F Cohen, A Sarran, C Muller, P Cassagneau, G Louis, JM Bartoli, V
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F Cohen, A Sarran, C Muller, P Cassagneau, G Louis, JM Bartoli, V Vidal, JY Gaubert – APHM, Marseille - France RI-WP-6 Connaître les circonstances de survenue et les hypothèses physiopathologiques des embolies gazeuses systémiques au cours des gestes percutanés é pulmonaires l Savoir rechercher les signes d'imagerie de cette complication Connaître les bases de la prise en charge en urgence Mme XX, 52 ans 2 séances de radiofréquence pulmonaire pour q métastases de cancer colique Petit nodule pulmonaire d’apparition récente au cours de la surveillance Décision d’une 3e radiofréquence Sous anesthésie générale et ventilation contrôlée, décubitus latéral Contrôle fluoro-TDM pour déplacer l’aiguille Hélice et reconstruction MPR pour vérifier positionnement avant et après déploiement des électrodes Système d’aiguille coaxiale unipolaire multiélectrode rétractable de type LeVeen (Boston Scientific®) Troubles de l’ECG avec sus-décalage ST Æ Vérification des électrodes ECG Rapidement p la patiente p passe p en tachycardie y ventriculaire Æ Retrait de l’aiguille, passage de la patiente en décubitus Arrêt cardio-circulatoire Æ Début de la réanimation Niveau hydro-aérique dans l’aorte thoracique et l’apex du VG Présence d’air dans la veine pulmonaire inférieure gauche et l’oreillette gauche Non dépistés d’emblée car réalisation automatique de reformatage MPR, zoomé sur la zone cible Adrénaline FiO2 100% Choc électrique externe Oxygénothérapie hyperbare à H+2 (120 min à 4 atmosphères) Héparinothérapie Hémiparésie droite Cécité corticale bilatérale Onde de nécrose gauche Dyskinésie antéro-septale, FeVG 40% Dégradation hémodynamique, mise en place d’un traitement par dobutamine Excellente récupération neurologique B Bonne récupération é é ti cardiaque di Retour au domicile M. Y 44 ans, pneumologue de ville ATCD de lobectomie pour tumeur carcinoïde q bronchique Apparition d’un micronodule Æ biopsie Décubitus latéral Sous anesthésie locale et fluoro-TDM Pistolet à biopsie semi-automatique 18 G Apnée en faible inspiration bloquée Cas n°2 Biopsie sous TDM Repérage du nodule Situation sous pleurale très périphérique Cas n°2 Biopsie sous TDM Ponction à l’aiguille semiautomatique 18G Pas de coaxial utilisé Pneumothorax minime dès la mise en place de l’aiguille Cas n°2 Biopsie sous TDM Après le 1er prélèvement, le patient présente toux, crachat hémoptoïque et douleur thoracique gauche violente Passage en décubitus et imagerie Mise en évidence d d’une une majoration du pneumothorax et d’une alvéolite hémorragique autours du nodule Cas n°2 Biopsie sous TDM Les coupes les plus basses retrouvent un niveau hydroaérique à l’apex du ventricule gauche Cas n°2 Biopsie sous TDM Décision d’exsufflation en urgence à l’aide d’un cathlon Persistance d’une volumineuse bulle de gaz à l’apex du VG Décubitus à plat strict O2 au masque à haute concentration 15l/min Appel du caisson hyperbare Patient totalement asymptomatique y p q sauf p paresthésie très transitoire du bras droit lors du passage en décubitus Surveillance 30 min sur table Æ disparition progressive et complète de la bulle Poursuite oxygénothérapie pendant 6 heures Patient asymptomatique Æ sortie après une nuit de surveillance Cas n°3 Ponction d’un nodule pour suspicion de métastase de cancer colique Patiente en procubitus, sous anesthésie locale et apnée inspiratoire Pistolet à biopsie semi automatique 18G: 2 prélèvements Cas n°3 Après le 3ème prélèvement, toux, hémoptysie moyenne abondance pendant 2min Douleurs épigastriques en barre, sueurs, tachycardie Passage du patient en décubitus Scanner de contrôle Appel de la réanimation à l’ECG: sus-décalage segment ST dans le territoire inférieur Oxygénothérapie au masque à haute concentration et caisson hyperbare à H+2 Disparition des images sur scanner de contrôle à H+8 Patient devient asymptomatique Elévation modérée de la troponine Pas de séquelles En moins de 10 semaines semaines, 3 embolies gazeuses surviennent au sein de notre équipe, pourtant expérimentée en radiologie interventionnelle thoracique (22 ans d’expérience sans événement de ce type) 34 cas décrits d’embolie gazeuse systémique après ponction pulmonaire percutanée Incidence « classique q » faible: 0.077 à 0.16% mais calculée sur séries autopsiques Incidence sur série récentes: 0.4% Ordre de fréquence décroissant: Cytoponction > biopsie > radiofréquence Moyenne de profondeur: 1.8cm ! Lésion plutôt périphérique Position du patient variable Toux + crachat hémoptoïque après un mouvementt d de l’aiguille l’ i ill Alvéolite hémorragique au scanner Faible pneumothorax ou pas de pneumothorax Si embolie suspectée ou dépistéeÆ peu ou pas de séquelles Si non vue avant signes cliniques d’ischémie (cardiaque ou neuro) Æ séquelles voire décès GHAYE AJR2006 Radiofréquence d’un nodule pulmonaire métastatique A: Bilan préopératoire montrant la proximité relative du nodule avec une veine pulmonaire B: Après déploiement des électrodes, apparition d’une embolie gazeuse dans la veine pulmonaire (tête de flèche) A C:Embolie gazeuse massive dans l’apex du ventricule gauche et l’aorte thoracique C B Toux pendant la procédure : 8 cas sur 32 Bout de l’aiguille dans une veine pulm : 2 cas Ventilation en p pression positive p : 2 cas Lésion kystique ou cavitaire : 2 cas Terrain de vascularite : 3 cas Images visibles avant les signes neuro ou cardio mais ratées dans 6 cas sur 30 Taille de l’aiguille à biopsie ? Autant d’embolie gazeuse avec aiguille 22, 20 18 ou 16Gauge Utilisation d’une aiguille coaxiale ? Pas de lien retrouvé Faute technique ? Plusieurs causes retrouvées ! Bout de l’aiguille dans une veine Mise à l’air de l’aiguille au retrait du stylet Æ en ventilation spontanée la pression intra-pleurale devient inférieure à la pression atmosphérique en inspiration Mokhlesi CHEST 2002 ARNOLD AJR 2002 Le trajet intra-parenchymateux de l’aiguille peut léser une veine et entrainer la formation d’une fistule bronchoveineuse Une « augmentation de pression » dans les voies aériennes peut entrainer une embolie gazeuse systémique Trajet intra-parenchymateux de l’aiguille Plaie d’une petite veine Hémorragie intra-alvéolaire Toux Élévation de la pression intra-alvéolaire Passage d’air alvéolaire dans la veine blessée Trajet intra-parenchymateux de l’aiguille Plaie d’une petite veine Hémorragie intra-alvéolaire Ventilation en pression positive / PEEP / Toux (si patient non curarisé) Élévation de la pression intra-alvéolaire Passage d’air alvéolaire dans la veine blessée Les vascularites et les infections parenchymateuses sont des facteurs de risques de fragilité vasculaire pouvant faciliter la formation de fistule bronchoveineuse EARLY RECOGNITION = FAST THERAPY ! Le dépistage précoce de cette complication est la clé de sa prise en charge ! Position très discutée: Décubitus strict ? Décubitus latéral droit ? +/- Trendelenburg ? Æ Bouger le moins possible ! Æ Décubitus pour permettre la réanimation O2 au masque à haute concentration FiO2 à 100% si patient ventilé Oxygénothérapie hyperbare au plus vite Augmentation de la pression partielle en O2 Chute de la concentration en azote des emboles Æ Meilleure résorption des emboles gazeux Meilleure oxygénation tissulaire Complication assez rare et potentiellement fatale Dépistage p g précoce p indispensable p ! Surveillance attentive du signal ECG Faire des contrôles TDM systématiques et fréquents à chaque étape de la procédure, passant par le cœur et les gros vaisseaux Pas de mise à l’air de l’aiguille Pas de ponction directe d’une veine pulmonaire Eviter trajet j p par condensation infectieuse Nécessité d’apnée à chaque déplacement intra parenchymateux, en évitant l’inspiration forcée Pas de ventilation en pression positive Curares pour éviter toux en cas d’AG? O2 au masque à haute concentration Arrêt de la p procédure et retrait immédiat de l’aiguille Appel en urgence de la réanimation Oxygénothérapie hyperbare au plus vite (au mieux dans les 6h) Formation des équipes médicales (anethésistes, radiologue, réanimateur) et paramédicales (manip, IADE) au dépistage de cette complication l Information des patients du risque Rajout du numéro du caisson hyperbare à la liste des numéros d’urgence Embolie gazeuse systémique = complication rare mais potentiellement fatale de tout geste percutané pulmonaire, pouvant survenir à tout moment Mécanisme exact de survenue non élucidé Eléments favorisants décrits : toux, ventilation en pression positive, vascularite, ponction d'une veine pulmonaire ou au travers d’une condensation infecté Dépistage précoce basé sur imagerie et signal ECG Prise en charge spécialisée en urgence basée sur oxygénothérapie et oxygénothérapie hyperbare
