États dépressifs à l`adolescence

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États dépressifs à l’adolescence
O. Bonnot
L’adolescence est une période de vulnérabilité sur le plan psychologique et biologique pour la dépression,
dont la prévalence est estimée à environ 5 %. La dépression de l’adolescent est marquée par l’existence de
formes familiales, un risque important de rechute à l’âge adulte, un risque suicidaire et des risques
évolutifs vers d’autres pathologies mentales, en particulier les troubles bipolaires. Les données
épidémiologiques récentes sont présentées et commentées. Cette pathologie à fort retentissement
scolaire et social est notoirement sous-diagnostiquée en raison de la variabilité des présentations cliniques
et de leur méconnaissance par les praticiens. Les facteurs de risque incluent des facteurs sociaux et
économiques, des influences génétiques et le fonctionnement psychique du sujet, en particulier les
remaniements conflictuels qui marquent l’adolescence. Les prises en charge font une place
prépondérante aux psychothérapies même si les traitements médicamenteux ont également une place
importante. Les risques de suicides doivent toujours être évalués.
© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Dépression ; Adolescence ; Épidémiologie ; Antidépresseur sérotoninergique ; Puberté
Plan
¶ Introduction : contexte psychosocial et données
épidémiologiques
¶ Aspects cliniques et psychopathologiques
Liens entre adolescence et dépression. Difficulté diagnostique
spécifique
Formes cliniques des dépressions de l’adolescent
1
2
2
2
¶ Comorbidités
4
¶ Évaluation. Moyens du diagnostic
4
¶ Facteurs de risques et évolution
Facteurs de risques
Évolution
4
4
5
¶ Traitement et prise en charge
Traitement médicamenteux
Place des psychothérapies
5
5
6
■ Introduction : contexte
psychosocial et données
épidémiologiques
La période de l’adolescence est définie par l’âge biologique et
la réalité sociale. Son début est fixé par l’âge moyen de la
puberté qui ne cesse de diminuer puisqu’il est aujourd’hui
proche de 12 ans alors qu’il était de 17 ans à la fin du XIXe siècle. Sa fin est marquée par l’insertion socioprofessionnelle qui
est, dans les pays occidentaux, de plus en plus tardive. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) retient donc comme
définition une période adolescente s’étendant de 11 à 24 ans et
les différents travaux récents de recherche épidémiologique
utilisent cette définition.
Traité de Médecine Akos
La dépression est considérée par certains travaux prospectifs
comme devant devenir d’ici à 2020 la deuxième cause mondiale
de maladie [1]. La prévalence ponctuelle de la dépression chez
l’adolescent est de 0,4 % à 8,3 % selon les études, le chiffre
communément admis est de 5 % de la population générale
durant cette période de la vie, elle n’est que de 1 % chez
l’enfant prépubère [2]. La prévalence des dysthymies est, quant
à elle, estimée entre 1,6 % et 8 % [3]. Si dans l’enfance, la
dépression touche autant les garçons que les filles, à l’adolescence, les filles sont plus souvent atteintes, le sex ratio est de
2/1 [4]. On évoque classiquement une augmentation séculaire de
la dépression qui indique que les sujets nés après 1945 présentent plus souvent une pathologie dépressive.
Si le suicide n’est pas superposable à la dépression, il fait
néanmoins partie du risque évolutif de tout épisode dépressif.
On estime que les troubles psychopathologiques en lien avec le
suicide sont pour 70 % des cas la dépression, 15 % les psychoses
et 2 % l’alcool [5]. Le suicide est la deuxième cause de décès chez
les jeunes de 15 à 24 ans, ce qui correspond à 800 victimes par
an, 15,2 cas pour 100 000 garçons et 4,6 cas pour 100 000
filles [6]. Ce chiffre est stable depuis 1980 après avoir augmenté
durant la période 1960-1975 [6].
Les tentatives de suicide (TS) ne sont pas systématiquement
relevées, ce qui fait que les données sont probablement sousévaluées. Les rares enquêtes en population montrent qu’aux
États-Unis entre 7 % et 9 % des lycéens déclarent avoir fait au
moins une tentative de suicide durant la vie [7], proportions
proches de celles observées en France [6], où 7 % des scolarisés
11-19 ans déclarent avoir fait une tentative de suicide (5 % une
seule, 2 % plusieurs). Ce taux est multiplié par deux parmi les
jeunes, garçons comme filles, qui ont quitté précocement le
système scolaire [8].
La tentative de suicide est plus fréquente parmi les filles que
parmi les garçons (sex ratio 2,1/1), la prise de médicaments et
la phlébotomie sont les moyens les plus utilisés et près d’un
tiers des suicidants récidivent. La récidive est plus fréquente
1
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chez les garçons et les facteurs de risques en sont le chômage,
les redoublements, les conduites addictives, la vie dans une
famille monoparentale ou recomposée. En France, on estime
que le rapport TS/suicide serait proche de 22 pour les garçons
et de 160 pour les filles [6].
En ce qui concerne les idées suicidaires (IS) elles sont un
symptôme fréquent d’état dépressif majeur (EDM). Une enquête
américaine révélait en 1991 que 26 % des garçons et 41 % des
filles de 15 à 19 ans en avait eu dans les 12 derniers mois [9],
ces chiffres sont proches de ceux observés en France, ce qui
donne un rapport TS/IS de 4. La moitié des adolescents suicidants ont eu des idées suicidaires dans l’année précédant leur
acte.
“
Points importants
• Les dépressions à l’adolescence sont fréquentes, on
admet une prévalence de 5 %.
• Les tentatives de suicides sont majoritairement le fait
des filles (phlébotomie ou intoxication médicamenteuse
volontaire), alors que les suicides réussis sont le fait des
garçons et correspondent à des actes plus violents
(défenestration, pendaison).
• Un ou des antécédents de tentative de suicide sont un
facteur de risque de récidive majeur.
• Les tentatives de suicide et les suicides ne sont pas
superposables à la dépression.
■ Aspects cliniques
et psychopathologiques
Le diagnostic de dépression à l’adolescence n’est pas facile à
poser en raison des réticences naturelles à s’exprimer durant
cette période de la vie et aussi en raison des formes cliniques
très variables que l’on retrouve. On peut estimer que 70 % des
dépressions dans l’enfance et l’adolescence sont mal ou pas
diagnostiquées [10].
Les critères classiques du Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders (DSM IV), de l’Association américaine de
psychiatrie [11] ou de la Classification internationale des
maladies mentales (CIM 10e version, OMS [12]) s’appliquent à
l’adolescence, mais sont rarement retrouvés totalement au
premier abord et les signes d’appels sont souvent trompeurs.
Liens entre adolescence et dépression.
Difficulté diagnostique spécifique
La problématique clinique essentielle est en rapport avec la
psychopathologie du processus d’adolescence et ses liens
naturels avec la dépression. En effet, la puberté fait vivre à
l’adolescent des changements majeurs dans son corps qui vont
aboutir à une nouvelle identité corporelle et psychique qui
constitue une rupture brutale avec l’enfance. L’appropriation de
cette nouvelle identité par le sujet, ainsi que sa reconnaissance
par l’environnement constituent l’enjeu central de l’adolescence. La vulnérabilité à la pathologie dépressive que retrouvent
les travaux épidémiologiques durant cette période est en lien
avec le travail psychique de deuil et le sentiment de perte qui
mobilisent l’adolescent. Celui-ci fait schématiquement face à
une triple perte.
On observe une perte de la quiétude corporelle infantile que va
interrompre la poussée pubertaire qui modifie le corps et
réactive la pulsion sexuelle assoupie durant la période de
latence. Les modifications entraînent naturellement une perte de
la stabilité de l’image corporelle. Si l’enfant a un sentiment
d’omnipotence, les caractères sexuels secondaires apparus et
2
visibles vont le contraindre à renoncer et à perdre la bisexualité
potentielle. Ces transformations rendent possible l’acte sexuel,
l’inceste fantasmé pendant l’enfance devient potentiellement
réalisable. La réactivation œdipienne que cela implique va
nécessiter une mise à distance des objets œdipiens par le
déplacement de son désir sur d’autres objets. Cette recherche,
souvent avide, d’une dimension objectale renouvelée va permettre de s’ouvrir aux sollicitations externes et d’acquérir son
identité propre et définitive. Ce travail psychique s’accompagne
de pulsions parfois agressives qui peuvent générer une culpabilité importante, rendant nécessaire la mise en place d’un
système défensif nouveau et parfois mal maîtrisé. En particulier,
cela entraîne un remaniement entre investissement narcissique
et investissements objectaux. Le sujet devant mettre à distance
les images parentales pour gérer ses pulsions agressives et
rompre avec l’enfance, il va se produire un surinvestissement
narcissique et un désinvestissement objectal qui peuvent
entraîner un repli sur lui-même dans une oscillation entre idée
de grandeur et sentiment de vide. Les mécanismes psychopathologiques décrits sont proches de ceux de la dépression,
autour de la question du deuil, et l’adolescent peut donc
ressentir des affects dépressifs d’intensité variable pouvant
générer une véritable dépression.
Formes cliniques des dépressions
de l’adolescent
Les aspects cliniques et diagnostiques de la dépression chez
l’adolescent prennent donc en compte ces aspects psychopathologiques en décrivant, à côté d’une forme proche de celle de
l’adulte, des formes cliniques spécifiques à l’adolescence qui
nécessitent des prises en charge psychothérapeutiques ou
médicales. L’existence d’une forme adulte et de formes spécifiques font l’objet d’une polémique. Certains auteurs ne prennent
pas en compte les dépressions masquées ou les équivalents
dépressifs. Dans les formes masquées, les plaintes somatiques
occupent souvent le devant de la scène (particulièrement les
céphalées, les troubles digestifs, ou des préoccupations corporelles qui peuvent aller jusqu’à la dysmorphophobie) ou les
équivalents dépressifs. Dans les équivalents dépressifs, on ne
retrouve pas les signes classiques de la dépression, mais uniquement des troubles des conduites dont la fonction serait défensive vis-à-vis des affects dépressifs. Nous présentons ici les
formes cliniques représentant un large consensus en France
pour la dépression de l’adolescent.
Menace dépressive
Il s’agit d’une forme typiquement en rapport avec une
problématique adolescente. En effet, Braconnier [13] évoque
l’existence d’un conflit entre, d’une part, la séparation d’avec les
objets parentaux et, d’autre part, la liaison nouvelle avec un
objet sexuel. Le Moi du sujet adolescent est alors en danger et
perçoit un sentiment de débordement. Cela conduit à une
sensation d’impuissance et de renoncement. Le risque dépressif
est alors patent. La symptomatologie est en rapport puisque l’on
retrouve :
• l’apparition rapidement progressive d’une terreur, d’être
envahi par la tristesse, les idées suicidaires et le désespoir ;
• une symptomatologie neurovégétative floride en rapport avec
l’anxiété (palpitation, trouble digestif, dyspnée...) ;
• des insomnies d’endormissement ;
• une irritabilité ;
• des idées d’indignité et d’autoaccusation.
On considère classiquement que des troubles névrotiques
dans l’enfance sont un facteur qui favorise l’émergence d’une
telle symptomatologie. L’évolution n’est pas nécessairement
dépressive, mais elle impose une prise en charge psychiatrique
ambulatoire.
Dépression d’infériorité
Décrite par Ferrari et Braconnier [14] elle est favorisée par la
fragilité de l’identité et de l’estime de soi des adolescents. On
observe alors une dévalorisation esthétique ou intellectuelle,
une timidité excessive, des préoccupations corporelles pouvant
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aller jusqu’à la dysmorphophobie, un désinvestissement des
activités habituelles, ainsi que le sentiment d’être « mal aimé ».
Une réaction défensive mégalomaniaque à ces symptômes n’est
pas rare.
Dépression d’abandon
Il s’agit d’une pathologie grave se rapprochant des pathologies limites. Elle impose une prise en charge psychiatrique et
son pronostic est souvent péjoratif à long terme. Le rapprochement des troubles limites est justifié par l’idée que ce type de
symptomatologie est marqué par le passage à l’acte hétéro- ou
autoagressif qui se met en place pour éviter d’être confronté aux
affects dépressifs. On retrouve un sentiment de vide, d’abandon
et d’angoisse associés à des passages à l’acte. Les mécanismes de
défense sont de l’ordre du déni et du clivage, ce qui signe la
gravité des processus métapsychologiques mis en place. L’hypothèse majeure sur le plan psychopathologique est celle d’une
reviviscence de sentiment d’abandon survenu précocement dans
l’enfance entre un an et demi et trois ans. On peut également
observer cela lors de relation trop symbiotique entre la mère et
l’enfant. En tout état de cause, l’adolescence, comme second
processus de séparation, réactive ces angoisses.
Tableau 1.
Données indicatives des fréquences des symptômes d’épisodes dépressifs
majeurs (EDM) chez les adolescents filles et garçons, d’après Roberts et
al., 1995 et Birmaher et al., 1996 [2, 15].
Symptômes
Garçons
Filles
(en % de fréquence) (en % de fréquence)
Humeur dépressive
96,7
Anhédonie
76,7
78,6
Trouble de l’appétit (±)
70/20
50/28
Perturbation du poids (±)
40/20
42/28,6
Hypersomnie
46,7
42,9
Insomnie
(début/milieu/fin)
56,7/46,7/26,7
50/21,4/7,1
Agitation
53,3
35,7
Culpabilité
36,7
14,3
Difficultés de concentration
76,7
71,4
100 %
Indécision
53,3
50
Pensées suicidaires
53,3
57,1
Planification suicidaire
20
35,7
Tentative de suicide
10
18,6
État dépressif majeur
C’est la forme la plus proche de la forme adulte, elle est
définie [11, 12] par l’existence d’au moins cinq des neuf symptômes suivants pendant une période de 2 semaines et peut
représenter un changement par rapport au fonctionnement
antérieur. Les deux premiers symptômes doivent être présents :
• humeur dépressive pratiquement toute la journée, presque
tous les jours, signalée par le sujet ou observée par les autres ;
éventuellement, irritabilité chez l’enfant et l’adolescent ;
• diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour toutes ou
presque toutes les activités pratiquement toute la journée,
presque tous les jours, signalée par le sujet ou observée par les
autres ;
• perte ou gain de poids significatif en l’absence de régime
(ex. : modification de 5 % en un mois) ;
• insomnie ou hypersomnie presque tous les jours ;
• agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les
jours ;
• fatigue ou perte d’énergie presque tous les jours ;
• sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou
inappropriée presque tous les jours ;
• diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer ou
indécision presque tous les jours, signalée par le sujet ou
observée par les autres ;
• pensées de mort récurrentes (pas seulement une peur de
mourir), idées suicidaires récurrentes sans plan précis ou
tentative de suicide ou plan précis pour se suicider.
Les symptômes ne doivent pas répondre aux critères d’épisode mixte, ils doivent induire une souffrance cliniquement
significative ou une altération du fonctionnement social,
professionnel ou dans d’autres domaines importants. Ils ne
doivent pas être en rapport avec les effets physiologiques directs
d’une substance ou d’une affection médicale. En outre, les
symptômes ne doivent pas être mieux expliqués par un deuil,
c’est-à-dire, après la mort d’un être cher. De plus, les symptômes
dépressifs doivent être persistants pendant plus de deux mois ou
s’accompagner d’une altération marquée du fonctionnement, de
préoccupations morbides de dévalorisation, d’idées suicidaires,
de symptômes psychotiques ou d’un ralentissement
psychomoteur.
Les symptômes sont retrouvés avec une fréquence variable selon
le sexe, les données sont données à titre indicatif dans le Tableau 1
d’après Roberts et al., 1995 et Birmaher et al., 1996 [2, 15].
Dysthymie
Sa fréquence est comparable à celle de la dépression à
l’adolescence et elle représente un facteur de risque d’évolution
vers un EDM. Les liens entre dysthymie et dépression sont
Traité de Médecine Akos
“
Point important
Outre les symptômes classiques de la dépression adulte
que sont l’humeur dépressive, l’anhédonie, l’insomnie ou
les troubles de l’appétit, on observe une forte proportion
de l’agitation qui peut apparaître au premier plan et
rendre le diagnostic difficile. En effet, il n’est pas rare que
l’agitation associée à des troubles du comportement
divers oriente plutôt vers une prise en charge de type
éducative qui risque d’omettre les aspects psychologiques
et donc méconnaître la dépression.
encore peu clairs [16]. Les symptômes des deux pathologies sont
les mêmes, seuls diffèrent sévérité et durée (symptômes modérés
évoluant depuis un an). Les profils des patients et leurs évolutions sont très proches, des études récentes n’arrivent pas à les
distinguer statistiquement.
Dépression unipolaire
Longtemps considérés comme des pathologies de l’adulte, les
troubles bipolaires peuvent débuter à l’adolescence. Des résultats
convergents de travaux épidémiologiques montrent que pour
20 % à 40 % des adultes présentant un trouble bipolaire, on
retrouve un début durant l’adolescence [17]. Il s’agit d’un trouble
assez fréquent avant 18 ans, puisque l’on estime sa fréquence à
un peu moins de 1 % [18] ; il est notoirement sous-diagnostiqué
durant cette période, sa connaissance est donc importante.
Cliniquement, le début est classiquement brutal sans cause
déclenchante évidente. Ses symptômes sont ceux d’un état
dépressif majeur (EDM), mais on note que la tristesse exprimée
fait souvent place à l’irritabilité et à l’impulsivité et que les
plaintes somatiques sont nombreuses et au premier plan. Les
idées suicidaires sont fréquentes, ainsi que les hallucinations
acousticoverbales, souvent cachées par le patient, qu’il faut
toujours rechercher. Il peut exister également des idées délirantes de culpabilité faisant craindre une dimension mélancolique
pour laquelle le risque suicidaire est plus important. Sa prise en
charge médicamenteuse nécessite un traitement thymorégulateur car les antidépresseurs seuls peuvent provoquer des virages
maniaques. Une hospitalisation est souvent nécessaire.
D’une façon générale, le diagnostic est difficile, il est donc
important de s’intéresser aux antécédents du sujet et en
particulier aux aspects prémorbides de sa personnalité. Pour de
nombreux auteurs, en effet, le tempérament cyclothymiquehypersensitif est prédictif d’un trouble bipolaire à l’adolescence,
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il est marqué par une hypersensibilité affective, des décharges
émotionnelles mal contrôlées, se traduisant par des accès de
rage ou d’énervement [18, 19].
■ Facteurs de risques et évolution
Facteurs de risques
■ Comorbidités
L’association d’une pathologie à un EDM est plus fréquente
à l’adolescence qu’à l’âge adulte puisqu’elle est de 50 % à 70 %
selon les études [20]. En particulier l’association à une dysthymie
est extrêmement fréquente puisqu’on la retrouve dans 70 % des
cas.
L’existence de comorbidité est un facteur pronostique défavorable pour une durée d’évolution de la pathologie plus
longue, un retentissement psychosocial et scolaire plus grand,
un risque de comportement suicidaire plus élevé, ainsi qu’une
efficacité moins importante du traitement médicamenteux [21].
Les troubles anxieux, l’angoisse de séparation et les troubles
paniques ou phobiques qui sont des facteurs de risque connus
de dépression sont associés à 40 % à 70 % des EDM et à 40 %
des dysthymies [20]. Ils augmentent, dans l’ensemble, le risque
de chronicité, mais pas celui de rechute.
Les troubles du comportement et le trouble oppositionnel avec
provocation sont retrouvés dans une proportion très variable
allant de 20 % à 80 %. L’utilisation de produits psychoactifs est
plus fréquente chez le garçon, elle se retrouve dans 20 % à 30 %
des cas [22].
Les études concernant les troubles de la personnalité sont
contradictoires et retrouvent jusqu’à 60 % de personnalités
pathologiques. Chez l’adolescent, en particulier avant 15 ans, la
notion de personnalité fixée est discutable et les données
cliniques dimensionnelles sont probablement plus pertinentes à
rechercher.
Concernant les troubles du comportement alimentaire (TCA),
rappelons seulement que l’existence d’une dépression est de
pronostic péjoratif pour un TCA.
Les troubles somatiques sont un point important lorsque l’on
connaît la fréquence de ces symptômes comme point d’appel
ou motif de consultation dans la dépression à l’adolescence.
Il existe surtout des pathologies somatiques qui ont un risque
élevé d’association à une dépression, ce sont classiquement
l’asthme, les troubles digestifs organiques de toute forme et les
pathologies engageant le pronostic vital [23]. En outre, certains
traitements peuvent induire une dépression, en particulier les
corticoïdes, la théophylline [23].
■ Évaluation. Moyens du diagnostic
Le diagnostic de dépression est essentiellement clinique, en
particulier à cet âge en raison de la variabilité des symptômes.
Il peut être utile d’utiliser des entretiens standardisés fondés sur
les critères du DSM IV [11] ou de l’International Classification of
Diseases (ICD) 10 [12]. Ces outils sont utiles pour les études
cliniques, la formation des praticiens pour recueillir des données
psychopathologiques et développementales de façon exhaustive.
Le principal instrument de ce type est le Schedule for Affective
Disorders and Schizophrenia for School-Age Children (Kiddie-SADS)
utilisable de 6 à 17 ans.
On utilise surtout des échelles d’évaluation dimensionnelle
qui permettent d’évaluer la sévérité de la pathologie. La plus
utilisée est une échelle d’autoévaluation, c’est-à-dire remplie par
le sujet, la Children Depression Inventory (CDI), utilisable de 7 à
17 ans, qui est une adaptation de la Beck Depression Inventory
destinée aux adultes, mais utilisable aussi chez l’adolescent de
11 à 18 ans. L’échelle d’hétéroévaluation la plus courante est la
Children Depression Rating Scale-Revised (CDRS-R) qui est une
version adaptée de l’échelle d’Hamilton pour adulte (Hamilton
Depression Rating Scale).
Sur un plan psychologique, les tests projectifs (Thematic
Apperception Test [TAT] et Rorschach) sont souvent utiles, en
particulier en cas d’interrogation sur un trouble de la
personnalité.
4
Les études chez l’adulte, chez l’enfant [21] et chez l’adolescent [24] ont montré l’importance des formes familiales de
dépression. On observe que plus l’âge de début est précoce et
plus les formes sont familiales [24]. Les enfants de parents ayant
des antécédents de dépression auraient, selon certaines études,
un risque maximal d’apparition d’un EDM entre 15 et
20 ans [25].
Une dépression dans l’enfance est à risque de rechute et
d’évolution vers la chronicité à l’adolescence dans 60 % à 80 %
des cas selon des études prospectives sur de larges populations [21, 26]. Ces travaux permettent également de distinguer les
troubles de l’ajustement avec humeur dépressive, nouvelle
appellation DSM IV des classiques troubles dépressifs réactionnels, des troubles dépressifs majeurs. En effet, les premiers sont
à risque faible ou nul d’évolution vers une rechute ou la
chronicité alors que le risque est majeur pour les seconds. Une
longue durée de l’épisode dépressif est associée à un risque plus
élevé de rechute [27].
L’existence d’une dysthymie est un facteur de risque supplémentaire d’EDM chez un adolescent contrairement à la comorbidité anxieuse et en particulier à l’existence d’anxiété de
séparation dans les antécédents du sujet [21]. La durée moyenne
d’un épisode de dysthymie est cependant extrêmement longue,
les travaux retrouvent presque 4 ans [21].
L’existence de signes d’humeur dysphorique et de deux des
signes majeurs de dépression durant 2 semaines, ce que les
Américains appellent une dépression mineure, est un facteur de
risque également [28].
L’existence d’antécédent dépressif chez l’adolescent déprimé
n’est pourtant pas la règle en pratique clinique comme dans les
études épidémiologiques. En effet, l’augmentation de la prévalence de la dépression avec l’âge rend statistiquement moins
probable l’existence d’antécédents dépressifs chez un adolescent
alors même que l’existence de ceux-ci est un facteur de risque
important d’EDM.
Même si les liens entre trouble de l’hyperactivité avec ou sans
déficit attentionnel (THADA) sont controversés, l’existence d’un
THADA est un facteur de risque de dépression comme le sont
également les troubles des conduites. Un récent travail, sur
150 sujets à risque de 9 ans et demi à 19 ans et demi, retrouve
qu’en plus des antécédents familiaux, l’existence de troubles du
comportement et de troubles anxieux chez la mère sont des
facteurs de risques importants de dépression à l’adolescence [29].
La littérature internationale retrouve également comme facteur
de risque l’existence : d’addictions dans la famille, de troubles
mentaux dans la famille, de support familial inapproprié
pendant l’adolescence, de difficultés socioéconomiques et d’une
mauvaise estime de soi par le sujet (pour une revue récente, voir
le travail de Hoffmann et al., 2003 [30]).
Les facteurs psychosociaux sont souvent retrouvés chez les
adolescents déprimés, en particulier des événements de vie
stressants, des familles séparées ou monoparentales, des difficultés scolaires, des traumatismes infantiles ; ils peuvent être
considérés comme des facteurs de risques [2].
“
Point fort
Au total, l’existence d’antécédents personnels ou
familiaux de dépression, un épisode de dysthymie ou des
signes mineurs de dépression sont des facteurs de risques
de dépression à l’adolescence associés à des facteurs
psychosociaux.
Traité de Médecine Akos
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Évolution
La durée moyenne d’un épisode dépressif à l’adolescence est
de 32 à 36 semaines, les plus longues durées d’évolution se
retrouvant généralement chez les adolescents dont les parents
ont présenté des troubles de l’humeur [27].
Le retentissement scolaire (allongement de la scolarité ou
interruption), ainsi que les perturbations dans les relations
sociales et interpersonnelles semblent liés à la sévérité des
symptômes et plus marqués chez les jeunes filles [31].
Rao et son équipe retrouvent que 69 % des adolescents
déprimés avaient au moins une fois rechuté sur le même mode
dans les sept années suivantes et que 95 % des adolescents
ayant fait une dépression à 17 ans rechutaient à l’âge adulte [31].
Ainsi, l’évolution vers un trouble de l’humeur à l’âge adulte
est fréquente et celle vers d’autres troubles mentaux aussi [2].
On considère classiquement que l’évolution vers une pathologie unipolaire ou bipolaire de type I est de 19 % [18]. Ce risque
évolutif se retrouve principalement en cas de début précoce,
d’importance des signes de ralentissement psychomoteur, de
l’existence de signes psychotiques, de troubles bipolaires dans la
famille, d’antécédents personnels sévères de trouble de l’humeur
et de virage hypomaniaque sous traitement.
“
Points importants
• L’existence d’une comorbidité avec les troubles du
comportement ou des conduites augmente le risque
d’évolution vers une personnalité antisociale [32].
• L’existence d’antécédent personnel de dépression de
l’enfant ou d’antécédents familiaux est un facteur de
risque de dépression à l’adolescence.
• La période adolescente est une période à risque en ce
qui concerne la dépression qui est la deuxième cause de
mortalité à cet âge.
• L’évolution vers un trouble bipolaire de type 1 (proche
de 20 %) doit être connue. Il est également important
d’évaluer le diagnostic différentiel d’une entrée dans la
schizophrénie.
■ Traitement et prise en charge
L’abord médicamenteux n’est jamais de première intention
chez l’adolescent avant 15 ans. Après, il ne peut être justifié
d’emblée que par la sévérité des symptômes ou le danger
immédiat pour le sujet, par exemple en cas de risque suicidaire
élevé. L’évaluation du risque suicidaire est un impératif devant
toute dépression (cf. chapitre correspondant).
La reconnaissance des états dépressifs chez l’adolescent est
particulièrement importante pour les médecins non psychiatres
dans la mesure où ce sont souvent les services de soins généraux ou les services d’urgences qui sont sollicités en premier,
voire exclusivement. Une étude finlandaise vaste et récente en
population générale indiquait que seuls 20 % des adolescents
ayant des idées suicidaires étaient adressés à un spécialiste en
santé mentale et que seulement 8 % des sujets ayant fait une
tentative de suicide avaient vu un psychiatre avant [33].
Les symptômes sévères, les conflits exacerbés, le risque
suicidaire peuvent conduire à proposer, voire à imposer une
hospitalisation qu’il faut toujours discuter.
Il est fondamental d’associer la famille de l’adolescent à sa
prise en charge et d’informer l’adolescent à toutes les étapes de
son traitement de façon à obtenir son adhésion, les difficultés
liées à une compliance fluctuante étant fréquentes à cet âge.
Traitement médicamenteux
Les traitements antidépresseurs ont été peu évalués en
psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent. Longtemps il a été
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considéré qu’il s’agissait de la même pathologie que chez
l’adulte. De plus, des raisons éthiques et légales rendent
difficiles les études en double aveugle contre placebo. Il existe
cependant quelques travaux concernant la fluoxétine, ainsi que
la paroxétine qui montrent une efficacité significative de ces
produits par rapport au placebo et une étude contre un
tricyclique [34-36]. Notons qu’une étude de Simeon en 1990 a
échoué à montrer l’efficacité de la fluoxétine et qu’une étude de
Mandoki a échoué pour la venlafaxine : pour une revue complète, voir McClellan et al., 2003 [36]. Une étude française de
Bracconier et al., 2003, montre une efficacité similaire entre
paroxétine et clomipramine sans groupe contrôle [37].
Des études plus anciennes évaluant les antidépresseurs
tricycliques ne montrent pas d’efficacité significativement
supérieure contre le placebo, en particulier en raison d’un effet
important de ce dernier. Il est donc peu justifiable de les utiliser
d’autant plus que leurs effets indésirables sont plus importants
et que les risques en cas de surdosage accidentel ou volontaire
sont plus élevés [36].
Une alternative non documentée aux inhibiteurs sélectifs de
recapture de la sérotonine (ISRS), évaluée par des études contre
placebo, est un inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de
la noradrénaline, la venlafaxine, qui a des propriétés similaires
sans effet anticholinergique, histaminique et alphadrénergique.
Les doses utilisées sont alors les mêmes que chez l’adulte.
L’objectif après la posologie initiale est de diminuer rapidement
le traitement afin d’obtenir la dose minimale efficace.
Rappelons que les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine
(IRS) se différencient par leur spécificité et leur potentiel
inhibiteur sans pour autant que ces caractéristiques aient une
réelle traduction clinique connue. Le métabolisme des IRS est
hépatique par l’intermédiaire des isoenzymes du cytochrome
P450. Il est possible que des interactions existent avec des
médicaments utilisant la même voie métabolique, cette inhibition est plus importante avec la fluoxétine et la paroxétine
qu’avec la sertraline et la fluvoxamine.
Ces produits sont bien tolérés. On observe des effets indésirables dans 10 % à 30 % des cas chez l’adolescent. Ceux-ci sont
transitoires en début de traitement. Il s’agit de troubles digestifs
aspécifiques, de variation pondérale (diminution avec la
fluoxétine et augmentation avec la paroxétine en raison
d’action spécifique sur des zones différentes du thalamus, centre
de la satiété), d’irritabilité, d’insomnie, de sédation, de bouche
sèche et d’impatience motrice. Enfin, on décrit un syndrome
sérotoninergique imposant l’arrêt du traitement devant l’apparition de fièvre, de syndrome confusionnel, voire d’un coma et
de crise d’épilepsie.
Seul un antidépresseur tricyclique, le Laroxyl® dispose de
l’autorisation de mise sur le marché (AMM) pour l’EDM chez
l’enfant de moins de 15 ans. D’autres produits sont utilisables
pour d’autres indications avant 15 ans, l’Anafranil® pour les
énurésies ou la sertraline pour les troubles obsessionnels
compulsifs (TOC). Il est important d’en avertir les parents et
l’adolescent.
On considère qu’il faut essayer 10 semaines, en raison des
réponses tardives, puis modifier la posologie avant d’envisager
un changement de molécule. Un ISRS est la règle désormais. En
cas d’échec de ces traitements antidépresseurs, certains auteurs
préconisent l’association de lithium. La recherche de signes de
troubles bipolaires est importante, elle peut amener à prescrire
un thymorégulateur.
Ces dernières années, l’utilisation des antidépresseurs chez
l’enfant et l’adolescent a donné lieu à une polémique. En effet,
il est apparu qu’en raison d’un très faible nombre d’études et de
données non publiées par les laboratoires pharmaceutiques, le
risque de suicide avait été sous-estimé avec les inhibiteurs de la
recapture de la sérotonine. Les données sur plus de 13 000
patients faisaient état d’une augmentation du risque de suicide
sous IRS (comparé au placebo) de 2,4 pour les TS et de
4,62 pour les suicides réussis [38, 39]. En 2003, la Food and Drug
Administration interdit l’utilisation des IRS chez l’enfant, à
l’exception de la fluoxétine. En effet, l’étude de Whittington,
une méta-analyse des données publiées et non publiées [40], ne
montrait aucune augmentation significative du risque pour ce
5
7-0354 ¶ États dépressifs à l’adolescence
seul IRS (les autres augmentaient le risque ou les données ne
permettaient pas de conclure). Dès lors, l’Agence française de
sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) rendait un avis
similaire, confirmé récemment (2008), qui consistait à promouvoir les psychothérapies pour le traitement de la dépression et
à déconseiller les IRS, à l’exception de la fluoxétine lorsque
cela est indispensable (http://agmed.sante.gouv.fr/htm/10/
indpoint.htm). L’efficacité des produits n’est pas en cause, seul est
mis en avant le risque suicidaire qui, nous le savons, fait partie de
la symptomatologie dépressive, particulièrement à l’adolescence.
Place des psychothérapies
La prise en charge psychothérapeutique est essentielle, y
compris lorsqu’il y a une prescription médicamenteuse. On sait,
en effet, que l’association psychothérapie et médicament est
plus efficace que la prise de médicament seule. Les prises en
charge de ce type peuvent prendre plusieurs formes.
Les psychothérapies d’inspiration psychanalytique sont les
plus utilisées en France. Elles sont fondées sur la relation
médecin-malade, l’écoute et utilisent le travail sur le transfert,
c’est-à-dire le processus par lequel les désirs inconscients du
patient concernant les objets psychiques extérieurs viennent se
répéter sur la personne du thérapeute. Ces techniques de prise
en charge sont très spécialisées et souvent très efficaces même
si leur évaluation est difficile.
Une autre technique du champ psychanalytique est utilisée
chez l’adolescent, le psychodrame psychanalytique individuel
théorisé en France, entre autres, par S. Lebovici et R. Diatkine.
Les adolescents bénéficient également de thérapie à médiation
corporelle qui vont de la relaxation aux techniques d’expression
ou de médiation physique par le sport, en particulier.
Les thérapies comportementales, dites aussi cognitivocomportementales, font l’objet d’une abondante littérature anglosaxonne. Ces techniques sont fondées sur l’existence chez le
sujet de schémas comportementaux implicites perturbés dans la
dépression que le thérapeute va rééduquer. Il s’agit de développer l’autocontrôle et de limiter la culpabilité, de positiver les
procédures d’autoévaluation, d’améliorer les capacités d’interactions sociales et de restructurer les schémas comportementaux.
Les thérapies de groupes fonctionnent très efficacement chez
l’adolescent, en particulier par l’effet de partage des questionnements et des difficultés, mais aussi par la possibilité d’évoquer
ses difficultés par l’intermédiaire des autres participants.
Enfin, les thérapies familiales, quand elles sont possibles, sont
souvent utiles dans de nombreux cas et pas uniquement en cas
de conflits familiaux patents.
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Point important
La prise en charge d’une dépression à l’adolescence est
avant tout psychothérapeutique. En cas d’inefficacité de la
psychothérapie conduite convenablement, on peut
envisager un traitement médicamenteux. Les
recommandations françaises et européennes conduisent à
proposer un inhibiteur de la recapture de la sérotonine,
principalement la fluoxétine.
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Service de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent (Professeur D. Cohen), Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47, boulevard de l’hôpital, 75013 Paris,
France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Bonnot O. États dépressifs à l’adolescence. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine Akos,
7-0354, 2009.
Disponibles sur www.em-consulte.com
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