incidence - CHUPS – Jussieu

Pathologies ORL et aptitude
médicale aux sports
D.U. de Biologie
et de Médecine du Sport
Direction : Pr Peres
Sports concernés
• Plongée sous-marine
• Activités aériennes
• Sports « violents »
Pathologies ORL
• Otologiques :
Otopathies dysbariques
Surdité
• Rhino-sinusiennes :
Barotraumatisme
• Laryngées :
Laryngocèle
Otopathies dysbariques
• Physiopathologie : 2 lois physiques
– Loi de compressibilité des gaz : Boyle-Mariotte
• T cste
PV = KT (P et V sont inversement
proportionnels)
• Plongée : P
de 1 bar / 10 m ( à 20m, P=3, V/3)
• Altitude : à 5400m
P = 0.5 b
Vx2
– Loi de diffusion et de dissolution des gaz : Henry
• T cste : Quantité de gaz dissous est proportionnelle à la P
exercée par ce gaz dans un liquide.
• La diffusion s’effectue dans le sens du gradient de pression
Schéma anatomique de l’oreille
Conduit auditif
externe
Fosse cérébrale moyenne
Canaux semi-circulaires
Nerf
acoustique
Tympan et
osselets
FO
FR
Vestibule
Cochlée
Mastoïde
Trompe d’Eustache
Dr Frédéric Tankéré, Service ORL - 2002
Otopathies dysbariques / compressibilité des gaz
• Bases physiopathologiques :
– Fonction équipressive de la trompe d’Eustache :
• Variations de faible amplitude
• Variations lentes
– P atm : gradient de P = 20 à 25 mb ouverture TE
– P atm : dépression relative dans l’OM collapsus TE
Ouverture active de la TE :
• Musculature péri-tubaire
• Insufflation forcée : Valsalva
• Ouverture active si gradient de P < 60 à 80 mb
Otopathies dysbariques / Mécanismes lésionnels
• Lésions de l’oreille moyenne:
– Gradient de P > 80 mb :
• Lésions muqueuses : oedème, congestion, hyperhémie
• Epanchements séreux exsudatifs ou hémorragiques qui
diminuent le gradient de pression
– Gradient de P > 400 mb :
• Rupture tympanique : rétablit l’équipression
Barotraumatisme de l’oreille moyenne
L’oreille interne : labyrinthe osseux
L’oreille interne : le canal cochléaire
Otopathies dysbariques / Mécanismes lésionnels
• Lésions de l’oreille interne :
– Entorse stapédo-vestibulaire: « coup de piston platinaire »
– Hyperpression brutale dans l’OM > 800 mb
• hyperpression sur les 2 fenêtres
• Mécanisme implosif (Goodhill)
– Hyperpression périlymphatique:
• IIre à surpression du LCR par un aqueduc cochléaire large
• Mécanisme explosif de Goodhill
Lésions du labyrinthe membraneux - Fistule
Barotraumatisme de l’oreille interne
Vertige alternobarique
Otopathies dysbariques / Facteurs favorisants
• Etat pathologique acquis ou congénital de la TE
• Chez les sujets à trompe perméable:
–
–
–
–
Gradient de pression élevé
Vitesse de variation importante
Expositions répétées
Sujet passif, non informé
Otopathies dysbariques / Dissolution des gaz
• Mécanismes lésionnels :
– La Qté de gaz dissous
saturation dans les liquides
– Décompression rapide gaz en sursaturation = état
instable libération de bulles de gaz: «aéroembolisme»
– Constitution d’agrégats bullo-lipido-plaquettaires
Anoxie d’aval de la microcirculation labyrinthique
Otopathies dysbariques / Aéroembolisme
• Facteurs favorisants :
–
–
–
–
–
–
–
Non respect des paliers de décompression en plongée
Froid : microcirculation
Plongées itératives
Effort pendant la plongée
Profondeur et durée de la plongée
Mélange hélium - oxygène
Fatigue, stress
Formes cliniques des otopathies dysbariques
• Accidents de la descente :
– Barotraumatismes d’oreille moyenne
– Barotraumatismes d’oreille interne
– Barotraumatismes mixtes
• Accidents de la remontée :
– Vertige alternobarique
– Maladie de la décompression
• Accidents après la remontée :
– Maladie de la décompression
– Barotraumatismes d’oreille moyenne retardés
Otopathies dysbariques aiguës /signes cliniques
• 1 à 2% des plongées - 80% de la pathologie de la plongée sportive
• Barotraumatismes de l’oreille moyenne :
– SC : otalgie, hypoacousie, O. pleine, autophonie, acouphènes
– Otoscopie : 5 stades
• Stade I : hyperhémie du manche du marteau
• Stade II : tympan rétracté, congestif, immobile
• Stade III : épanchements, bulles rétrotympaniques, NHA
• Stade IV : hémotympan bombant
• Stade V : rupture tympanique avec otorragie
– Explorations :
• Audio: ST 20 à 30 dB - Tympanogramme pathologique
Otoscopie normale
Ombre de
l’orifice tubaire
Apophyse externe
du marteau
Manche du marteau
Triangle lumineux
Bourrelet annulaire
Dr Frédéric Tankéré, Service ORL - 2002
Tympan congestif
Manche du marteau
Tympan mat et
hypervascularisé
Dr Frédéric Tankéré, Service ORL - 2002
Otite seromuqueuse
Apophyse externe
du manche du marteau
Bulles rétro-tympaniques
Dr Frédéric Tankéré, Service ORL - 2002
Hémotympan
Tympan
hypervascularisé
Manche
du marteau
Dr Frédéric Tankéré, Service ORL - 2002
Epanchement rétrotympanique
Manche du marteau
Niveau hyrdo-aérique
Epanchement purulent
rétro-tympanique
Dr Frédéric Tankéré, Service ORL - 2002
Perforation tympanique non marginale
Manche du marteau
Perforation tympanique
centrale non marginale
Muqueuse du fond de caisse
épaissie et inflammatoire
Dr Frédéric Tankéré, Service ORL - 2002
Perforation tympanique subtotale
Manche du marteau
Promontoire (= tour
basal de la cochlée)
Etrier
Muscle
de l’étrier
Fenêtre ronde
Dr Frédéric Tankéré, Service ORL - 2002
Otopathies dysbariques aiguës /signes cliniques
• Barotraumatismes de l’oreille interne :
– 10% des cas - associé dans 50% des cas à une lésion de l’OM
– SC : Hypoacousie, acouphènes aigus
Vertiges, signes neurovégétatifs, signe de la fistule
– Otoscopie : normale
– Explorations:
• Audio : SP sur les aigus
• tympanogramme : normal
• Barotraumatismes mixtes
Otopathies dysbariques aiguës / Traitement
• Barotraumatisme de l’oreille moyenne :
– Désinfection rhinoP., vasoconstricteurs
– AB, AIS, Aérosols manosoniques
– Protection contre l’eau si rupture tympanique
• Barotraumatisme de l’oreille interne :
– Perfusions de vasodilatateurs et de corticoïdes
– Carbogène
– Caisson hyperbare pour les accidents de décompression si :
• pas de lésions mécaniques associées de l’OM et / ou de l’OI
• pas de dysfonctionnement tubaire
Normes ORL pour l’aptitude
aux activités aériennes
• Examen clinique :
– Perméabilité de la filière rhinopharyngée - TE
– Otoscopie avec épreuve de valsalva sous microscope
– Examen laryngé : CV, phonation, laryngocèle, bégaiement
• Audiométrie tonale :
– Perte < 20 dB sur les fréquences 500, 1000, 2000 Hz
– Perte < 30 dB sur les fréquences 3 et 4 KHz
– Adaptation possible en fonction de l’audiométrie vocale
• Tympanométrie
• +/- Epreuves caloriques vestibulaires et Rx de sinus
Inaptitude
• Définitive :
–
–
–
–
–
–
Rhinosinusite chronique, polypose nasosinusienne
Dysfonctionnement tubaire objectivée par la tympanométrie
OMC à tympan ouvert ou fermé
Oreille opérée sauf pour les myringoplasties
Hypoacousie > 20dB sur les graves et > 30dB sur les aigus
Pathologie vestibulaire
• Temporaire :
– Affections aiguës des VAS - Otites
– Déviation CN, polype solitaire des FN
Délais de reprise des activités
• Après une nouvelle visite d’aptitude
• Arrêt après une otite barotraumatique :
–
–
–
–
–
de 5 j pour les stades I et II
de 10 j pour les stades III
de 30 j pour les stades IV
de 60 j pour les stades V
de 6 mois si nécessité de geste chirurgical sauf pour
les perforations séquellaires (autorisé en aviation)
Barotraumatisme sinusien
• Mécanisme similaire / ostia maxillaires ou frontaux
• 20 x - fréquent que le barotraumatisme de l’oreille
• SC : douleurs maxillaires ou frontales, épistaxis
• Radios : . hyperplasie en cadre : oedème (1er degré)
. opacité pariétale arrondie : hématome (2è degré)
. opacité diffuse ou hémosinus (3è degré)
. normale dans 14 à 50% des cas
. anomalies silencieuses dans 15 à 25% des cas
• +/- TDM : recherche de facteur favorisant
• Traitement : AB, AIS, vasoconstricteurs, inaptitude temporaire
Sinus : rappels anatomiques
Normes ORL pour l’aptitude
à la plongée sous-marine
• Examen clinique :
– Rhinoscopie : malformations, DCN, infections...
– Otoscopie : OMC, perforation, mb pellucide
• Audiométrie et tympanométrie : pas de normes ?
– Certificat d’aptitude délivrable par tout médecin (deg. 1)
– FFESSM exige 1 certificat pour les brevets fédéraux
délivré par un médecin fédéral, hyperbare ou du sport
• Radiologie :
– Blondeau, Face haute, Hirtz, Profil +/- TDM
Contre-indications ORL (FFESSM)
• Définitives :
–
–
–
–
Surdité unilatérale totale ou partielle bilatérale
Evidement pétro-mastoïdien - Otospongiose non opérée
Maladie de Ménière
Trachéostomie - Laryngocèle
• Temporaires :
–
–
–
–
–
Infections aiguës ou chroniques des VAS - Otites
Polypose nasosinusienne
Obstruction tubaire
Syndrome vertigineux
Perforation tympanique
Sports « violents »
• Risque otologique :
– Barotraumatisme
– Fracture du rocher
Surdité unilatérale profonde =
Contre indication à la pratique sportive ?
Urgences ORL et
Sport
D.U. de Biologie
et de Médecine du Sport
Direction : Pr G. Saillant
Fracture des os propres du nez
• Rappels anatomiques :
– Nez osseux : 1/3 supérieur de la charpente nasale
• 2 OP s’unissant :
– par leur bord médial
– par leur bord lat. au processus frontal du maxillaire
– par leur bord sup. à l’échancrure nasale du frontal
• Septum osseux : lame perpendiculaire de l’ethmoïde
– Nez cartilagineux :
• Cartilages latéraux supérieurs et inférieurs
• Septum nasal cartilagineux
Fracture des os propres du nez
• Pathogénie des fractures :
– Différents types :
•
•
•
•
Fractures uni ou bilatérales
Fractures comminutives
Fractures luxations
Fractures septales associées :
– Fracture en « C » de Jarjavay ( choc latéral )
– Fracture verticale de Chevalet ( choc frontal )
– Disjonctions orbito-nasales : choc violent
• 1 fragment médian : OPN
• 2 fragments latéraux +/- désinsertion des canthis internes
Fracture - Luxation des os propres du nez
Fracture septale de Jarjavay
Fracture des os propres du nez
• Bilan radiologique : en fonction de l’examen clinique
– Discutable si FOPN isolée mais valeur médico-légale ?
– Incidences:
• OPN de profil
• Face : cadres orbitaires
• Gosserez : branche montante des maxillaires
• Blondeau : hémosinus
• +/- TDM massif facial si doute
Fracture des os propres du nez
Fracture des os propres du nez
Fracture des OPN / Conduite à tenir
• Examen clinique et recherche de complications associées
• Epistaxis:
– Moucher les caillots et calmer le patient
– Compression bidigitale, tête penchée en avant
– Si échec : tamponnement antérieur
• Vessie de glace sur le nez
• CS d’ORL : hématome de cloison à drainer
• Traitement :
– Initial : DRP, AINS, +/- AB et vasoconstricteurs si hémosinus
– Chirurgical : réduction orthopédique dans les 10 j
rhinoplastie secondaire si délai prolongé
Tamponnement antérieur
Tamponnement par sonde à double ballonnet
Réduction orthopédique d’une fracture des OPN
Fracture du malaire et du plancher de l’orbite
• Rappels anatomiques :
– Tripode osseux s’unissant:
• En haut avec l’apophyse du frontal
• En dedans au pilier maxillaire par la margelle infra-orbitaire
• En dehors au zygoma
• Epidémiologie :
• F. du malaire : 32% des F. du massif facial
• F. de l’orbite : 18,5%
• F. de l’arcade zygomatique : 7%
• Etiopathogénie :
• Choc direct avec déplacement en dds et en arr
Fracture orbito-malaire / Formes cliniques
• F. fronto-malaire : déplacement du canthus externe vers le bas
• F. du rebord orbitaire : . ecchymose et solution de continuité
. rétraction de la paupière inf. (septum)
• F. du malaire : effacement de la pommette, épistaxis, hémosinus
• F. du plancher : . énophtalmie, diplopie (DI), hypoesthésie du V2
. exophtalmie + BAV si F. post. du plancher + +
• F. de l’arcade zygomatique :
. limitation de l’OB par incarcération du M. temporal
. évolution vers l’ankylose de l’ATM
Fracture du malaire
Blow out fracture
Fracture orbito-malaire / Bilan paraclinique
• Bilan radiologique :
– Incidence de Hirtz :- Base du crâne
- Arcade zygomatique
– Incidence de Blondeau : - Plancher et rebord orbitaires
- Sinus maxillaire
- Arche malaire et arcade zygomatique
– TDM du massif facial : - coupes axiales et coronales
• Bilan ophtalmologique :
– Test de Hess Lancester
– Test de duction forcée
Fracture du malaire et du plancher orbitaire
Fracture orbito-malaire / Conduite à tenir
• Recherche des signes imposant une prise en charge urgente
– Exophtalmie avec BAV : TTT chirurgical urgent + + +
• Hématome intra-orbitaire
• Compression du nerf optique
– Contrôle d’une épistaxis associée
• Traitement des fractures du malaire: dans les 12 premiers jours
• Réduction au crochet de Ginesté
• Ostéosynthèse par voie vestibulaire supérieure
• Abord du trépied : voies vestibulaire + sourcilière + ciliaire
• Traitement des fractures isolées du plancher :
• Voies infra-ciliaire ou trans-conjonctivale
• Indiquée pour désincarcération du DI et décompression du V2
Réduction d’une fracture du malaire
Traitement chirurgical d’une fracture du malaire
Traitement chirurgical d’une fracture du malaire
Traitement chirurgical d’une fracture du plancher
Test de duction forcée
Fracture du rocher
• Rappels anatomiques :
–
–
–
–
Tympan et CAE en dehors
Canal facial, oreille interne et vestibule en dedans
Tegmen et méninges au dessus
Chaîne ossiculaire
• Epidémiologie :
– Présentes dans 20 à 40% des fractures du crâne
– Sujets jeunes - de 30 ans, sexe masculin
– Chocs violents latéral, frontal, vertical (onde de choc)
Rappels anatomiques - Caisse du tympan
Mur de la
logette
Saillie du
CSCE
Nerf facial
Fracture du rocher / Formes cliniques
• Fractures longitudinales : 70 à 90% des cas - choc latéral
– Trait : mastoïde - toit CAE - caisse - paroi ant. rocher - TDA
– SC : OM : otorragie, ST (osselets), PF (20%), brèche durale
OI : rarement atteinte - commotion labyrinthique
• Fractures transversales : 10 à 30% - choc frontal ou occ.
– Trait : trou occipital ou TDP
bord sup. du rocher
– SC : OM : PF (40%), Brèche durale, chaîne rarement
OI : S. P. + + + , vertiges (vestibule)
• Autres : obliques, limitées (CAE), complexes
Fracture longitudinale du rocher droit
Manche du
marteau
Trait de
fracture
Branche
descendante
de l ’enclume
Epanchement hématique
des cellules mastoïdiennes
Dr Frédéric Tankéré, Service ORL - 2002
Fracture transversale du rocher droit
Trait de
fracture
opacités mastoïdiennes :
épanchement hématique
Dr Frédéric Tankéré, Service ORL - 2002
Fracture comminutive du rocher droit
Disparition de la
chaîne ossiculaire
Fracas mastoïdien
Esquille osseuse dans
le canal carotidien
Dr Frédéric Tankéré, Service ORL - 2002
Fracture du rocher / Conduite à tenir
• Dépend de l’état neurologique : lésions associées + + +
– Neurologiques : encéphaliques (décélération- distorsion)
méningées : brèche, hématome extra-dural
– Rachidiennes : polytraumatisé + + +
– Pétreuses : otoscopie, paires crâniennes, rhinorrhée, otoliquorrhée
• Traitement : dépister l’urgence neurochirurgicale
– Antibiothérapie - Corticothérapie si PF
– Gestes locaux : prélèvement de l’otoliquorrhée - méchage du CAE
– Chirurgical : PF primaire, brèche, hématome
• Explorations : TDM, EMG, PL
!!! les lésions associées peuvent masquer la F. du rocher
PF primaires ou secondaires !!!
Examen d’un traumatisé facial / lésions associées
• Palpation :
– Reliefs de la face : OPN, orbite, malaire, ATM, maxillaire
• Examen :
– Déviation de la pyramide nasale (inspection et palpation)
– Déviation septale (spéculum)
– Hématome de cloison + + + (spéculum)
• Complications :
– Neurologiques : conscience, PCI, rhinorrhée, paires
crâniennes
– Respiratoires : dyspnée, hémorragie, liberté des VAS
– Ophtalmologiques : acuité visuelle, diplopie, chémosis...
– Articulé dentaire ...
Fracture du Larynx
• Rappels anatomiques : 4 structures cartilagineuses
–
–
–
–
Cartilage thyroïde (bouclier)
Cartilage cricoïde ( unique armature circulaire)
Cartilages aryténoïdes
Epiglotte
• Etiopathogénie :
–
–
–
–
AVP dans 57 % des cas
Traumatisme modéré en pratique sportive : ski, football, rugby...
Traumatismes fermés : 85%
Traumatismes ouverts : 15 %
Fracture du Larynx / Formes cliniques
• Commotion laryngée : choc direct sur la mb. thyro-hyoïdienne
– Réflexe nociceptif bulbaire : laryngospasme ou syncope
• Contusions : pas de F. - choc absorbé par la mobilité de l’axe
– Pré-laryngées : hématome, oedème, rupture des sous-H.
– Endo-laryngées : hématome sous muqueux, désinsertion des CV
• Fractures: . C. thyroïde : 60%
. C. Cricoïde : 13% - Grave : troubles respiratoires
. Mixtes : 27%
• Luxations : crico-thyroïdienne ou crico-aryténoïdienne
(dysphonie)
• Désinsertion trachéale : . détresse respiratoire + + +
. forme en 2 temps :surveillance + + +
Fracture du larynx : cartilage thyroïde
Fracture du larynx : cartilage cricoïde
Fracture du Larynx / Diagnostic positif
• Signes fonctionnels :
–
–
–
–
Laryngés : dysphonie, dyspnée insp. ou aux 2 temps, douleur
Respiratoires : tirages sus sternal et sus claviculaire, cyanose
Pharyngés : dysphagie, odynophagie
Autres : traumatisme rachidien associé
• Examen clinique :
– Inspection : oedème, ecchymoses, hématome
– Palpation : reliefs laryngés, emphysème sous cutané
– ORL : laryngoscopie, nasofibroscopie
Fracture du Larynx / Conduite à tenir
• Traumatisme grave : détresse resp. + emphysème extensif
– Intubation mais risques :
• d’aggravation des lésions endo-laryngées
• de décompensation d’une désinsertion L.T.
– Trachéotomie basse + O2 + AIS + AB
• Traumatisme modéré : SC modestes
– AIS + O2 + AB + Aérosols
– Transfert car risques de décompensation
6è heure
• Bilan en milieu hospitalier :
– ORL : LDS sous AG éventuellement
– Radio : TDM larynx, Thorax, Rachis
– Exploration chirurgicale : systématique si trauma ouvert