Recommandations de la Société Françaised`Imagerie

J Radiol 2005;86:92-4
© Éditions Françaises de Radiologie, Paris, 2005
recommandations
Recommandations de la Société Française
d’Imagerie Cardio-Vasculaire (SFICV)
pour la formation, l’exercice en TDM
et IRM cardiovasculaires, et l’organisation
et le fonctionnement des plateaux d’imagerie
Préambule
La prévalence des maladies cardiovasculaires notamment coro-
naires est en augmentation constante en France. L’évaluation
non invasive de l’état vasculaire, cardiaque et coronaire par
TDM et IRM prend une part croissante dans l’appréciation du
pronostic de ces affections.
L’imagerie cardiovasculaire non invasive TDM et IRM sont des
modalités d’exploration établies et reconnues pour le dépistage,
l’évaluation et la surveillance d’un grand nombre de pathologies
du cœur, des gros vaisseaux et de leurs structures annexes (par
exemple le péricarde). L’enquête de la SFICV (émanant de la
SFR) sur l’activité des plateaux techniques d’IRM et de scanner a
recensé en 2002, 600 appareils de tomodensitométrie et 235 appa-
reils d’IRM (en fonctionnement ou en cours d’installation) ; la
plupart sont des modèles « haut de gamme » ayant les capacités à
faire de l’imagerie cardiovasculaire.
La répartition de ces matériels est à peu près équivalente entre les
deux modes de fonctionnements public/privé.
Le scanner et l’IRM permettent l’évaluation non invasive du
système cardiovasculaire chez l’adulte et chez l’enfant :
– ces techniques d’imagerie tridimensionnelle et/ou multiplanaire
permettent une évaluation qualitative précise et reproductible (in-
tra-observateurs, inter-observateurs et inter-examens), une évalua-
tion quantitative (pourcentage de sténoses, fraction d’éjection, mas-
se myocardique,…). Cette évaluation quantitative précise se base
sur une mesure directe sans aucune approximation géométrique.
À ce titre, l’IRM est d’ailleurs devenue un Gold Standard dans
l’évaluation des volumes cardiaques.
– Ces techniques, non invasives, permettent de réaliser une ex-
ploration cardiovasculaire complète en ambulatoire. Comparées
aux techniques de cathétérisme, ce caractère non invasif permet
une exploration sans risque de déficit neurologique ou de compli-
cation vasculaire locale. Par rapport à l’échographie, celles-ci sont
moins opérateurs dépendants et offrent les possibilités d’une
imagerie volumique. Par rapport aux techniques de Médecine
Nucléaire l’avantage de ces techniques est de combiner l’image-
rie morphologique de qualité à une imagerie fonctionnelle.
Ces recommandations s’inscrivent dans une politique de substi-
tution d’examens vasculaires invasifs (angiographie X) déjà lar-
gement initiée par l’IRM et la TDM.
Compte tenu du nombre de centres de chirurgie et de cathétérisme
cardiaque (210 recensés en 1998, réalisant 210 000 cathétérismes à
visée diagnostique, on peut envisager pour les coronaires une
substitution équivalente entre la coronarographie et les techni-
ques non invasives est vraisemblable dans un proche avenir. Ces
actes non invasifs doivent être réalisés par des praticiens ayant ac-
quis une compétence spécifique et travaillant dans des centres
respectant des impératifs d’organisation et de fonctionnement.
Les structures représentatives de la discipline radiologique dans
notre pays, ont apporté leur contribution scientifique et profes-
sionnelle à l’élaboration de ces recommandations qui découlent
d’une réflexion pour définir des principes de bonnes pratiques
garantes d’une prise en charge optimale en imagerie. En effet il
est nécessaire de développer des programmes d’accréditation
en imagerie cardiovasculaire (à l’instar des programmes de re-
commandations de l’exercice de la mammographie), reposant
sur la qualification du personnel médical et paramédical, la per-
formance des équipements, l’efficacité des mesures contrôles
qualités.
L’élaboration de ce document a respecté la démarche suivante :
1) nomination d’un groupe d’experts émanant de la SFICV
chargé de rédiger un texte prenant en compte les données les plus
récentes de la science, complété par les recommandations des so-
ciétés étrangères et notamment de l’American College of Radiolo-
gy (ACR), de la Society for Cardiovascular Magnetic Resonance
(SCMR), et de la North American Society of Cardiovascular
Imaging (NASCI). En l’absence de données publiées, l’opinion
exprimée reposait sur un consensus d’experts ;
2) ratification par les bureaux des 4 sociétés nationales, le
Conseil d’Enseignants de Radiologie en France (CERF), la
Fédération Nationale des Médecins Radiologues (FNMR), le
Syndicat des Radiologues Hospitaliers (SRH), et la Société
Française de Radiologie (SFR).
Qualification et responsabilités du personnel
Formation Médicale
Pré-requis : Formation généraliste de base en IRM et TDM
Le pré-requis est la connaissance de bases en IRM et TDM in-
cluant bases physiques et techniques, sécurité, reconnaissance des
artéfacts, instrumentation, principes d’interprétation, radiopro-
tection validée par l’obtention d’un diplôme d’Université (DU
d’IRM, DU d’imagerie thoracique,…). Il ne concerne pas les spé-
cialistes diplômés ou en fin de formation du DES de radiodia-
gnostic et imagerie médicale, mais les médecins des différentes
spécialités cliniques intéressées par l’imagerie cardiovasculaire
(titulaires d’un DESC de cardiologie ou de médecine nucléaire,
d’un DESC de chirurgie cardiaque, d’un DESC de chirurgie
Ce texte proposé par la Société Française d’Imagerie Cardio-
Vasculaire (SFICV) a été approuvé par le Conseil
d’Enseignants de Radiologie en France (CERF), la Fédération
Nationale des Médecins Radiologues (FNMR), le Syndicat des
Radiologues Hospitaliers (SRH), et la Société Française de
Radiologie (SFR).

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vasculaire, d’un DIU ou DU d’angiologie). Pour ces différentes
spécialités, le pré-requis devra être validé par un Conseil Natio-
nal Pédagogique pour pouvoir suivre la formation détaillée ci-
dessous.
Formation spécifique des praticiens à la TDM
et à l’IRM cardiovasculaire
L’objectif est d’acquérir une connaissance spécialisée de l’image-
rie cardiovasculaire diagnostique basée sur un enseignement
théorique et pratique comportant la réalisation et l’interprétation
des techniques d’imagerie TDM et IRM cardiovasculaire dia-
gnostique.
La formation requise dans ce but devra donc associer :
– un enseignement théorique des techniques, indications, contre-
indications et résultats de la TDM et l’IRM en pathologie cardio-
vasculaire seront ainsi traites : les principes physiques et techni-
ques d’acquisition de ces deux modalités spécifiques à l’imagerie
cardiovasculaire, les effets biologiques, l’instrumentation, la
pharmacologie et le mécanisme d’action des agents de contraste,
l’anatomie cardiovasculaire, la physiologie et la physiopathologie
cardiovasculaire, la mise en œuvre des épreuves pharmacologi-
ques et leur surveillance hémodynamique, le contrôle de quali-
té, l’interprétation des résultats. Ces connaissances devront per-
mettre au médecin de répondre à l’ensemble des indications et
contres indications de TDM et IRM cardiovasculaires (cf ci-
dessus) ;
– un enseignement pratique comportant l’apprentissage de la
réalisation et de l’interprétation des différentes techniques
(TDM et IRM) en imagerie cardiovasculaire diagnostique.
Les stages s’effectuent dans des centres de scanner et d’IRM
cardiovasculaires dont la reconnaissance de l’aptitude à être
formateur est donnée par le Conseil National Pédagogique.
Cette reconnaissance est basée sur le nombre d’examens réali-
sés, leur type, et la présence d’un encadrement d’enseignants.
Les stages devront comprendre la réalisation, la reconstruc-
tion et l’interprétation initiale par le praticien en formation de
200 examens de scanner et de 100 examens d’IRM cardio-vas-
culaires, dont 1/3 interprétés en premier auteur sous supervi-
sion du maître de stage. Les comptes rendus de ces examens
devront être colligés sur le carnet de stage signé dans le service
validant.
Le DIU national d’imagerie cardiovasculaire diagnostique et
thérapeutique organisé par 10 universités françaises offre d’ores
et déjà cette formation. Il est doté statutairement d’un Conseil
National Pédagogique déjà opérationnel depuis 5 ans. Un module
cardio-vasculaire spécifique dans le cadre de la formation initiale
des internes DES en radiologie et imagerie médicale est égale-
ment réalisé par le CERF.
Médecins concernés
Les médecins sont responsables de toutes les étapes de l’examen :
justification de l’examen, choix de son déroulement (paramètres,
séquences, produits de contraste), et l’interprétation des images
dans le contexte clinique, débouchant sur un compte rendu écrit.
Ces pré-requis peuvent être validés soit par une formation soit
une accréditation. En fonction de la spécialité médicale d’origine,
les médecins devront valider une formation généraliste de base
en IRM et TDM et une formation spécifique en imagerie cardio-
vasculaire IRM et TDM.
a) Médecins radiologues (titulaires du DES de radiodiagnostic
et d’imagerie médicale ou CES,…) ne justifiant pas d’une prati-
que spécifique en imagerie cardiovasculaire.
Ces médecins doivent accomplir la formation spécifique – théo-
rique et pratique – en imagerie cardiovasculaire IRM et TDM
détaillée ci-dessus.
b) Médecins radiologues (titulaires du DES de radiodiagnostic
et d’imagerie médicale ou CES,…) justifiant d’une pratique spé-
cifique (100 TDM et 80 IRM cardiovasculaires sur les 2 dernières
années) : Ces médecins doivent accomplir la formation théorique
ci-dessus.
c) Radiologues en cours de formation : l’enseignement de l’ima-
gerie cardiaque qui fait partie du cursus de l’interne, doit être va-
lidé par le corps enseignant de la région universitaire.
d) Médecins non radiologues (titulaires d’un DES de cardiologie
ou de médecine nucléaire, d’un DESC de chirurgien cardiaque,
d’un DESC de chirurgie vasculaire, d’un DIU ou DU d’angiolo-
gie) ne justifiant pas d’une pratique spécifique en imagerie car-
diovasculaire : ces médecins doivent avoir satisfait au pré-requis
et accompli la formation spécifique – théorique et pratique – en
imagerie cardiovasculaire IRM et TDM détaillée ci-dessus.
e) Médecins non radiologues (titulaires d’un DES de cardiologie
ou de médecine nucléaire, d’un DESC de chirurgien cardiaque,
d’un DESC de chirurgie vasculaire, d’un DIU ou DU d’angiolo-
gie) justifiant d’une pratique spécifique en imagerie cardiovascu-
laire (100 TDM et 80 IRM cardiovasculaires sur les 2 dernières
années). Ces médecins doivent avoir satisfait au pré-requis et ac-
compli la formation théorique en imagerie cardiovasculaire IRM
et TDM détaillée ci-dessus.
Manipulateurs en Électro-Radiologie (MER)
Le manipulateur doit participer à l’examen scanner ou IRM afin
d’assurer son bon déroulement technique, le confort et la sécurité
du patient. Il doit préparer et positionner le patient pour l’exa-
men scanner et IRM. Il doit pouvoir surveiller les paramètres phy-
siologiques et le tracé ECG. Il doit connaître les séquences, savoir
les programmer et gérer les injections de produit de contraste. Il
doit également effectuer des contrôles qualité hebdomadaires
des systèmes.
Une formation spécifique en IRM et scanner assurée soit dans
le cadre de la dernière année des écoles de manipulateurs, soit
dans le cadre de la formation continue des manipulateurs doit
comporter :
– Anatomie en coupes ;
– Physiologie cardiovasculaire ;
– Imagerie en 3.D. (représentation tri-dimensionnelle) ;
– Image numérique : acquisition et application ;
– Traitement des images ; stockage et archivage.
Maintien des compétences
Compétences médicales
Tous les médecins, à l’issue de leur période de formation, de-
vront justifier d’une activité minimale de 100 examens scanner
et/ou IRM cardiovasculaires par an.
Par ailleurs ils devront justifier d’une formation continue spéci-
fique validante de 20 heures tous les 2 ans.

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Recommandations
Évaluation des centres d’imagerie vasculaire
non invasive
Tout centre de radiologie cardiovasculaire diagnostique doit ac-
cepter le principe d’une démarche d’évaluation de la qualité de
son travail. Les réunions de discussions multidisciplinaires de
dossiers cliniques, les séances d’enseignement des personnels soi-
gnants en font partie, au même titre que l’établissement de statis-
tiques d’activité.
Pour assurer une efficacité de ce contrôle de qualité, les centres
doivent établir une banque de données informatisées, réperto-
riant au minimum la nature des actes effectués, leurs indications,
résultats et complications.
Ces registres d’activités devront pouvoir être contrôlés à l’occa-
sion d’une éventuelle expertise de qualité. Il apparaît souhaitable
que chaque centre prenne l’engagement d’effectuer un Audit in-
terne annuel de cette activité. Ces données locales seront transmi-
ses dans le respect des règles de confidentialité vers un registre
national, afin d’établir des statistiques qui devraient permettre de
définir des indices nationaux de qualité.
Définition d’un centre formateur en TDM
et IRM cardiovasculaire
La liste des centres formateurs et des maîtres de stage est arrêtée
par le Conseil National Pédagogique (comprenant les membres
du conseil pédagogique du DIU d’imagerie cardiovasculaire de
la SFICV, et un représentant du CERF, du SRH, de la FNMR et
de la SFR). Les structures publiques et privées qui souhaitent
participer à l’enseignement de la discipline devront faire acte de
candidature et préciser les conditions matérielles et pratiques
offertes aux praticiens.
Les centres formateurs pourront être sélectionnés sur les critères
suivants :
– pratiquer environ 500 examens TDM et/ou IRM cardiovascu-
laires (dont au moins 200 examens cardiaques) et disposer d’un
ou plusieurs médecins ayant un niveau d’activité d’au moins
200 examens par an afin d’assurer un enseignement technique de
haut niveau ;
– s’engager à fournir aux stagiaires les moyens de sa formation
et notamment l’accès au nombre requis d’examens ;
– participer à des activités scientifiques.
Organisation et fonctionnement du plateau
d’imagerie cardio-vasculaire non invasive
(TDM et IRM)
L’imagerie cardiovasculaire non invasive TDM et IRM doit se
pratiquer dans un service d’imagerie public ou privé, dans une
logique de mise en commun de compétences, de matériel et de
personnels, ce secteur nécessite un personnel médical et paramé-
dical ayant toutes les compétences requises pour ce type d’activi-
té, conformément aux recommandations de la Société Française
de Radiologie.
Personnel paramédical
La présence de deux MER est nécessaire à la fois pour la prépara-
tion des patients, le contrôle des paramètres et le travail à la
console. Ces MER devront avoir reçu la formation spécifique
évoquée plus haut.
Locaux et équipements
Le secteur d’imagerie cardiovasculaire non invasive TDM et
IRM doit être situé à l’intérieur d’un service de radiologie et
d’imagerie médicale. En effet, la rationalisation des équipements
et du personnel impose leur mutualisation au sein de plateaux
techniques transversaux. Dans ce cadre, ces plateaux doivent se
trouver à proximité des services d’accueil des urgences et de réa-
nimation, et à proximité des blocs opératoires.
Équipement radiologique
Les matériels doivent permettre la réalisation de toutes les explo-
rations cardiovasculaires et être équipés de logiciels de recons-
truction cardiovasculaire et d’extraction des paramètres hémo-
dynamiques adaptés.
Une maintenance régulière, des mises à niveau régulières, ainsi
que des contrôles répétés des performances et de l’irradiation éven-
tuelle sont obligatoires, éventuellement par télé-maintenance.
Un injecteur automatique à débit constant doit être présent sur le
site, en TDM comme en IRM.
Équipement anesthésique
Il doit permettre de faire face à toute complication survenant au
cours d’un examen radiologique avec injection iodée ou d’une
épreuve de stress pharmacologique. Il doit comporter notamment :
• un appareil de surveillance permettant l’enregistrement conti-
nu de l’électrocardiogramme, ainsi que la pression artérielle pé-
riphérique non invasive, la fréquence cardiaque, la courbe de sa-
turation en oxygène, la courbe de capnométrie quand le patient
est intubé et les courbes de pression artérielle invasive ;
• un respirateur pour réaliser une ventilation artificielle éventuelle ;
• le contrôle de la concentration en oxygène du mélange gazeux
inhalé ;
• des fluides médicaux : oxygène, N2O, aspiration par le vide ;
• un défibrillateur externe ;
• un chariot mobile de réanimation avec pousse-seringue élec-
trique, panoplie des différents agents pharmacologiques de réa-
nimation, matériel d’intubation et insufflateur manuel (ambu).
Radioprotection (TDM)
La présence dans le service d’une personne compétente en radio-
protection est obligatoire, selon les règles actuelles découlant de
la directive EURATOM.
Spécification de l’examen
Tout examen scanner ou IRM cardiovasculaire doit être accom-
pagné d’une demande écrite motivée comprenant le contexte cli-
nique et l’indication principale de l’examen. Cette demande doit
être remplie et signée par le médecin référent.
Le contrôle du respect de ces Recommandations n’incombe pas
aux 4 instances Nationales d’Imagerie que sont le Conseil d’Ensei-
gnants de Radiologie en France (CERF), la Fédération Nationale
des Médecins Radiologues (FNMR), le Syndicat des Radiologues
Hospitaliers (SRH), et la Société Française de Radiologie (SFR).
Celles-ci émettent néanmoins le souhait que ces recommandations
soient autant que possible prises en compte par les Tutelles.