TABAGISME ET CANCER DU SEIN
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TABAGISME ET CANCER DU SEIN QUESTION : Le tabagisme est-il un facteur de risque pour le cancer du sein? AUTEUR : Guylène Thériault (NOVEMBRE 2007) P : chez les femmes de tout âge I : l'exposition à la fumée de tabac C : la non-exposition O : risque de développer un cancer du sein CONTEXTE : J'ai reçu il y a quelque temps une affiche faite par un groupe appelé les "Médecins pour un Canada sans fumée". J'ai posé cette affiche à la Clinique Régionale des Maladies du Sein où je travaille. Certains médecins furent surpris de cette affiche car, selon leurs connaissances, le tabagisme est beaucoup moins lié (voir non-lié) au cancer du sein que d'autres habitudes de vie, notamment la prise d'alcool. Pour ma part, je ne m'étais pas posé clairement la question de la relation tabagisme-cancer du sein. RECHERCHE : Je suis premièrement partie de l'endos de l'affiche qui donnait, entre autre, comme référence une méta-analyse de 2005 sur la question. Par la suite Cochrane: 1 étude de cohorte de 2006 trouvée plus tard dans mes recherches sur Pubmed et 2 études cas-témoin, une de 1995 et une de 1996 non-retenues car antérieures à la revue systématique. Clinical evidence: Rien qui ne réponde à ma question. Bandolier: Une étude qui date de 2000 Je ne l'ai pas retenue pour les raisons citées ci-bas, mais dans la conclusion, l’auteur souligne des points intéressants à se rappeler lors de la lecture d'articles sur cette question. Ces points expliquent en partie la grande diversité des résultats des multiples études sur le sujet. *Case-control studies often contributes to the analysis; a separate summary of the cohort studies may yield a different result. *The disadvantages of casecontrol studies include the possibility of bias occurring in the selection of participants and in their recall of past exposure to cigarette smoke. *Causal relationships cannot be inferred from case-control studies. *Papers sometimes don't adjust for known breast cancer risk factors. *Measures of smoking varies considerably between studies, e.g. total lifetime exposure, years smoked by spouse, exposure at home and work. *Lifetime exposure to passive smoking is extremely difficult to assess Pubmed : Recherche avec breast AND cancer AND smoking : de multiples articles sur le sujet qui semblent discordants. À les regarder il est très difficile de se faire une idée claire et les réviser tous serait une tâche titanesque. Donc j'ai recherché d'autres méta-analyses (ou revues systématiques) plus récentes. J'en ai trouvé une publiée en 2007 (mais dont la revue de littérature s'arrêtait au début de 2005). J'ai donc cherché les articles avec les mêmes mots-clés publiés pour 2005, 2006 ou 2007 car il n'auraient pas pu être retenus dans cette dernière méta-analyse. J'ai trouvé ainsi une 3eme méta-analyse (revue de littérature ad juin 2005) et plusieurs autres articles pertinents. RÉSULTATS : On dit dans dans la deuxième méta-analyse que le Surgeon general's report et le rapport de l'IARC (International agency for research on cancer) de 2004 concluaient qu'il n'y avait peu ou pas d'évidences concernant l'effet du tabagisme sur le risque de cancer du sein. Je suis allé voir le Surgeon general's report de 2004: "The evidence is suggestive of no causal relationship between active smoking and breast cancer". J'ai regardé aussi celui de 2006. Il portait sur le tabagisme passif et concluait: "The evidence is suggestive but not sufficient to infer a causal relationship between second-hand smoking and breast cancer". Le rapport de l'IARC, pour sa part, émettait sa conclusion sur des informations recueillies avant juillet 2002. http://www.cdc.gov/tobacco/data_statistics/sgr/sgr_2004/00_pdfs/executivesumm ary.pdf http://www.surgeongeneral.gov/library/secondhandsmoke/report/executivesumm ary.pdf http://monographs.iarc.fr/ENG/Monographs/vol83/volume83.pdf Méta-analyses récentes 1) Johnson KC. Accumulating evidence on passive and active smoking and breast cancer risk. International journal of cancer. 2005 Nov 20; 117 (4) : p.619628 Études trouvées dans Medline (décembre 1966 à décembre 2004) qui sont soit des études de cohorte ou des études cas-témoin. 19 études retenues (12 castémoins et 7 cohortes). Grandes conclusions : (Premier chiffre est le risque pour toutes les études. Deuxième chiffre est le risque si on tient compte seulement des études de meilleure qualité au niveau de la quantification de l'exposition). - Risque associé au tabagisme passif: 1.27 (IC 1.11-1.45) 1.90 (IC 1.53-2.37) - Risque de cancer du sein en pré-ménopause associé au tabagisme passif: 1.68 (IC 1.33-2.12) 2.19 (IC 1.68-2.84) - Risque associé au tabagisme actif: 1.46 (IC 1.15-1.85) 2.08 (IC 1.44-3.01) et chez les préménopausées 2.11 (IC 1.31-3.40) L'analyse des cohortes de façon séparée n'a pas été faite. Si on regarde dans le tableau récapitulatif seulement 2 études de cohorte ont des RR significatifs. Une cohorte de 2004 avec un RR (IC 1.3-5.2) entre le risque de cancer du sein préménopausique et le tabagisme passif et une cohorte de 1992 avec un RR (IC 1.01-2.52) entre le risque de cancer du sein et le tabagisme actif. 2) Miller MD et al. The association between exposure to environmental tobacco smoke and breast cancer. A review by the California Environmental Protection Agency. Preventive medicine. 2007 Feb; 44(2) : p.93-106 Recherche exhaustive de la littérature (non-décrite) : 16 cas-témoins, 7 cohortes. Pour 14 de ces études, on pouvait extraire des données pour les femmes pré-ménopausées. Tabagisme passif seulement. Grandes conclusions : (Premier chiffre est le risque pour toutes les études. Deuxième chiffre est le risque si on tient compte seulement des études de meilleure qualité au niveau de la quantification de l'exposition). - Risque de cancer du sein en préménopause: OR 1.68 (IC 1.31-2.25) 2.2 (1.692.87). Ne peut être expliqué par des facteurs confondants. - Risque pour les femmes de tout âge: 1.25 (IC 1.08-1.44). - Données non-concluantes pour les femmes post-ménopausées même si on analyse les groupes selon leur durée d'exposition. L'analyses des cohortes de façon séparée n'a pas été faite. Un seul RR est significatif (IC 1.3-5.2) dans une étude de cohorte de 2005 et seulement dans le sous-groupe des femmes pré-ménopausées (même cohorte que dans le première méta-analyse). 3) Lee PN, Hamling J. Environmental tobacco smoke exposure and risk of breast cancer in non-smoking women. A review with meta-analyses. Inhalation toxicology. 2006 dec; 18 (14) : p.1053-1070. Recherche dans Medline et autres ressources effectuée en juin 2005.14 études cas-témoin, 8 études prospectives. -Risque augmenté chez les femmes pré-ménopausées 1.54 (IC 1.16-2.05) (études cas-témoins). -Études prospectives 1.02 (IC 0.93-1.10) vs études cas-témoins 1.28 (1.07-1.53). -Études avec plus de 9 variables confondantes possibles retenues 0.99 (IC 0.931.06) vs moins de 9 variables 1.20 (IC 1.08-1.35). -Études avec plus de 500 cas 1.10 (IC 0.93-1.09) vs moins de 500 cas 1.27 (1.03-1.57). Ils critiquent les 2 méta-analyses citées plus haut et suggèrent des études prospectives avec meilleure évaluation de l'exposition. Recherche d’études non incluses dans les méta-analyses Études de 2007 4) Magnusson C et al. Cigarette smoking and breast cancer risk: a population based study in Sweden. Br J Cancer 2007 Nov 5; 97 (9): p.1287-90 Étude cas-témoin: 3345 femmes avec cancer du sein, 3454 témoins, toutes postménopausées. Pas d'association statistique entre le tabagisme et le cancer du sein même dans les sous-groupes selon durée du tabagisme, l'intensité du tabagisme, l'âge du début du tabagisme et la relation du début du tabagisme avec la première naissance. 5) Sadri G, Mahjub H. Passive or active smoking, which is more relevant to breast cancer. Saudi Med J 2007 Feb; 28(2): p.254-258 Recherche de Medline et Embase de janvier 1988 à mai 2006. 15 études castémoins. Total 34947 femmes avec cancer du sein et 57654 témoins. -Risque de cancer du sein vs tabagisme passif OR 1.38 (IC 1.16-1.65) -Risque de cancer du sein vs tabagisme actif OR 1.25 (IC 1.11-1.41) 6) Ha M et al. Smoking cigarettes before childbirth and risk of breast cancer. Am J Epidemiol 2007 Jul 1; 166(1): p.55-6 Étude de cohorte. 98,233 femmes admissibles 71% taux réponse 1er questionnaire (1983-1989). Des 69,524 femmes ayant répondu au 1er questionnaire, 67,645 n'avait pas de cancer (exception: mélanome). 52,522 (81%) ont complété le deuxième questionnaire entre 1994 et 1998. Fumeuse définie comme quelqu'un ayant fumé au moins 100 cigarettes dans sa vie. -Globalement et par tranches, aucun HR significatif chez les femmes pré ou post ménopause selon âge lors de la grossesse et le nombre de paquets années. -Toutefois on constate une tendance de l'augmentation du risque selon le nombre de paquets années avant la première grossesse (3% d'augmentation du risque par paquet année fumé avant le premier accouchement (1.03 IC 1.02.05)). Moins de 10 paquets-année (IC 0.62-1.54) plus de 10 paquets-année (IC 0.82-2.35) p-trend 0.002 (p-trend 0.12 pré-ménopause; 0.01 postménopause). -Tendance à l'augmentation du risque selon l'âge à l'initiation du tabagisme (début avant 15 ans (IC 0.92-4.37) vs début après 20 ans (IC 0.55-1.78)) pour les cancers en post-ménopause p trend =0.05. 7) Prescott J et al.Cigarette smoking is not associated with breast cancer risk in young women. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2007 Mar; 16(3); p.620-2 Étude cas-témoin. 1,794 femmes de 20 à 49 ans avec cancer du sein invasif, 444 témoins. -Risque de cancer du sein vs tabagisme actif ou passé : OR 0.99 (IC 0.78-1.25) Pas de OR significatif avec le nombre d’années de tabagisme, le nombre moyen de cigarettes par jour dans les derniers 5 ans ou dans les 5 ans suivant la ménarche, tabagisme avant 18 ans ou avant 1er accouchement. Aucune tendance significative non plus. -On y dit que dans le California teachers study (étude de cohorte 2004; c’est l’étude de Reynolds) il y avait une augmentation significative du risque de cancer du sein en post-ménopause associé avec un début plus précoce du tabagisme. Non révisé car inclus dans les méta-analyses ci-haut et non-disponible facilement par bibliotheque informatisée. Études de 2006 8) Lissowska J et al. Tobacco smoking, NAT2 acetylation genotype and breast cancer risk. Int J cancer 2006 Oct 15; 199(8); p. 1961-1969 Étude cas-témoin. 2386 cas, 2502 témoins. -Risque associé au tabagisme passif non significatif. -Risque associé au tabagisme actif seulement chez les moins de 45 ans OR 1.95 (IC 1.38-2.76). -Le risque n'est pas significatif chez les anciennes fumeuses de ce groupe d'âge mais l'est pour les fumeuse actuelles OR 2.03 (IC 1.40-2.95). -Par ailleurs, dans ce goupe d'âge, il y a une tendance significative à l'augmentation du risque selon la durée du tabagisme p-trend=0.04 (celles qui fument depuis moins de 10 ans 1.57 (IC 1.01-2.44) entre 10 et 20 ans 1.83 (IC 1.15-2.91) et plus de 20 ans OR 2.33 (1.32-4.13)) et selon l'intensité du tabagisme (plus de 10 paquets années OR 2.44 (IC 1.47-4.05) mais pas d'association linéaire claire car en haut de 14 paquets-années, le risque redescend et devient NS. (Le p-trend =0.05). 9) Cui Y et al. Cigarette smoking and breast cancer risk: update of a prospective cohort study. Breast cancer Res Treat. 2006 Dec; 100(3): p. 293299 89,835 femmes canadiennes de 40-49 ans recrutées entre 1980 et 1985. -Risque chez les fumeuse actuelles HR 1.18 (IC 1.09-1.27) non significatif chez les ex-fumeuses. -Tendance à l'augmentation du risque vs le nombre de cigarettes par jour (p=0.0018), vs la durée du tabagisme (p=0.0003), vs l'intensité en paquetsannées (p= 0.0002), vs années depuis début du tabagisme (p=0.0023), vs âge d'initiation au tabagisme (moins de 16 ans vs plus de 20 ans) (p=0.010) vs début avant premier accouchement (p=0.041). On cite 3 études de cohorte ayant démontré une augmentation du risque avec l'augmentation de la durée du tabagisme (non-révisées car antérieures à 2005; 2 non-retenues dans la première méta-analyse et une non-retenue dans la deuxième et la troisième méta-analyses). Études de 2005 (après juin 2005) 10) Li CI, Malone KE, Daling JR. The relationship between various measures of cigarette smoking and risk of breast cancer among older women 65-79 years of age. Cancer Causes Control. 2005 Oct; 16(8) : p.975-85 Étude cas-témoins (975 cas / 1007 contrôles). -Les femmes qui avaient fumé pour plus de 40 ans OR 1.4 (IC 1.1-1.7). -Anciennes fumeuses ayant fumé plus de 20 paquets-années dans leur vie OR 1.3 (IC 1.1-1.7). -Moins de 10 ans depuis l'arrêt tabagique OR 1.5 (IC 1.1-2.1). -Tendance à l'augmentation du risque avec le nombre d'années de tabagisme (p trend= 0.006), avec le nombre de paquets-années fumé durant la vie (p=0.009) avec l'âge à l'initiation du tabac (moins de 20 ans vs plus de 20 ans; ptrend=0.028). Beaucoup d'intervalle de confiance dont la limite inférieure est de 1.0 11) Olson JE et al. Prepregnancy exposure to cigarette smoking and subsequent risk of postmenopaal breast cancer. Mayo Clin Proc.2005 Nov; 80(11) :p.1423-8 Étude de cohorte. Femmes de 55-69 ans au début de l'étude en 1986. -Augmentation du risque si début du tabagisme avant la première grossesse RR21 (IC 1.07-1.37). Pour les fumeuses actuelles, RR 1.29 (IC 1.08-1.55) et pour les anciennes fumeuses, RR 1.17 (IC 1.01-1.36). -Pas d'augmentation du risque si début du tabagisme après la première grossesse. -Pas de dose-réponse : le risque augmente entre <3 paquets-années avant grossesse et 3 à 4.9 paquets-années mais redescend et devient NS au-dessus de 5 paquets-années PAR AILLEURS : Lors de ma recherche, je suis tombée sur certaines études qui semblaient démontrer un pronostic moins favorables chez les femmes atteint d'un cancer du sein qui sont fumeuses vs les non-fumeuses, mais encore là les données se contredisent. Dans une de ces études: chez deux groupes comparables, la différence de survie était différente 110.3 mois vs 42.5 mois. (*) Dans une autre étude on ne note pas une plus grande mortalité lieé au cancer du sein, après un diagnostic de cancer du sein chez les fumeuses vs les non-fumeuses. Je n'ai pas cherché à trouver toutes les études sur ce sujet i.e. sur l'influence du tabagisme chez les femmes ayant déjà un diagnostic de cancer du sein, mais c'est un autre sujet intéressant. (*) Influence of smoking history on breast cancer pronosis: retrospective study of 240 operable cancer patients who received ajduvant chemotherapy regimen. Breast journal. 2007. p.431-432 (**) Smoking and survival after breast cancer diagnosis. Int J Cancer. 2007 p.2672-2677. CONCLUSION : Il est presque impossible d'analyser toutes les études sur le sujet. Il est donc très intéressant de trouver des méta-analyses. Toutefois, il reste difficile d'évaluer la méthodologie de chacune de ces méta-analyses pour décider à laquelle on devrait accorder le plus de poids. Et plus on creuse la question, plus on se demande si le débat sera un jour clos. J'aime bien la 3ème méta-analyse car c'est la seule à analyser le risque selon le type d'études. Dans cette revue, il est clair que les études prospectives regroupées n'ont pas conclu à une augmentation du risque, mais je n'ai pas trouvé une analyse des études prospectives réalisée par sous-groupes i.e. statut pré vs post-ménopause. À la lumière de ces résultats, il faut donc, je crois, se rallier à l'opinion des groupes influents sur la question aux États-Unis, c'est-à-dire que les données suggèrent une association entre le tabagisme (passif plus qu'actif) et le cancer du sein, mais qu'une relation causale directe ne peut être établie définitivement. On doit toutefois se rappeler que beaucoup d'études semblent inférer un risque plus élevé de cancer du sein chez les femmes pré-ménopausées avec l'exposition à la fumée de tabac. C'est ce qui m'a semblé ressortir le plus souvent dans la revue de toutes ces études. La question demeure à savoir pourquoi le risque lié à la fumée de tabac ne serait que dans ce groupe d'âge et serait plus présent avec une exposition passive. Est-ce biologiquement plausible? Pour ce qui est du risque lié à la durée ou à l'intensité du tabagisme, il diffère beaucoup d'une étude à l'autre allant d'un résultat très significatif à non-significatif. À mon avis, il existe peu de risque à une intervention de cessation tabagique (le seul qui me vient à l'esprit est l'augmentation possible de symptômes chez les patientes atteintes de colite ulcéreuse). Toutefois, l'arrêt du tabac comporte de multiples avantages que je ne citerai pas ici. Je crois donc qu'il est approprié, lorsque la consultation s'y prête, de conseiller l'arrêt du tabac pour diminuer de multiples problèmes de santé dont possiblement le risque de cancer du sein. De plus, je crois qu'on devrait conserver pour le moment l'affiche sur le cancer du sein et le tabac à la clinique des maladies du sein. Mais peut-être devrionsnous élargir nos informations aux patientes pour y inclure les différents risques connus pour le cancer du sein et qui sont liés aux habitudes de vie (alcool, sédentarité ...) avec soit des dépliants ou peut-être d'autres affiches.
