiente de 27 ans se présente pour désir de grossesse elle a serologies, supplementation en arrétée sa pillule oestroprogestative depuis 3 mois. Quel bilan de folates première intention faut il réaliser ? Quelles supplémentations? Quel suivi? 8 Apprentissage Vu / Acquis BIOLOGIE• Détermination du groupe sanguin (A, B, O, A phénotypes rhésus complet et Kell) si la femme ne possède pas de carte de groupe sanguin complète (2 déterminations sont nécessaires). En cas de rhésus négatif, il est proposé d’informer la mère de l’intérêt de la détermination du groupe sanguin chez le futur père. • Examens sérologiques de la toxoplasmose (en l’absence de preuve écrite de l’immunité) et de la rubéole (sauf si deux vaccinations documentées ont été antérieurement réalisées, quel que soit le résultat de la sérologie). • Proposer à la femme ou au couple une sérologie VIH 1 et 2 • Proposer à la femme ou au couple les dépistages suivants (selon facteurs de risque professionnels, addictions, antécédents transfusionnels) après information sur les risques de contamination verticale : - taux d’anticorps anti-Hbs chez une femme vaccinée, sinon taux d’antigène Hbs - sérologie VHC , syphilis MEDICAMENTEUX:• Dans tous les cas : le rapport bénéfice/risque de toute prescription médicamenteuse doit être attentivement évalué chez une femme qui exprime un désir de grossesse. • En cas de pathologie chronique ou de traitement au long cours : anticiper les éventuels ajustements thérapeutiques avec le spécialiste de la pathologie concernée (par exemple : antiépileptiques, antidiabétiques, antihypertenseurs, anticoagulants, psychotropes, etc.). • Prévenir les anomalies de fermeture du tube neural par un apport en folates (à partir du moment où la femme a un souhait de grossesse, prescrire les folates lors de la consultation préconceptionnelle et prolonger la prise jusqu’ à la 12e semaine d’aménorrhée à la dose de 400 microgrammes par jour). VACCINATIONS: Dans tous les cas : vérifier le carnet de vaccination de la femme et envisager avec elle les rappels ou vaccinations indispensables, en particulier tétanosdiphtérie-polio-coqueluche. • Coqueluche : proposer un rattrapage coquelucheux ou vacciner les adultes susceptibles de devenir parents dans les mois ou années à venir. • Rubéole : vacciner les femmes dont la sérologie est négative (pour les femmes nées après 1980 : vaccin trivalent - rougeole, rubéole, oreillons - au lieu d’un vaccin rubéoleux seul). Il n’y a pas lieu de vacciner des femmes ayant reçu deux vaccinations préalables, quel que soit le résultat de la sérologie si elle a été pratiquée. Il est nécessaire de s’assurer de l’absence d’une grossesse débutante et d’éviter toute grossesse dans les 2 mois suivant la vaccination, en raison d’un risque tératogène. • Varicelle : vacciner la femme en âge de procréer, notamment celle ayant un projet de grossesse et sans antécédent clinique de varicelle (en cas de doute, un contrôle sérologique préalable peut être pratiqué). La vaccination est possible si le test de grossesse est négatif, et selon les données de l’AMM, une contraception efficace de 3 mois est recommandée après chaque dose de vaccin. SUIVI:http://www.has-sante. fr/portail/upload/docs/application/pdf/suivi_orientation_femmes_enceintes_synthes ayant reçu deux vaccinations préalables, quel que soit le journal de bord nov 2012- avr2013 - Arésultat de la sérologie si elle a été pratiquée. Il est Situations cliniques inédites de soin, de prévention, de Date MSU 7/7/2013 Situation vécue Supervision Une patiente de 30 ans se présente au 7 eme mois de grossesse régles hygiénodiététique et pur diabète gestationel diagnostiqué par son gynecoloque. Qui faut surveillance t il dépister? quels sont les objectifs à atteindre? nécessaire de s’assurer de l’absence d’une grossesse débutante et d’éviter toute grossesse dans les 2 mois suivant la vaccination, en raison d’un risque tératogène. • Varicelle : vacciner la femme en âge de procréer, dépistage et ayant d'éducation notamment celle un projet de grossesse et sans antécédent clinique de varicelle (en cas de doute, un Apprentissage Vu / contrôle sérologique préalable peut être pratiqué). La vaccination est possible si le test de grossesse est négatif, Acquis et selon les données de l’AMM, une contraception efficace de 3 mois est recommandée après chaque dose de vaccin. SUIVI:http://www.has-sante. fr/portail/upload/docs/application/pdf/suivi_orientation_femmes_enceintes_synthes Il est recommandé, en présence de facteurs de risque (âge A maternel >= 35 ans, IMC >= 25, ATCD de diabète au 1er degré, ATCD personnel de Dg ou de macrosomie) de demander: - une glycémie à jeun au 1er trimestre avec un seuil fixé à 0,92 g/l - une HGPO avec 75g de glucose entre 24 et 28 semaines avec 3 valeurs dont une seule pathologique permet de retenir le diagnostic de diabète gestationnel : T 0 >= 0,92 g:l , T 1h >= 1,80 g/l, T 2h >= 1,53 g/l Pour le suivi l'objectif est : - à jeun : une glycémie < 0,95 g/l et - à 2 h en post prandial : une glycémie < 1,20 g/ source: société francaise de gynecologie 15/07/2013 Un patient de 65 ans consulte pour presenter son bilan biologique il une ampoule tous les 15 jours 4 Prophylaxie : a une vitamine D a 17nmol/l. Comment supplementer? fois puis une ampoule tous les 3 1 ampoule tous les 3 mois. mois Traitement : 1 à 2 ampoules par mois selon l'intensité de la carence jusqu'au retour à la normale de la calcémie et de la phosphorémie, en surveillant la calciurie pour éviter un surdosage, puis traitement prophylactique selon le schéma ci-dessus source: has 9 A journal de bord nov 2012- avr2013 - A Situations cliniques inédites de soin, de prévention, de dépistage et d'éducation Date MSU Situation vécue 19/7/2013 Un patient de 40 ans consulte pour attaque de panique survenue sur son lieu de travail deux jours avant . Depuis il a présenté des récidives de pics anxieux . Il ne bouge presque plus de son domicile et presente une insomnie à l'endormissement. Instauration d'un traitement par IRS + benzo. Associer a une psycothérapie de soutien. Supervision débuter IRS à demi dose. Diminuer progressivement la benzo en fonction de la clinique 10 Apprentissage Vu / Acquis Psychothérapies Traitements médicamentaux ● Les antidépresseurs : ◗ certains inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et certains inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA) sont recommandés en première intention dans l’un ou l’autre des cinq types de troubles anxieux ; ils peuvent, en début de traitement, entraîner une aggravation de l’anxiété, une agitation ou, rarement, des idées suicidaires. Dans tous les cas, une surveillance initiale étroite est nécessaire. Les effets indésirables sont notammentdes insomnies, des nausées, une dysfonction sexuelle, une prise de poids. Ils ne provoquent pas de dépendance physique, même après un traitement long. Quand ils sont arrêtés brutalement, ce qui n’est pas recommandé, il peut exister un syndrome de sevrage avec vertiges, insomnies, syndrome pseudo-grippal ; ◗ les antidépresseurs tricycliques sont efficaces dans certains troubles anxieux, mais sont associés à plus d’effets indésirables que les ISRS ou les IRSNA. Ils devraient n’être utilisés qu’après une non-réponse ou une mauvaise tolérance aux traitements de première intention ; ◗ la prescription d’antidépresseurs sera particulièrement surveillée chez les patients présentant un trouble bipolaire associé. Les anxiolytiques : ◗ les benzodiazépines sont indiquées lorsque le contrôle rapide de l’anxiété est crucial, car elles ont un effet anxiolytique significatif et rapide. Elles ont un risque de rebond de l’anxiété à l’arrêt, risque qui est diminué par le sevrage progressif. Outre la dépendance physique et psychique, les autres effets indésirables sont notamment une amnésie antérograde, une baisse de la vigilance, une confusion, des chutes chez le sujet âgé. La durée de traitement maximale préconisée est de 12 semaines, sevrage progressif inclus ; ◗ d’autres molécules à effet anxiolytique sont utilisables : hydroxyzine (sédatif), buspirone . source : has A journal de bord nov 2012- avr2013 - A Situations cliniques inédites de soin, de prévention, de dépistage et d'éducation Date MSU Situation vécue Supervision 22/07/2013 Une patiente de 55 ans se présente pour sensation de malaise arrêt du noctamide mise sous depuis quelques jours. Elle est suivie pour trouble anxieux circadin. Remplacement du chroniques. le prozac à été arrété il y a 6 mois elle est sous xanax par du stresam qui est un noctamide 2/j et xanax 0.5mg 3/j elle dit avoir augmentée les anxiolytique non doses depuis une semaine devant un état de mal être généralisé et benzodiazépine. Information + des insomnies d'endomissement+ réveil précose. Statégie éducation thérapeutique sur la thérapeutique: arret progressif du xanax reprise du prozac. Que toxicomanie actuelle aux faire pour le sommeil? Arret brutal du noctamide? benzodiazépines et la necessité de recourir à une hospitalisation en psychiatrie en cas d'échec du sevrage 11 Apprentissage Vu / Acquis Dans tous les cas d’insomnie, il faut s’assurer que le patient a bien compris et observe les règles essentielles d’hygiène du sommeil(horaires de coucher et de lever, conditions d’environnement, temps passé au lit, activité physique, prise inopportune de stimulants). Les techniques non médicamenteuses (méthodes de relaxation, de chronobiologie, de contrôle des stimulus et de restriction du sommeil), peu accessibles en France, sont particulièrement indiquées dans l’insomnie chronique. Ces approches sont associées dans les thérapies cognitives et comportementales, largement recommandées par les experts, notamment dans l’insomnie chronique primaire. La phytothérapie (non remboursée) peut être utilisée en cas de troubles mineurs du sommeil. La prescription d’hypnotiques doit s’inscrire dans une stratégie à court terme. • Les benzodiazépines et apparentés indiqués dans les insomnies sévères, occasionnelles ou transitoires, sont largement prescrits dans l’insomnie chronique, souvent en traitement prolongé (horsAMM). Ils peuvent provoquer des effets résiduels, des troubles de la mémoire et une altération des fonctions cognitives, notamment chez le sujet âgé. L’arrêt de ces traitements devrait être d’emblée prévu avec le patient. • L’indication de Circadin est limitée à l’insomnie primaire chez le patient de plus de 55 ans, en monothérapie. Données cliniques concernant Circadin: Deux études cliniques de phase III(NEURIM VII et NEURIM IX) effectuées en double insu contre placebo ont inclus 542 patients. Elles ont montré une efficacité modeste de Circadin administré pendant 3 semaines à la posologie fixe de 2 mg/j, sur la qualité du sommeil et le comportement au réveil chez des patients ambulatoires de plus de 55 ans ayant une insomnie primaire. Les paramètres du sommeil ont évolué vers les scores initiaux après l’arrêt du traitement.Posologie – Un comprimé par jour, 1 à 2 heures avant le coucher et après le repas. La durée de prescription conforme à l’AMM est de 3 semaines et correspond à la taille du conditionnement. source : has A journal de bord nov 2012- avr2013 - A Situations cliniques inédites de soin, de prévention, de dépistage et d'éducation Date MSU Situation vécue 23/07/2013 patiente de 35 ans consulte pour discuter du diagnostique de SPA axiale posée par son rhumatologue elle nous interroge sur les traitements de crise et de fond Supervision Apprentissage Vu / Acquis antalgiques + AINS pour la crise pour le traitement de fond anti TNF prescription faite par un rhumatologue traiement de la crise AINS ou corticoide par voie générale durée courte+ antalgiques de pallier adapté a l 'EVA+infiltration de corticoides au niveau des sacro illiaques. Traitement de fond : sulfasalazine et les anti TNF. Un antiTNF est prescrit en cas d’échec du traitement de première intention, sous réserve que les conditions suivantes soient réunies : 1. le diagnostic de spondylarthrite est avéré ; 2. la maladie est active : constatation à au moins deux reprises (à 3 mois d’intervalle) d’une activité de la spondylarthrite (BASDAI supérieur à 4) ; 3. la maladie est sévère ; 4. malgré la prise d’AINS à la dose maximale recommandée ou tolérée. Si ces conditions ne sont pas réunies, il est possible de recourir à la sulfasalazine (2 à 3 g par jour dans les essais cliniques, prescription hors AMM), sous réserve de l’évaluation de sa tolérance. Son efficacité est modeste dans les formes axiales de spondylarthrite, portant surtout sur la raideur matinale. Elle est vraisemblablement plus importante en cas d’atteinte périphérique associée. La prescription initiale des anti-TNF dans les spondylarthrites est hospitalière et réservée aux spécialistes en rhumatologie ou en médecine interne Bilan prétherapeutique: radiographie du thorax face et profil, intradermo réaction à la tuberculine (tubertest® à 5UI), recherche d’une infection urinaire par un test technique adapté, hémogramme, transaminases, électrophorèse des protéines sériques, test de grossesse si la femme est en période d’activité génitale et sans contraception efficace, sérologie des hépatites B et C, sérologie VIH, anticorps antinucléaires et, s’ils sont positifs, anticorps antiADN natif et anti-ENA. source: has A 12 journal de bord nov 2012- avr2013 - A Situations cliniques inédites de soin, de prévention, de dépistage et d'éducation Date MSU 5/8/2013 Situation vécue Patiente de 40 ans consulte pour une entorse trainant depuis 4 mois avec initialement une douleur face interne et externe de la cheville radio aux urgences sans fracture atelle aircast + antalgique persistance de la douleur depuis avec impossibilite de marche rapide realisation d une echo + irm qui retrouve une entorse de choppart Supervision mesotherapie / infiltration anti inflamatoires 13 Apprentissage Vu / Acquis L’articulation de Chopart met en relation les os du tarse postérieur, c’est à dire le calcanéus et le talus, avec respectivement le cuboïde et l’os naviculaire. Les entorses de l’articulation de Chopart sont le plus souvent bénignes car le jeu de l’articulation est limité et les ligaments très forts. C’est pourquoi on observe plus souvent des fractures et non des entorses · Entorse calcanéo-cuboïdienne · Entorse médio-tarsienne complète Le bilan radiographique comporte des clichés de trois quarts déroulés du médio-pied centrés sur l’interligne calcanéocuboïdien ou talo naviculaire.Un bilan complémentaire par scanner, voire IRM, doit être demandé au moindre doute pour bien mettre en évidence les lésions osseuses et/ou ligamentaires lorsque les signes de gravité existent à l’interrogatoire et à l’examen clinique. L’ immobilisation plâtrée de l’entorse grave est souvent péjorative pour la reprise fonctionnelle rapide. Elle entraîne un enraidissement global du pied parfois long à récupérer et favorise la survenue de troubles dystrophiques secondaires. Pour cette raison, il paraît légitime de le limiter aux fractures corporéales et les arrachements ostéopériostés importants. Le traitement fonctionnelsemble préférable dans tous les cas. Il comporte : - la suppression d’appui avec béquillage ou port d’une semelle talonnière de mise en décharge de type Barouk ; - la lutte contre l’œdème par une mise en position déclive, des massages de drainage, des glacages répétés, une physiothérapie adjuvante. Un traitement antalgique ou antiinflammatoire peut être administré par voie générale après les 48 premières heures pour laisser la phagocytose initiale se faire correctement ; - une reprise d’appui progressive protégée par des cannes anglaises avec strict respect de l’indolence ; - la rééducation d’un pied traumatique fait une large part au traitement kinesthérapique manuel qui doit être débuté précocement : massages de drainage, mobilisations manuelles permettant de limiter les rétractions fibreuses, puis de respecter le jeu normal des différentes pièces osseuses. La reprise rapide d’une marche indolente avec ou sans béquilles est souvent possible. Elle peut être facilitée d’une contention circulaire de l’avant-pied. Des douleurs persistantes gênent parfois la reprise des activités sportives lors des impulsions et des sauts. Localisées aux interlignes articulaires, ces douleurs répondent généralement à un simple traitement local (mésothérapie, injection intra articulaire de corticoïdes). La prescription d’une orthèse de soutien du médio-tarse n’est pas systématique mais elle est logique en cas de gêne diffuse et imprécise à l’ effort. A distance, la persistance ou l’aggravation de douleurs mécaniquse justifient un bilan d’imagerie secondaire à la recherche d’une fracture passée inaperçue, voire d’une dégradation arthrosique source: college des enseignant d'orthopédie, protocole urgences Renne A activités sportives lors des impulsions et des sauts. journal de bord nov 2012- avr2013 - ALocalisées aux interlignes articulaires, ces douleurs Situations cliniques inédites de soin, de prévention, de Date MSU Situation vécue Supervision 14 répondent généralement à un simple traitement local (mésothérapie, injection intra articulaire de corticoïdes). La prescription d’une orthèse de soutien du médio-tarse n’est pas systématique dépistage et d'éducation mais elle est logique en cas de gêne diffuse et imprécise à l’ effort. Apprentissage A distance, la persistance ou l’aggravation de douleurs mécaniquse justifient un bilan d’imagerie secondaire à la recherche d’une fracture passée inaperçue, voire d’une dégradation arthrosique source: college des enseignant d'orthopédie, protocole urgences Renne Vu / Acquis journal de bord nov 2012- avr2013 - A Situations cliniques inédites de soin, de prévention, de dépistage et d'éducation Date MSU Situation vécue 15/08/2013 Une patiente de 45 ans consulte pour interpretation d'une echographie pelvienne réalisée suite a des meno metrerragies montrant un endometriome de 4cm de l'ovaire droit sans autres signes d'endometriose pelvienne elle nous interrroge sur le traitement a mettre en place et sur le risque d'infertilite Supervision Apprentissage traitement hormonal +Un traitement hormonal ou chirurgical doit être proposé en chirurgical pas de mise en jeu de cas endométriose douloureuse (grade A). la fertilite car petite taille un Le traitement médical a un effet suspensif sur les douleurs ovaire atteint et sur la maladie (NP1). Certaines lésions peuvent échapper ou ne pas répondre au traitement médical (NP4).Le danazol inhibe la sécrétion des gonadotrophines au niveau de l' hypophyse, et ont aussi des effets androgéniques, antiestrogéniques et antiprogestatifs généralement responsables d' une aménorrhée. Les effets indésirables les plus gênants sont dus aux effets androgéniques et consistent entre autres en une prise de poids, de l' hirsutisme, de l' acné, des troubles de l' humeur, et rarement une modification de la voix. La posologie est de 200 à 800 mg par jour par voie orale en 2 à 4 prises, généralement pendant 6 mois Les analogues de la gonadoréline comportent la buséréline (en spray nasal), la goséréline (en préparation dépôt souscutanée), la leuproréline (en injection intra- musculaire), la nafaréline ( en spray nasal) et la triptoréline (en injection intra- musculaire). Ces médicaments inhibent, après une courte période de stimulation, la sécrétion des gonadotrophines hypophysaires. Ils sont à l' origine d' une anovulation, d' une diminution des taux d' estrogènes et, généralement, d' une aménorrhée. Pendant la phase initiale de stimulation, des kystes ovariens peuvent apparaître et nécessiter l' arrêt du traitement [n.d.l.r.: ces kystes disparaissent le plus souvent spontanément]. Les effets indésirables des analogues de la gonadoréline sont dus aux faibles taux d' estrogènes et comprennent des bouffées de chaleur, une atrophie vaginale et, à long terme, une diminution de la densité osseuse; celle-ci diminue en effet de 4 à 6% au niveau des vertèbres dorsales après un traitement de 6 mois par un analogue de la gonadoréline. La durée du traitement de l' endométriose est généralement limitée à 6 mois. Les analogues de la gonadoréline sont parfois utilisés pendant une plus longue période en association à un traitement "add-back" [n.d.l.r.: un progestatif, à faibles doses, est ajouté en continu, en association ou non a un estrogène]. Ce traitement permet de réduire de moitié la perte de densité osseuse [n.d.l.r.: et prévient aussi l' atrophie génitale en cas d' association à un estrogène]. Le traitement "add- back" diminue aussi les bouffées de chaleur lors d' un traitement par un analogue de la gonadoréline, mais est sans effet sur la douleur. Six mois après l' arrêt du traitement, la densité osseuse ne diffère pas entre les patientes ayant suivi ou non le traitement "add-back". 15 Parmi les progestatifs, l' acétate de médroxyprogestérone, la dydrogestérone, la noréthistérone [n.d.l.r.: ainsi que le lynestréno1] sont utilisés. Les effets indésirables consistent en des saignements irréguliers, une sensation de gonflement et, avec l' acétate de médroxyprogestérone [n. A d.l.r.: ainsi qu' avec la noréthistérone et le lynestrénol], en une prise de poids. Des effets androgéniques peuvent survenir surtout avec la noréthistérone [n.d.l.r.: et le lynestrénol].Les posologies recommandées sont les Vu / Acquis de la gonadoréline, mais est sans effet sur la douleur. Six journal de bord nov 2012- avr2013 - Amois après l' arrêt du traitement, la densité osseuse ne diffère pas entre les patientes ayant suivi ou non le traitement "add-back". Parmi les progestatifs, l' acétate de médroxyprogestérone, Situations cliniques inédites de soin, de prévention, de dépistage et d'éducation la dydrogestérone, la noréthistérone [n.d.l.r.: ainsi que le Date MSU Situation vécue Supervision lynestréno1] sont utilisés. Les effets indésirables consistent Apprentissage en des saignements irréguliers, une sensation de gonflement et, avec l' acétate de médroxyprogestérone [n. d.l.r.: ainsi qu' avec la noréthistérone et le lynestrénol], en une prise de poids. Des effets androgéniques peuvent survenir surtout avec la noréthistérone [n.d.l.r.: et le lynestrénol].Les posologies recommandées sont les suivantes: acétate de médroxyprogestérone: 30 mg p.j. per os en 3 prises pendant 90 jours consécutifs, dydrogestérone: 20 à 40 mg par jour en continu; noréthistérone: 10 à 20 mg p.j. per os pendant 4 à 6 mois ou plus. [N.d.l.r.: lynestrénol: 5 à 10 mg p.j. pendant au moins 6 mois.] La prise cyclique de contraceptifs estroprogestatif (généralement 20 à 35 μg d' éthinylestradiol par jour en association à un progestatif) peut diminuer les menstruations, et atténuer ainsi les symptômes d' endométriose. Une prise continue est parfois aussi recommandée pour éviter les menstruations. [N.d.l.r.: les contraceptifs oraux ne sont cependant pas des médicaments de premier choix dans le traitement de l' endométriose étant donné que les estrogènes stimulent la prolifération de l' endomètre et donc aussi de l' endométriose, voir aussi Folia d’août 1994.] 16 Lors d' un traitement par la gestrinone [n.d.l.r.: ainsi que par certains progestatifs, et dans certains cas, avec le danazol], une contraception non-hormonale doit être assurée. Chez les patientes pré-sentant des douleurs d’ endométriose, un traitement médical hormonal visant à l’ obtention d’une aménorrhée (oestro progestatifs en contini monphasiques,macro progestatifs, danazol ou analogues de la Gn-RH) est recommandé dans le but de traiter les symptômes douloureux de l’endométriose (grade A). . Le diagnostic d’endométriose doit autant que possible être confirmé histologiquement ou chirurgicalement avant de mettre en œuvre un traitement prolongé (accord professionnel). Le traitement coeliochirurgical par kystectomie intrapéritonéale est le traitement de référence des endométriomes ovariens (NP1) L'annexectomie ou l'ovariectomie peut se justifier chez la femme qui ne souhaite plus d'enfant, qui a récidivé, ou a des lésions très sévères (NP5). Prise en charge de l’infertilité associée à l’endométriose Traitement de première intention L’endométriose minime ou légère est parfois responsable d’ hypofertilité (NP1). Cette relation semble plus nette dans les stades 3 et 4 (NP3). Aussi, dans le cadre d’un bilan d’ infertilité, il est recommandé de recourir d’emblée à la cœlioscopie en cas de suspicion clinique ou échographique d’endométriose (accord professionnel). Lorsqu’une cœlioscopie est réalisée, le traitement chirurgical des lésions, s’il est possible, est recommandé pour améliorer la fertilité (grade B). A Après la chirurgie, les traitements médicaux postopératoires ne sont pas recommandés (grade B), en dehors du cas particulier d’orientation directe vers la fécondation in vitro (FIV). Le recours direct à la fécondation in vitro avant Vu / Acquis Traitement de première intention journal de bord nov 2012- avr2013 - AL’endométriose minime ou légère est parfois responsable d’ Situations cliniques inédites de soin, de prévention, de Date MSU Situation vécue Supervision hypofertilité (NP1). Cette relation semble plus nette dans les stades 3 et 4 (NP3). Aussi, dans le cadre d’un bilan d’ infertilité, il est recommandé de recourir d’emblée à la cœlioscopie en cas de suspicion clinique ou échographique d’endométriose professionnel). dépistage et(accord d'éducation Lorsqu’une cœlioscopie est réalisée, le traitement chirurgical des lésions, s’il est possible, est recommandé Apprentissage pour améliorer la fertilité (grade B). Après la chirurgie, les traitements médicaux postopératoires ne sont pas recommandés (grade B), en dehors du cas particulier d’orientation directe vers la fécondation in vitro (FIV). Le recours direct à la fécondation in vitro avant cœlioscopie, alors qu’il existe des arguments en faveur d’ une endométriose, ne se justifie que dans de rares cas où la FIV aurait été indiquée de toute façon (antécédents de salpingectomie, stérilité masculine) (grade C). Si la cœlioscopie découvre des lésions extensives pour lesquelles la chirurgie expose à un risque élevé de complications, le recours direct à la FIV sans geste chirurgical est recommandé (accord professionnel). Traitement de deuxième intention Après une chirurgie satisfaisante chez une patiente ne présentant pas d’autres facteurs négatifs, il est recommandé de respecter un délai d’attente de 6 à 12 mois avant de proposer une nouvelle thérapeutique (grade C). Ce délai est à moduler en fonction de l’âge de la patiente et des autres facteurs d’hypofertilité (accord professionnel). La chirurgie itérative n’est pas recommandée pour la seule raison d’une infertilité persistante après la chirurgie (grade B). La stratégie du traitement de seconde ligne dépend du stade de l’endométriose et des facteurs associés. En présence d’un facteur mécanique évident (stade III-IV ou atteinte tubaire), la FIV est recommandée (grade C). Dans les autres cas, plusieurs options sont possibles : stimulation de l’ovulation, insémination intra-utérine (grade B). En cas d’échec de ces traitements, le recours à la FIV est recommandé (grade C). Il est recommandé de retraiter l’ endométriose médicalement par les analogues de la Gn-RH avant d’entreprendre une FIV (grade A). source: has, college des enseignant de gynecologie Vu / Acquis A 3/9/2013 Un patient de 25 ans consulte pour des épisodes de dyspnees sifflantes survenant tous les mois. L examen clinique est sans particularité. Pas de symptomatologie diurne et nocturne quotidienne. Atcd familial d'asthme du coté du la grand mère maternelle.Probable découverte d'asthme chez ce patient. Quel bilan realiser? Quand faut t il introduire un traitement de fond ? B2 mimétique + anti H1 pas de traitement de fond spéficique pour l'instant. addresse à un pneumologue pour la réalisation d'EFR. Radiographie pulmonaire de référence. 17 EFR: VEMS/CV <0.7 avec test de reversibilite + si VEMS augmente de plus de 12% et de plus de 200ml après administration de B2 mimétiques. lorsque pas de diagnostic de TVO mais que la presomption clinique reste forte réaliser des test de recherche d'hypereactivite bronchique (métacholine) Radiographie pulmonaire a réaliser lors de la premiere consultation recherche d'un obstacle bronchique ou trachéal. Bilan allergollogique. Instauration d'un traitement de fond en cas d'asthme non controlé. Débuter par CSI faible dose puis augmenter la posologie et ajouter un B2 mimétique de longue durée d'action+ou- un antileucotriene (en particulier dans d'asthme d'effort)http://www.ginasthma. org/local/uploads/files/GINA_AtAGlance_French_2011_1.pdf A journal de bord nov 2012- avr2013 - A Situations cliniques inédites de soin, de prévention, de dépistage et d'éducation Date MSU 5/9/2013 Situation vécue Patiente de 55 ans consulte pour crise hemmoroidaire depuis 48h. 10/9/2013 Une patiente de 35 ans enceinte à 17 SA nous consulte pour déclaration de grossesse. Lors d'une consultation nous avions déja prescrit le bilan initial biologique+ la première echographie. L'echographie confirme la grossesse et ne retrouve pas d'anomalies. Le bilan biologique est normal avec RAI- et pas d'immunisation à la toxoplamose. Quel suivi allons nous realiser jusqu'au 6 eme mois de grossesse? à quelle frequence? Supervision Apprentissage Vu / Acquis apres examen clinique objectivant les hemmoroides tratement medicamenteux par titanoreine suppositoire+ creme, antiinflamatoire, intrait de marron d'inde 40gttes par jour+ régulateurs du transit et RHD eviction epices cafe alcool Hemorroides externes: Poussee oedemateuse : traitement symptomatique AINS po +- antalgique po +- topique antihémorroidaire cortisone. Poussée thrombotique: excision sous anesthesie locale+ AINS po +- antalgique po +- topique antihemorroidaire cortisone + RHD : facteur déclenchants à éviter si possible (épice, alccol, café), lutte contre la constipation, exrcicie physique régulier si ineffficace ou récidive : chirurgie d'exèrèse. Hémorroides Internes: Anuscopie: traitement symptomatique: laxatif de lest ( mucilage et fibres) +topiques anti hemorroidaires+- veinotonique+ RHD (facteurs déclenchants à éviter épice, alcool, cafe + exercice physique régulier) si inefficace traitement instrumental par ligature elastique ou traitement chirugical A source: vidal recos Bilan biologique + examen http://www.has-sante. clinique mensuel. Echographie a fr/portail/upload/docs/application/pdf/suivi_orientation_femmes_enceintes_synthes chaque trimestre. A 18 journal de bord nov 2012- avr2013 - A Situations cliniques inédites de soin, de prévention, de dépistage et d'éducation Date MSU Situation vécue 20/09/2013 Une patiente de 28 ans consulte pour symptomatologie dépressive (humeur triste, autodepreciation , reveils nocturnes) associés a une diarrhee motrice depuis 1 an et demi et des palpitations insomniantes quasi quotidiennes. Un bilan avait été réalisé il y a un an concernant les palpitations il avait été conclu a une maladie de Bouveret . Il s'agit probablement de TFI associés. Quel bilan réaliser pour éliminer une étilogie somatique de la diarrhée? Orientation de la patiente vers un cardologue pour envisager un traitement. Quand commencer un traitement dans une maladie de Bouveret? Supervision Diarhée: Crproculture + EPS lipase Bilan hépatique complet NFS CRP TSH avis cardio pour traiter le bouveret 19 Apprentissage Diarrhée motrice:Les selles sont typiquement postprandiales, impérieuses, groupées en salves,et contiennent des débris alimentaires. Le temps de transit du rouge carmin est accéléré. La diarrhée répond au moins partiellement aux ralentisseurs du transit et elle cède au jeûne. La cause la plus fréquente est représentée par les troubles fonctionnels intestinaux, dans leur forme avec diarrhée L’ hyperthyroïdie vient ensuite. Beaucoup plus rares sont : – les tumeurs carcinoïdes intestinales ; – les cancers médullaires de la thyroïde (sécrétant la thyrocalcitonine) ; – les dysautonomies compliquant un diabète insulinorequérant ancien et mal équilibré ou l’amylose. Bilan paraclinique devant une diarrhée chronique motrice: numération formule sanguine (recherche d’anémie carentielle) ; – dosage sérique de la protéine C réactive (syndrome inflammatoire) ; – ionogramme sanguin avec natrémie, kaliémie, phosphorémie, magnésémie, calcémie, et en cas de diarrhée importante, exploration de la fonction rénale (urémie, créatininémie, ionogramme urinaire) ; – ferritinémie, vitamine B12 et folates sériques ; – albuminémie (hypo-albuminémie par fuite intestinale d’ albumine (exsudation)) ; – temps de Quick (éventuelle carence en facteurs de la coagulation vitaminoKdépendants (II, VII, IX et X) par malabsorption de la vitamine K) ; – TSH (hyperthyroïdie) ; – gastrinémie (hypergastrinémie liée à la production de gastrine par une tumeur (gastrinome) ou secondaire à une gastrite atrophiante autoimmune) ; – sérologie VIH ; – dosage pondéral des immunoglobulines ou à défaut électrophorèse standard des protéines (une carence nette témoigne d’un déficit congénital ou acquis en immunoglobulines, et/ou d’une exsudation protéique digestive majeure) ; – anticorps anti-transglutaminase et IgA anti-endomysium (un des 2 examens est positif (sous réserve de l’absence de déficit complet en immunoglobulines) au cours de la maladie cœliaque) ; – deux examens parasitologiques des selles à des jours différents (incluant la recherche par techniques spécifiques de Cryptosporidium et Microsporidium en cas d’immunodépression). source: college des ensegnant d'hépatogastro enterologie A Traitement d'une maladie de Bouveret: La maladie de Bouveret bien tolérée Des médicaments sont administrés par voie intra-veineuse, en milieu spécialisé, permet de briser la tachycardie. Vu / Acquis digestive majeure) ; journal de bord nov 2012- avr2013 - A– anticorps anti-transglutaminase et IgA anti-endomysium Situations cliniques inédites de soin, de prévention, de Date MSU Situation vécue Supervision (un des 2 examens est positif (sous réserve de l’absence de déficit complet en immunoglobulines) au cours de la maladie cœliaque) ; – deux examens parasitologiques des selles à des jours dépistage et d'éducation différents (incluant la recherche par techniques spécifiques de Cryptosporidium et Microsporidium en Apprentissage cas d’immunodépression). source: college des ensegnant d'hépatogastro enterologie Traitement d'une maladie de Bouveret: La maladie de Bouveret bien tolérée Des médicaments sont administrés par voie intra-veineuse, en milieu spécialisé, permet de briser la tachycardie. L'électrocardiogramme est enregistré en continu. Le traitement utilisé est alors de l’ATP, le Krénosin© ou la Striadyne© , à raison de 1 ampoule en IV rapide pouvant être répétée. Ces médicaments doivent être employés avec précaution chez la personne présentant un asthme. Ils permettent de bloquer le nœud auriculo-ventriculaire est donc de casser la tachycardie de Bouveret. La maladie de Bouveret mal tolérée Vu / Acquis - Traitement de fond de la maladie Les béta-bloquants, le vérapamil, l'amiodarone voire les digitaliques peuvent être employés. On observe sous ces traitement un espacement des crises et surtout une plus grande sensibilité aux manœuvres vagales. La maladie de Bouveret dangereuse ou récidivante (fréquente) Le tissu conductif cardiaque responsable de la tachycardie est détruit par chauffage émis par un courant de radiofréquence. L'électrofulguration est encore utilisée de nos jours mais de manière exceptionnelle et dans certains centres spécifiques. L'efficacité de cette méthode avoisine les 90%. De plus en plus souvent, les Bouveret sont traités par cette méthode, permettant d'éviter le traitement médicamenteux. Cette méthode est en particulier réservée pour les sujets dont les fréquences de tachycardie de Bouveret sont importantes, les personnes présentant une contre-indication à l'absorption de médicament anti-arythmique et enfin les sujets jeunes. A 30/09/2013 Un enfant de 6 an se presente au cabinet pour une fievre avec maux de gorge associés a une rhinorhée et une toux. L'examn retrouve une angine erythemateuse. Quand réaliser un strepto test? Probabilite clinique forte d'une angine virale pas de traitement antibiotique 20 Critères de Mac Isaac Température > 38 °1 Absence de toux1 Adénopathie(s) cerv. ant. douloureuse(s)1 Augmentation de volume ou exsudat amygdalien1 Age : 3 à 14 ans1 15 à 44 ans0 ≥ 45 ans-1 Score 4 si score a 2 ou plus réaliser un TDR. A journal de bord nov 2012- avr2013 - A Situations cliniques inédites de soin, de prévention, de dépistage et d'éducation Date MSU Situation vécue Supervision 21 Apprentissage Vu / Acquis journal de bord nov 2012- avr2013 - B Prescriptions médicamenteuses nouvelles Date MSU Situation vécue Supervision Apprentissage 22 Vu / Acquis journal de bord nov 2012- avr2013 - C Incidents iatrogènes nouvellement rencontrés Date MSU Situation vécue Supervision Apprentissage 23 Vu / Acquis journal de bord nov 2012- avr2013 - D Relation avec le patient et son entourage Date MSU Situation vécue Supervision Apprentissage 24 Vu / Acquis journal de bord nov 2012- avr2013 - D Relation avec le patient et son entourage Date MSU Situation vécue Supervision Apprentissage 25 Vu / Acquis journal de bord nov 2012- avr2013 - D Relation avec le patient et son entourage Date MSU Situation vécue Supervision Apprentissage 26 Vu / Acquis journal de bord nov 2012- avr2013 - E Procédures médico-administratives Date MSU Situation vécue Supervision Apprentissage 27 Vu / Acquis journal de bord nov 2012- avr2013 - F Situations de soins non programmés Date MSU Situation vécue Supervision Apprentissage 28 Vu / Acquis journal de bord nov 2012- avr2013 - G Pratique de gestes techniques utiles en soins primaires Date MSU Situation vécue 8/8/2012 08/08/2012 : Intradermoréaction à la tuberculine chez une patiente suspecte de réactivation tuberculeuse. Supervision Apprentissage Vu / Acquis A => IDR faite avec mon MSU => Axe : indication et interprétation de lʼIDR 29 journal de bord nov 2012- avr2013 - H Apport de la littérature pour réévaluer la prise de décision Date MSU Situation vécue Supervision Apprentissage 30 Vu / Acquis journal de bord nov 2012- avr2013 - I Apport de la supervision pour modifier la décision Date MSU Situation vécue Supervision Apprentissage 31 Vu / Acquis
