l`osteosynthese du rachis cervical internal fixation of

Rachis, 1993, vol. 5, n06 pp 279 à 286
L'OSTEOSYNTHESE
DU RACHIS CERVICAL
INTERNAL FIXATION OF THE CERVICAL SPINE
A. GROSSE
Centre de traumatologie et d'orthopédie
10, av. Baumann - 67403 Illkirch Cedex.
Traversée des plans superficiels
* Incision cutanée
La charnière occipito-rachidienne
est une articulation
complexe autant d'un point de vue anatomique
que
physiologique.
Elle participe pour une grande part à la
mobilité de la tête en flexion extension, en rotation,
inclinaison tout en protégeant l'axe médullaire. D'où
l'évidente gravité potentielle des traumatismes de ces 2
premières vertèbres cervicales et de leurs moyens d'union,
menaçant l'intégrité de la moëlle. La multiplicité de ces
lésions traumatiques et l'anatomie particulière de l'atlas et
de l' axis expliquent la grande diversité des techniques
chirurgicales et ainsi la difficulité du choix d'une méthode.
Nous allons voir 3 techniques d'ostéosynthèse:
Elle se fait au niveau des vertèbres C4 - CS, en longeant sur
quelques centimètres le bord antérieur du sterno-cléïdomastoïdien puis s'horizontalisant
pour rejoindre la ligne
médiane au niveau du bord inférieur du cartilage thyroïde.
- le vissage de l' odontolde,
- l'ostéosynthèse des pédicules de C2,
- l'arthrodèse occipito-cervicale.
L'OSTEOSYNTHESE
PAR VISSAGE
DE L'ODONTOIDE
Installation
Le malade
est en décubitus
transcrânienne.
Voie d'abord
La voie d'abord
hyoïdienne.
dorsal
sous
présterno-cléido-mastoldienne
traction
sous-
Incision cutanée: en avant au sterno-cléïdo-mastoïdien
puis
s'horizontalisantjusqu'au
bord inférieur du cartilage thyroïde.
279
A. GROSSE
Ainsi faite, elle permet:
- de respecter
les éléments
vasculo-nerveux
sousmaxillaires (nerfs laryngé
artères et
13 et grand hypoglosse,
....... ,..... - ~
veines faciales et linguales) ainsi que le muscle omo.;1'rJ _ ,,;~>
hyoïdien,
- d'aborder le coin antéro-inférieur ou bec de l'axis dans
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3
l'axe de l'apophyse odontoïde.
L'incision cutanée se fait jusqu'au peaucier du cou avec
hémostase des vaisseaux sous dermiques en respectant la
veine jugulaire externe.
* Incision du muscle peaucier du cou
Elle se fait dans le sens de l'incision cutanée jusqu'à
l'aponévrose cervicale superficielle.
Recherche du défilé vasculo-viscéral
* Dégagement de l'aponévrose cervicale superficielle
Il se fait dans le sens vertical; pour cela, il faut avec des
ciseaux de Metzenbaum
décoller chacune des lèvres
crâniale et caudale de l'incision de façon à pouvoir dégager
un champ vertical d'aponévrose cervicale superficielle en
avant du bord antérieur du sterno-cléïdo-mastoïdien.
Ce
décollement
occasionne
de petites hémorragies
de
Recherche' du défilé vasculo-viscéral
1. Carotide
2. Carotide externe
7. Paroi pharyngée
8. Branche descendante
.3. Jugulaire interne
4. Nerf grand hypoglosse
5. Artère faciale
9. Nerf laryngé supérieur
JO. Nerf du crico-thyroïdien
11. Muscle sterno-thyroïdien
6. Artère thyroïdienne
12. Glande thyroïde
supérieure
] 3. Tronc thyro-linguo-facial
du XII
récliné
dans sa position basse
-1
2
vaisseaux transfixiant l'aponévrose, dont l 'hémostase est
faite à la pince à coaguler. Des écarteurs de Farabeuf
permettent
une ouverture cutanée verticale
de 7 à 8
centimètres.
3
4
* Effondrement de l'aponévrose cervicale superficielle
Cet effondrement permet de découvrir le défilé vasculoviscéral. Il se fait aux ciseaux de Metzenbaum à un demicentimètre en avant du bord antérieur du sterno-cléïdomastoïdien
en forçant sur le plan des muscles soushyoïdiens, et jamais sur le pans vasculaire.
* Effondrement de l'aponévrose cervicale moyenne
Elle entoure les muscles sous-hyoïdiens et elle apparaît
immédiatement sous l'aponévrose cervicale superficielle. Il
faut l'effondrer de façon à apercevoir directement les fibres
des muscles sous-hyoïdiens. Il est important de vérifier par
la palpation que l'artère carotide primitive se situe bien en
dehors de l'effondrement
aponévrotique,
sous le bord
antérieur
du muscle sterno-c1éïdo-mastoïdien.
Cet
Effondrement de l'aponévrose cervicale superficielle puis moyenne
1. Muscle di gastrique
2 Muscle sterno-cléïdo-mastoïdien
3 Carotide primitive et jugulaire interne
4. Muscle omo-hyoïdien
5 Os hyoïde
6. Cartilage thyroïde
7. Muscle sterno-thyroïdien
8. Musc le sterno-cléïdo-hyoïdien
9. Aponévrose cervicale moyenne (feuillets profond et superficiel)
JO. Aponévrose cervicale superficielle
effondrement peut quelquefois nécessiter la ligature de
l'artère et de la veine thyroïdiennes supérieures.
Les tampons montés sont alors manipulés de façon à
dégager le bord externe de la thyroïde, puis on atteint très
facilement le plan du pharynx et de l'œsophage pour sentir
aussitôt le plan dur de la face antérieure du rachis cervical.
280
A. GROSSE
Exposition des vertèbres cervicales
La face antérieure du rachis jusqu'au niveau du disque C2 C3 est dégagée au tampon monté. Un premier écarteur de
Langenbeck charge l'axe viscéral en haut et en dedans, un
deuxième écarte le paquet vasculaire en dehors.
Il ne faut par ruginer la face antérieure
des corps
vertébraux,
pour éviter le risque d'hémorragie
et
d'hématome calcifié ultérieur.
Repérage du disque C2 - C3
Il se fait sous radioscopie de profil, grâce à une pointe
carrée, fichée à la base du plateau de C2.
Brochage de la dent le long du bord droit jusqu'à
l'apex
Technique du vissage de l'odontoïde
Excision antérieure du disque de C2 - C3
Cette excision discale est nécessaire pour pouvoir aborder
la partie antérieure du plateau inférieur de l'axis, où vient
se loger la tête de la vis. Elle est faite au bistouri, en
position parfaitement médiane sur une largeur de 8 mm, au
ras du plateau inférieur de C2, en n'excisant que la partie
toute antérieure de l'anneau fibreux: il est important que
cette excision n'atteigne par le nucléus pulposus, pour
éviter une discopathie C2 - C3 ultérieure.
Elle est complétée par une tranchée taillée au ciseau gouge
au niveau du coin antéro-supérieur de C3.
L'hémostase osseuse est faite à la cire hémostatique. C3 est
taillée pour pouvoir aborder le plateau inférieur de l'axis
dans l'axe de l'apophyse odontolde.
Brochage de la dent de l'axis
Le brochage de la dent se fait au moteur sous contrôle
radioscopique
de face et de profil avec une broche de
Kirschner moyenne. Il est indispensable de se servir d'un
protecteur pour éviter d'enrouler autour de la broche tout
élément vasculo-nerveux ou viscéral. Le point d'entrée est
au niveau de la partie tout antérieure du plateau inférieur de
l'axis à 5 mm à droite de la ligne médiane.
La broche est progressivement
enfoncée en longeant le
bord droit de la dent jusqu'à la corticale de l'apex.
Cette broche a deux rôles importants :
- elle maintient la réduction et permet ainsi l'extension de
la colonne cervicale ce qui facilite l'accès au plateau
inférieur de l'axis,
- mise en place latéralement, elle permet le forage puis le
vissage central de la dent en l'empêchant de tourner sur
elle-même.
Vérification de la réduction
Elle est faite sous contrôle radioscopique de face et de
profil. La réduction peut être rectifiée par des manœuvres
de flexion extension, traction, par l'intermédiaire
de la
têtière mobilisée par un aide ou grâce à une pointe carrée
mobilisant directement la base de l'apophyse odontolde
sous l'arc antérieur de l'atlas.
Excision de la partie antérieure du disque C2 C3
Tranchée osseuse au niveau du coin antéro-supérieur
travers la corticale de
- en présence d'une fracture du col vraiment instable, on peut
même mettre une broche longeant le bord (G) de la dent.
Forage de l'apophyse odontoide
Ce forage est précédé d'un amorçage à la pointe carrée à la
face inférieure du plateau inférieur de C2, en position
parfaitement médiane, 5 à 6 millimètres en arrière du coin
antéro-inférieur de l'axis, et jamais au niveau de la face
antérieure du corps de C2.
Le forage est fait au moteur, sous contrôle radioscopique de
face et de profil, avec une mèche de deux millimètres de
diamètre, dans l'axe de la dent.
Il est très important d'éviter d'éroder la corticale
antérieure
du corps vertébral
de l'axis,
ce qui
diminuerait
la stabilité du vissage, avec un risque de
fracture de cette corticale antérieure lors du serrage de la
vis en post-opératoire,
supprimant
tout effet de
compression. Nous pensons qu'il est absolument nécessaire
de perforer la corticale de l'apex de la dent pour assurer
une meilleure tenue de la vis et un meilleur effet de
compression.
du corps de C3
282
Ceci est sans danger, la pointe de la dent
L'OSTEOSYNTHESE
n'étant
surmontée
d'aucune
structure
nerveuse
DU RACHIS
CERVICAL
Nous conseillons l'utilisation d'une rondelle à os porotique
pour éviter l'impaction de la tête de la vis dans le corps de
ou
vasculaire. Il ne s'y trouve en effet que les ligaments
occipito-odontoïdiens.
Cependant, il faut être très prudent
et perforer la dent sous contrôle télé et ne dépasser celle-ci
que de 2 mm au plus.
C2.
B60hler utilise deux vis de diamètre de 4mm depuis qu'il a
constaté un relâchement post-opératoire de la compression
avec une seule vis, dans un de ses premiers cas de vissage:
celui-ci avait nécessité une reprise chirurgicale et la mise
en place d'une deuxième vis.
Knoeringer place également deux vis pour assurer la
stabilité en rotation.
Knopf ne met qu'une vis mais laisse la broche en place.
Fermeture
Elle se fait sur un drainage aspiratif. Le muscle peaucier du
cou est suturé par des points séparés modérément serrés;
puis la peau est fermée par des points séparés ou un surjet
intra-dermique.
Mêchage dans l'axe de la dent
Soins post-opératoires
Le premier lever se fait le lendemain sous couvert d'un
collier de Schanz. L'étrier de Gardner est également enlevé
après un contrôle radiologique de face et de profil.
L'ablation du drain se fera au troisième jour.
Mesure de la longueur de la vis
Nous utilisons actuellement des vis spongieuses à filetage
court, diamètre 6,5 mm ou des vis spéciales de taille 4,5
(dont le pas de vis est généralement trop long) selon le
diamètre de l'odontoïde, et qu'il faut donc sectionner à la
bonne longueur. Il est impératif; qu'après serrage, le pas de
Cette technique est excellente mais elle requiert la
présence de 2 amplificateurs de brillance de face et de
profil permettant une vue simultanée de ces 2 plans. Le
chirurgien doit être rompu à la technique du foyer
fermé.
vis dépasse d'une part le foyer de fractL~d'autre
part la
corticale de l'apex de la dent de un ou deLL\tours de spire
pour assurer la compression.
L'OSTEOSYNTHESE
DES PEDICULES DE C2
Le vissage pédiculaire a été préconisé dès 1962 par Robert
Judet.
Pour cette technique
il faut parfaitement
connaître
l'anatomie de la région afin d'éviter des complications qui
pourraient être dramatiques.
C'est une ostéosynthèse qu'il faut réserver aux fractures
instables de C2 (certaines fractures type 2 de Carol Laurin
et les fractures type 3).
Les fractures type 3 relèvent de cette même technique et
doivent bénéficier d'une ostéosynthèse par plaque C2 - C3.
La technique habituelle est la suivante:
Vissage de la dent
Vissage
Le vissage se fait sans taraudage préalable. La progression
de la vis est suivie sous scopie. L'effet de compression est
souvent visible.
Nous n'utilisons qu'une seule vis spongieuse dont nous
considérons la prise suffisante pour assurer une bonne
compreSSlOn.
Installation
Le malade, sous anesthésie générale, est placé en décubitus
ventral, la tête fixée sur une têtière.
Auparavant, une traction crânienne a été mise en place. On
contrôle toujours la réduction avec un amplificateur de
brillance qui est mis de profil.
283
A. GROSSE
Voie d'abord
La fermeture
La voie d'abord est médiane postérieure. On dégage les
arcs postérieurs de Clet de C2 en dégageant les masses
musculaires des 2 côtés qui doit se prolonger jusqu'au-delà
des massifs articulaires.
La membrane
atloïdo-axoïdienne
est dés insérée
Elle doit se faire plan par plan avec Ivoire
Redon aspiratif.
2 drains de
Utilisation de la plaque vissée C2 - C3
Parfois, on est amené à réaliser une ostéosynthèse C2 - C3.
C'est le cas dans les fractures des pédicules de C2 type 3,
où il y a en plus une luxation articulaire C2 - C3. La
technique de la visée pédiculaire de C2 est bien sûr la
même, on utilise des plaques spéciales C2 - C3 avec un trou
,oblique au niveau de C2 donnant la direction du pédicule.
Ensuite on réalise le vissage au niveau de C3 ou on utilise
le classique vissage postérieur
au niveau du massif
articulaire.
latéralement. Très prudemment, on va dégager la dure-mère
à la spatule mousse et à la curette coudée sans jamais
exercer la moindre pression sur l'axe médullaire.
On dégage ainsi le bord supérieur et la face interne du
pédicule gauche et droit.
Il est tout à fait essentiel de repérer leur direction.
Réduction de la fracture
La fracture doit être réduite avant de commencer le vissage.
- on la réduit sous contrôle télé de profil par manipulation de
la têtière en mettant la tête soit en extension, soit en flexion.
- la manipulation de CI peut également se faire à l'aide
d'un laçage mis en place temporairement plutôt qu'à l'aide
d'une pince ou d'un davier (risque de dérapage);
- dans les fractures type 3, la réduction de la luxation C2 C3 doit se faire avant la réduction de la fracture des
Conclusion
Le vissage de C2 a mauvaise réputation. Comme toutes les
techniques opératoires, elle peut être apprise. Il est essentiel
de bien dégager le bord supérieur et interne de l'arc
postérieur de C2, il faut rester le plus près possible de ce
bord supérieur et interne : ainsi, on évitera une lésion de
l'artère vertébrale.
pédicules de C2.
La visée proprement dite
Le massif articulaire de C2 est bien dégagé tout en faisant
attention à l'émergence de la branche postérieure du 2ème
nerf cervical (nerf d'Arnold).
Le point d'entrée de la vis va se faire dans le cadran
supéro-interne de la face postérieure du massif articulaire, à
l'aide d'une pointe carrée. On fore le trajet à l'aide d'une
mèche de 2,8 mm en suivant un trajet allant vers le haut et
vers le dedans (de l'ordre de 20° chaque fois). Il faut suivre
pour cela le bord supérieur et interne de l'arc postérieur de
C2 qui a été parfaitement dégagé auparavant.
La dure-mère est réclinée pendant ce temps à la spatule
mousse.
Le forage se fait progressivement
tournant lentement.
à l'aide
ARTHRODESE OCCIPITO-CERVICALE
Parfois, il est nécessaire de réaliser une arthrodèse occipitocervicale. En traumatologie,
nous l'utilisons lorsque le
laçage CI est impossible à réaliser à cause de la fracture de
l'arc postérieur de Clou lorsqu'on est en présence d'un os
tellement porotique qu'il y a un risque de section de l'arc
postérieur par le fil métallique. Depuis que nous pratiquons
l'ostéosynthèse par le vissage des fractures de l' odontoïde,
nous n'avons plus été amenés en traumatologie à la réaliser.
Nous réservons cette arthrodèse uniquement actuellement
aux lésions métastatiques
du rachis cervical supérieur.
Nous réalisons alors un pontage de la région avec fixation
au niveau de l'occipital et des vertèbres cervicales allant de
C2 jusqu'à
C5 afin d'éviter
des complications
neurologiques.
d'un moteur
On ressent ainsi le passage au niveau du foyer de fracture et
au niveau de la corticale antérieure de C2.
On peut mettre une garde sur la mèche de l'odre de 32 à
34 mm puisque la vis aura une longueur d'environ 32 ou
34 mm. Il est recommandé d'utiliser l'amplificateur
de
brillance de profil au moindre doute.
Après avoir foré le trajet avec une mèche de 0 2,8 mm, on
fore la corticale postérieure avec une mèche de 3,5 mm.
Ainsi, après avoir mis en place la vis qui doit traverser la
corticale antérieure de C2, on obtiendra un bon effet de
compression lors du serrage. La longueur de cette vis est
généralement de l'ordre de 32 à 34 mm. On utilise la même
technique et les mêmes précautions pour la mise en place
de la vis du côté opposé.
L'hémostase doit être parfaite.
Technique opératoire
Installation
Le malade est installé en décubitus ventral, une traction
crânienne peut être utilisée.
Voie d'abord
La voie d'abord est une médiane postérieure allant de la
tubérosité occipitale externe jusqu'aux épineuses 4ème et
5ème vertèbre cervicale.
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A. GROSSE
On incise le plan cutané et· sous-cutané
en restant
strictement médiant jusqu'à l'occipital et les épineuses C2 C3 - C4. Progressivement, on écarte les parties molles et
musculaires à l'aide d'une rugine au niveau de l'occipital,
on dégage les masses musculaires s'insérant sur les lames
de C2 - C3 - C4, on écarte progressivement
ces masses
musculaires des deux côtés. L'arc postérieur de CI est
repéré au doigt entre l'occipital et l'épineuse de C2 qui,
elle, est facile à reconnaitre
puisqu'elle
est très
volumineuse.
On continue à dégager et à ruginer l'arc
postérieur
de CI, les lames au niveau des vertèbres
cervicales jusqu'au-delà des articulaires. Ce temps doit se
faire lentement progressivement.
longueurs. Ces plaques sont parfaitement adaptées à la
région. On règle la position de la tête pour s'adapter à la
courbure de la plaque.
En pratique, la partie supérieure de la plaque est d'abord
fixé à l'occipital par 2 à 3 vis corticales. Auparavant, on a
foré 2 à 3 trous en forant la table externe et très
prudemment la table interne de l'écaille occipitale, on met
en place des vis corticales de 12 à 14 mm, ce méchage doit
se faire de façon extrêmement prudente. La mèche doit est
contrôlée à tout instant pour éviter une échappée de celle-ci
et une lésion dure-mérienne.
Puis la partie cervicale est fixée selon la technique bien
connue du vissage articulaire C3 - C4 - CS et pédiculaire si
possible de C2.
Le montage réalisé est un montage solide permettant le
lever et la marche sans autre immobilisation qu'un collier
mousse.
L'ostéosynthèse
2 plaques prémoulées avec une angulation de 90° vont être
mises en place. Il existe des plaques de différentes
CONCLUSION
On peut réaliser actuellement l'ostéosynthèse des fractures
du rachis cervical supérieur à condition de disposer d'un
bon environnement technique. Dans certaines conditions
l'utilisation
de un et même de deux amplificateurs
de
brillance est indispensable.
Nous disposons d'un matériel d'ostéosynthèse bien adapté
aux différentes lésions. L'ostéosynthèse
doit toujours
aboutir à une parfaite stabilisation des lésions après avoir
recalibré
le canal médullaire
permettant
ainsi une
mobilisation
rapide,
garante
d'une
récupération
fonctionnelle complète.
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