Prises en charges cognitivo-comportementales
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DES-DIU MPR Douleur MPR Amiens, 24 mai 2013 Prise en charge cognitivo-comportementale de la douleur. Eric SERRA Centre d’Etude et de Traitement de la Douleur CETD - CHU Amiens Picardie Médecin de la douleur. Psychiatre. Centre d’Etude et de Traitement de la Douleur CETD - CHU Amiens Picardie Soins de Support DISSPO Spécialités du CETD Troubles fonctionnels: Fibromyalgie Traitements non médicamenteux: Relaxation - NSTC/TENS Santé publique - Santé mentale Psychologie Conflits d’intérêts Institutions privées Institutions publiques Centres d’intérêt Prise en charge cognitivo-comportementale de la douleur. Apprentissage et douleur. Apprendre la douleur? Apprendre à gérer la douleur? 1. La douleur, phénomène appris ? 2. Comment favoriser un comportement positif ? Définition La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire actuelle ou potentielle, ou décrite dans les termes d’une telle lésion. 4 Composantes: sensorielle, affective, cognitive, comportementale 4 Mécanismes: nociceptif, neuropathique, psychogène, fonctionnel 2 Profils évolutifs: aigu, chronique Modèle pluridimensionnel de la douleur (d’après F. BOUREAU, 1988) DOULEUR MECANISMES GENERATEURS EXPERIENCE SUBJECTIVE COMPORTEMENTS OBSERVABLES Sensation Moteurs Nociceptif Cognition Neuropathique Psychogène Émotion Physiologiques Facteurs environnementaux Familiaux Verbaux - Sociaux Passé/Présent - Culturels L’apprentissage Tout symptôme médical et tout traitement peut être sous-tendu par des processus d’apprentissage. (Boureau, D et Anal 1999; Monestes, Douleurs 2005) les théories de l’apprentissage fondent l’approche comportementale et cognitive renforcer « comportements adaptés » combattre « comportements-maladie » Comportements associés à la douleur • postures particulières • expressions faciales • plaintes ou silences • grimaces • prise d'antalgiques • arrêt de travail • s'asseoir ou s'allonger • utilisation de cannes diminution des comportements "bien portant" • promenades • contacts sociaux • sexualité • loisirs Les apprentissages Répondant Opérant Social Cognitif (Serra et Monestes, 2012) Apprentissage répondant Apprentissage répondant Apprentissage répondant Apprentissage répondant douleur par présentation d’un contexte : un lieu, un objet, le bruit du chariot, la blouse blanche (PAVLOV) = répondant …une musique …les nausées en chimiothérapie évitement du contexte, d’un mouvement, d’une activité = répondant par crainte de la douleur (PAVLOV/SKINNER) Apprentissage opérant Apprentissage opérant renforcement opérant d’un comportement douloureux (SKINNER) = FORDYCE, BOUREAU 1- positif = par la sympathie, l’aide de l’entourage, le bénéfice d’un médicament 2- négatif = éviter une activité déplaisante apprentissage social (BANDURA) : modèles, efficacité personnelle Cognitions associées à la douleur attention portée à la douleur, distraction interprétations, croyances, attentes styles de coping = ajustements : positifs ou négatifs comme le catastrophisme (dramatisation), la perte d’espoir, la résistance à la réassurance flexibilité psychologique: acceptation, pleine conscience Apprentissage: répondant-opérant-social-cognitif Modèle peur-évitement (Vlaeyen, Pain 2000) L’approche comportementale ? 1. La douleur, phénomène appris ? 2. Comment favoriser un comportement positif ? L’approche comportementale en médecine de la douleur / en MPR. - kinésithérapie - activité physique - exposition - relaxation L’évaluation en TCC TCC = Thérapies Cognitivo-Comportementales évaluation pluridimensionnelle de la douleur (ANAES-HAS, 1999) : intensité, mécanismes mais aussi comportements, émotions, croyances, contexte sanitaire, contexte familial, contexte socio-scolaire, histoire du sujet, culture (Routier JTCC 2003) analyse fonctionnelle ou comportementale problème cible : la douleur, mais aussi un comportement ou l’anxiété associée TCC analyse fonctionnelle programme thérapeutique réaliste, à réévaluer, à partir d’une ligne de base (ANAES-HAS, 1999) ex = réduire le handicap comportemental ou l’anxiété, augmenter le périmètre de marche, se rendre à une réunion importante, améliorer la qualité de vie TCC : ciblée, directive, participative, renforçatrice, expérimentale TCC: buts et moyens réponse inhibitrice de l’anxiété ou de la douleur: la relaxation et la Désensibilisation Systématique l’évitement et autres renforçateurs: activités, exposition favoriser l’observance: renforcement, auto-évaluation rectifier les croyances erronées: tt cognitif trouver des solutions: résolution de problème apaisement, fractionnement des activités acceptation et flexibilité psychologique; méditation et pleine conscience: ACT / MT éviter (Monestes, Douleurs 2007; Monestes et Villatte, 2011) EBM: Traitements psycho-corporels Masquelier, D Analg, 2003 Glombiewsky, Pain, 2010 Méta-analyse: 1396 patients, 23 études, 30 tt psy 2 Pleine conscience, 8 TCC, 5 tt comport, 6 Education, 8 Relaxation Efficaces surtout TCC,voire TCC+Relaxation Laroche et Jammet, Revue Rhum, 2011 Palermo, Pain, 2010, enfants et ado Les traitements non médicamenteux sont encore en attente de validation La kinésithérapie des techniques antalgiques : chaleur, massages, électrothérapie, balnéothérapie un accompagnement soignant du programme de réentraînement à l’effort / à l’activité le professionnel le plus souvent rencontré Attention à ne pas réactiver des processus d’apprentissage négatif : kiné = peut entraîner de la douleur par apprentissage répondant L’activité physique A.P.A. prise en charge comportementale du déconditionnement physique apprentissage opérant des comportements de bonne santé (Routier JTCC 2003) réentraînement à l’effort, à l’activité : choisi et géré par le patient, prescrit par le médecin Activité Physique Adaptée L’activité physique (2) plaisante : marche – vélo – piscine – gymnastique douce personnalisée: adaptée, réalisable possible = gratifiante : en débutant sous les capacités du patient = garantie de succès précise: heure, durée progressivement croissante : sous contrôle du kiné prescrite: ordonnance L’activité physique (3) Auto-observation de l’activité, sur document mis à disposition: outil de liaison Tâches à domicile: évaluées à chaque consultation Documentation remise: sur les activités, les mouvements avec lettre, ordonnance, liaison La relaxation décontraction musculaire : antalgique distraction de la douleur (Arntz, 1990) anxiolyse, gestion du stress Désensibilisation Systématique : réponse inhibitrice WOLPE = relaxation, associée à situation cible = douleur ou plutôt stress-anxiétépeur de la douleur-peur du mouvement-peur de la chute, disparition situation cible hiérarchisée (Vlaeyen, 2002) investissement corporel positif, mieux-être global : comportement bonne santé, renforçateur (DeBonville, 2009) vers la psychothérapie (Verrier, 2002) Seul ou en groupe. Asso. ETP. Lombalgie - Migraine - Fibromyalgie - Rhum. suivre les progrès des autres et s’en inspirer repérer leurs difficultés et les aider à les résoudre rôle des modèles comportementaux et de l’efficacité personnelle, selon l’apprentissage social de BANDURA Théories de la communication, de l’apprentissage, des systèmes L’approche comportementale ? 1. La douleur, phénomène appris ? 2. Comment favoriser un comportement positif ? Les traitements psychologiques TCC. Mécanisme psychologique ou psychogène Quels que soient les autres mécanismes mécanisme associé : définition de la douleur mécanisme prévalent : douleur psychogène traumatisme, stress, événement de vie = Psychosociologie réactionnelle compréhension affective, relationnelle, symbolique = Psychanalyse (Cedraschi, Revue Rhum 2009; Defontaine D et Analg 2009; Lenglet, Douleurs 2012; Rolland, D et Analg 2012) apprentissage, erreur de croyance = Comportementalisme et Cognitivisme (Boureau, 1988; Serra, 1995; Boureau, 1999; Monestes, 2005; Laroche, 2009) Mécanismes psychologiques: causes, facteurs, conséquences, expériences, comportements, dimensions. .personnalité: pain prone, hystérie, travail de la maladie .dépression dépression masquée, deuil .traumatismes passés éventuellement réactivés .somatisation, troubles somatoformes .anxiété, peur habituelles .évitement fréquent .hyperactivité, ergomanie .hypervigilance .croyances, attentes .coping=ajustement dont le Catastrophisme .acceptation, flexibilité psychologique Psychothérapie Soutien psychologique par tous les professionnels de santé = psychothérapie de soutien / relation d’aide pour tous les professionnels de santé = BALINT Psychothérapie individuelle, groupe . d’inspiration psychanalytique = donner du sens . cognitive et comportementale = gérer le symptôme Thérapies Psycho-Corporelles = Relaxation, hypnose L’exposition in vivo kinésiophobie = peur du mouvement, peur-évitement (Vlaeyen, 2000) le patient douloureux réalise le mouvement redouté (Vlaeyen, 2002) hiérarchiser les peurs 2. débuter par le plus facile 3. éduquer, informer sur conditionnement et sa résolution 4. exposer le patient graduellement On combat l’évitement, un apprentissage opérant 1. (Monestes, 2005). Principe appliqué pour la reprise des Activités physiques. TCC: buts et moyens Le thérapeute et le patient ciblent ce qui les intéresse, ce qu’ils comprennent le mieux. Et ils utilisent les traitements qu’ils connaissent le mieux. Certains commencent par la Thérapie cognitive, D’autres par la Thérapie d’acceptation ACT D’autres par le Traitement des sensations: tt médicamenteux psy ou antalgique. La prise en charge cognitivo-comportementale de la douleur en MPR 1. La douleur: un phénomène appris. 2. Le traitement de la douleur: 1. Centré sur la douleur 2. Intéressant les conséquences de la douleur 3. Prenant en compte la globalité de l’individu Une bonne évaluation de la douleur Pour un bon traitement plurimodal et interdisciplinaire Traitements non médicamenteux et traitements médicamenteux adaptés. Professionnels formés. Organisation conforme. Conclusion (1) douleur phénomène médical pluridimensionnel à dimension psychologique à traitement plurimodal et interdisciplinaire prise en charge plurimodale: fondée sur les principes de l’apprentissage, dans une perspective positive et réaliste approche comportementale (Cottraux, 1979) : des comportements-douleur à combattre : peur du mouvement ou de la chute appréhension catastrophique de la douleur évitement des activités vigilance accrue douleur mésusage des médicaments et autres traitements Conclusion (2) des comportements adaptés à renforcer, à initier = entretien motivationnel : activités physiques respect des consignes thérapeutiques auto-apprentissage, auto-renforcement, éducation groupes ou associations de patients activités sociales, professionnelles, domestiques Patient acteur de ses soins, dans un projet thérapeutique partagé « … intégration de variables psychologiques et comportementales à des programmes de rééducation » (Boureau, 2005) [email protected] Informations Douleur Ouvrages - BOUREAU F. Contrôler votre douleur. Payot, 1986 (patient) - les ouvrages de l ’IUD www.institut-upsa-douleur.org Revues - Douleur et Analgésie, Édition SpringerVerlag, 4 numéros par an (recherche) - Douleurs, Édition Masson, 6 numéros par an (formation) - Pain, Édition Elsevier, 12 numéros par an (recherche) - European Journal of Pain - VLAEYEN; McCRACKEN; MORLEY; ECCLESTON; WADDELL; CROMBEZ; WILLIAMS; LINTON DU - DU TCC DC: St Antoine, F. LAROCHE / Formation AFTCC - DIU Psychopathologie Douleur: Ste Anne, F. RADAT [email protected]
