Diabète - Société d`Ophtalmologie du Nord
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Gérer l’infection ophtalmologique du diabétique, quelles précautions? Julie Gueudry, service d’ophtalmologie Hôpital Charles Nicolle SON 12 octobre 2013 Endophtalmie chez le patient diabétique • Post opératoire • Bactérienne • Pronostic visuel engagé • Endogène • Bactérienne ou fongique • Pronostic visuel engagé Endophtalmie à Enterococcus faecium Pourquoi le diabète est un facteur de risque d’infection? • Diabète de type 2: sensibilité aux infections et à certaines tumeurs • Altération du système immunitaire • Lymphocyte NK – Elimination agents infectieux – Élimination cellules tumorales • Diminution quantitative et qualitative des sous types NKG2D+ et NKp46+ Berrou J, Fougeray S, Venot M, Chardiny V, et al. (2013) Natural Killer Cell Function, an Important Target for Infection and Tumor Protection, Is Impaired in Type 2 Diabetes. PLoS ONE 8(4): e62418. doi:10.1371/journal.pone.0062418 Figure 2. Correlation between plasma HbA1c levels and NKG2D expression on NK cells assesed by Spearman’s correlation. Diabète déséquilibré Hyperglycémie aigue Berrou J, Fougeray S, Venot M, Chardiny V, et al. (2013) Natural Killer Cell Function, an Important Target for Infection and Tumor Protection, Is Impaired in Type 2 Diabetes. PLoS ONE 8(4): e62418. doi:10.1371/journal.pone.0062418 Diabetologia 2007 Chirurgie Incidence (%) Chirurgie de cataracte 0,082 Implantation secondaire 0,366 Chirurgie filtrante 0,124 Cataracte + glaucome 0,114 Kératoplasties transfixiantes (KT) 0,178 Cataracte + KT 0,350 Vitrectomie 0,046 Incidence globale 0,093 0, 2 à 0,38% en France. Antibioprophylaxie en chirurgie oculaire. Recommendations SFO. Juin 2011 Aaberg et al. Nosocomial acute-onset postoperative endophthamitis survey. A 10-year review of incidence ans outcomes. Ophthalmology 1998 Facteur de risques d’endophtalmies post opératoires: cataracte • Terrain – Diabète (x4) – Immunodépression – Corticothérapie au long cours • Per-opératoire – Toutes complications (x4) – Reprise • Caractéristiques de l’implant • Kattan, Flynn, Plugfelder et al. Ophthalmology 1991* • Phillips 2nd, Tasman. Ophtalmology 1994* • ESCRS JCRS 2007 Facteur de risques d’endophtalmies post opératoires: autres actes • Risk factors for development of post-trabeculectomy endophtalmitis. Lehmann et al. BJO 2000 (x 4,51 par rapport à la population témoin) • Endophthalmitis after pars plana vitrectomy: incidence,causative organisms, and visual acuity outcomes. Eifrig et al. AJO 2004. (5/6 cas sur 20 ans étaient diabétiques) • Endophtalmies après vitrectomie postérieure: incidence, microorganismes et devenir visuel. Abi-ayad et al. JFO 2007. (14 cas 50% diabétiques) Infections chez le diabétique, quelles précautions pour prévenir ? Recommandations prophylaxie cataracte Type de prévention Niveau de recommandation Injection sous conjonctival ATB C irrigation des cul de sac povidone iodée B Antibiothérapie locale preop C Irrigation contenant des ATB C Ciulla, T.A., M.B. Starr, and S. Masket, Bacterial endophthalmitis prophylaxis for cataract surgery: an evidence-based update. Ophthalmology, 2002. • Étude multicentrique européenne • Prospective • But évaluer l’effet prophylactique de la céfuroxime (C2G) injectée en CA et/ou de la lévofloxacine collyre en péri-opératoire. • 4 groupes:13 698 patients. Risque relatif multiplié par 4,92 Lévofloxacine + Lévofloxacine - Céfuroxime (C2G) - Céfuroxime (C2G) + Groupe A (n= 4054) Groupe B (n= 4056) • Désinfection povidone iodée 5% • Collyre placebo périopératoire • Collyre Lévofloxacine postopératoire J1-J6 • Désinfection povidone iodée 5% • Collyre placebo périopératoire • Céfuroxime intracamérulaire 1 mg • Collyre Lévofloxacine postopératoire J1-J6 Taux d’endophtalmie prouvée: 0,226% Taux d’endophtalmie prouvée: 0,050% Groupe C (n= 4049) Groupe D (n= 4052) • Désinfection povidone iodée 5% • Collyre lévofloxacine périopératoire • Collyre Lévofloxacine postopératoire J1-J6 • Désinfection povidone iodée 5% • Collyre lévofloxacine périopératoire • Céfuroxime intracamérulaire 1 mg • Collyre Lévofloxacine postopératoire J1-J6 Taux d’endophtalmie prouvée: 0,176% Taux d’endophtalmie prouvée: 0,025% ESCRS study of prophylaxis of postoperative endophtalmitis after cataract surgery Preliminary report of principal results frome a european multicenter study J CATARACT REFRACT SURG - VOL 32, MARCH 2006 • Incidence of endophthalmitis and impact of prophylaxis with cefuroxime on cataract surgery. Rodriguez-Caravaca. Sept JCRS 2013 • Antibiothérapie postopératoire de surface jusqu’à étanchéité des cicatrices • Chirurgie de la cataracte: céfuroxime en chambre antérieure; en cas d’allergie et en cas de facteurs de risque*: fluoroquinolone orale • Autres chirurgies à globe ouvert dont chirurgie du segment postérieur: fluoroquinolone orale en cas de facteur de risque* *facteurs de risques: diabète, implantation secondaire, implantation d’un dispositif autre que pour la chirurgie de la cataracte immunodéprimé, infecté, antécédent d’endophtalmie controlatérale, monophtalme, extraction intracapsulaire. Antibioprophylaxie en chirurgie oculaire. Recommandations JFO. Juin 2011 Mise à jour 2010 SFAR Acte chirurgical Produit Dose initiale Ré-injection et durée Chirurgie à globe ouvert avec facteur de risque lévofloxacine 500 mg 1 cp 12 h avant + 1 cp 2 à 4 h avant Facteurs de risque: - pour tous les patients : diabète, implantation d’un dispositif autre que celui de la cataracte. - pour la chirurgie de la cataracte : extraction intra-capsulaire, implantation secondaire - cas particuliers : antécédent d’endophtalmie, patient monophtalme • Décembre 2009, Archives of ophtalmology • 3838 intravitréennes ranibizumab ou triamcinolone, 1276 pas d’antibiotiques locaux • 3 endophtalmies post ranibizumab soit 0,08% (groupe antibioprophylaxie) • 2012: Mise à jour 6/4294 (soit 0,13%) dans le groupe antibioprophylaxie et 1/3333 (soit 0,03%) J3 injection implant de dexaméthasone Œdème maculaire diabétique Prélèvement vitreén: staphylococcus epidermidis Antibioprophylaxie: aiguille 22 Gauge?? Quelles précautions? Equilibre diabète Patient diabétique Asepsie Antisepsie Foyers infectieux? Chirurgie à globe ouvert Tavanic® per os en 2 prises Cataracte Céfuroxime Intracamérulaire 1 mg Chirurgies à globe fermé et ponction LSR ou PCA Antibiotique collyre postopératoire Injections intravitréennes Antibiotique collyre pré-post opératoire From: Diabetes and Postoperative Endophthalmitis in the Endophthalmitis Vitrectomy Study Arch Ophthalmol. 2001;119(5):650-656. doi:10.1001/archopht.119.5.650 • Tableau clinique similaire • Acuité visuelle initiale similaire • Germes plus souvent retrouvés • Germes plus virulents From: Diabetes and Postoperative Endophthalmitis in the Endophthalmitis Vitrectomy Study Arch Ophthalmol. 2001;119(5):650-656. doi:10.1001/archopht.119.5.650 • Acuité visuelle finale plus faible • Vitrectomie? Endophtalmies endogènes • • • • • 5 à 10 % des endophtalmies Greffe oculaire agent infectieux Retard diagnostic notable Isoler l’agent infectieux Risque vital possible Endophtalmies endogènes Bactérienne Fongique Le contexte et l’aspect clinique font évoquer le diagnostic 62% Hémocultures: Staphylococcus Aureus HbA1c: 14% J21 J21 Microabcès Hypopion Hyalite antérieure possible Réaction antérieure a minima Foyers choriorétiniens Infiltrat diffus avec une nécrose rétinienne Prise en charge • • • • • Prise en charge globale Prélèvements périphériques Hémocultures Prélèvements locaux si nécessaires échographie cardiaque et autres foyers Endophtalmie fongique • Panuvéite rapidement progressive • Baisse de l’AV +/- douloureuse Principaux facteurs de risques • • • • • • • • • • • Colonisation plus fréquente Diabète • Porte d’entrée: effraction cutanée ou muqueuse par atteinte vasculaire ou Toxicomanie par voie intraveineuse nerveuse Alcoolisme chronique • Atteinte du système immunitaire Abcès hépatique Infection gastro-intestinale Cathéter centraux Endocardite Cancers solides, leucémies, lymphomes Immunodépression (sida) Patients âgés, prématurés ou nourrissons B. Bodaghi . Les endophtalmies endogènes d’origine fongique JFO 2001 • • • • • • Uni ou bilatérale Foyer choriorétinien blanchatre Pole postérieure Ensemencement vitréen En boule de neige Rapidement progressif Diagnostic mycologique • • • • Fongémie (candidémie) passée inapercue Prise en charge globale Prélèvements périphériques échographie cardiaque et autres foyers • Liquides intraoculaires – PCA non rentable – Vitré 35 à 80% L’infection ophtalmologique du diabétique, quelles précautions? • Population à risque • Prévention par recommandations antibioprophylaxie • Reconnaitre une infection endogène (bactériologique ou fongique)
