Développement de la logique d’un référent de parcours de santé afin de favoriser une prise en
charge globale et l’articulation des acteurs, sur la base d’une mission reconnue et d’un mandat de
la personne, garant de la liberté de choix
Voir annexe 1 « le réseau ressources santé
Voir annexe 3« le technicien d’insertion de l’AFM »
Organisation de rencontres périodiques des professionnels de proximité.
Recherche de solutions adaptées, spécifiques et innovantes pour les personnes handicapées
vieillissantes.
Développement des accompagnements de fin de vie à domicile ou en établissements et services
médico-sociaux en collaboration avec les équipes de soins palliatifs.
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Développement de consultations de télémédecine en institution
Voir annexe 5 « système de téléconsultation mis en place sur le bassin de Thau »
Mise en place de consultations délocalisées et mutualisées en établissements médico-sociaux.
Création d’équipes mobiles handicap en lien avec les services d’urgence.
Promotion des hospitalisations partielles (hôpital de jour, hospitalisations courtes)
Développement des alternatives à l’hospitalisation (hospitalisation à domicile en amont et en aval
de l’hospitalisation)
Voir annexe 6 « rôle de l’HAD et des SSIAD »
Adaptation de la « médicalisation » des établissements et services médico-sociaux aux personnes
accompagnées (continuité des soins ou missions de prévention selon le type d’établissement).
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Reconnaissance de la spécificité de l’hospitalisation de la personne en situation de handicap.
Organisation structurée d’une transmission des informations concernant le patient entre l’hôpital
et les acteurs extérieurs.
Accompagnement des patients lors des transferts.
Organisation systématique de pré-admissions hospitalières en vue de favoriser les admissions
directes
Mise en place à l’hôpital de consultations spécifiques et de plate forme de soins.
Voir annexe 11 « projet Handiconsult à Annecy »
Mise en place d’équipes handicap hospitalières sur le modèle des équipes gériatriques pour assurer
un soutien des équipes soignantes des différents services et faciliter les relations entre soignants,
soignés et aidants
Voir annexe 12 « projet Unité Handicap Hospitalière
Organisation et planification des sorties (recherche de solution d’aval des le 1er jour, aménagement
des retours à domicile ou en institution et optimisation de l’information du médecin traitant à la
sortie portant notamment sur les délais, la lisibilité des ordonnances, les bons de transports et
l’évaluation sociale préalable).