Plan Psychiatrie et Santé mentale 2011-2015

LE SYNDICAT DES PSYCHIATRES DES HÔPITAUX
Plan Psychiatrie et
Santé mentale
2011-2015
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Plan psychiatrie et santé mentale 2012 : tout ça pour ça ?
Communiqué SPH du 19 janvier 2012
ORGANISATION DE LA PSYCHIATRIE ET DE LA SANTÉ
MENTALE : MIEUX QU’UN PLAN, UNE LOI
Positions du SPH à propos du Plan psychiatrie et santé mentale 2011-2012
1. DES PROMESSES ET DES RAPPORTS ........................................................................................................ 4
www.sphweb.info
2. UNE LOI GLOBALE DE SANTE MENTALE ................................................................................................. 7
2.1 PLANIfICATION SANITAIRE, PSYCHIATRIE ET SANTÉ MENTALE .................................................... 7
Nul n’était besoin d’engager le Haut Comité de Santé publique et la Cour des Comptes à établir un bilan du
plan psychiatrie et santé mentale de 2005 pour se contenter en 2012 d’un nouveau plan qui ne répond pas aux
insuffisances signalées par ces deux hautes instances soucieuses de coûts et d’efficacité des politiques publiques.
Nul n’était besoin d’annoncer depuis l’élaboration de la loi HPST qu’une réflexion spécifique pour la psychiatrie
justifierait une loi d’organisation, d’engager pour cela la mission Couty et de publier un rapport sénatorial
appelant lui aussi à une loi de santé mentale, pour au final réduire les travaux à un simple plan d’orientations
sans pouvoir incitatif.
Cette priorité de santé publique que constitue la santé mentale, à en croire les nombreux rapports sur la
psychiatrie, devra donc se contenter des 34 pages d’un simple assemblage de thèmes et de recommandations
régulièrement déclinées depuis 15 ans sans qu’il soit donné réellement les moyens de les mettre en œuvre.
Comment croire que de simples « orientations stratégiques » adressées aux ARS, dont l’absence de caractère
incitatif leur confère au mieux la qualité d’une liste de vœux pieux, au pire celle d’un simple exercice de style
adapté à une campagne électorale, puissent bâtir une politique de santé mentale, alors que la multiplicité des
missions et la diversité des champs concernés obligeraient à des dispositions et des mesures législatives de
portée nationale ?
Ainsi le ministère qui s’était montré particulièrement volontaire en matière de soins sans consentement pour
mener en juillet 2011 une réforme législative alambiquée et contraignante, apparaît beaucoup plus en retrait
lorsqu’il s’agit de redéfinir clairement l’organisation des soins psychiatriques, les moyens qui y sont consacrés et
les indicateurs de résultat, le minimum pourtant nécessaire pour assurer la prévention et les prises en charge en
santé mentale.
Après les réformes d’organisation sanitaire qui n’ont fait que gommer les spécificités de la psychiatrie et
pulvériser son cadre juridique d’organisation territoriale, la « mission de service public psychiatrique de
secteur » que la Cour des Comptes appelait à créer dans son bilan se réduit ici à la simple évocation d’une
« mission de service public psychiatrique de proximité ». Derrière les formulations imprécises ou tarabiscotées,
la volonté ministérielle d’enterrer l’échelon du secteur sous la nébuleuse d’ensembles plus vastes reste intacte.
Ce plan catalogue, où chaque acteur de santé mentale pourrait penser trouver l’orientation qui lui manquait,
n’est en fait que la marque du désengagement de l’Etat pour mener la réforme d’organisation attendue des
professionnels qui devrait préserver les spécificités de la psychiatrie nécessaires à la politique de santé mentale.
Alors que les derniers rapports dénoncent les disparités territoriales, ces orientations stratégiques molles laissées
aux initiatives de terrain et aux déclinaisons régionales ne pourront que les favoriser.
Dans cette entreprise d’évidement du secteur initiée par la réforme HPST, l’absence de cadre juridique propre
à la psychiatrie installe la dérive de son organisation qui aura pour conséquence de produire ce que le plan
prétend éviter : les ruptures de soins pour les patients.
JC. Pénochet, président du SPH
I. Montet, secrétaire générale du SPH
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2.1.1
Que fait-on des spécificités de la psychiatrie dans l’organisation sanitaire ? .............. 7
2.1.2
La psychiatrie dans la santé mentale : effets sur la politique sanitaire ....................... 8
2.2 ASSURER L'ORGANISATION DE LA PSYCHIATRIE POUR UNE POLITIQUE DE SANTÉ
MENTALE EffICACE .......................................................................................................................... 10
2.2.1
2.2.2
Les avantages d’un secteur renouvelé ...................................................................... 10
Une organisation territoriale pour la santé mentale : secteur psychiatrique et
département ............................................................................................................ 11
2.3 fAVORISER LES COOPÉRATIONS ET LES DÉCLOISONNEMENTS DANS UNE MISSION DE
SERVICE PUBLIC PSYCHIATRIQUE DE SECTEUR ............................................................................ 12
2.3.1
2.3.2
2.3.3
Des instances de concertations spécifiques pour acteurs multiples ............................. 12
Psychiatrie et champ médico-social : des articulations évolutives ............................... 13
Expérimentations des GCS établissements de territoires de santé mentale ................. 14
2.4 UNE LOI D’ORIENTATION POUR L’ENSEMBLE DES MISSIONS DE LA PSYCHIATRIE .................... 16
2.4.1 Perspectives pour la psychiatrie infanto-juvénile ...................................................... 16
2.4.1.1 L’évolution du dispositif sectoriel de psychiatrie infanto-juvénile .............................. 17
2.4.1.2 Un dispositif à renforcer dans une organisation d’ensemble ..................................... 17
2.4.2 Psychiatrie et justice ................................................................................................ 18
2.4.2.1 Soins aux personnes détenues .................................................................................. 18
2.4.2.2 Réformer l’expertise psychiatrique judiciaire ............................................................ 22
2.4.2.3 Les soins sous contraintes judiciaires ........................................................................ 25
2.5 UN VOLET POUR LA REfORME DE LA LOI DU 5 JUILLET ............................................................ 26
2.5.1
2.5.2
2.5.3
Vers un mode unique de soins sans consentement .................................................. 27
La judiciarisation des soins sans consentement ....................................................... 27
Eléments pour une révision du texte de loi du 5 juillet 2011 ................................... 28
Avec les contributions de :
Dr Michel David, Dr Nicole Garret-Gloanec, Dr Yves Hémery, Dr Isabelle Montet,
Dr Jean-Claude Pénochet, Dr fabienne Roos-Weil, Dr Gérard Rossinelli
PLAN PSYCHIATRIE ET SANTÉ MENTALE 2011-2015 Présenté en Conseil des Ministres le 29 février .... 30
ADHÉSION AU SPH .................................................................................................................... 60
BUREAU NATIONAL 2009-2012 .................................................................................................. 61
CONSEILLERS NATIONAUX ........................................................................................................ 62
ANNONCES DE RECRUTEMENT .................................................................................................. 64
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1. DES PROMESSES ET DES RAPPORTS
IL ÉTAIT QUESTION D’UNE LOI
En avril 2008, le rapport Larcher lance la loi HPST
mais : « La psychiatrie, les hôpitaux publics de
taille importante et l’adaptation du cadre applicable
à l’Outre-Mer méritent une réflexion spécifique.
Ils n’ont pas fait l’objet d’un traitement ad hoc et
nécessiteront des études complémentaires, que la
commission appelle de ses vœux ».
Janvier 2009, Roselyne Bachelot expose en
Commission des affaires sociales de l’Assemblée
Nationale : « Comme le Président de la République
s’y est engagé en décembre dernier, je présenterai au
printemps prochain un projet de loi sur la psychiatrie
et la santé mentale. Il s’agira en premier lieu de
réformer la loi du 27 juin 1990 sur les soins et les
hospitalisations sans consentement des personnes
atteintes de maladies mentales. Le texte comportera
également un volet sur l’organisation de la santé
mentale et de la psychiatrie. Édouard Couty, à qui
j’ai confié la présidence d’une commission sur les
missions et l’organisation des soins de la psychiatrie
et de la santé mentale, doit me rendre son rapport
demain. En complément, je lui demanderai de
préparer les dispositions législatives nécessaires à
une meilleure prise en compte de la spécificité de
la psychiatrie, de l’entourage des malades et des
professionnels de santé, afin de mener une politique
de la santé mentale ambitieuse. ».
Ce que préconise ce rapport Couty attendu c’est
« une loi de santé mentale intégrant les soins,
la réinsertion sociale et l’accompagnement des
malades ». Trois mois plus tard, en avril, le rapport
sénatorial Milon chargé d’évaluer les politiques
publiques, conclut qu’une loi de santé mentale
pour l’organisation territoriale de la psychiatrie est
nécessaire. Le comité d’évaluation de la loi HPST
présidé par le sénateur Fourcade signale encore en
juillet 2011 dans son rapport que « l’organisation
territoriale de la psychiatrie est une problématique
particulière ».
CE NE SERA QU’UN PLAN D’ORIENTATIONS
Le président de la république vient de choisir de
réformer la loi du 27 juin 1990 et de l’orienter
pour en augmenter les contraintes au nom de
l’ordre public, mais le ministère n’avait pas prévu
que le Conseil constitutionnel l’obligerait en
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cette fin d’année 2010 à revoir sa copie : il doit
rééquilibrer dans la précipitation le texte de la
future loi pour introduire le rôle d’un juge dans les
soins sans consentement et dans le même temps,
les organisations opposées à une réforme qui fait la
part belle aux mesures sécuritaires sans traiter de
l’organisation, réclament une loi globale de santé
mentale. C’est pourtant un simple « plan pluriannuel
de prévention et d’accompagnement des personnes
souffrant de troubles mentaux » qui est commandé
par le président en janvier 2011 au nouveau ministre
de la santé, du travail et de l’emploi, Xavier Bertrand.
En juin 2011, les premiers groupes réunis par le
ministère pour le nouveau plan de santé mentale se
retrouvent à constituer un comité d’orientation chargé
de se prononcer sur des « orientations stratégiques »
déjà définies en 4 axes. Pourtant, le Haut Conseil de
la Santé Publique chargé du bilan du précédent plan
de psychiatrie et santé mentale de 2005-2008 n’a pas
encore rendu ses conclusions, et l’avis de la Cour des
Comptes est attendu.
Rondement mené, le plan qui a gardé ses axes et
son titre pourtant critiqués par les participants, est
rendu public en ce début d’année 2012. Nora Berra
se félicite d’avoir initié une nouvelle génération de
plan de santé publique et donné un cadre stratégique
clair à la psychiatrie et la santé mentale : quand
le plan de 2005 fixait des mesures et permettait
des investissements, ce plan à la « méthodologie
innovante » se contente de donner des orientations
stratégiques aux ARS.
Avec un contenu modeste, l’ambition doit être
ailleurs. Elle est affirmée en préambule : « redonner
du sens à la psychiatrie aux yeux de tous et d’assurer
la protection des personnes et de la société toute
entière ». Rien que ça !
LES ENSEIGNEMENTS QUI N’ONT PAS ETE TIRES
DU PLAN PRÉCÉDENT
vLe Haut Conseil de Santé Publique (HCSP)
a rendu public en octobre 2011 son rapport
sur le bilan réalisé pendant un an du plan
psychiatrie et santé mentale 2005-2008 :
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ØA propos de la pertinence du précédent plan
comme « outil de politique publique », le HCSP
en approuve la conception, mais comme outil
de mobilisation et parce que sa conception
est surtout justifiée par les enjeux de la santé
mentale.
Enjeux qui de fait sont les objectifs que le plan
tentait d’atteindre, déclinés à l’époque en 5 axes
(décloisonner la prise en charge entre les différents
acteurs de prise en charge, renforcer le rôle des
patients et la formation des professionnels, développer
la qualité des pratiques et la recherche, agir sur des
populations spécifiques – personnes déprimées et
suicides, enfants et adolescents, détenus et auteurs
d’agressions sexuelles, personnes en situation de
précarité, personnes âgées –, et assurer un suivi du
plan).
En novembre 2001, c’est en 8 axes que le plan
santé mentale « L’usager au centre d’un dispositif à
rénover » déclinait de semblables enjeux : la lutte
contre la stigmatisation, le renforcement des droits
des malades, l’amélioration des relations entre les
professionnels et les malades, l’amélioration des
pratiques professionnelles et l’évolution des rôles
des intervenants en santé mentale, le développement
du partenariat entre acteurs de santé mentale,
les programmes spécifiques d’action (suicide,
mineurs, précarité, dépression), l’insertion sociale et
professionnelle des personnes handicapées du fait
de troubles mentaux, organiser une offre de soins
psychiatriques diversifiée, développer la recherche.
En janvier 2012, voilà encore un plan, qui a beau
faire un exercice de style en réduisant en 4 axes sa
construction autour de l’expression « prévenir et
réduire les ruptures », l’exposé des motifs posé en
introduction n’innove pas sur les constats : « Un
plan d’orientations stratégiques sur la psychiatrie
et la santé mentale : pourquoi ? Parce que c’est
un enjeu de société et de santé publique majeur ;
parce qu’il existe encore trop souvent des inégalités
d’accès aux soins ; parce que les maladies mentales
peuvent troubler la capacité à demander de l’aide, à
consentir et s’engager durablement dans des soins ;
parce que les personnes souffrent encore trop souvent
de stigmatisation et de discrimination, aggravant leur
vulnérabilité ».
Il serait temps de se demander s’il est utile de rappeler
avec cette constance des objectifs toujours non
atteints, plutôt que d’interroger les moyens pour les
obtenir : le HCSP souligne que le nombre important
de rapports sur la santé mentale et la psychiatrie signe
la sensibilité du sujet et les enjeux de santé publique.
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Mais si la multitude des rapports montre l’intérêt des
pouvoirs publics qui les commandent, ils peuvent
aussi tracer l’insuffisance des décisions politiques
pour les exploiter ou que le type de décisions prises
ne répond pas à la complexité du problème.
ØPour ce qui est de sa pertinence en termes
d’efficacité et d’impact, le HCSP explique
l’incomplétude de son bilan par l’imprécision
des données accessibles sur la mise en œuvre du
plan de 2005 : la multitude des mesures (210),
leur manque de hiérarchisation, les différences
de nature et de contenu qui mêlent des éléments
quantitatifs comme les budgets, et qualitatifs plus
difficiles à évaluer, en sont des explications. Mais
le HCSP souligne aussi que cette mise en œuvre
est rendue inégale par la différence de niveaux
des pilotages entre des mesures d’impact national
et une politique de santé déclinée au niveau
régional.
Le HCSP dans son bilan du plan de 2005 met le doigt
sur une limite de tout plan de psychiatrie et santé
mentale qui, bien que de portée nationale, ne saurait
régler « les inégalités territoriales » entre les régions,
surtout s’il se limite à des « orientations stratégiques »
dont Madame Berra est si fière. Les limites des plans
tiennent à leur nature : outils de planification et
outils de politique publique, le HCSP pointe qu’ils
ne peuvent se substituer à une loi d’orientation et au
cadre normatif qui manque à la psychiatrie et à la
santé mentale.
vLe bilan de la Cour des Comptes chargé de
compléter celui du HCSP a été publié quant à
lui peu avant Noël et se montre plus critique
sur le plan. Face aux enjeux encore une fois
qualifiés d’importants de la psychiatrie, les
résultats du plan sont jugés médiocres.
Les critiques rejoignent en partie celles du HCSP et
portent sur l’insuffisance en matière de structures
extrahospitalières et d’alternatives à l’hospitalisation
complète, sur l’insuffisance de la recherche, sur le
problème des disparités régionales, sur la mauvaise
prise en charge psychiatrique des détenus.
Mais la Cour des Comptes a élargi l’analyse des soins
en psychiatrie à ce que les défauts d’application du
plan n’ont fait que mettre un peu plus en évidence :
le problème structurel des soins en psychiatrie dont
l’organisation territoriale a été fragilisée.
S’il faut consentir à quelques accents de
condescendance de la Cour qui cite comme obstacles
aux évolutions de l’organisation, « l’attachement » des
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psychiatres publics à l’organisation en secteurs et le
souci des ministères de ménager les professionnels en
engageant la concertation, c’est bien le rôle de l’Etat
qui est pointé du doigt comme défaillant. Et comme
celle du SPH, l’analyse dénonce depuis la mise en
œuvre des réformes sanitaires de ces dernières années
l’absence d’adaptation des textes aux spécificités de la
psychiatrie. L’ordonnance de simplification sanitaire
de 2003 pour la réforme « hôpital 2007 » a préparé
ce que la loi HPST n’a fait qu’aggraver : le décalage
entre une organisation sectorisée de la psychiatrie
toujours valable dans les principes et de référence
dans les faits pour les professionnels et les patients,
et la disparition du cadre juridique qui en permettrait
l’évolution dans un environnement réglementaire et
législatif qui a changé.
-
-
Parmi les 26 recommandations de la Cour des
Comptes qui ne font au final que reprendre les thèmes
habituels de simple orientation d’une politique
de santé mentale, celle pour l’instauration et la
définition d’une mission de service public de secteur
psychiatrique pose bien les bases du cadre manquant.
DES ARGUMENTS POUR UNE LOI DE SANTE MENTALE
Les 2 bilans du plan psychiatrie et santé mentale
de 2005-2008 du HCSP et de la Cour des Comptes
ont ceci de commun qu’ils montrent l’insuffisance
du plan à répondre aux nécessités selon les termes
du HCSP d’une réflexion nationale et d’un cadre
normatif, et pour la Cour des Comptes, de fixer un
cadre juridique pour une organisation territoriale
rénovée.
-
On peut citer comme arguments signant l’insuffisance
d’un plan pour une véritable politique de santé
mentale, quelques éléments des analyses de ces 2
hautes instances chargées d’évaluer les politiques
publiques :
-
6
Les besoins importants de la psychiatrie et de la
santé mentale ne pouvaient que partiellement
être comblés par le plan de 2005, pas tant par
l’insuffisance des mesures qu’il comportait, mais
parce que les spécificités de la santé mentale font
appel à des mesures transversales et de niveau
national que le plan ne pouvait ordonner (ex :
pour la dimension sanitaire, le financement des
soins, la démographie médicale, la formation
des internes, ou pour l’accompagnement
socioprofessionnel, le logement, ou la recherche,
etc.).
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-
-
Les avancées telles que les SAMSAH, les GEM, les
SAVS sont à attribuer bien plus à la publication
concomitante de la loi sur le handicap de février
2005 qu’au plan de santé mentale lui-même,
et les effets positifs du plan sont venus de la
cohérence avec d’autres mesures nationales telles
que la loi du 4 mars 2002 ou la circulaire sur les
SROS ; signe que des mesures législatives peuvent
seules donner l’impulsion nationale qu’un simple
plan ne réduira qu’à des incitations diversement
prises en compte par les acteurs en régions.
Comme facteur de mobilisation et de
décloisonnement entre les différents champs,
l’application du plan a pu bénéficier des
échanges et rencontres entre les acteurs de la
santé mentale que permettaient les instances
de coordination qu’il avait créées, localement
mais aussi au niveau national, comme l’instance
nationale de concertation et le comité technique
de suivi. La disparition de ces instances et l’arrêt
des rencontres nationales en 2007 sont pointées
comme un des éléments de l’insuffisance de
suivi du plan : l’efficacité d’une politique de
santé mentale nécessite donc pour le moins
des dispositifs de coordination et de pilotage
renforcés, d’autant que la santé mentale fait appel
à des centres décisionnels de niveaux différents
(organisation sanitaire des SROS, programmes
départementaux et interdépartementaux sur le
handicap, etc.) propres à entretenir les disparités
territoriales déjà dénoncées .
Certaines démarches jugées intéressantes sont
trop laissées aux initiatives des acteurs de terrain
et le plan n’a pas suffisamment contribué à
l’émergence de nouvelles pratiques : ainsi les
conseils locaux de santé mentale manquent pour
leur développement d’un soutien institutionnel,
que le plan seul ne peut contraindre.
Le plan n’a pas assez répondu aux programmes
de prise en charge spécifiques : le cas des
détenus a fait appel à une loi (et pas à un simple
plan) celle du 9 septembre 2002 d’orientation et
de programmation pour la justice qui a créé les
UHSA. L’amélioration de la coordination santé
justice qui est jugée nécessaire ferait appel à une
volonté et un pilotage national et interministériel
qu’un simple plan ne peut ordonner.
La Cour des Comptes est plus radicale : la
fragilité de l’organisation territoriale des soins en
psychiatrie, enjeu fondamental, est une source
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de dysfonctionnements. L’adaptation des textes
législatifs aux spécificités de la psychiatrie et la
reconstruction du cadre juridique qui étaient
attendues depuis l’élaboration de la loi HPST
n’ont pas été menées par l’Etat.
2. UNE LOI GLOBALE DE SANTE MENTALE
La psychiatrie a des spécificités dans le système
sanitaire et une place dans la santé mentale qui
justifient bien la loi d’orientation de la psychiatrie et
de la santé mentale promise lors de l’élaboration de
la loi HPST, et redemandée par les organisations lors
des débats sur la réforme de la loi du 27 juin 1990.
L’ordonnance du 4 septembre 2003 et sa circulaire
du 25 octobre 2004, qui accompagnaient la réforme
hôpital 2007, ne maintenaient des spécificités de
la psychiatrie qu’un volet « psychiatrie et santé
mentale » dans les SROS : la Cour des Comptes
dénonce comme source de dysfonctionnements la
disparition du cadre juridique spécifique nécessaire
à l’organisation de la psychiatrie ; il s’agit bien là
des limites que les textes partiels et les dispositions
réglementaires à destination seulement régionale
ont dans une politique de santé publique, et que
le nouveau plan s’obstine pourtant à vanter par ses
« orientations stratégiques » à destination des ARS.
Le plan de 2012 paraît bien présomptueux d’annoncer
« redonner du sens à la psychiatrie aux yeux de
tous » par de simples orientations stratégiques !
Toute mesure visant le financement, l’organisation, la
recherche, la formation pour la psychiatrie et la santé
mentale devrait pourtant bien, pour être efficace,
intégrer quelques spécificités de la psychiatrie, parmi
lesquelles :
•
Son image (négative voire dangereuse, rejetée
par le public, ou dotée de capacités de
compréhension pour lesquelles la société lui
demande de répondre à toutes les douleurs de
l’existence).
•
Son objet et son champ clinique (sans modèle
anatomoclinique et d’unicité théorique pour
rendre compte de son savoir, ses différentes approches (organogenèse, psychogenèse, sociogenèse...) se complètent).
•
Le lien avec le domaine social (que ce soit par
l’influence de l’environnement social dans
l’éclosion et l’évolution de la maladie mentale,
ou du fait du poids de l’expression de la maladie
dans le domaine social).
•
Les rapports avec le pouvoir : de celui supposé
du psychiatre sur son patient à celui de dispositif de contrôle social installé par la loi du 18
juin 1838 et que n’ont pas démenti ses réformes
de la loi du 27 juin 1990 puis de la loi du
5 juillet 2011, la question du pouvoir psychiatrique évolue dans l’inconfort d’une position où
les questions d’aliénation et nécessités de soins
sans consentement le disputent aux spectres des
abus, manipulations et instrumentalisation politique. L’indépendance professionnelle des psychiatres est bien plus qu’une position théorique,
et rend compte de l’équilibre d’une société
démocratique.
•
La place des usagers et des familles :
Cette loi de santé mentale doit comporter :
-
un dispositif législatif définissant et donnant
les moyens d’une mission de service public
psychiatrique de secteur ;
-
une organisation territoriale de santé mentale
intégrant la continuité des soins du secteur et
l’échelle départementale ;
-
un budget national spécifique identifié pour la
psychiatrie et la santé mentale décliné dans les
régions ;
-
une révision de la loi du 5 juillet 2011.
2.1 PLANIfICATION SANITAIRE, PSYCHIATRIE
ET SANTÉ MENTALE
2.1.1
o
Quand la psychiatrie doit faire avec
la suspicion de ses abus de pouvoirs,
il semblait plus que normal que
l’affirmation des droits des malades
concrétisée par la loi du 4 mars 2002
s’applique aussi à la psychiatrie, mais
quelques aménagements liés aux
particularités de l’exercice psychiatrique,
comme ceux concernant l’accès au
dossier médical, y ont été nécessaires.
o
Même la loi du 30 juin 1838, en créant
le placement volontaire, avait donné
Que fait-on des spécificités de la
psychiatrie dans l’organisation
sanitaire ?
Spécialité médicale obligée d’emprunter aux sciences
humaines pour circonscrire son objet, la première des
spécificités de la psychiatrie est sans doute d’avoir
sans cesse à affirmer une identité, condamnée à lutter
contre les représentations que s’en fait la société du
moment, tout en les incorporant au nom du progrès.
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une place spécifique aux tiers pour les
décisions de soins. La place croissante
des associations d’usagers et de familles
au niveau des espaces institutionnels de
concertation signe la reconnaissance
du rôle des proches dans l’évolution de
la maladie mentale, et pourrait favoriser
une réelle dé-stigmatisation des malades.
La loi HPST a d’ailleurs voulu accroître
leur représentativité dans les espaces
décisionnels des établissements sur
les principes de démocratie sanitaire,
en prolongation de la loi du 4 mars
2002. Mais en psychiatrie, il faut
pouvoir intégrer à la réflexion les
risques de dérives que constituent des
actions de groupes de pressions moins
bien intentionnés qui exploitent les
amalgames entre la mauvaise image de
la psychiatrie, l’absence de délimitation
strictement scientifique de son objet
et les injonctions contradictoires qui
lui sont faites, pour s’autoproclamer
représentatifs de ses « victimes ».
o
•
La loi du 11 février 2005 pour l’égalité
des droits et des chances a satisfait les
associations pour la reconnaissance
du handicap psychique, comme un
moyen de favoriser l’intégration sociale
des malades. Mais le rapport sénatorial
d’information du 24 juin 2009 sur le
bilan des maisons départementales des
personnes handicapées nées de cette loi,
soulignait aussi les problèmes rencontrés
par les MDPH pour équilibrer leur budget
et développer leur activité quand la part
financière souvent insuffisante de l’Etat,
variable entre les départements, contraint
les conseils généraux à s’ajuster. Toute
modification de l’organisation territoriale
de la psychiatrie devra, pour être
coordonnée de manière efficace avec les
secteurs sociaux et médico-sociaux de
la santé mentale, intégrer les différents
niveaux d’intervention entre Etat et
collectivités territoriales ; et selon les
principes de déconcentration renforcée
par la loi HPST, c’est donc à la condition
que les ARS aient le pouvoir et la volonté
d’y veiller.
La chronicité et la discontinuité psychique :
o
8
le principal argument pour souligner
l’intérêt de la sectorisation comme
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dispositif de soins psychiatrique
efficace tient dans la continuité
relationnelle
que
le
secteur
coordonne entre hospitalisation
et soins ambulatoires, comme
dispositif contre la discontinuité
psychique d’un patient « bien connu
du service » atteint de maladie
chronique et d’expressions variables
au cours de sa vie. Cette continuité
s’appuie donc sur des personnels
en nombre suffisant pour assurer
le « plateau technique » propre
à la psychiatrie : la relation entre
soignant et patient, et souvent
étendue à ses proches par nécessité.
o
2.1.2
La psychiatrie a à traiter une part
importante d’affections longues
durées (ALD) : toute disposition
visant à contrôler les dépenses de
santé par une révision des prises
en charge des ALD devra bien
tenir compte de cette singularité
pour ne pas rendre inefficace son
organisation et ses prises en charge.
La psychiatrie dans la santé
mentale : effets sur la politique
sanitaire
C’est par la circulaire du 14-03-90 que la psychiatrie
a fait son entrée médico-administrative dans la santé
mentale, rappelle le HCSP. Mais pour ce qui est de
définir le concept de santé mentale et la psychiatrie,
le HCSP est obligé d’emprunter à la sociologie pour
au final n’aboutir qu’à la définition d’une différence
d’idiomes, « local » pour la psychiatrie « spécialisée
dans l’identification et le traitement de problèmes
particuliers », alors qu’il est « global » pour la santé
mentale, « qui met en forme et en sens les conflits
et dilemmes de la vie sociale contemporaine en
attribuant des causes ou des raisons à des problèmes,
très généralement liés à des interactions sociales ».
faire passer « la psychiatrie vers la santé mentale »,
et « changer de paradigme » finissent, même quand
les intentions seraient assez bonnes pour essayer de
déterminer des besoins et des moyens, par aboutir à
une dé-spécification de la psychiatrie. La psychiatrie,
ramenée à une organisation commune aux autres
disciplines médicales, comme le préconise la Cour
des Comptes, se trouve alors surtout mise au régime
de la maîtrise des dépenses de santé.
la sectorisation psychiatrique a perdu son support
juridique depuis les réformes, comme le souligne la
Cour des comptes, l’appel à créer des Communautés
Hospitalières de Territoires, et que la FHF prône aussi
pour la psychiatrie, va à l’encontre des préconisations
pour une psychiatrie décloisonnée dans une santé
mentale non médicalisée, et alors que les reproches
faits aux secteurs et à l’organisation actuelle de la
psychiatrie sont d’être trop hospitalo-centrés.
Depuis l’ordonnance de simplification sanitaire
du 4 septembre 2003 la psychiatrie a, avec la
santé mentale, intégré l’outil de planification
sanitaire que constituent les SROS pour favoriser les
coopérations. Mais cette réforme de la planification
générale basée sur les besoins, et non plus sur des
équipements, se heurte pour définir l’organisation
de la psychiatrie qui serait basée sur les besoins, à la
difficulté de déterminer les besoins de santé mentale.
L’impossibilité de définir strictement la santé mentale
participe à cette difficulté et comme le soulignait
le Centre National de l’Expertise Hospitalière
engagé pour le rapport Milon sur la prise en charge
psychiatrique, il est aisé de confondre l’estimation des
demandes de santé mentale et celle des besoins.
Le plan psychiatrie et santé mentale 2012 a beau
affirmer que « dans ce domaine plus que dans
d’autres, les termes employés doivent être précisément
définis », on ne peut pas dire qu’il fait avancer
les rigueurs de définitions, avec sa santé mentale
en trois dimensions d’un côté (« la santé mentale
positive ; la détresse psychologique réactionnelle ;
les troubles psychiatriques) et la psychiatrie de
l’autre, « discipline médicale qui prend en charge les
affections psychiatriques caractérisées et les aspects
pathologiques de la souffrance psychique ».
Que
ce
soit
par
l’enquête
diagnostique
populationnelle qui établit une « probabilité » des
besoins, l’extrapolation statistique de cas cliniques
révélés ou la modélisation présentée par V. Kovess
qui tente une différenciation entre besoins de santé
mentale et besoins de psychiatrie basée sur les aides
auxquelles les personnes accèdent (généraliste et
psychologue pour la santé mentale), les méthodes
envisagées pour déterminer de manière rationnelle
et quantifiée les besoins de santé mentale n’ont pas
permis de trancher.
Ce qui ne dit rien sur la manière dont une politique de
santé devrait faire jouer à la psychiatrie son rôle dans
cette priorité de santé publique. D’autant que selon le
même HCSP « les questions de pathologie mentale ne
sont plus un secteur particulier de la société traité par
une discipline appelée la psychiatrie, mais un souci
transversal à toute la société faisant partie de l’agenda
politique ».
Une enquête de l’IRDES de mai 2008 qui portait
sur la mise en place des territoires de santé par les
régions montrait que les manières d’y prendre en
compte les spécificités de la psychiatrie ne pouvaient
être univoques et combinaient aussi bien :
- une approche sanitaire basée sur l’analyse
du recours aux soins (soins hospitaliers
courants et médecine de ville)
- une approche populationnelle à partir des
données de bassins de vie de l’INSEE
- voire une approche basée sur les
organisations politiques locales telles que les
communautés de communes réunies autour
d’un projet de développement.
Comme dans tous les projets sur la santé mentale,
les tentatives de définitions de la psychiatrie et de
la santé mentale dont certaines visaient à mieux
Avec la loi HPST, les dispositions qui visent
les établissements de santé interrogent encore
l’organisation de la psychiatrie : outre le fait que
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Tout ça pour affirmer que « ce plan s’adresse aux
personnes vivant avec des troubles psychiatriques,
en particulier des troubles sévères générant parfois
du handicap, mais cette priorité politique ne portera
ses fruits qu’intégrée dans une prise en compte plus
globale de la santé mentale …enjeu de société qui
concerne l’ensemble des citoyens et pas uniquement
les professionnels de la psychiatrie ». La boucle est
bouclée, et la psychiatrie et la santé mentale n’en sont
pas plus avancées par des mesures concrètes.
L’étude menée par le HCSP pour son bilan du plan
santé mentale de 2008 auprès des professionnels de
différentes structures intervenant auprès des personnes
souffrant de troubles psychiatriques apporterait
pourtant quelques pistes dans cette dimension d’une
santé mentale qui intègre une psychiatrie décloisonnée
vers ses autres domaines de partenariats : le HCSP
souligne que le décloisonnement qui est en soi une
notion problématique a une pertinence pour une
majorité de professionnels, et tire deux conclusions :
« 1. Le débat qui opposerait une approche
hospitalo-centrée à une vision alternative, moins
institutionnalisée, des prises en charge, est mal posé.
Le développement d’alternatives à l’hospitalisation
et la construction de partenariats entre le sanitaire,
le médico-social et l’associatif pour favoriser le
travail commun fonctionnent d’autant mieux que les
partenaires peuvent s’adosser à l’hôpital public, pour
gérer les crises ou faire appel à des compétences
spécifiques.
2. Une tension très forte traverse le sanitaire autour
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9
de la philosophie même de la psychiatrie, qui engage
la manière même dont le décloisonnement peut être
pensé et mis en œuvre : une première tendance
va vers une protocolisation de la prise en charge,
cherchant à rapprocher la psychiatrie d’autres
spécialités médicales selon un modèle « diagnostic,
traitement, sortie ». Une autre tendance consiste à
développer des approches thérapeutiques créatives
qui passent par les activités d’épanouissement de soi,
le logement, la vie sociale… Potentiellement, ces deux
approches appellent la mobilisation de partenaires
autres que sanitaires, mais selon des perspectives très
différentes. Pour la première voie, il s’agit de mettre en
place un passage de relais. Pour la seconde, il s’agit
de constituer un espace de travail commun. Les outils
et les pratiques effectives, et les finalités mêmes du
décloisonnement ne sont alors pas les mêmes.
Deux conditions sont perçues dans tous les cas
comme nécessaires au fonctionnement effectif de
l’articulation entre secteurs sanitaire et médico-social.
• La première est l’existence de moyens
suffisants. En effet, les services qui sont les
moins sous tension ont une plus grande
latitude pour la prise de risque, la gestion
des essais - erreurs dans la construction
des parcours de soin, le développement de
partenariats qui prennent du temps, etc. C’est
à cette condition que peuvent se développer
des pratiques de travail communes qui
permettent d’améliorer la fluidité des
parcours de soin.
• La seconde condition, qui fonctionne en lien
étroit avec la première, est le développement
d’une culture professionnelle commune
entre les secteurs sanitaire et médico-social.
Sur ce point, des outils (formations, réseaux,
conventions…) existent et sont mobilisés dans
de nombreux secteurs. Il s’agit là d’un levier
majeur d’articulation entre les secteurs. »
2.2 ASSURER L’ORGANISATION DE LA
PSYCHIATRIE POUR UNE POLITIQUE DE
SANTÉ MENTALE EffICACE
2.2.1
Les avantages d’un secteur renouvelé
S’il est fréquemment rappelé que le secteur est né
par voie de circulaire il y a 50 ans, favorisant la
critique sur le manque de « modernité » du dispositif
et du même coup de ses défenseurs, qualifiés par
certains de « sectateurs » du secteur, la mise en place
de la sectorisation est, elle, bien plus récente. La
réglementation n’aura favorisé son développement
que de façon tardive en accompagnant les initiatives
10
L E
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D E S
locales déjà en place, à défaut de les encourager
par une vraie politique en sa faveur : il faudra la loi
du 31-12-1985 pour lever l’obstacle juridique au
transfert des moyens entre intra et extra hospitalier,
en mettant fin à la différence de financements entre
prévention et soins, et le redéploiement des moyens
entre hospitalisation et équipements extra-hospitaliers
pour favoriser les alternatives à l’hospitalisation n’est
imposé que par l’arrêté du 11-02-1991.
Outre son manque de modernité, les reproches qui
sont faits au secteur tiennent à sa disparité territoriale
qui n’assure pas l’égalité des soins attendue,
alors qu’on veut bien lui trouver des qualités de
principes : la sectorisation constitue en effet un
maillage territorial national des dispositifs de soins
qui favorise par l’accessibilité, la continuité des soins ;
dans « Cinquante ans de sectorisation psychiatrique
en France : des inégalités persistantes de moyens et
d’organisation », l’IRDESS le qualifie d’innovant en
août 2009 en lui reconnaissant la qualité d’offrir avec
des équipes pluridisciplinaires un système de prise en
charge unifiée et complémentaire.
Quand les qualités du secteur sont soulignées,
c’est l’insuffisance de son développement ou les
défauts localisés de son application qui viennent
servir la critique, en éludant la question de la
responsabilité d’une politique sanitaire insuffisante
qui aurait du favoriser les conditions nécessaires
à son développement. C’est bien ce que pointe
la Cour des Comptes en signalant enfin dans son
rapport sur le plan de santé mentale de 2005 le
rôle que les dernières réformes ont joué sur les
dysfonctionnements en négligeant l’organisation des
soins en psychiatrie dont les spécificités n’ont pas été
prises en compte.
Les études statistiques de la Direction de la Recherche,
des Etudes, de l’Evolution et des Statistiques (DREES)
à partir des données des secteurs de 2003 et des
rapports d’activité en psychiatrie (RAPSY) de 2010,
décrivent un secteur psychiatrique de recours dont
l’importance s’amplifie : pour plus de 1,2 million
de patients (1500 en moyenne par secteur) suivis
en 2003, c’est 74 % de plus qu’en 1989 pour la
psychiatrie générale et 7% de plus qu’en 2000 pour
les secteurs de psychiatrie infanto-juvénile, avec une
division par 2 des capacités d’hospitalisation pour la
psychiatrie générale.
C’est aussi un secteur adaptable et contraire à l’image
volontiers dépeinte par certains détracteurs de la
sectorisation de secteurs psychiatriques figés sur leur rente
de situation que les études de la DRESS font apparaître :
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-
-
La file active ambulatoire représente 86 %
de la file active globale en 2003 et les soins et
interventions en CMP sont ceux qui ont connu
la plus forte croissance (+111 % entre 1989 et
2003).
Les secteurs ont développé des jours et horaires
d’ouverture de CMP plus importants sans
permettre cependant d’absorber les demandes
croissantes, comme le montre l’augmentation
des listes et des délais d’attente. Et 83 % des
secteurs de psychiatrie générale en 2003, 78 %
de secteurs de psychiatrie infanto-juvénile ont
mis en place un dispositif de réponse à l’urgence,
via l’équipe du secteur ou une équipe rattachée à
un pôle intersectoriel d’urgence
-
Les secteurs ont développé la mutualisation, les
réseaux et les partenariats avec la psychiatrie
de liaison pour 73 % d’entre eux, les unités
intersectorielles adaptées à une population ou
une pathologie donnée, des conventions écrites
avec un établissement médico-social pour plus
de la moitié d’entre eux, des protocoles passés
avec un établissement pénitentiaire.
-
La cartographie régionale de l’offre de soins
établie à partir des RAPSY montre que les
alternatives à l’hospitalisation à temps complet
se développent, comme le placement familial
thérapeutique, les appartements thérapeutiques,
l’HAD, les centres de crise, de post-cure, etc.,
et que les secteurs ont organisé des prises
en charges spécialisées (unités mère-enfant,
adolescents, troubles des conduites alimentaires,
addictions, etc.) et participent pour certains
à des programmes spécifiques de prévention,
d’insertion , de développement des réseaux, etc.
2.2.2
Une organisation territoriale pour
la santé mentale : secteur psychiatrique et département
En valorisant le rôle de la loi HPST qui aurait développé
la logique territoriale en cohérence avec le dispositif
de la sectorisation psychiatrique, le plan psychiatrie et
santé mentale de 2012 ignore superbement la critique
principale de la Cour des Comptes qui signale que le
secteur psychiatrique a perdu sa base juridique avec
les dernières réformes sanitaires, tout en étant réaffirmé
dans son principe de responsabilité par la loi du 5
juillet 2011. Et enfonce le clou en affectant au secteur
un rôle subalterne dans l’organisation territoriale de
la psychiatrie et santé mentale qui n’a plus besoin
d’être définie, renvoyée à un nébuleux « territoire
d’action compétent en psychiatrie » et à la liberté
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de chaque établissement de définir sa structuration
interne en fonction de ses choix et de ses projets, en
conformité avec la loi HPST.
Noyé dans un territoire de proximité, le secteur
n’apparaît pas dans les niveaux de hiérarchie
différente cités par le plan (de proximité / de santé /
régional / interrégional), pas même dans le territoire
de santé, base de l’organisation sanitaire renforcée
par la loi HPST.
Avec des aménagements, c’est pourtant l’organisation
sectorisée qui serait la plus fiable pour guider une
offre de soins coordonnée et complémentaire dans
une organisation territoriale graduée selon 3 niveaux :
- 1er niveau, sectoriel et généraliste :
le secteur, base du maillage du réseau
psychiatrique territorial « généraliste », doit
conserver en propre l’équipement et les outils
nécessaires à la proximité, la continuité et à
l’accessibilité des soins : CMP-CATTP-HAD
(soins de proximité), hospitalisation temps
plein en service libre et en hospitalisation
sous contrainte (troubles aigus ou subaigus),
HDJ, et alternatives à l’hospitalisation
complète (dont certaines peuvent être
intersectorielles) : appartements, placement
familial thérapeutique, etc.
- 2e niveau, intersectoriel et spécialisé, de
recours pour le territoire de santé mentale
défini: le niveau intersectoriel est garant de
la complémentarité et de la coordination
des soins pour l’aire géographique qui lui est
attribuée. Son objectif est de faciliter les actions de coopération et de complémentarité,
auxquelles peuvent participer les structures
médico-sociales et les structures psychiatriques des cliniques privées. Les structures
intersectorielles psychiatriques publiques
qui répondent à des besoins transversaux
peuvent être à temps plein, à temps partiel
ou ambulatoires : service d’urgence, psychiatrie de liaison, équipe mobile en faveur des
populations en situation de précarité, unité
d’accueil pour adolescents, centre de crise,
unité de psycho gériatrie, unité de réinsertion
et d’accompagnement professionnel, prise en
charge des addictions/alcool, malades « difficiles », patients nécessitant une hospitalisation prolongée…
- 3e niveau, supra sectoriel : recours de
niveau régional ou interrégional (UMD,
UHSA, centres socio-médico-judiciaires…)
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11
pour certaines structures très spécialisées
implantées sur le territoire et répondant à
des besoins spécifiques mais plus limités en
nombre de patients et auxquels la réponse
au niveau régional est suffisante et adéquate
(par ex. : psychiatrie pénitentiaire, SMPR
et suivi post-pénal). A ce niveau supra
sectoriel peuvent être organisées différentes
missions de prévention : alcoolisme suicide..., des missions d’information pour les
professionnels, la population (lieux de soins,
modes de prise en charge...), et des structures
et missions d’actions de formation continue
et de recherche.
Pour que la psychiatrie puisse jouer pleinement
son rôle dans la santé mentale face aux dernières
réformes qui ont installé une planification sanitaire
d’échelle régionale, il faut que le territoire de
santé mentale défini garde une taille « humaine »
permettant les coordinations entre les acteurs. De
plus, la perspective d’une politique de santé mentale
favorisant les partenariats entre secteurs sanitaire et
médico-social ou hôpital public et médecine libérale,
s’associe aux spécificités de la psychiatrie pour rendre
nécessaire l’intégration du niveau départemental dans
son organisation territoriale :
-
-
Les champs de compétence des Agences
Régionales de Santé étendus au secteur
médico-social doivent tenir compte des
instances d’organisation du médico-social de
niveau départemental (conseils généraux). La
coordination des secteurs sanitaires intégrant
la médecine de ville doit aussi associer une
organisation départementale (ex des Ordres
professionnels).
Le décret n° 2010-338 du 31 mars 2010 confirme
le département comme niveau de relations entre
ARS et préfet par un protocole départemental
traitant notamment des décisions relatives aux
hospitalisations sans consentement.
2.3 fAVORISER LES COOPÉRATIONS ET LES
DÉCLOISONNEMENTS DANS UNE MISSION DE SERVICE PUBLIC PSYCHIATRIQUE DE SECTEUR
2.3.1
Des instances de concertations
spécifiques pour acteurs multiples
L’appel de la Cour des Comptes à créer une « mission
de service public psychiatrique de secteur » vise
d’une part à réparer « l’oubli » de la loi HPST sur
les spécificités de la psychiatrie dans les missions
de service public listées dans le Code de la Santé
12
L E
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Publique, malheureusement réduites à la onzième
(la prise en charge des personnes hospitalisées sans
leur consentement), mais aussi à donner au secteur
le cadre légal pour assumer ses missions multiples.
En confiant aux ARS la responsabilité de fixer
l’organisation territoriale sanitaire tout en pilotant
dans les régions l’articulation entre les champs
sanitaires et médico-sociaux alors que la définition
réglementaire des conditions d’autorisation en
psychiatrie fait défaut, la loi HPST n’a effectivement,
faute de prise en compte des spécificités de la
psychiatrie, pas facilité les conditions d’une politique
de santé mentale reconnue.
Si la psychiatrie doit bien œuvrer à favoriser une bonne
santé mentale par son décloisonnement et les partenariats
avec les autres champs de la société, c’est par :
- la reconnaissance de ses spécificités dans le
champ sanitaire ;
- des conditions facilitant les rencontres entre les
représentants des différents acteurs de la santé
mentale ;
- la prise en compte des différents niveaux de
pilotage d’une politique de santé mentale, de
l’échelle de proximité du « terrain » à celle
de suivi national, en passant par celui des
responsabilités régionales définies par la loi HPST.
Ainsi, la santé mentale sera d’autant plus identifiable
dans une politique de santé publique que des
instances spécifiques de pilotage et de concertation
seront créées.
La Cour des Comptes et le HCSP, qui reconnaissent
dans leurs bilans respectifs quelques vertus au plan
psychiatrie et santé mentale de 2005, le font sur l’élan
aux échanges et à l’implication des associations qu’il
a pu encourager par la création des instances de
concertation, trop éphémères cependant. Le rapport
Couty avait quant à lui non seulement souhaité que
la représentation institutionnelle des usagers dans
les différentes instances sanitaires soit étendue mais
qu’un véritable pilotage national interministériel
pour assurer la cohérence et la coordination des
programmes de santé mentale soit créé.
Les recommandations convergent donc pour la
création :
- de conseils locaux de santé mentale ;
- de commissions régionales dédiées à la santé
mentale au sein des ARS ;
- d’une instance nationale reconnue de psychiatrie
et de santé mentale, chargée d’élaborer et de
suivre la politique de santé mentale, associant les
représentants mandatés par les différents corps
professionnels et associations.
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2.3.2
Psychiatrie et champ médico-social :
des articulations évolutives
La loi n° 2005-102 du 11 février 2005 pour
l’égalité des droits et des chances qui a intégré dans
sa définition du handicap l’origine cognitive et
psychique, a donné une reconnaissance au handicap
psychique distinct du handicap « mental ».
Cette reconnaissance, fruit des revendications des
associations et familles d’usagers pour faire émerger
avec ses besoins propres, les moyens de prise en
charge et d’accompagnement d’une partie de la
population, signe aussi l’évolution de la place de
la psychiatrie dans la société. Du monde fermé
des asiles, les soins psychiatriques appuyés par
les découvertes pharmacologiques et la politique
de sectorisation, sont passés en ville, et la prise
en charge des patients, replacés dans la société,
a quitté la question médicale exclusive pour celle
de l’intégration sociale et de ses difficultés. Tandis
que les droits des usagers étaient reconnus comme
priorité à inscrire dans la loi (loi du 2 janvier 2002
réformant l’action sociale et médico-sociale, loi du
4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la
qualité du système de santé), les familles et usagers
s’organisaient en associations pour prendre une place
dans les espaces de décisions du système sanitaire.
Les conceptions ont changé, accompagnant ou
poussées par les effets de ces nouvelles rencontres
entre domaine du soin, des familles et du social, et la
maladie mentale que les psychiatres ne souhaitaient
pas voir auparavant associée à l’idée du manque
irrévocable fixé par la notion de handicap pour lui
préférer les possibilités évolutives du soin actif, a
changé de registre en se plaçant sous l’angle de l’aide
sociale et de l’assistance.
Au-delà du débat théorique sur le déplacement des
pratiques de la psychiatrie vers la santé mentale, c’est
la question de la répartition des rôles (l’assistance
aux services sociaux, le soin à la psychiatrie et
l’accompagnement aux associations) qui peut faire
réapparaître les difficultés de repérage entre ce qui
revient à la prise en charge de la maladie mentale
et à la compensation du handicap psychique,
d’autant lorsque des décisions politiques doivent
en déterminer l’organisation. Notion nouvellement
validée, le handicap psychique se trouve ainsi « à la
croisée des chemins de toutes les problématiques »
comme le délégué interministériel aux personnes
handicapées l’évoquait en 2006 avec la question de
l’efficacité de la loi du 11 février 2005.
Considérées sous l’aspect des liens à faire entre la
personne et son environnement, les articulations entre
L E
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le champ sanitaire et le champ médico-social doivent
se faire à plusieurs niveaux décisionnels, depuis
l’étape d’évaluation individuelle par les Maisons
Départementales des Personnes Handicapées (MDPH)
pour un « plan personnalisé de compensation du
handicap » aux réponses institutionnelles apportées
ou non par un territoire en capacités d’hébergement
ou de dispositifs d’accompagnement. Même les soins
psychiatriques ont intégré l’évolution des concepts en
développant avec le courant de réhabilitation psychosociale, une sensibilité aux théories cognitives avec
les programmes psychoéducatifs, l’entraînement aux
habiletés sociales, les programmes de remédiation
cognitive, etc.
A l’échelle d’un territoire de santé mentale, la
répartition des compétences entre l’Etat et les
collectivités locales dans un environnement
économique contraint, le niveau régional du rôle des
ARS fixé par la loi HPST associé à l’incertitude sur le
devenir des organisations départementales, pèsent
sur les possibilités d’articulations entre les champs, et
favorisent les risques de disparités.
Pour que la psychiatrie puisse jouer pleinement son
rôle dans ces articulations, qu’elles soient envisagées
sous l’aspect de la continuité des soins converties
en parcours de soins pour un patient, ou en prenant
sa place sanitaire dans le parcours de vie d’une
personne en besoins d’accompagnement, le secteur
psychiatrique, déjà inscrit par ses missions dans les
partenariats entre l’hôpital et l’extra-hospitalier, doit
retrouver véritablement les outils et la légitimité de
son fonctionnement.
Pas seulement en termes de moyens, même s’il n’est
pas inutile de rappeler que le HCSP note comme
condition au fonctionnement effectif de l’articulation
entre secteurs sanitaire et médico-social « l’existence
de moyens suffisants » pour « des pratiques de travail
communes qui permettent d’améliorer la fluidité des
parcours de soin ».
Mais au-delà même, dans la construction de la
mission de service public psychiatrique de secteur
que la Cour des Comptes définit comme nécessaire :
« Après la désagrégation juridique du secteur, la
reconstruction d’un cadre juridique cohérent n’a
pas encore été entreprise, en dépit de l’attente des
professionnels de la psychiatrie. Certes, l’organisation
de proximité pour les personnes souffrant de
troubles mentaux est une priorité pour l’ensemble
des agences régionales de santé, mais encore à
l’état de projet et selon des logiques d’organisation
diversement formulées. Pour préserver les patients
des risques aggravés de disparité et de discontinuité
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13
dans les parcours de soins, demeure ainsi à définir
rapidement un cadre garantissant une offre de
soins au service de la population d’un territoire de
proximité, pluridisciplinaire, cohérente, continue,
gratuite et rapide. Une organisation rénovée devrait
favoriser des diagnostics précoces, garantir la
cohérence, la continuité et la qualité des soins, éviter
les hospitalisations inutiles et assurer la réinsertion
sociale des patients, leur non-stigmatisation et la
reconnaissance de leur citoyenneté. ».
2.3.3
Expérimentations des GCS établissements de territoires de santé mentale
La circulaire N°DHOS/E1/F2/O3/2009/292 du
21 septembre 2009 relative au financement par le
fonds de modernisation des établissements de santé
publics et privés (FMESPP) avait pour objectif de
favoriser les coopérations entre établissements de
santé déterminées par la loi HPST, sous forme de
Communautés Hospitalières de Territoires (CHT)
ou de Groupements de Coopération Sanitaire
(GCS) titulaires d’autorisation d’activités de
soins, soit des GCS établissements de santé, seuls
à détenir des activités de soins : « …il peut être
constitué des GCS de droit public ou de droit privé
titulaires d’autorisations d’activités de soins. Ces
modes de coopération visent à offrir à l’ensemble
de la population du territoire de santé, dans une
logique de filières, une palette de soins adaptés et
complémentaires. Il s’agit de conjuguer au mieux
proximité, qualité et sécurité, grâce à une gradation
des soins et à la recherche de complémentarités
entre établissements. Cette démarche permettra
l’amélioration du parcours de soin du patient… ».
Dans l’objectif de faciliter les coopérations entre
secteurs sanitaire et médico-social, acteurs de santé
mentale, les GCS peuvent constituer le dispositif
adéquat. A condition cependant de bien différencier
2 formes de coopération recouvertes par les GCS
dans leurs conséquences sur l’organisation de la
psychiatrie : les GCS dit « de moyens » et des GCS dit
« établissements de santé ».
L’article L 6133-1 du CSP stipule que le GCS de
moyens « a pour objet de faciliter, de développer
ou d’améliorer l’activité de ses membres ». Et plus
précisément, le GCS de moyens peut être constitué
pour :
- organiser ou gérer des activités administratives,
logistiques,
techniques,
médico-techniques,
d’enseignement ou de recherche ;
- réaliser ou gérer des équipements d’intérêt
commun ; il peut, le cas échéant, être titulaire à ce
14
L E
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-
titre de l’autorisation d’installation d’équipements
matériels lourds mentionnée à l’article L. 6122-1 ;
permettre les interventions communes de
professionnels médicaux et non médicaux
exerçant dans les établissements ou centres de
santé membres du groupement…
L’article L. 6133-7 précise : « Lorsqu’il est titulaire
d’une ou plusieurs autorisations d’activités de
soins, le groupement de coopération sanitaire est un
établissement de santé avec les droits et obligations
afférents ».
Selon les articles L 6122-1 et R 6122-25, la
psychiatrie fait partie des activités de soins soumises
à autorisation, pour leur création, conversion,
regroupement, y compris sous forme d’alternative
à l’hospitalisation : l’activité de soins en psychiatrie
ne peut donc être confondue avec les activités
techniques, logistiques ou médico-techniques du GCS
de moyens, et encore moins avec les équipements
lourds soumis à autorisation selon l’article R 6122-26.
Il faut donc bien distinguer l’activité de soins en
psychiatrie des activités visées à l’article L 6133-1 qui
concernent la simple mise en commun de moyens :
sa caractéristique est de représenter un ensemble
thérapeutique cohérent par la détention d’une
palette de différentes modalités de soins comprenant
hospitalisation à plein temps et à temps partiel,
et alternatives à l’hospitalisation, appartements
thérapeutiques, foyers de postcure par exemple.
Pour que la psychiatrie puisse être en capacité
d’assurer la continuité des soins au travers d’une offre
diversifiée et adaptée aux nécessités de la prise en
charge selon le parcours de soins du patient, le GCS
de moyens n’est pas suffisant.
De plus, allant à l’encontre de la continuité
sectorielle, la simple mise en commun de la partie
d’équipements/activités non soumis à autorisation
(cas du CMP) conduirait inexorablement à instituer la
division au sein de cette continuité et à réintroduire
le clivage hospitalisation/soins ambulatoires qui
représentait l’écueil des propositions du rapport
Couty et dont la conséquence était de devoir faire
appel à de nouvelle « coopérations » entre ces deux
ensembles.
L’efficacité de la continuité des soins tient dans le
respect de la sectorisation lorsqu’elle peut offrir des
soins diversifiés pour mieux s’adapter aux besoins du
patient, mais surtout quand elle permet de faciliter
le libre parcours du patient entre les soins, qu’ils
soient hospitaliers ou extrahospitaliers : plutôt que
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d’instaurer un principe organisateur source de clivages
qu’il faudra ensuite compenser par des contrats de
coopération, il est essentiel d’intégrer d’emblée ces
principes dans le schéma organisationnel et de choisir
pour cela le véhicule juridique le plus adéquat.
On pourra penser que, comparée au GCS de moyens,
la mise en place de GCS ES entrainerait un tel chantier
qu’il vaudra mieux se limiter à mettre en commun
quelques activités au sein d’un GCS de moyens. Mais
dès lors que l’on place la cohérence des soins en
première ligne, nous avons souligné précédemment
combien ce choix du GCS de moyens demeure
limitatif et juridiquement fragile, et les établissements
exerçant une activité en psychiatrie courront le risque
d’être soumis à une double logique d’organisation,
celle de mutualiser au sein de CHT d’un côté et de
mettre en commun par des GCS de moyens de l’autre.
Au contraire, faire le choix politique ambitieux de
promouvoir des GCS Etablissement de Santé, c’est :
• respecter l’esprit de la loi HPST pour une
meilleure organisation territoriale des moyens à
disposition ;
• sortir d’une logique d’organisation basée sur les
structures en favorisant les partenariats de santé
mentale sur un modèle d’organisation conforme
aux propositions de type « hôpital dans l’espace » ;
• préserver les acquis d’un système qui a fait
ses preuves tout en favorisant les mutations
devenues nécessaires en dépassant, par la
proposition d’une organisation conforme aux
pratiques, les résistances des différents acteurs au
décloisonnement.
Au moment où il s’agirait d’opérer des choix
structurants pour l’organisation des soins en
psychiatrie et lourds de conséquences pour l’avenir,
les GCS établissements de santé peuvent mettre à
disposition des ARS des outils de pilotage préservant
les spécificités de la psychiatrie pour une politique de
santé mentale efficace avec les conditions suivantes :
1. Un GCS départemental et autant de GCS « infra
départementaux » par tranche de 300/400 000
habitants dans les départements plus importants
(sur une base d’organisation territoriale comme
les arrondissements, les groupes de secteurs,
etc. Chaque GCS correspond aux frontières
géographiques de X secteurs actuels, à charge
pour chaque GCS de revoir le découpage
sectoriel en cas de distorsions importantes de
populations (qualitativement et quantitativement).
2. Regroupement au sein du GCS à minima de tous
les secteurs de psychiatrie gérés par les acteurs
sanitaires publics (CHU, CHS, CH) et privés non
L E
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D E S
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
lucratifs (PSPH) du territoire de santé, et des
structures médico-sociales dédiées au handicap
psychique volontaires et/ou dont les missions se
prêtent à une intégration au GCS.
Les professionnels médicaux libéraux, d’autres
professionnels de santé ou organismes peuvent
sur autorisation du DGARS participer à ce
groupement (art. L 6133-2), selon plusieurs
alternatives :
• Comme membres du GCS ES (comme
pour le médico-social)
• Comme membres d’un niveau de
proximité à créer sur le modèle des
« conseils locaux de santé mentale »
• Associées
par
conventions
de
coopération avec le GCS établissement.
La qualité de membre est attribuée à minima
aux établissements sanitaires (publics et PSPH) et
aux structures médico-sociales, qui auront voix
délibérante à l’AG du GCS.
Le régime juridique dépendra des participations
aux charges de fonctionnement : selon le poids
de chacun des membres, le régime juridique du
GCS sera donc soit celui des EPS, soit celui des
ESPIC.
Les
autorisations
d’activité
de
soins
psychiatriques des différents acteurs du
département (CHS, PSPH, CH) sont transférées
sur le GCS ES. Inclure dans l’expérimentation le
transfert des autorisations médico-sociales : ce
que justifie le statut de membre attribué au sein
du GCS établissement aux associations du secteur
médico-social participantes.
Convention de coopération entre le GCS ES et les
structures psychiatriques non sectorisées avec
un rôle pour chaque structure clairement défini.
Possibilité au niveau de chaque secteur ou
groupe de secteurs de créer un « conseil local de
santé mentale » intégrant, outre les membres du
GCS, les partenaires qui ne peuvent être membres
du GCS (opérateurs sociaux, élus, collectivités et
leurs appendices (CCAS), éducation nationale,
justice, usagers…) ou qui ne voudront pas l’être
(privé lucratif, médico-social).
Transfert
des
Dotations
Annuelles
de
Financements et des budgets des différentes
structures membres vers le GCS. Mise à
disposition des actifs immobiliers et mobiliers
et non transfert de ces mêmes actifs : l’entité
d’origine reste propriétaire des actifs immobiliers
et mobiliers, le GCS intègre ces actifs sous forme
d’ « immobilisations reçues en affectation ».
Maintien des statuts d’origine des personnels, par
l’utilisation du système de la mise à disposition.
Un EPRD (ou un budget prévisionnel) pour
le GCS ES comprenant un compte de résultat
P S Y C H I A T R E S
D E S
H Ô P I T A U X
15
prévisionnel principal (CRPP) et un ou plusieurs
compte de résultat prévisionnel annexe (CRPA)
selon le degré d’intégration du secteur médicosocial.
12. Lever l’hypothèque du dédoublement de la
gouvernance entre un conseil de surveillance et
une assemblée générale délibérante; selon deux
options:
• le maintien des deux instances : dans cette
hypothèse, le rôle respectif des deux instances
est précisé, en supprimant notamment les
doublons de compétences comme le compte
financier et le rapport annuel d’activité ;
•
la « fongibilité » du Conseil de surveillance
dans l’AG (à privilégier).
Prévoir un mode de désignation de l’Administrateur
en concordance avec la nomination du directeur par
le DARS, sur avis de l’AG.
2.4 UNE LOI D’ORIENTATION POUR L’ENSEMBLE DES MISSIONS DE LA PSYCHIATRIE
Quand le HCSP consacre plusieurs pages de son
bilan du précédent plan de psychiatrie et de santé
mentale sur la prise en charge des enfants et des
adolescents et de la périnatalité, pour conclure que
le bilan est globalement décevant pour les mesures de
prévention, le nouveau plan de 2012 se contente de
quelques lignes qui doivent encourager à « Améliorer
la continuité des soins et l’accompagnement aux
différents âges de la vie de la personne » grâce à des
« actions de partenariat et travail de réseau entre
services de soins et équipes socio-judiciaires » bien
limitatives considérant la complexité de l’exercice de
psychiatrie infanto-juvénile.
La Cour des Comptes quant à elle accorde un
chapitre entier aux conditions de soins psychiatriques
aux détenus, mais le nouveau plan de psychiatrie
et de santé mentale n’est pas prêt de répondre aux
insuffisances puisqu’aucune de ses orientations
destinées aux « acteurs » ne leur est dédiée.
2.4.1
Perspectives pour la psychiatrie
infanto-juvénile
L’image et l’audience de la pédopsychiatrie
s’améliorent et les services de psychiatrie infantojuvénile sont donc sollicités et, comme tout service
public, aussi critiqués (délais d’attente, manque
de clarté et d’efficacité…) avec une insatisfaction
proportionnelle à l’intérêt et à l’afflux de demandes.
16
L E
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Depuis quelques années deux ondes de choc ont
convergé : la poussée des associations de parents
sur l’orientation des réponses, et la fragmentation
des soins sous la double pression de l’augmentation
des files actives et de la volonté d’intégration des
enfants. Le soin pédopsychiatrique s’est déplacé
du contenant (psychothérapie institutionnelle) à
son contenu (action sur le symptôme, importance
du diagnostic et de l’étiologie,…), en intégrant de
nouveaux modèles théoriques comme l’interaction
(interrelation), le transgénérationnel, la notion de
crise, etc. L’influence des associations (parents
d’enfants
autistes,
dyslexiques,
dysphasiques,
hyperactifs) se ressent dans la création récente de
centres de diagnostic spécialisés (centres de référence
ou centres ressources) et dans la mise en place
de filières de soins spécifiques. Si l’intérêt de ces
centres est certain pour un approfondissement de la
compréhension des signes pathologiques ou pour des
examens complémentaires spécialisés, les solliciter
en première ligne peut engendrer un retard aux soins,
en raison de leur desserte régionale ou interrégionale
et du temps nécessaire à un bilan diagnostique
approfondi.
La loi du 11 février 2005 « pour l’égalité des droits
et des chances » a aussi déplacé progressivement la
fonction du pédopsychiatre du côté « expertal » pour
l’appréciation des compensations avec le risque d’un
échange interdisciplinaire dilué qui ne favorise pas
une vision organisatrice globale. La pédopsychiatrie
est décriée avec un fort écho médiatique par certaines
associations de parents qui critiquent l’absence à leurs
yeux suffisante de l’intégration des neurosciences, en
appelant à des réponses avant tout rééducatives et
une orientation vers le champ du handicap.
Si l’autisme et la psychose, progressivement englobés
dans les troubles envahissants du développement
(TED), ont polarisé le discours et les moyens financiers
de ces dix dernières années, c’est aussi aux dépens
d’autres troubles du développement comme les
dysharmonies évolutives, les troubles des conduites,
dans des familles en situation de précarité qui ne
peuvent se constituer en groupes de pression.
Les changements actuels au sein de la structure
familiale, dans une société qui peut manquer de
liens entre les individus, ajoutent aux facteurs
psychiques inhérents aux acteurs en jeu que sont les
parents, la fratrie et l’enfant. Et comme la justice, la
pédopsychiatrie est aussi utilisée dans une attente
exagérée de la société pour les progrès de la science
et résoudre tous les conflits, dans une représentation
de l’enfance focalisée sur les cas et les risques de
violence et de maltraitance.
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Dans une société en mutation, la pédopsychiatrie
doit proposer une compréhension large, prenant en
compte les aspects médicaux mais aussi cognitifs,
familiaux, sociologiques, parfois interculturels, et
comme fonction d’aide aux parents. Ce qui requiert
une observation évolutive, en pesant le poids du
symptôme et sa place dans l’histoire et le contexte.
Elle ne propose pas de modèle univoque et doit éviter
les risques de dogmatisme : même si la psychanalyse
reste une référence forte dans la pédopsychiatrie
française, elle ne sous-estime pas l’intérêt des
découvertes dans le champ des neurosciences et la
prescription de psychotropes doit s’inscrire dans une
approche globale de l’enfant.
2.4.1.1 L’évolution du dispositif
sectoriel de psychiatrie infantojuvénile
L’organisation hospitalière de la pédopsychiatrie
publique est celle du secteur géo-démographique
(320 en 2000), avec une même équipe pour des
actions préventives et curatives. S’associent à ce
dispositif, les CAMSP, les CMPP, les CMP associatifs,
les psychiatres libéraux, les SESSAD, les Maisons des
adolescents…
Les réponses sont essentiellement ambulatoires
ou en hospitalisation à temps partiel : pour le
secteur hospitalier, le centre médico-psychologique
(CMP) est la porte d’entrée des demandes qui
proviennent à égalité des parents, de l’école et des
circuits médicaux et de façon moindre des services
sociaux ou judiciaires. Les symptômes avancés sont
majoritairement des troubles psychologiques de type
névrotique ; les problèmes de comportement, les
désordres psychomoteurs, les difficultés d’acquisition
ou d’adaptation scolaire, de langage oral et écrit se
situent en second.
Si les pathologies sévères (autismes, psychoses, dysharmonies psychotiques) représentent statistiquement
une moindre partie de la demande, elles nécessitent
cependant des dispositifs et des soins plus intensifs.
A partir des rapports d’activité de secteurs dont le
recueil a été actualisé en 2000, il se confirme que le
recours à la pédopsychiatrie a explosé depuis 1991
(70% d’augmentation des consultants) avec un délai
d’attente supérieur à un mois pour 55 % des secteurs
et supérieur à trois mois pour 16 %. Comme la
psychiatrie générale, la psychiatrie infanto-juvénile
est organisée en réseau à travers la sectorisation,
favorisant le décloisonnement des disciplines et
l’articulation entre sanitaire, social et médico-social.
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La psychiatrie infanto-juvénile (PIJ) est donc
probablement à un virage important de son évolution :
développée depuis les années 70, elle a diversifié
ses réponses et son organisation selon les tranches
d’âges et les modalités thérapeutiques ; l’accès des
très jeunes enfants à la pédopsychiatrie a permis
une prévention plus efficace des troubles, les files
actives ont augmenté, les connaissances scientifiques
empruntent dorénavant leurs références à de
multiples corpus théoriques. Mais la diversification de
son organisation et de ses réponses soignantes, face
à l’afflux et la diversité de la population accueillie,
est actuellement mise en tension par une remise en
question de ses options thérapeutiques présumées.
2.4.1.2 Un dispositif à renforcer dans
une organisation d’ensemble
Le dernier texte consacré entièrement à la psychiatrie
infanto-juvénile est la circulaire du 11 décembre
1992 relative aux orientations de la politique de santé
mentale en faveur des enfants et adolescents, avec
deux objectifs majeurs : mettre en œuvre des actions
de prévention primaire et assurer la complémentarité
entre les dispositifs public et privé dans le domaine
sanitaire et médico-social.
Alors que la pédopsychiatrie est reconnue dans le
dispositif sanitaire et plus encore par les institutions et
par la population qui consulte assez aisément dans les
secteurs, elle est peu ou mal traitée dans les différents
travaux officiels. Si le rapport IGAS 2004 février
« Prévention et prise en charge des adolescents et
jeunes adultes souffrant de troubles psychiatriques »
a le mérite d’une appréhension de la complexité
de la prévention mais celui de 2006 de la mission
Sommelet « Amélioration de la santé de l’enfant et
de l’adolescent » ne traite pas spécifiquement de la
pédopsychiatrie, et le rapport du CESE en 2010 réduit
le débat sur la prévention à la sensibilisation et au
dépistage, et le soin aux circuits d’assistance et de
soutien.
La pédopsychiatrie de secteur peut assurer les actions
de prévention, de diagnostic, et de soin que la création
des centres de référence ou des centres ressources
n’assurera pas : plutôt que des interventions formatées
et relativement peu diversifiées, et une disjonction
entre diagnostic et soin, ces centres pourraient avoir
une position de recours complémentaire du dispositif
de secteur.
Car pour éviter l’errance des familles de professionnel
en professionnel pour les premières évaluations
diagnostiques dans des lieux « hyperspécialisés » ou
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D E S
H Ô P I T A U X
17
l’usage des urgences comme réponse à ce qui est
devenu une crise, les consultations en psychiatrie
infanto-juvénile sectorisée ont un rôle essentiel : par
leur proximité, ils sont référence de l’étayage pour
les parents, et de la permanence des soins au fil de
l’évolution de la pathologie.
De forts enjeux sont au cœur des évolutions de la
psychiatrie infanto-juvénile, parmi lesquels on peut
citer :
- réduire les délais d’attente ;
-
fixer des modalités de filtre des premiers
entretiens et savoir limiter le temps de prise en
charge aux besoins ;
-
améliorer les articulations entre les prises en
charge thérapeutique, rééducative et pédagogique ;
-
déterminer un parcours d’orientation adapté face
aux urgences pour toutes les tranches d’âges
et soutenir la pédopsychiatrie de liaison et
améliorer la collaboration avec le médico-social
et l’éducation nationale ;
-
développer les connaissances concernant le
bébé tant sur le plan somatique que psychique et
développemental ;
-
mettre en place une meilleure collaboration et un
ajustement des institutions et unités de réponses
aux adolescents, en particulier entre la psychiatrie
infanto-juvénile, la psychiatrie des adultes et la
pédiatrie ;
-
-
renforcer la prévention selon des axes (impact
des négligences sur les jeunes enfants, troubles
généraux du langage, troubles des apprentissages,
diagnostic précoce des TED, diagnostic d’entrée
dans les pathologies de l’âge adulte, etc.) ;
soutenir les actions de recherche clinique
(études de cas, échantillons, pratiques de réseau
et de groupes de pairs,..) et la formation des
professionnels des interventions coordonnées.
La psychiatrie infanto-juvénile doit pour cela être
positionnée fermement dans le domaine sanitaire mais
en articulation avec la pédiatrie, la psychiatrie des
adultes, la maternité, le médico-social, l’éducation
nationale, le conseil général, les quartiers, la justice,
en identifiant et préservant ses moyens notamment
en centres hospitaliers généraux ou universitaires. Ce
que seule une loi d’orientation globale de la santé
mentale permettra, compte tenu de la multiplicité des
champs concernés.
18
L E
S Y N D I C A T
D E S
2.4.2
Psychiatrie et justice
2.4.2.1 Soins aux personnes détenues
C’est avec la légalisation du secteur en 1985 que le
secteur de psychiatrie en milieu pénitentiaire (SPMP) a
été créé, doté de 26 services médico-psychologiques
régionaux (SMPR) dont trois dans les DOM, pour la
plupart implantés dans les maisons d’arrêt.
Parmi les modifications du paysage sanitaire en
prison, il faut rappeler le rattachement de la médecine
somatique, autrefois gérée par l’Administration
Pénitentiaire, aux hôpitaux avec la loi du 18 janvier 1994
qui a confié la responsabilité de la prise en charge
sanitaire des personnes détenues au Ministère de la
Santé et créé les Unités de Consultation et de Soins
Ambulatoires (UCSA) dans tous les établissements
pénitentiaires (environ 200). Dans les prisons non
dotées de SMPR (la majorité), les soins psychiatriques
sont en général prodigués par les secteurs de
psychiatrie générale qui interviennent dans les UCSA.
L’outil qui en résulte est dénommé dans l’usage
courant « Dispositif de Soins Psychiatriques » (DSP).
Dans ce préambule, il convient d’insister sur un
point qui semble en passe de devenir secondaire
alors qu’il est premier : la mission des soignants en
milieu pénitentiaire est de prodiguer des soins pour
améliorer un état pathologique dans l’intérêt du
patient conformément aux lois et règlementations
nationales ou européennes.
On rappellera que la Cour des Comptes dans son
récent bilan du plan psychiatrie et santé mentale
2005-2008 souligne que « l’optimisation et la
continuité des parcours de soins et de leur débouché
vers une réinsertion sociale » des détenus n’y ont
pas bénéficié de la même attention que la priorité
conférée à l’amélioration de la sécurisation des
locaux. Au regard de l’objectif annoncé de 80 000
places pénitentiaires en 2017, les capacités de prise
en charge psychiatrique seront donc encore plus
insuffisantes.
A – Le dispositif actuel
Le socle éthique et pratique sur lequel reposent les
soins psychiatriques en prison est le consentement aux
soins. Le contexte de privation de liberté associée aux
diverses contraintes du monde pénitentiaire, nécessite
que le soin psychiatrique en milieu pénitentiaire reste
un espace de relative liberté et d’intimité dans lequel le
patient pourra placer une confiance difficile à établir
dans le monde de contrainte, surveillance, promiscuité
des prisons, qui ne peut que favoriser la méfiance.
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Si des soins s’imposent et que le patient les refuse ou
n’est pas en mesure de consentir, une hospitalisation
en établissement de santé est diligentée sur
décision du représentant de l’Etat (art. L3214-3
du code de la santé publique) au vu d’un certificat
médical circonstancié (ex hospitalisation d’office en
application de l’article D398 du code de procédure
pénale).
échanges rares et complexes. Un SMPR, débordé par
ses tâches quotidiennes dans la prison qui confère
souvent à l’urgence, éprouvera de nombreuses
difficultés à assurer une coordination d’autres
établissements pénitentiaires éloignés souvent de
plusieurs centaines de kilomètres.
Les consultations (de professionnels différents)
représentent l’activité principale des SMPR. Toutefois
la plupart d’entre eux est dotée de places d’hôpital
de jour au statut ambigu. En effet, les personnes qui
nécessitent des soins plus rapprochés peuvent être
admises dans des places situées au sein des SMPR.
Elles y restent hébergées la nuit mais les soins ne
sont prodigués que durant la journée et avec leur
consentement. Seuls les SMPR de Fresnes et des
Baumettes (Marseille) ont une hospitalisation temps
plein avec une équipe soignante de nuit.
Les conditions du contexte pénitentiaire sur la
population pénale sont bien connues :
- surpopulation (tout spécialement en maison
d’arrêt),
- promiscuité,
- absence d’intimité,
- responsabilisation insuffisante de la personne
détenue,
- sous-activités éducatrices, formatrices et peu
d’emplois,
- risques élevés de violences de toutes
sortes (agressions physiques, sexuelles,
psychologiques, racket),
- trafics divers, consommation de toxiques
difficilement contrôlables etc. en dépit
des efforts déployés par l’administration
pénitentiaire pour les contrer.
Ce dernier dispositif est voué à disparaître pour être
remplacé par les unités d’hospitalisation spécialement
aménagées (UHSA) implantées dans les hôpitaux
mais disposant d’une sécurité périmétrique gérée par
l’Administration pénitentiaire. Les UHSA ont été créés
afin d’éviter l’hospitalisation en milieu psychiatrique
ordinaire rendue de plus en plus difficile par manque
de moyens humains et matériels des services
hospitaliers et frilosité des acteurs hospitaliers
(soignants et administratifs) face aux mises en cause
possible en cas d’évasion par exemple. Pour compléter
le tableau des dispositifs soignants en prison, il faut
préciser qu’environ une dizaine de consultations (mal)
nommées post-pénales peuvent être adossées aux
SMPR ou au DSP. Elles permettent une articulation
dedans-dehors au moment de la libération et de
recevoir aussi les familles des patients dans un lieu
autre que la prison. Elles seraient mieux nommées
consultations extra-pénitentiaires et pourraient être un
équivalent des CMP, centrant le projet de soin autour
de la réinsertion et non autour de la ghettoïsation que
représente l’univers carcéral. Leur faible nombre est
révélateur du repli des soins sur la prison, même si les
soignants en milieu pénitentiaire s’efforcent de penser
les soins dans la perspective de la libération.
Pour faire le lien entre ces structures et optimiser le
parcours de soin du patient en évitant les ruptures,
les SMPR doivent assurer un rôle de coordination
régionale. Il leur est souvent reproché de ne pas
l’assurer suffisamment sans que l’on se penche
réellement sur les raisons de ce manque. Il n’échappe
à personne que ce travail demande du temps et de
la disponibilité, d’autant plus que chacun des acteurs
a ses contraintes qui rendent les moments aptes aux
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D E S
B – Aspects contextuels des soins en prison
Le contexte pénitentiaire a aussi un impact sur les
soignants. Les services hospitaliers sont hébergés dans
les locaux gérés par l’Administration pénitentiaire.
Ils ont à tenir compte du contexte carcéral avec ses
rythmes, ses règles, ses modalités de circulation, ses
contraintes sécuritaires légitimes, etc. On relèvera en
particulier que la confidentialité de la tenue d’une
consultation et de sa spécificité (médecine générale,
psychiatrie, spécialités, etc.) ne peut être garantie.
Plus grave encore, les consultations, quand elles
nécessitent une extraction à l’hôpital, peuvent se
dérouler en présence de surveillants pénitentiaires
pour des raisons avancées de sécurité et de risque
d’évasion. En conséquence, l’exercice habituel de
la médecine trop souvent entravé par les spécificités
du milieu, ne devrait pas avoir à souffrir d’atteintes
supplémentaires ou de contraintes inutiles.
C – Perspectives
Avec la mise en place des UCSA en 1994, une
première version d’un guide méthodologique
(circulaire) indiquait le cadre général des soins
somatiques et psychiatriques. Une deuxième version
est parue en 2005 et une troisième version est en
cours d’élaboration.
Par ailleurs, les ministères de la santé et des sports et
celui de la justice et des libertés ont conjointement
P S Y C H I A T R E S
D E S
H Ô P I T A U X
19
produit un plan d’actions stratégiques 2010-2014
intitulé « Politique de santé pour les personnes
placées sous main de justice ». La cible choisie de
cette politique de santé des « personnes placées sous
main de justice » (PPSMJ) interroge sur le choix soit de
l’euphémisme qui évite de parler des prisons, soit de
la volonté d’ouverture des soins vers une population
plus large, non écrouée.
la problématique que pose la prise en charge de ces
situations dans les centres médico-psychologiques.
En bref, un plan incantatoire essentiellement doté
d’outils d’évaluation du suivi du plan. Ce qui semble
la règle des plans dès lors qu’il s’agit de soins
psychiatriques…
D – Problématiques actuelles
La première hypothèse est malheureusement la plus
probable si l’on considère que le contenu du plan
concerne essentiellement les personnes détenues et se
décline sur 6 axes, 18 mesures (dont 5 mesures phares)
et 40 actions : 1) Connaissance de l’état de santé de la
population pénale ; 2) Prévention et promotion de la
santé ; 3) Accès aux soins ; 4) Dispositif de protection
sociale ; 5) Formation ; 6) Hygiène, Sécurité et
salubrité des établissements pénitentiaires. Ces axes
sont sous-tendus par trois grands principes : 1) Les
personnes incarcérées doivent bénéficier des mêmes
soins que la population générale ; 2) Les plans et
les programmes de santé publique doivent être mis
en œuvre en milieu carcéral (nécessité au moins de
le proclamer) ; 3) La prévention et les soins doivent
contribuer au maintien et à l’amélioration de l’état de
santé.
Parmi les 5 mesures phares, trois concernent la
psychiatrie, dont une en relation avec la prévention
du suicide et les deux autres cherchent à améliorer
les organisations. Concernant l’organisation, il s’agit
d’inciter, sans moyens supplémentaires identifiés, de
développer les activités de type CATTP, clarifier les
missions de l’hospitalisation de jour et améliorer les
conditions d’hospitalisation de personnes détenues en
établissement de santé psychiatrique dans l’attente du
déploiement dans sa totalité du programme UHSA qui
prévoit 705 places en deux tranches dont la première
devrait selon le plan être achevée en 2012. Il est aussi
prévu des éléments de cadrage pour les locaux des
SMPR et des UCSA sous forme de préconisations.
Quant au parcours de soin de la prison vers le
milieu ouvert, il n’est évoqué que sous la forme de
souhait : « Concernant les soins psychiatriques, ce
même défaut de préparation à la sortie et de prise
en charge adaptée est souligné. Certains services de
psychiatrie intervenant en milieu carcéral essaient de
mettre en place des réseaux de soins psychiatriques
au niveau régional. Ces quelques exemples sont
néanmoins loin d’être la règle. Il faut donc évaluer leur
efficacité » (p. 64). Pas un mot non plus ou presque
dans le plan sur les PPSMJ en obligation de soins
si ce n’est ce bref passage : « Se pose également la
question de la continuité des soins sous contraintes et
des secteurs d’accueil » (p.64) et aucune analyse de
20
L E
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D E S
Les professionnels de santé exerçant en milieu
pénitentiaire constatent actuellement un retour à la
situation antérieure à 1994, c’est-à-dire à des soins
sous contrôle de l’administration pénitentiaire.
Contrairement à la doctrine officielle qui clame que
les soins prodigués aux personnes détenues doivent
être identiques à ceux prodigués à la population
générale, la responsabilisation de l’usager promue
comme priorité dans la loi du 4 mars 2002 relative
aux droits des malades et à la qualité du système de
santé, est totalement occultée en prison. Ainsi, la
participation obligée des soignants aux commissions
pluridisciplinaires uniques (CPU) entretient le leurre
de la prévention absolue de la dangerosité, fantasmée
ou réelle, où les psychiatres exerçant en milieu
pénitentiaire devraient abandonner leur mission
thérapeutique pour devenir des pseudo auxiliaires de
justice, gages du contrôle social. De même l’inflation
des « injonctions de soin encourues » rogne sur la
liberté des soins en prison et le projet actuel de loi
de programmation de l’exécution des peines (20112012) poursuit ce travail de sape en dépit des alertes
des professionnels.
•
Indépendance professionnelle
La pratique médicale nécessite que l’indépendance
professionnelle médicale soit respectée et c’est
une obligation du code de déontologie médicale :
« Le médecin ne peut aliéner son indépendance
professionnelle sous quelque forme que ce
soit » (art. 5 du code de déontologie médicale et
R.4127-5 du code de la santé publique). Non
seulement la règlementation nationale insiste sur
cette indépendance nécessaire à l’exercice médical,
mais la réglementation européenne énonce les
mêmes recommandations en consacrant un chapitre à
l’indépendance professionnelle (Recommandation n°
R(98)7 relative aux aspects éthiques et organisationnels
des soins de santé en milieu pénitentiaire) : « Les
décisions cliniques et toute autre évaluation relatives
à la santé des personnes incarcérées devraient être
fondées uniquement sur des critères médicaux.
Le personnel de santé devrait pouvoir exercer son
activité en toute indépendance, dans la limite de ses
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qualifications et de ses compétences ». Le médecin
est responsable du projet de soin et en rend compte
à l’usager qui peut faire lui-même valoir ses droits
comme il le souhaite.
signaler les situations critiques ou à risque sont
prévus et sont tout à fait satisfaisants pour permettre la
circulation d’informations partageables.
•
•
Secret professionnel (confiance, méfiance,
intimité)
Le secret professionnel est une obligation légale qui
s’impose aux médecins et à tout personnel soignant
hospitalier. Il n’est guère besoin d’en détailler les
déclinaisons juridiques (délit en cas de violation),
toutefois il est intéressant de rappeler que la loi du
4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la
qualité du système de santé en a précisé le contour
en le limitant à un échange d’informations entre
professionnels de santé dans le cadre d’une prise
en charge commune sanitaire (art. L. 1110-4 code
de la santé publique, ci-dessous). Le Conseil de
l’Europe dans la recommandation citée supra dans
le paragraphe consacré au consentement du malade
et au secret médical impose que « Le secret médical
devrait être garanti et observé avec la même rigueur
que dans la population générale ».
La surreprésentation des pathologies mentales graves
fait l’objet d’une documentation bien connue. Il en
est de même de l’état de santé physique déplorable de
la population pénale, de l’importance des conduites
addictives, du suicide ou de celle de la prise en
charge des auteurs d’infractions à caractère sexuel.
Ces situations, qu’il faut resituer dans le parcours de
soin du patient incarcéré que ce soit en amont (avec
la question de l’expertise, exposée dans le chapitre
suivant) ou en aval, ne peuvent qu’augmenter
puisque la population pénale ne peut que croître
(Prévision à court terme de 80 000 personnes sous
écrou sur 65 000 actuellement) sans que l’on puisse
être convaincu que la construction de nouveaux
établissements pénitentiaires sera une amélioration
des conditions de vie en prison.
•
Outre ces contraintes légales, il faut insister sur l’outil
thérapeutique que représente le secret professionnel.
Il permet d’instaurer une confiance nécessaire à
tout travail, notamment psychothérapeutique (selon
l’adage classique : « une confiance rencontrant une
conscience »). C’est le garant de la construction
d’un cadre thérapeutique qui va permettre au
collectif soignant d’instaurer des soins dans lesquels
la personne détenue va pouvoir s’engager. Il est
d’autant plus important que cette confidentialité soit
respectée dans une perspective psychothérapeutique
qui se démarque d’autres modalités thérapeutiques,
notamment chimiothérapeutiques, en imposant une
démarche active de la part du patient. L’intimité étant
plus que restreinte en prison et la méfiance étant
assez généralisée, il importe que les modalités du soin
restent protégées. En particulier, toute information
concernant les soins ne peut être communiquée à des
tiers que par le patient lui-même.
Indépendance, secret professionnel n’impliquent
pas une étanchéité totale entre services sanitaires
et services pénitentiaires : partageant un espace de
travail commun, même cloisonné pour respecter les
diverses organisations inhérentes à leurs destinations
respectives, ayant à répondre aux besoins d’une
même population, les services sanitaires ont à
s’articuler mais non à se confondre pour répondre au
mieux à leurs missions. Des espaces de concertation
institutionnelle (réunions de coordination) ou encore
des modalités informelles de communication pour
L E
S Y N D I C A T
D E S
L’évolution des situations cliniques
Améliorer les connaissances et les pratiques
en relation avec la psychiatrie en milieu
pénitentiaire
Le travail des soignants en prison est de plus en
plus dicté, non par les règles et les connaissances
de l’exercice médical mais par les prescriptions et
« ordonnances » des pouvoirs publics poussés à
satisfaire l’attente supposée d’une opinion publique.
La profession doit pouvoir établir des règles de
pratiques professionnelles, être soutenu dans
d’éventuels travaux de recherche et le résultat de ces
travaux doit être suivi par les décideurs. Ainsi, dans un
contexte économique tendu, financer des conférences
de consensus et autres auditions publiques pour ne
pas tenir compte des recommandations émises est un
gâchis.
E – Conclusion
La question des moyens (locaux, personnels
formés et en nombre suffisant, etc.) à octroyer aux
soins psychiatriques en milieu pénitentiaire est
incontournable et mériterait un développement
spécifique, mais la problématique actuelle est
la responsabilité des pouvoirs publics dans la
dégradation de l’organisation des soins et du cadre
thérapeutique en milieu pénitentiaire. La psychiatrie
en prison devient davantage un outil illusoire de
contrôle social, sur les thèmes de la « dangerosité » et
de la lutte contre la récidive, que le dispositif de soins
P S Y C H I A T R E S
D E S
H Ô P I T A U X
21
à laquelle elle est vouée et qui, indirectement, peut
avoir un effet sur les comportements répréhensibles.
C’est une réflexion préalable et approfondie sur le
parcours de soin d’une PPSMJ qui devrait permettre
d’en déduire les outils à mettre en place pour sa
cohérence et éviter les ruptures plutôt que des mesures
intempestives guidées par les dérives sécuritaires et
inefficaces ou les simples préconisations incantatoires
bloquées à mi-route.
Considérant l’importance des enjeux, un simple
plan ne saurait suffire alors que, à la mesure
de l’ampleur des champs concernés (sanitaire,
social, justice), seule une loi d’orientation pour
l’ensemble de la psychiatrie et de la santé mentale
qui prendrait réellement en compte la psychiatrie
en milieu pénitentiaire, pourrait traiter la question
du parcours de soins de la « personne placée sous
main de justice » : si les réflexions et mesures
appliquées à la psychiatrie en milieu pénitentiaire
doivent se poursuivre de manière séparée de celle
de l’organisation globale de la psychiatrie, outre
le fait de réduire l’intervention des professionnels
de la psychiatrie à celle de simples auxiliaires
inefficaces, l’articulation obligatoire entre tous les
domaines concernés (soins somatiques des détenus,
prévention, réinsertion, soins psychiatriques aigus ou
ambulatoires, etc.) ne sera jamais qu’effleurée.
2.4.2.2 Réformer l’expertise
psychiatrique judiciaire
L’expert psychiatre, auxiliaire de justice ou
collaborateur occasionnel de la Justice doit fournir
un éclairage technique et médical à l’Institution
judiciaire dans le cadre de procédures multiples,
dans les différents domaines judiciaires du Droit
(pénal, civil, administratif) concernant les procédures
pénales, criminelles et correctionnelles, les affaires
familiales, les mineurs, les victimes, etc. L’expert
fournit des réponses intégrant les données évolutives
et acquises de la science sur des questions posées par
l’Autorité judiciaire.
Les psychiatres, historiquement, exerçaient un rôle
expertal dans les hôpitaux psychiatriques en relation
avec les procédures des personnes hospitalisées
sous contrainte. Cette tradition s’est maintenue : la
majorité des experts psychiatres judiciaires exerce en
milieu hospitalier public, notamment dans le champ
pénal et remplissent donc, pour les procédures
judiciaires, une mission complémentaire de service
public.
Mais des difficultés majeures sont actuellement
rencontrées, nées de la conjonction d’une chute
22
L E
S Y N D I C A T
D E S
démographique des experts psychiatres judiciaires
et d’un accroissement régulier des réquisitions et
commissions d’expertises judiciaires. Plusieurs Cours
d’Appel connaissent une situation de désertification
d’experts inscrits sur leur liste. Le respect des
procédures amène les magistrats à des positions de
« subsidiarité » peu satisfaisantes, car l’approche
psychiatrique requiert une expérience et une
qualification certaine dans le champ des troubles
psychiatriques et la dimension psycho-pathologique.
La loi de programmation d’exécution des peines
actuellement en débats réactualise la problématique.
A – facteurs des difficultés en cause
Une lente dégradation de l’exercice expertal,
notamment pénal, s’est effectuée, en raison d’une
baisse de la démographie médicale générale et
psychiatrique, mais aussi d’un désinvestissement
relatif des psychiatres en exercice pour la pratique
expertale, se traduisant par le non-engagement,
voire la démission ou le non-renouvellement de
l’inscription sur les listes d’experts.
En quelques années, le chiffre de 800 inscrits sur
les listes de Cour d’Appel ou agrées par la Cour
de Cassation, était retenu par des représentants
de l’institution judiciaire aux journées d’audition
publique sur l’expertise psychiatrique pénale de
janvier 2007 tandis que des évaluations plus récentes
retenaient le chiffre de 535 experts, dont certains en
position honoraire.
L’implication dans la psychiatrie de secteur,
l’investissement
dans
les
alternatives
à
l’hospitalisation, tout comme l’accroissement des
charges et contraintes professionnelles des psychiatres
hospitaliers ou libéraux ont accompagné les relations
avec l’Institution judiciaire, l’interface Psychiatrie/
Justice et le développement des contraintes
institutionnelles constituant des facteurs rédhibitoires.
est jugé comme un travailleur indépendant aux yeux
du régime fiscal. L’expertise pénale représente un
salaire au plan social, mais relève de la TVA au plan
fiscal, laquelle reste à la charge de l’expert puisque
la justice impose un tarif considéré, excepté dans un
arrêt récent de la cour d’Aix en Provence, comme
TTC.
Les contraintes se majorent constamment. Le rôle
accru du Parquet dans l’institution judiciaire, la
multiplication des expertises en urgence dans les
situations de comparution immédiate nécessitent la
réalisation d’expertises dans des délais trop courts
pour pouvoir fournir un avis technique concernant
non seulement le présent et la responsabilité pénale
de la personne sous main de justice, mais aussi son
pronostic ultérieur et son éventuelle dangerosité.
Alors même que toute expertise psychiatrique
nécessite recul, élaboration, pondération et approche
exhaustive.
Les convocations et dépositions devant les Cours
d’Assises se développent proportionnellement aux
procédures d’appel des premiers jugements d’Assises
et en application de la Loi du 25 février 2008, les
dépositions devant les Chambres d’Instruction des
Cours d’Appel croissent également.
L’expert qui se trouve alors dans l’obligation de
bouleverser son agenda d’activités hospitalières ou
celui de ses vacances pour se rendre au tribunal, de
façon de plus en plus éloignée de son domicile perd
alors ½ journée ou une journée d’activité qui lui sera
rémunérée à hauteur de 39 euros !
Les pressions deviennent ainsi constantes pour
les experts dans le champ pénal. De surcroît, le
législateur et les instances judiciaires demandent
aux experts psychiatres de fournir un avis qualifié en
criminologie sur les risques de récidives ou réitération
d’actes criminels ou sexuels de personnes jugées.
Mais surtout le développement de la psychiatrie
libérale couplée aux carences majeures d’attractivité
du statut hospitalier, l’insuffisance caricaturale des
rémunérations expertales, les retards ou défauts de
paiement des tribunaux et l’imbroglio des charges
sociales et fiscales ont constitué des constituent des
facteurs dissuasifs.
L’expert psychiatre devient ainsi involontairement
caution de mesures de contraintes ou privations
de liberté pour des mesures de sûreté, alors que
l’approche criminologique nécessite un abord
transdisciplinaire nécessitant l’implication des
professionnels concernés du milieu pénitentiaire, les
travailleurs sociaux, les psychologues cliniciens et
sociologues, les psychiatres mais aussi les approches
environnementales.
Désordre et confusion prévalent pour les
règlementations socio-fiscales : l’expert est en effet
considéré, en tant que collaborateur occasionnel de
service public comme salarié pour les cotisations
sociales (que la justice ne paye pourtant pas !) mais il
De manière on ne peut plus caricaturale, la Loi HPST
adoptée par le Parlement le 21 juillet 2009 interdit
de fait la pratique de l’expertise aux praticiens
hospitaliers publics : en application des textes,
les expertises devraient se pratiquer en dehors des
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locaux professionnels, et en dehors de leur temps de
travail, les soirs et fins de semaines, néanmoins après
autorisation du Directeur de l’hôpital. Cette activité
est ainsi devenue, à rebours de toute l’histoire de la
discipline, étrangère à la profession hospitalière.
B – Comment éviter la disparition programmée des psychiatres experts judiciaires
1) Corriger immédiatement les effets néfastes
de la Loi HPST :
•
Commis par l’Autorité judiciaire, l’expert
doit pouvoir en premier lieu fournir ces
rapports et avis en pleine indépendance
technique et médicale, c’est-à-dire qu’il
doit impérativement être exclu de toute
pression hiérarchique, directoriale ou
environnementale.
•
En second lieu, la pratique de l’expertise
psychiatrique doit être impérativement
réintégrée dans le temps de travail du
praticien, comme elle l’était avant HPST, et
doit demeurer un engagement volontaire du
clinicien.
Il convient aussi de se projeter dans un avenir à
moyen terme. Le constat de carence actuelle ne peut
être considéré comme inéluctable et irréversible
à court terme. Une telle position conduit en effet à
ne rechercher que des propositions conjoncturelles
visant à remplacer les experts psychiatres par des
professionnels qualifiés dans leur domaine, mais pas
en psychiatrie. Hors, tout le problème résulte non
d’un désintérêt pour la pratique de l’expertise en
elle-même mais des conditions dans lesquelles cette
pratique se déroule actuellement.
Il existe au sein des psychiatres hospitaliers en
particulier, un réservoir potentiel d’experts compétents
rompus aux pratiques médico-légales.
Au-delà des débats et critiques hâtifs et superficiels,
existent un savoir, une pratique, une clinique
expertale de la psychiatrie méritant d’être préservés
et développés. Une volonté délibérée de former
un nombre suffisant d’experts psychiatres dans les
prochaines années pourrait répondre à des objectifs
mieux ciblés, et, selon la formule professionnelle
communément répandue, avec « moins d’expertises,
mieux d’expertises ».
En attendant, il convient de rénover en urgence la
pratique expertale afin de la rendre attractive, une
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23
condition sans laquelle il ne sert à rien de vouloir
former de futurs experts.
L’inflation procédurale nuit ; il convient de réserver
à l’expertise psychiatrique sa juste place dans la
procédure judiciaire, dans son analyse clinique, son
évaluation diagnostique, la dimension anamnestique
et diachronique, une évaluation rétrospective et
pronostique pour des personnes présentant des troubles
mentaux ou des troubles de la personnalité sévères.
Ainsi, les situations faisant actuellement l’objet
d’expertise en procédure de réquisition pourraient
ne demander que de simples attestations médicales
pouvant être rédigées par des psychiatres qualifiés
sans exiger qu’ils soient inscrits en tant qu’expert
judiciaire. Cela pourrait être le cas, notamment, dans
les expertises en urgence où les questions posées
ne pourraient concerner que l’approche clinique de
la personne examinée, la nécessité ou non de soins
spécialisés et le besoin de réévaluation expertale
ultérieure. De même pour certaines injonctions
de soins, pour lesquelles la seule qualification
psychiatrique permettrait de répondre à des questions
ciblées moins systématiquement détaillées.
2) formation
Il apparait primordial que les futurs psychiatres
reçoivent, à nouveau, dans le cadre du D.E.S
de psychiatrie une formation systématique en
psychiatrie médico-légale. Quel que soit leur mode
d’exercice, libéral, associatif ou hospitalier, ils
seraient alors en capacité de réaliser des évaluations
juridiques, de fournir des évaluations, des certificats
et des attestations diverses.
Vis-à-vis de l’examen des victimes et des soins
sous contraintes que représentent les injonctions/
obligations de soins, la formation médico-légale
s’impose. La formation des futurs experts psychiatres
devrait s’assoir sur la création d’un D.E.S.C de
psychiatrie médico-légale ou d’une formation dans
un Institut de l’expertise, formation qualifiante mais
pour laquelle il apparait essentiel que la formation
médicale relève du ressort de l’autorité médicale dont
les objectifs, l’éthique et l’approche ne se confondent
pas avec l’abord judiciaire.
La formation juridique et aux procédures judiciaires
s’impose à ces psychiatres dont le futur rôle expertal
doit concerner non seulement le droit pénal mais
aussi le droit civil, le droit administratif, le droit social
et familial…
La formation d’expert doit impérativement se baser sur
la pratique de terrain et un tutorat est indispensable
24
L E
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D E S
pour le futur expert qui, profitant de la pratique et de
l’approche de ses aînés s’impliquera plus aisément
dans des expertises psychiatriques conformes.
Une formation complémentaire criminologique
doit être dispensée, en gardant à l’esprit que les
champs psychiatriques et criminologiques sont
complémentaires mais non confondus. La formation
criminologique doit s’intégrer dans un cadre
pluridisciplinaire partagé avec d’autres professions
qualifiées de niveau 3ème cycle universitaire.
Outre la formation initiale des futurs experts
psychiatres, les nécessaires formations continues
et évaluations relèvent aussi de la création d’un
thésaurus expertal, de confrontations expertales,
de partages des pratiques diverses et de quêtes de
complémentarité.
3) Recrutement
ainsi :
-
une clarification ;
une simplification des procédures, notamment pour l’expertise en urgence ;
l’introduction du rôle majeur du psychiatre
qualifié non-expert judiciaire.
Historiquement, il existait une dualité d’experts.
Elle a été abrogée pour des raisons économiques
depuis plusieurs années. Au delà de l’importance
du contradictoire dans le domaine juridique, la
confrontation d’avis expertaux différents apparait des
plus bénéfique pour la qualité de l’expertise pour
lesquels outre la démarche clinique et diagnostique,
l’interprétation des faits, du passage à l’acte et
l’évaluation du futur, nécessitent ce dialogue et ce
double regard. Là encore, en cas d’insuffisance de
disponibilité d’experts judiciaires, la complémentarité
d’un psychiatre qualifié non inscrit ne pourra être
qu’exceptionnellement retenue.
L’instance judiciaire inscrit les psychiatres volontaires
comme experts sur les listes de Cour d’Appel.
Un certain flou et des critères aléatoires sont
malheureusement parfois retenus et certaines Cours
d’Appel se sont créées une image péjorative dans
ce domaine. Il est logique que l’autorité judiciaire
procède seule à ces décisions d’inscriptions, mais
l’avis des pairs devrait être pris en compte car eux
seuls peuvent connaître la qualité professionnelle, les
capacités expertales des impétrants.
L’accès aux données judiciaires, notamment aux P.V.
des victimes supposées et aux dossiers d’expertises
antérieures des personnes mises sous main de justice
et examinées, relève une importance majeure.
Puisque l’expert, dans le champ pénal, doit fournir
un avis tant sur l’état clinique de la personne mise en
examen qu’une évaluation rétrospective de son état
au moment des faits incriminés, le recul immédiat
et les données complémentaires apparaissent
incontournables.
Le flou actuel est majoré pour les experts psychiatres
dont une faible minorité d’entre eux appartienne à
des compagnies d’experts, les experts psychiatres
étant majoritairement des praticiens hospitaliers
exerçant tout aussi traditionnellement dans le champ
pénal, qui reste périphérique par rapport à l’ensemble
du champ de l’expertise médicale.
Il serait bon aussi de disposer des données médicales
antérieures de la personne et une fiche d’information
médicale partagée serait bénéfique, bien que
particulièrement complexe à conceptualiser et
réaliser.
La spécificité des experts psychiatres a été reconnue
par G.I.P Santé Justice à travers un rapport
commandité par la Chancellerie.
4) Créer un statut et des conditions d’exercice
attractifs pour l’expert psychiatre
Il s’agit, prioritairement, de rendre une attractivité
à cette pratique par la réalisation d’un statut
décent de l’expert psychiatre, tant au niveau
de ses rémunérations que de sa position sociofiscale. La complexité et la difficulté des expertises
psychiatriques qui nécessitent volontariat et
implication, sont déjà suffisamment grandes pour ne
pas y ajouter le chemin parsemé d’embûches qu’est
devenue la pratique expertale aujourd’hui. S’imposent
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H Ô P I T A U X
Pour les personnes détenues, l’accès au dossier médical
de l’établissement pénitentiaire doit pouvoir être
facilité, dans des conditions respectant les principes
de confidentialité mais on ne peut en rester aux
deux seules voies actuellement possibles, celle de la
délivrance d’une autorisation de la personne détenue,
qui place l’expert en position de demandeur, et celle
du recours au juge pour demande de commission
rogatoire, beaucoup trop long et trop lourd.
Les conditions pratiques de réalisation des expertises
au sein de l’institution pénitentiaire apparaissent
variables mais sont la plupart du temps extrêmement
mauvaises. Les contraintes des règlements intérieurs,
des locaux, voire des situations complexes avec les
structures de soins spécifiques du milieu carcéral, ne
permettent pas souvent l’exercice de l’expertise dans
des conditions techniques décentes.
L E
S Y N D I C A T
D E S
La mise à disposition de locaux adaptés à un examen
médical (bureau, lavabo, table d’examen, matériel
d’examen) est un minimum dont toute expertise,
dans son déroulement technique, ne saurait se
passer. La possibilité de disposer d’aide bureautique
(dictaphone, ordinateur) permettant en outre d’utiliser
certains logiciels utiles à la réalisation de l’expertise
représente un moyen indispensable à un travail
performant. Il n’est pas question que les expertises
se déroulent de manière habituelle la nuit ou les
dimanches dans des conditions d’insécurité du milieu
pénitentiaire
5) l’approche Criminologique
Celle-ci doit être impérativement transdisciplinaire.
L’expert psychiatre peut fournir des éléments
d’évaluation de premier niveau vis-à-vis des troubles
mentaux ou des troubles psychopathologiques d’une
personne mise en examen et sur la base des données
recueillies, fournir des rapports adaptés pouvant
être complétés dans un second temps par les autre
sapproches d’autres disciplines.
La création de Centres régionaux d’observation devrait permettre des recherches et processus d’évaluation pour les situations plus difficiles, avec utilisation
de différentes méthodes d’approche en y intégrant
certaines méthodes actuarielles qui ne sauraient se
substituer aux examens cliniques et à la réalité de
l’individualisation psychique de chaque personne
détenue ou mise en examen, et de ses potentialités
d’évolutivité. L’Institution pénitentiaire doit pouvoir
réaliser des diagnostics criminologiques utilisables
aussi bien dans les procédures habituelles post-sentencielles que dans certaines situations délicates.
2.4.2.3. Les soins sous contraintes judiciaires
Les soins sous contraintes judiciaires représentent une
part importante de la pratique psychiatrique et qui ne
fait pas l’objet d’évaluations quantifiées.
A – L’injonction de soins (IS)
Instaurée par la loi n°98-4468 du 17 juin 1998
relative à la prévention et à la répression des
infractions sexuelles ainsi qu’à la protection des
mineurs, l’injonction de soins (IS) est une modalité
du suivi socio-judiciaire (SSJ) qui peut comporter de
nombreuses obligations ou interdictions imposées à
une personne condamnée.
L’injonction de soins peut être une peine principale
(exclusivement en matière correctionnelle) ou com-
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D E S
H Ô P I T A U X
25
plémentaire (en matière criminelle ou correctionnelle) complétant une peine de prison. L’injonction de
soins est ordonnée par une juridiction (de jugement
ou d’application des peines) après qu’une expertise
psychiatrique en ait relevé l’indication. Elle s’exerce
en milieu ouvert. Non respectée, elle peut conduire à
une incarcération ou à une réincarcération.
Pour certains juristes, le statut de l’injonction de soins
oscille entre sanction pénale et mesure de sûreté.
Pour sa mise en œuvre, elle sollicite plusieurs
acteurs autour de la personne condamnée : le juge
d’application des peines (JAP), le service pénitentiaire
d’insertion et de probation (SPIP) et ses conseillers
pénitentiaires d’insertion et de probation (CPIP), un
médecin coordonnateur (MC) et des thérapeutes,
médecin traitant le plus souvent psychiatre ou
psychologue (MPT) et les infirmiers dans les CMP
selon la politique de soin de chaque institution.
Ce dispositif peine à se mettre en œuvre, le plus
souvent par manque de médecin coordonnateur.
Cette fonction, bien qu’ayant bénéficié de
revalorisations tarifaires, n’attire pas car complexe,
novatrice, demandant des compétences cliniques et
juridiques spécifiques et dans un contexte de crainte
de mise en cause en cas de récidive délinquante
de la part du condamné. Pourtant, les besoins en la
matière sont prévus à la hausse. Un rapport de février
2011 de l’Inspection générale des affaires sociales
et de l’Inspection générale des services judiciaires
relatif à l’évaluation du dispositif de l’injonction de
soins recense environ 3800 IS en cours et que dans
les années à venir, le nombre moyen d’IS en cours
devrait se stabiliser autour de 7800 mesures. Quant
aux médecins coordonnateurs, leur recensement
porte leur nombre à 237 en septembre 2011 (Etude
d’impact du projet de loi de programmation relatif
à l’exécution des peines) alors que la ministre de la
justice en août 2007 comptait augmenter leur nombre
pour le porter à 500 en avril 2008. Ces chiffres
montrent bien la complexité d’un problème peu aisé
à résoudre car les freins sont multiples.
Sans coordination, le dispositif est impossible. Avec
un médecin coordonnateur, tous les problèmes ne
sont pas résolus car il faut trouver des thérapeutes.
Souvent, en l’absence de médecin coordonnateur, la
mesure est remplacée par défaut par l’obligation de
soins.
B – L’obligation de soins (OS)
Il s’agit d’une mesure prévue dans le code de
procédure pénale depuis 1958. L’OS est souvent
26
L E
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D E S
prise par une juridiction, sans expertise, en
accompagnement d’un sursis avec mise à l’épreuve.
Le dispositif ne permet pas une articulation santéjustice efficace en l’absence de l’interface permise par
le médecin coordonnateur. Les soignants sont souvent
réticents à répondre à ces demandes qui semblent
le plus souvent purement formelles afin d’obtenir
une attestation de suivi. Le patient disant venir à la
demande du juge sans information précise et n’ayant
que rarement une demande, même si l’indication
peut être opportune. Seulement, la demande manque
de médiation et les CMP encombrés par les soins
habituels sont réticents à utiliser les rares créneaux
disponibles pour des personnes peu motivées.
Si les IS peuvent être à peu près dénombrées, il est
plus difficile d’apprécier le nombre d’obligations de
soins. Des évaluations locales ont pourtant permis
d’en montrer l’importance. Les SPIP sont le plus
souvent en difficulté pour faire appliquer de mesures
mal encadrées.
Dans les deux cas IS et OS représentent un parcours
de soin particulier pour des PPSMJ, représentant une
charge de travail souvent importante et spécialisée,
pas tant sur le plan clinique que sur le plan juridique
qui paraît confus pour les soignants.
Il serait donc important que ce soins sous contraintes
judiciaires puissent faire l’objet d’une approche
précise, d’une concertation large, afin que ces
mesures puissent faire l’objet d’un traitement efficace
et en rapport avec les moyens que la société veut lui
octroyer.
2.5 UN VOLET POUR LA REfORME DE LA LOI
DU 5 JUILLET
La loi du 5 juillet 2011 a échoué à être la loi sanitaire
sur laquelle aurait du aboutir la révision de la loi du 27
juin 1990, et pire, l’excès de mesures administratives
de contrôle qu’elle a introduit sur les personnes
hospitalisées sans consentement marque bien une
régression en concrétisant la confusion qui a présidé
à son élaboration, entre mesures visant à prendre soin
des malades mentaux, mesures de défense sociale et
prévention des récidives. L’introduction, in extremis,
par une Question Prioritaire de Constitutionnalité, de
l’obligation de faire contrôler par un juge les privations
des libertés que constituent les hospitalisations sans
consentement n’a pas corrigé la donne puisque
le maintien de l’hospitalisation d’office, devenu
hospitalisation et soins à la demande du représentant
de l’Etat, justifiée par le concept de trouble à l’ordre
public, renforce cette confusion.
P S Y C H I A T R E S
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H Ô P I T A U X
Le bilan à six mois de la loi du 5 juillet 2011 met en
évidence la complexité du texte initial, et les failles
dans les modes d’application. Un des effets de cette
complexité, et non des moindres, est qu’il existe
autant de variations d’interprétations et de modes
opératoires que de TGI, d’ARS, d’établissements, voire
de services de soins, ce qui met en péril le principe
d’égalité du citoyen devant la loi.
Un examen des législations européennes force à
constater que la loi française campe solidement sur
son statut d’exception, tant par le mode d’admission
à l’hôpital, que par la référence maintenue à l’ordre
public, et les voies de recours. Il faut rappeler que
l’intervention du juge n’existe que par la volonté
expresse du Conseil Constitutionnel (décision QPC
du 27 octobre 2010). En maintenant les 2 modes
d’hospitalisations et le rôle du préfet, le texte de loi
représente une version complexifiée de la loi de
juin 1990, qui, elle-même, n’était qu’une adaptation
limitée de la loi de juin 1838.
Il convient donc de réviser fortement les dispositions
autorisant les soins sans consentement pour trouble
mental, en ajustant le texte aux dispositions éprouvées
des pays voisins.
2.5.1
Vers un mode unique de soins sans
consentement
La pratique des soins sans consentement par le milieu
psychiatrique a bien montré les problématiques
qu’induit la différence faite entre les modes de soins
sans consentement : création d’une sélection des
patients hospitalisés sous contrainte, mesures de main
levée différenciées et complexifiées. Alors que cette
dualité de l’hospitalisation française sous contrainte
est unique en Europe, la commission STROHL et
différents rapports nationaux ultérieurs avaient plaidé
en leur temps sur l’opportunité d’unifier les modes
d’hospitalisation pour remplacer l’hospitalisation à la
demande d’un tiers et l’hospitalisation d’office.
En effet, plus que sur des bases psychopathologiques
tangibles, la décision d’un des 2 modes
d’hospitalisation est plus faveur du moment, de
l’appréciation subjective de l’intensité de déni des
troubles, du contexte de décompensation, etc. S’il
s’agit bien de focaliser les soins sans consentement
sur la réalité des troubles mentaux invalidants comme
devrait le faire une véritable loi sanitaire, la référence
au trouble public n’a pas lieu d’être pour décider d’un
mode particulier d’admission et surtout de maintien
en soins sans consentement.
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D E S
2.5.2
La judiciarisation des soins sans
consentement
Le Conseil Constitutionnel interrogé sur les soins
sans consentement par une Question Prioritaire de
Constitutionnalité, a bien rappelé que l’article 66 de
la Constitution Française de 1948 conférait à l’autorité
judiciaire un rôle de gardien des libertés individuelles,
rejoint en cela par les orientations européennes
(article 5 de la Cour Européenne des Droits de
l’Homme, la recommandation 1235 du Conseil de
l’Europe de 1995). La majorité des états européens
ont estimé que les soins sous contrainte relevaient de
l’ordre judiciaire tandis que l’originalité hexagonale
manifestait un refus de l’institution judiciaire, vécue
comme lente, peu accessible, manquant de moyens,
inadaptée, potentiellement porteuse de dérives.
Cette résistance, séquelle du Jacobinisme et de
la Convention qui par quête d’efficacité, avaient
investi l’autorité administrative, a rencontré celle
de la magistrature face à l’idée de placer les soins
psychiatriques sans consentement sous décision
judiciaire, aux motifs du manque de moyens
et de dépassement de l’institution judicaire par
l’accroissement de ses requêtes.
D’une place de recours, souvent exceptionnel voire
formel dans la loi du 27 juin 1990, le contrôle
judiciaire est devenu obligatoire dans la loi du 5 juillet
2011 sur décision du Conseil Constitutionnel, mais à
postériori des décisions administratives des soins sans
consentement. Et face au renforcement dans le même
temps du rôle de l’autorité administrative, c’est une
loi déséquilibrée entre les avis et décisions médicales,
judicaires et administratives qui en découle, ce que
traduit sa complexité.
Pour corriger le déséquilibre et le manque de
cohérence du dispositif qui découle du maintien
des décisions administratives dans la loi du 5 juillet
2011, il faudrait aller au bout de la logique qui place
la privation de liberté sous contrôle de l’autorité
judiciaire. Pour un seul mode d’hospitalisation sans
consentement, les soins psychiatriques peuvent être
conçus avec une double voie d’entrée, actionnés
par l’autorité judiciaire, en l’occurrence le juge des
libertés :
- sur demande au civil par des tiers ;
- sur demande au pénal par les
autorités qui déférent leurs décisions
au Parquet. Dans le cas d’un acte
délictueux, cas de grivèlerie, garde
à vue, un Substitut du Parquet local
est immédiatement informé et doit
valider les démarches opérées
par les autorités policières ou la
Gendarmerie.
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27
Par la voie civile : l’admission aux soins sans
consentement relèverait d’une décision du juge
après émission d’un certificat médical justifiant de la
nécessité de soins sans consentement et de la mise
en place de l’observation de 72 h, accompagné de la
demande d’un tiers agissant dans l’intérêt général et
d’un certificat de confirmation de 24 h ou de 72 h
rédigé par le praticien hospitalier pendant la période
d’observation. La validation par le juge des libertés
des soins sans consentement devrait s’opérer dans la
semaine mais l’action judiciaire ne saurait entraver
l’accès aux soins des patients redevables. Le rôle
de l’instance judiciaire n’est pas de décider de la
nature et de la qualité des soins à prodiguer mais de
mettre en place les garanties légales de ces soins sans
consentement.
Par la voie judiciaire : concerne une personne ayant
réalisé des actes délictueux, constituant une menace
à l’ordre public, elle est enclenchée par le Parquet.
L’existence de troubles mentaux est certifiée par une
expertise psychiatrique d’urgence concluant à une
nécessité de soins spécialisés immédiats et la mise en
application des soins sans consentement est décidée
par le juge.
2.5.3
Eléments pour une révision du texte
de loi du 5 juillet 2011
1. Un seul mode d’hospitalisation (disparition
de la distinction SDT / SDRE) : La France
est le seul pays à promouvoir l’intervention
d’une autorité administrative (le préfet) dans
l’admission d’un patient.
2. Abandon de la notion d’ordre public : La
notion d’ordre public relève d’interprétations
variables dans le temps et l’espace, au
contraire du code pénal, qui ne s’interprète
pas. Il revient au Parquet de requérir un
examen psychiatrique destiné à établir la
réalité d’un trouble mental et la nécessité
d’une hospitalisation immédiate devant le
constat d’une transgression de la loi pénale.
3. Un seul certificat médical circonstancié : Le
contrôle établi depuis 1990 par les CDHP
met en évidence que le risque d’internement
arbitraire est quasi nul. Si le contrôle par le
juge intervient rapidement, un seul certificat
médical, dès lors qu’il est circonstancié et
suffisamment détaillé suffit. Il est envisageable
de conserver une procédure d’urgence, le
certificateur pouvant être un médecin de
l’établissement d’accueil.
28
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4. Affirmation de l’indépendance professionnelle de psychiatre hospitalier et du secret
professionnel : Les soins sans consentement
ne peuvent s’initier sans soupçon que par des
praticiens exemptés de toute pression hiérarchique ou administrative. Le médecin est responsable devant le magistrat, et le patient. Les
éléments du dossier ne peuvent être transmis
ou consultés que dans le respect des règles
du secret professionnel.
11. Compétence
du
juge
étendue
à
l’ambulatoire : Les soins ambulatoires
sans consentement, initiés pour favoriser
la réinsertion du patient, constituent aussi
une privation de liberté, et une limitation
des capacités du patient. Un examen par le
juge est donc justifié dans le même délai que
celui observé en cas d’hospitalisation à temps
plein. On peut indiquer un mois, puis tous les
six mois.
5. Confirmation par certificat motivé du psychiatre dans les 24 h : Le psychiatre de l’établissement d’accueil établit au plus tôt, avant
l’intervention du juge, un certificat détaillé,
motivant la nécessité des soins sans consentement en milieu hospitalier. En cas de procédure d’urgence, le certificateur sera différent.
12. Accroissement des moyens dévolus aux soins
ambulatoires : La prise en charge de patients
en soins sans consentement ambulatoires
ne prend sens que si les soins sont rendus
possibles par l’existence de structures
variées et accessibles, à même de répondre
à des situations urgentes, et disposant de
personnels formés et en nombre suffisant.
6.
Intervention du juge dans les premières 72 h :
L’intervention du magistrat vise à valider
ou infirmer la poursuite des soins sans
consentement, au plus proche de l’admission,
pendant la période d’observation de 72 h.
7. Compétence du juge civil : La compétence
du magistrat ne porte pas seulement sur la
forme juridique de la procédure d’admission.
Elle porte aussi sur le droit de la personne
hospitalisée, sous toutes les formes des droits
fondamentaux (dignité, proportionnalité de la
privation de liberté aux exigences du soin…).
Rien de comparable avec le droit des gardés
à vue, ou des personnes retenues en vue
d’expulsion, puisqu’il n’existe pas de grief
envers la personne soignée. Le point de vue
pénaliste est inapproprié.
8.
Audience à l’hôpital : La primauté des soins,
levée ou maintien de la contrainte, justifie la
présence du magistrat au lieu même de la
prise en charge, l’établissement d’accueil.
Les modalités pratiques doivent respecter les
principes de confidentialité et de dignité.
9. Avocat d’office et aide juridictionnelle
systématiques : Dès lors que le patient
ne peut se voir opposer un grief, et que
l’intervention du magistrat vise à préserver
ses droits au soin comme sa liberté d’aller et
venir, le débat contradictoire se doit d’être
soutenu par un avocat, au titre de l’aide
juridictionnelle, sauf si le patient en décide
autrement par un choix personnel.
10. Abandon des avis conjoints : Les certificats
initiaux circonstanciés et détaillés étayent
l’examen de la situation des patients par le
juge. La forme de la prise en charge relève
de l’indication thérapeutique, et d’une
information transmise ultérieurement.
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13. Etudes épidémiologiques sur les effets
des SASC (PHRC) : L’intérêt des soins
ambulatoires sans consentement n’est pas, à
ce jour, appuyé par des études de cohortes
robustes et indiscutables. Des programmes de
recherches régionaux sur ce thème doivent
être initiés sous la forme de PHRC.
17. CDSP en position décisionnelle de recours
de la décision du juge : Les décisions du
juge sont susceptibles de recours devant
la CDSP, instance pluriprofessionnelle et
indépendante, comprenant en son sein un
magistrat. Cette formation peut se voir dotée
de compétences décisionnelles, à l’instar
des Tribunaux des affaires de santé mentale
britanniques.
18. Attention particulière aux situations des
mineurs : Le statut habituel du mineur le fait
dépendre des décisions du ou des titulaires
de l’autorité parentale, plus rarement de
décision de placement (OPP) par le juge des
enfants, ou encore de soins à la demande
du représentant de l’Etat. La situation des
mineurs accueillis en service de psychiatrie
générale, ou en services fermés devrait
bénéficier de l’attention du juge.
14. Etudes épidémiologiques sur les catégories
dites dangereuses (PHRC) : Le même constat
(absence de recherches de bon niveau de
preuve) prévaut pour la catégorie de patients
définis comme « à risques », patients ayant
fait l’objet d’un jugement ou d’une décision
d’irresponsabilité pénale, ou ayant séjourné
en UMD. Un programme de recherche
clinique et épidémiologique doit aussi être
promu.
15. Abandon du collège de soignants : Cette
formation fait la preuve de son inutilité,
puisque le magistrat se préserve la possibilité
de nommer des experts avant de rendre sa
décision. Le psychiatre traitant qui sollicite
la sortie d’un patient « à risque » ne le fait
en pratique qu’après avoir recueilli l’avis de
l’équipe soignante, à l’instar de la pratique
en UMD devant la commission du suivi
médical. Par ailleurs, les soins ambulatoires
étant aussi placés sous le regard du juge, le
collège perd toute utilité.
16. Visioconférence seulement en cas de force
majeure : Du fait de l’intervention précoce
du magistrat auprès du patient à l’hôpital, le
recours à la visioconférence doit obéir aux
préconisations du Contrôleur général des
lieux de détention et de privation de liberté,
notamment aux cas de force majeure empêchant formellement le déplacement du juge.
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Introduction
Le plan de Psychiatrie et santé mentale 2011-2015 de la France s’inscrit dans le cadre du Pacte européen qui
reconnaît notamment que la santé mentale est un droit de l’Homme.
Il vise à améliorer les réponses qu’apporte le système de santé aux troubles mentaux, dont l’Organisation
Mondiale de la Santé (OMS) nous rappelle qu’ils contribuent largement à la morbidité et à la mortalité
prématurée. La santé mentale doit être un domaine prioritaire des politiques de santé.
Plan Psychiatrie
et Santé mentale
2011-2015
Présenté en Conseil des Ministres le 29 février par
Nora BERRA, Secrétaire d’Etat chargée de la santé et
Marie-Anne MONTCHAMP, secrétaire d’Etat auprès
de la ministre des solidarités et de la cohésion sociale
Le plan de Psychiatrie et santé mentale 2011-2015 a pour objectif de donner à tous les Français une juste
compréhension des enjeux d’une politique ambitieuse de santé mentale et d’offrir un cadre commun d’action
à l’ensemble des acteurs engagés dans la lutte contre les troubles psychiques et la construction de réponses
permettant d’envisager la vie avec et malgré ces troubles.
Du fait de cette ambition, il présente une double particularité.
Premier plan de santé publique postérieur à la réforme de l’organisation territoriale des politiques de santé
portée par la loi Hôpital Patients Santé et Territoires du 21 juillet 2009, le plan de psychiatrie et santé mentale ne
cherche pas à identifier au niveau national des mesures qui devraient ensuite être dupliquées sur l’ensemble du
territoire, quelles que soient les situations territoriales particulières. Il s’attache au contraire à poser un cadrage
stratégique qui serve de référence à tous les acteurs et dont la déclinaison opérationnelle sera réalisée au niveau
régional, pilotée et formalisée par les Agences régionales de santé.
L'élaboration du plan a ainsi été portée par les acteurs de la psychiatrie et de la santé mentale, ce sont les
organes de gouvernance de la psychiatrie qui, chacun à son niveau, rencontrent les situations et agissent en
connaissance de cause, en s’appuyant sur les données de la science. Un comité d’orientation a été constitué
réunissant de nombreux représentants des professionnels et des usagers de la psychiatrie et de la santé mentale.
En élaborant un plan de santé publique sur le champ de la psychiatrie et de la santé mentale, il s’est donné
comme responsabilité de fixer des orientations stratégiques nationales, à partir des valeurs, des principes, des
définitions posés et concertés, lesquels guideront la réflexion des acteurs. Il a ensuite travaillé à repérer et
institutionnaliser des espaces, des temps, des lieux d'élaboration, de compromis, qui viendront comme autant
d’appuis à l’action des acteurs. Ce travail collectif consiste enfin à poser les quelques indicateurs sur lesquels
nous décidons que nous évaluerons l’impact du plan à l’issue de sa période de référence.
Intervenant sept ans après le vote de la loi du 11 février 2005, le plan psychiatrie et santé mentale intègre
pleinement les enjeux de participation sociale et de citoyenneté dont elle est porteuse pour toutes les personnes
qui subissent un handicap du fait des retentissement dans leur vie et leur autonomie d’un trouble de santé.
Il affirme ainsi tout à la fois le besoin de soins de qualité pour tous et la nécessité de dépasser la dimension
sanitaire pour s’intéresser aux champs de l’inclusion sociale. Logement, emploi sont ainsi des parties intégrantes
du plan ; objectif des soins, la participation à la vie sociale participe à son efficacité et dans une certaine mesure
à la prévention des troubles.
Ainsi, élaborer et faire vivre un plan Psychiatrie et santé mentale peut être l’occasion de redonner du sens à la
psychiatrie aux yeux de tous et d’assurer la protection des personnes et de la société toute entière.
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INTRODUCTION........................................................................................................................................ 31
Améliorer la qualité de vie des personnes, la participation sociale et l’exercice professionnel ............... 45
Améliorer l’accès des personnes au(x) droit(s) ..................................................................................... 45
PARTIE 1 : PREAMBULE EXPOSE DES MOTIfS........................................................................................... 34
AXE 2 : PREVENIR ET REDUIRE LES RUPTURES SELON LES PUBLICS ET LES TERRITOIRES ............................................... 46
Faire évoluer le secteur et organiser une offre assurant partout responsabilité et continuité des soins .... 46
Rééquilibrer l’intensité et la variété de l’offre de soin et d’accompagnement sur chaque territoire, et
allouer les ressources en fonction des besoins de la population ........................................................... 46
Structurer sur chaque territoire les coopérations et les complémentarités entre l’ensemble des
professionnels, services et établissements sanitaires, médico-sociaux, sociaux et associations ............... 47
Sur certains territoires, procéder à des expérimentations destinées à compléter l’offre de soins en ville .. 47
Encourager les démarches qualité ....................................................................................................... 47
Faire disparaître les conditions inacceptables d’hospitalisation en psychiatrie ....................................... 47
Améliorer l’accès à l’information pour tous et la lisibilité des dispositifs, en renforçant la gouvernance
locale de la santé mentale ................................................................................................................. 48
Rendre plus accessibles les soins aux populations qui rencontrent des obstacles supplémentaires pour se
faire aider ........................................................................................................................................... 48
UN PLAN D’ORIENTATIONS STRATEGIQUES SUR LA PSYCHIATRIE ET LA SANTE MENTALE : POURQUOI ? ..................... 34
Parce que c’est un enjeu de société et de santé publique majeur ........................................................ 34
Parce qu’il existe encore trop souvent des inégalités d’accès aux soins................................................. 34
Parce que les maladies mentales peuvent troubler la capacité à demander de l’aide, à consentir et s’engager
durablement dans des soins ................................................................................................................. 34
Parce que les personnes souffrent encore trop souvent de stigmatisation et de discrimination, aggravant
leur vulnérabilité ............................................................................................................................... 35
UN PLAN D’ORIENTATIONS STRATEGIQUES SUR LA PSYCHIATRIE ET LA SANTE MENTALE : POUR QUI ? ....................... 35
Pour les personnes qui « vivent avec » la maladie ................................................................................ 35
Pour leur entourage ............................................................................................................................. 35
Pour les professionnels......................................................................................................................... 35
Pour l’ensemble de la population ......................................................................................................... 35
UN PLAN D’ORIENTATIONS STRATEGIQUES SUR LA PSYCHIATRIE ET LA SANTE MENTALE : AVEC QUELS MOTS ?......... 35
La santé mentale.................................................................................................................................. 36
La psychiatrie ....................................................................................................................................... 36
Les aidants, l’entourage ....................................................................................................................... 36
La prévention, la promotion de la santé ............................................................................................... 36
Les soins, le rétablissement .................................................................................................................. 37
La réhabilitation psycho-sociale ........................................................................................................... 37
L’accompagnement.............................................................................................................................. 37
Le handicap psychique ........................................................................................................................ 37
UN PLAN D’ORIENTATIONS STRATEGIQUES SUR LA PSYCHIATRIE ET LA SANTE MENTALE : SUR QUELS TERRITOIRES ?.....38
L’importance du territoire en psychiatrie et en santé mentale .............................................................. 38
La loi HPST : affirmation d’une responsabilité territoriale dans tous les champs de la santé, et création
d’une gouvernance adaptée: les ARS ................................................................................................... 38
Les territoires d’action en psychiatrie et en santé mentale ................................................................... 39
UN PLAN D’ORIENTATIONS STRATEGIQUES SUR LA PSYCHIATRIE ET LA SANTE MENTALE : QUELS PRINCIPES D’ACTION ? .. 40
Des actions qui privilégient l’accès au droit commun et la participation des personnes, et qui pensent
conjointement la prévention, le soin et l’accompagnement ................................................................... 40
Des actions qui sont toujours orientées dans la recherche et l’entretien de l’alliance thérapeutique, et qui
respectent le libre-choix du patient ...................................................................................................... 40
Des actions qui prennent en compte les représentations sociales des troubles psychiques, et qui luttent en
permanence contre la stigmatisation ..................................................................................................... 41
Des actions conformes aux données de la science, qui s’appuient sur la complémentarité des approches
thérapeutiques, des acteurs et des compétences ................................................................................... 41
Des actions conduites avec méthode et qui sont soumises à évaluation ................................................. 41
PARTIE 2 : LES OBJECTIfS COLLECTIfS - « PREVENIR ET REDUIRE LES RUPTURES POUR MIEUX VIVRE
AVEC DES TROUBLES PSYCHIQUES »........................................................................................................ 42
AXE 1 : PREVENIR ET REDUIRE LES RUPTURES AU COURS DE LA VIE DE LA PERSONNE ............................................... 42
Poursuivre et développer les programmes en faveur de la santé mentale............................................... 42
Améliorer l’accès des personnes aux soins psychiatriques et somatiques, et renforcer la continuité des
soins crise/post crise............................................................................................................................ 42
Améliorer la continuité des soins et l’accompagnement aux différents âges de la vie de la personne..... 42
Développer le partenariat avec les aidants, identifier une modalité de réponse repérable à leur intention..44
Développer l’accès et le maintien au logement par une offre de logement accompagné, adaptée et
diversifiée ........................................................................................................................................... 44
Améliorer la prise en charge des addictions ......................................................................................... 45
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AXE 3 : PREVENIR ET REDUIRE LES RUPTURES ENTRE LA PSYCHIATRIE ET SON ENVIRONNEMENT SOCIETAL................... 48
Augmenter la culture générale sur la santé mentale, les soins et les dispositifs psychiatriques, lutter contre
les images négatives véhiculées sur (et par) la psychiatrie ................................................................... 48
Lutter contre les discriminations, renforcer l’accessibilité pour les personnes en situation de handicap
psychique .......................................................................................................................................... 49
Prévoir des espaces et des temps de dialogue et de réflexion entre la société et le système de soins
psychiatriques..................................................................................................................................... 49
Lutter contre la surmédicalisation du mal-être et des difficultés d’ordre social et mieux adapter notamment
la consommation de psychotropes ..................................................................................................... 49
Repenser la sécurité en psychiatrie, à travers le fil conducteur de la bientraitance ................................. 50
AXE 4 : PREVENIR ET REDUIRE LES RUPTURES ENTRE LES SAVOIRS ........................................................................ 51
Encourager, recueillir et faire connaître les travaux de recherche et les expériences réussies, à l’étranger et
sur notre territoire, poursuivre le développement de recommandations de bonnes pratiques ............. 51
Améliorer la formation de certains professionnels clé ........................................................................... 51
Adapter les pratiques de gestion des ressources humaines aux spécificités de l’exercice en psychiatrie .. 51
Encourager la formation pluridisciplinaire, l’évaluation des pratiques tout au long de la vie, y compris sur
la question des passages à l’acte et des droits, et le développement des pratiques avancées .............. 52
Entretenir les réseaux de professionnels et consolider les dispositifs d’appui aux établissements et services
sanitaires et médico-sociaux ............................................................................................................... 52
Améliorer la formation des usagers et de leur entourage ...................................................................... 53
PARTIE 3 : LE MODE OPERATOIRE DU PLAN - TRADUIRE DES OBJECTIfS COLLECTIfS EN DES
CHANGEMENTS CONCRETS .................................................................................................................... 53
LA MISE EN ŒUVRE DU PLAN : UNE RESPONSABILITE COLLECTIVE ......................................................................... 53
CONSOLIDER LA GOUVERNANCE EN PSYCHIATRIE ET SANTE MENTALE .................................................................. 53
LE ROLE CENTRAL DES ARS DANS LA MISE EN ŒUVRE DU PLAN : MISSIONS ET CALENDRIER .................................... 54
Traduire le Plan psychiatrie et santé mentale dans le PRS .....................................................................54
Etre force de proposition pour les autres ARS et pour le niveau national, sur les changements à opérer..54
LA FEUILLE DE ROUTE DES OPERATEURS NATIONAUX (LE ROLE DES ADMINISTRATIONS CENTRALES DANS LA MISE EN
ŒUVRE DU PLAN) : .................................................................................................................................... 55
LA MISE EN ŒUVRE DU PLAN : UNE GOUVERNANCE ........................................................................................ 55
Le pilotage national confié à la DGS .................................................................................................... 55
Une conférence annuelle du Plan ........................................................................................................ 55
INDEX......................................................................................................................................................... 57
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Partie 1 : Préambule
Exposé des motifs
Un plan d’orientations stratégiques
sur la psychiatrie et la santé mentale :
Pourquoi ?
Parce que c’est un enjeu de société
et de santé publique majeur
Au niveau mondial, l’OMS considère que cinq des dix
pathologies les plus préoccupantes au vingt et unième
siècle concernent la psychiatrie : schizophrénie,
troubles bipolaires, addictions, dépression et troubles
obsessionnels compulsifs.
De plus, les troubles psychiatriques sont généralement
associés à une forte mortalité. Ils sont responsables
de la majeure partie de la mortalité par suicide (10
500 morts en France par an en 2006), de handicaps
et d’incapacités lourds ainsi que d’une qualité de
vie détériorée pour les personnes atteintes et leurs
proches.
Les troubles mentaux génèrent de l’exclusion. Un
tiers des personnes sans abri souffre de troubles
psychiques graves (Enquête Samenta, Observatoire du
Samu Social, 2011).
Les troubles mentaux génèrent des coûts économiques
importants, en raison par exemple d’une moindre
productivité des entreprises, d’une participation à
l’emploi plus faible et des coûts supportés par les
individus, les familles et les communautés qui y
sont confrontés (Conseil sur le pacte européen pour
la santé mentale, 2011). Les coûts collatéraux liés à
la perte de production et la perte de qualité de vie
atteindraient près de 80 milliards d’euros (Enquête
URCeco Ile de France, CREDES pour la fondation
FondaMental). Ces pathologies sont l’une des
premières causes d’invalidité et d’arrêts maladie de
longue durée.
Enfin, les troubles mentaux nous posent collectivement
la question de la protection des individus et de la
société dans son ensemble lorsque l’expression de la
pathologie ne permet plus le discernement.
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Parce qu’il existe encore trop souvent
des inégalités d’accès aux soins
Parce que le soin et le diagnostic précoce sont des
droits des personnes, ils participent à la dignité ; la
priorité doit être donnée à un égal accès à des soins
de qualité, quel que soit le lieu de vie de la personne,
quelle que soit sa situation sociale.
Le poids de la maladie mentale, la difficulté des
situations marquées par l’absence de demande
de soins, le nombre croissant de demandes, la
complexité particulière des situations (dimensions
sanitaire, médico-sociale et sociale), le poids de la
chronicité des troubles, la souffrance qu’ils entraînent
pour l’entourage, les troubles du comportement
qu’ils génèrent parfois, nécessitent qu’un examen
particulier soit conduit pour redéfinir les priorités qui
guident l’action des professionnels de la psychiatrie,
de la santé mentale, ou encore des aidants familiaux.
Ces problématiques complexes imposent une
mobilisation conjointe entre les secteurs de la santé
et ceux du social, du logement, de l’emploi, de
l’enseignement, etc.
Parce que les maladies mentales
peuvent troubler la capacité à
demander de l’aide, à consentir
et s’engager durablement dans
des soins
Les maladies mentales ont la particularité d’altérer parfois les capacités de la personne à repérer ses
propres troubles et à demander de l’aide. L’enjeu
consiste donc à organiser une réponse en présence
d’une « non-demande », ce qui impose une collaboration très étroite entre les professionnels qui entrent
en contact avec la personne concernée, ainsi qu’entre
les professionnels et les aidants.
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Certaines maladies mentales altèrent aussi par moment la capacité de la personne à consentir, de façon
libre et éclairée, aux soins qui lui sont proposés. C’est
la raison pour laquelle l’organisation des soins et de
l’accompagnement doit intégrer cette spécificité, à
savoir que ceux-ci doivent être parfois dispensés à la
demande de tiers et/ou dans un cadre non consenti, et donc nécessairement très contrôlé au plan des
libertés publiques. L’organisation sanitaire doit permette la plus grande cohérence et la meilleure fluidité possible entre des dispositifs de soins consentis, et des dispositifs contraints, de façon que ces
derniers ne soient utilisés que lorsqu’ils sont strictement nécessaires.
Parce que les personnes souffrent
encore trop souvent de stigmatisation
et de discrimination, aggravant leur
vulnérabilité
La stigmatisation et l’exclusion sociale, qui
constituent à la fois les facteurs de risque et parfois
les conséquences des troubles mentaux, peuvent
fortement entraver la demande d’aide et la guérison.
Les personnes qui vivent avec des troubles mentaux
peuvent présenter une certaine vulnérabilité qui
demande une prise en compte particulière, lorsque la
pathologie conduit au déni des troubles, au refus de
se faire soigner et à des difficultés à faire valoir ses
droits, en particulier dans des environnements perçus
comme stigmatisants.
Il y a une responsabilité collective à prendre des
mesures pour lutter efficacement contre l’incompréhension et le jugement trop souvent porté sur les
personnes et leur entourage.
Un plan d’orientations stratégiques
sur la psychiatrie et la santé mentale :
pour qui ?
Pour les personnes qui « vivent avec »
la maladie
Les troubles mentaux, du fait parfois d’une forme de
chronicité, mais également du fait de leur impact sur
les liens sociaux y compris dans les épisodes de plus
court terme, s’inscrivent dans le temps de la vie, celui
des apprentissages, de la vie affective, de la famille,
de l’emploi, du vieillissement… De ce fait, ce plan
doit prendre en compte tous ces aspects tant dans la
dynamique adaptive que dans la diversité des soins et
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des accompagnements nécessaires afin de permettre
aux personnes concernées de mieux vivre avec la
maladie.
Pour leur entourage
La question de la santé mentale d’une personne est
également celle de son entourage. Celui-ci est en effet
directement impacté par la pathologie du proche. Ce
plan est l’occasion de rappeler que l’entourage est
une ressource essentielle dans l'évaluation de la situation de la personne et un relais potentiel dans l’accompagnement et le rétablissement.
Pour les professionnels
Pour bien soigner et bien accompagner les personnes,
les professionnels, quel que soit le champ de leur intervention, doivent travailler dans de bonnes conditions, et en particulier être dans une clarté de leurs
rôles et de leurs missions, dans le cadre d’un partenariat respectueux des compétences de chacun.
Pour l’ensemble de la population
Toute action visant à préserver ou à restaurer une
bonne santé bénéficie à l’ensemble des individus, tant
les conséquences des troubles mentaux sur la collectivité sont importantes.
La diversité est une richesse, les personnes malades
font partie de notre communauté. Aider la population
à interroger ses représentations, à dépasser ses peurs,
c’est créer des conditions sociétales favorables au
cheminement vers une demande de soin au moment
où elle peut être utile. C’est aussi donner la chance à
chacun de rencontrer l’autre.
Un plan d’orientations stratégiques
sur la psychiatrie et la santé mentale :
avec quels mots ?
Dans ce domaine plus que dans d’autres, les termes
employés doivent être précisément définis, car ils
peuvent avoir des acceptions différentes selon les
acteurs. Le comité d’orientations a donc retenu les
termes et les définitions suivants.
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D E S
H Ô P I T A U X
35
La santé mentale
Les aidants, l’entourage
La santé mentale comporte trois dimensions :
•
la santé mentale positive, discipline qui
s’intéresse à l’ensemble des déterminants
de santé mentale conduisant à améliorer
l’épanouissement personnel ;
• la détresse psychologique réactionnelle qui
correspond aux situations éprouvantes et
aux difficultés existentielles ;
• les troubles psychiatriques qui se réfèrent à
des classifications diagnostiques renvoyant
à des critères, à des actions thérapeutiques
ciblées et qui correspondent à des troubles
de durée variable plus ou moins sévères et
handicapants.
Ce plan s’adresse aux personnes vivant avec des
troubles psychiatriques, en particulier des troubles
sévères générant parfois du handicap, mais cette priorité politique ne portera ses fruits qu’intégrée dans
une prise en compte plus globale de la santé mentale.
En effet, l’intégration de cette priorité des troubles
psychiatriques sévères au sein d’une prise en compte
plus globale de la santé mentale en fait un enjeu de
société qui concerne l’ensemble des citoyens et pas
uniquement les professionnels de la psychiatrie.
La psychiatrie
La psychiatrie est une discipline médicale qui prend
en charge les affections psychiatriques caractérisées et
les aspects pathologiques de la souffrance psychique.
Elle comporte des spécificités lorsqu’elle s’adresse à
certains âges de la vie. Ainsi pour la psychiatrie infanto-juvénile, les dimensions de repérage et de prévention sont essentiels ; le sujet âgés, certaines populations spécifiques, requièrent un abord particulier. Elle
s’inscrit dans une dimension globale du soin, incluant
la prévention, le repérage des troubles et l’insertion,
en partenariat étroit de l’ensemble des personnels
intervenant dans le soin (personnels soignants, socioéducatifs, psychologues…) avec les professionnels intervenant dans le champ social, médico-social et des
collectivités locales.
Dans cet esprit, la psychiatrie développe des axes de
recherche dans plusieurs domaines qui impliquent de
nombreuses collaborations soit avec d’autres spécialités médicales (neurologie, imagerie..) ou d’autres
disciplines par exemple les sciences humaines et
sociales, soit avec les acteurs sociaux et médico-sociaux.
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L’aidant peut être un membre de la famille (aidant
familial en application de l’article R. 245-7 du Code
de l’action sociale et des familles), un ami, un groupe,
ou encore une personne de confiance que la personne souffrante désigne (article L. 1111-6 du code
de la santé publique). L’aidant est lié et impliqué,
souvent par l’affect, dans le vécu de la maladie de la
personne. Son rôle va souvent bien au-delà d’un soutien moral, il est présent pour aider la personne à soigner et gérer sa maladie notamment pour anticiper ou
traverser les moments de crise. L’aidant peut être en
effet amené à intervenir directement lorsqu’il s’agit de
soins psychiatriques à la demande d’un tiers. Ces tiers
doivent être informés et soutenus à la mesure de l’importance de leur rôle, en tant que veilleurs au quotidien, souvent confrontés à des situations difficiles.
Il existe dans ce domaine des associations d’aidants
spécialisées et agréées, qui offrent des services à l’ensemble des personnes concernées et participent à
ce titre à la représentation des usagers du système de
soin.
Les aidants peuvent être aussi les personnes qui ont
vécu et surmonté un problème de santé mentale, et
qui peuvent apporter par une entraide mutuelle un
soutien spécifique à certains patients dans leur rétablissement. Les aidants sont des partenaires clé de la
mise en œuvre des dispositifs de soin et d’accompagnement de par leurs expériences de vie, leur mobilisation, leur soutien quotidien.
La prévention, la promotion de la
santé
La promotion de la santé mentale constitue une approche globale à l’intérieur de laquelle s’inscrivent
des activités de prévention des troubles mentaux.
Elle vise l’ensemble de la population, son action peut
cibler autant les personnes atteintes de troubles mentaux que celles en bonne santé.
La promotion de la santé mentale consiste notamment
à développer les conditions de vie et un environnement qui favorisent la santé mentale et permettre aux
individus d’acquérir des attitudes favorables à leur santé. Elle comprend également l’amélioration du niveau
de connaissance générale de la population sur les
troubles mentaux, afin de limiter deux risques : la surmédicalisation d’une part, la non prise de conscience,
le « passer à côté » d’autre part. Il s’agit donc d’une
responsabilité collective, qui participe également à la
lutte contre la stigmatisation.
Les soins, le rétablissement
Les soins sont un ensemble d’actions s’inscrivant dans
le projet de vie de la personne, ajusté régulièrement
aux besoins et aux capacités de celle-ci. Ils visent à
guérir la personne, à apaiser sa souffrance, lui apprendre à gérer et soigner sa maladie, réduire les manifestations de celle-ci, et permettre à la personne de
mieux vivre avec.
Le soin vise donc le rétablissement c’est-à-dire le retour à un état de fonctionnement stable ou un nouvel
équilibre. Cet équilibre passe le cas échéant par un
ensemble de services (logement, accompagnement,
travail) compensant la situation de handicap au sein
desquels interviennent des personnels éducatifs, des
acteurs associatifs en psychiatrie et santé mentale.
La prévention en santé publique c’est d’abord agir en
amont des troubles afin d’en réduire l’incidence. Prévenir c’est ensuite permettre le repérage des troubles
et faciliter l’accès aux soins pour des prises en charge
précoces et adaptées afin de préserver au mieux le
devenir des personnes.
La réhabilitation psycho-sociale
C’est aussi, lorsqu’une pathologie chronique est installée, prévenir l’aggravation des troubles et leurs
conséquences sur l'état de santé de la personne et son
entourage.
La prévention dans le champ de la santé mentale,
c’est également prévenir le handicap psychique en
luttant contre les conséquences sociales handicapantes de la maladie grâce à des actions spécifiques
portant sur la personne et sur le milieu.
On distingue deux types d’actions de réhabilitation :
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Il s’agit d’un ensemble d’actions mises en œuvre auprès des personnes souffrant de troubles psychiques
dans le cadre d’un processus visant leur autonomie et
leur indépendance dans la communauté.
•
celles qui ont pour objectif d’aider la
personne à acquérir des ressources
personnelles supplémentaires grâce à des
moyens de soin et d’accompagnements
spécifiques ;
• celles s’intéressant au milieu social, aux
ressources communautaires cherchant à
œuvrer pour qu’ils soient plus porteurs, plus
accueillants, plus tolérants.
Ce plan doit promouvoir la réhabilitation psycho-soL E
S Y N D I C A T
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ciale au sens large du terme dans la mesure où elle
permet l’insertion, la citoyenneté, la qualité de vie, la
dignité, l’accès à une formation et au travail et plus
généralement la lutte contre la fatalité, l’abandon et
la relégation dont sont trop souvent victimes les personnes vivant avec des troubles psychiques.
Pour la psychiatrie infanto-juvénile, il s’agit de promouvoir les actions de réinscription scolaire et de socialisation dans les lieux habituels de l’enfant (crèches,
centres de loisirs…).
L’accompagnement
L’accompagnement, qu’il soit social ou médico-social,
s’inscrit dans une stratégie d’intervention prenant en
compte 3 niveaux qui sont :
la personne avec ses capacités et ses limites, son environnement social, ses moyens, ses ressources et l’exercice de la citoyenneté. L’accompagnement est une activité d’aide aux personnes en difficulté ou en situation
de handicap, qui concourt à la réalisation du projet
de vie.
Pour le champ médico-social, l’accompagnement est
une fonction majeure qui peut s’accomplir à travers de
multiples prestations (à domicile, en établissement…)
et qui doit être réalisée en complémentarité avec
d’autres grandes fonctions telles que l'évaluation multidimensionnelle des besoins, l’accueil, l’hébergement
ou le soin.
Le handicap psychique
Constitue un handicap, au sens de la loi du 11 février
2005, toute limitation d’activité ou restriction de participation à la vie en société subie dans son environnement par une personne en raison d’une altération
substantielle, durable ou définitive d’une ou plusieurs
fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives
ou psychiques, d’un polyhandicap ou d’un trouble de
santé invalidant.
La loi de 2005 prend donc pour la première fois en
compte le handicap lié aux troubles psychiques, c’està-dire reconnaît l’altération de certaines capacités
individuelles induite par des troubles psychiques importants et persistants. Il y a dès lors droit à compensation, c’est-à-dire que la société doit apporter à chaque
personne des réponses ciblées à l’altération des capacités qui lui sont propres, pour qu’ainsi elle recouvre
son autonomie et son inclusion sociale.
Le handicap et également lié à l’environnement dans lequel se situe la personne. C’est pourquoi la compensation
doit aussi répondre aux problématiques d’accès à la citoyenneté, à l'école, au logement, aux droits, à l’emploi…
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Un plan d’orientations stratégiques
sur la psychiatrie et la santé mentale :
Sur quels territoires ?
L’importance du territoire en psychiatrie et en santé mentale
La question des territoires se pose nécessairement en
psychiatrie et santé mentale du fait :
–
–
du caractère souvent chronique de ces maladies
et des handicaps qu’elles entraînent, qui imposent
des prises en charge au long cours, pluridisciplinaires (sanitaires, médico-sociales et sociales),
particulièrement bien coordonnées dans le temps
et dans l’espace, y compris entre l’hospitalisation
complète et les prises en charges alternatives assurées par des structures hospitalières ou libérales.
de la non-demande et des ruptures de lien, caractéristiques de certaines maladies mentales, qui imposent une responsabilisation de tous les acteurs
de terrain, ainsi qu’une lisibilité des rôles de chacun et des dispositifs. Au quotidien, il est essentiel
en effet que soient apportées des réponses claires
et sans tergiversation en termes de responsabilité, notamment lorsque les troubles concernent
l’ordre public ou la sécurité des personnes.
C’est la conscience aigüe de la nécessité d’une réflexion et d’une action territoriale qui a d’ailleurs
conduit les acteurs de la psychiatrie à penser, mettre
en œuvre et conforter la sectorisation psychiatrique.
La dimension territoriale ne peut se concevoir que
comme un outil au service de ces objectifs de continuité et de personnalisation des liens essentiels dans
la discipline psychiatrique, lesquels ne peuvent être
tissés par l'équipe de soins qu’à la condition que le
territoire soit un territoire de proximité cohérent (caractéristiques démographiques, distances, type et répartition de l’offre,…) dans lequel les responsabilités
sont clairement définies. De plus, la définition claire
des responsabilités envers les populations et donc
l’obligation de devoir accueillir le patient qui relève
de son champ d’intervention, sans pouvoir prétendre
que l’indication est inadaptée à la structure d’accueil,
constituent une dimension éthique structurante.
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La loi HPST : affirmation d’une responsabilité territoriale dans tous les
champs de la santé, et création d’une
gouvernance adaptée : les ARS
Grâce à la loi HPST du 21 juillet 2009, la logique
territoriale est confirmée dans l’ensemble du champ
sanitaire, pour mieux adapter les réponses aux spécificités et aux besoins locaux, améliorer la répartition
territoriale de l’offre et lutter contre les inégalités de
santé. Cet ancrage territorial est renforcé par l’articulation, posé par la loi, avec le champ médico-social,
particulièrement présent en psychiatrie. C’est dans cet
objectif que la loi crée une gouvernance régionale,
(les ARS), le projet régional de santé (les PRS) et renforce les outils de pilotage (SROS, SROSM, schéma régional de prévention, contrats pluriannuels d’objectifs
et de moyens et programmes). Les missions de service
public sont également conçues dans une logique de
couverture territoriale des besoins.
C’est l’ARS, en lien étroit avec les professionnels et les
usagers, qui définit les territoires d’actions compétents
selon les objectifs, les thématiques, les projets, en prenant en compte les ressources et les réalisations de
chaque territoire, et les projets de ses acteurs, et en cohérence avec le dispositif de sectorisation en matière
de psychiatrie
Le rôle des ARS en matière de psychiatrie et d’ancrage territorial a également été conforté par la loi du
5 juillet 2011. Sur chaque territoire de santé, les établissements chargés d’assurer la mission de service
public de soins sans consentement sont ainsi désignés
par l’ARS. Le projet d'établissement et le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens détaillent les moyens
mis en œuvre pour l’accomplissement de ladite mission sur le territoire et les modalités de coordination
avec la sectorisation psychiatrique.
L’ARS définit, en lien avec l’ensemble des partenaires
de santé, un dispositif de réponse aux situations d’urgence psychiatrique en tout endroit du territoire, organise une réponse et un transport adapté. Enfin, pour
assurer sur l’ensemble du territoire le suivi et la réinsertion des personnes bénéficiant d’un programme de
soins, la loi du 5 juillet confirme que l’ARS organise
les modalités de collaboration entre établissements de
santé, préfets et collectivités territoriales. L’ARS veille
également à la qualité et à la coordination des actions
de soutien et d’accompagnement des familles et des
aidants des personnes en soins psychiatriques menées
par les établissements de santé et les associations
agréées.
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Les territoires d’action en psychiatrie et en santé mentale
rationnelle, cette dynamique de travail en réseau
suppose une cohérence des actions entreprises
et une stratégie forte de coordination des acteurs
concernés.
La psychiatrie et la santé mentale doivent pouvoir bénéficier de la nouvelle gouvernance régionale du système de santé, grâce au décloisonnement du sanitaire
et du médico-social dont elle a besoin, en mettant à
profit son expérience en matière de sectorisation psychiatrique, et en cherchant aussi à en dépasser certaines limites (inégalités territoriales, méconnaissance
des autres acteurs du territoire).
A la lumière des critiques de son fonctionnement (que
ne peut toujours expliquer un manque de moyens) le
secteur doit évoluer d’une approche totale vers une
approche globale, en complémentarité et coopération
avec tous les acteurs et notamment ceux situés sur le
territoire de santé considéré, car le secteur ne peut et
ne doit tout faire lui-même. Le secteur, c’est d’abord
un outil au service d’un territoire et le devoir des
équipes soignantes d’aller au devant et de répondre à
toutes les personnes qui ont besoin de soin.
C’est pourquoi il convient d’interroger l’ensemble des
acteurs sanitaires et médico-sociaux sur les territorialisations utiles dans une logique de mutualisation articulant modalités sectorielles, intersectorielles et nonsectorisées de soin et d’accompagnement.
Toutefois, pour ne pas exposer les patients aux risques
iatrogènes d’une incohérence des interventions auprès
d’eux, l’organisation de l’offre de soins doit avoir le
souci constant :
- d'éviter l'écueil d’une sur-spécialisation à outrance ou une segmentation de l’offre de soins
déconnectées des réponses de proximité ; l’utilité
de tels dispositifs doit se concevoir en termes de
complément ou renforcement veillant à la cohérence et la continuité des parcours de soins. A
cet égard, si l’utilité de certaines offres spécialisées n’est plus contestée (adolescents, personnes
âgées, réponse à l’urgence, périnatalité, addictions, centres du langage…), dans d’autres cas,
il apparaît important de discuter de l’opportunité
d’autres offres...
- de réduire les cloisonnements et renforcer les partenariats et complémentarités entre le champ sanitaire (notamment psychiatrie libérale et médecine de ville, établissements de santé autorisés en
psychiatrie…), médico-social (MDPH, établissements et services…) et social, ne peuvent qu'être
source de bénéfices pour les patients et d’optimisation des ressources au sein du dispositif de
soins. C’est aussi le cas pour les acteurs éducatifs
et judiciaires. Mais pour être véritablement opéL E
S Y N D I C A T
D E S
Ainsi, les territoires d’action compétents en psychiatrie
peuvent être schématisés ainsi :
1. L’unité de base : le territoire de proximité comprend l’ensemble des acteurs hospitaliers et libéraux, médico-sociaux et sociaux. Au sein de
ce territoire de proximité, le secteur définit une
responsabilité institutionnelle et clinique claire
associant soins, prévention. Celle-ci est articulée
avec les autres acteurs sanitaires, et les dispositifs
d’accompagnement social et médico-social. Elle
permet et prévoit l’intervention coordonnée de
l’ensemble des intervenants, en psychiatrie adulte,
comme infanto-juvénile.
2.
Le territoire de santé et l’organisation départementale :
le territoire de santé est défini par les ARS. A ce
jour, 54 territoires de santé recouvrent précisément un département. Pour les autres, le territoire
de santé est infra ou supra départemental. En tout
état de cause, le territoire de santé doit être défini
en cohérence avec l’organisation départementale
puisque celle-ci est pertinente en matière notamment de politiques de solidarité et de cohésion
sociale. L’organisation départementale est également importante pour la pédopsychiatrie compte
tenu des articulations de celle-ci avec l’éducation nationale, la PMI, les maisons départementales de l’adolescent, etc. C’est aussi le niveau de
contiguïté de la discipline psychiatrique avec les
questions d’ordre public et la nécessité de soins
sur demande du Préfet. Selon les cas, c’est donc
bien le territoire de santé et/ou l'échelon départemental qui sont le territoire de coordination entre
professionnels libéraux, établissements de santé
et établissements et services médico-sociaux et
sociaux.
3. Le niveau régional
Niveau de planification, niveau de définition des
politiques, c’est un territoire pertinent d'évaluation
des besoins de santé et, le cas échéant, de rééquilibrage de l’offre.
C’est également l'échelon pertinent pour la mise
en œuvre de certaines ressources spécialisées de
soins et d’accompagnement, des Services médicopsychologiques régionaux (SMPR), des structures
de recherche en santé mentale en partenariat avec
les services universitaires des CHRU, mais aussi
des structures de formation.
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4. Le niveau inter-régional
Ce niveau concerne notamment des dispositifs très
spécialisés tels que les Unités pour malades difficiles (UMD), les Unités hospitalières spécialement
aménagées (UHSA).
Ce principe de participation des personnes concernées
s’applique également à la gouvernance des dispositifs,
qui doit donner toute leur place aux bénéficiaires.
En fonction de ces éléments, chaque établissement définit la structuration interne qui lui est la plus adaptée,
en fonction de ses choix et de ses projets, en conformité avec la loi HPST.
Des actions qui sont toujours orientées dans la recherche et l’entretien
de l’alliance thérapeutique, et qui
respectent le libre-choix du patient
Un plan d’orientations stratégiques
sur la psychiatrie et la santé mentale :
quels principes d’action ?
Des actions qui privilégient l’accès
au droit commun et la participation
des personnes, et qui pensent
conjointement la prévention, le soin
et l’accompagnement
La primauté du droit commun concerne tout autant
les soins somatiques que psychiatriques, l’accès aux
droits, au logement, à l’emploi. L’articulation des dispositifs est essentielle (accès au droit commun, adaptation du droit commun quand c’est nécessaire et dispositifs spécifiques dès lors que le droit commun ne
peut s’appliquer). Un défi particulier aux situations
liées à des troubles mentaux chroniques réside dans
l’impératif de conjuguer dans la durée les soins et les
accompagnements.
La participation des personnes est au cœur de la promotion de la santé mentale et du Plan d’action européen en santé mentale. Il s’agit de permettre à tous,
dont les personnes souffrant de troubles mentaux et
leurs proches, d’exprimer et de développer leurs capacités et potentiels, au même titre que tout autre citoyen. Cette participation s’entend aussi dans l'élaboration et la planification des politiques et des services.
Une véritable participation implique qu’une attention spécifique soit portée aux difficultés particulières
rencontrées par les personnes vivant des troubles psychiques graves.
Le soin ne peut s’inscrire dans la vie de la personne
que s’il y a une recherche permanente d’une alliance
thérapeutique, à travers une relation de confiance indispensable à l’observance du traitement et plus globalement au projet thérapeutique.
Parfois, la capacité à consentir à des soins est à ce
point troublée que les équipes soignantes doivent intervenir en dérogeant au principe général de consentement libre et éclairé du patient (notamment soins à la
demande de tiers). Ces soins psychiatriques, qu’elles
dispensent alors à une personne qui n’est provisoirement plus à même d’accepter ou non ces soins,
doivent se dérouler dans un cadre très strictement défini, contrôlé depuis la loi du 5 juillet 2011 par le juge
judiciaire.
Les ruptures de la capacité à demander de l’aide et à
consentir font partie intégrante de nombreux troubles.
Travailler sur cette capacité à consentir, rechercher
l’alliance thérapeutique même dans les moments difficiles, amener progressivement la personne à prendre
la mesure de ses troubles et mieux réagir lorsqu’elle
en a besoin sont la meilleure garantie d'amélioration
durable de l'état de santé de la personne et sont donc
au cœur de la prise en charge psychiatrique.
Quelle que soit l’organisation des soins psychiatriques
sur le territoire, celle-ci ne doit pas faire obstacle au
principe du libre-choix de la personne malade.
Toute action favorisant l’alliance thérapeutique doit
également être recherchée pour les personnes privées
de liberté (détenus).
L E
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P S Y C H I A T R E S
Les représentations négatives des troubles mentaux,
de la psychiatrie, des handicaps liés aux troubles psychiques nuisent à la santé publique, en tant qu’elles
retardent bien souvent la demande d’aide et le recours
aux soins. Elles peuvent aussi mettre en échec les programmes de prévention, d’accès au soin, de prise en
charge et d’accompagnement, mais aussi isoler et faire
souffrir les personnes et leurs proches. Porter une attention, un soin, à ces représentations participe donc
de la qualité en psychiatrie et santé mentale.
Une attention particulière doit être portée au risque
d’assimilation a priori de certains comportements
déviants et/ou délinquants qui ne doivent pas être a
priori assimilés à des troubles psychiques.
Des actions conformes aux données
de la science, qui s’appuient sur la
complémentarité des approches
thérapeutiques, des acteurs et des
compétences
Les troubles mentaux sont des maladies, la psychiatrie est une discipline médicale, la personne malade
est un sujet. Les avis à donner, les décisions à prendre
sont donc nécessairement éclairées par les données de
la science. Les recherches en médecine, en sciences
humaines et sociales, et leur appropriation par les acteurs, la construction de systèmes d’information pour
produire des données fiables sont donc essentielles
pour faire progresser les pratiques et les organisations.
Il convient d'être particulièrement vigilant quant à
la diffusion et à l’utilisation de concepts, d’outils de
repérage ou d'évaluation non validés au plan scientifique en France et notamment à l’utilisation de certaines échelles prédictives de dangerosité sociale qui
se situent hors du champ de la psychiatrie.
Par ailleurs, une meilleure prise en charge des troubles
mentaux réclame que se développent des interventions mieux coordonnées entre les différents professionnels intervenant dans la prise en charge. Là où le
cadre légal d’exercice génère souvent du cloisonnement, le défi consiste à penser et agir la complémentarité entre les cadres d’exercices et entre les acteurs
et les métiers. En effet, en matière de psychiatrie, le
parcours de soin et le parcours de vie sont interdépendants. Ces complémentarités conditionnent la qualité
des parcours.
Il s’agit d’une dynamique pour une prise en charge
pluridisciplinaire et pluri-professionnelle associant
les médecins, les soignants, les psychologues, les
éducateurs, les travailleurs sociaux, etc. dans des programmes cohérents et coordonnés d’actions professionnelles validées. Ce principe de partenariat doit
conduire les professionnels à penser la place des aidants de proximité et les relations avec eux.
Des actions conduites avec méthode
et qui sont soumises à évaluation
En définissant de nouvelles ambitions pour la population, des objectifs collectifs partagés et déclinés
au plan local, en adoptant des démarches projet et
en intégrant l'évaluation, fondée sur des indicateurs
adaptés, de l’impact des programmes et dispositifs,
le plan Psychiatrie et santé mentale cherche à rendre
plus structurés et plus lisibles pour tous les défis que
relèvent et que vont relever les acteurs concernés par
cet enjeu majeur de santé publique et de société.
A l’appui du plan 2005-2008, à l’appui de la politique
de secteur développée depuis 40 ans en France, et à
l’issue de ce préambule, nous portons l’ambition du
plan stratégique suivant :
Afin de concrétiser la nécessaire prise en charge de
la personne malade dans ses dimensions bio-psychosociales, les pratiques doivent se concevoir comme
autant d'éléments d’un « plateau technique », au sens
d’une complémentarité des réponses, associant sans
exclusive l’approche psychodynamique de la dimension du sujet et les progrès de la médecine dans ses
autres composantes (médicaments, neurosciences,
génétique, psychothérapie…).
Par ailleurs, que l’accès aux soins soit effectué de
façon précoce, anticipée ou en situation de crise, le
projet élaboré avec et pour la personne doit être global, intégrant les dimensions de soins (psychiatrique
et somatique) et d’accompagnement, et régulièrement
réévalué.
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Des actions qui prennent en compte
les représentations sociales des
troubles psychiques, et qui luttent en
permanence contre la stigmatisation
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Partie 2 :
les objectifs collectifs
« Prévenir et réduire les ruptures pour
mieux vivre avec des troubles psychiques »
Axe 1 : Prévenir et réduire les ruptures
au cours de la vie de la personne
Aux différents âges de la vie, permettre à toute personne d’accéder à la prévention, aux soins et aux accompagnements sociaux et médico-sociaux, de façon
adaptée à ses besoins et à ceux de ses aidants.
Poursuivre et développer les programmes en faveur de la santé
mentale
Il s’agit de promouvoir et d’encourager d’une part
des actions agissant sur les déterminants collectifs de
la santé mentale (environnementaux, sociaux, liés au
système de santé…) et d’autre part des actions qui
soient proposées avant l’apparition de troubles mentaux ou psychiques afin de prévenir leur survenue ou
d'améliorer le bien-être des populations. Il s’agit enfin
d’encourager à l'évaluation, y compris médico-économique, de ces interventions de prévention et de promotion de la santé mentale.
Cela passera par la mise en œuvre d’actions de promotion de la santé mentale dont l’efficacité a été démontrée ou qui semblent prometteuses telles que :
Le développement de ces programmes et démarches
pourra enfin être appuyé et renforcé des actions de
sensibilisation sur la santé mentale.
Les actions articulées avec le programme national
d’action contre le suicide 2011-2012 seront encouragées comme celles par exemple visant l’information et
la communication sur la santé mentale et la prévention du suicide.
Améliorer l’accès des personnes
aux soins psychiatriques et somatiques, et renforcer la continuité
des soins crise/post crise
Pour que les personnes puissent bénéficier des soins
les mieux adaptés, au moment où ils en ont besoin, les
acteurs doivent élaborer des organisations sur quatre
points majeurs :
- des programmes de soutien à la parentalité ;
- le repérage ;
- des programmes de développement des compétences psychosociales et des capacités
d’adaptation, notamment chez les enfants et
chez les jeunes ;
- la réponse à une demande de soins programmés (ou programmable), permettant notamment un accueil adapté rapide des personnes
(malades et aidants) au moment des premières
manifestations des troubles ;
- des programmes de réduction de l’isolement
chez les personnes âgées ;
- des programmes de prévention liés à des situations à risque telles que, entre autres, le
harcèlement et le stress à l'école et au travail,
le stress, les addictions et l’isolement chez
les aidants familiaux de personnes atteintes
d’un handicap ou d’une perte d’autonomie.
42
Les démarches de type « Villes en santé », « Villes
amies des aînés », « Ecoles promotrices en santé »,
« Entreprises en santé » qui permettent, au niveau local, d’agir sur plusieurs déterminants environnementaux et sociaux de la santé mentale, seront encouragées et promues.
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- la réponse aux appels et situations d’urgence ;
- la réponse aux besoins de soins somatiques.
Les actions de repérage doivent permettre d'éviter les
retards de prise en charge et leurs conséquences sur
la vie de la personne et de son entourage. Les enfants
et les adolescents sont tout particulièrement concer-
P S Y C H I A T R E S
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nés : il s’agit de renforcer, en collaboration avec la
pédopsychiatrie, les actions de repérage et de prise en
charge des enfants et adolescents évoluant dans des
environnements à haut risque, en complément des
actions éducative, sociale ou judiciaire, et pour mieux
tenir compte des capacités évolutives des enfants. La
bonne information sur les troubles psychiques et les
dispositifs d’accueil adaptés permettra un meilleur repérage et une prise en charge plus précoce.
Par ailleurs, la réponse à la demande de soins programmés (ou programmables) doit elle-même être
organisée. Il s’agit de privilégier la rapidité du contact
avec un professionnel pour une première évaluation et
un passage de relais, le cas échéant, pour un avis médical spécialisé. Les délais d’attente pour un premier
rendez-vous avec un professionnel de la psychiatrie
seront particulièrement suivis.
C’est l’anticipation dans les situations critiques qui
permettra la prise en charge la plus adaptée. Concernant la réponse aux appels et situations d’urgence,
l’enjeu consiste à élaborer ou consolider un dispositif
lisible, connu des usagers et des aidants, ainsi que par
les acteurs susceptibles d'être saisis de la situation (y
compris élus locaux, forces de l’ordre). Où que cette
urgence survienne et quel qu’en soit l’horaire, celleci doit trouver une réponse structurée à l’avance, réponse qui doit pouvoir être déclenchée par le premier
professionnel alerté sur la situation.
Afin que l’urgence ne devienne elle-même pas une
forme chronique de demande de soins du patient, il
faut veiller à compléter cette réponse par des partenariats visant le suivi du patient à plus long terme. Il
s’agit de limiter les situations de crise évitables, et faire
que ces crises soient gérées en limitant autant que
possible le transfert vers le système hospitalier (formation et soutien des équipes des lieux d’hébergement
ou d’accompagnement). Dans ce même objectif, des
actions spécifiques destinées aux aidants doivent être
menées. La valorisation de l’activité en psychiatrie
(VAP) devra intégrer cette valorisation des partenariats
nécessaires dans la prévention des crises et l’accompagnement post crise.
Concernant la santé somatique, l’objectif consiste à
mieux prendre en charge l'état de la santé somatique
des personnes souffrant de troubles mentaux, en prenant en compte les difficultés spécifiques de ces populations : fréquence des pathologies associées, altération
des capacités à prendre soin de sa santé et à suivre un
traitement, errance ou grande précarité, effets somatiques indésirables de certains traitements psychiatriques comme la prise de poids, les pathologies cardio-vasculaires, métaboliques et bucco-dentaires. Ainsi, des programmes en faveur de la santé nutritionnelle
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et de la santé bucco-dentaire devront être développés,
associant les professionnels hospitaliers et libéraux.
Le développement du recours au bilan de santé global,
notamment neurologique, doit représenter un objectif
majeur pour des professionnels formés à l’accueil des
populations en errance ou en grande précarité, en lien
avec la médecine de ville.
La coordination des dispositifs de soins psychiatriques
et somatiques sera recherchée, notamment au travers
de dispositifs de conventionnement, mais aussi de
programmes de développement professionnel continu
communs entre professionnels spécialisés dans les
soins psychiatriques et ceux spécialisés dans les soins
somatiques.
Améliorer la continuité des soins
et l’accompagnement aux différents âges de la vie de la personne
A chaque niveau de décision, il s’agit de développer
des mesures destinées à éviter pour les patients des
ruptures de prises en charge aux âges de transition
(périnatalité/enfance – enfance/adolescence – adolescence/âge adulte - âge adulte/vieillesse). Un effort
doit être fait quant à l’identification, la prévention
et la résolution partagées des situations complexes
et/ou sans solution, particulièrement pour les enfants
et adolescents, pour lesquels les actions de partenariat et travail de réseau entre services de soins et
équipes socio-judiciaires, est à promouvoir. L’organisation d’une psychiatrie spécifique du sujet âgé, enjeu
majeur de santé publique pour les années à venir au
regard de l’augmentation des besoins, doit être davantage identifiée, coordonnée et développée dans ses
modalités d’intervention et de formation de professionnels.
De façon générale, une mobilisation est attendue sur
la situation des personnes hospitalisées longuement
en psychiatrie, qui doivent toutes bénéficier d’un projet de sortie et donc d’un projet de vie, élaboré par
l’ensemble des acteurs concernés. Chaque ARS devra
définir sur ce point, après un diagnostic partagé, les
modalités pertinentes de prise en charge de ces personnes. Elle pourra utilement s’appuyer sur le guide
pour la mobilisation du projet des personnes durablement hospitalisées en psychiatrie, élaborée conjointement par les ministères chargés de la santé et de la
cohésion sociale, et la Mission nationale d’appui en
santé mentale (MNASM).
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Développer le partenariat avec les
aidants, identifier une modalité de
réponse repérable à leur intention
Il s’agit de donner toute leur place aux aidants en les
associant, sous réserve de l’accord de la personne
dans toute la mesure du possible, à toutes les étapes
du parcours de soin et d’accompagnement (évaluation
et réévaluation des besoins, orientation, programme
de soin, accompagnement), et en les soutenant lorsque
c’est nécessaire.
Les aidants des personnes atteintes de troubles mentaux, eux-mêmes confrontés à des difficultés toutes
particulières, doivent bénéficier de modalités de réponse adaptées, repérables à leur intention, pouvant
leur apporter soutien, aide, information, permettant
d’alléger le poids de leur sentiment d’isolement et
facilitant éventuellement leur lien avec les autres dispositifs de soins et de prévention concernés par un
patient en difficulté : permanence téléphonique professionnelle, traçabilité des signalements.
Les actions d’accompagnement, d’information et de
soutien des aidants, telles que celles menées par les
associations de familles, doivent être encouragées, par
exemple des dispositifs d'écoute et des programmes
de psychoéducation.
La formation des aidants sera développée au titre de
la politique de formation à destination des personnes
concernées par la perte d’autonomie.
Des solutions de répit pour les familles, dont l’accueil
temporaire, seront recherchées et développées.
Développer l’accès et le maintien
au logement par une offre de logement accompagné, adaptée et
diversifiée
Accéder à un logement et s’y maintenir sont des objectifs prioritaires qui conditionnent tout comme ils
permettent la continuité et l’accès aux soins. Ils supposent d’apporter des réponses diversifiées et innovantes en matière d’accompagnement des personnes
pour accéder à un logement et habiter son logement.
En effet la situation des personnes porteuses de
troubles psychiques génère souvent de l’isolement,
une rupture des liens sociaux et des difficultés à assumer les actes et relations de la vie quotidienne. Ces
situations de handicap conjuguées à des hospitalisations répétées ou prolongées amènent fréquemment
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les personnes à perdre leur logement, à l’errance,
voire à l’exclusion sociale.
Dans la continuité du chantier national prioritaire
pour l’hébergement et le logement, il s’agit de privilégier autant que possible l’accès et le maintien dans un
logement de droit commun. Cela n’est possible que
dans la mesure où la vie dans ce logement est soutenue, chaque fois que nécessaire par les soins et l’accompagnement social et/ou médico-social.
Pour les personnes rendues vulnérables du fait de
troubles psychiques, cela pourra passer par l’intermédiation locative qui doit être encouragée pour faciliter l’accès au logement. Pour certaines personnes
souffrant de troubles psychiques, le dispositif des résidences accueil, qui prévoit l’accompagnement d’un
SAMSAH ou d’un SAVS, est aussi une réponse pertinente. qui doit être encouragée par les acteurs compétents (Etat, ARS, Conseils Généraux…). Le programme
pluriannuel de création de places en établissements et
services pour un accompagnement adapté du handicap tout au long de la vie 2008-2012 se poursuivra
dans sa mise en œuvre jusqu’à 2015. Le déploiement
de ces formules d’accompagnement s’appuie sur les
travaux conduits dans le cadre du programme de recherche 2008 « handicap psychique, autonomie, vie
sociale » DREES - MIRE et CNSA concernant l’accompagnement des personnes en situation de handicap
d’origine psychique par les SAVS et les SAMSAH. La
solution de logement doit donc être adaptée à la spécificité des personnes atteintes de troubles mentaux,
au regard de la compensation de leur handicap et de
leurs besoins de soins. L’accès à un logement adapté
peut être un levier de prévention des rechutes et des
chronicisations.
Les modes d’hébergement innovants proposés par les
établissements médico-sociaux, offrant aux personnes
un véritable « chez soi » seront quand à eux encouragés. Les principes d’accompagnement, de « projet de
vie » et de participation qui caractérisent le médicosocial doivent être au cœur de la politique des établissements d’hébergements, qu’ils soient issus de la création de places ex-nihilo ou de transformations.
De plus, la lutte contre la grande précarité et la prise
en charge des personnes sans abri ou mal logées, dont
une proportion importante est atteinte de troubles
psychiques graves, est une priorité et doit pouvoir
faire l’objet de programmes innovants tels que le programme « Chez soi d’abord - Housing First ».
Tous les dispositifs favorisant le logement adapté (appartements associatifs, résidences accueil, famillesgouvernantes…) doivent donc pouvoir être mobilisés
avec l’appui de la psychiatrie.
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Améliorer la prise en charge des
addictions
La cooccurrence de conduites addictives et de troubles
psychiatriques est fréquente et a des conséquences
importantes au niveau pronostique. En particulier, les
rechutes et les réhospitalisations sont plus fréquentes,
les épisodes dépressifs et la suicidalité plus importants,
et l’adhésion aux traitements moindre.
Les politiques de lutte contre les addictions doivent
renforcer les collaborations entre les services de psychiatrie et les services d’addictologie pour une meilleure prise en charge des patients.
Améliorer la qualité de vie des
personnes, la participation sociale
et l’exercice professionnel
La principale composante du handicap psychique et
dans le même temps cause de rechute fréquente est la
situation d’isolement et de perte d’inscription sociale
et citoyenne des personnes. Elle va souvent de pair
avec l’arrêt d’un soin stabilisé et programmé.
Les dispositifs d’accueil et d’accompagnement, ainsi
que les diverses formules de soutien permettant la
participation sociale, l’insertion sociale, scolaire et
professionnelle sont essentiels à la stabilisation, à la
poursuite des soins au long cours, à la prévention des
rechutes et donc à la qualité de vie. Ils doivent être encouragés tels que par exemple les Groupes d’entraide
mutuelle (GEM) et les programme expérimentaux d’insertion sociale et professionnelle sur le modèle Clubhouse doivent être soutenus.
Par ailleurs, le souhait d’accéder à l’emploi par les
personnes doit être mieux pris en compte et nécessite
des dispositifs d’accompagnement adaptés.
L’accès et le maintien dans l’emploi participent fortement de la citoyenneté, de l’autonomie et contribuent
à l’intégration sociale, la scolarisation, la formation,
l’accès à l’emploi. Ainsi, quelles que soient les modalités d’activité (secteur protégé, adapté, bénévolat, milieu ordinaire de travail…) ou le niveau d’employabilité, il s’agit de promouvoir des programmes facilitant
le retour à l’emploi et le maintien dans l’emploi des
personnes vivant avec des troubles psychiques. Cela
passera notamment par le développement de réponses
diversifiées à la fois en termes de formes d’emploi
(emploi aidé, emploi à temps partiel, emploi adapté…)
d’accompagnement et de soutien au long cours. Ces
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programmes pourront se décliner en actions d’information, de sensibilisation au handicap psychique qui
s’adressent aux employeurs, aux prestataires de formation et de services d’insertion professionnelle et à tout
professionnel amené à travailler avec les personnes
ayant un trouble mental sur l’accueil et l’accompagnement de ces personnes.
Les programmes facilitant des modalités d’emploi « assouplies » et de transition tels que les emplois de transition, les périodes d’essai, les évaluations en milieu
de travail doivent être développés (qu’elles relèvent du
milieu ordinaire de travail ou du milieu protégé) car ils
répondent de façon efficaces aux besoins spécifiques
des personnes handicapées psychiques dans leur parcours d’insertion ou de réinsertion professionnelle.
Mieux prendre en compte la spécificité de certains
publics accueillis dans les établissements, dont les
personnes souffrant de troubles psychiques, en termes
d’accompagnement et d’adaptation des parcours de
vie constitue ainsi l’un des chantiers qui viennent
d'être lancés dans le cadre du plan d’adaptation et de
développement des ESAT. A ce titre, les ESAT dits « de
transition », les établissements et entreprises « Hors les
mûrs » seront plus particulièrement observés.
Améliorer l’accès des personnes
au(x) droit(s)
La question des droits se pose pour l’ensemble des
personnes souffrant de troubles psychiques, quel que
soit leur mode de soin et d’accompagnement, y compris lorsque ces soins et cet accompagnement sont
librement consentis.
Il s’agit aussi d’assurer, en lien avec les professionnels
et les associations, un suivi et une évaluation de la
réforme relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques, instaurée par la loi du 5 juillet 2011 pour fluidifier les procédures et améliorer la cohérence du dispositif.
Les droits des patients doivent être une priorité,
chaque patient relevant de soins sans consentement
doit pouvoir comme dans d’autres pays, être auditionné par le juge sur l’ensemble du territoire, dans un lieu
apaisant, proche de son lieu de soins et ce dans une
préservation de son intimité et du secret professionnel peu compatible aujourd’hui avec une audience
publique.
L’accès aux droits et l’exercice des droits des usagers
doivent être garantis en améliorant la diffusion de
l’information, et en prenant un soin tout particulier à
la préparation du patient, pris en charge au titre de la
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loi du 5 juillet 2011, dans ses contacts avec le monde
judiciaire, pour que ceux-ci ne soient pas davantage
déstructurant.
Il s’agira de garantir l’accès aux droits du handicap
des personnes concernées, nécessitant une prise en
compte des difficultés particulières des personnes
handicapées psychiques par les MDPH : accueil, articulation avec les dispositifs d'évaluation, place des
aidants, suivi du plan de compensation… C’est notamment vis-à-vis de l’accès à ces droits que la nondemande a le plus de mal à s’exprimer.
L’accès aux droits et l’exercice des droits des personnes détenues doit également faire l’objet d’une
attention permanente.
Les conditions de mise en œuvre des systèmes de protection juridique doivent être améliorées (notamment
la qualité de la gestion des tutelles). Une réflexion sur
la notion de personne de confiance en psychiatrie doit
également être engagée.
Il s’agit enfin de promouvoir et de s’assurer de l’effectivité de la participation des usagers (patients et aidants),
tant aux instances départementales et locales (CDSP,
CRUPEC) qu’aux instances de représentation au sein
des établissements et services sociaux et médico-sociaux (conseil de la vie sociale).
Axe 2 : Prévenir et réduire les
ruptures selon les publics et les
territoires
Garantir l’égalité d’accès à des soins de qualité et à un
accompagnement social et médico- social.
Faire évoluer le secteur et organiser une offre assurant partout responsabilité et continuité des soins
Le secteur doit évoluer, à la lumière des critiques sur
son fonctionnement évoqué en première partie, et
dans le sens défini par le présent plan.
Le secteur doit devenir avant tout un outil au service
d’un territoire, il pose le devoir des équipes soignantes
d’aller au devant des personnes qui ont besoin de
soin, et dans le même temps il respecte le libre choix
des personnes.
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En psychiatrie, il y a une « mission de service public »
de proximité essentielle, qui n’est pourtant à ce jour
pas identifiée comme telle dans la loi HPST. En effet,
il existe aujourd’hui une seule mission de service public (au sens de la loi HPST) en psychiatrie, il s’agit
de celle autorisant certains établissements à dispenser
des soins sans consentement.
nance locale de la santé mentale. Les obstacles juridiques et techniques aux transferts d’enveloppe auxquels sont parfois confrontés les opérateurs devront
être identifiés par les ARS. Des expérimentations locales de fongibilité d’enveloppes seront encouragées.
Le cas échéant, des modifications législatives et réglementaires seront proposées.
Il est donc souhaitable que la psychiatrie bénéficie
d’une deuxième mission de service public, à définir
dans le code de la santé publique (mesure législative) .
Enfin, il existe des écarts très importants en matière
d’allocation de ressources (euros/habitant), qui ne sont
pas justifiés par des différentiels de morbidité. Ces
écarts ont vocation à être atténués.
La création de cette nouvelle mission de service public, au sens de la loi HPST, sur la base des atouts de
la politique de secteur, permettra, conformément à la
préconisation de la Cour des comptes, de définir les
contours et les exigences d’une politique de responsabilité et de continuité des soins, dans un cadre de
proximité.
Dans un territoire de proximité, qui réunit des acteurs
diversifiés, libéraux et hospitaliers, spécialisés et non
spécialisés, cette définition permettra de clarifier la
place de chacun, de garantir l’accès effectif de tous
aux soins et d’apporter la nécessaire lisibilité de l’offre
pour les patients et les aidants. Elle fondera une politique de secteur rénovée.
Rééquilibrer l’intensité et la variété de l’offre de soin et d’accompagnement sur chaque territoire, et
allouer les ressources en fonction
des besoins de la population
Ce rééquilibrage passera par des mesures et dispositifs
encourageant l’exercice dans des zones sous-denses.
Les conditions de publication des postes de PH dans
des zones sur-denses devront faire l’objet d’une réflexion complémentaire avec les représentants des
acteurs concernés.
De plus, des alternatives à l’hospitalisation doivent
être développées dans des zones qui en sont encore
trop peu pourvues ; ces mêmes zones sont bien souvent suréquipées en structures d’hospitalisation complète, qui doivent donc être transformées ; les centres
médico-psychologiques (CMP), pivots des soins,
doivent en regard être créés ou renforcés. Le mode
de financement devra encourager les prises en charge
ambulatoires.
Ces alternatives à l’hospitalisation à temps plein
doivent être complétées par des services d’accompagnements médico-sociaux grâce à la mobilisation des
conseils généraux et le renforcement de la gouver-
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Structurer sur chaque territoire les
coopérations et les complémentarités entre l’ensemble des professionnels, services et établissements sanitaires, médico-sociaux,
sociaux et associations
Les offres sanitaires, médico-sociales et sociales
doivent être articulées (notamment grâce aux conventions prévues par la loi du 5 juillet 2011 à des coopérations structurées sous la forme de réseaux, d’associations de personnes morales, de contrats locaux de
santé, de groupements de coopération sanitaire, de
groupements de coopération sociale et médico-sociale) afin d’organiser sur le territoire une offre cohérente, non redondante ouverte aux réalités sociales
et médico-sociales des maladies mentales et du handicap psychique et à son inscription dans la société
civile.
Dans le cadre sanitaire, il convient de souligner le
rôle tout particulier du médecin généraliste. Dans le
champ social et médico-social, il convient de souligner le rôle des élus locaux, des associations, des gestionnaires d'établissements et services pour enfants et
adultes handicapés et en difficultés sociales.
Pour faciliter l’insertion des établissements de santé
autorisés en psychiatrie dans les logiques de structuration hospitalière issues de la loi HPST, il sera proposé
une évolution législative permettant à un établissement de santé d'être membre de 2 communautés hospitalières de territoire (une CHT psychiatrique et une
CHT MCO).
L’ensemble des professionnels sanitaires (médecins généralistes, acteurs hospitaliers, structures de proximité
ou structures de recours) doivent s’organiser y compris pour la gestion des cas cliniquement complexes
ou celle de ceux qui requièrent une expertise peu
fréquemment sollicitée. Les dispositifs hautement spéL E
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cialisés (centres de ressources, et centres à caractère
interrégional tels que UMD et UHSA, etc.) feront l’objet d’une communication structurée, sur leurs compétences, leur inscription dans le territoire, et leurs modalités de saisine et de retour vers les autres structures.
Sur certains territoires, procéder à
des expérimentations destinées à
compléter l’offre de soins en ville
Des expérimentations doivent être encouragées telles
que celles intégrant les apports de la psychologie clinique dans les dispositifs de soins en ville remboursables sur prescription médicale. L’objectif consiste à
renforcer la variété de l’offre et à permettre un meilleur suivi, notamment dans les zones sous-denses.
Ces projets intègreront l'évaluation des impacts en
matière de santé et d’accès aux soins.
Encourager les démarches qualité
Les démarches qualité se déploient dans les structures sanitaires (évaluation de l’organisation et des
pratiques, plans d'amélioration, signalement d'événements indésirables, gestion des non conformités,…).
Ce type de démarche a également sa place dans les
structures et services médico-sociaux et sociaux, et
leur déploiement doit être encouragé.
Le déploiement du développement professionnel
continu (DPC) contribuera au renforcement de ces
démarches.
Le manuel de certification des établissements de santé
(HAS) prendra logiquement en compte les objectifs
du présent plan. Des référentiels de bonnes pratiques
seront développés, à l’initiative notamment du conseil
national professionnel de psychiatrie.
Faire disparaître les conditions
inacceptables d’hospitalisation en
psychiatrie
En matière de qualité d’hébergement en service hospitalier psychiatrique, il existe encore en France
quelques « points noirs », qui doivent impérativement
trouver une solution.
Certains d’entre eux seront fermés au profit de structures neuves ou réhabilitées ou bien, puisque c’est
bien souvent possible, de dispositifs alternatifs à l’hospitalisation.
De façon générale, et pour que de tels points noirs ne se
recréent pas, il convient de toujours veiller aux condi-
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tions matérielles d’accueil et de prise en charge. En
psychiatrie comme dans les autres disciplines, cellesci doivent respecter la dignité des personnes. L’architecture et les équipements doivent préserver l’intimité
des personnes, les chambres individuelles doivent
être privilégiées, disposer d’un minimum de confort,
et permettre aux personnes hébergées de conserver auprès d’elles des effets personnels en sécurité.
Il sera important de mettre en œuvre les préconisations déjà faites par la mission nationale d’appui en
santé mentale sur l’architecture en psychiatrie compte
tenu de ses enjeux organisationnels pour la qualité et
la sécurité des soins dans ce domaine de la santé.
Les autorités doivent veiller au caractère régulier des
investissements et du renouvellement des équipements de ces établissements.
Améliorer l’accès à l’information
pour tous et la lisibilité des dispositifs, en renforçant la gouvernance locale de la santé mentale
Des initiatives locales de recensement régulier de
l’offre et le développement de guichets uniques
d’information sur les dispositifs d’aide et de prise en
charge seront engagées, avec l’appui notamment de
dispositifs tels que conseils locaux de santé mentale,
ateliers santé-ville, réseaux, maisons départementales
des personnes handicapées, etc.
Ce recensement sera à rapprocher d’une analyse démographique populationnelle fine (notamment à travers le maillage IRIS de l’INSEE, et les travaux des observatoires régionaux de santé), pour mieux orienter la
décision lorsque l’implantation d’une structure, d’un
service, est envisagée.
Les expérimentations visant à renforcer la lisibilité
des dispositifs et faciliter l’orientation notamment des
personnes handicapées (qu’elles soient personnes malades ou aidants) doivent être suivies.
Rendre plus accessibles les soins
aux populations qui rencontrent
des obstacles supplémentaires
pour se faire aider
Certaines personnes atteintes de troubles mentaux rencontrent des obstacles supplémentaires pour accéder
aux soins. C’est le cas en particulier des personnes
ayant des difficultés de communication (personnes
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sourdes ou malentendantes, personnes non francophones). Compte tenu de ces difficultés, qui s’ajoutent
aux obstacles liés à la maladie, ces populations
doivent faire l’objet de mesures spécifiques de la part
des acteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux (systèmes de communications adaptés, organisation du
recours aux services de traduction).
C’est aussi le cas des personnes en errance dites « sans
domicile fixe » ou en situation de très grande précarité. Ces situations, qui peuvent dépasser le tiers de certaines files actives à Paris, nécessitent une adaptation
du dispositif (déjà plus de 90 équipes mobiles psychiatrie-précarité, appelées à se développer encore),
car l’errance s’accommode mal des frontières de compétence et de territoires. Souvent, les professionnels
initient une rencontre, mais butent sur le phénomène
d’errance qui fragilise la personne comme demandeuse de soins.
Axe 3 : Prévenir et réduire les
ruptures entre la psychiatrie et
son environnement sociétal
Renforcer le dialogue entre la psychiatrie et la société,
en redonnant sa juste place à la psychiatrie, et reconnaître la santé mentale comme facteur essentiel de
cohésion sociale.
Augmenter la culture générale sur
la santé mentale, les soins et les
dispositifs psychiatriques, lutter
contre les images négatives véhiculées sur (et par) la psychiatrie
Augmenter la culture générale et lutter contre les représentations négatives sont une responsabilité collective, qui repose en premier lieu sur les acteurs du soin
psychiatrique eux-mêmes. La façon dont les professionnels parlent de leur métier, de leurs activités, mais
aussi des drames lorsqu’ils se produisent influence la
perception du grand public, lequel dispose d’ailleurs
encore de représentations bien peu fidèles à la réalité
(et souvent très inquiétantes) des pathologies et des
prises en charge. Le bien-être psychique se banalise
mais les pathologies et traitements psychiatriques,
malgré leur prévalence très forte, demeurent sujets de
fantasmes et d’interprétations, à un niveau que l’on
ne retrouve pas dans les autres disciplines médicales.
Chaque professionnel veillera donc à réfléchir à ce
qu’il « fait passer » à son entourage sur ces questions
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dans le cadre d’une démarche institutionnelle cohérente et planifiée, particulièrement attentive à l'élaboration de plans de communication (notamment en
situation de crise).
A un niveau plus collectif, les institutions encourageront l'évolution nécessaire des mentalités, en développant des programmes de communication destinés
au grand public, favorisant la rencontre, notamment
à l’attention des jeunes publics en s’appuyant sur des
dispositifs tels que conseils locaux de santé mentale,
ateliers santé-ville, réseaux, etc.
Au plan national, il conviendra, dans une démarche
partenariale, de poursuivre les efforts en matière de
communication sur la psychiatrie et la santé mentale
(y compris la santé mentale au travail), en s’appuyant
notamment sur certaines expériences étrangères qui
ont démontré leur efficacité. La semaine d’information
sur la santé mentale doit être chaque année un temps
fort en matière de communication institutionnelle.
Les études et recherches sur les représentations dans
le domaine de la psychiatrie et de la santé mentale seront encouragées, en mobilisant différents instituts de
recherche en santé publique et en sciences, les sociétés savantes, des représentants de professionnels, de
patients ou de familles de patients.
Ces efforts devront notamment viser une meilleure
connaissance sur les difficultés de santé, les structures
et les professionnels vers lesquels se tourner en cas
de difficultés (y compris savoir distinguer psychiatre,
psychologue, psychothérapeute) en associant à cette
démarche les représentants des associations d’usagers
en santé mentale.
Les relais d’opinion ont également une responsabilité quant aux images véhiculées sur la psychiatrie
et les maladies mentales. Un pacte de communication en santé mentale sera développé, en impliquant
notamment la presse. Il s’agit de faire en sorte que
certains termes stigmatisants ne soient plus utilisés
(« fou dangereux »), et que les termes psychiatriques
ne soient pas détournés dans un sens stigmatisant luiaussi (termes psychiatriques tels que « schizophrène »,
« bipolaire », etc). En la matière, un partenariat avec
les structures de formation initiale et/ou associatives
de journalistes sera recherché, ainsi qu’une participation des personnes souffrant elles-mêmes de troubles
mentaux et de leur entourage.
Enfin, une veille sera maintenue sur les activités de nature sectaire, toujours proches des domaines touchant
au bien-être mental et/ou des personnes vulnérables.
Lutter contre les discriminations,
renforcer l’accessibilité pour les
personnes en situation de handicap psychique
Avec l’appui du Défenseur des droits, les discriminations dont sont victimes les personnes traversant ou
ayant traversé un épisode de troubles mentaux seront
mieux identifiées et combattues, en privilégiant autant
que faire se peut des actions intégrant la participation
des usagers.
Avec l’appui de l’Observatoire Interministériel de l’Accessibilité et de la Conception Universelle, de travaux
seront développés en matière d’accessibilité aux personnes en situation de handicap psychique (recueil de
bonnes pratiques, diffusion d’outils). Les initiatives en
la matière seront encouragées.
Prévoir des espaces et des temps
de dialogue et de réflexion entre
la société et le système de soins
psychiatriques
Les territoires d’actions et les politiques des différents
partenaires évoluent. Des espaces de dialogues sur les
questions de santé mentale sont à recréer, à investir et
à évaluer. Il s’agit de permettre une élaboration collective :
- au plus près de la population, à travers en particulier les conseils locaux de santé mentale et
les Ateliers santé ville ;
- aux différents niveaux de décision (central,
régional, infrarégional) en impliquant les différents acteurs œuvrant dans le champ de
l'éducation nationale, de la justice, l’emploi, le
logement, des services sociaux, des droits des
personnes.
Le partage des connaissances sur les difficultés de santé,
le recours aux soins et les dispositifs de prise en charge
en santé mentale sur les territoires sera encouragé.
Lutter contre la surmédicalisation du mal-être et des difficultés
d’ordre social et mieux adapter
notamment la consommation de
psychotropes
La psychiatrie est en quelque sorte sujette à injonctions paradoxales ; encore objet de représentations
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négatives, elle fait pourtant face à une demande croissante. Cette demande dépasse bien souvent « le cœur
de métier » de la psychiatrie, et l’on assiste parfois à
une médicalisation excessive du mal-être (deuil…) et
des difficultés d’ordre social.
A certains égards, cette consommation de ressources
des dispositifs psychiatriques peut nuire à l’accès des
personnes atteintes de troubles mentaux avérés. Les
indications en faveur du recours à des professionnels
de la psychiatrie doivent être mieux définies/connues,
et d’autres solutions doivent être proposées aux acteurs de première ligne confrontés à une demande.
Par ailleurs, un effort national doit être mené sur la
réduction de la consommation inappropriée de psychotropes, à partir de l’analyse des déterminants de
ces prescriptions. Là encore, un appui aux médecins
généralistes, principaux prescripteurs, sera recherché,
et l'éducation thérapeutique des patients sera encouragée. Les orientations nationales de développement
professionnel continu prendront en compte cet axe
d'amélioration des pratiques professionnelles.
Repenser la sécurité en psychiatrie, à travers le fil conducteur de
la bientraitance
En psychiatrie se posent bien souvent des questions
relatives à la sécurité, en premier lieu la sécurité des
patients vis-à-vis d’eux-mêmes, mais aussi la sécurité
vis-à-vis des autres patients, des professionnels et de
la société.
En psychiatrie plus qu’ailleurs, la question de la sécurité (et des passages à l’acte violents, envers soi- même
ou envers autrui) est intimement liée à la question
de la qualité des soins et de la bientraitance. L’enjeu
consiste à articuler le caractère collectif des lieux
d’hébergement, et de certaines règles de vie, avec des
modalités de prise en charge (de surveillance, de soin)
adaptées à la singularité et au projet de chacun. Les
interdits collectifs doivent être limités au strict état de
nécessité, et tout ce qui reconnait et préserve la singularité, la citoyenneté du patient doit être préservé
(liberté d’aller et venir, libre accès à son argent pour
les personnes non protégées, casier individuel fermant
à clé, etc)
La gestion des risques des établissements doit intégrer
ces réflexions cliniques, éthiques, se centrer sur la
qualité de l’organisation et du soin, la qualité du fonctionnement institutionnel, et prévoir, institutionnaliser,
le regard de tiers.
pas dans des dispositifs techniques (vidéosurveillance
24h/24…) dont les inconvénients liés au caractère
intrusif s’ajoutent à la fausse impression de sécurité
qu’ils confèrent parfois et donc aux risques qu’ils génèrent à leur tour. Les mesures de sûreté doivent toujours être conçues dans une approche pragmatique,
l'équilibre bénéfices/risques de ces mesures de sûreté
doit toujours être réfléchi collectivement, évalué et
mis dans la balance d’une réflexion régulière et pluridisciplinaire sur les pratiques professionnelles et sur le
fonctionnement institutionnel.
Ces réflexions doivent s’appuyer sur les avis du
Contrôleur général des lieux de privation de liberté, se
nourrir des incidents comme moteurs de progrès, ainsi
que des résultats des enquêtes de satisfaction qui ont
toute leur place en psychiatrie.
Le recueil des événements indésirables doit être adapté à l’activité psychiatrique. Ainsi, le système national
devra être revu, dans la dimension systématique, indifférenciée (et inutile) des signalements de sorties sans
autorisation, ou non retour d’autorisations de sortie.
Le ciblage sur les véritables événements indésirables,
événements sentinelles, mérite d'être amélioré.
Les démarches de gestion des risques, y compris
de risques professionnels, doivent impérativement
concerner en liaison avec les aidants :
- la situation des patients en rupture de soins ou
« perdus de vue » alors que leur état de santé
reste préoccupant ;
- les pratiques de contention et d’isolement, pratiques toujours à haut risque, et qui peuvent
aussi révéler des difficultés à anticiper des situations de crise ;
- la prise en charge somatique.
Les accidents de travail et l’absentéisme maladie
doivent faire l’objet d’analyses à caractère systématique au sein des différents pôles d’activité.
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disponibles des données sur la prévalence des problèmes de santé mentale (articulation des productions
de données à visée nationale et locale).
Renforcer le développement des savoirs, leur diffusion,
leur transmission pour consolider les compétences des
acteurs de la psychiatrie et de la santé mentale.
Pour améliorer certaines politiques publiques, il peut
être utile de mobiliser un maillage relativement fin :
le quartier, la ville. La connaissance précise des bassins de vie, d’habitat et d’activité, par des partenariats
avec des professionnels de l’urbanisme, peut en effet
permettre de mieux éclairer la décision de positionnement territorial des équipements.
Encourager, recueillir et faire
connaître les travaux de recherche
et les expériences réussies, à l’étranger et sur notre territoire, poursuivre le développement de recommandations de bonnes pratiques
On encouragera des travaux de recherche, en veillant
à contribuer au décloisonnement des domaines de
connaissance (sciences humaines et sociales, l’état de
santé des populations épidémiologie, recherche biomédicale, recherche clinique, recherche sur l’offre,
sur les politiques publiques, sur la mise en œuvre
des recommandations, …). Ainsi, parmi les appels à
projets en santé mentale, on privilégiera les travaux
axés sur le handicap psychique, la prévention, la thérapeutique et les conséquences des pathologies psychiatriques, l'évaluation des situations et des besoins,
l’accompagnement. Les travaux visant une meilleure
connaissance des représentations sociales de la santé
mentale et de la stigmatisation des personnes atteintes
de troubles psychiques et mentaux seront encouragés,
ainsi que les expérimentations sur l'évaluation de la
pair-aidance conduites dans le cadre de la recherche.
En tout état de cause, les recherches et expérimentations devront respecter les principes éthiques et déontologiques. Il conviendra notamment de veiller au
respect des dispositions visant à garantir la protection
des personnes pour participer à des recherches. La garantie est particulièrement assurée par le contrôle des
protocoles par un comité de protection des personnes
(CPP) qui s’attachera à évaluer les modalités d’information et de recueil de consentement des personnes
(L. 1123-7).
Les expérimentations devront, le cas échéant, s’inscrire dans les cadres juridiques permettant des dérogations aux règles de financement par la sécurité sociale.
La structuration des appels à projets, la visibilité des
financements, la valorisation des travaux français et
étrangers sera renforcée.
Au-delà de conditions techniques minimales (qualité de l’architecture notamment), la sécurité ne réside
50
Axe 4 : Prévenir et réduire les
ruptures entre les savoirs
A cette fin, le système de surveillance national et local
en santé mentale doit être amélioré afin que soient
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Améliorer la formation de certains
professionnels clé
Il s’agit en particulier d’amélioration la formation des
médecins généralistes (à peine un praticien sur cinq a
effectué un stage de psychiatrie au cours de sa formation initiale alors qu’il sera quotidiennement confronté
à la souffrance psychique dans sa pratique), y compris à travers le développement professionnel continu (DPC). Le développement de maisons et pôle de
santé peut contribuer à de meilleures collaborations
entre psychiatres et médecins généralistes. La nouvelle
convention médicale (26 juillet 2011) doit également
permettre de développer des partenariats bénéfiques
(consultation sous 48h par un psychiatre à la demande
du médecin généraliste, consultation longue pour les
enfants).
De même devront être renforcées les compétences
psychiatriques des personnels des SAMU.
Par ailleurs, on s’intéressera bien entendu à l'évaluation de l’impact de la nouvelle formation initiale des
infirmiers (1ère promotion 2009 – 2012), impact sur la
qualité des soins et le « confort » des professionnels en
début de carrière.
Adapter les pratiques de gestion
des ressources humaines aux spécificités de l’exercice en psychiatrie
L’exercice en psychiatrie présente des spécificités, qui
doivent être prises en compte, à toutes les étapes de la
vie du professionnel.
L’enjeu consiste tout d’abord à attirer le professionnel
vers l’exercice en psychiatrie, et faire que celui-ci y
exerce par choix, et non par obligation ou par défaut
(affectation consécutive à une inaptitude physique). Il
s’agit d’un point de vigilance : l’exercice en service de psychiatrie, ou dans certains services spécialisés, ne saurait être un « passage obligé » imposé
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51
aux nouveaux recrutés avant que ceux-ci ne puissent
accéder à des services plus demandés.
Lorsqu’un professionnel est affecté en psychiatrie, il
doit bénéficier d’un accompagnement (par exemple
sous forme de tutorat, de DPC…) pour faciliter son
immersion professionnelle et améliorer sa pratique
auprès des personnes malades et de leurs proches.
Cette démarche d’accompagnement est d’intérêt réciproque (pour le nouveau professionnel et pour les
anciens), car le nouveau professionnel dispose d’un
« regard neuf » que les accueillants doivent prendre
en compte. La bientraitance en psychiatrie se nourrit
du regard de nouveaux professionnels, qu’il faut donc
régulièrement accueillir, sans exclusive, dans tous les
services de soin.
Dans le même temps, les pratiques de gestion des
ressources humaines doivent prendre en compte la
dimension essentielle de la notion d'équipe en psychiatrie, notamment dans la gestion des personnels de
suppléance, et le suivi du turn-over.
Encourager la formation pluridisciplinaire, l’évaluation des pratiques
tout au long de la vie, y compris
sur la question des passages à
l’acte et des droits, et le développement des pratiques avancées
En psychiatrie, les savoirs sont très liés à l’expérience
et se construisent dans la confrontation des pratiques
où il n’y a jamais une seule manière de faire, autoconstruction permanente toujours en lien avec l’histoire individuelle et collective. Les savoirs sont liés
et ajustés à la complexité des situations rencontrées,
complémentaires mais bien différents des savoirs
constitués de procédures techniques académiques. Il
est donc essentiel que cette construction de savoirs,
tout au long de la vie professionnelle, soit reconnue,
facilitée, structurée.
A ce titre, le lancement du développement professionnel continu représente une véritable opportunité (dans
sa dimension évaluation des pratiques professionnelles).
Le DPC permet d’ailleurs de décloisonner ces démarches, puisqu’un programme de DPC peut rassembler des médecins, des personnels paramédicaux, et
même des non soignants. Il transcende les clivages
ville/hôpital. Les professionnels de la psychiatrie et
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de la santé mentale, les organismes de formation,
sont donc invités à se saisir pleinement du DPC pour
réduire les ruptures entre les savoirs, entre les professionnels et les modes d’exercice.
- aux Commissions départementales des soins
psychiatriques
Concernant les thèmes de DPC, les professionnels
pourront utilement retenir l'amélioration de la capacité des professionnels à gérer les risques de passages à
l’acte auto et hétéro-agressifs des personnes prises en
charge. L'évaluation portera notamment sur la réduction des accidents de travail, des tentatives de suicide,
et du recours à la contention (événements pouvant
faire l’objet d'évaluation systématique des pratiques
professionnelles).
Par ailleurs, certains établissements ont parfois besoin
d’un appui, ou d’un accompagnement pour traverser
une période de crise ou élaborer leur projet institutionnel. L’apport de professionnels de la psychiatrie
extérieurs à l'établissement, légitimes, rompus aux
méthodes d’intervention, exerçant dans un cadre structuré vis-à-vis de leur établissement d’origine, vis-à-vis
de la communauté qu’ils viennent aider, et vis-à-vis de
l’ARS, est indispensable en psychiatrie et santé mentale.
De façon générale seront encouragées la construction
de dispositifs formatifs croisés et des stages par comparaison des professionnels concernés pour favoriser
une acculturation réciproque (psychiatrie et milieu
social/médico-social, psychiatrie et justice). Ces rencontres permettent également de faire mieux vivre le
réseau et mieux travailler ensemble, et renforcer le
dialogue entre les différentes compétences/logiques et
formes d’exercice.
Partie 3 :
Le mode opératoire du Plan
De même, on cherchera à promouvoir l’inscription
des psychologues dans une dynamique d'équipe à
l’hôpital comme en ambulatoire.
Par ailleurs, le développement des pratiques infirmières avancées doit pouvoir bénéficier à la psychiatrie et à la santé mentale, de même que les nouvelles
formes de coopérations professionnelles (article 51
de loi HPST). Un protocole de coopération d’intérêt
national sera lancé prochainement afin de soutenir ce
développement.
Dans le même sens, et pour contribuer à l'amélioration des connaissances et à l'évolution des métiers,
des programme(s) hospitalier(s) de recherche infirmière et paramédicale (PHRIP) doivent pouvoir être
proposés par les professionnels paramédicaux exerçant en psychiatrie.
Entretenir les réseaux de professionnels et consolider les dispositifs
d’appui aux établissements et services sanitaires et médico-sociaux
Les professionnels doivent pouvoir partager au sein de
réseaux de collègues. Au-delà des réseaux locaux et/ou
informels, il convient de favoriser des rencontres interrégionales et/ou nationales, en particulier destinées :
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- aux professionnels chargés des questions de
psychiatrie et santé mentale des différentes ARS.
Il s’agira donc de mieux structurer, en relation avec
les associations représentatives des acteurs usagers et professionnels concernés par le champ de
la psychiatrie et de la santé mentale, ces dispositifs d’appui, en lien notamment avec l’Agence
nationale d’appui à la performance (ANAP).
Améliorer la formation des usagers
et de leur entourage
Des programmes de réhabilitation psycho-sociale (psychoéducation, remédiation cognitive, éducation thérapeutique) en psychiatrie seront mis en œuvre, évalués
et le cas échéant développés.
Traduire des objectifs collectifs en des
changements concrets
La mise en œuvre du plan :
une responsabilité collective
Fruit de nombreux travaux préparatoires et d’une
concertation conduite courant 2011 avec les acteurs
de la psychiatrie et de la santé mentale, ce plan
s’adresse à tous ceux qui interviennent dans le champ
de la psychiatrie et de la santé mentale, que ceux-ci
soient ou non des intervenants sanitaires, qu’ils soient
même professionnels du domaine ou simples citoyens.
C’est la raison pour laquelle il convient de consolider
la gouvernance en psychiatrie, et de prévoir une gouvernance pour le plan lui-même, centré sur le rôle clé
des ARS, et prévoyant un suivi et un appui national.
Consolider la gouvernance en
psychiatrie et santé mentale
Il prend également en compte l'évaluation du Plan
psychiatrie Santé Mentale 2005-2008 par la Cour des
Comptes et le HCSP et s’articule avec les autres plans
et politiques publiques destinées aux personnes vivant
avec des troubles psychiques.
Les priorités régionales sont définies dans le Projet
Régional de Santé (PRS) arrêté par le Directeur Général de l’Agence Régionale de Santé (ARS). Ce PRS est
décliné au sein des territoires et en cohérence avec le
niveau de l'échelon départemental, échelon compétent pour de nombreuses politiques publiques (Conseil
général, préfet, etc.).
Ce plan de nouvelle génération, qui fait le choix de se
concentrer sur des objectifs stratégiques, lisibles par
tous, reconnait que les réponses à apporter mettent
nécessairement en jeu tous les niveaux de la décision.
A tous ces niveaux (administration centrale et déconcentrée, professionnels, établissements, autres acteurs
locaux…), les orientations stratégiques peuvent et
doivent être traduites par chacun, dans le champ de
compétence qui lui est propre.
Ainsi, sous l'égide de l’ARS, au mieux en lien avec la
conférence de territoire, lorsque le territoire de santé
coïncide avec le département, il est indispensable
que soit organisé une sous commission ou toute autre
forme d’organisation chargée de la coordination, au
niveau du département, entre les acteurs de la psychiatrie et de la santé mentale, pour que soient mises
en œuvre, de façon concrète, des réponses en matière
de fluidité du parcours des patients et populations.
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53
L’objectif est de réunir sur ces questions les usagers,
les élus, les autorités de tutelle, les établissements sanitaires publics, les ESPIC et privés à but lucratif, les psychiatres libéraux et les médecins généralistes, les partenaires médico-sociaux, les structures associatives…
Ce dispositif départemental déclinera la politique régionale et fera le lien avec les acteurs et les instances
locales intéressées (conseils locaux de santé mentale,
conseils de secteur, réseaux…). Il s’intéressera au service rendu par chaque structure sanitaire et médicosociale par rapport aux besoins de la population :
- missions de l'établissement, population accueillie, modalités spécifiques de prise en
charge ;
- situation de l'établissement dans son environnement, (relations avec les acteurs institutionnels publics et privés et les praticiens libéraux,
modalités de coordination des actions interinstitutionnelles d’amont et d’aval et complémentarités, existence de conventions de partenariat…) ;
- contribution de l'établissement en matière de
santé publique (population accueillie, modalités d’admission et délais d’attente, modalité
de traitement des situations réclamant une réponse rapide, etc.).
Ces éléments nourriront la mise en œuvre du PRS, en
concertation avec les acteurs concernés.
En résumé, il convient que les ARS s’assurent du fonctionnement de trois échelons, afin de disposer d’organisations opérationnelles assurant la mise en cohérence des acteurs dans une approche pragmatique
adaptée aux réalités locales :
- une commission régionale, de concertation
avec les usagers, les professionnels et les élus
pour le suivi des politiques de psychiatrie et de
santé mentale, au mieux sous-commission de
la CRSA.
- un échelon spécifique départemental en lien
avec les conférences de territoire. Si le territoire
de santé n’est pas concordant avec le territoire
départemental, l’ARS s’assure que les différents
acteurs sont bien en mesure de se coordonner,
et prévoit si nécessaire des modalités de coordination spécifiques au niveau départemental
- un échelon de proximité basé sur la sectorisation. Des dispositifs tels que les conseils locaux
de santé mentale, les conseils de secteur, les
ateliers santé-ville, les réseaux ont vocation
à trouver leur place à ce niveau. La nouvelle
« mission de service public », à définir dans le
code de la santé publique, permettra de définir
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les exigences en matière de coordination des
acteurs pour assurer la continuité des prises en
charge.
Le rôle central des ARS dans la
mise en œuvre du plan :
missions et calendrier
Traduire le Plan psychiatrie et santé
mentale dans le PRS
A l’issue de la finalisation du Plan, les ARS seront invitées à faire connaître la contribution de leur PRS
aux objectifs fixés dans celui-ci.
A cette fin, elles veilleront à ce que leur PRS, en voie
de finalisation ou déjà adopté, réponde bien aux objectifs définis dans le plan, et le cas échéant adapteront
la mise en œuvre de leur PRS.
Cette analyse fera l’objet d’une concertation régionale
dans le cadre de l'élaboration et/ou du suivi du
PRS, avec les différentes instances (CRSA, conférence
de territoire,...).
Les déclinaisons des objectifs du plan dans les PRS et
les différents schémas constitueront en quelque sorte
les 26 plans régionaux opérationnels « Psychiatrie et
santé mentale ».
Etre force de proposition pour les
autres ARS et pour le niveau national, sur les changements à opérer
Les ARS devront identifier les obstacles juridiques et
techniques qu’elles rencontrent en matière de fluidité
des parcours des patients, et de transferts de moyens
entre les différents dispositifs.
Elles pourront mettre en œuvre, notamment à travers
le Fonds d’Intervention Régional, des projets qui atténuent ces ruptures de fluidité.
Un point périodique sera effectué par l’instance nationale afin d’adapter les dispositifs et éventuelles adaptations législatives ou réglementaires.
Les ARS se chargent également de faire connaître les
innovations locales, dans une optique de mise en commun au niveau national.
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La feuille de route des opérateurs
nationaux (le rôle des administrations centrales dans la mise en
œuvre du plan) :
Tout comme les ARS, il sera demandé aux administrations centrales et opérateurs nationaux concernés de
faire connaître la contribution de chacune de leurs
feuilles de route aux objectifs fixés dans le plan.
Ils veilleront à ce que les programmes ayant un impact
sur la psychiatrie et la santé mentale s’inscrivent bien
dans les objectifs du plan.
Ces contributions seront transmises avant l'été 2012
à la Direction générale de la santé, au moyen d’une
fiche signalétique qui aura vocation à être annexée au
Plan psychiatrie Santé mentale. Dans cette fiche figureront les mesures concrètes envisagées par l’administration ou l’opérateur concerné, et les modalités de mise
en œuvre de celles-ci. Ces mesures feront l’objet des
concertations idoines le moment venu.
Toutes les administrations et opérateurs peuvent apporter une contribution. Seront particulièrement attendues celles de la DGS, DGOS, DGCS, CNSA, DSS,
Direction Générale de l’Urbanisme, de l’Habitat et
de la Construction, direction générale de l’emploi et
de la formation professionnelle, direction générale de
l’enseignement supérieur et de la recherche, DICOM,
secrétariat général du ministère de la justice, l’INPES.
La mise en œuvre du plan : une
gouvernance
Le pilotage national confié à la DGS
La direction générale de la santé est chargée de s’assurer de la mise en œuvre du plan, avec l’appui du secrétariat général des ministères sociaux.
Elle animera un groupe restreint, qui sera chargé de :
- s’assurer que les administrations intègrent dans
leur feuille de route les objectifs définis dans le
plan, mettent en œuvre et évaluent les actions
qu’elles auront ainsi programmées ;
- s’assurer que les Agences régionales de Santé
déclinent dans leurs projets régionaux de santé
les objectifs définis dans le plan, mettent en
œuvre et évaluent les actions qu’elles auront
ainsi programmées ;
- finaliser la liste des indicateurs de mise en
œuvre du plan, proposés par le comité d’orien-
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tation, et en assurer le suivi ;
- organiser la collecte d’informations nécessaire
au suivi, à l'évolution et à l'évaluation du Plan ;
- s’assurer de la coordination des politiques publiques (coordination des actions issues notamment du Plan Santé Détenus, du Plan Suicide,
du Plan Addictions, du Plan Logement) ;
- recueillir les propositions des ARS et les demandes d'évolution de la législation et de la
réglementation, nécessaires à l'amélioration de
la fluidité des parcours (en vue notamment de
- faciliter la fongibilité des enveloppes) ;
- recueillir et diffuser les bonnes pratiques issues
d’expérimentations et de projets locaux ;
- repérer les outils dont les acteurs ont besoin pour mettre en œuvre le plan, et, le cas
échéant, les faire élaborer (fiches « le Plan psychiatrie et Santé mentale : en savoir + ») ;
- identifier les besoins d'évolution et d’adaptation du Plan.
Une conférence annuelle du Plan
Une conférence annuelle du plan Psychiatrie et santé
mentale sera organisée. Présidée par le ministre chargé
de la santé et le ministre chargé des solidarités, elle
donnera l’occasion de faire le point sur l’avancée du
plan, c’est-à-dire la mise en œuvre des feuilles de
route des différentes institutions.
Elle rassemblera les acteurs directement concernés par
la santé mentale, à savoir :
- les administrations centrales des ministères
sociaux et du ministère du logement, de l’intérieur, des collectivités territoriales, de la justice,
de l’enseignement supérieur, de la recherche,
de l'éducation nationale ;
- la CNSA, l’UNCAM ;
- la Haute autorité de santé, l’Agence nationale
de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux,
l’INPES, l’INVS ;
- le Conseil national consultatif des personnes
handicapées, la Conférence nationale de santé ;
- le délégué général pour la coordination de
l’hébergement et l’accès au logement des personnes sans abri ou mal logées ;
- des associations de patients et de familles, des
associations œuvrant dans le champ de la psychiatrie et de la santé mentale ;
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- l’association des départements de France, l’association des maires de France ;
- des représentants des Agences régionales de
santé ;
- le président de la commission des affaires sociales du Sénat et de l’Assemblée nationale ;
- des représentants des observatoires régionaux
de santé ;
- les associations et conférences des directeurs
d'établissements de santé et présidents de commission médicale d'établissements ;
- des représentants des Commissions départementales des soins psychiatriques.
- les fédérations hospitalières, médico-sociales et
sociales ;
- le conseil national professionnel de psychiatrie ;
En 2016, un rapport final sera élaboré et soumis à la
conférence annuelle. Il permettra d’apprécier dans
quelle mesure a été atteinte l’ambition du Plan psychiatrie et santé mentale 2011-2015.
- les confédérations syndicales et les syndicats
de médecins hospitaliers et libéraux ;
- l’Union nationale des professionnels de santé ;
- les AGEFIPH, le FIPHFP ;
Prévenir et réduire les ruptures
pour mieux vivre avec des troubles psychiques.
Programme de mise en œuvre
Parution du plan : 29 février 2012
Déclinaison nationale du plan : les administrations centrales et opérateurs nationaux feront connaître
la contribution de chacune de leurs feuilles de routes aux objectifs du plan avant juillet 2012. Ces
contributions seront annexées au plan.
Déclinaison régionale du plan : les ARS déclineront les orientations nationales du plan dans un plan
régional opérationnel qu’elles feront remonter à la DGS avant juillet 2012 (en tenant compte du calendrier
d’adoption des PRS). Les 26 plans régionaux opérationnels seront annexés au plan.
Le plan est piloté au niveau national par la DGS afin de s’assurer de sa bonne mise en œuvre par les
administrations et les ARS et de la définition des indicateurs de suivi.
Une conférence annuelle du plan sera présidée par le ministre de la santé et le ministre chargé des
solidarités.
Rapport final : 2016 soumis à la conférence annuelle.
INDEX
A
Absentéisme 50
Accès aux soins 34, 36, 40, 44, 47
Accessibilité 49
Accessibilité 49
Accidents de travail 50, 52
Accompagnement 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43,
44, 45, 46, 51, 52, 53
Accueil temporaire 44
Addictions 34, 39, 42, 45
Addictions 55
Adhésion 45
Administration centrale 53
Administrations centrales 55, 56
Adolescent 42, 43
Adulte 39, 43, 47
Age de transition 43
Agée (personne) 5, 39, 42
Agence nationale d’appui à la performance 53
Agence nationale de l’évaluation 55
Agence régionale de santé 12, 13, 31, 55, 56
Agence Régionale de Santé 53
Agence régionale de santé (ARS) 2, 4, 7, 8, 12, 13,
15, 38, 39, 43, 44, 47, 53, 54, 55, 56
Aidant 34, 36, 41, 42, 43, 44, 46, 48, 50
Alliance thérapeutique 40
Allocation de ressources 47
Alternative à l’hospitalisation 14
Appartements associatif 44
Appels à projets 51
Architecture 48, 50
Assemblée nationale 4, 56
Association de Gestion du Fonds pour l’Insertion
professionnelle des Personnes Handicapées
(AGEFIPH) 56
Autonomie 31, 37, 42, 44, 45
(ARS) 53
B
Bassin de vie 51
Bientraitance 50, 52
Bonnes pratiques 47, 49, 51, 55
Bucco-dentaire 43
C
Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie
(CNSA) 44, 55
Cardio-vasculaire 43
Centres médico-psychologiques (CMP) 46
Certification 47
Chambres individuelles 48
Clubhouse 45
Code de la santé publique 36, 46, 54
Collectivité territoriale 38, 55
56
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Commission départementale des soins psychiatriques
(CDSP) 46
Commission des relations avec les usagers et de la
qualité de la prise en charge (CRUPEC) 46
Communauté hospitalière de territoire (CHT) 47
Communication 21, 42, 47, 48, 49
Conférence de territoire 53, 54
Conférence nationale de santé (CNS) 55
Conférence régionale de santé et de l’autonomie
(CRSA) 54
Confiance 21, 36, 40, 46
Conseil général 18, 53
Consentement 2, 4, 7, 12, 18, 19, 21, 26, 27, 29, 30,
38, 40, 45, 46, 51
Contention 50, 52
Continuité 7, 8, 10, 11, 13, 14, 16, 18, 20, 38, 39,
42, 43, 44, 46, 54
Contrat local de santé 47
Convention 47, 54
Convention médicale 51
Coordination 6, 11, 12, 19, 21, 26, 38, 39, 43, 53,
54, 55
D
Dangerosité 20, 21, 23, 41
Délinquants (comportements) 41
Démarche qualité 47
Déni 27, 35
Département 8, 11, 15, 39, 53, 56
Développement professionnel continu (DPC) 47, 51
Déviants 41
Dignité 29, 34, 37, 48
Direction de la sécurité sociale (DSS) 55
Direction générale de la cohésion sociale (DGCS) 55
Direction générale de la santé (DGS) 55, 56
Direction générale de l’offre de soin (DGOS) 55
Discrimination 5, 35, 49
Droit commun 40, 44
Droits des patients 45
E
Echelles prédictives 41
Ecole 17, 37, 42
Educateur 41
Education nationale 15, 18, 39, 49, 55
Education thérapeutique 50, 53
Elus locaux 43, 47
Emploi 4, 19, 31, 34, 35, 37, 40, 45, 49, 55
Enfant 5, 11, 16, 17, 18, 30, 37, 42, 43, 47, 51
Entraide 36, 45
Entrepris 2, 13, 34, 39, 42, 45
Equipe mobile 11
Equipe soignante 19, 30
Errance 17, 43, 44, 48
Etablissements de santé privés d’intérêt collectif
(ESPIC) 15, 54
Evaluation 4, 13, 25, 26, 35, 37, 39, 41, 42, 43, 44,
45, 46, 47, 51, 52, 53, 55
Exclusion 34, 35, 44
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57
f
Loi du 5 juillet 2011 7, 11, 26, 27, 28, 40, 45, 46, 47
Famille 7, 8, 13, 16, 17, 19, 34, 35, 36, 38, 44, 49,
55
Feuille de route 55
Financement 6, 7, 10, 14, 46, 51
Fonds d’insertion des personnes handicapées dans la
fonction publique (FIPHFP) 56
Formation 5, 6, 7, 12, 18, 20, 24, 30, 37, 39, 43, 44,
45, 49, 51, 52, 53, 55
M
G
Généraliste 9, 11, 47, 51
Génétique 41
Gestion des ressources humaines 51, 52
Gestion des risques 50
Gouvernance 31, 38, 39, 40, 46, 48, 53, 55
Groupement de coopération sociale et médico-sociale (GCSMS) 47
Groupements de Coopération Sanitaire (GCS) 14
Groupes d’entraide mutuelle (GEM) 45
Guichet unique 48
N
Neurologique 43
Neurosciences 16, 17, 41
Non-demande 34, 38, 46
O
H
Handicap 6, 8, 9, 13, 15, 16, 31, 36, 37, 42, 44, 45,
46, 47, 49, 51
Harcèlement 42
Haut conseil de la santé publique (HCSP) 4
Haute autorité de santé (HAS) 47
Hébergement 13, 37, 43, 44, 47, 50, 55
Hétéro-agressif 52
Hôpital, patients, santé et territoires (HPST, loi-) 2, 4,
6, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 14, 15, 23, 38, 40, 46,
47, 52
Hors les mûrs 45
I
Infanto-juvénile (psychiatrie) 10, 11, 16, 17, 18, 36,
37, 39
Institut national de prévention et d’éducation à la
santé (INPES) 55
Institut national de veille sanitaire (INVS) 55
Interdits 50
Intimité 18, 19, 21, 45, 48
Isolement 42, 44, 45, 50
J
Jeune 17, 42, 49
Juge 4, 25, 26, 27, 28, 29, 40, 45
Justice 6, 15, 16, 18, 19, 20, 22, 23, 25, 26, 49, 52,
55
Justice 24
L
Libéral 24
Libre-choix 40
Logement 6, 10, 34, 37, 40, 44, 49
Logement 31, 55
58
L E
S Y N D I C A T
D E S
Maison départementale des personnes handicapées
(MDPH) 8, 13, 39, 46
Malentendante (personne) 48
Médecin 20, 21, 26, 28, 47, 51
Médecine chirurgie obstétrique (MCO) 47
Médicament 41
Mission de service public 2, 6, 12, 13, 38, 46, 54
Mission nationale d’appui en santé mentale 48
Mission nationale d’appui en santé mentale 43
Morbidité 31, 47
Observance 40
Observatoire régional de santé 48, 56
Ordre public 4, 26, 27, 28, 38, 39
Organisation 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14,
15, 17, 20, 21, 22, 31, 35, 39, 40, 41, 42, 43,
47, 48, 50, 53, 54
ORGANISATION 10
P
Paramédical 52
Parcours 39, 41, 44, 45, 54, 55
Parentalité 42
Participation des personnes 40, 49
Pédopsychiatrie 16, 17, 18, 39, 43
Périnatalité 16, 39, 43
Permanence téléphonique 44
Personne de confiance 36, 46
Pilotage 5, 6, 12, 15, 38, 55
Points noirs 47
Politiques publiques 2, 4, 6, 51, 53, 55
Pratiques infirmières avancées 52
Précarité 5, 11, 16, 43, 44, 48
Préfet 12, 27, 28, 38, 53
Préfet 39
Prévention 2, 4, 10, 12, 16, 17, 18, 20, 22, 25, 26,
31, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 51
Prévention 20
Programme de soin 38, 44
Programme hospitalier de recherche infirmière et
paramédicale (PHRIP) 52
Programmés (soins) 42, 43
Projet régional de santé (PRS) 38, 54
Projet Régional de Santé (PRS) 53
Promotion de la santé 20, 36, 37, 40, 42
Protection maternelle et infantile (PMI) 39
Proximité 2, 11, 12, 13, 14, 15, 38, 39, 41, 46, 47,
54
Psychiatre 7, 22, 23, 24, 25, 28, 29, 49, 51
Psychodynamique 41
P S Y C H I A T R E S
D E S
H Ô P I T A U X
T
Psycho-éducation 44, 53
Psychologie 47
Psychologue 9, 23, 26, 36, 41, 49, 52
Psychothérapeute 49
Q
Qualité de vie 34, 37, 45
R
Recherche 5, 7, 14, 18, 21, 29, 36, 39, 40, 41, 44,
49, 51, 52
Région 39
Réhabilitation 37, 53
Réinsertion 4, 11, 14, 18, 19, 22, 29, 38, 45
Repérage 13, 36, 41, 42, 43
Représentations (sociales) 7, 41, 48, 49, 51
Responsabilité 10, 11, 12, 18, 23, 35, 37, 38, 39, 46,
48, 49, 53
Rétablissement 35, 36, 37
Risques professionnels 50
Rupture de soin 50
S
Sans abri (personnes) 34, 44, 55
Sans domicile fixe (personne) 48
Schéma régional d’organisation médico-sociale
(SROSM) 38
Schéma régional d’organisation sanitaire 38
Schéma régional d’organisation sanitaire et médicosociale (SROSM) 38
Schéma régional de prévention 38
Sciences humaines 36, 41, 51
Secteur 2, 6, 7, 8, 10, 11, 12, 13, 17, 18, 22, 39, 41,
45, 46, 54
Sectorisée 6, 11, 18
Sécurité 38, 48, 50
Sénat 56
Service d’accompagnement à la vie sociale (SAVS) 6,
44
Service d’accompagnement médico-social pour
adultes (SAMSAH) 6, 44
Service d’aide médicale d’urgence (SAMU) 51
Signalement 47
Sociétés savantes 49
Soin 10, 13, 14, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 26, 28,
34, 35, 36, 37, 39, 40, 41, 44, 45, 46, 48, 50,
52
Somatique 18, 40, 43, 50
Sourd 48
Sous-dense (zone) 46, 47
Stage 51, 52
Stigmatisation 5, 8, 14, 35, 37, 41, 51
Stress 42
Suicide 5, 12, 20, 21, 34, 42, 52
Suicide 55
Sûreté 23, 26, 50
Surmédicalisation 37, 49
Syndicat 56
L E
S Y N D I C A T
D E S
Territoire 9, 11, 12, 13, 14, 15, 31, 38, 39, 40, 45,
46, 47, 48, 49, 51, 53, 54
Territoire de santé 11, 12, 13, 14, 15, 38, 39, 53, 54
Traduction 48
Transport 38
Travail 4, 9, 10, 13, 16, 19, 20, 21, 23, 25, 26, 31,
37, 39, 42, 43, 45, 49, 50, 52
Travailleur social 23, 41
Turn-over 52
Tutelle 54
Tutorat 24, 52
U
Union nationale des caisses d’assurance maladie
(UNCAM) 55
Unité pour malades difficiles (UMD) 11, 29, 40, 47
Urbanisme 51
Urbanisme 55
Urgence 11, 18, 19, 23, 24, 25, 28, 38, 39, 42, 43
Usager 5, 7, 8, 12, 13, 15, 20, 21, 31, 36, 38, 43,
45, 46, 49, 53, 54
V
Vidéosurveillance 50
Vieillesse 43
Ville 9, 12, 13, 39, 43, 47, 48, 49, 51, 52, 54
Ville 42
Violence 16, 19
P S Y C H I A T R E S
D E S
H Ô P I T A U X
59
L’adhésion au SPH
BUREAU NATIONAL
2009 - 2012
Présidents d’Honneur
Jean AYME
Nicole HORASSIUS
Pierre fARAGGI
Membres d’Honneur
Michel AUDISIO
Cher(e) collègue,
Martin BACIOCCHI
Si vous souhaitez adhérer au SPH, nous vous souhaitons la bienvenue.
Président
Rejoindre une organisation syndicale est un acte important et nous vous souhaitons de faire avec le SPH un
parcours qui sera source d’échanges féconds dans un esprit de confraternité et de collégialité. Le SPH s’engage
à vous apporter les informations nécessaires et le soutien dont vous aurez besoin.
Notre organisation vous permettra de solliciter en premier lieu votre secrétaire d’établissement ou départemental,
vos conseillers départementaux, régionaux ou nationaux, et enfin le bureau national pour toutes les difficultés
que vous rencontrez ou les questions que vous vous posez.
Le SPH, c’est aussi :
vLa défense du service public hospitalier commune avec l’ensemble des syndicats de la Confédération
des Praticiens Hospitaliers (CPH)
vUne implication au niveau européen par l’adhésion du syndicat à la fédération Européenne de Médecins
Salariés (FEMS)
vUne société scientifique : la Société de l’Information Psychiatrique (SIP) qui est membre fondateur de la
Fédération Française de la Psychiatrie et de la World Psychiatric Association.
vUn organisme agréé pour la formation et le DPC, l’Association pour l’Evaluation, la formation et les
Congrès des Psychiatres (AEFCP)
vUne revue scientifique mensuelle : l’Information Psychiatrique
vL’offre depuis 1980 d’une protection sociale aux praticiens grâce à l’Association Pour les Praticiens et
Assimilés (APPA)
Tous les ans l’Assemblée générale à laquelle vous serez conviés, se poursuit par le congrès de notre société
scientifique, la Société de l’Information Psychiatrique. C’est un moment fort de notre vie syndicale qui nous
rassemble et permet un réel débat pour orienter nos actions. L’inscription au congrès scientifique vous est offerte
la 1ère année de votre adhésion.
Les 31e journées de la SIP se dérouleront cette année du 3 au 6 octobre 2012 au Centre des Congrès de Lyon :
« Mais que fait la psychiatrie ? », précédées de l’AG du SPH du 1er au 3 octobre.
Notre site http://www.sphweb.info vous permettra de trouver les informations d’actualité syndicale et
professionnelles ainsi qu’un dossier d’adhésion.
En faisant le maximum pour répondre à vos attentes et en souhaitant votre participation active, recevez nos
salutations syndicales les meilleures.
J.C. Pénochet, Président
I. Montet, Secrétaire générale
M. Bétrémieux, Trésorier
60
L E
S Y N D I C A T
D E S
P S Y C H I A T R E S
D E S
H Ô P I T A U X
Jean-Claude PENOCHET
Secrétaire Général
Isabelle MONTET
Trésorier
Marc BETREMIEUX
Vice-Président
Chargée des affaires scientifiques et
de la psychiatrie infanto-juvénile
Nicole GARRET
Vice-Président
Chargé de la réunification syndicale
Denis LEGUAY
CHU La Colombière - 34295 MONTPELLIER
Tél. 04 67 33 99 02
[email protected]
CH - 60617 CLERMONT DE L’OISE
Tél. 03 44 77 51 43
[email protected]
CH - 62119 HENIN BEAUMONT cedex
Tél. 03 21 08 15 25
[email protected]
CHU St Jacques - 44035 NANTES
Tél. 02 40 08 79 65
[email protected]
CH Césame - 49137 LES PONTS DE CE
Tél. 02 41 80 78 54
[email protected]
A QUI S’ADRESSER concernant :
Défense juridique des praticiens, déontologie,
soins sans consentement
Yves HEMERY
Gérard ROSSINELLI
Statuts, psychiatrie médico-légale
Christiane LIBERT-BENYAYA
Commissions statutaires
EPP, FMC, Evaluations médico-économiques
Hélène BRUN-ROUSSEAU
Jean-Pierre SALVARELLI
Organisation des soins en psychiatrie
CH des Pays de Morlaix - 20205 MORLAIX
Tél. 02 98 62 61 32
[email protected]
CH G. Marchant - 31057 TOULOUSE cedex
Tél. 05 61 43 78 00
[email protected]
Institut Théophile Roussel - 78360 MONTESSON
Tél. 01 30 86 38 95
[email protected]
CH - 33410 CADILLAC
Tél. 05 57 30 64 44
[email protected]
CH Le Vinatier - 69677 BRON cedex
Tél. 04 37 91 50 10
[email protected]
CHU Ste Marguerite - 13274 MARSEILLE cedex
Tél. 04 91 38 70 90
[email protected]
Praticiens Temps partiel
Catherine
SAMUELIAN-MASSAT
Praticiens Temps partiel
Béatrice SEGALAS
CH Erasme - 92160 ANTONY
Tél. 01 46 74 32 12
[email protected]
Retraite et protection sociale
Denis DESANGES
CHU La Colombière - 34295 MONTPELLIER
Tél. 04 67 33 98 45
[email protected]
Evolution des pratiques et dynamique syndicale
Gérard OPPENHEIM
Responsable de la communication syndicale et
rédacteur en chef « Lettre SPH »
Paul BONNAN
CH - 06401 CANNES
Tél. 04 93 69 75 44
[email protected]
CH - 33410 CADILLAC
Tél. 05 56 76 54 42
[email protected]
Thierry TREMINE
Rédacteur en Chef de l’Info Psy
Conseillers syndicaux chargés de dossiers
Yves BOUDARD
Monique D’AMORE
Bernard ODIER
Alain POURRAT
Michel DAVID
Georges JOVELET
L E
S Y N D I C A T
Relations Affaires internationales
Dynamique syndicale
Dossiers SPH
Psychiatrie à l’Hôpital Général
Psychiatrie en milieu pénitentiaire
Psychiatrie du sujet âgée
D E S
P S Y C H I A T R E S
D E S
H Ô P I T A U X
61
CONSEILLERS NATIONAUX
ALAIN POURRAT
MICHEL EYNAUD
GEORGES JOVELET
THIERRY BEGUIN
JEAN-YVES ALEXANDRE
BERTRAND WELNIARZ
MONIQUE D’AMORE
MICHEL DAVID
BERNARD ODIER
JEAN-PIERRE PROVOOST
ALAIN VAISSERMANN
JEAN-PAUL TACHON
04 77 44 31 70
05 90 80 55 38
03 23 23 66 26
01 30 86 38 77
03 20 63 76 02
01 43 09 33 75
04 42 16 16 65
05 90 80 52 52
01 40 77 44 53
01 69 29 76 32
01 42 11 70 85
01 43 09 34 21
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
CONSEILLERS REGIONAUX
SECRETAIRES DEPARTEMENTAUX ET D’ETABLISSEMENT
Conseiller régional
Conseiller régional
Conseiller régional sup.
Secrétaire établissement Brumath
Secrétaire établissement Rouffach
Secrétaire établissement Mulhouse
EDMOND PERRIER
HUBERT WEIBEL
ERIC GERVAIS
BRIGITTE AUDIBERT
MARC STRITMATTER
ROSELYNE VALENTIN
03 88 64 61 09
03 89 64 75 34
03 88 64 61 07
03 88 64 61 06
AQUITAINE
Conseiller régional
Conseiller régional
Conseiller régional sup.
PATRICK AYOUN
CHANTAL BERGEY CASSY
PATRICK LE BIHAN
05 56 56 17 46
05 56 56 35 72
05 56 76 54 74
[email protected]
[email protected]
[email protected]
AUVERGNE
Conseiller régional
DIDIER BOUSSIRON
04 73 43 55 10
[email protected]
BASSE NORMANDIE
Conseiller régional
DIDIER PENVERNE
02 31 30 50 50
[email protected]
Conseiller régional
Conseiller régional sup.
Secrétaire départemental
Secrétaire départemental
VINCENT BORDARIER
GILBERT MADINIER
MICHEL VERPEAUX
CHRISTIAN FERNANDEZ
03 85 92 82 07
03 85 92 82 07
03 80 42 48 51
03 85 92 82 02
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Conseiller régional
Conseiller régional
Conseiller régional sup.
Conseiller régional sup.
SYLVIE BABAULT
LAURENT LESTREZ
YVES MOHY
DIDIER ROBIN
02 98 98 66 75
02 97 02 39 78
02 96 57 10 10
02 97 54 48 55
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Conseiller régional
Conseiller régional sup.
Secrétaire départemental
Secrétaire départemental
Secrétaire départemental
Secrétaire départemental
JACQUELINE AUGE
SOPHIE RIVIERE LAPUJOULADE
CATHERINE ALEXANDRE
ARNAUD PEREIRA ESTRELA
JEAN-MICHEL ROYER
JEAN-FRANCOIS DURIOT
02 47 23 32 35
02 38 60 59 29
02 48 67 25 00
02 37 44 76 00
02 47 47 37 56
02 54 88 33 00
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Conseiller régional
PHILIPPE LOEffEL
03 26 61 16 66 [email protected]
Secrétaire départemental
Secrétaire départemental
Secrétaire départemental
HUGUES COLLIN
FRANCOISE BRUN
JEAN-PAUL MILANESE
03 24 56 88 07 [email protected]
03 25 92 36 43 [email protected]
03 25 56 83 83 [email protected]
Conseiller régional
JOCELYNE RAPTELET
04 95 59 10 24 [email protected]
Conseiller régional
Conseiller régional sup.
Secrétaire départemental
Secrétaire départemental
CHRISTIAN CLADEN
CATHERINE VUILLEMIN
MIREILLE SAUZE
CHRISTOPHE LATURAZE
03 84 68 25 52
03 84 57 42 65
03 81 60 58 13
03 84 82 97 97
ALLAL TADIMI
MICHEL DESVILLES
JEAN-PIERRE ATTALI
JEAN-CLAUDE OUALID
JEAN-NOEL VIOLETTE
DJOSSOU
MARIE-LAURE ALDEBERT MARC
05 90 80 55 51
05 94 39 54 49
05 90 80 52 62
05 90 51 05 10
05 90 89 17 07
05 94 39 51 64
05 94 39 53 49
Conseiller régional
Conseiller régional sup.
MARC JOUY
PIERRE LEGRAND
02 32 73 39 10 [email protected]
02 32 95 10 61 [email protected]
Conseiller régional
Conseiller régional
Conseiller régional sup.
Conseiller régional sup.
Conseiller régional
Conseiller régional
Conseiller régional
Secrétaire établissement Mantes
Secrétaire établissement Meulan
ROOS-WEIL fABIENNE
KHIDICHIAN fREDERIC
COHEN NATHALIE
MICHEL LAURENT
PICHARD VALERI
VIALLE CHRISTIAN
LANDRAGIN MICHEL
ANDRIEUX PASCAL
BOIVIN CORTES MARIE-JOSE
01 40 37 50 99
01 43 96 61 70
06 86 37 40 52
01 45 95 84 05
01 64 30 72 08
01 30 86 38 95
0134974460
01 30 91 85 81
03 34 97 44 60
ALSACE
Bas Rhin
Haut Rhin
Haut Rhin
67
68
68
BOURGOGNE
Côte d'or
Saône et Loire
21
71
BRETAGNE
CENTRE
Cher
Eure et Loir
Indre et Loir
Loire et Cher
18
28
37
41
CHAMPAGNE
ARDENNE
Ardennes
Aube
Haute Marne
08
10
52
CORSE
fRANCHE COMTE
Doubs
Jura
25
39
Conseiller régional
Conseiller régional sup.
971 Secrétaire établissement St Claude
971 Secrétaire établissement St Martin
971 Secrétaire établissement Pointe à Pitre
973 Secrétaire départemental
973 Secrétaire établissement Cayenne
GUADELOUPE
GUYANE
Guadeloupe
Guadeloupe
Guadeloupe
Guyane
Guyane
HAUTE
NORMANDIE
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
62
91
91
92
92
93
94
94
95
95
Conseiller régional
Conseiller régional sup.
Conseiller régional
Secrétaire établissement Antony
Conseiller régional
Conseiller régional
Conseiller régional sup.
Conseiller régional
Conseiller régional sup.
DE BRITO CHARLES
CHARVY ANGELIQUE
GILLOOTS MARIE
HANON CECILE
BOILLET DIDIER
JEAN-fRANCOIS PAUL
BRAUDO MARIE-HELENE
BENLADGHEM LARBI
LABERGERE OLIVIER
01 69 92 53 91
01 69 92 53 41
01 47 21 36 74
01 46 74 33 99
LANGUEDOC
ROUSSILLON
Conseiller régional
fRANCOIS HEMMI
04 67 33 98 44 [email protected]
Secrétaire départemental
Secrétaire départemental
Secrétaire départemental
Secrétaire départemental
Secrétaire départemental
MARIE-PAULE COLNEL
JEAN-LOUIS PERROT
AHMAD SULAIMAN
RAPHAEL NASSIF
RENE-LOUIS FAYAUD
04 68 70 12 05
04 66 68 34 15
04 67 35 74 83
04 66 42 55 94
04 68 84 66 30
LIMOUSIN
Conseiller régional
JEAN-fRANCOIS SAINT BAUZEL
05 55 92 60 48 [email protected]
Conseiller régional
Conseiller régional
Conseiller régional sup.
Secrétaire départemental
Secrétaire départemental
ALAIN SCHANG
CATHERINE LUPINSKI
FRANCOIS LARUELLE
SYLVIE LECUIVRE
YVON ATAMANIUK
03 29 37 83 90
03 29 37 84 15
03 29 37 84 09
03 29 83 83 09
03 87 27 98 34
Conseiller régional
Conseiller régional sup.
Secrétaire établissement Fort de F.
Secrétaire établissement Fort de F.
Secrétaire établissement Fort de F.
BRUNO DELILLE MANIERES
REMY SLAMA
GILBERT URSULET
DENISE CHARLERY ADELE
BERTRAND FOUCHER
05 96 59 46 15 [email protected]
[email protected]
05 96 55 20 44 [email protected]
Conseiller régional
Conseiller régional
Conseiller régional sup.
Conseiller régional sup.
Secrétaire départemental
Secrétaire départemental
Secrétaire départemental
Secrétaire établissement Toulouse
Secrétaire établissement Toulouse
MICHEL VIGNES
JEAN PAQUIS
EMMANUELLE TEISSIER
HELIODORE TORRES
MICHEL BOUDET
DIDIER JEAN
BERNARD VILAMOT
PIERRE GAVARRET
CATHERINE CHOLLET FOUKS
05 34 55 86 78
05 63 92 87 10
05 61 71 24 15
05 63 71 64 57
05 61 96 20 15
05 61 43 78 38
06 64 85 13 18
05 61 43 78 38
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Conseiller régional
Conseiller régional
Conseiller régional sup.
Conseiller régional sup.
ERIC SALOME
ESTELLE TRINH
BERTRAND LAVOISY
LAURENT LAUWERIER
03 28 43 45 46
03 21 76 47 00
03 20 10 23 41
03 21 63 66 39
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Conseiller régional
Conseiller régional
Conseiller régional sup.
Conseiller régional sup.
Secrétaire départemental
Secrétaire départemental
Secrétaire départemental
VINCENT BURGOS
AMBROISE DESORMEAUX
VINCENT DELAUNAY
ANNELISE FORTIER
PIERRE LAFAY
NATHALIE HULO
CATHERINEPIROT PHE
02 40 80 23 30
02 41 80 79 71
02 40 84 63 96
02 41 80 79 71
02 40 80 23 20
02 43 66 39 80
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Conseiller régional
Conseiller régional sup.
Secrétaire départemental
Secrétaire départemental
Secrétaire établissement
Secrétaire établissement Prémontré
ERIC LEGRAND
CATHERINE STEF
BRUNO TOURNAIRE BACCHINI
DIDIER DELGRANGE
PHILIPPE LERNOUT
ERIC VALISSANT
03 22 53 46 46 [email protected]
03 23 23 67 31 [email protected]
[email protected]
03 22 25 52 93 [email protected]
03 22 53 46 46 [email protected]
03 23 64 75 64 [email protected]
Conseiller régional
Conseiller régional sup.
Secrétaire départemental
Secrétaire départemental
Secrétaire départemental
JEAN-JACQUES CHAVAGNAT
BERNARD MERY
CATHERINE AUBERT
YVES MENETRIER
DIANE LEVY-CHAVAGNAT
05 49 44 58 13
05 49 44 01 38
05 45 67 57 60
05 49 78 38 63
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
JEAN-PIERRE LECA
JEAN-MARC CHABANNES
MARGUERITE BAGAYOGO
MARIANNE COEN
LUC JACQUIS
REGIS BRANCOLINI
DOMINIQUE BARBIER
04 42 16 16 91
04 91 43 51 03
04 42 16 16 75
04 91 65 06 06
04 94 61 60 33
04 91 96 97 63
04 90 03 91 05
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Conseiller régional
Conseiller régional sup.
Secrétaire établissement St Pierre
Secrétaire établissement St Paul
Secrétaire établissement suppléant St
Paul
GEORGES ONDE
JEAN-PHILIPPE CRAVERO
LUDOVIC CHRISTEN
PATRICK TRON
02 62 45 35 80
02 62 45 35 45
02 62 35 91 92
02 62 45 35 71
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Conseiller régional
Conseiller régional
Conseiller régional
Conseiller régional sup.
JEAN-LOUIS GRIGUER
JACQUES DEMEULENAERE
PIERRE-fRANCOIS GODET
PATRICIA CHEVALLIER
Aude
Gard
Hérault
Lozère
Pyr. Orientales
11
30
34
48
66
LORRAINE
Meuse
Moselle
55
57
MARTINIQUE
Martinique
Martinique
Martinique
972
972
972
MIDI–PYRENEES
Ariège
Haute Garonne
Tarn
Haute Garonne
Haute Garonne
09
31
81
31
31
NORD–PAS DE
CALAIS
PAYS DE LA LOIRE
Loire Atlantique 44
Mayenne
53
Sarthe
72
PICARDIE
Oise
Somme
Somme
Aisne
60
80
80
02
POITOU CHARENTES
Charente
Deux Sèvres
Vienne
16
79
86
Conseiller régional
Conseiller régional
PROVENCE – ALPES –
Conseiller régional
COTE D’AZUR
Conseiller régional sup.
Conseiller régional sup.
Bouches du Rhône 13
Secrétaire départemental
Vaucluse
84
Secrétaire départemental
REUNION
ILE DE france
Paris
Paris
Paris
Paris
Seine et Marne
Yvelines
Yvelines
Yvelines
Yvelines
Essonne
Essonne
Haut de Seine
Haut de Seine
Seine St Denis
Val de Marne
Val de Marne
Val d’Oise
Val d’Oise
75
75
75
75
77
78
78
78
78
L E
S Y N D I C A T
D E S
P S Y C H I A T R E S
D E S
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
H Ô P I T A U X
RHONE ALPES
L E
S Y N D I C A T
01 42 11 71 23
01 45 93 71 85
01 34 53 21 08
01 34 53 21 59
LAURENCE GIUDICELLI DESPLAS
D E S
P S Y C H I A T R E S
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
04 75 75 60 23
04 74 31 33 93
04 37 91 50 83
04 75 75 60 43
D E S
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
H Ô P I T A U X
63
ANNONCES DE
RECRUTEMENT
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Le CENTRE PSYCHOTHERAPIQUE DE L’ORNE A ALENCON (61)
RECHERCHE PRATICIENS HOSPITALIERS
à temps plein ou temps partiel, statutaires ou contractuels
Pour tous renseignements, contacter le médecin responsable de pôle
Secretariat - tel : 02 33 80 71 42 ou la direction- tél : 02 33 80 71 04
Les lettres de candidature et C.V. sont à adresser à :
Monsieur le Directeur - Direction des Ressources Humaines
CENTRE PSYCHOTHERAPIQUE DE l’ORNE - BP 358 - 61014 ALENCON CEDEX
Mail : [email protected]
Pour le pôle de
PSYCHIATRIE
INFANTO JUVENILE