MORT SUBITE DU SPORTIF

mort subite
du sportif
Richard AMORETTI
Directeur d’enseignement D.U. de Cardiologie du Sport
C.H.U. PITIE SALPETRIERE
Définition de la mort subite
: non traumatique, non iatrogène
INATTENDUE : cœur supposé normal
• NATURELLE
•
• DANS L’HEURE SUIVANT LE SYMPTOME INITIAL
• AU COURS ET JUSQU’À UNE HEURE APRES LA
PRATIQUE D’UN SPORT
Mécanismes de la
mort subite chez le sujet jeune
• Origine C/V dans 95,3% des cas
• Trouble du rythme V. dans 88% des cas
• Publication de Maron (2003) incrimine le
commotio cordis (20%)
• Causes circulatoires : chocs hypovolémiques (coup de
chaleur, déshydratation), ruptures d’anévrysme
• Causes non C/V : asthme, hémorragie dig., dopage
• Nécessité d’un registre national +++
Salves T.V.
Dépistage cardiologique
chez l’adulte jeune
USA
Italie et ESC
Interrogatoire
Examen clinique
Interrogatoire
Examen clinique
ECG
FRANCE
Interrogatoire
Haut Examen clinique
niveau ECG
Echocardiographie
Epreuve d’effort
Autres
Interrogatoire
Examen clinique
Mort subite avant 35 ans
• MARON 2003 n=387
• CORRADO 2003 n=55
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Âge moyen : < 35 ans
CMH : 26%
Commotio c : 20%
Malf.cor. : 14%
Athér. Cor. : 3%
DVDA : 3%
Ruptures aort. : 3%
Âge moyen : 23 ans
CMH : 0,2%
Commotio c. : 0%
Malf. Cor. : 12%
Athér. Cor. : 20%
DVDA : 24%
Ruptures aort. : 0,2%
L’ECG : un moyen de
dépistage majeur
Cardiopathies détectables par l’ECG chez le sportif jeune :
CMH, CMD,
Troubles conductifs (BAV, WPW),
Canalopathies (DVDA, Brugada, QT long).
Ces étiologies rendent compte de 60 % des morts subites chez
les sportifs jeunes d’après les séries Italiennes et Américaines
Expérience Italienne > 25 ans
Une cardiopathie à risque de mort subite a été
identifiée chez 43 athlètes (81% en raison
d’anomalies sur un ECG de repos).
CMH 22, DVDA 8, Marfan 3, Long QT 2,
malformation congénitale des coronaires 2,
Myocardite 1.
Seul 10 athletes auraient pu être dépisté par les
critères de l’AHA (sans ECG).
Corrado et al. HRS 2005
C.M.H.
• 17 à 170/100.000 aux USA
• Transmission familiale, autosomique,
dominante, à expression variable
dans 90% cas
• Peu symptomatique
• Examen médical négatif 98% cas
• 2 fois plus chez noirs que blancs
• Diagnostic avec gros cœur sportif
• Difficulté de différencier formes malignes
et formes bénignes
C.M.H.
Fausse C.M.H.
Coureur vétéran,
asymptomatique,
Bilan C/V normal, recul de 10 ans
C.M.H.
C.M.H.
I.R.M.
C.M.H.
conférence de Béthesda 1994/2005
Inaptitude au sport de compétition avec
aménagements possibles si :
-
Âge > 30 ans
Pas de T.V. sur holter
Pas de mort subite familiale < 40 ans
Pas d’anomalies hémodynamiques
Pas d’hypoTA d’effort
Pas d’I.M. moyenne à sévère
Pas d’O.G. dilatée > 50 mm
Pas de F.A. paroxystique
Pas d’anomalie de perfusion
myocardique
Avec un traitement médical accepté
•
Inaptitude au sport de
compétition sauf
faible intensité (IA)
•
Pas d’aide possible
avec génotype
•
Idem si traitement
y compris
défibrillateur
Anomalies congénitales des
coronaires
• Peu de signes annonciateurs
• Oppression thoracique, syncope d’effort
• MARON / CORRADO /2000 / 27 MS
– 23 anomalies CG + 4 CD
– 25 MS pendant sport, 2 juste après
– SF préalables : 4 syncopes 3 à 24 mois avant,
5 douleurs thoraciques moins de 24 mois avant
Ischémie coronaire
Coro-scanner
Athérome coronaire
•
•
•
•
Rare chez le sujet jeune
Hypercholestérolémie majeure
Rupture de plaque d’athérome lors d’un effort brutal
Spasme coronaire : froid, altitude
Myocardite
• Signes d’appel : tachycardie persistante, extrasystolie,
troubles diffus de la repolarisation…
• Risque de mort subite par trouble du rythme
• Importance de respecter une période de convalescence
pendant et après une maladie infectieuse
D.V.D.A.
• 1ère cause de mort subite en Italie (Padoue)
• Dégénérescence fibro-adipeuse du V.D.
• Diagnostic sur ECG de repos et ventriculographie
isotopique et/ou IRM
• Risque élevé de mort subite par trouble du
rythme (ESV retard G)
D.V.D.A.
D.V.D.A.
?
Atteinte multifocale VD
OAD
OAG
PG
Ventriculographie isotopique
Analyse 3 harmoniques
Scanner 3D
Document Dr Philippe Cluzel La Salpêtrière Paris
Syndrome de Brugada
• Risque de mort subite au repos,
pas à l’effort
• Lien avec le sport : accentuation bradycardie
vagale
Syndrome de Brugada
Syndrome de Brugada
Syndrome de
repolarisation précoce
Syndrome QT long
congénital
• Diagnostic sur : QTc>460 ms ou QTc>440 ms avec
déformation onde T ou syncope par torsade de pointe
• Plusieurs types de QT long
• Risque de mort subite par trouble du rythme à l’effort;
risque majoré si QTc>500 ms et LQT2&3
• Traitement : béta-bloquant (réduction risque MS de 75
à 5%) et défibrillateur implantable.
Syndrome QT long
congénital
QRS
T
P
QT long
Aspects
ECG
des 3
principales
formes
de SQTL
QT long
Syndrome du QT court
•
•
•
•
ATCD familiaux de mort subite
QTc < 300 ms
MS par trouble du rythme ventriculaire
Défibrillateur implantable
Syndrome du QT court
Commotio Cordis
• Projectiles : balle de base ball, palet de hockey, karaté
• Plus fréquent chez l’enfant
• Fibrillation ventriculaire provoquée par impact 15 à 30
ms avant le sommet de l’onde T (1% du cycle cardiaque)
• Taux de survie de 15%
• Prévention difficile : balles moins dures, protection thoracique
• Défibrillateur semi-automatique sur le terrain
Syndrome de W.P.W.
• Brièveté de la période réfractaire de la
voie accessoire
• Mort subite par fibrillation ventriculaire
• Ablation si risque
W.P.W.
Tachy - arythmie ventriculaire
AUTRES CAUSES
DE MORT SUBITE
Cause
Nb athlètes
%
Pont coronaire
Rétrécissement Ao
Coronaropathie
CMD
PVM
Asthme
Coup de chaleur
Drogue
QT long
Lésion cardiaque traumatique
Rupture anévrysme cérébral
Autre cause CV
11
10
10
9
9
8
6
4
3
3
3
4
2.8
2.6
2.6
2.3
2.3
2.1
1.6
1
0.8
0.8
0.8
1
Mort subite après 35 ans
pathologie coronaire
• > 80 % des morts subites aux USA
et en Europe
• Fibrillation ventriculaire dans 80% des cas
• 6 fois plus de risque de faire un infarctus
au cours d’un effort sportif qu’au repos
chez un coronarien méconnu
– Mais risque 100 fois supérieur chez le sédentaire
– Et risque 2,4 fois supérieur chez le sportif
entraîné (5 fois par semaine)
pathologie coronaire
mécanismes
• Augmentation de l’aggrégabilité plaquettaire lors
d’un effort violent
• Spasme coronarien (tabac, dopage)
• Rupture de plaque avec thrombose
pathologie coronaire
étiologie
•
•
•
•
Maladie athéromateuse évolutive
Angor spastique
Pont myocardique
Transplanté cardiaque : lésions coronaires
diffuses, sévères, distales
pathologie coronaire
risques
•
•
•
•
•
•
Risque de mort subite élevé si un des items suivants est noté :
FE < 50 %
Ischémie d’effort
Trouble du rythme V grave à l’effort
Sténose coronaire > 50% sur gros troncs
Test d’effort : permet d’évaluer les athlètes sous traitement
I STATIQUE FAIBLE
II STATIQUE MOYEN
III STATIQUE FORT
* risque de traumatisme
A DYNAMIQUE
FAIBLE
B DYNAMIQUE
MOYEN
C DYNAMIQUE
FORT
BILLARD
BOWLING
CRICKET
BASEBALL
TENNIS DE TABLE
VOLLEYBALL
BADMINTON / CROSS
SKI / MARCHE
HOCKEY/GAZON*
CURLING
GOLF
TIR ARME A FEU
ESCRIME
TENNIS DOUBLE
COURSE ORIENT.
COURSE LONGUE D.
SQUASH
TENNIS / FOOT
TIR A L’ARC
COURSE AUTO*$
PLONGEE S MARINE*$
SPRINT / SURF*$
PATINAGE*
BASKET* / SKI FOND
HOCHEY/GLACE*
NATATION / HAND
EQUITATION*$
MOTOCYCLISME*$
PLONGEON
FOOT A / NAT.SYNCH.$
RODEO / RUGBY*
SAUT ATHLET.
CROSSE CANADIENNE
COURSE MOYENNE D.
BIATHLON
BOBSLEIGH*$
SKI NAUTIQUE
GYMNASTIQUE*$
BODY BULDING*$
SKI DESCENTE*$
LUTTE*
BOXE*
CANOE/KAYAK
CYCLISME*
ARTS MARTIAUX*$
LUGE*$ / VOILE
ESCALADE*$
HALTEROPHILIE*$
PLANCHE A VOILE*$
SKATEBOARD
SNOWBOARD
DECATHLON
AVIRON
PATIN DE VITESSE
TRIATHLON
$ risque lié à
l’environnement en cas de
syncope
2005
Sports incriminés
•
•
•
•
•
TOUS
Sports d’équipe : football américain et basket aux USA
Europe : football, basket, natation, rugby
Squash, golf dans pays anglo-saxons
Globalement sports à haute contrainte cardiaque directe
(squash) ou indirecte (golf et dopage)
• Risque augmenté chez arbitres
• Intérêt du défibrillateur semi-automatique sur le terrain
Conclusion