principes de prise en charge médicamenteuses et non
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E.L.S.A Addictions : principes de prise en charge médicamenteuses et non pharmacologiques, intérêt de l’exercice Jean-Michel Boyer Psychiatrie et Addictologie, CHU de Dijon Quiz Addictions 1. Quelle est la drogue la plus nocive ? La cocaïne L’héroïne Le cannabis L’alcool Celle qui me rend dépendant 2. Le tabac est une drogue vrai Faux 3. le cannabis est une drogue douce Vrai Faux 4. Quelles sont les différents types de dépendances à une drogue ? 5. On ne risque rien quant on prend un comprimé d’ecstasy pour la première fois !! Vrai Faux Etre en bonne santé ?? la Santé • La santé est un état complet de bien être physique,mental et social,et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité. (OMS.1946) • C’est la mesure dans laquelle un individu peut d’une part,réaliser ses ambitions et satisfaire ses besoins et, d’autre part, évoluer avec le milieu ou s’adapter à celui-ci. La santé est donc perçue comme une ressource de la vie quotidienne… (OMS.1986) En France,… Addictions aux substances psycho-actives + de 100 000 décès évitables (accidents et par maladies dont près de 40 000 par cancers) • 30 % de la mortalité précoce (soit avant 65 ans). Synthèse du Plan de prise en charge et de prévention des addictions 2007-2011. Disponible sur: http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/ synthese_plan_addictions_2007_2011.pdf ESCAPAD 2011 ESCAPAD 2011 17 ans ALCOOL , TABAC, HEROINE,COCAINE,ECSTASY USAGE produits psycho-actifs (1f/an ou 1/mois ) EXPERIMENTATION (1usage au cours de la vie) ESCAPAD 2011 USAGE REGULIER (10 usages ds ls 30 derniers jrs) CANNABIS TABAC ALCOOL IVRESSES REPETEES (3 ivresses ds l’année) Niveaux d’usage en 2011 et évolutions CANNABIS CONSOMMATION depuis 2002 EXPERIMENTATION garçons filles Usage quotidien reste stable LSD,Héroine,Crack expérimentation • Héroïne + Crack • LSD stable / 2008 Tabac et Alcool • Produit les + consommés !!! • Usage + fréquent / 2008 • Tabac expérimentation : + franche chez les garçons quotidien : en hausse +9% conso qui s’intensifient = les garçons Tabac et Alcool • Alcool usage régulier entre 2008 et 2011 : +18% (10 usages ds les 30 derniers jrs) usage quotidien : faible mais ivresses répétées et régulières : (au moins 3 / an et au moins 10 /an) Le tabac en France • … décès annuels attribuables au tabac : cancers liés au tabac (poumon, VADS, etc.), les maladies respiratoires (dont les bronchites chroniques obstructives) et les maladies cardio-vasculaires L’alcool en France • … décès par an attribuables à l’alcool Modèle de Skinner : Pyramide de consommation Alcoolo dépendants • 5% Consommateurs à risques d’atteintes somatiques 10% Consommateurs réguliers 25% Consommateurs occasionnels 50% Abstinents 10% SOINS • PREVENTION 17 L’alcool en France • En 2010, chez les 18-75 ans, on comptait environ 3,8 millions de consommateurs à risque (dépendants ou non) ! Moins de 150 000 d’entre eux consultent pour cette addiction. LES RECOMMANDATIONS DE L’OMS • L’organisation mondiale de la santé a défini des critères de consommation à moindre risque : • Consommation régulière : pour les femmes, pas plus de 2 verres par jour (soit 14 par semaine) pour les hommes, pas plus de 3 verres par jour (soit 21 verres) - Consommation occasionnelle : • pas plus de 4 verres - Au moins un jour par semaine sans consommation d’alcool ; - Pas d’alcool au cours de la grossesse, dans l’enfance, quand on conduit, en présence de certaines pathologies ou lors de la prise de médicaments. Tous ces verres contiennent la même quantité d'alcool. Ils correspondent à un verre de boisson alcoolisée . Le coût social des drogues en France, 2000 (millions d’euros)1 Fenoglio P et al. Le coût social de l’alcool, du tabac et des drogues illicites en France, 2000. Actualité et dossiers en santé publique juin 2006: 69-74 Les pratiques Addictives Intérêt du concept de ‘pratiques addictives’ Concept plus global 1. Permet d’intégrer les troubles liés à l’abus et à la dépendance 2. Assimile tous les consommateurs (sub. illicites et licites) 3. Stigmatisation : « alcoolisme », « toxicomanie » approche produit Intérêt du concept de ‘pratiques addictives’ 4. Prendre en compte les « addictions sans drogues » (similitudes comportementales) : - jeux pathologique - addiction au travail, addiction au sexe , addiction aux jeux vidéos 5. PA : consommation + comportement addictif « Tout utilisateur d’alcool ou de stupéfiants, même chronique, ne présente pas de comportement addictif si l’on ne retrouve pas cette avidité, cette répétition et cette impossibilité à lutter contre la dépendance »* *Reynaud M. Quelques éléments pour une approche commune des addictions. In: Traité d’addictologie. Ed. Flammarion Médecine-Sciences, 2006 Les critères de Goodman Ariel Goodman et ses critères : " Comportement qui permet un plaisir et le soulagement d’un déplaisir " La répétition du comportement " Un effort pour réduire la fréquence " Une perte de contrôle de soi-même pendant l’usage, ou le comportement " La répétition malgré les effets néfastes et leurs connaissance par le sujet du produit 3 grands type de consommation L’Usage L’usage " Pas de troubles du comportement " Pas de complications " Comportement social réglé MAIS… L’usage à Risque !? source DSM 4 – CIM 10 L’abus (usage nocif) Lié à : • L’abus d’un produit consommé de manière trop importante en une seule fois • la régularité ou la trop grande fréquence de consommation • Dommages dans les domaines somatiques, psycho-affectifs et social … Pour la Personne et Son Environnement La Dépendance « Perte de la liberté de s’abstenir » FOUQUET(1950) La dépendance • D’abord comportementale • Pourquoi notre première consomation ? • Les gestes • La symbolique du produit 1950-1980 • 2013 La dépendance • elle devient psychologique • Le plaisir de consommer • Le déplaisir de son manque dans certaines situations La dépendance L’accroche physique la privation de certains produits symptômes physiques, tremblements,douleurs, convulsions, irritabilité,anxiété, agitation, … = Etat de manque ou syndrome de sevrage (arrêt brutale ou progressif d’1 substance PA ) Tolérance : diminution des effets du produit(+les doses) CIM 10 Craving = envie irrépressible de consommer Usage Usage à risque « les passages » = susceptible d’entraîner des dommages à prévention Non pathologique Pathologie ? … tous n’évolueront pas vers la dépendance … rapidité variable dans le passage à la dépendance ? Usage nocif (CIM 10) Abus (DSM IV) = concrétisation des dommages liés à la prise de risque (dommages physiques, psychiques, ou sociaux) à soins Dépendance Facteurs de vulnérabilité à la dépendance ou Facteurs environnementaux, d’entraînement « Addiction » : courte définition de l’ASAM (2011) • L’addiction est une maladie chronique de la récompense cérébrale, de la motivation, de la mémoire, et des circuits associés. Mécanismes impliqués dans les addictions 3 mécanismes : 1. Récompense ! renforcement 2. Apprentissage (mémoire) ! conditionnement 3. Contrôle corticale (!) ! fonction exécutive 1) Récompense • Ancien dans l’évolution = pour récompenser les comportements indispensables à la survie (se défendre, s’alimenter, se reproduire) • Procure sensation de plaisir (récompense) ! poursuite du comportement (= renforcement) • Système court-circuité par la conso de substances psycho-actives à dérèglement voie DA méso-limbique : ↗DA dans le NcAcc (donc + sensible à une ↘ de DA) Sensa&on de manque Emo&ons néga&ves Renforcement néga&f Consomma&on Renforcement posi&f Sensa&ons agréables Bénéfices sociaux Associa&on à des éléments Contextuels 2) Apprentissage • Apprentissage des circonstances rattachées à la consommation de la substance psycho-active • Mémoire à reflexe conditionné en présence de ces circonstances à envie de consommer • Correspond à une libération de DA au niveau du striatum dorsal Les conditionnements… 3) Contrôle cortical • Rôle inhibiteur des régions frontales (cortex orbitofrontal et préfrontal) = contrôle cognitif / fonctions exécutives • Ce contrôle cortical est " dans les addictions : réduction de l’activité frontale • Conséquence : perte de contrôle, impulsivité Volkow N, et al. Dopamine in drug abuse and addiction. Arch Neurol 2007 ; 64(11):1575-9 Selon Volkow* Déséquilibre en cas d’addic1on : -­‐ # circuit de la récompense -­‐ $ circuit de la mémoire -­‐ % contrôle cor1cal Contrôle corticale Déconnec1on au moins par1elle du contrôle inhibiteur exercé par le cortex frontal +++ Récompense (devenue un besoin) Motivation Abus +++ Mémoire *Volkow N. The addicted humain brain: insights from imaging studies. J Clin Invest 2003, 111 : 1444-­‐1451 Le cerveau devient hypersensible au SPA et aux s1muli environnementaux Savoir ne suffit pas à vouloir Vouloir n’est pas Pouvoir Comment soigner la personne addict ? Comment soigner la personne addict ? • • • • Rétablir du contrôle Trouver 1 rapport au monde satisfaisant Réduire les dommages Traiter les complications et les comorbidités • Aider la personne à se protéger de sa propre vulnérabilité Les approches thérapeutiques en Addictologie 1. Les traitements médicamenteux 2. Les approches psychothérapiques 3. Et les activités physiques ??? 1.Les traitements médicamenteux Objectifs: • Anti-craving • Anti-impulsif • Anti-récompense 1.Les traitements médicamenteux Stratégies : 1. Substitution (ex: TSOpiacés, TSNicotiniques) 2. Aide au maintien de l’abstinence (ex: acamprosate, naltrexone) 3. Réduction de la consommation 2.Les approches psychothérapiques Très variées (n = 400 à 600 ! ) : 1. Soutien 2. Entretiens motivationnels 3. TCC (ex: jeu pathologique) 4. Familiales 5. Groupes 6. ... Définition de l’Addiction L’Addiction : est une envie irrépressible d’utiliser ou de consommer avec obligation de répétition. C’est en quelque sorte une forme d’habitude pathologique qui envahit peu à peu la vie mentale et sociale d’un sujet […] l’objet d’addiction peut être une substance , un comportement ou une personne . Cet objet est mobilisé et intervient à chaque fois que le sujet ne parvient pas à utiliser ses capacités pour gérer les aléas de la vie. Patrick Laure (2008) 51 2 types de conduites de consommation " Consommation pour une recherche de sensations (pour le plaisir, pour oublier, stress , pression etc.) " Consommation pour une recherche de performance : " Les conduites dopantes Tenir, Gravir ou …Périr il faut tenir !!! Les compétences psycho-sociales (OMS Genève 1997) • • • • • • • • • • Savoir résoudre les problèmes Savoir prendre des décisions Avoir une pensée critique Avoir une pensée créatrice Savoir communiquer efficacement Être habile dans les relations interpersonnelles Avoir conscience de soi Avoir de l’empathie pour les autres Savoir gérer son stress Savoir gérer ses émotions 3.Et les activités physiques …!!! • des pensées positives qui diminueraient les pensées négatives tel que la dépression, l’anxiété et la confusion. (Wan Kupfer et Roberston, 1985) • la pratique chronique d’un exercice physique semble être plus efficace que la relaxation ou toutes autres activités distrayantes. (North et al., 1990) • une activité physique en groupe apporte du bien être et par conséquent améliore l’état psychique. (North et al., 1999) • les personnes ayant un bon niveau aérobie sont mieux protégées face au stress, à la maladie et aux tracas de tous les jours (Kubitz et Landers en 1993) Et les activités physiques …!!! • L’activité physique stimule la production de neuro transmetteurs tels que : la sérotonine et la dopamine • concernant l’endorphine : l’activité physique entraine la production d’endorphine au niveau du cerveau dont les effets sont comparables à ceux de la morphine : diminution de la douleur, euphorie générale qui ont pour conséquence une diminution des niveaux de dépression, d’anxiété Dispositif de soins en addictologie • Ce dispositif comporte 3 volets : - médico-social -hospitalier -ville • et des réseaux de santé en addictologie .Volet médico-social Objectifs : Accompagnement, repérage, accueil suivi psychosocial, insertion 1. Centres d'Accueil et d'Accompagnement à la réduction des Risques chez les Usagers de Drogues (CAARUD). 2. Centres de Soins, d'Accompagnement et de Prévention en Addictologie (CSAPA) Volet hospitalier 1. Equipe Hospitalière de Liaison et de Soins en Addictologie (EHLSA) 2. Hôpital De Jour en addictologie (HDJ) 3. Unité de Séjour Court en addictologie (USC) 4. Structures de Soins de Suite et de Réadaptation en addictologie (SSR) Volet ville « dispositif ambulatoire non spécialisé » 1. Les médecins généralistes 2. Les médecins et les professionnels des Services de Santé au Travail 3. Les pharmaciens 4. Les dentistes et les professions paramédicales 5. Beaucoup de personnels sociaux et éducatifs 6. Diverses associations d'entraide Réseaux de santé en Addictologie • circulaire du 2 mars 2007 • Coordination professionnelle • A l'amélioration des pratiques professionnelles par l'élaboration de protocoles des soins Les différents acteurs sur le terrain • ARS : analyse, définit, coordonne l’activité des différents établissements de santé publics/privés • IREPS Bourgogne • Préfecture de Bourgogne : partenariat de mise en oeuvre • DRJSCS : protéger la santé des sportifs, jeunes sportifs et non sportifs • ANPAA : Association Nat de Prévention en Alcoologie et Addictologie : infos et actions de proximité • SEDAP • Réseau Alcool de Côte d’Or • Réseau Prévention Tabac De Cote d’Or • Réseau Dijon Ville Santé : adapter au niveau local les plans nationaux de santé publique • CHS La Chartreuse (EOLE) • CHU Dijon(Addictologie et Psychiatrie) Quelques ressources internet • • • • • www.drogues.gouv.fr www.cfes.santé.fr www.ofdt.fr www.toxibase.org www.addictologie.org Un exemple de prise en charge… avec le tabac Phase 1 éloigner le patient du produit La substitution nicotinique Le principe de la substitution nicotinique Concentration de nicotine dans le sang niveau de satisfaction sensation de manque cigarette cigarette Phase 2 ne pas y revenir … • Suivi a long terme en fonction du patient(tabacologue/addictologue/med traitant) • Rééducation : éducation thérapeutique • Activités physiques • Prise en charge sociale • Ouverture sur le monde !!! • Prise en charge psychologique (TCC,..) Be Yourself !!!
