Droits et devoirs du médecin

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DROITS ET DEVOIRS DU MEDECIN
1 - INTRODUCTION
2 - RAPPEL DE QUELQUES DEFINITIONS
3 - ETUDE DE QUELQUES GRANDS PRINCIPES
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3.1 Principes généraux de l'exercice médical
3.2 Devoir d'assistance du médecin
3.2.1. Personne en péril
3.2.2. Personne privée de liberté
3.2.3. Personnes victimes de violence
3.2.4. Malade en fin de vie
3.3 Devoir d'observation du secret professionnel
3.4 Devoirs dans l'application des soins
4 - CONCLUSION
DROITS ET DEVOIRS DU MEDECIN
1 - INTRODUCTION
Les principes devant orienter la conduite de l'intervention médicale vont relever de différents
ordres appartenant soit à l'éthique, soit à la déontologie, soit à la loi.
Cette triangulation incontournable dans un état de droit comme la France permet de donner à
l'ensemble des problèmes moraux et humains que pose l'exercice médical, un ensemble de
réponses ou d'éléments de réponse permettant d'orienter la conduite médicale selon des
principes acceptables pour la dignité et la liberté de l'individu. Loin de se concurrencer ces
trois références se complètent le plus souvent tant on voit mal la loi négliger l'éthique ou la
déontologie voire s'y opposer. La loi est censée en effet représenter la formulation juridique de
l'éthique.
Ceci nous fait rappeler quelques définitions.
2 - RAPPEL DE QUELQUES DEFINITIONS
Le mot éthique a pour origine étymologique le terme grec Ethicos qui veut dire "ce qui est
moral".
L'éthique doit donc être envisagée comme étant la science morale ayant pour objet le genre
humain et pour finalité le respect des droits moraux des personnes.
Il ne peut y avoir respect des droits moraux des personnes sans formulation juridique de ces
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droits.
La déontologie représente la formulation juridique des principes éthiques adaptée à l'exercice
d'une profession. Son origine étymologique vient du grec "Deontos logos" qui signifie "étude
des devoirs".
La profession médicale a donc édicté une règle des devoirs : la déontologie, qui définit la
conduite à tenir du médecin conformément à l'éthique de la profession.
Le premier code de déontologie issu des ordonnances de 1945 est contenu dans le décret du
27 juin 1947. Ce code a fait l'objet de plusieurs réformes en 1955, en 1979 puis de façon
récente en 1995 avec la parution du décret du 6 septembre 1995.
Ce dernier code est proche du précédent sur le fond, seules diverses dispositions ont été
modifiées en fonction de l'évolution de la législation et de la jurisprudence. Sa forme a par
contre été modifiée en raison de l'ajout de nouvelles dispositions (le nouveau code comporte
114 articles au lieu de 93 pour le précédent) et du reclassement de nombreux articles pour
améliorer la cohérence de l'ensemble.
La loi enfin qu'elle soit d'initiative gouvernementale ou parlementaire, est toujours dans un état
démocratique l'expression d'un consensus populaire sur les règles que la société entend se
donner à un moment donné.
La loi est nécessairement éthique mais pas obligatoirement lorsqu'en particulier la nature de
l'Etat change. Ainsi lors de la dernière guerre mondiale, de nombreuses lois ont organisé la
discrimination puis l'extermination d'individus sur des bases raciales ou religieuses. Ces lois
n'étaient à l'évidence en aucun cas conformes aux principes moraux.
Le citoyen bénéficie donc d'un pouvoir d'interpellation de la loi lorsque celle-ci ne respecte pas
l'éthique.
L'éthique vient aussi compléter la loi lorsque celle-ci est muette sur des situations non
envisagées par les textes juridiques. Si de telles situations posent des problèmes de
conscience, la seule référence possible en l'absence de règle juridique, sera la référence aux
principes moraux et éthiques. Leur formulation sera variable, faisant appel soit au consensus
d'idées soit à une formulation proche des écrits juridiques, bien qu'en ayant une source et une
légitimité différentes.
Nous allons passer maintenant à l'étude de quelques grands principes éthiques et juridiques
du médecin.
3 - ETUDE DE QUELQUES GRANDS PRINCIPES
3.1 Principes généraux de l'exercice médical
L'exercice médical n'est pas à l'évidence une activité professionnelle quelconque. Son objet
est essentiel, il vise en effet à préserver ou restaurer la santé physique ou morale des
individus (Code de déontologie article 2).
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L'acte médical peut se définir comme un acte réalisé par un médecin sur le corps humain et
ayant trait à la santé, "Santé" dont l'organisation mondiale de la santé (OMS) donne une
définition très large, comme étant un état complet de bien être physique, mental et social, ne
consistant pas uniquement en une absence de maladie ou d'infirmité.
Le médecin est ainsi au service de l'individu mais également à celui de la santé publique. Le
médecin doit en effet concourir à des actions de prévention et d'éducation sanitaire mais aussi
veiller à la protection d'autrui.
Le médecin dans son action ne peut manquer de respect pour la vie humaine, pour la
personne humaine et sa dignité. Ce respect dû à la personne ne cesse pas de s'imposer
même après la mort de son patient.
L'exercice médical ne peut se dissocier ou s'écarter des grands principes de moralité, de
probité et de dévouement qui sont jugés indispensables à l'exercice de la médecine selon le
Code de déontologie en son article 3.
La médecine ne peut pas être pratiquée comme un commerce malgré la référence faite à un
exercice dit libéral de la médecine. Le médecin ne peut donc avoir recours à un quelconque
procédé direct ou indirect de publicité. Il ne peut pas plus donner à ses locaux une apparence
commerciale par une signalisation, et un aménagement spécifique destiné à produire cet effet
(Code de déontologie article 19).
De même, le médecin doit veiller à ce qu'aucun usage à des fins publicitaires ne puisse être
fait ni de son nom, ni de son activité professionnelle (Code de déontologie article 20).
Il ne devra également pas dispenser des consultations, prescriptions ou avis médicaux dans
des locaux commerciaux ou dans tout autre lieu où seraient mis en vente des médicaments,
produits ou appareils susceptibles d'être prescrits ou utilisés par lui (Code de déontologie
article 25).
3.2 Devoir d'assistance du médecin
Le code pénal sanctionne par plusieurs de ses dispositions les manquements au devoir
d'assistance envers autrui.
Si cette obligation s'adresse à l'ensemble des citoyens, des obligations à caractère renforcé
pèsent plus particulièrement sur le médecin qui, de part sa vocation professionnelle, est plus
particulièrement apte à porter une telle assistance.
3.2.1. Personne en péril
Il n'est pas dès lors surprenant que le code de déontologie érige en règle le fait pour le
médecin de porter assistance au blessé ou au malade en péril. Le médecin doit en la matière
lui porter une assistance directe ou s'assurer qu'il reçoit les soins nécessaires. Le médecin
choisira l'un ou l'autre de ces modes d'intervention en fonction des circonstances. Un choix qui
s'avérera non techniquement fondé pourra impliquer la responsabilité de ce médecin pour
faute technique médicale. Cette obligation d'assistance nécessite de la part du médecin une
particulière vigilance, car son intervention s'impose dès lors qu'il est en présence "un malade
ou d'un blessé en péril ou dès lors qu'il est informé d'une telle situation (Code de déontologie
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article 9).
3.2.2. Personne privée de liberté
Cette obligation d'assistance ne se limite pas aux personnes en danger, elle s'applique
également à des personnes que leur condition rend particulièrement vulnérable à autrui.
Ainsi, si le médecin est amené à donner des soins à une personne privée de liberté, son
intervention ne doit directement ou indirectement favoriser ou cautionner une atteinte à
l'intégrité mentale et/ou physique de cette personne ou à sa dignité. Il peut s'il le juge
nécessaire refuser ses soins si ceux-ci apparaîtraient comme une caution donnée à la torture
ou favoriseraient leur récidive (Code de déontologie article 10).
Le médecin ne doit pas être l'auxiliaire ou le témoin d'actes contraires aux droits de l'homme,
le médecin a aussi le devoir de signaler l'éventualité de tortures ou de traitements humiliants
dont pourrait être victime la personne qu'il examine.
3.2.3. Personnes victimes de violence
De même, le médecin doit assistance aux personnes qui seraient victimes de sévices ou de
privations. De plus, s'il s'agit d'un mineur ou d'une personne incapable de se protéger en
raison de son âge ou de son état physique ou psychique, il doit alerter les autorités médicales,
judiciaires ou administratives sauf circonstances particulières qu'il doit apprécier en
conscience (Code de déontologie article 44).
Cette irruption d'une clause de conscience pour le médecin dans ce code de déontologie par
ailleurs si imprégné de notions juridiques, montre combien derrière le texte et en fonction des
circonstances, il y a place pour une réflexion éthique.
Le médecin peut ainsi choisir dans certaines circonstances de ne pas alerter les autorités.
Pour autant, le médecin ne doit pas rester inerte, il pèse sur lui nous l'avons vu une obligation
particulière d'assistance. Il doit donc dans cette situation, proposer un autre mode de réponse
que l'alerte des autorités pour satisfaire à ses obligations d'assistance.
3.2.4. Malade en fin de vie
Enfin, vis à vis du malade en fin de vie, peut se poser le problème de l'euthanasie.
L'euthanasie peut se définir comme le fait de procurer une mort indolore avec ou sans leur
consentement à des patients atteints d'une maladie incurable soit par phénomène passif : non
emploi de techniques palliatives de réanimation ou refus dune intervention chirurgicale jugée
inutile, soit par phénomène actif : par administration de drogues dont l'effet primaire ou
secondaire est d'entraîner la mort.
Certains aspects particuliers peuvent être rattachés à cette définition : le suicide accompagné
ou l'eugénisme défini par le Comité National d'Ethique comme une pratique collective
institutionnalisé qui vise à favoriser l'apparition de certains critères ou à éliminer des critères
jugés négatifs. Cette forme particulière d'euthanasie à la naissance peut prendre une
connotation collective fondée sur des critères de discrimination raciale, génétique ou autre.
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En droit français, l'euthanasie active même pratiquée sur la demande de l'intéressé est un
homicide volontaire car le consentement de la victime n'est pas considéré comme un fait
justifiant la commission de l'infraction. De même l'abstention de traitement à un malade de la
part d'un médecin dans le cadre d'une procédure d'euthanasie passive est passible de
poursuite pour non assistance à personne en danger.
Dans le code de déontologie, une certaine évolution des moeurs et des comportements a
apparu entre la formulation du code de 1947, qui imposait au médecin le souci primordial de
préserver la vie et celle de 1979 qui imposait au médecin de s'efforcer d'apaiser les
souffrances de ses malades sans en provoquer de façon délibérée la mort.
Le nouvelle rédaction du code de 1995 prend en compte l'évolution des techniques de prise en
charge des mourants.
L'euthanasie doit faire ainsi place aux soins palliatifs. Il est du devoir du médecin de soulager
les souffrances de son malade (Code de déontologie article 37) et de l'accompagner dans ses
derniers instants en lui assurant par des soins appropriés une certaine qualité de fin de vie en
sauvegardant sa dignité et en participant au réconfort de ses proches (Code de déontologie
article 38).
Le médecin doit éviter à son patient toute souffrance inutile. Il peut s'abstenir de toutes
interventions à visée exploratoire ou thérapeutique dans des situations qui les rendraient
inutiles (Code de déontologie article 37).
L'assemblée parlementaire du Conseil de l'Europe a adopté une recommandation le 26 juin
1999 qui va dans le même sens que notre déontologie ("Recommandation sur la protection
des droits de l'homme et de la dignité des malades incurables et des mourants".
L'assemblée condamne de façon formelle la pratique de l'euthanasie active.
Le Conseil de l'Europe se prononce également contre l'acharnement thérapeutique.
"Respecter et protéger la dignité d'un malade incurable ou d'un mourant c'est avant tout créer
autour de lui un environnement approprié lui permettant de mourir dans la dignité. La priorité
doit être donnée au développement des soins palliatifs et des traitements anti-douleurs ainsi
qu'à l'accompagnement social et psychologique des malades et de leur famille".
Le Conseil va "in fine", car sans le dire, valider le recours à l'euthanasie passive puisque les
malades doivent recevoir des soins palliatifs adéquats même si le traitement appliqué peut
avoir pour effet secondaire de contribuer à abréger la vie de la personne en cause. La
différence tient à l'intention de départ qui dans le cas d'une euthanasie est de provoquer la
mort en première intention et dans le cas d'une logique d'accompagnement palliative de
soulager les souffrances au prix de provoquer éventuellement et secondairement le décès.
Pour autant, ces positions sont en opposition avec l'évolution récente de certaines législations
internationales selon lesquelles sous réserve du respect de certaines conditions, le médecin
peut provoquer la mort d'un patient atteint d'une maladie incurable et qui en toute conscience
en ferait la demande.
Ainsi en Europe, la situation est très contrastée :
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- Aux Pays-Bas :
Un projet de loi a été adopté par la chambre basse du parlement le 28 novembre 2000, qui
vise à donner un cadre légal à l'euthanasie, ce projet s'inscrit dans une suite logique aux
mesures de dépénalisation de l'euthanasie en vigueur depuis 1994 (Aux Pays-bas environ 3%
des 140 000 décès annuels sont secondaires à une euthanasie).
Différents critères contrôlés par une commission d'éthique doivent être respectés :
- demande volontaire et réfléchie du malade, éventuellement déposée par écrit
- absence d'autre solution acceptable,
- maladie incurable et insupportable,
- avis d'un confrère indépendant,
- mise en oeuvre doit se faire avec minutie
- Au Danemark, l'aide au suicide est tolérée depuis 1992
- En Allemagne et en Suisse, l'euthanasie est interdite, mais l'aide au suicide n'est pas
considéré comme un délit
- En Espagne, l'euthanasie reste illégale mais les peines ont été notablement allégées
(passant de 20 ans de prison à 3 ans maximum en 1996).
- Et même en France, le Conseil national d'éthique dans un avis rendu le 3 mars 2000 et
intitulé : "fin de vie, arrêt de vies, euthanasie" prône la création d'une exception d'euthanasie.
Tout en demandant le maintien d'une réglementation sanctionnant l'euthanasie, le conseil
demande à ce qu'une exception d'euthanasie soit reconnue afin de permettre la
reconnaissance de certaines procédures de fin de vie. Celles-ci correspondrait à des situations
particulières et à une demande authentique (libre, répétée, exprimée oralement) de la part de
l'intéressé. Le conseil condamne cependant l'euthanasie active envisagée ou appliquée en
dehors de toute forme de demande ou de consentement de l'intéressé.
Le Conseil national rejoint enfin la recommandation du Conseil de l'Europe en approuvant des
procédures de restriction ou de retraits de soins actifs de la part d'un patient pleinement
conscient et justement informé.
Sur la question du suicide assisté, qui est une sorte d'euthanasie par procuration puisque si le
médecin procure à son patient les moyens de mettre fin à sa vie, celui-ci reste son propre
acteur de fin de vie, certains états des USA ont pris des dispositions particulières.
Les demandes de suicide médicalement assistées sont en effet, un problème croissant aux
USA. Ainsi dans une enquête récente menée dans l'état de Washington (JAMA 1996, 275,
919) 12% des médecins ayant répondu à l'enquête ont eu une ou plusieurs demandes
explicites en ce sens.
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Ainsi les juges de la cour d'appel dans l'état de New York ont constaté que selon la loi locale
les malades en phase terminale pouvaient traiter leur propre mort en demandant à leur
médecin d'interrompre le traitement ou l'appareil qui les maintient en vie (euthanasie passive)
et que ce faisant ils disposeraient d'un droit particulier au suicide. De ce fait, aucune autre loi
ne pourrait continuer à interdire par ailleurs l'administration de médicaments destinés à hâter
la mort quand le résultat est imminent et inévitable. La cour d'appel a pris ainsi une position en
faveur de l'euthanasie active.
De même, la Cour d'Appel de Washington a déclaré inconstitutionnelles les dispositions du
Code criminel de l'Etat de Washington qui déclarent illégal le fait pour un médecin de prescrire
des médicaments permettant à un adulte juridiquement capable et qui le souhaite, de mettre
fin à ces jours. Cette cour a en effet estimé ces dispositions contraires au 14ème amendement
selon lequel toute personne est libre de choisir le moment et les moyens pour mettre fin à ses
jours.
A l'inverse, la Cour d'Appel de l'Oregon a déclaré inconstitutionnelle la mesure de cet état
légalisant l'aide au suicide apporté par un médecin au motif que cette disposition prive les
personnes souffrant d'une maladie terminale de la même protection à l'égard du suicide dont
bénéficient les autres citoyens.
Cependant, le 26 juin 1997. La Cour suprême des Etats-Unis a considéré que le suicide
médicalement assisté n'était pas une liberté fondamentale pour un malade en phase
terminale. Par contre, il est reconnu à chacun la possibilité de refuser un traitement destiné à
le maintenir en vie.
La décision de la Cour suprême n'a pas eu pour effet cependant d'interdire les lois votées par
certains états (en Orégon 1994) allant dans le sens d'une légalisation de suicide assistée, elle
en a restreint la portée d'application. Elle a ainsi marqué sa préoccupation par rapport à la
question des critères de légitimité de recours au suicide assisté pour ne pas laisser les
personnes suicidaires à leur propre capacité de disposer d'elles-mêmes à un moment
particulier de vulnérabilité personnelle. Si critère il y aura, celui-ci pourra faire référence aux
situations de souffrance excessives subies par des patients sans espoir de survie. La
préoccupation est celle de la recherche du meilleur équilibre possible entre liberté de l'individu
et protection de la vie humaine.
Au total, la diversité des solutions réglementaires apportées au problème de l'euthanasie
traduit la difficulté de la rationalisation d'une approche qui doit en définitive privilégier la qualité
humaine de la relation du médecin avec son malade plus que la définition d'une stricte
méthode de règlement de ces problèmes scientifiquement et réglementairement déterminée.
3.3 Devoir d'observation du secret professionnel
En ces temps de grande et rapide diffusion des informations, le champ de la relation médecinmalade doit rester clôt. Le secret que doit observer le médecin est une condition importante de
l'établissement d'une relation de confiance entre le médecin et son malade et garantit à ce titre
d'une certaine efficacité de l'intervention médicale.
Le secret ne souffre que peu d'exceptions, elles sont toutes prévues par des textes législatifs
auxquels le médecin doit se conformer.
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Le secret s'impose à tout médecin dans l'intérêt des patients, même après leur décès.
Le secret couvre tout ce qui est venu à la connaissance du médecin dans l'exercice de sa
profession.
Tout veut dire non seulement ce qui a été confié mais également ce que le médecin a vu,
entendu ou compris (Code de déontologie article 4). C'est dire combien l'étendue du secret est
large.
Le secret n'existe pas en principe entre le médecin et son patient. Le médecin peut cependant
réserver certaines informations ayant trait à la révélation d'un diagnostic ou d'un pronostic
grave sauf dans le cas où la maladie en question comporterait un risque de contamination par
un tiers (Code de déontologie article 35).
Cette absence de révélation devra être appréciée au cas par cas par le médecin, pour des
raisons qu'il appréciera en conscience selon la déontologie. Il s'agit là d'une nouvelle irruption
du débat éthique dont les principes doivent également être pris en compte dans la formulation
de la réponse technique du médecin.
Par contre, ce secret est opposable aux tiers. C'est-à-dire que nul autre que l'intéressé luimême peut bénéficier d'informations normalement couvertes par le secret. Il est cependant
licite de fournir des informations concernant l'état de santé d'un patient à ses proches, mais
ceci ne pourra l'être qu'avec son accord.
3.4 Devoirs dans l'application des soins
Le médecin doit donner ses soins avec la même conscience à ses patients quelles que soient
leur origine, leurs moeurs, leur situation de famille, leur appartenance ou non appartenance à
une ethnie, une nation ou une religion, quels que soient leur handicap, leur état de santé ou
leurs caractéristiques génétiques, leur réputation ou les sentiments que le médecin peut
éprouver à leur égard.
Le médecin doit soigner sans donner place à une quelconque attitude discriminative qui
modifierait sa conduite des soins (Code de déontologie article 7). Il peut par contre refuser de
donner ses soins, en dehors de situations d'urgence, pour des raisons personnelles ou
professionnelles (Code de déontologie article 47).
Le médecin doit donner des soins consciencieux, attentifs et fondés sur le dernier état des
connaissances de la science (Code de déontologie article 32). Il a de ce fait une obligation de
formation continue (Code de déontologie article 11) et une obligation de compétence (Code de
déontologie article 12).
L'évolution des connaissances dans le domaine médical est en effet telle que le médecin doit
continuellement vérifier ses connaissances afin de les adapter à l'évolution de la science
médicale.
Le médecin doit consacrer le plus grand soin à l'élaboration du diagnostic en prenant le temps
nécessaire et en s'aidant de techniques d'examens ou d'avis complémentaires (Code de
déontologie article 33).
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Ses prescriptions doivent tenir compte des avantages, inconvénients ou des conséquences
des différentes investigations et thérapeutiques possibles (Code de déontologie article 8).
Enfin, il ne peut proposer aux patients des traitements dont l'efficacité ne soit
qu'insuffisamment prouvée (Code de déontologie article 39) ou qui soient non autorisés (Code
de déontologie article 21). Le médecin doit tenir pour chaque patient une fiche d'observation
qui lui est personnelle, et qui doit rester confidentielle (Code de déontologie article 45).
Le médecin doit disposer de locaux convenables, adéquates pour permettre le respect du
secret professionnel et pourvus de moyens techniques en rapport avec la nature de son offre
de soins (Code de déontologie article 71).
Il doit éviter de faire courir ainsi à son patient un risque injustifié (Code de déontologie article
40).
Enfin, le médecin doit fixer ses honoraires dans le respect de la réglementation en vigueur et
avec tact et mesure (Code de déontologie article 53).
4 - CONCLUSION
En conclusion, le médecin s'il dispose d'une certaine liberté dans la définition de sa conduite
pratique à propos de ses patients, doit néanmoins ne pas négliger les principes éthiques et les
règles déontologiques ou légales qui régissent notre profession.
Pr BARRET : mis à jour le 12 février 2004
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