Addictologie

Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche
Diplôme d’État d’assistant social
2011 - 2012
Addictologie
La dépendance est un processus
constitutif de la subjectivité
La dépendance précoce laisse la trace de
l’union à l’objet
Dans la dépendance addictive,
« ce dont le sujet est dépendant, c’est de
ce qui lui permet de correspondre à une
forme – aliénante – de lui-même »
Version draft ©
(Pedinielli & Bonnet, 2008)
Dr Paul Hentgen
ctu
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
centre thérapeutique useldange
1
1988 :
Addiction
Ad dicere = « être dit à »
l’esclave est donné à son maître,
contraint par corps,
en contrepartie d’une dette non payée
Acte
Répétition
Avidité
Dépendance
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
1990 :
Addiction / addictive disorders (Goodman)
1998 :
International Society of Addiction Medicine (ISAM)
1999 :
Addictologie = nouvelle discipline en France
(concept transdisciplinaire)
2000 :
pratiques addictives (Reynaud et al.)
2000 :
Fédération Française d’Addictologie (FFA)
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
1.
2.
3.
4.
• épidémiologie
: accroissement
des polyconsommations
1990
:
Addiction
/ addictive
disorders (Goodman)
• clinique : similitudes entre différentes conduites addictives
• sociopolitique
: globaliser et améliorer
lesof
politiques
de santé
publique (ISAM)
1998
:
International
Society
Addiction
Medicine
5.
6.
• décloisonnements conceptuels
• recompositions des dispositifs institutionnels
1999
:
Addictologie
=des
nouvelle
discipline en France
• addictologie
clinique,
médecine
addictions
(concept
transdisciplinaire)
• multifactorialité
des pratiques
addictives approche multidimensionnelle
7.
• « risque de l’addictologie » = pathologiser des modalités de la recherche de
2000
: et de
pratiques
addictives (Reynaud et al.)
bien-être
lien social communes
9.
Morel (2002, 2004)
2000 :
8.
Fédération Française d’Addictologie (FFA)
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
American Medical Society on Alcoholism (AMSA)
American Society of Addiction Medicine (ASAM)
3
Addictologie
1988
: commune,
American
Medical
Society
on Alcoholism
(AMSA)
• approche
clinique,
scientifique
mais aussi
politique de l’ensemble
American Society of Addiction Medicine (ASAM)
des conduites
addictives
2
4
Nosographie
Épidémiologie
Typologies
Étiopathogénie
Comorbidités
Thérapies
Dispositif
Substances
Jeunes
FOCUS : ALCOOL
5
Dr Paul Hentgen
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
06.06.2012
6
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Nosographie
Épidémiologie
Typologies
Étiopathogénie
Comorbidités
Thérapies
Dispositif
Substances
Jeunes
Addictions
1.
Addictions avec substances
Substance Use Disorders SUD
Chemical addictions (Marks, 1990)
2.
Addictions sans substances
Non-substance-use addictive disorders
Behavioral addictions
Dr Paul Hentgen
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
7
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
8
06.06.2012
Addictions avec substances
Addictions sans substances
Troubles liés à l’usage de substances psychoactives (SUD)
Substances licites
•
1.
2.
3.
Addictions comportementales
Alcool
Nicotine
Médicaments (calmants, somnifères, analgésiques)
Substances illicites
•
1.
2.
3.
Thymodépresseurs (cannabis, opiacés, GHB)
Psychostimulants (cocaïne, amphétamines, ecstasy)
Hallucinogènes (LSD, phencyclidine, kétamine)
PH 2009
Dr Paul
Hentgen 06.06.2012
Addiction au travail (Arbeitssucht, workaholism)
Troubles des conduites alimentaires (Esssucht, binge eating)
Comportements sexuels compulsifs (Sexsucht, sexaholism)
Achats compulsifs (Kaufsucht, compulsive buying)
Jeu pathologique (Glücksspielsucht, gambling)
Addiction aux médias (Mediensucht, technological addiction)
Addiction à Internet (Internetsucht, onlineaholism)
Addiction au sport (Sportsucht, exercise addiction)
Addiction aux groupes ésotériques / néoreligieux (…)
PH 2009
Dr Paul
Hentgen 06.06.2012
9
10
Addictions sans substances
Addictions
Addictions comportementales
Addiction au travail (Arbeitssucht, workaholism)
Troubles des conduites alimentaires (Esssucht, binge eating)
•Comportements
Mêmes critères
que les
SUDsexaholism)
sexuels compulsifs
(Sexsucht,
compulsifs (Kaufsucht,
compulsive
•Achats
Addictions
à l’«état
pur» buying)
Jeu pathologique (Glücksspielsucht, gambling)
Addiction aux médias (Mediensucht, technological addiction)
Addiction à Internet (Internetsucht, onlineaholism)
Addiction au sport (Sportsucht, exercise addiction)
Addiction aux groupes ésotériques / néoreligieux (…)
PH 2009
Dr Paul
Hentgen 06.06.2012
11
Addictions without drugs
Non-substance-use addictive disorders
Behavioral addictions
Impulse Control Disorders ICD
Obsessive Compulsive Disorders OCD
Compulsive-Impulsive Spectrum Disorders
Mood (spectrum) disorders
Psychiatric co-occurring disorders
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12
Troubles des conduites
alimentaires TCA
Troubles des conduites
alimentaires TCA
DSM-V (APA)
K00
K01
K02
K03
K04
K05
K06
Troubles de la consommation
Troubles du lien objectal
Pathologies du changement
Carrefour transnosographique
Comorbidités +++ (TUS, BL, OCD)
Addictions alimentaires
Toxicomanies sans drogues
Hyperactivité motrice, sportive, dopante…
(Anorectic runners)
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13
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
Troubles du contrôle des impulsions
troubles des
conduites
alimentaires
14
Pyramide de Skinner
(modifié d’après Ebert & Hecht, 2009)
troubles de la
personnalité
de type impulsif
Pica
Troubles de la consommation
Rumination
Disorder
Troubles du lien objectal
Avoidant/Resrictive
Foot Intake
Disorder
Pathologies
du changement
Anorexia Nervosa
Carrefour transnosographique
Bulimia Nervosa
Comorbidités +++ (TUS, BL, TOC)
Binge Eating
Disorder alimentaires
Addictions
Feeding or Eating
Disorder Not
Toxicomanies
sansElsewhere
drogues Classified
Usage avec
dépendance
troubles
sexuels
Usage nocif
Jeu pathologique
Pyromanie
Kleptomanie
Trichotillomanie
Tr explosif intermittent
symptome
névrotique
aspécifique
troubles du contrôle
des impulsions
Usage à risque
Usage modéré
spectre
troubles
obsessionnels
compulsifs
spectre
troubles
affectifs
spectre
addictions
trouble
déficit de
l’attention /
hyperactivité
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Abstinence
© PH 2009
15
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16
PH 2009
• Usage nocif (abus) (DSM-IV-TR, APA)
• Usage avec dépendance (ICD-10, WHO)
Présence d’au moins 1 critère au cours des 12 derniers mois
1. Usage répété de la substance avec répercussions graves
au niveau du travail, du ménage ou de l’école
2. Usage répété de la substance dans des situations
comportant un risque de sécurité
3. Confrontations répétitives, reliées à l’usage de la
substance, avec les représentants de la loi
4. Continuation de l’usage de la substance malgré l’existence
de problèmes sociorelationnels persistants ou répétitifs
PH 2009
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
17
Présence d’au moins 3 critères au cours des 12 derniers mois
1. Désir intense ou compulsion à consommer
2. Diminution de la capacité de contrôle en rapport avec le début, la fin
ou la quantité de la consommation
Dép. 3. Syndrome de sevrage physique en cas de réduction ou d’arrêt de la
phys.
consommation (…)
4. Phénomène de tolérance, c-à-d augmentation de la dose afin
d’obtenir les mêmes effets (…)
5. Négligence progressive d’autres intérêts en faveur du temps passé à
la procuration, la consommation ou la récupération des effets de la
substance
6. Poursuite de la consommation malgré la survenue de conséquences
nocives sur le plan somatique, psychique et/ou social
Dép.
psy.
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
PH 2009
18
• Mésusages d’alcool (SFA)
Usages à risque (consommateurs « à risque »)
Usage nocif (consommateurs à « problèmes »)
Risque différé et cumulatif
Risque immédiat (situation à risque / risque individuel)
Consommation à risque répétée
Dommages physiques, psychiques et souvent sociaux
Usage avec dépendance (consommateurs « dépendants »)
Perte de la maîtrise de la consommation
Dommages généralement associés
Tolérance et signes de sevrage généralement associés
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
19
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
PH 2009
20
PH 2010
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Nosographie
Épidémiologie
Typologies
Étiopathogénie
Comorbidités
Thérapies
Dispositif
Substances
Jeunes
Low risk / moderate / responsible / sensible drinking
WHO : H < 4 verres std / jour
BMA : H < 21 verres std / semaine
F < 3 verres std / jour
F < 14 verres std / semaine
ne vaut pas pour les mineurs d’âge, les femmes enceintes et dans certaines maladies
au moins 1 jour d’abstinence par semaine
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
Dr Paul Hentgen
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Dr Paul Hentgen 06.06.2012
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06.06.2012
PH 2010
Mésusage d’alcool au Luxembourg
Abus d’alcool :
Dépendance à l’alcool :
Total abus / dépendance :
3,8 %
2,4 %
6,2 %
Consommation à risque, nocive ou élevée : 10,7 %
Le tabagisme au Luxembourg
+/- 12.000
+/- 7.500
+/- 19.500
pers.
pers.
pers.
+/- 33.500
pers.
Fumeurs de tabac :
24 % de la population générale (> 15 ans) en 2010
(TNS-ILRES, 2011) (22,3% selon l’étude ORISCAV-LUX, Alkerwi et al., 2010)
La polyconsommation à risque (alcool, tabac, etc.) est fréquente ; elle est à
considérer dans les stratégies de prévention et de traitement (Pabst et al., 2011)
(Population âgée de 18 à 64 ans, diagnostics DSM-IV)
(Luxembourg, extrapolations sur base d’études réalisées en Allemagne)
Résultats du Epidemiologisches Suchtsurvey (ESA) réalisé en 2006 pour la population âgée
de 18 à 64 ans (Pabst et Kraus, 2008) : au cours des 30 derniers jours, 10,7% de l’échantillon
ont indiqué une consommation au moins à risque (20/30 g d’alcool pur par jour pour les
femmes/hommes), ou plus précisément 7,9% de consommation à risque (20/30 g), 2,4% de
consommation nocive (40/60 g) et 0,4% de consommation élevée (80/120 g) ; prévalences à
12 mois : 3,8% (femmes 1,2%, hommes 6,4%) ont reçu le diagnostic d’abus d’alcool et 2,4%
(femmes 1,4%, hommes 3,4%) celui de dépendance à l’alcool, selon les critères du DSM-IV.
Ces chiffres sont proches de ceux indiqués pour la France (10% environ des adultes feraient
un mésusage d’alcool, 4% environ en seraient dépendants, d’après Paille, 2009).
Dr Paul
Hentgen 06.06.2012
PH 2009
23
Dr Paul
Hentgen 06.06.2012
PH 2011
24
Mésusage de calmants au Luxembourg
Rapport Relis 2010 (Point focal OEDT / Origer, 2010)
Benzodiazépines [1]
Les drogues illicites au Luxembourg
Consommation problématique :
Dépendance à faible dosage :
Dépendance à dose élevée* :
15,4
5,0
0,4
%
%
%
Population mondiale (15 à 64 ans), prévalences à 12 mois (UNODC, 2010)
Consommation de drogues illicites
Usage problématique (UPD)
- Usage intraveineux
:
:
:
-
(Luxembourg, population générale, d’après Cloos, 2006)
(*Dose supérieure à l’équivalent de 30 mg de diazepam par jour)
155-250 Mio
16-38 Mio
11-21 Mio
(3,5-5,7%)
-
[1] Relevons aussi que parmi les 20 médicaments les plus vendus au Luxembourg se trouvent 5 produits
psychoactifs (Stilnoct, Mephenon, Loramet, Sipralexa, Serlain) ainsi que 3 formes commerciales d’un même
antalgique (Paracetamol) (IGSS, Rapport général 2007). La tendance à des prévalences élevées des abus
et dépendances aux médicaments (détournés de leurs usages thérapeutiques) est internationale ; signalons
l’exemple de l’Allemagne : les études et estimations citées par Poser et al. (2006) (voir aussi Soyka et al.,
2005 ; Glaeske, 2009) font état d’un taux de consommation médicamenteuse problématique dépassant les
4% et d’une dépendance médicamenteuse dépassant les 1,5% (dont plus que 70% de dépendance aux
benzodiazépines) dans la population âgée de 18 à 59 ans (taux plus élevés encore chez les personnes
âgées). Deux tiers des personnes dépendantes aux médicaments sont de sexe féminin. Dans les hôpitaux
psychiatriques, la prévalence des abus de benzodiazépines est particulièrement importante, de même que
celle des dépendances aux doses élevées. La consommation de benzodiazépines est fréquente chez les
personnes présentant une dépendance à l’alcool ou à des substances multiples.
Dr Paul
Hentgen 06.06.2012
25
PH 2009
-
Substances: 1. cannabis, 2. amphétamines, 3. opiacés, 4. cocaïne
(2,9-4,3%)
Population GD Luxembourg (15 à 64 ans)
2.
3.
4.
Population mondiale (15 à 64 ans), prévalences à 12 mois (UNODC, 2010)
Consommation de drogues illicites
- Usage problématique (UPD)
- Usage intraveineux
-
:
:
:
155-250 Mio
16-38 Mio
11-21 Mio
(3,5-5,7%)
5.
6.
7.
-
-
Substances: 1. cannabis, 2. amphétamines, 3. opiacés, 4. cocaïne
(2,9-4,3%)
(0,3-1,2%)
(0,3-0,5%)
8.
(0,3-0,4%)
9.
Population GD Luxembourg (15 à 64 ans)
(0,3-0,4%)
Prévalence des UPD
:
2.470
(0,77%)
- Augmentation de l’âge moyen
:
31,5 ans
- Baisse de l’âge des nouveaux UPD
- UPD : Usage IV d’opiacés et polyconsommation
généralisée (74%)
Dr Paul
Hentgen 06.06.2012
PH 2011
1.
(0,3-0,5%)
-
Les drogues illicites au Luxembourg
Rapport Relis 2010 (Point focal OEDT / Origer, 2010)
(0,3-1,2%)
26
Nosographie
Épidémiologie
Typologies
Étiopathogénie
Comorbidités
Thérapies
Dispositif
Substances
Jeunes
Prévalence des UPD
:
2.470
(0,77%)
Augmentation de l’âge moyen
:
31,5 ans
« 2,383 users have been indexed by national specialised drug demand reduction agencies
- Baisse deand
l’âge
desdrug
nouveaux
UPD
2,318
law offenders
by supply reduction agencies in 2002.
In 2010 the same agencies have indexed 2,653 and 2,762 persons respectively. »
- UPD : Usage IV d’opiacés et polyconsommation
généralisée (74%)
Dr Paul
Hentgen
06.06.2012
27
PH 2011
Rapport Relis
2011
(Origer, 2011
: 70)
-
Typologies
Dr Paul Hentgen
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
28
06.06.2012
Progression de l’alcoolisme
Typologie évolutive (Jellinek)
• Typologie individuelle (Jellinek)
–Consommateur conflictuel
–Consommateur social
–Consommateur épisodique
–Consommateur habitué
–Consommateur dépendant
(alpha)
(beta)
(epsilon)
(delta)
(gamma)
Phase chronique
Dép. physique
Dép. physique
Phase critique
• Typologie évolutive (Jellinek)
Phase préalcoolique
–Phase préalcoolique
–Phase prodromale
–Phase critique
–Phase chronique
Phase prodromale
Paul
Hentgen 06.06.2012
©DrPH
30.04.2009
29
© PH 2009
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
30
Typologies
Typologies
Typologie clinico-génétique / psychologique
(Cloninger)
• Typologie
Typologie de
Cloninger et al. (1981,
1987, 1996)
clinico-génétique
/ psychologique
• Type I (facteurs environnementaux, début après l’âge de 25 ans,
(Cloninger)
2 sexes concernés, évolution plus favorable, personnalité névrotique,
Type I
Type II
Type
I
réduction
de l’angoisse, sentiments de culpabilité, reward dependence,
harmIIavoidance)
Type
(= type A de Babor et al., 1992)
Typologie clinico-empirique
(Babor)
Typologie
• Type IIclinico-empirique
(facteurs héréditaires, début avant l’âge de 25 ans, sexe
masculin, forte dépendance, substances multiples, complications,
(Babor)
évolution défavorable, personnalité asociale, sensation seeking)
Type A
Type B
Type
(= typeA
B de Babor et al., 1992)
Type B d’une manière générale, plus le début de l’alcoolisme est tôt,
Pronostic:
plus le pronostic est mauvais
•
Paul
Hentgen 06.06.2012
©DrPH
30.04.2009
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Les traits de personnalité « émotionalité négative élevée » et « faible
contrôle des conduites » sont corrélés avec l’existence d’un trouble addictif
et sont même prédictifs de sa survenue (Elkins et al., 2006)
31
Paul
Hentgen 06.06.2012
©DrPH
30.04.2009
32
Triangle addictif
Nosographie
Épidémiologie
Typologies
Étiopathogénie
Comorbidités
Thérapies
Dispositif
Substances
Jeunes
(d’après Feuerlein, Olievenstein)
Substance
Contexte
Individu
Modèle trivarié
Dr Paul Hentgen
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
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© PH 2009
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
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Triangle addictif
Contexte sociétal
(d’après Feuerlein, Olievenstein)
• La fin des grands récits
Substance
L’épuisement des énergies utopiques (Habermas)
Le désenchantement de la postmodernité (Lyotard)
La crise du sens et de la signifiance (Vattimo)
Contexte
Individu
Modèle trivarié
© PH 2009
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
35
© PH 2009
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
36
Contexte sociétal
Contexte sociétal
• Mutation anthropologique (Gauchet, Lebrun)
(procréation, sexes, générations, autorité, lien social,
transmission, mort…)
• La montée de l’individualisme
La culture du narcissisme (Lasch)
• Fragmentation de l’existence
L’idéologie de l’épanouissement de soi (Taylor)
• L’affaiblissement des contenants, limites, cadres
L’ère du vide (Lipovetsky)
• L’inflation des stimulations sollicitant l’expérience sensible
« Les exigences narcissiques prennent le pas
sur le sentiment du lien et transforment autrui
en un problème à résoudre. » (Le Breton, 2007)
© PH 2009
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Contexte sociétal
Dr Paul
06.06.2012
© PHHentgen
2009
38
Contexte sociétal
• Mutation anthropologique (Gauchet, Lebrun)
Alain Ehrenberg :
(procréation,
sexes,
autorité,
lien social,
• La
banalisation
degénérations,
l’expérience
addictive
(Couteron)
• Si la névrose fut associée au conflit, à la division, à la
culpabilité, à l’écart entre le permis et l’interdit, la dépression,
émancipée de ces mêmes dimensions et déplacée sous forme
de mal-être dans le social, signifierait le « sujet introuvable »,
le déchirement entre le possible et l’impossible, l’insuffisance,
l’inhibition, le poids de la responsabilité.
transmission, mort…)
• La banalisation de la dépression (Ehrenberg)
• Fragmentation de l’existence
•• La
chronicisation des conduites à risque et des
L’affaiblissement des contenants, limites, cadres
souffrances adolescentes (Le Breton)
• L’inflation des stimulations sollicitant l’expérience sensible
• L’addiction, autre tableau émergé avec une force inédite aux
environs des années 1970, signifierait un individu capté par
lui-même par défaut d’emprise sur soi, qui aurait balayé le
conflit par la compulsion : aussi, l’addiction serait-elle la
« nostalgie d’un sujet perdu ».
• « Die Versüchtelung der Gesellschaft » (Gross, 1990, 2003)
Dr Paul
06.06.2012
© PHHentgen
2009
39
Contexte sociétal
40
Contexte sociétal
• La dépression est l’enjeu, pour Ehrenberg, d’un nouveau
champ de tension entre l’illusion des possibilités illimitées et
l’expérience de l’immaîtrisable, elle viendrait questionner
l’époque des transgressions sans interdits et des choix sans
renoncements, elle décrirait l’envers des normes de
socialisation contemporaines faites d’initiative, de motivation,
de communication.
• La dépendance serait à la libération psychique et à l’initiative
individuelle ce que la folie était à la loi de la raison : un soi que
l’on n’est jamais assez, une exigence d’action à laquelle on ne
répond jamais assez. Si l’aspiration à être soi-même conduit à
la dépression, la dépression conduit à la dépendance, cette
nostalgie d’un soi-même perdu.
Dr Paul
06.06.2012
© PHHentgen
2009
Dr Paul
06.06.2012
© PHHentgen
2009
41
Roland Chemama :
• Notre époque serait celle où triomphe l’idée que chaque
envie de jouissance pourrait être satisfaite, à condition d’y
mettre le prix.
• Toute jouissance serait possible, dans une logique
marchande, la jouissance perverse et la jouissance addictive
n’étant que les deux formes extrêmes d’un même appétit de
jouir à tout prix.
• La jouissance addictive de l’objet et la jouissance dépressive
représenteraient les deux faces de la pathologie
contemporaine, relevant toutes les deux de cette impossibilité
d’inscription du manque à partir d’une place d’exception.
Dr Paul
06.06.2012
© PHHentgen
2009
42
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
43
PH 2010
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
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PH 2010
45
PH 2010
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
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PH 2010
Triangle addictif
(d’après Feuerlein, Olievenstein)
Substance
Contexte
Individu
Modèle trivarié
© PH 2009
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
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Dr Paul Hentgen 06.06.2012
48
PH In:
2010Kolitzus, H. (2009). Im Sog der Sucht. München: Kösel
Théories étiopathogéniques
Psychodynamique de l’addiction
(d’après Bilitza, 2008)
1. Approches psychanalytiques
Psychologie pulsionnelle
Psychologie objectale
Psychologie du moi
Décharge pulsionnelle, agir d’affects réprimés
(1) Biographie,
Lebensgeschichte
& psychische
Entwicklungslinien
Destruction du mauvais objet, autodestruction
(2) Strukturniveau
der Trieb-, Ich- &
Über-Ich-Entwicklung
(3) Misslingen der
Anpassung an
Lebenssituation &
Lebensleistungen,
Versagen der Realität
Tentative autothérapeutique, automédication
Substitut des fonctions du moi
Ecran protecteur / régulateur d’affects / frustrations
Préservation de l’estime de soi
(4) Manifestation
einer psychischen
oder
psychosomatischen
Erkrankung als
Fehlanpassung
(5) Fehlanpassung durch
Konsum chemischer Substanzen:
Suchtentwicklung & Suchtstruktur
Cercle vicieux défense orale / punition surmoïque
Effet amplificateur des conseils moralisateurs
PH 2009
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
49
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
50
© PH 2009
Pointe de l’iceberg
(d’après Rost, 2003 & Bilitza, 2008)
Sucht
Konfliktpathologie
Psychotraumatologie
Strukturelle Störung
Dr Paul
Hentgen 06.06.2012
PH 2010
51
Modèle psychanalytique
© PH 2009
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
52
Modèle psychanalytique
(modifié d’après Bilitza, 2008)
Krankheitsmodelle
Theorien der Sucht
TriebPsychologie
IchPsychologie
Selbst- &
Objekttheorie
Artifizielle IchFunktion (Affektdifferenzierung)
Selbstfürsorge
Genderentwicklung
Regression der
Anpassungsleistung
Ungelöste ödipale
Konflikte
Suchtmittel als
apersonales Substitut
Süchtige Beziehung
Süchtige Phantasie /
Beziehung gegen
Re-Traumatisierung /
Re-Viktimisierung
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
Lustprinzip
Partialtriebniveau
Fixierung auf
Oralität
Unlustvermeidung
Regulierung von
Triebanspannung
Angstbewältigung
Regression auf
Partialtriebniveau
Entwicklungspathologie
Konfliktpathologie
Psychotraumatologie
Behandlungsmethoden
Chemisch erzeugte
Dissoziation als
Abwehr
© PH 2009
Ersatz struktureller
Defekte im Selbst
Narzistische
Vulnerabilität
Tentative autothérapeutique
Autorégulation des vulnérabilités
Automédication
(Khantzian, 1995, 1997)
Psychoanalytischinteraktionelle PT
TFP
Strukturbez. PT
Tiefenpsychologisch
fundierte PT
Analytische PT
(Psychoanalyse)
Psychodynamische
Traumatherapien
53
Dans l’addiction il y a une défaillance de l’étayage maternel ne permettant pas
à l’enfant d’élaborer les processus de séparation.
L’objet maternel interne est vécu comme absent ou incapable
de consoler l’enfant perturbé.
Ce qui marque une atteinte narcissique originaire,
une fragilité identitaire.
L’économie addictive vise la recherche rapide de toute
tension psychique, interne ou externe.
L’addiction tient de l’illusion de retrouver le paradis perdu
de l’enfance.
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
(McDougall, 1978, 2004)
© PH 2009
54
Théories étiopathogéniques
2. Approches systémiques
Tentative régulatrice d’interactions pathologiques
Processus transgénérationnels
Co-dépendance
Phase de soutien
Phase de contrôle
Phase d’accusation
Phase de résignation
PH 2009
Dr Paul
Hentgen 06.06.2012
55
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
56
PH 2010
Théories étiopathogéniques
Cercle vicieux
3. Approches (cognitivo-)comportementales
Conditionnement classique (Pavlov, Wilker)
Conditionnement opérant (Skinner, Thorndike)
Théorie de l’apprentissage social / self-efficacy (Bandura)
Théorie de l’apprentissage cognitif (Beck)
Modèle de prévention de la rechute (Marlatt)
• Apprentissage par modelage (adolescence!)
• Affirmation de soi
• Compétences sociales
PH 2009
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
Pourquoi
est-ce que
tu bois?
Parce que
j’ai honte…!
Parce que
je bois…!
Pourquoi
est-ce que
tu as honte?
© PH 2009
57
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
58
Modèle cognitif du
maintien de la conduite addictive
Modèle cognitif du
maintien de la conduite addictive
(Beck et al., 1993)
(modifié d’après Beck et al., 1993)
L’intensité de l’envie compulsive de
consommer (craving, urge) dépend:
Je me sens
triste
(stimulus interne /
externe)
Balance décisionnelle
Efficacité personnelle
Croyances permissives
Dr Paul
Hentgen 06.06.2012
PH 2009
59
Je me sens
moins triste
avec un shoot
Un shoot me
fera du bien
Craving
(attentes / croyances)
(pensées automatiques)
(urge)
Je m’injecte
l’héroïne
Je recherche de l’argent /
la substance
(poursuite / reprise de
la consommation)
(action)
Dr Paul
Hentgen 06.06.2012
PH 2009
Juste un, ça
ne me fera
pas de mal
(croyances
permissives)
60
Théories étiopathogéniques
The addicted human brain
(Volkow, 2003)
Cerveau non addict
4. Approches neurobiologiques (- psychologiques)
« Addiction is a brain disease » v/s
« The science of addiction as a brain disease »
Cerveau addict
Cerveau addict
Contrôle
cortical
Contrôle
cortical
Reward system
Automatic processes & implicit cognitions (Wiers & Stacy)
Incentive-sensitization theory (Robinson & Berridge)
Opponent process theory & allostasis (Solomon, Koob)
Récompense
Motivation
(dark side of addiction, anti-reward system)
Récompense
Motivation
Action
Action
Action
Synaptic plasticity
LTP / LTD
Nucleus accumbens, amygdale, hippocampe
Mémoire
PH 2009
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
61
Mémoire
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
The incentive - sensitization theory
62
Triangle addictif
(Robinson & Berridge, 1993, 2000, 2003, 2008)
(d’après Feuerlein, Olievenstein)
S-R habits
Sensitized incentive salience
Facteurs génétiques
CS
CS
US
Traumatismes précoces
US
Petite enfance
Apprentissage familial
incentive
salience
incentive
salience
pursuit
Tr. de l’attachement
Tr. de la mentalisation
Groupe des pairs
Style de vie
Individu
pursuit
Évnts de vie critiques
Contexte
Facteurs socioculturels
Dr Paul
Hentgen 06.06.2012
PH 2010
63
© PH 2010
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
Personnalité addictive?
Personnalité addictive?
Forte sensibilité et labilité émotionnelle et psychovégétative
Facteurs de vulnérabilité
Approche dimensionnelle
Faible différenciation et intégration des affects
Faible estime de soi, importantes exigences surmoïques
• Recherche de sensations
• Recherche de nouveauté
• Alexithymie
• Impulsivité
• Hyperactivité
• Anhédonie
• Dépression
• Faible estime de soi
• Dépendance affective
Disposition au risque
Reynaud et al. (2000)
Valleur & Matysiack (2003)
Varescon (2005)
Tendance au conduites impulsives
Difficultés à établir des relations sociales matures et stables
Anxiété et dépressivité de fond, humeur labile
Symptômes fonctionnels, somatisations
Dr Paul
06.06.2012
© PHHentgen
2009
65
Dr Paul
06.06.2012
© PHHentgen
2009
64
66
Triangle addictif
Potentiel addictogène
(d’après Feuerlein, Olievenstein)
(O’Brien, Tretter)
30
Substance
25
20
N
I
C
O
T
I
N
E
15
10
Contexte
Individu
H
E
R
O
I
N
E
5
Modèle trivarié
© PH 2009
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
67
C
O
C
A
I
N
E
A
L
C
O
O
L
T
H
C
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
68
PH 2009
SUD et troubles cooccurrents : Modèles explicatifs
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Nosographie
Épidémiologie
Typologies
Étiopathogénie
Comorbidités
Thérapies
Dispositif
Substances
Jeunes
•
Lehman et al. (1989)
o Trouble mental primaire + abus de substance secondaire
(automédication)
o abus de substance primaire + trouble mental secondaire
o 2 troubles primaires et indépendants (dual primary diagnosis)
o 2 troubles causés par un même facteur (commun etiology)
•
Grella (1996)
o Le trouble cooccurrent détermine l’évolution du TUS
o Les 2 troubles évoluent de manière intriquée
Dr Paul Hentgen
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
69
06.06.2012
Lehman
al. (1989)
•• Théorie
duetrisque
élevé (addiction primaire)
au stress,
diminution
o (exposition
Trouble mental
primaire
+ abus du
de coping)
substance secondaire
(automédication)
• Théorie
de la susceptibilité (addiction secondaire)
o (automédication,
abus de substance
primaire
+ trouble
mental secondaire
sensation
seeking,
impulsivité)
o (urgency
2 troubles
primaires
et indépendants (dual primary diagnosis)
– impulsivity,
Billieux, 2010)
o 2 troubles causés par un même facteur (commun etiology)
• Théorie de la vulnérabilité partagée (modèle trivarié)
communs, rôle du stress)
• (facteurs
Grella (1996)
(Davis et al., 2008)
o Le trouble cooccurrent détermine l’évolution du TUS
2009)
o (Cottencin,
Les 2 troubles
évoluent de manière intriquée
Dr Paul Hentgen
06.06.2012
70
06.06.2012
SUD et troubles cooccurrents : Modèles explicatifs
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
Dr Paul Hentgen
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Comorbidités addictions : Modèles étiologiques (Moggi, 2007)
1. Troubles anxieux:
modèle complexe du cercle vicieux
modèle intégré de liens bidirectionnels
effets directs et indirects
2. Trouble posttraumatique:
modèle de l’automédication
rôle central du stress chronique
modèle bidirectionnel
3. Troubles dépressifs:
modèle complexe de liens unidirectionnels
modèle non intégré, effets directs et indirects
processus neurobio. et psy. communs
71
Dr Paul Hentgen
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
06.06.2012
72
Comorbidité dépression et addiction: Modèles étiologiques (Moggi, 2007)
Comorbidités addictions
1. La dépression cause l’addiction
(automédication, addiction secondaire)
• 30(-50) % des personnes alcoolodépendantes ont un trouble psychiatrique cooccurrent
2. L’addiction cause la dépression
(directement: dépression induite, rémission postsevrage)
(indirectement, fact. bio-psy.-soc.: dépression secondaire)
• 50 - 70 % prévalence vie entière cooccurrence dépression - alcoolisme
• 30(-50) % des personnes souffrant d’un trouble psychiatrique présentent un alcoolisme associé
(Reynaud, 2010)
(Conner et al., 2009)
• O.R. 2,3 tout trouble mental + alcool (21,0 pers. antisociale)
(Étude ECA, Regier et al., 1990)
3. Dépression et addiction se causent mutuellement
(modèle bidirectionnel)
• 20 % des personnes présentant un SUD présentent un trouble
actuel anxieux ou de l’humeur (2x > pop. gén.) et l’inverse
4. Les 2 troubles sont causés par un même facteur
(hypothèse du ou des facteurs communs)
• 24,3 % prévalence vie entière pour la dépression majeure chez
les hommes alcoolodépendants (48,5 % chez les femmes)
(Étude NESARC, Grant et al., 2004)
• 86 % des femmes alcoolodépendantes ont une comorbidité
psychiatrique ou addictive autre (prévalence vie entière)
(Étude NCS, Hesselbrock et al., 1985)
Dr Paul Hentgen
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
73
06.06.2012
Dr Paul Hentgen
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
74
06.06.2012
Comorbidité - épidémiologie
Addictions, dépressions et suicide
(Étude ECA, d’après Regier et al., 1990)
Prévalence vie entière
Alcool
Schizophrénie
Tr. affectif
Tr. anxieux
Pers. antisociale
Total tr. mentaux
3,8 %
13,4 %
19,4 %
14,3 %
36,6 %
Odds ratios
Autres drogues
6,8
26,4
28,3
17,8
53,1
Alcool
Autres drogues
O.R. 3,3
O.R. 1,9
O.R. 1,5
O.R. 21,0
O.R.
2,3
6,2
4,7
Alcool = 2me facteur de risque
de mortalité suicidaire
après la dépression
2,5
13,8
Voir aussi:
4,5
Addictions et suicide
Alcoolisme et dépression
Conférence et ateliers en 2010
à Luxembourg
www.prevention-suicide.lu
Caillard & Chastang (2010) ; Chehil & Kutcher (2012) ; Courtet (2010)
Hawton & O’Connor (2012) ; Hawton & Van Heeringen (2000)
Morel (2010) ; Moron (2005) ; Simon & Hales (2006)
Wolfersdorf (2008) ; Wolfersdorf & Etzersdorfer (2011)
Dr Paul
Hentgen 06.06.2012
PH 2010
Alcool (Global health risks, WHO 2009)
75
Alcool (Global health risks, WHO 2009)
(pays développés, 2004)
2me cause de DALYs (DALYs = Disability Adjusted Life Years)
(3me facteur dans le monde, soit 4,6 % du total des DALYs,
toutes causes)
Alcool + tabac + drogues illicites
> 19 % des décès et des DALYs
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
76
06.06.2012
(2me facteur de risque de décès prématuré
et d’incapacité après le tabac, soit 6,7 % du
total des 10 principaux facteurs de risque )
Dr Paul Hentgen
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
(pays développés, 2004)
• Il existe une relation de cause à effet entre le taux de
2me cause de DALYs (DALYs = Disability Adjusted Life Years)
consommation d’alcool et plus de 60 types de maladies et
de traumatismes
(2me facteur de risque de décès prématuré
d’incapacité
après
soitimputable
6,7 % du
• 40 % de laetcharge
de morbidité
dueleà tabac,
l’alcool est
total des
10 principaux facteurs de risque )
à des situations
aiguës
(3me facteur dans le monde, soit 4,6 % du total des DALYs,
4% de l’ensemble des décès sont imputables à l’alcool
toutes causes)
(traumatismes, cancers, maladies cardiovasculaires, cirrhoses hépatiques, etc.)
Le taux des
par alcool
s’élève à
chez les jeunes
âgés de 15 à 29 ans
décès
Alcool
+ tabac
+9%
drogues
illicites
(OMS, 2011)
> 19 % des décès et des DALYs
77
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
78
Dépression (OMS, population mondiale)
Alcool & Dépression
121 Mio de personnes affectées
1ère cause de YLDs (Years Lived with Disability)
2me cause de DALYs (Disability Adjusted Life Years)
charge 50 % plus lourde pour les femmes
(DALY = YLL + YLD)
2010 pour les 15-44 ans
2020 pour tous les âges
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
79
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
Alcoolisme & Dépression
•
La surconsommation d’alcool peut
entraîner une dépression
La dépression peut à son tour
conduire à une consommation
nocive ou dépendante
Les symtômes dépressifs induits
par l’alcool tendent à disparaître
avec l’arrêt de la consommation
80
Alcoolisme & Dépression
Avant le sevrage, 80 % des alcoolodépendants présentent des symptômes dépressifs
et 1/3 une dépression majeure = dépression induite par / secondaire à l’alcool
(la dépression peut aussi être indirectement liée aux conséquences psychosociales de
l’alcoolisme) (Schuckit, 1997, 2000)
- Trouble bipolaire (Brady et al., 1995)
•
La dépression peut également survenir lors du sevrage, et parfois persister et nécessiter un
traitement antidépresseur (si > 1 mois / si dépression majeure)
- Sous abstinence (1 mois), amélioration des symptômes dépressifs seulement chez 1. et 2.,
non chez 3. et 4. (Brown et al., 1995, Wetterling & Junghans, 2000)
•
La dépendance alcoolique secondaire à une dépression primaire est plus rare, même si elle
est souvent attribuée au « cafard », sauf chez les femmes isolées (Lejoyeux, 2005)
•
La prévalence de la dépression chez les femmes alcooliques est 3 x plus élevée que chez
les femmes non alcooliques
•
L’alcoolisme précède plus souvent la dépression chez les hommes (78 %), alors que la
dépression précède plus fréquemment l’alcoolisme chez les femmes (66 %) (Helzer et al., 1991)
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
- 2/3 surconsomment en phase maniaque
- 20-30 % surconsomment en phase dépressive
81
Alcoolisme & Dépression
1.
2.
3.
4.
Alcoolisme
Alcoolisme primaire et dépression secondaire
Dépression primaire et alcoolisme secondaire
Dépression
- Hypothèse du continuum entre dépression infraclinique et
dépression cliniquement manifeste et alcoolisme (en faveur
de l’hypothèse de l’automédication) (Lewinsohn et al., 2000)
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
82
Alcoolisme & Dépression
• Dépression sans alcoolisme ou avec alcoolisme abstinent = taux de rémission 2 x
supérieur l’alcoolisme a un effet négatif sur l’évolution de la dépression (Mueller et al., 1994)
• En revanche, la dépression associée à l’alcoolisme n’a pas d’effet (voire un effet positif)
sur l’évolution de l’alcoolisme (Kranzler et al., 1996, Chamey et al., 1998)
Dépression primaire
les symptômes dépressifs :
• préexistent par rapport au trouble addictif
(effet d’aggravation réciproque en cas de comorbidité toxicomanie et dépression)
• Alcoolisme et dépression, corrélats neurobiologiques au niveau des neurotransmetteurs,
effets neuroadaptatifs (sevrage, craving, rechute), notamment au niveau du système de
récompense (Brady & Sinha, 2005 ; Gerra & Zaimovic, 2002,)
• persistent après un sevrage complet
(voir e.a. Adès & Lejoyeux, 1997; Lejoyeux, 2005, 2010; Lejoyeux & Embouazza, 2008; Brady, 2010)
• Peu d’arguments en faveur d’une étiologie commune des 2 troubles, mais interactions
complexes (études familiales) (Swendsen & Merikangas, 2000)
(plus d’indices en faveur de liens étiologiques communs pour les troubles anxieux ; la
phobie sociale précède plus souvent l’addiction, pour le trouble panique c’est plus souvent
l’inverse)
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
83
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
84
Suicide (OMS, population mondiale)
Suicide (OMS, population mondiale)
1 Mio de suicides / an (1,53 Mio en 2020)
3.000 / jour
1 suicide toutes les 40 secondes
16 cas / 100.000 pop.
+ 60 % en 45 ans pour cert. pays (H>F)
1,5 % du total des décès
10me cause de mortalité (> pays dével.)
Pour chaque suicide réussi: > 20 TS
Automutilations: 2,4 % de la charge
globale de morbidité en 2020
1 Mio de suicides / an (1,53 Mio en 2020)
3.000 / jour
1 suicide toutes les 40 secondes
16 cas / 100.000 pop.
+ 60 % en 45 ans pour cert. pays (H>F)
de
1,5risque
% du total
des décès
Principaux facteurs
de suicide:
(Europe & Amérique du Nord)
10me cause de mortalité (> pays dével.)
• Dépression
Pour chaque suicide réussi: > 20 TS
• Alcool (et autres abus de substances)
Automutilations: 2,4 % de la charge
• 90 % des suicidés présenteraient
un trouble
globale
depsychiatrique
morbidité en 2020
•
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
SUD chez les plus jeunes (60-70 % des cas) et troubles de l’humeur chez les plus âgés
85
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
86
Addictions et suicide
Suicide
•
• Risque de mort par suicide (SMR)
•
Populations à risque
Troubles mentaux
Suicidalité actuelle
Personnes âgées
Jeunes en difficulté
Traumatismes et crises
Maladies physiques graves
Harris & Barraclough (1997)
Dépressions
Addictions
Schizophrénie
Tr anxieux
Tr personnalité
Crise narcissique
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Risque de mort par suicide (vie entière)
6 % si trouble de l’humeur
7 % si alcoolodépendance
(Inskip et al., 1998)
cannabis
alcool
trouble anxieux
trouble personnalité
schizophrénie
trouble panique
dysthymie
opiacés
polytoxicomanie
calmants
trouble bipolaire
dépression majeure
trouble alimentaire
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
x 4
x 6
x 6
x 7
x 8
x 10
x 12
x 14
x 19
x 20
x 15
x 20
x 23
associations drogues illicites et sédatifs
:
x 40
•
Risque de mort par suicide
dépression + addiction OR = 470,2
dépression + tr pers. BL OR = 445,6
•
Dépendance à l’héroïne
taux de mortalité par suicide 3-35 % (10 %) selon
les études
taux de suicide 14 x supérieur aux gr. contrôles
(Cheng, 1995)
(Darke & Ross, 2002)
•
•
(33)
•
L’abus et la dépendance à l’alcool multiplient par 8
le risque suicidaire
L’abus d’alcool est présent dans 1/3 des TS et dans
10 % des suicides
L’abus d’alcool expose plus aux TS qu’aux suicides
réussis
(Rossow et al., 1995, 1999)
•
Hiroeh et al. (2001)
alcool
:
x 10,6 (H) / 15,9 (F)
drogues
tr personnalité
:
:
x 24,6 (H) / 24,0 (F)
x 12,0 (H) / 15,7 (F)
(4,9 / 18,3 Harris & Barraclough, 1998)
(4,8 / 16,9 Wilcox et al., 2004)
Dr Paul Hentgen
87
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
88
06.06.2012
Alcool & Suicide
Alcool & Suicide
La dépendance à l’alcool constitue
un facteur de risque de suicide ou
de TS
Ce risque est augmenté en cas de
comorbidité psychiatrique
Les taux de suicide augmentent
avec la consommation d’alcool
dans la population générale, surtout
chez les plus jeunes et dans les
sociétés marquées par les
conduites d’ébriété (dry cultures)
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
89
La prévalence des tentatives de suicide chez les
personnes alcoolodépendantes est de 7-15 %
70 % des personnes alcooliques déprimées ont fait
une tentative de suicide dans leur vie
25-39 % (60 % !) des personnes décédées de
suicide souffraient d’abus ou de dépendance à
l’alcool
30-60 % des tentatives de suicide sont
immédiatement liées à une consommation d’alcool
Alcool = 2me facteur de risque de mortalité
suicidaire après la dépression
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
90
Alcool & Suicide
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
La prévalence des tentatives de suicide chez les
personnes alcoolodépendantes est de 7-15 %
70 % des personnes alcooliques déprimées ont
La prise
d’alcool
favoriser
l’émergence
fait •une
tentative
depeut
suicide
dans
leur vie
d’idées de suicide, même chez des personnes
25-39 % (60 % !) des personnes décédées de
non déprimées
suicide souffraient d’abus ou de dépendance à
• La prise d’alcool potentialise les effets d’une
l’alcool
intoxication médicamenteuse volontaire
30-60 % des tentatives de suicide sont
immédiatement d’une consommation d’alcool
Alcool = 2me facteur de risque de mortalité
suicidaire après la dépression
91
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
92
PH 2010
Alcool & Suicide
Alcool & Suicide
Caractéristiques cliniques associées au suicide / aux tentatives de
suicide chez les personnes alcoolodépendantes
Caractéristiques cliniques associées au suicide / aux tentatives de
suicide chez les personnes alcoolodépendantes
(Conner & Duberstein 2004 ; Pirkola et al., 2004 ; Sher et al., 2005, 2006, 2009 ; Le Strat et Gorwood, 2009)
(Conner & Duberstein 2004 ; Pirkola et al., 2004 ; Sher et al., 2005, 2006, 2009 ; Le Strat et Gorwood, 2009)
Sexe M = suicide / Sexe F = tentative de suicide
> 50 ans, célibataire, vit seul, sans travail, peu de soutien
familial, perte d’un proche
Consommation actuelle / importante, dépendance sévère,
substances multiples, antécédents familiaux de dépendance
Impulsivité, agressivité, personnalité « antisociale » /
« borderline »
Antécédents personnels / familiaux de tentative de suicide,
idéations / propos suicidaires
Épisode dépressif majeur actuel / antérieur, désespoir intense,
symptômes psychotiques, maladie somatique sévère
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
Sexe M = suicide / Sexe F = tentative de suicide
> 50 ans, célibataire, vit seul, sans travail, peu de soutien
familial, perte d’un proche
Consommation actuelle / importante, dépendance sévère,
45-50
ans (après
20 ans
d’alcoolisme)
substances
multiples,
antécédents
familiaux de dépendance
Impulsivité,
agressivité,
personnalité
« antisociale » /
L’ivresse solitaire & pour oublier
« borderline »
Antécédents personnels / familiaux de tentative de suicide,
idéations / propos suicidaires
Épisode dépressif majeur actuel / antérieur, désespoir intense,
symptômes psychotiques, maladie somatique sévère
93
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
Alcool & Suicide
Alcool & Suicide
Caractéristiques cliniques associées au suicide / aux tentatives de
suicide chez les personnes alcoolodépendantes
Tentatives de suicide
chez les personnes alcoolodépendantes
(d’après Sher et al., Pirkola et al., Le Strat et Gorwood)
Sexe M = suicide
F=
de suicide
Principaux
facteurs /deSexe
risque
detentative
crise suicidaire
Célibataire,
vit
seul,
sans
travail,
peu
de
soutien familial, perte
chez la personne alcoolique (Adès & Lejoyeux, 2000)
d’un proche
•Consommation
La dépression actuelle / importante, dépendance sévère,
multiples, antécédents familiaux de dépendance
•substances
Le chômage
agressivité, personnalité « antisociale » /
•Impulsivité,
Les séparations
borderline
» somatiques
•«Les
maladies
/ familiaux
de tentative de suicide,
•Antécédents
L’anciennetépersonnels
et la sévérité
de l’alcoolisme
/ propos
•idéations
L’association
à unsuicidaires
trouble de la personnalité
Épisode dépressif majeur actuel / antérieur, désespoir intense,
symptômes psychotiques, maladie somatique sévère
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
94
95
TS précontemplatives
Dépendance associée aux drogues
Antécédents de dépression
Détermination au suicide
Accès au traitement médical
TS impulsives
Femmes
Niveau élevé d’agressivité reliée à l’alcool
(Conner et al., 2006)
(TS chez déprimés + alcoolisme > agressivité / impulsivité p.r. dépression ss. alcool, Sher et al., 2007)
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
96
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Thérapies
Nosographie
Épidémiologie
Typologies
Étiopathogénie
Comorbidités
Thérapies
Dispositif
Substances
Jeunes
1.
2.
3.
4.
Dr Paul Hentgen
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
Somatothérapies
Psychothérapies
Sociothérapies
Thérapies complémentaires
97
Paul
Hentgen 06.06.2012
©DrPH
30.04.2009
06.06.2012
98
Psychothérapies
A.
B.
C.
D.
Dr Paul
Hentgen 06.06.2012
99
PH 2010
In: Kolitzus, H. (2009). Im Sog der Sucht. München: Kösel
Approches motivationnelles
Thérapies cognitivo-comportementales
Psychothérapies psychanalytiques
Thérapies familiales
Dr Paul Hentgen
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
100
06.06.2012
Abstinence ou
consommation contrôlée?
Hiérarchisation des objectifs
(modifié d’après Kruse et al., 2000)
(Sobell et al., 1995; Larimer et al., 1998)
Même après un programme orienté abstinence,
beaucoup choisissent la consommation contrôlée
Même après un programme de consommation contrôlée,
beaucoup choisissent l’abstinence
Vie abstinente épanouie
Abstinence
Offrir le choix de l’objectif, permet une meilleure continuité thérapeutique
sans augmentation du risque de rechute avec perte de contrôle
Prolongement des périodes abstinentes
Réduction des consommations (parallèles)
Quand le choix est offert, beaucoup choisissent l’objectif correspondant à la
sévérité de leur situation
Réduction des profils de consommation à risque
Stabilisation de la santé
Assurance de la survie
PH 2009
Dr Paul
Hentgen 06.06.2012
101
Les programmes orientés abstinence ne s’adressent qu’à une minorité de
personnes en difficulté avec l’alcool dans la population générale, dont la
plupart ont des difficultés mineures (consommation à risque / nocive); offrir
des programmes de consommation contrôlée peut permettre d’atteindre
PH
2009
Dr Paul
Hentgen 06.06.2012
une proportion plus importante de
personnes
en difficulté avec l’alcool 102
Abstinence ou
consommation contrôlée?
(Sobell et al., 1995; Larimer et al., 1998)
Sobell, L. & M. (1996), Sobell, L. (2009)
+/- 77% rémissions spontanées (self-change)
+/- 38-63% consommation modérée
Küfner, H. (2010)
Critiques méthodologiques
(+/- 20% de rémissions spontanées selon des études cliniques contrôlées)
Sobell, M. (2010)
Low risk drinking, not controlled drinking
PH 2009
Dr Paul
Hentgen 06.06.2012
103
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
104
PH 2010
Balance décisionnelle
Balance décisionnelle
(Janis & Mann, 1977)
(Janis & Mann, 1977)
Avantages abstinence
Désavantages addiction
Avantages addiction
Désavantages abstinence
Avantages addiction
Désavantages abstinence
Avantages abstinence
Désavantages addiction
Dr
Paul
© CTU
PH Hentgen
01.06.2009 06.06.2012
105
Dr
Paul
© CTU
PH Hentgen
01.06.2009 06.06.2012
106
Thérapies
Modèle transthéorique du changement
(Prochaska & DiClemente, 1982, 1984)
Bio
Psycho
Motivation
Social
Neurosciences
Entretien motivationnel Psychothérapies
(Miller & Rollnick, 1991, 2002)
Neuroplasticité
Rechute
Résolution
Contextuel
Attitudes
Précontemplation
Transculturel
Neuropsychanalyse
Oui
Partenariat Non
Confrontation
Évocation
Coaching
1 Psychothérapies 2 Thérapies
3 Psychologie
Autonomie
Autorité
psychanalytiques
comportementales
humaniste
Principes
4 Mouvement
transpersonnel
Contemplation
Maintien
Non
Exprimer de l’empathie
Cognitivisme
Systémique
Développer des discrépances
LogothérapieDévier les
DBT
/ MBSR
Existentielle
résistances
MBCT / ACT
Promouvoir
l’autoefficacité
Analyse jungienne
Oui
Daseinsanalyse
Action
Préparation
PH 2009
Dr Paul
Hentgen 06.06.2012
Mentalization
107
Psychologie
positive
Dr Paul
Hentgen 06.06.2012
PH 2009
Argumenter
Psychosynthèse
Expertiser
Critiquer
Potentiel humain
Étiqueter
Précipiter
Dominer Mindfulness
108
Thérapies
Bio
Psycho
Motivation
Neurosciences
FRAMES
Neuroplasticité
Social
Psychothérapies
(Hester & Miller, 2003)
Contextuel
Transculturel
Neuropsychanalyse
F
=
2 Thérapies
comportementales
R
=
A
=
M
=
Cognitivisme
E
=
DBT / MBSR
S / ACT=
MBCT
1 Psychothérapies
psychanalytiques
Daseinsanalyse
Logothérapie
Feedback
3 Psychologie
humaniste
Responsability
Advice
Menu
Systémique
Empathy
Existentielle
Self-efficacy
4 Mouvement
transpersonnel
Psychosynthèse
Potentiel humain
Analyse jungienne
Mindfulness
Psychologie
positive
Mentalization
Dr Paul
Hentgen 06.06.2012
PH 2009
109
Dr Paul
Hentgen 06.06.2012
110
PH 2010
In: Kolitzus, H. (2009). Im Sog der Sucht. München: Kösel
Psychothérapies
Psychothérapies
Facteurs d’efficacité
(Grawe)
A.
B.
Ressourcenaktivierung
C.
Problemaktualisierung
D.
Approches motivationnelles
Thérapies cognitivo-comportementales
Psychothérapies psychanalytiques
Thérapies familiales
Problembewältigung
Motivationale Klärung
Therapiebeziehung
Dr Paul
Hentgen 06.06.2012
PH 2009
Dr Paul Hentgen
111
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
112
06.06.2012
Modèle sociocognitif de la rechute
Situations à haut risque de rechute
(d’après Marlatt & Gordon, 1985; Marlatt & Witkiewitz, 2005)
(Marlatt & Gordon, 1985)
la rechute alcoolique constitue plutôt la règle que l’exception
(30% > 6 mois, 50% > 12 mois, 75% > 10 ans)
(conclusions arrondies de plusieurs études internationales)
Effective
Coping
response
Increased
Self-efficacy
Ineffective
Coping
response
Decreased
Self-efficacy
+
Positive
Outcome
expectancies
• Émotion négative
• Conflit interpersonnel
• Pression sociale
Decreased
Probability
of
relapse
High-risk
situation
Initial use
of
Substance
(lapse)
• Alcool
38 %
18 %
18 %
• Héroïne
Abstinence
Violation
Effect
+
Perceived
Effects of
substance
Phase 1
Increased
Probability
of
relapse
Phase 2
PH 2009
Dr Paul
Hentgen 06.06.2012
113
• Pression sociale
• Émotion négative
• Conflit interpersonnel
36 %
19 %
14 %
• Jeu pathologique
•
•
•
•
Émotion négative
47 %
Test d’autocontrôle
16 %
Envie compulsive
16 %
Conflit interpersonnel Dr Paul
16 %
Hentgen
06.06.2012
PH 2009
114
Enchaînement de la rechute
(Lindenmeyer, 1998, 2005)
Programme Phares
Programme d’aide au maintien de l’abstinence
1
2
3
4
Scheinbar
harmlose
Entscheidungen
Risikosituation
Rückfallgedanken/
Verlangen
Rückfallschock
Unausgewogene
Lebenssituation
Savoir refuser l’alcool
Paul, au café
Unangenehme Gefühle
Konflikte
Soziale Verführung
(vidéo Merck Serono)
1. Schluck
(Ausrutscher)
Schwerer
Rückfall
Fortschreitende Abnahme von Abstinenzzuversicht
+ Kette von Einzelreaktionen
PH 2009
Dr Paul
Hentgen 06.06.2012
Dr Paul Hentgen
115
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
116
06.06.2012
Psychothérapies
Psychanalyse : courants post-freudiens (voir e.a. Ermann, 2008, 2009, 2010)
A.
B.
C.
D.
Approches motivationnelles
Thérapies cognitivo-comportementales
Psychothérapies psychanalytiques
Thérapies familiales
Dr Paul Hentgen
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
117
06.06.2012
Psychanalyse : courants post-freudiens (voir e.a. Ermann, 2008, 2009, 2010)
Psychologie du moi : A. Freud, H. Hartmann, E. Kris, R. Loewenstein, R. Spitz
Psychanalyse sociale : K. Horney, E. Fromm, H.S. Sullivan, A. Lorenzer
Théorie de la relation objectale : M. Klein, M. Balint, D. Winnicott, W.R. Bion
Néopsychanalyse
: H. Schultz-Hencke
1950
: Psychologie
à 2 personnes (M. Balint)
Psychoses, tr. de la personnalité : K. Menninger, F. Fromm-Reichmann
Psychosomatique : F. Alexander, A. Mitscherlich, W. Schwidder
Contre-transfert : P. Heimann, H. Racker
Th. groupe : S.H. Foulkes, R.S. Slavson, H. Argelander, A. Heigl-Evers, R. Schindler
Psychothérapie stationnaire, thérapie familiale, analyse de l’enfant
Psychanalyse linguistico-structuraliste : J. Lacan
Psychologie du self : H. Kohut
Théorie interpersonnelle : H.S. Sullivan
Psychanalyse relationnelle : S.A. Mitchell
Modèle intégratif
: O. Kernberg
1970(90)
: Tournant
intersubjectif (R. Stolorow, E. Atwood)
Inconscient actuel, enactment : J. Sandler, M. Gill, A. Lorenzer, U. Streeck
Recherches en néonatologie : R. Spitz, M. Mahler, D.N. Stern, J.D. Lichtenberg
Théories mnésiques, neurosciences : B. Milner, E. Kandel
Théorie
de l’attachement : J. Bowlby,
M. A.R.
Ainsworth
2000
: Neuropsychanalyse
(M. Solms,
Damasio, D. Widlöcher, F. Ansermet)
Mentalization (theory of mind) : P. Dr
Fonagy,
M. Target
Paul Hentgen
06.06.2012
119
Expérience procédurale : A. Ferro
Psychologie du moi : A. Freud, H. Hartmann, E. Kris, R. Loewenstein, R. Spitz
Psychanalyse sociale : K. Horney, E. Fromm, H.S. Sullivan, A. Lorenzer
Théorie de la relation objectale : M. Klein, M. Balint, D. Winnicott, W.R. Bion
Néopsychanalyse : H. Schultz-Hencke
Psychoses, tr. de la personnalité : K. Menninger, F. Fromm-Reichmann
Psychosomatique : F. Alexander, A. Mitscherlich, W. Schwidder
Contre-transfert : P. Heimann, H. Racker
Th. groupe : S.H. Foulkes, R.S. Slavson, H. Argelander, A. Heigl-Evers, R. Schindler
Psychothérapie stationnaire, thérapie familiale, analyse de l’enfant
Psychanalyse linguistico-structuraliste : J. Lacan
Psychologie du self : H. Kohut
Théorie interpersonnelle : H.S. Sullivan
Psychanalyse relationnelle : S.A. Mitchell
Modèle intégratif : O. Kernberg
Inconscient actuel, enactment : J. Sandler, M. Gill, A. Lorenzer, U. Streeck
Recherches en néonatologie : R. Spitz, M. Mahler, D.N. Stern, J.D. Lichtenberg
Théories mnésiques, neurosciences : B. Milner, E. Kandel
Théorie de l’attachement : J. Bowlby, M. Ainsworth
Mentalization (theory of mind) : P. Dr
Fonagy,
M. Target
Paul Hentgen
06.06.2012
118
Expérience procédurale : A. Ferro
Psychanalyse : relation objectale (voir e.a. Heigl-Evers et al., 1997)
S. Ferenczi
M. Klein
W.R.D. Fairburn
M. Balint
D. Winnicott
H. Hartmann
R. Spitz
E. Jacobson
M.S. Mahler
J. Sandler
O.F. Kernberg
J.D. Lichtenberg
N.D. Stern
J. Bowlby
M. Ainsworth
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
120