Ronéo

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1!
ORL$
Cours$7$
30/01/09$à$10h30$
Professeur$:$Pr$Romain$KANIA$
Ronéotypeur$:$Guillaume$DAVIDO$
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OBSTRUCTION$NASALE,$RHINORRHEE,$
EXPISTAXIS,$GOÛT$ET$ODORAT,$
PARALYSIE$FACIALE,$ATTEINTES$DES$
PAIRES$CRANIENNES,$OTALGIE$

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!"#$%&'%(&)"*+,-%(&
I.######OBSTRUCTION#NASALE……………………………………………………………………………………….….....#3#
II.!!!!RHINORRHEE#CEREBRO2SPINALE .................................................................................................... 4!
.../!!!AUTRES#TYPES#DE#RHINORRHEE#:#RHINITES#ET#RHINOSINUSITES...................................... 6!
IV.!!!EPISTAXIS .............................................................................................................................................. 10!
V.!PARALYSIE#FACIALE ........................................................................................................................... 13!
VI.!!!OTALGIE ................................................................................................................................................. 16!
VII.##ATTEINTE#DES#PAIRES#CRANIENNES............................................................................................ 17!
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Le$prof$a$laissé$son$email$:$[email protected]$si$vous$voulez$lui$poser$des$questions,$
mais$il$tient$à$ce$que$l’on$précise$«$D1$»$ainsi$que$la$date$du$cours$dans$l’en‐tête$du$mail$

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3!
./ 0#(*-12*+34&4"("$%&
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On$se$doit$d’éliminer$une$pathologie$tumorale$lors$d’une$obstruction$nasale$unilatérale.$
$
56 78)"-29%&'+":43(*+;1%&
Il$faut$toujours$demander$au$patient$quels$sont$les$"1*-%(&(<)=*>)%($rhinologiques$qu’il$a$
tels$ la$ rhinorrhée$ antérieure$ $ (=écoulement$ nasal$ par$ le$ vestibule$ nasale),$ la$ rhinorrhée$
postérieure$ (=en$ arrière$ du$ voile),$ des$ douleurs,$ l’épistaxis,$ des$ troubles$ du$ goût$ et$ de$
l’odorat$et$des$éternuments.$
Tous$ces$symptomes$doivent$être$quantifiés$sur$une$échelle$1$à$5$(échelle$de$Likert)$ou$$0$à$
2.$
?6 .)":%-+%&
Toute$obstruction$nasale$nécessite$une$4"(3@+#-3(23=+%$à$la$recherche$d’une$tumeur$après$
rétraction$de$la$muqueuse$(par$de$la$xylocaïne$naphazolinée placée$à$l’aide$de$mèches$de$
coton)$ afin$ d’aller$ examiner$ l’ostium$ du$ sinus$ maxillaire$ (ou$ )8"*& )3<%4),$ l’aspect$ des$
23-4%*(A&l’%*9)3B'%&=3(*8-+%1-&et&le$2"C1)/&
Des$examens$complémentaires$peuvent$êtres$faits$comme$la$-9+43)"43)8*-+%$(antérieure$
et$postérieure)$afin$de$quantifier$la$résistance$des$voies$nasales$à$l’écoulement$de$l’air$(avec$
et$ sans$ vasoconstricteur).$ Il$ est$ donc$ utile$ pour$ authentifier$ le$ diagnostic$ de$ -9+4+*%&
C"(3)3*-+2%.$$
Le$scanner$est$utile$afin$de$bien$visualiser$l’os$DblancD,$les$sinus$aérés$–noirsD,$et$les$tissus$
mous$–grisD,"ainsi$que$l’IRM$beaucoup$plus$performante$pour$faire$le$bilan$d’une$tumeur.$
E6 F+$"4&"$$%-:+;1%&
Le$minimum$est$la$prise$de$sang$G9"'+"*3=,$puis$ensuite$les$tests$8=+21*"48(,$le$dosage$des$
+))143:$3#1$+4%($(par$ électrophorèse$ des$ protéines$ du$ sang),$ la$ 2<*3$3:+%& 4"("$%$ avec$
comptage$des$éosinophiles$(par$écouvillonnage$au$niveau$de$la$fosse$nasale$afin$de$faire$un$
diagnostic$spécifique$de$NARES=rhinite$à$éosinophile$non$allergique).$
H6 G-+42+="$%(&2"1(%(&*1)3-"$%(&
&
 Les$ tumeurs$ malignes$ des$ fausses$ nasales$ et$ des$ sinus$ qui$ sont$ souvent$ les$
carcinomes$épidermoïdes.$
 Le$cancer$du$cavum$qui$peut$occasionner$une$obstruction$nasale$postérieure$
 Des$tumeurs$bénignes$
 Les$ fibromes$ nasopharyngiens$ (polype$ saignant$ typique$ chez$ le$ jeune$ homme)$ qui$
entrainent$ une$ obstruction$ nasale$ et$ un$ épistaxis.$ C’est$ donc$ une$ tumeur$
vascularisée$dont$on$fait$le$diagnostic$par$la$morphologie$sans$biopsie$(afin$d’éviter$
une$hémorragie).$Le$traitement$est$une$embolisation$et$une$chirurgie.$
 Le$ polype$ choanal$ de$ Kilian$ (polype$ du$ sinus$ maxillaire$ qui$ bascule$ dans$ la$ fosse$
nasale$et$crée$une$obstruction)$

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4!
I6 J"1(%(&"4"*3)+;1%(&434&*1)3-"$%(&
&
 Le$collapsus$des$ailes$du$nez$
 La$sténose$narinaire$cicatricielle$
 Un$hématome$de$cloison$(nasale)$après$un$trauma$par$exemple$
 Des$déviations$septales$(obstruction$nasale$chronique)$
$
K6 J"1(%(&+4@%2*+%1(%(&
Surtout$la$rhinite$aigue$ou$chronique$
L6 J"1(%(&"$$%-:+;1%(&&
Elles$sont$les$plus$fréquentes.$
M6 J"1(%(&434&"$$%-:+;1%(&
&
 La$polypose$nasosinusienne$(polype$translucide$comme$une$grappe$de$raisin$dans$le$
nez,$chronique$dont$l’étiologie$précise$est$indéterminée)$
 Causes$ Non$ allergiques$ à$ éosinophiles$ ou$ NARES$ (hypertrophie$ de$ la$ muqueuse$
nasale)$
 Causes$ Non$ allergiques$ non$ éosinophiliques$ (qui$ répondent$ bien$ à$ un$ traitement$
vasoconstricteur$=$rhinite$vasomotrice)$
../ N9+43--98%&28-8#-3O(=+4"$%&
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56 78@+4+*+34&
La$ première$ question$ qu’il$ faut$ se$ poser$ est$ «$s’agit‐t‐il$ d’une$ fuite$ cérébro‐spinale$?$»$
(liquide$de$ LCR)$ parce$ que$ce$ symptôme$ nécessite$une$ vaccination$ antipneumococcique$à$
cause$du$risque$de$méningite$récidivante.$
Ce$sont$des$déhiscences$osseuses$de$l’étage$antérieur$de$la$base$du$crâne$(qui$ne$coulent$
pas$ en$ permanence,$ à$ caractère$ intermittent)$ $ et$ qui$ peuvent$ occasionner$ des$ 28=9"$8%(&
=3(*1-"$%(&voire$la$)84+4:+*%$avec$les$germes$présents$dans$la$fausse$nasale$et$les$sinus$(le$
streptocoque$pneumoniae$et$l’haemophilus)$$
?6 P*+3$3:+%(&
 Traumatiques$(crânien,$chirurgical,$…),$la$fuite$peut$être$immédiate$ou$différée.$
 Primaires$(i.e.$déhiscences$osseuses$congénitales)$
 Secondaires$(par$hyperpression$intracrânienne)$
$
E6 G9<(+3="*93$3:+%&
Dans$les$2"1(%(&*-"1)"*+;1%(,$la$lésion$initiale$peut$ne$concerner$que$l’os$et$la$dure‐mère,$
la$fuite$n’apparaissant$qu’après$déchirure$de$l’arachnoïde$$
Dans$les$2"1(%(&(=34*"48%(A&elle$apparaît$en$général$à$l’âge$adulte$par$résorption$osseuse$
avec$l’âge$ce$qui$fait$que$l’os$s’amincit.$

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5!
H6 7+":43(*+2&
&
 C’est$ une$ -9+43--98%& 2$"+-%$«$eau$ de$ roche$»,$ +4*%-)+**%4*%$ et$ difficile$ à$ visualiser$
(parfois$on$a$le$signe$du&-8(%-C3+-,$i.e.$la$nuit$il$y$a$stagnation$d’une$rhinorrhée$dans$
un$sinus$et$lorsque$l’on$se$penche$en$avant,$la$rhinorrhée$est$localisée$d’un$côté$ou$
de$l’autre).$
 Tout$ patient$ ayant$ eu$ une$ ou$ plusieurs$ méningites$ doit$ avoir$ un$ examen$ à$ la$
recherche$ d’une$ fuite$ de$ LCR$ (surtout$ si$ les$ germes$ sont$ évocateurs$ de$ porte$
d’entrée$ORL$comme$le$pneumocoque$et$haemophilus).$
 Les$autres$signes$fonctionnels$à$rechercher$sont$les$*-31#$%(&C+(1%$($et$de$l’3$@"2*+34$
(car$ils$ont$une$valeur$localisatrice$d’un$côté$ou$de$l’autre).$
$
I6 PQ")%4&2$+4+;1%&
 Tout$d’abord$regarder$s’il$n’existe$pas$au$niveau$du$*<)="4$un$épanchement$rétro‐
tympanique$clair$(car$il$y$a$une$communication$entre$le$cavum$et$l’oreille$moyenne)$
 L’examen$ endoscopique$ avec$ des$ manœuvres$ qui$ tentent$ de$ reproduire$ la$
rhinorrhée$(manœuvre$posturale,$manœuvre$de$Valsalva…)$
 Devant$ tout$ traumatisme$ crânien,$ demander$ au$ patient$ si$ cela$ ne$ coule$ pas$ par$ le$
nez$(car$s’il$décrit$une$rhinorrhée$claire,$on$a$notre$diagnostic$mais$généralement$elle$
est$tintée$de$sang,$ce$qu’on$appelle$le$(+:4%&'%&$"&232"-'%)$
$
K6 PQ")%4(&#+3$3:+;1%(&
 Par$ le$ dosage$ du$ glucose$ (il$ n’y$ a$ pas$ de$ glucose$ au$ niveau$ des$ fosses$ nasales$
normalement)$$la$bandelette$urinaire$nous$permettra$de$mesurer$le$glucose$et$de$
faire$le$diagnostic$(bonne$valeur$prédictive$positive).$
 la$β2‐transferrin$et$β‐trace$(diagnostic$de$certitude)$
$
L6 PQ")%4(&23)=$8)%4*"+-%(&
$
Par$le$(2"44%-$en$coupe$fine$(coupes$très$rapprochées$des$sinus$de$la$face$afin$de$voir$s’il$y$a$
un$défaut$osseux).$On$y$voit$la$'89+(2%42%&3((%1(%A&14%&2"C+*8&(+41(+%44%&(31(OR"2%4*%A&14%&
=4%1)328=9"$+%$ (surtout$ vrai$ en$ cas$ de$ trauma).$ Il$ peut$ être$ davantage$ sensibilisé$ par$
injection$intradurale$d’un$produit$de$contraste$iodé$$on$l’appelle$le$2+(*%-43(2"44%-&(mais$
invasif$car$on$doit$faire$un$ponction$lombaire$pour$injecter$le$PDC$et$a$été$supplanté$de$nos$
jours$par$le$2+(*%-43.NS)/&
Le$cisternoscanner$nous$permettra$la$visualisation$directe$du$produit$de$contraste$à$travers$
la$brèche$ostéoméningée$dans$les$cavités$sinusiennes$ou$les$fosses$nasales.$L’inconvénient$
est$qu’il$doit$être$réalisé$en$période$de$rhinorrhée$active$et$qu’il$est$invasif$(si+vous+voulez+
voir+à+quoi+les+clichés+ressemble,+vous+pouvez+y+jeter+un+coup+d’œil+dans+le+diaporoma+dispo+
sur+notre+site).$
Le$cisternoIRM$est$centré$sur$l’étage$antérieur$dans$des$séquences$!?& pour$voir$le$liquide$
afin$ de$ visualiser$ le$ passage$ le$ passage$ direct$ (donc$ sans$ injection$ de$ PDC)$ d’une$ tonalité$
hyperdense$ à$ travers$ la$ brèche$ ostéoméningée.$ L’avantage$ est$ que$ cela$ peut$ dessiner$ la$
rhinorrhée,$même$en$l’abscence$de$rhinorrhée$active.$$
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