L`insuffisance cardiaque réfractaire: modalités de traitement

CABINET Forum Med Suisse No50 10 décembre 2003 1224
Introduction
Lorsqu’on parle d’insuffisance cardiaque ré-
fractaire, cela implique que le patient2reçoit
déjà un traitement médicamenteux optimal
(optimal medical management = OMM). Cela
présuppose aussi que la compliance du patient
a été développée conséquemment. Mais comme
la littérature le relève et comme notre expé-
rience le confirme, nous connaissons bien le
nombre élevé des patients insuffisants car-
diaques qui ne sont pas traités de façon
optimale sur le plan médicamenteux [1]. Ainsi
se pose la question de savoir quand on peut
vraiment parler d’insuffisance cardiaque «ré-
fractaire au traitement». Ces patients entrent
habituellement dans les catégories d’insuffi-
sance cardiaque fonctionnelle stades III à IV. Ils
sont par définition difficile à stabiliser. Diffé-
rentes stratégies de traitement établies et
d’autres encore en stade expérimentale peu-
vent cependant être proposées à ces patients
«réfractaires». Elles seront présentées dans cet
article et comprennent:
– le traitement des insuffisances cardiaques
pseudo-réfractaires;
– les traitements palliatifs;
– les médicaments inotropes et vasodilata-
teurs par voie intraveineuse (les catéchola-
mines, les inhibiteurs de la phosphodiesté-
rase, le nitroprusside, les prostaglandines,
le «brain natriuretic peptide» [BNP] soluble
et les «calcium-sensitisers»);
– la resynchronisation cardiaque (CRT), les
défibrillateurs cardiaques implantables (ICD);
– les modalités de la chirurgie cardiaque
conventionnelle (opération de bypass coro-
narien [ACBP], la chirurgie valvulaire, l’opé-
ration de Batista, la cardiomyoplastie
dynamique);
– les assistances ventriculaires («ventricular
assist devices» = VAD);
– la transplantation cardiaque;
– la transplantation de cellules myocardiques.
Cet article se propose de passer en revue le
large spectre des modalités thérapeutiques en-
visageables lors d’insuffisance cardiaque ré-
fractaire, allant des modalités établies en pas-
sant par les méthodes expérimentales et jus-
qu’aux modalités d’avenir.
Quand et quelle méthode utiliser seule ou en
association dépend d’une évaluation indivi-
duelle. Il faut, pour pouvoir décider au mieux,
être informé en détail sur les avantages et
les inconvénients des différentes modalités
établies ou expérimentales.
L’insuffisance cardiaque
pseudo-réfractaire
L. W. Stevenson a déjà observé à la fin des
années 80 qu’environ deux tiers des patients
adressés pour une transplantation cardiaque
en raison «d’une insuffisance cardiaque réfrac-
taire» pouvaient en fait être relativement
facilement stabilisés par une optimisation du
traitement médical et pouvaient retourner à
domicile sans avoir besoin d’une transplanta-
tion cardiaque [2] (figure 1). Beaucoup de pa-
tients n’avaient pu jusqu’alors être stabilisés,
parce que l’on n’avait pas prêté une attention
suffisante parmi d’autres raisons aux points
suivants:
L’estimation du bilan hydrique (volémie)
L’élément clé pour régler une insuffisance car-
diaque «réfractaire» et d’ailleurs aussi pour
régler une insuffisance cardiaque «normale»
L’insuffisance cardiaque réfractaire:
modalités de traitement établies
et modalités d’avenir
Paul Mohacsia, Thierry Carrelb, 1
aKardiologie, Universitätsklinik
Inselspital, Berne
bKlinik für Herz- und
Gefässchirurgie, Universitäts-
klinik Inselspital, Berne
2Cette dénomination concerne
aussi bien les femmes que
les hommes.
Correspondance:
PD Dr P. Mohacsi
Leitender Arzt
Kardiologie
Universitätsklinik Inselspital
CH-3010 Bern
[email protected]
1Cet article est publié dans le cadre du programme
d’information «Insuffisance cardiaque» de la Fonda-
tion Suisse de Cardiologie. Il est publié au nom du
groupe de travail «Insuffisance cardiaque» de la Fon-
dation Suisse de Cardiologie et du groupe de travail
«Insuffisance cardiaque» de la Société Suisse de Car-
diologie. Les membres suivants ont contribué à cette
publication: P. Mohacsi et T. Carrel, Berne (rédac-
teurs); H.-P. Brunner-La Rocca, Bâle; P. Buser, Bâle;
D. Conen, Aarau (représentant de la SSMI); R. Darioli,
Lausanne; O.M. Hess, Berne; R. Lerch, Genève;
R. Mordasini, Berne; G. Noll, Zurich; P. Périat, Riehen
(représentant de la SSMG); M. Pfisterer, Bâle; W. Ru-
tishauser, Genève; Th. Szucs, Bâle; P. Trigo-Trindade,
Genève.

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est l’estimation du bilan hydrique (la volémie).
Il arrive souvent, qu’une fois le diagnostic
d’insuffisance cardiaque décompensée posé les
patients soient traités par diurétiques jusqu’à
l’obtention d’un état normo- à hypovolémique.
Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de
l’angiotensine (IECA) respectivement les anta-
gonistes du récepteur AT1sont introduits à
doses progressives et sont alors, même lors
d’hypovolémie légère, «mal supportés». On
parle alors de manière erronée «d’insuffisance
cardiaque réfractaire au traitement». Par
ailleurs, lors d’hypovolémie préalable, les
vasodilatateurs entraînent des hypotensions
symptomatiques allant jusqu’à une élévation
de la créatinine. La figure 2 devrait aider à
estimer la volémie dans la pratique quotidienne
[3]. Les patients insuffisants cardiaques «froids
et moites» sont particulièrement exposés [4].
Il est recommandé que les patients en insuffi-
sance cardiaque décompensée soient plutôt en
état de légère hypervolémie lors d’introduction
respectivement de réintroduction d’un traite-
ment aux IECA. La vasodilatation accompa-
gnant le traitement IECA entraîne une euvolé-
mie. L’état de la volémie doit être suivi à ce
stade précoce de l’instauration du traitement
médicamenteux attentivement, éventuellement
même quotidiennement. Il est utile d’hospitali-
ser les patients si l’on ne peut assurer le suivi
en médecine ambulatoire. La recommandation
«start low – go slow – target high» pour les bêta-
bloquants s’applique aussi à la réintroduction
des IECA.
Les apports liquides quotidiens
La limitation des apports liquides à environ
1,5 l/j est un des piliers importants de la prise
en charge des patients avec insuffisance car-
diaque «réfractaire». Il faut bien sûr adapter les
apports les jours de grande chaleur ou lors de
diarrhées. Le patient devrait noter ses apports
au début, pour apprendre à évaluer combien
de ml représentent une tasse de café ou un
verre d’eau par exemple. Le renforcement de
la compliance des patients permet souvent de
venir à bout d’une insuffisance cardiaque
«réfractaire» à un traitement médicamenteux
établi. La meilleure façon de vérifier les apports
en liquide est la mesure quotidienne du poids
du patient.
Le bilan sodé
Il faut prêter attention à une alimentation peu
salée. La limitation des apports liquides à envi-
ron 1,5 l/j diminue déjà la joie de vivre. Les ali-
ments peuvent donc être légèrement salés
(dans une marge de 5–6 g de sel de cuisine par
jour). Il faut cependant avertir les patients de
ne pas rajouter du sel et surtout d’éviter les
mets trop salés.
L’effet natriurétique des diurétiques de l’anse
peut entraîner des hyponatrémies sévères, par-
ticulièrement si le patient respecte trop stricte-
ment sa diète pauvre en sel. Il faut donc veiller
à ce que le taux sérique de sodium ne chute pas
en dessous de 125 mmol/l.
En résumé: l’optimisation du bilan hydrosodé
est une condition sine qua non lors d’insuffi-
sance cardiaque «réfractaire». Le traitement
médicamenteux conventionnel de l’insuffi-
sance cardiaque (IEAC, antagoniste du récep-
teur AT1, bêtabloquants, antagonistes de
l’aldostérone) s’ajoute à ce fondement. Viser
un «optimal medical management» (OMM) est
toujours considéré comme une mesure de
nécessité vitale par les experts. Les formes de
traitement plus poussées (par ex. prescription
intermittente de catécholamines, des inhibi-
teurs de la phosphodiestérase, des prostaglan-
dines, des hormones thyroïdiennes ou – s’ils
sont disponibles en Suisse – des sensibiliseurs
du calcium, respectivement du nésiritide) de-
viennent une option utile uniquement quand les
possibilités des traitements conventionnels
sont épuisées.
L’insuffisance cardiaque
réfractaire
L’insuffisance cardiaque réfractaire est syno-
nyme du stade D de la classification ACC/AHA
de l’insuffisance cardiaque [5] (tableau 1). Elle
est aussi appelée «Advanced Heart Failure»
(advanced = avancée). Ces patients sont habi-
tuellement adressés aux spécialistes, une inter-
Figure 1.
Examen clinique après
instauration d’un traitement
adapté individuel chez des
patients adressés pour
une transplantation cardiaque [23].
Hyperhydratation au repos
Hypoperfusion au repos
Non
Chaud et sec
Oui
Chaud et humide
Froid et sec
Non
Oui Froid et humide
Figure 2.
Présentation clinique
de l’insuffisance cardiaque
avancée (d’après
L. W. Stevenson, 1999).

CABINET Forum Med Suisse No50 10 décembre 2003 1226
vention de «bridging» devant être parfois
envisagée. On entend par intervention de
«bridging» les mesures temporaires dans l’in-
tervalle jusqu’à la stabilisation médicamen-
teuse, mécanique (avec une assistance ventri-
culaire, lesdits «Ventricular Assist Devices»)
ou à une intervention chirurgicale (chirurgie
conventionnelle ou transplantation cardiaque).
Un «medical bridging» nécessite habituelle-
ment une hospitalisation. Quand le concept de
traitement comprend un soutien mécanique
(«mechanical bridging») en attendant une
transplantation cardiaque, on parle de procé-
dures «bridge-to-transplant» (médicamenteux
et/ou mécanique). De telles procédures inten-
sives et coûteuses sont réservées aux patients
plus jeunes (âge maximal 65 ans) et qui –
ayant été dûment informés – acceptent réelle-
ment de suivre ce long chemin. Nous ne dispo-
sons pas (encore) d’un soutien mécanique per-
manent («destination mechanical support») qui
mérite vraiment son nom. En Suisse, environ
40 cœurs peuvent être transplantés par an, et
environ 60 patients peuvent donc au maximum
bénéficier des mesures «bridge-to-transplant»,
la différence s’expliquant par la mortalité consi-
dérable lors du soutien mécanique (due aux hé-
morragies, aux complications thromboembo-
liques et aux infections), et par le petit nombre
de patients qui se recompensent grâce au sou-
tien mécanique («bridge-to-recovery»). Ce
chiffre de 40 est à mettre en relation avec le mil-
lier de patients insuffisants cardiaques réfrac-
taires en Suisse [6].
La prise en charge palliative est donc une tâche
primordiale. Nous pouvons et devons assurer
une qualité de vie acceptable aux patients in-
suffisants cardiaques réfractaires jusqu’à leur
décès. Les mesures médicamenteuses pallia-
tives présupposent aussi la capacité d’un ac-
compagnement empathique. C’est malheureu-
sement un point important négligé dans l’ensei-
gnement et la formation continue.
Traitement médicamenteux
de l’insuffisance cardiaque réfractaire
Vasodilatateurs, inotropes et «Taylored Ther-
apy of Advanced Heart Failure» (TTAHF)
La figure 3 montre l’équilibre homéostatique
Tableau 1. Classification de l’insuffisance cardiaque chronique (CHF):
comparaison entre les stades AHA/ACC et les stades NYHA.
Stade d’insuffisance cardiaque AHA/ACCaClasse fonctionnelle NYHAb
A Risque de CHF élevé mais sans maladie –
cardiaque structurelle ni symptôme de CHF
(par ex. patient avec HTA ou coronaropathie)
B Cardiopathie structurelle mais sans symptôme I Asymptomatique
de CHF
C Cardiopathie structurelle avec symptômes antérieurs II Symptômes de CHF à l’effort modéré
ou actuels de CHF ou important
III Symptômes de CHF à l’effort léger
D CHF réfractaire au traitement (sous OMM), nécessitant IV Symptômes de CHF au
(en principe) une prise en charge spécialisée repos (pat. sous OMM)
aHunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2001;38:2101–13.
bNew York Heart Association. Boston: Little Brown, 1964.
Tableau modifié d’après Farrell MH, et al. JAMA 2002;287:890–7 et Silver MA, et al. Critical Pathways
in Cardiology 2003;2(suppl 1):S1–S26.
Abréviations: CHF = Chronic heart failure; OMM = Optimal medical management;
AHA = American Heart Association; ACC = American College of Cardiology
Vasoconstricteurs
Angiotensine II
Norépinéphrine
Aldostérone
Endothéline
Vasopressine
Vasodilatateurs
Peptide natriurétique du type A
Peptide natriurétique du type B
NO
Prostacycline
Bradykinine
Figure 3.
Equilibre homéostatique suite
à l’activation neuro-hormonale
antagoniste (d’après [37]).
Vasoconstriction Vasodilatation
Augmentation de
l'inotropie
Augmentation de
la fréquence cardiaque
Consommation d'O2
par le myocarde
Tachyarythmies
Disparition de l'effet
après suspension Minutes heures
Adrénaline Dopamine Dobutamine Milrinone
Noradrénaline
9
Figure 4.
Comparaison des inotropes
positifs, utilisés dans le traitement
de l’insuffisance cardiaque
réfractaire (adapté d’après [4]).

CABINET Forum Med Suisse No50 10 décembre 2003 1227
comme résultante d’activations neuro-hormo-
nales antagonistes. Les patients insuffisants
cardiaques sont traités par l’inhibition de l’ac-
tivation du système Renin-Angiotensin-Aldos-
teron (RAAS) par les inhibiteurs de l’ECA/
les antagonistes des récepteurs AT1, par les in-
hibiteurs de l’aldostérone, respectivement par
l’inhibition de l’activation du système nerveux
sympathique par les bêtabloquants. L’activa-
tion neuro-hormonale entraîne un cercle vi-
Tableau 2. Comparaison entre différents médicaments utilisés dans le traitement
d’une décompensation cardiaque aiguë.
Caractéristiques NS DB NT
Rapide diminution de la PCWP oui non oui (NS >NT)
Effets vasodilatateurs (V et A) oui non oui
Effet neuro-humoral oui non non
Effet diurétique/natriurétique oui non non
Effet inotrope non oui non
Augmentation consommation myocardique O2non oui non
Induit tachycardie non oui non
Arythmogène non oui non
Induit tachyphylaxie non oui oui (NT >DB)
Induit hypotension oui non oui
Nécessite un monitorage invasif non non non
Nécessite titrage non oui oui
NS = nesiritide; DB = dobutamine; NT = nitroglycérine;
PCWP = Pulmonar Capillary Wedge Pressure; V = veineux; A = artériel
Tableau 3. Traitement adapté individuel de l’insuffisance cardiaque avancée
(Taylored Therapy for Advanced Heart Failure = TTAHF), adapté d’après [3].
Mesure de la ligne de base hémodynamique
Nitroprussiate intraveineux et diurétiques pour atteindre les valeurs hémodynamiques suivantes
PCWP ≤15 mm Hg
SVR ≤1200 dyn. sec. cm–5
RA ≤8 mm Hg
SBP ≥80 mm Hg
Défintion de l‘hémodynamique optimale dans les 24 à 48 heures
Titrage de vasodilatateurs peroraux hautement dosés, respect. de bloqueurs neuro-hormonaux
Doses maximales
Captopril 400 mg/j
Hydralazine 600 mg/j*
Dinitrate d’isosorbide 320 mg/j*
Débuter les bêtabloquants avec une dose cible d’au maximum
Carvédilol 50 mg/j, métoprolol 200 mg/j, bisoprolol 20 mg
Monitorage des doses de médicaments avec utilisation vigilante de diurétiques (24–48 heures)
Poursuite du titrage de la digoxine (1,0–1,5 ng/ml), pour autant qu’il n’y ait pas de contre-indications
Information détaillée du patient
Dosage flexible des diurétiques
Programme de réhabilitation
Prise en charge ambulatoire ultérieure vigilante (en collaboration avec le médecin traitant)
PCWP = Pulmonar Capillary Wedge Pressure;
SVR = systemic vascular resistance (résistance vasculaire systémique);
RA = right atrial pressure (pression veineuse centrale); SBP = systolic blood pressure (pression systolique);
* obsolète

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cieux avec vasoconstriction consécutive. L’inhi-
bition décrite ci-dessus permet de «décharger
le cœur». Les antagonistes neuro-hormonaux
ont en plus l’avantage de freiner la progression
de l’insuffisance cardiaque. Ils améliorent aussi
la contractilité
et diminuent la pression de
remplissage. Tout cela contribue à faire chu-
ter la mortalité [7–10]. Un élément important
du «medical bridging» est donc l’utilisation
des vasodilatateurs.
L’utilisation des inotropes n’est en revanche
que d’une utilité limitée. Certes, ils permettent
une amélioration transitoire de la fraction
d’éjection, sans pour autant permettre une
stabilisation à long terme. Ils accroissent même
la mortalité en raison de leurs effets pro-aryth-
mogènes [11, 12]. Les inotropes peuvent être
envisagés lors d’hypoperfusion d’organes
vitaux (les reins par ex.) consécutifs à un bas
débit (lacto-acidose) et lors d’hypotension cri-
tique. Ils ont leur place comme «bridging» mé-
dicamenteux à court terme pendant un choc
cardiogène. A part leur effet bénéfique à court
terme qui améliore la contractilité, le volume
cardiaque minute et la tension systémique, les
inotropes peuvent entraîner, outre une péjora-
tion de l’ischémie (par besoins en oxygène ac-
crus et par vasoconstriction) des troubles du
rythme auriculaires et ventriculaires par effet
directe et par des effets hémo-dynamiques. Ces
données décourageantes lors d’une utilisation
prolongée rendent nécessaires l’utilisation à
temps d’un soutien mécanique, particulière-
ment chez les patients jeunes. Il existe depuis
peu l’option d’implanter un «cœur en tandem»
pour une période limitée. Occasionnellement, le
choc cardiogène peut être lui-même traité. Les
causes les plus importantes sont: 1) un infarc-
tus myocardique aigu; 2) une myocardite ful-
minante; 3) des étiologies extra-cardiaques
comme une embolie pulmonaire, un choc sep-
tique ou une hémorragie.
Si l’hypotension n’est pas trop prononcée, l’uti-
lisation de la dobutamine peut être envisagée.
La dobutamine stimule les récepteurs adré-
nergiques-b1et accroît ainsi la production
d’adénosine monophosphate cyclique (cAMP)
[13]. La stimulation des récepteurs-b1périphé-
riques, tout en inhibant faiblement les récep-
teurs a, entraîne une légère diminution de la ré-
sistance périphérique qui est avantageuse du
point de vue cardiaque.
La milrinone et d’autres inhibiteurs de la phos-
phodiestérase provoquent une élévation du
cAMP [4] par inhibition de son catabolisme. En
plus de leur effet inotrope positif, ils entraînent
une vasodilatation périphérique prononcée. Le
choix entre la dobutamine et la milrinone dé-
pend souvent de l’estimation entre les risques
de tachycardie et de consommation d’oxygène
accrue d’une part (dobutamine) et d’hypoten-
sion (milrinone) d’autre part (figure 4).
Si leur
demi-vie pharmacologique de 2–4 heures
est re-
lativement courte, elle est cependant nettement
prolongée lors d’insuffisance rénale. Lors de
chute sévère et persistante du débit
cardiaque
malgré des doses progressives, l’apport de
milrinone permet de court-circuiter les récep-
teurs b
1
, ce qui est avantageux, car leur
nombre est déjà diminué par contre-régula-
tion suite à l’insuffisance
cardiaque et l’utilisa-
tion continue des agonistes
b.
Une indication supplémentaire des inotropes à
faibles doses par infusion est leur effet diuré-
tique lors d’anurie résistante aux diurétiques
i.v. (avec ou sans metozalone) [14]. L’améliora-
tion de la diurèse sous inotropes est sans doute
due à l’amélioration de la perfusion rénale se-
condaire à l’augmentation du débit cardiaque
[4]. Etant donné la stimulation des récepteurs
dopaminergiques rénaux aux faibles doses
(4–12 mg/h), on parle de «doses rénales» [15,
16]. Ces faibles doses entraînent cependant
aussi une amélioration mesurable du débit car-
diaque, et sont aussi associées aux risques d’is-
chémie ou d’arythmies mentionnés ci-dessus.
Les petites doses de dopamine ou de dobuta-
mine semblent avoir des effets cliniques simi-
laires [4] (figure 4).
Un nouveau médicament, le nesiritide, entraîne
une vasodilatation et une diminution des pres-
sions de remplissage (tableau 2). Cette action
peut, selon les circonstances, demeurer indé-
celable si la fonction rénale n’a pas de soutien
supplémentaire [4]. Une nouvelle aggravation
de la fonction rénale (après l’arrêt des inotropes
i.v.) est aussi décrite comme un état de dépen-
dance des inotropes i.v. [17]. La réponse à la
question de savoir s’il faut traiter les patients
«chauds et moites» (c’est-à-dire sans signe
d’hypoperfusion) avec des inotropes est plutôt
négative.
L’utilisation intermittente de dobutamine en
ambulatoire a été envisagée chez les patients
qui, malgré la prescription continue de diuré-
tiques, retombent sans cesse dans un état hy-
pervolémique. Un schéma d’infusion de dobu-
tamine sur trois jours a été proposé après que
le risque de tachyphylaxie à la dobutamide ait
été observé [18]. Les rares études à ce sujet
n’ont cependant pas été effectuées de manière
contrôlée [19, 20]. L’utilisation à long terme
d’une infusion de dobutamine a cependant
montré de moins bons résultats que l’utilisation
de nesiritide [21] ou levosimendane [18, 22].
Le concept de traitement individualisé de l’in-
suffisance cardiaque avancée («taylored ther-
apy of advanced heart failure» = TTAHF) ne
prévoit pas d’utilisation d’inotropes [23]. Les
traitements avec le nitroprusside et les diuré-
tiques de l’anse leur sont préférés (tableau 3).
La pose d’un cathéter pulmonaire est néces-
saire pour une TTAHF [23]. Même si la TTAHF
est entre-temps dépassée dans sa forme origi-