stimulation cardiaque du sujet age

STIMULATION CARDIAQUE
DU SUJET AGE
STIMULATION CARDIAQUE DU
SUJET AGE
INTRODUCTION
REPARTITION DES PATIENTS 2003
%
100
80
60
1
60,
0%
10
,
9
5
90
39,
40
%
%
90
,
0
4
%
20
0
77,4 ans
80 ans
primo-implantations
78,1 ans 80,6 ans … Ages médians
remplacements
CFSC - JJT - Tours 2004
EVOLUTION DES GROUPES D’AGE
1989-2003
%
50
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
40
30
20
10
0
< 50
50 - 64
65 - 74
75 - 84
> 85 ans
CFSC - JJT - Tours 2004
EVOLUTION DU FICHIER
DEPUIS SA CREATION EN 1986
Nb patients
40 000
33520
35 000
30 000
25 000
20 000
15 000
10 000
5 000
0
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
CFSC - JJT - Tours 2004
STIMULATION CARDIAQUE DU
SUJET AGE
LES DIFFERENTS MODES DE
STIMULATION
Nomenclature de la stimulation
cardiaque
1ére lettre
=
Cavité stimulée
2 ème lettre
=
Cavité détectée
3 ème lettre
=
Réponse à l’écoute
4 ème lettre
Optionnelle
A = Oreillette
A = Oreillette
I = Inhiber
Soit rien
V = ventricule
V = ventricule
T = Trigger
D=A+V
D=A+V
D=I+T
O = Rien
O = Rien
O = Asynchrone
Soit R
=
Rate control
=
Asservissement
Stimulation VVI
Stimulation ventriculaire inhibée si rythme ventriculaire spontané
Programmation VVI 60/min = compteur ventriculaire de 1000 ms
800 ms
800 ms
1000 ms
1000 ms
IE
IS
IE = intervalle d’échappement
IS = intervalle de stimulation
Stimulation AAI
Stimulation auriculaire inhibée si rythme auriculaire spontané
Programmation AAI 60/min = compteur de 1000 ms
800 ms
800 ms
1000 ms
1000 ms
IE
IS
IE = intervalle d’échappement
IS = intervalle de stimulation
Stimulation VVT
Stimulation ventriculaire déclenchée par l’écoute ventriculaire
Programmation VVT 60/min = compteur de 1000 ms
800 ms
800 ms
1000 ms
IE
1000 ms
IS
IE = intervalle d’échappement
IS = intervalle de stimulation
Stimulation DDD
Programmation DDD 60/120
Rythme initial
RS 70/min PR = 120 ms
DAV 160 ms
Résultat de la stimulation
PM
sentinelle
RS 70/min PR = 240 ms
Sti
VDD
RS 50/min PR = 120 ms
Sti
AAI
RS 50/min PR = 240 ms
Sti
DDD
STIMULATION CARDIAQUE DU
SUJET AGE
PRINCIPE D’IMPLANTATION
D’UN STIMULATEUR
CARDIAQUE
Evolution du matériel
Modèles de stimulateurs
Mono-chambre
VVI / VVIR
AAI / AAIR
Double chambre
DDD / DDDR
Bi-Ventriculaire
PREALABLE AVANT
IMPLANTATION D’UN PM
•
•
•
•
•
•
Respect des indications auprès d’un avis spécialisé
Arrêt des anticoagulants et anti-aggrégants
Vérifier perméabilité des axes veineux supérieurs
+/- consultation d’anesthésie
Radiographie de thorax +/- ETT
En dehors de l’urgence consentement éclairé du
patient
Technique d’Implantation
• Salle d’électrophysiologie
interventionnelle ou bloc
• Voie endocavitaire veineuse
(céphalique, sous clavière, jugulaire)
• Anesthésie locale +/-neuro lept
• Boîtier pré-pectorale
• Durée 30 à 45 min
Suivi post opératoire immédiat
•
•
•
•
•
•
24 heure d’alitement
ECG post op puis 2 à 3 dans la semaine post op
Une Rx de thorax post op
Surveillance clinique loge et cicatrice
Un contrôle complet du PM dans la sem post op
Reprise progressive anticoagulants et anti-aggrégants
Complications liées à
l’implantation
• Pneumo/hemothorax
:
0.9 %
• Tamponade perforation VD :
0.6 %
• Deplacement de sonde
:
2 %
• Fièvre et infection
:
0.8 %
• Complication thrombo-embolique : 0.5 %
Contrôle d’un PM
• Chronologie :
– Post implantation puis au 2 éme mois
– Tous les 6 mois
• Buts
– Analyse des mémoires et compteur holters
– Analyse des fonctions de stimulation/détection
– Surveillance de la batterie et des sondes
• Durée de vie moyenne : 7 à 8 ans
• Coût du matériel : 3500 à 4000 Euros
PM et INTERFERENCES
• CI absolues avec IRM et radiothérapie locale
• Bistouri électrique :
– Risque d’inhibition de la stimulation
– Utilisation de bistouri bipolaire
• Champs électromagnétiques professionnels
• Précautions avec :
– Portable, plaque à induction (distance de sécurité)
– Portique anti-vol
– Cardioversion (choc antéro-postérieur)
STIMULATION CARDIAQUE DU
SUJET AGE
INDICATIONS
STIMULATION CARDIAQUE DU
SUJET AGE
Les dysfonctions sinusales
Classification électrocardiographique des
dysfonctions sinusales.
• Bloc sino auriculaire du premier dégré.
– Allongement isolé et fixe du temps de conduction sino-atrial.
– Pas de traduction ECG.
• Bloc sino auriculaire du deuxième dégré.
– Type I de Blumberger : Allongement progressif du tps de
conduction sino-atrial jusqu’à une onde P manquantes.
– Type II de Blumberger Onde P inopinée manquante sans
allongement préalable de la conduction sino-atriale.
• Bloc sino auriculaire du troisième dégré.
– Dysfonction sinusale complète, pas d ’onde P visible.
BSA du premier degré
Nœud sinusal
JSA
Oreillette
BSA deuxième degré type I
Dysfonction sinusale complète, BSA 3
Nœud sinusal
JSA
Bloc
sino atrial
Oreillette
NAV
Ventricule
Nœud sinusal
Paralysie
atriale
JSA
Oreillette
NAV
Ventricule
Exploration de la fonction sinusale
(étude électrophysiologique 1)
Intérêt théorique car permet de distinguer les troubles de l’automatisme
sinusal, des troubles de conduction sino auriculaire.
Mais
- Peu d’intérêt pratique à distinguer les trouble de l’automatisme et de
la conduction sino-atriale.
– Test finalement peu physiologique.
– Sensibilité faible 50 à 60% spécificité moyenne 70 à 90%
– Beaucoup moins rentable que le holter.
Exploration de la fonction sinusale
(HOLTER ECG)
• Examen le plus sensible et spécifique.
• Test non invasif et physiologique.
• Permet de rechercher :
– Episodes de bradycardie, pause sinusale et pause post
tachycardique.
– Analyse de la variabilité sinusale
– Existence d ’une insuffisance chronotrope.
– Recherche de troubles du rythme supra-ventriculaire dans le cadre
d’une MRA .
Etiologies des dysfonctions sinusales
Causes intrinsèques
– Age (fibrose) +++
– Maladie rythmique
auriculaire ++
– Maladie coronaire, HTA.
– Cardiomyopathies.
– Péricardites.
– Amylose, vascularites.
– Post chirurgicale (CIA).
– Tumeur et irradiation
médiastinale.
Causes extrinsèques.
–
–
–
–
–
Désordres électrolytiques.
Médicamenteuses +++
Hypothermie.
Hypothyroïdie.
Anomalies du système
nerveux autonomes.
INDICATION DE STIMULATION DANS
LES DYSFONCTIONS SINUSALES
• BSA 2 ou 3 symptomatique
• Pause sinusale diurne > 3 sec ou nocturne > 5 sec
• Choix du stimulateur
– AAI ou DDD si conduction AV intègre
– DDD si conduction AV altérée
– Au mieux avec possibilité d’asservissement car
insuffisance chronotrope souvent associée au BSA
Dysfonction sinusale et écho
auriculaire
p
p
p
ESA bigéminées
STIMULATION CARDIAQUE DU
SUJET AGE
LA MALADIE RYTHMIQUE
AURICULAIRE
(alternance FA et BSA)
Epidémiolgie
• Prévalence augmente avec l’age : 50% des patients de
90 ans ont eu au moins un épisode de FA
• 20% des patients présentent des arythmies atriales à
l’implantation d’un stimulateur cardiaque
• 30% des patients présentent des arythmies atriales à
l’implantation d’un DAI
•
50% des patients atteints d’insuffisance cardiaque
souffrent de FA
Références:
HCIA Hospital Discharge Data, 1992, and Medtronic Device Registration System
Schmitt C, Montero M, Melicherick J. PACE: 1994;17:295-302
Maisel WH and Stevenson LW. Am J Cardiol 2003; 91(Suppl 6A):2D-8D
Prévalence de la FA en Bradycardie
Evolution de la maladie
BSA avec FA
57%
52%
31%
BSA
57%
An 1
FA
An 6
An 10
BAV avec FA
26%
BAV
26%
10%
An 1
22%
An 6
An 10
Feinberg WM. Arch Int Med 155:469; 1995
STIMULATION CARDIAQUE DU
SUJET AGE
Troubles de conduction
auriculo-ventriculaire
Anatomie du nœud auriculo-ventriculaire
Propriétés générales du NAV
Partie nodale du NAV
– Conduction lente (témoin de l ’intervalle PR).
– Conduction décrémentielle.
Faisceau de His et ses branches
– Conduction rapide.
– Conduction non décrémentielle (loi du tout ou rien).
Classification électrocardiographique des
blocs auriculo-ventriculaires
• BAV du premier dégré
– PR fixe et constant supérieur à 200ms.
• BAV du deuxième degré
– BAV II type mobitz I = Lucchiani Wenckebach
• Allongement progressif du PR jusqu’à une onde P bloquée.
• Intervalle PP constant, plus d’ondes P que de QRS.
– BAV II type Mobitz II
• Onde P bloquée inopinée mais PR fixe quand il conduit.
• Intervalle PP constant, plus d’ondes P que de QRS.
• BAV du troisième degré
– Dissociation auriculo-ventriculaire.
– Intervalle PP et RR régulier, plus d’ondes P que de QRS.
Orientation ECG en faveur de la
localisation du bloc
• En faveur d’un bloc nodal
– PR long > 300ms.
– Période de lucchiani
Wenckebach.
– En cas de BAV III
échappement à QRS fins et > à
40/min.
– Peu symptomatique.
– Correction sous ATROPINE.
– Majorer par médicaments
bradycardisants.
• En faveur d’un bloc infra-nodal.
– Période de Mobitz II.
– En cas de BAV III échappement à
QRS large et < à 40/min.
– Symptomatique : PC de type stock
Addams.
– Absence de correction sous atropine.
– Existence préalable de trouble
conductif ventriculaire.
Troubles conductifs ventriculaires
présomptifs de BAV infra hissien
• Chez des patients symptomatiques, indication directe de
PM :
– Bloc de branche alternant.
– PR long, BBD complet, et HPG.
• Sont présomptifs de BAV mais nécessitent un His de
contrôle :
– PR long, BBD complet et HAG.
– PR long, BBG complet et axe gauche (< -30°).
Moyens d’exploration de la conduction AV
Exploration électrophysiologique
• Mesure des délai de conduction
– Délai AH (conduction nodale) compris entre 60 et 130 ms, patho si > 150ms.
– Durée du H (conduction hissienne) nle si < à 25ms, patho si > 30ms ou H1 H2.
– Délai HV (conduction infra-hissienne) nle entre 35 et 55ms, Patho si > 70ms.
• Détermination des périodes réfractaires
– Périodes réfractaire fonctionnelle déterminer par le point de lucchiani Wenckebach.
– Période réfractaire effective déterminée par le première extrastimuli bloqué sur
rythme imposé fixe.
• Tests pharmacologiques
– Intérêt des antiarythmique de classe Ic (AJMALINE) qui allonge la conduction
hissienne et infrahissienne. Pathologique si augmentation du HV de plus de 100%
ou HV > 100ms.
– Intérêt de l’atropine pour lever un éventuel bloc nodal
Délai de conduction
Nœud sinusal
P QRS
Nœud AV
His
A
H
V
Branche
droite
Branche
gauche
Etiologies des BAV
Les causes aiguës transitoires
- Iatrogènes (médicamenteuse
ou traumatique).
– IdM en particulier inf.
– BAV post op transitoire
< 3sem.
– Infectieuse (abcès septal,
maladie de Lyme).
Les causes chroniques et définitives
– BAV dégénératif = maladie de
Lenègre.
– BAV congénital symptomatique.
– IdM en particulier antérieur.
– Cardiomyopathie.
– BAV post op > à 3 sem.
– Complication d ’ablation.
INDICATION DE STIMULATION
DANS LES BAV
• BAV II Mobitz II
• BAV III en l’absence de causes réversibles
• BAV tronculaire ou infra hissien quelque soit
leur degré I, II ou III
• BAV nodal de haut degré, symptomatique sans
causes réversibles
• Dans tous les cas choix du stimulateur DDD rarement VVI
AUTRES INDICATIONS RYTHMIQUE
(CLASSIQUE) DE STIMULATION
CARDIAQUE
• FA lente
⇒
PM VVI
• Hypersensibilité sino-carotidienne ⇒ PM DDD
• Sd du QT long congénital
⇒
PM DDD
• +/- certaine FA, syncope vaso vagale, SAS ⇒ PM DDD
INDICATION DE PM
Caractéristiques propres au sujet âgés
• Etiologies domininées par la fibrose du tissus conjonctif
• Etiologies iatrogène très fréquente
• Sensibilité forte au traitement anti-arythmique et
bradycardisant
• Causes de syncopes plus diverses
• Rentabilité diagnostic des syncopes environ 65 % (intérêt
potentiel des holters implantables)
• Faut –il se donner une limite d’age d’implantation
Autres causes cardio vasculaires
de syncopes
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hypotension orthostatique.
Syncopes vaso-vagales (tilt test).
Troubles du rythme rapide en particulier ventriculaire.
Hypersensibilité sino-carotidienne.
Syncopes mictionnelles.
Ictus laryngé.
Obstacle mécanique à gauche (RAC serré, CMO, myxome de
l’oreilette).
Obstacle mécanique à droite ( EP massive, HTAP sévère, tamponade).
Autres : Angor syncopal, dissection aortique.
Nouvelles indications de la stimulation
cardiaque.
• CMO symptomatique sous traitement médical et avec
persistance d’un gradient intra ventriculaire gauche. ⇒ PM
DDD.
• CMD avec troubles conductifs intra-ventriculaire et
symptomatique sous traitement médical maximal. ⇒ PM
DDD biventriculaire.
• Fibrillation auriculaire paroxystique récidivante sous
traitement anti-arythmique et avec présence de troubles
conductifs intra-auriculaire. ⇒ PM DDD biatrial.
INDICATION DE STIMULATION
DANS l’ INSUFFISANCE CARDIAQUE
Patient éligible
Patient en classe III ou IV NYHA malgré traitement optimal
FEVG < 35 %
QRS large > 130 ms en particulier BBG
ETUDE CARE HF
Mortalité globale
PR long masqué et délai interventriculaire du BBG
ECG de
surface
VD
DIV
VG
PR long
Conséquences de l’asynchronisme
auriculo ventriculaire ( PR long)
Diminution du temps de remplissage mitral
Trouble de la fonction diastolique
Conséquences de l’asynchronisme
interventriculaire
Allongement du temps de pré ejection aortique
Allongement des temps de contraction et relaxation
Isovolumétrique
Apparition d’un délai interventriculaire mécanique
Conséquences de l’asynchronisme
intraventriculaire gauche
• Cinétique septale paradoxale
• Retard d’activation latérale et possible contraction
post systolique
• Majoration de l’IM et possible IM diastolique
Conséquences cliniques de
l’asynchronisme ventriculaire
Temps de
remplissage
diastolique
diminué
Mouvement
anormal du
septum
interventriculaire
Grines, et al. (1989);
Grines C, et al. (1989)
Xiao, et al. (1991)
Altération de
la fonction du
ventricule gauche
(dP/dt réduite)
Régurgitation
mitrale
Grines, et al. (1989);
Xiao, et al. (1991)
Xiao H, et al. 1992
Une hémodynamique altérée
CONSEQUENCES DE LA
RESYNCHRONISATION
CARDIAQUE
Mécanismes d’action
Réduction de l’asynchronisme électrique
QRS = 200 ms
basal
QRS = 150 ms
BiV
Temps de remplissage mitral après optimisation
du DAV
330 msec
BASAL
440 msec
BiV
RC : diminution de la fuite mitrale
Mécanismes d’action de la
resynchronisation cardiaque
Click to Start/Stop
Mise en place de la sonde VG
Stimulation triple chambre
Sonde
VG
Sonde
atriale
Sonde
VD
INDICATION DE STIMULATION
DANS LES CARDIOMYOPATHIES
OBSTRUCTIVES
Patient éligible :
Patient symptomatique malgré très médical maximal
Persistance d’un gradient intra VG au repos ou effort malgré traitement
Bénéfice fonctionnel inconstant
Pas d’amélioration de la mortalité globale ou cardiovasculaire
A distinguer des cardiopathies hypertensives avec gradient
intra VG, du sujet âgés
Stimulation dans les CMO
Principe
Stimulation apicale du VD ⇒ septum paradoxal ⇒ diminution du gradient intra VG
BACK UP
• Schéma de l'implantation d'un
pacemaker double chambre avec sonde
auriculaire et sonde ventriculaire.
Représentation schématique d'un
pacemaker avec sa source d'énergie, ses
circuits électroniques et son système de
connexion.
EVOLUTION DES MODES DE STIMULATION
EN PRIMO-IMPLANTATION 1994-2003
100%
SSIC
80%
SSIR
60%
VDD/R
40%
DDDC
20%
DDDR
0%
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
CFSC - JJT - Tours 2004
MODES 2003
VDDC/R
5,4%
SSIC
5,5%
SSIR
18,3%
remplacements
VDDC/R
4,6%
DDDC
9,0%
SSIC
5,3%
SSIR
27,2%
DDDR
61,9%
primoimplantations
DDDR
55,5%
DDDC
7,4%
CFSC - JJT - Tours 2004
REGISTRE MULTISITE 2003
Nombre de centres
126
Nombre de patients
1226
Centres < 5 patients / an
55 pour 105 patients
Centres > 20 patients / an
19 pour 550 patients
CFSC - JJT - Tours 2004
REPARTITION PATIENTS MULTISITES 2003
%
100
80
8
75,
30
,
2
8
0%
%
60
40
2
24,
0%
20
70
,
7
1
%
0
71,4 ans 72,5 ans
74,8 ans 76,5 ans
primo-implantations
remplacements
… Ages médians
CFSC - JJT - Tours 2004
MULTISITES 2002 – 2003
PRIMO-IMPLANTATIONS & REMPLACEMENTS
vs STATUT DU CENTRE
Nb patients
remplacements
primos
1000
800
191
191
600
102
400
74
200
237
518
611
322
0
2002
2003
privé
2002
2003
public
CFSC - JJT - Tours 2004
Indications classiques de la stimulation
cardiaque (1)
• Dysfonction sinusale ou pause sinusale symptomatique.
• Troubles conductifs auriculo-ventriculaires :
– BAV III paroxystique ou permanent.
– BAV II symptomatique, en particulier bloc infra-hissien.
• Hypersensibilité sino-carotidienne symptomatique.
• Syncopes vaso-vagales maligne avec bradycardie.
Indications classiques de la stimulation
cardiaque (2)
• Maladie rythmique auriculaire.
• Fibrillation auriculaire vagale.
• Fibrillation auriculaire chronique lente symptomatique.
• Syndrome du QT long avec trouble du rythme
ventriculaire.
Exemple de stimulation avec pacemaker double chambre asservi
sur l'oreillette.
La séquence auriculo-ventriculaire est rétabli par le pacemaker.
Stimulation double chambre
Nomenclature de la stimulation
cardiaque
Mise en place de la sonde VG
Technique d’Implantation
• Salle d’électrophysiologie
interventionnelle ou bloc
• Voie endocavitaire veineuse
(céphalique, sous clavière, jugulaire)
• Anesthésie locale +/-neuro lept
• Boîtier pré-pectorale
• Durée 30 à 45 min
Modèles de DAI
Mono-chambre Double chambre
VVI / VVIR
DDD / DDDR
Bi-Ventriculaire
Double DAI