Thèse de doctorat vétérinaire

publicité
ECOLE NATIONALE VETERINAIRE DE LYON
Année 2004
- Thèse n° 30
EVALUATION DE LA FONCTION SYSTOLIQUE CHEZ
LES CARNIVORES DOMESTIQUES
THESE
Présentée à l’UNIVERSITE CLAUDE-BERNARD - LYON I
(Médecine - Pharmacie)
et soutenue publiquement le 12 Février 2004
pour obtenir le grade de Docteur Vétérinaire
par
RANC Sébastien
Né le 27 Septembre 1979
à Avignon (84)
ECOLE NATIONALE VETERINAIRE DE LYON
Année 2004
- Thèse n° 30
EVALUATION DE LA FONCTION SYSTOLIQUE CHEZ
LES CARNIVORES DOMESTIQUES
THESE
Présentée à l’UNIVERSITE CLAUDE-BERNARD - LYON I
(Médecine - Pharmacie)
et soutenue publiquement le 12 Février 2004
pour obtenir le grade de Docteur Vétérinaire
par
Sébastien RANC
Né le 27 Septembre 1979
à Avignon (84)
REMERCIEMENTS
A Monsieur le Professeur André BOZIO
De la Faculté de Médecine et de Pharmacie de Lyon
Qui nous a fait l’honneur d’accepter la présidence de notre jury de thèse,
Hommages respectueux.
A Monsieur le Professeur Jean-Luc CADORE
De l’Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon
Qui nous a proposé ce travail et conseillé tout au long de sa réalisation
Pour sa gentillesse, sa patience et sa disponibilité,
Hommages respectueux.
A Madame le Docteur Jeanne-Marie BONNET-GARIN
De l’Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon
Qui nous a fait l’honneur de participer à notre jury de thèse,
Sincères remerciements.
A Madame le Docteur Isabelle BUBLOT
De l’Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon
Qui nous a conseillé et nous a fourni de nombreux renseignements en
rapport avec ce travail,
Sincères remerciements.
A mes parents
Je vous dois tout ce que je suis, merci de votre soutien et de l’éducation
que vous m’avez apportés
A mon frangin Guillaume
Pour ces joies et ces disputes qui arrivent à tous les frères du monde
A mes grands-parents de Puyôo et de Maisons-Alfort
Qui m’ont apporté toute leur sagesse et qui m’ont tant aidé à réussir
A mon parrain et ma marraine
Pour leur soutien indéfectible
A tous mes cousins, oncles et tantes
Profitons des bons moments que l’on peut passer tous ensemble
A mes vieux potes qui m’accompagnent depuis longtemps
Bruno et Willy, qui restent présents malgré l’éloignement
A mes amis qui ont partagé avec moi ces années mémorables à
l’ENVL
Toutoune et sa guitare, Charly et ses frites, Sam et Steph , Jul, Jess,
Ludo, Flo, Romain, Marion, Lydie, Yannick, Claire, Stéphanie, Fluff
et ceux que je n’ai pas cité. A suivre…
A toute la gagne de chums que j’ai connus à St-Hyacinthe
Qu’ils soient Belges, Français ou Québecois
A ma maman de clinique Fifine et à ma fille de clinique Audrey
Et toute la grande famille de clinique
A ma poulotte Ericka
Reste motivée !
A Dany, Jean-Paul, Elodie et Vincent
Pour leur accueil chaleureux
A Guylaine
Pour tout ce que tu m’apportes au quotidien, ta tendresse et ton amour
Je t’aime.
TABLE DES MATIERES
PREMIERE PARTIE : PRESENTATION DE LA FONCTION SYSTOLIQUE........... 23
I.
DEFINITION ET DESCRIPTION DE LA SYSTOLE ...................................... 25
A.
B.
C.
D.
II.
FERMETURE DE LA VALVE MITRALE ...................................................................... 25
CONTRACTION ISOVOLUMETRIQUE........................................................................ 25
OUVERTURE DE LA VALVE AORTIQUE.................................................................... 25
EJECTION............................................................................................................... 25
PHYSIOLOGIE DE LA FONCTION SYSTOLIQUE....................................... 27
A.
CONTRACTILITE MYOCARDIQUE ............................................................................ 27
1. Physiologie de la contraction du sarcomère.................................................... 27
2. Couplage excitation-contraction...................................................................... 28
3. Facteurs de variation de la contractilité.......................................................... 29
B. PRECHARGE........................................................................................................... 29
1. Définition.......................................................................................................... 29
2. Loi de Frank-Starling....................................................................................... 29
3. Facteurs de variation de la précharge............................................................. 30
C. POSTCHARGE ......................................................................................................... 31
1. Définition.......................................................................................................... 31
2. Facteurs de variation de la postcharge............................................................ 33
D. MECANISMES DE REGULATION .............................................................................. 34
1. Contrôle de la pression .................................................................................... 34
a)
Contrôle nerveux ...................................................................................... 34
b)
Contrôle hormonal.................................................................................... 35
c)
Hypertrophie concentrique....................................................................... 36
2. Contrôle du volume .......................................................................................... 36
a)
Système rénine-angiotensine-aldostérone (RAA).................................... 36
b)
Facteur atrial natriurétique (FAN)............................................................ 37
c)
Hypertrophie excentrique......................................................................... 37
III.
PATHOLOGIE DE LA FONCTION SYSTOLIQUE.................................... 39
A.
CARDIOPATHIES ENTRAINANT UNE INSUFFISANCE MYOCARDIQUE PRIMAIRE ........ 39
Définition.......................................................................................................... 39
Conséquences hémodynamiques ...................................................................... 39
B. CARDIOPATHIES ENTRAINANT UNE SURCHARGE VOLUMIQUE ................................ 40
1. Endocardiose mitrale ....................................................................................... 40
2. Endocardite valvulaire..................................................................................... 41
3. Shunts ............................................................................................................... 41
a)
Persistance du canal artériel ..................................................................... 41
b)
Communication interventriculaire............................................................ 42
c)
Tétralogie de Fallot .................................................................................. 43
4. Régurgitation aortique ..................................................................................... 43
C. CARDIOPATHIES ENTRAINANT UNE SURCHARGE BAROMETRIQUE .......................... 44
1. Etiologie ........................................................................................................... 44
2. Conséquences hémodynamiques ...................................................................... 45
1.
2.
11
D.
1.
2.
3.
AFFECTIONS SYSTEMIQUES ET ALTERATION DE LA FONCTION SYSTOLIQUE ........... 45
Désordres métaboliques................................................................................... 45
Affections systémiques inflammatoires ou infectieuses.................................... 46
Maladies diverses............................................................................................. 47
DEUXIEME PARTIE : LES MOYENS D’EVALUATION DE LA FONCTION
SYSTOLIQUE........................................................................................................................ 49
I.
EXAMEN CLINIQUE........................................................................................... 51
A.
B.
C.
D.
II.
SIGNES GENERAUX ................................................................................................ 51
EXAMEN DES MUQUEUSES ..................................................................................... 52
EXAMEN DU SYSTEME CARDIOVASCULAIRE .......................................................... 52
CLASSIFICATION PAR STADE CLINIQUE .................................................................. 52
1. Classification NYHA ........................................................................................ 52
2. Classification ISACHC..................................................................................... 53
CATHETERISME ................................................................................................. 54
A.
INDICATIONS, METHODES ET COMPLICATIONS ....................................................... 54
Indications........................................................................................................ 54
Méthodes .......................................................................................................... 55
Complications................................................................................................... 55
B. MESURES DE PRESSION .......................................................................................... 55
1. Valeurs de pression normales .......................................................................... 55
2. Valeurs pathologiques...................................................................................... 56
C. CALCUL D’UN INDICE DE CONTRACTILITE ............................................................. 56
1. Valeur du dP/dtmax ............................................................................................ 56
2. Diagramme pression-volume ........................................................................... 56
3. Diagrammes travail – volume et dP/dtmax- volume .......................................... 59
a)
Définitions................................................................................................ 59
b)
Propriétés.................................................................................................. 60
4. Diagramme stress-épaisseur myocardique ...................................................... 60
a)
Calcul de l’indice ..................................................................................... 60
b)
Intérêts...................................................................................................... 62
c)
Limites...................................................................................................... 62
D. MESURES DU DEBIT ............................................................................................... 62
1. Oxymétrie ......................................................................................................... 62
a)
Principe..................................................................................................... 62
b)
Détermination de la concentration en oxygène ........................................ 62
c)
Détermination du débit cardiaque (DC) ................................................... 63
d)
Limites...................................................................................................... 63
2. Dilution d’un indicateur.................................................................................. 64
a)
Définition ................................................................................................. 64
b)
Choix de la méthode................................................................................. 65
1°) Dilution d’un colorant : le vert d’indocyanine......................................... 66
2°) Thermodilution ........................................................................................ 66
α) Méthode ................................................................................................ 66
β) Intérêts................................................................................................... 66
χ) Limites................................................................................................... 66
1.
2.
3.
III.
A.
IMAGERIE......................................................................................................... 67
ANGIOCARDIOGRAPHIE ......................................................................................... 67
12
1.
2.
3.
4.
Définition.......................................................................................................... 67
Choix du liquide de contraste........................................................................... 67
Angiographie non sélective .............................................................................. 67
Angiographie sélective ..................................................................................... 68
B. ECHOCARDIOGRAPHIE ........................................................................................... 68
1. Echocardiographie transthoracique ................................................................ 68
a)
Méthodes .................................................................................................. 69
1°) Préparation de l’animal............................................................................ 69
2°) Position de la sonde ................................................................................. 69
b)
Examen bidimensionnel ........................................................................... 71
1°) Examen des mouvements pariétaux......................................................... 71
2°) Mise en évidence d’une lésion................................................................. 72
3°) Mise en évidence d’une compensation .................................................... 72
c)
Examen temps-mouvement ...................................................................... 73
1°) Distance point E-septum (EPSS) ............................................................. 73
2°) Apparition du point B mitral.................................................................... 73
3°) Fraction de raccourcissement (FR) .......................................................... 74
α) Définition .............................................................................................. 74
β) Méthode................................................................................................. 75
χ) Effets de quelques cardiopathies sur la FR ........................................... 75
δ) Limites................................................................................................... 76
4°) Volume d’éjection systolique (VES) ....................................................... 77
α) Définition .............................................................................................. 77
β) Evaluation des volumes ventriculaires.................................................. 77
5°) Fraction d’éjection (FE)........................................................................... 80
6°) Vitesse de raccourcissement circonférencielle (Vcf)............................... 80
7°) Intervalles de temps systoliques (STI)..................................................... 81
α) Définition des différents intervalles...................................................... 81
Période de pré-éjection (PPE)........................................................... 81
Période d’éjection (PE)..................................................................... 81
Autres indices ................................................................................... 81
β) Facteurs influençant les intervalles ....................................................... 82
χ) Application diagnostique des intervalles .............................................. 85
δ) Application expérimentale et thérapeutique des intervalles.................. 85
ε) Avantages et limites des intervalles....................................................... 86
8°) Déplacement de l’anneau mitral .............................................................. 86
α) Définition et intérêts ............................................................................. 86
β) Mesure et facteurs influençant le MAM ............................................... 87
χ) Variations pathologiques des index ...................................................... 88
δ) Limites du MAM................................................................................... 89
9°) Cinétique des sigmoïdes aortiques........................................................... 91
10°) Estimation du débit cardiaque (DC) ...................................................... 91
α) Définition .............................................................................................. 91
β) Limites................................................................................................... 92
2. Doppler transthoracique .................................................................................. 92
a)
Doppler continu........................................................................................ 92
b)
Doppler pulsé ........................................................................................... 93
c)
Doppler couleur........................................................................................ 93
d)
Doppler tissulaire ..................................................................................... 94
13
1°) Le DTI pulsé monoporte.......................................................................... 94
2°) Le DTI couleur bidimensionnel............................................................... 94
3°) Le DTI couleur temps-mouvement.......................................................... 94
4°) Intérêt ....................................................................................................... 94
3. Echocardiographie transoesophagienne.......................................................... 95
4. Echocardiographie tridimensionnelle.............................................................. 95
5. Echocardiographie intracardiaque.................................................................. 97
a)
Méthode.................................................................................................... 97
b)
Intérêt et limites........................................................................................ 97
C. SCINTIGRAPHIE ..................................................................................................... 97
1. Définition.......................................................................................................... 97
2. Principe ............................................................................................................ 98
3. Traceurs ........................................................................................................... 98
4. Utilisation......................................................................................................... 99
D. IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE ........................................................... 100
IV.
DOSAGES SANGUINS ................................................................................... 101
A.
B.
1.
2.
3.
4.
C.
RECEPTEURS ADRENERGIQUES LYMPHOCYTAIRES .............................................. 101
FACTEURS NATRIURETIQUES ............................................................................... 103
ANP ................................................................................................................ 103
NTproANP...................................................................................................... 103
BNP ................................................................................................................ 104
NTproBNP...................................................................................................... 104
TROPONINE ......................................................................................................... 104
TROISIEME PARTIE : APPROCHE THERAPEUTIQUE DE LA DYSFONCTION
SYSTOLIQUE...................................................................................................................... 105
I.
THERAPEUTIQUE MEDICALE...................................................................... 106
A.
EFFET DES DIFFERENTES MOLECULES AMELIORANT LA FONCTION SYSTOLIQUE .. 106
1. Action sur la contractilité............................................................................... 106
a)
Hétérosides cardiotoniques .................................................................... 108
1°) Mode d’action ........................................................................................ 108
2°) Efficacité................................................................................................ 108
3°) Limites ................................................................................................... 108
4°) Doses sériques thérapeutiques ............................................................... 108
b)
Amines sympathomimétiques ................................................................ 109
1°) Mode d’action ........................................................................................ 109
2°) Efficacité................................................................................................ 109
α) Dopamine............................................................................................ 109
β) Dobutamine ......................................................................................... 110
c)
Bipyridines ............................................................................................. 110
1°) Mode d’action ........................................................................................ 110
2°) Efficacité................................................................................................ 111
α) Amrinone ............................................................................................ 111
β) Milrinone............................................................................................. 111
d)
Pimobendane .......................................................................................... 112
1°) Mode d’action ........................................................................................ 112
2°) Efficacité................................................................................................ 112
2. Action sur la précharge.................................................................................. 113
a)
Diurétiques salidiurétiques..................................................................... 113
14
1°) Diurétiques de l’anse ............................................................................. 115
2°) Thiazidiques........................................................................................... 115
3°) Diurétiques non kaliurétiques ................................................................ 116
b)
Vasodilatateurs veineux ......................................................................... 116
c)
Régime hyposodé ................................................................................... 116
d)
Autres manœuvres.................................................................................. 117
3. Action sur la postcharge ................................................................................ 117
a)
Vasodilatateurs artériels directs ............................................................. 117
1°) Amlodipine ............................................................................................ 118
2°) Hydralazine............................................................................................ 118
b)
Vasodilatateurs mixtes par antagonisme neuro-hormonal ..................... 119
1°) α-bloquants ............................................................................................ 119
2°) IECA ...................................................................................................... 119
α) Mode d’action ..................................................................................... 120
β) Efficacité ............................................................................................. 120
4. Perspective thérapeutique .............................................................................. 121
a)
Antagonistes mixtes α et β-adrénergiques ............................................. 122
b)
Antagonistes de l’angiotensine............................................................... 122
c)
Antagonistes de l’endothéline ................................................................ 122
d)
Facteurs natriurétiques ........................................................................... 123
e)
Vasodilatateurs endothéliaux ................................................................. 123
f)
Cytokines................................................................................................ 123
B. APPROCHE PAR STADE CLINIQUE DE LA THERAPEUTIQUE SYSTOLIQUE ................ 123
1. Stade I............................................................................................................. 123
2. Stade II ........................................................................................................... 124
3. Stade III .......................................................................................................... 124
4. Stade IV .......................................................................................................... 124
C. APPROCHE PAR AFFECTION DE LA THERAPEUTIQUE SYSTOLIQUE ........................ 125
1. Fibrillation ventriculaire................................................................................ 125
2. Insuffisance myocardique primaire................................................................ 125
3. Surcharge volumique...................................................................................... 127
a)
Régurgitation mitrale.............................................................................. 127
b)
Endocardite valvulaire............................................................................ 128
c)
Shunts et régurgitation aortique ............................................................. 128
4. Surcharge barométrique ................................................................................ 129
a)
Sténoses.................................................................................................. 129
b)
Hypertension .......................................................................................... 129
c)
Cardiomyopathie hypertrophique........................................................... 130
II.
A.
B.
C.
D.
THERAPEUTIQUE CHIRURGICALE............................................................ 130
VALVULOPLASTIE ............................................................................................... 130
LIGATURE DU CANAL ARTERIEL .......................................................................... 130
CHIRURGIES DE LA COMMUNICATION INTERVENTRICULAIRE .............................. 131
ANASTOMOSES DE BLALOCK ET DE POTTS .......................................................... 131
15
TABLE DES ILLUSTRATIONS
FIGURE 1 : VARIATIONS BAROMETRIQUES AU COURS DU CYCLE CARDIAQUE............................ 26
FIGURE 2 : STRUCTURE ET FONCTIONNEMENT DU SARCOMERE ................................................. 28
FIGURE 3 : COURBE DE FRANK-STARLING ................................................................................ 30
FIGURE 4 : FACTEURS DE VARIATION DE LA PRECHARGE. ......................................................... 32
FIGURE 5 : IMPORTANCE DE LA POSTCHARGE DANS LA DYSFONCTION SYSTOLIQUE LORS
D’INSUFFISANCE CARDIAQUE. ........................................................................................... 33
FIGURE 6 : FACTEURS DE VARIATION DE LA POSTCHARGE. ....................................................... 35
FIGURE 7 : MODIFICATIONS MORPHOLOGIQUES LORS D’HYPERTROPHIE CONCENTRIQUE .......... 36
FIGURE 8 : MODIFICATIONS MORPHOLOGIQUES LORS D’HYPERTROPHIE EXCENTRIQUE ............ 37
FIGURE 9 : FONCTIONNEMENT DU SYSTEME RENINE-ANGIOTENSINE-ALDOSTERONE............... 38
FIGURE 10 : SCHEMA DE LA PERSISTANCE DU CANAL ARTERIEL ............................................... 42
FIGURE 11 : SCHEMA DE LA COMMUNICATION INTERVENTRICULAIRE....................................... 43
FIGURE 12 : SCHEMA DE LA TETRALOGIE DE FALLOT ............................................................... 44
FIGURE 13 : OBTENTION DES INDICES DE CONTRACTILITE EES ET V0 A PARTIR DE
L’EXPLOITATION DES COURBES PRESSION-VOLUME........................................................... 57
FIGURE 14 : LOI DE LAPLACE APPLIQUEE AU VENTRICULE ........................................................ 61
FIGURE 15 : COURBE DE DILUTION D’UN INDICATEUR............................................................... 65
FIGURE 16 : PLANS ECHOCARDIOGRAPHIQUES. VUE PARASTERNALE DROITE, GRAND AXE....... 70
FIGURE 17 : PLANS ECHOCARDIOGRAPHIQUES. VUE PARASTERNALE DROITE, PETIT AXE. ........ 71
FIGURE 18 : MESURE DE LA DISTANCE EPSS A PARTIR D’UNE COUPE TRANSMITRALE. ............ 74
FIGURE 19 : MESURES DES DIAMETRES VENTRICULAIRES EN MODE TM. .................................. 76
FIGURE 20 : CALCUL DES VOLUMES VENTRICULAIRES SELON LA FORMULE DE SIMPSON ET LA
FORMULE DU GRAND AXE. ................................................................................................. 79
FIGURE 21 : MESURE DES STI A PARTIR D’UN PHONOGRAMME, D’UN ELECTROCARDIOGRAME ET
DES MESURES DES PRESSIONS AORTIQUES ET VENTRICULAIRES. ........................................ 83
FIGURE 22 : MESURE DU MAM PAR ECHOCARDIOGRAPHIE MODE TM ..................................... 88
FIGURE 23 : EFFET DES AFFECTIONS CARDIAQUES SUR LA CINETIQUE DES SIGMOÏDES
AORTIQUES. ....................................................................................................................... 90
FIGURE 24 : FONCTIONNEMENT DE LA SONDE D’ECHOCARDIOGRAPHIE TRIDIMENSIONNELLE. . 96
FIGURE 25 : MODELISATION TRIDIMENSIONNELLE D’UN VENTRICULE. ..................................... 96
FIGURE 26 : CALCUL DE LA FRACTION D’EJECTION PAR SCINTIGRAPHIE. .................................. 99
FIGURE 27 : IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE D’UN CŒUR AVANT ET APRES LA SECTION
DES CORDAGES TENDINEUX DE FAÇON EXPERIMENTALE. ................................................ 102
FIGURE 28 : SITE D’ACTION DES DIFFERENTS SALIDIURETIQUES ............................................. 114
16
INDEX DES TABLEAUX
TABLEAU 1 : CLASSIFICATION NYHA ...................................................................................... 53
TABLEAU 2 : CLASSIFICATION ISACHC. .................................................................................. 54
TABLEAU 3 : VALEURS MOYENNES DE EES, V0, ET DE DIFFERENTS INDICES SELON DIFFERENTES
CONDITIONS DE CIRCULATION PERIPHERIQUE ET DE CONTRACTILITE. ............................... 58
TABLEAU 4 : VALEURS MOYENNES DE EES, V0 , ET DE DIFFERENTS INDICES SELON DIFFERENTES
CONDITIONS DE CIRCULATION PERIPHERIQUE APRES INJECTION DE PROPRANOLOL A
2MG/KG. ............................................................................................................................ 58
TABLEAU 5 : EFFETS DE LA DOBUTAMINE ET DE LA PHENYLEPHRINE (VASOCONSTRICTEUR) SUR
LES INDICES DES COURBES PRESSION-VOLUME, TRAVAIL-VOLUME ET DP/DTMAX-VOLUME.59
TABLEAU 6 : SITES D’INJECTION DE PRODUIT DE CONTRASTE SELON LA LESION RECHERCHEE.. 68
TABLEAU 7 : VALEURS DES STI CHEZ DES CHIENS ET DES CHATS SAINS. .................................. 82
TABLEAU 8 : FACTEURS INFLUENÇANT LES STI........................................................................ 84
TABLEAU 9 : VALEUR DU MAM CHEZ DES CHIENS SAINS REGROUPES PAR CATEGORIE DE POIDS.
.......................................................................................................................................... 87
TABLEAU 10 : VALEUR DU MAM CHEZ DES CHIENS SAINS ET DES CHIENS ATTEINTS DE
PATHOLOGIES CARDIAQUES............................................................................................... 89
TABLEAU 11 : VALEURS MOYENNES DES PRINCIPAUX INDICES MESURES PAR SCINTIGRAPHIE
CHEZ DES CHIENS SAINS................................................................................................... 100
TABLEAU 12 : RECEPTEURS ADRENERGIQUES B TOTAUX ET SOUS-TYPES B CHEZ DES CHIENS
NORMAUX, ATTEINTS DE CMD OCCULTE OU SYMPTOMATIQUE. ..................................... 103
TABLEAU 13 : POSOLOGIE DES PRINCIPALES MOLECULES INOTROPES POSITIF......................... 107
TABLEAU 14 : POSOLOGIE DES PRINCIPAUX DIURETIQUES SALIDIURETIQUES.......................... 114
TABLEAU 15 : POSOLOGIE ET PHARMACOCINETIQUE DES IECA UTLISES CHEZ LE CHIEN........ 121
TABLEAU 16 : STRATEGIES THERAPEUTIQUES DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE SELON LE STADE
CLINIQUE. ........................................................................................................................ 125
17
LISTE DES ABREVIATIONS
AMPc = Adénosine monophosphate cyclique
AD = Atrium droit
ADH = Hormone anti-diurétique
AG = Atrium gauche
AO = Aorte
APD = Artère pulmonaire droite
ATP = Adénosine triphosphate
BID = Deux fois par jour
CIV = Communication interventriculaire
CMD = Cardiomyopathie dilatée
CMH = Cardiomyopathie hypertrophique
CI = Contraction isovolumique
CT = Cordages tendineux
DC = Débit cardiaque
dE/dtmax = Pente de la droite de régression de la fonction dP/dtmax – volume
télédiastolique
dP/dt = Dérivée de la courbe de la fonction pression-temps
dP/dtmax = Maximum de la dérivée de la courbe pression-temps
DVG = Diamètre du ventricule gauche
DVGd = Diamètre du ventricule gauche en diastole
DVGs = Diamètre du ventricule gauche en systole
DTI = Doppler tissulaire
ECG = Electrocardiogramme
EES = Pente de la droite de régression de la fonction pression-volume en télésystole
EJ = éjection
EPSS = Distance point E – septum interventriculaire
ERNA = Angiocardiographie radioisotopique à l’équilibre
FAN = Facteur atrial natriurétique
FC = Fréquence cardiaque
FNB = Facteur natriurétique de type B
FE = Fraction d’éjection
FPRA = Angiocardiographie radioisotopique par premier passage
FR = Fraction de raccourcissement
GMPc = Guanosine monophosphate cyclique
Hb = Hémoglobine
IECA = Inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine
IRM = Imagerie par résonance magnétique
ISACHC = International small animal cardiac health council
kSM = Constante obtenue à partir de la fonction stress – epaisseur myocardique
MAM = Mouvement de l’anneau mitral
18
MSW = Pente de la droite de régression de la fonction Travail d’éjection – Volume
télédiastolique
NTproFAN = Séquence peptidique N-terminale appartenant au FAN
NTproFNB = Séquence peptidique N-terminale appartenant au FNB
NYHA = New York heart association
PA = Pression artérielle
PCA = Persistance du canal artériel
PES = Pression ventriculaire télésystolique
PE = Période ou temps d’éjection
POG = Pression atriale gauche
PPE = Période ou temps de pré-éjection
PVG = Pression ventriculaire gauche
QAVC = Période allant du sommet de l’onde Q sur l’ECG à la fermeture des valves
aortiques
RAA = Rénine – Angiotensine - Aldostérone
RI = Relaxation isovolumique
RVL = Relaxation ventriculaire lente
RVR = Relaxation ventriculaire rapide
SA = Systole atriale
Sat02 = Taux de saturation en oxygène de l’hémoglobine sanguine
SI = Index systolique ; c’est le rapport du volume ventriculaire en télésystole sur la
surface corporelle
SIA = Septum interatrial
SID = Une fois par jour
SIV = Septum interventriculaire
STI = Intervalles de temps systoliques
SW = Travail d’éjection
σ = Stress pariétal
TID = Trois fois par jour
TM = Temps - Mouvement
V0 = Intersection avec l’axe des abscisses de la droite de régression de la fonction
pression - volume télésystoliques
V0,dP/dt = Intersection avec l’axe des abscisses de la droite de régression de la
fonction dP/dtmax – volume télédiastolique
V0,SW = Intersection avec l’axe des abscisses de la droite de régression de la fonction
travail d’éjection – volume télédiastolique
Vcf = Vitesse de raccourcissement circonférentielle
VED = Volume ventriculaire télédiastolique
VES = Volume ventriculaire télésystolique
VES = Volume d’éjection systolique
VM = Valve mitrale
W = Epaisseur de la paroi libre du myocarde
19
20
INTRODUCTION
L’évaluation de la gravité d’une cardiopathie et d’une insuffisance cardiaque est
une étape primordiale du diagnostic. Elle conditionne la décision thérapeutique et
définit un pronostic. Chez les carnivores domestiques, la défaillance cardiaque a
pour origine dans de nombreuses affections une dysfonction systolique. Il est
couramment reconnu que cette dysfonction n’est pas toujours corrélée aux
manifestations cliniques, et qu’elle nécessite une évaluation approfondie par
différents examens complémentaires. Elle met en jeu non seulement le
fonctionnement du coeur, mais aussi un certain nombre de phénomènes
extracardiaques neuroendocriniens et vasculaires principalement. Ainsi, chacune des
composantes de la fonction systolique doit être évaluée afin d’orienter la thérapie.
Si l’évaluation de la fonction systolique est fondamentale cliniquement, son
intérêt en recherche n’est pas moindre. Lors d’études d’efficacité, les effets des
molécules à action cardiaque doivent être mesurés précisément par une évaluation
globale et complète de la fonction systolique et de ses différents facteurs. Ceci
permet la comparaison des médicaments pour le clinicien et fournit des valeurs
chiffrées au chercheur pour des études ultérieures.
Le cheminement diagnostique et thérapeutique du clinicien doit prendre en
compte, une fois la cardiopathie identifiée, la physiologie cardiaque et la pathogénie
de l’affection décelée. Le vétérinaire peut alors grâce à des examens
complémentaires appropriés situer le patient à un stade précis de l’évolution de la
maladie en cause, et ainsi mettre en place un traitement adapté. Le rétablissement
de la fonction systolique et la baisse de l’activation des facteurs « compensateurs »
est souvent recherchée, et dans ces domaines des molécules intéressantes ont été
récemment mises sur le marché en médecine vétérinaire.
21
22
PREMIERE PARTIE : PRESENTATION DE LA FONCTION
SYSTOLIQUE
23
24
I.
DEFINITION ET DESCRIPTION DE LA SYSTOLE
Le cœur est le siège d’une activité électrique cyclique sous forme d’impulsions
qui déclenchent une succession de contractions (systoles) et de relâchements
(diastoles) dont la finalité est le bon rendement dynamique. Cette succession
d’événements se répétant de façon régulière est appelée l’activité rythmique
cardiaque, et chaque série d’événements constitue le cycle cardiaque. On
s’intéresse ici à la systole. La systole débute par la fermeture de la valve
atrioventriculaire et se poursuit par la contraction ventriculaire. Cette contraction est
divisée en deux phases : la phase isovolumétrique et la phase éjectionnelle,
séparées par l’ouverture des valves sigmoïdes. C’est le cœur gauche que nous
allons étudier.
A. Fermeture de la valve mitrale
Lorsque la contraction ventriculaire débute, le gradient de pression atrioventriculaire refoule les valvules mitrales vers l’atrium, participant à sa fermeture. La
contraction simultanée des piliers empêche l’éversion atriale des valvules, et les
muscles constricteurs profonds permettent de diminuer la circonférence de l’anneau
mitral et favorisent son étanchéité. Le reflux de sang dans l’atrium est ainsi évité.
B. Contraction isovolumétrique
Dans un premier temps, la pression intraventriculaire augmente, mais le volume
reste identique. En effet, la chambre ventriculaire est rendue étanche par la
fermeture des deux valves, mitrales et aortiques : le ventricule est alors sous tension.
Durant cette phase, qui représente 30 à 40% de la durée de la systole, l’axe apexvalve mitrale se raccourcit tandis que l’axe apex-valve aortique reste inchangé. Le
ventricule initialement ellipsoïde tend à devenir sphérique. L‘épaisseur de la paroi
ventriculaire augmente de 6 à 10%.
C. Ouverture de la valve aortique
Quand la pression intraventriculaire devient supérieure à la pression aortique,
l’ouverture des valves aortiques se produit. Les valvules ne sont pas plaquées contre
la paroi aortique, des tourbillons se forment alors à la base de l’aorte et permettent
ainsi la perfusion des artères coronaires.
D. Ejection
Il se produit, suite à l’ouverture de la valve sigmoïde, une phase d’éjection
rapide, jusqu’au pic de pression ventriculaire. Puis débute alors la phase d’éjection
lente où la pression ventriculaire diminue moins vite que la pression aortique par
écoulement. L’épaississement pariétal de 9 à 10% compense la réduction inégale
des diamètres internes et externes du cœur. Les colonnes charnues, qui sont des
plis préformés, empêchent le plissement des couches sous-endocardiques.
A la fin de cette période, le volume de sang restant dans le ventricule est appelé
volume résiduel, correspondant à peu près à 40% du volume télédiastolique. Ce
volume représente la réserve utilisable par l’organisme lors d’augmentation de la
contractilité myocardique.
25
FIGURE 1 : VARIATIONS BAROMETRIQUES AU COURS DU CYCLE CARDIAQUE.
S. Ranc
1 : fermeture valve mitrale
2 : ouverture valve aortique
3 : fermeture valve aortique
4 : ouverture valve mitrale
CI : contraction isovolumique
EJ : éjection
PA : pression artérielle
POG : pression auriculaire gauche
PVG : pression ventriculaire gauche
RI : relaxation isovolumique
RVL : relaxation ventriculaire lente
RVR : relaxation ventriculaire rapide
SA : systole auriculaire
26
II.
PHYSIOLOGIE DE LA FONCTION SYSTOLIQUE
La fonction systolique du cœur est d’éjecter une quantité de sang adéquate à
chaque battement afin de perfuser correctement les organes et de répondre aux
besoins métaboliques de l’organisme (15, 18, 38). Cette capacité dépend de
l’interaction de trois facteurs : un facteur intrinsèque au cœur, la contractilité
myocardique, et deux facteurs extra-cardiaques, la précharge et la postcharge (15,
38, 49). La coordination de la contraction est un facteur altéré lors de phénomène
ischémique ; son évaluation ne sera pas évoquée dans ce travail du fait de la
moindre importance de ces phénomènes chez les carnivores domestiques et du
manque de données bibliographiques sur ce sujet (18). Ces facteurs sont influencés
et corrigés par un système de régulation neuro-hormonale. Enfin la structure et le
fonctionnement valvulaires doivent assurer un écoulement antérograde normal du
sang éjecté par la « pompe cardiaque ».
Une fonction systolique inadéquate pour les besoins de l’organisme peut
provenir de plusieurs causes :
♥ Une insuffisance myocardique primaire, entraînant une diminution de la
contractilité, par exemple dans le cas de la cardiomyopathie dilatée,
♥ Une surcharge volumique, par exemple dans le cas d’une insuffisance mitrale
ou d’un shunt,
♥ Une augmentation de pression, par exemple dans le cas d’une sténose ou de
l’hypertension artérielle (43).
A. Contractilité myocardique
Le muscle cardiaque a pour propriété fondamentale sa capacité de contraction,
qui est un facteur déterminant de la fonction d’éjection du cœur (54). La contractilité
est définie comme la propriété de la fibre myocardique à se raccourcir ; cette
capacité est indépendante des conditions de charge (38, 49, 95). Il est très difficile
d’évaluer la contractilité ou inotropie du myocarde, car les contractions sont
influencées par les conditions de charge ; les notions de contraction cardiaque et de
contractilité cardiaques doivent ainsi être distinguées.
1. Physiologie de la contraction du sarcomère
La contractilité dépend des mécanismes cellulaires se déroulant au sein des
myocytes. Les éléments impliqués sont les protéines contractiles que sont l’actine et
la myosine, les différents mécanismes du transport calciques, et les protéines
régulatrices, la troponine et la tropomyosine (18). Microscopiquement, l’unité
fondamentale du muscle cardiaque est le sarcomère dont la contraction résulte des
mouvements des molécules de méromyosine : ces protéines sont fixées à une
extrémité par une molécule de myosine (filaments épais) et à l’autre par des
filaments d’actine (filaments fins) eux-mêmes reliés aux bandes Z. Par hydrolyse de
l’adénosine triphosphate (ATP), les méromyosines changent de conformation et
forment un cycle ; elles tirent alors les filaments d’actine les uns contre les autres ce
qui entraîne un rapprochement des bandes Z, et donc un raccourcissement du
sarcomère (43).
27
FIGURE 2 : STRUCTURE ET FONCTIONNEMENT DU SARCOMERE
D’après Hamlin (43).
2. Couplage excitation-contraction
La séquence entraînant la contraction du sarcomère se déroule de la façon
suivante :
♥ Les ions Na+ pénètrent dans les cellules myocardiques, provoquant la
dépolarisation de la membrane cellulaire,
♥ La dépolarisation augmente la conductance de la membrane cellulaire aux
ions Ca2+, qui entrent dans le cytoplasme depuis le milieu extracellulaire mais aussi
depuis le réticulum endoplasmique,
♥ Les ions Ca2+ se lient à la troponine qui est elle-même attachée à la
tropomyosine, ce qui a pour effet de déplacer la tropomyosine. La tropomyosine à sa
position initiale empêche la méromyosine de changer de conformation,
♥ La méromyosine devient cyclique et provoque le raccourcissement du
sarcomère,
28
♥ Le cycle se termine lorsque les ions Ca2+ rejoignent le réticulum
endoplasmique ou le milieu extracellulaire, permettant à la tropomyosine de rejoindre
sa position initiale (43).
3. Facteurs de variation de la contractilité
Ces facteurs agissent indépendamment de la loi de Frank-Starling. Le facteur le
plus important est la quantité de noradrénaline libérée par les terminaisons
nerveuses sympathiques au niveau du cœur et qui stimule les récepteurs βadrénergiques. La libération de noradrénaline est diminuée par un rétrocontrôle
négatif : les récepteurs α-adrénergiques préjonctionnels sont stimulés par la
noradrénaline et diminuent sa libération dans l’espace synaptique. L’adrénaline
sécrétée par la medulla de la surrénale et transportée par voie sanguine jusqu’au
myocarde améliore aussi la contractilité par l’intermédiaire de β-récepteurs.
Un autre mécanisme physiologique connu pour augmenter la contractilité du
ventricule intact est le suivant : si une extrasystole en soi diminue la contraction
ventriculaire, le battement suivant cette extrasystole est plus fort que la normale ; ce
phénomène est appelé la potentialisation post-extrasystolique. De même, dans
certaines proportions, la contractilité est améliorée lorsque la fréquence cardiaque
augmente : ceci intervient car la fréquence de dépolarisation augmentée permet une
disponibilité accrue du calcium intracellulaire.
Le groupe des agents inotropes exogènes est constitué par les agents
sympathomimétiques, les hétérosides cardiotoniques, la caféine, la théophylline,
l’amrinone et leurs dérivés. La modification des concentrations de calcium ionisé
dans le sang affecte aussi la contractilité (15).
B. Précharge
1. Définition
Elle correspond au degré d’étirement de la fibre myocardique ou sarcomère, au
repos, avant le début de la phase de contraction ventriculaire (22, 38, 43, 49, 89, 95).
Elle dépend de la quantité de sang entrant dans le ventricule en diastole (18).
2. Loi de Frank-Starling
Toutes choses égales par ailleurs, plus la précharge est importante, plus la force
de contraction du ventricule est importante. En effet lorsque la précharge augmente,
le nombre de sarcomères impliqués augmente, et la disponibilité des ions Ca2+ pour
initier la contraction augmente (15, 42, 43, 49). On a tiré de cette loi des courbes où
l’on place en ordonnées les indices de la fonction systolique, comme la pression
ventriculaire, le volume d’éjection systolique (VES), le débit cardiaque, dP/dtmax, et en
abscisses la précharge ou son équivalent lors de compliance normale du ventricule,
le volume télédiastolique (22, 23).
29
FONCTION SYSTOLIQUE
PRECHARGE
FIGURE 3 : COURBE DE FRANK-STARLING
L’axe des ordonnées évalue le débit cardiaque, dP/dtmax, la pression ventriculaire ;
l’axe des abscisses est déterminé par le volume télédiastolique.
3. Facteurs de variation de la précharge
La précharge dépend de la quantité de sang revenant aux ventricules pendant la
diastole, donc de la taille des compartiments veineux. Ainsi la vénodilatation ou la
vénoconstriction dans la circulation systémique détermine la précharge du ventricule
gauche (VG) par le système des vases communicants : le volume sanguin circulant
étant considéré comme constant, une vénodilatation systémique provoque une
accumulation de sang dans la circulation systémique et donc une diminution du
volume sanguin dans les veines pulmonaires, la précharge est alors diminuée.
Inversement une vénoconstriction systémique augmente la précharge (15, 22).
La respiration influe aussi sur la répartition du volume sanguin ; en inspiration, la
pression intrathoracique chute, ce qui draine le sang vers la cavité thoracique et
augmente le retour veineux au cœur droit, et le diminue au cœur gauche ; en
expiration la pression plus importante chasse le sang du territoire pulmonaire vers le
cœur gauche et empêche un retour veineux maximal au cœur droit. La toux entraîne
une augmentation de pression intrathoracique diminuant la précharge à tel point que
les animaux peuvent subir des syncopes.
Un autre facteur influençant la précharge est la quantité de sang éjectée par
l’atrium dans le ventricule lors de la contraction atriale (15, 38, 42). Cette force de
contraction atriale dépend du volume de sang dans l’atrium et de la contractilité de
l’atrium. La précharge est augmentée dans les situations où la résistance vasculaire
30
périphérique est diminuée et le retour veineux augmenté tels la fièvre, la gestation,
les shunts artério-veineux et l’anémie.
Lorsque le volume sanguin total est diminué, comme dans les cas de
déshydratation sévère ou d’hémorragie, la précharge diminue en conséquence. Enfin
l’effort, l’anxiété, ou l’hypotension provoquent une augmentation du retour veineux et
augmentent donc la précharge (15).
C. Postcharge
1. Définition
La postcharge est la somme des forces contre lesquelles les fibres
myocardiques doivent lutter pendant la systole (18, 22, 38, 43, 89, 95). Lorsque la
postcharge est faible, le raccourcissement est très marqué (22). Elle augmente lors
de pression artérielle élevée, de vasoconstriction, ou d’obstruction à l’éjection
ventriculaire. Cette augmentation provoque une hypertrophie concentrique, c’est-àdire aux dépens de la cavité ventriculaire et s’observe dans les cas de
cardiomyopathie hypertrophique, de sténose sous-aortique, ou d’hypertension
systémique (18). Le facteur déterminant de cette postcharge est le degré de
contraction ou de dilatation des muscles lisses de la paroi des artères et des
artérioles systémiques. Lors de la contraction de ces muscles lisses (les artères sont
alors rigides et les artérioles contractées), la postcharge est augmentée. Inversement
lors de la relaxation des muscles lisses, les artères sont moins rigides et les
artérioles dilatées, et la postcharge diminue (43). La postcharge est un élément
déterminant lors de dysfonction systolique : le cœur est incapable de fournir une
contraction assurant un débit adéquat, et toute augmentation de la postcharge ne
pourra être compensée comme c’est le cas sur un animal sain (15).
31
FIGURE 4 : FACTEURS DE VARIATION DE LA PRECHARGE.
D’après Bond (15).
Thérapie à visée
sympathique
Tonus veineux
Retour
veineux
Anxiété
Respiration
Pression
intrathoracique
Toux
Posture
Distribution
sanguine
Péricardite
Epanchement
péricardique
PRECHARGE
Pression
intrapéricardique
Déshydratation
Hémorragie
Volume
Sanguin
Total
Mécanismes
neuro-hormonaux
Volume atrial
Ejection
atriale
Contractilité atriale
32
FIGURE 5 : IMPORTANCE DE LA POSTCHARGE DANS LA DYSFONCTION SYSTOLIQUE LORS
D’INSUFFISANCE CARDIAQUE.
D’après Hamlin (43).
2. Facteurs de variation de la postcharge
La loi de Laplace permet de calculer approximativement la postcharge en
fonction de la précharge.
Postcharge = Précharge x P / W
Où P est la pression dans le ventricule et W l’épaisseur de la paroi ventriculaire
gauche (15, 43, 44).
La valeur la plus élevée de la postcharge est atteinte lorsque la valve aortique
s’ouvre. A ce moment, le rayon ventriculaire est à son maximum, et l’épaisseur de la
paroi du ventricule gauche est minimale, tandis que la pression intraventriculaire est
élevée. Bien que la pression continue d’augmenter au début de la systole, le rayon
ventriculaire diminue suite à l’ouverture de la valve aortique et le myocarde
s’épaissit ; ainsi la postcharge diminue malgré l’augmentation de pression.
Les facteurs de variation de la postcharge sont de deux types :
♥ L’impédance est la somme des facteurs externes s’opposant à l’éjection du
sang du ventricule gauche (flux pulsé). Elle est influencée par la viscosité sanguine,
le diamètre et l’élasticité de l’aorte, et les pressions générées dans les artérioles.
33
♥ La résistance vasculaire périphérique est la force nécessaire à faire circuler le
sang dans les artérioles (flux continu). Elle est calculée en divisant le différentiel de
pression entre l’aorte et l’atrium droit par le débit cardiaque.
Ces deux facteurs sont notamment influencés par la viscosité sanguine
(dépendante surtout de l’hématocrite), et par le tonus des muscles lisses des
vaisseaux. Une vasoconstriction intervient secondairement à toute insuffisance
cardiaque, afin de maintenir la pression artérielle. La résistance vasculaire
périphérique est augmentée, provoquant une diminution du débit cardiaque par
diminution du VES, et une augmentation de la consommation myocardique en
oxygène par augmentation du stress pariétal.
Les deux mécanismes principaux d’augmentation des résistances vasculaires
périphériques chez les chiens en insuffisance cardiaque consécutivement à une
cardiomyopathie dilatée (CMD) ou à une régurgitation mitrale sont l’augmentation de
l’activité du système sympathique mise en évidence par l’augmentation de la
concentration en noradrénaline plasmatique, et l’activation du système rénineangiotensine-aldostérone (RAA) (75).
D. Mécanismes de régulation
1. Contrôle de la pression
a) Contrôle nerveux
Les barorécepteurs aortiques et les sinus carotidiens fournissent des
informations sur les changements de pression de la circulation sanguine systémique,
respectivement par le nerf vague et le nerf glosso-pharyngien. Lorsqu’une diminution
de pression est perçue dans ces régions, le système sympathique est activé et le
système parasympathique est inhibé. La stimulation sympathique s’opère
principalement par la noradrénaline activant les récepteurs adrénergiques
cardiaques (β1) et vasculaires (α1). Il en résulte une augmentation de la
concentration cellulaire en adénosine monophosphate cyclique (AMPc) et donc une
accélération de la fréquence cardiaque, une augmentation de la contractilité et une
vasoconstriction des vaisseaux splanchniques afin d’augmenter le retour veineux.
Quant à la stimulation parasympathique, elle s’opère par la libération
d’acétylcholine stimulant les récepteurs muscariniques. Ce couplage diminue la
production d’AMPc et augmente celle de guanosine monophosphate cyclique
(GMPc) : les effets sont inverses. Chez des sujets normaux, l’activation
parasympathique surpasse l’influence sympathique sur le cœur (51).
34
CONTRACTILITE
PRECHARGE
POSTCHARGE
VES
régurgité
⊕
Raccourcissement des
fibres myocardiques
Hypertrophie
excentrique
Hypertrophie
concentrique
V.E.S.
Débit
cardiaque
VES
antérograde
Fréquence
cardiaque
Pression
artérielle
Impédance
systémique
FIGURE 6 : FACTEURS DE VARIATION DE LA POSTCHARGE.
D’après Kittleson (49).
b) Contrôle hormonal
L’angiotensine II est activée à partir de l’angiotensine I, elle-même activée à
partir de l’angiotensinogène par la rénine. La rénine est libérée afin de maintenir la
pression sanguine suite à une stimulation sympathique de l’appareil
juxtaglomérulaire et à la stimulation directe des barorécepteurs de la vascularisation
rénale. L’angiotensine II stimule les récepteurs vasculaires et provoque une
vasoconstriction. De plus, elle augmente l’activité du système nerveux sympathique
en bloquant le recaptage de la noradrénaline et en stimulant sa sécrétion. Elle
stimule aussi directement la croissance myocardique (51, 89).
L’hormone antidiurétique (ADH) stimule deux types de récepteurs, un type
stimulant la vasoconstriction et l’autre la rétention hydrosodée. Elle diminue la
clairance de l’angiotensine (95).
Enfin les endothélines sont de puissantes substances vasoconstrictrices
sécrétées par les cellules endothéliales. Elles provoquent aussi une tachycardie,
stimulent l’hypertrophie cardiaque, et améliorent la contractilité (51).
35
c) Hypertrophie concentrique
Elle se caractérise par un épaississement des parois ventriculaires en réponse à
un stress pariétal augmenté. C’est un phénomène compensatoire qui normalise la
tension pariétale selon la loi de Laplace. La multiplication des sarcomères s’opère en
parallèle ; si l’épaississement pariétal est inadéquat et le stress pariétal augmenté, il
en résulte une décompensation par surcharge barométrique (89).
FIGURE 7 : MODIFICATIONS MORPHOLOGIQUES LORS D’HYPERTROPHIE CONCENTRIQUE
S.Ranc
2. Contrôle du volume
a) Système rénine-angiotensine-aldostérone (RAA)
L’angiotensine II stimule la libération d’aldostérone par la zone glomérulée du
cortex des glandes surrénales. L’aldostérone est une hormone stéroïde qui a comme
principal effet de stimuler la réabsorption de sodium et la sécrétion de potassium et
de protons au niveau du tube contourné distal et des tubes collecteurs. L’eau
traverse les membranes avec le sodium, c’est pourquoi on parle de rétention
hydrosodée. Le volume plasmatique augmente lors de stimulation du système RAA.
L’angiotensine II a aussi un effet indirect sur la rétention hydrosodée : en provoquant
la vasoconstriction de l’artère afférente, elle diminue le débit sanguin rénal.
Cependant, elle provoque aussi la vasoconstriction de l’artère efférente, préservant
ainsi le taux de filtration glomérulaire. Le sang présent dans l’artère efférente est
alors hyperosmolaire et possède une pression oncotique augmentée, ce qui favorise
d’autant plus la réabsorption d’eau et de sodium au niveau des tubes contournés
proximaux.
36
Il existe de plus des systèmes RAA tissulaires dans le cerveau, les vaisseaux et
le myocarde. Ils peuvent générer de l’angiotensine II indépendamment de
l’angiotensine II circulante.
b) Facteur atrial natriurétique (FAN)
Il est synthétisé par les cellules des atria gauche et droit. Il est libéré dans la
circulation sanguine suite à un étirement des atria et à une tachycardie. Il agit sur les
glomérules rénaux en dilatant l’artériole afférente, en provoquant une
vasoconstriction de l’artériole efférente et en augmentant la perméabilité
glomérulaire. Ceci augmente la fraction de sodium excrétée et diminue sa
réabsorption. Le FAN inhibe la synthèse de rénine et d’aldostérone, inhibe la
vasoconstriction due à l’angiotensine II, diminue la soif, inhibe la sécrétion
d’aldostérone et d’ADH, inhibe le système nerveux sympathique et provoque une
vasodilatation directe. Ces effets ne surpassent pourtant pas les effets des autres
hormones et facteurs qui augmentent la rétention hydrosodée (51).
c) Hypertrophie excentrique
Ce type d’hypertrophie se met en place lorsque le ventricule fait face à une
surcharge volumique, et qu’il se dilate proportionnellement à l’augmentation de la
précharge et à l’étirement des sarcomères. Les sarcomères se multiplient alors en
série et l’épaisseur de la paroi myocardique augmente proportionnellement à
l’élargissement de la cavité. Ce type d’hypertrophie cardiaque est dit excentrique ou
par surcharge volumique. Cette hypertrophie permet au cœur atteint de soutenir un
volume d’éjection systolique normal malgré une contractilité myocardique diminuée
ou une surcharge volumique trop importante.
FIGURE 8 : MODIFICATIONS MORPHOLOGIQUES LORS D’HYPERTROPHIE EXCENTRIQUE
S.Ranc
37
FIGURE 9 : FONCTIONNEMENT DU SYSTEME RENINE-ANGIOTENSINE-ALDOSTERONE
S.Ranc d’après (12).
38
III.
PATHOLOGIE DE LA FONCTION SYSTOLIQUE
De nombreuses affections peuvent conduire à une dysfonction systolique ; cette
dernière intervient lorsque la capacité du cœur à pomper du sang dans le sens
antérograde est altérée (89). On ne traitera pas des affections entraînant une chute
du débit cardiaque par défaut de remplissage diastolique, bien que les deux
coexistent souvent.
A. Cardiopathies
entraînant
myocardique primaire
une
insuffisance
1. Définition
On considère ici la cardiomyopathie dilatée (CMD) du chien et du chat, qui sont
les exemples typiques de dysfonction systolique, ayant pour causes possibles des
facteurs génétiques, des carences nutritionnelles, des désordres métaboliques, des
anomalies immunologiques, des maladies infectieuses, et diverses intoxications et
surdosages médicamenteux. Récemment le rôle de la coenzyme Q10 a été évoqué
(66). La CMD est définie par la dilatation du ventricule et de l’atrium gauche voire des
quatre cavités cardiaques avec une hypokinésie de la paroi ventriculaire, et une
dysfonction ventriculaire à la fois systolique et diastolique (88). On note aussi un
amincissement pariétal généralisé. Son pronostic est en général sombre chez le
chien lorsque la CMD est idiopathique. On distingue dans cette espèce la forme
classique, la CMD du Doberman, la CMD du Boxer et la CMD du Cocker, chacune
de ces affections présentant des modifications histologiques différentes du tissu
cardiaque. Chez le Boxer et le Cocker, la déficience respectivement en carnitine et
en taurine semble la cause la plus probable de ces formes raciales (29). Chez le chat
le pronostic est moins sombre puisque l’origine nutritionnelle a été démontrée : c’est
la carence en taurine qui est responsable de la grande majorité des cas de CMD
dans l’espèce féline, bien que cette affection soit devenue très rare ; en effet les
aliments du commerce pour chats sont systématiquement complémentés en taurine
(69).
Il existe une condition idiopathique chez le chat, peu présente chez le chien, la
cardiomyopathie hypertrophique (CMH) ; elle entraîne une dysfonction primitivement
diastolique puis systolique, par hypertrophie concentrique du myocarde (26). En effet
il est possible d’observer une dilatation cavitaire et une défaillance systolique en
stade terminal de CMH, par ischémie myocardique (1). La pathogénie de la CMH,
bien que primitivement d’origine myocardique, occasionne des dommages
cardiaques de type ischémiques.
2. Conséquences hémodynamiques
Dans les cas de cardiomyopathie dilatée chez le chien et le chat, la contractilité
myocardique est réduite initialement. Pour une pression télésystolique donnée, le
volume télésystolique est augmenté car les fibres musculaires affaiblies ne peuvent
pas se contracter autant que chez l’animal normal ; le volume d’éjection systolique
est alors diminué et la fonction systolique altérée. L’animal compense par plusieurs
mécanismes : la libération de noradrénaline stimule les récepteurs β1-adrénergiques
cardiaques, augmentant la fréquence cardiaque et la contractilité, restaurant ainsi le
débit cardiaque. Cependant, un phénomène d’internalisation des récepteurs
39
cardiaques se met en place afin de protéger le myocarde des effets délétères des
catécholamines : la contractilité baisse (50). La mise en jeu du système RAA
provoque la rétention de fluides et augmente la pression et le volume
télédiastoliques : le volume d’éjection systolique (Loi de Frank-Starling), le débit
cardiaque et la perfusion tissulaire sont alors maintenus (19, 48, 50).
Le volume télédiastolique élevé provoque une augmentation du diamètre du
ventricule, ainsi qu’un amincissement relatif de sa paroi. Le stress pariétal est alors
augmenté en télédiastole. Il se produit ensuite une multiplication compensatrice des
sarcomères, autrement dit une hypertrophie excentrique. Mais la pression
télédiastolique augmentant au fur et à mesure que la contractilité diminue, la
pression dans la circulation pulmonaire augmente, entraînant un œdème pulmonaire.
De plus les phénomènes compensateurs ne suffisent plus lorsque la dilatation
ventriculaire est très importante : l’insuffisance cardiaque s’installe. Une complication
souvent rencontrée est la régurgitation mitrale par élargissements concomitants de
l’atrium gauche et de l’anneau mitral (48, 76). Les troubles du rythme observés sont
la tachycardie sinusale ou la fibrillation atriale (29).
L’évaluation de la fonction systolique dans ces affections permet de connaître le
pronostic mais surtout de dépister les cardiomyopathies occultes ou
asymptomatiques.
B. Cardiopathies entraînant une surcharge volumique
Ces affections peuvent entraîner secondairement une cardiomyopathie par
surcharge volumique : la contractilité est alors altérée (89).
1. Endocardiose mitrale
Dans les cas de régurgitation mitrale aiguë, une diminution du volume d’éjection
systolique est observée ; ceci s’explique par le flux sanguin rétrograde allant du
ventricule gauche à l’atrium gauche (76, 89). Cette diminution du VES antérograde et
du débit cardiaque stimule le système sympathique et le relargage de
catécholamines dans la circulation sanguine, augmentant ainsi la fréquence
cardiaque et la contractilité. En deux à quatre jours, environ cinquante pour cent des
récepteurs β1-adrénergiques se désensibilisent de l’action des catécholamines. La
diminution de la perfusion rénale stimule la réponse compensatrice du système RAA.
Pendant un certain temps, la rétention hydrique et les phénomènes de Frank-Starling
compensent la diminution initiale du VES (15, 48, 76). Parallèlement, le ventricule
gauche s’hypertrophie pour s’adapter au volume sanguin régurgité dans l’atrium
gauche. De plus, l’atrium gauche dilaté sécrète le facteur atrial natriurétique (FAN)
qui inhibe la libération de noradrénaline, provoque une vasodilatation et entraîne une
élimination urinaire du sodium (15). Le stress appliqué à la paroi ventriculaire
redevient normal mais le ventricule gauche s’est agrandi. L’éjection rétrograde de
sang permet au ventricule d’éjecter du sang à faible pression, ce qui diminue la
consommation d’oxygène et préserve la contractilité (50).
Au fur et à mesure que le ventricule s’agrandit, une fraction de plus en plus
importante, allant jusqu’à 75-90%, est éjectée dans l’atrium gauche. La
vasoconstriction périphérique et la rétention hydrique provoquées par le système
neuro-hormonal en réponse à la chute du débit cardiaque augmentent la précharge
40
et la postcharge, augmentant d’autant plus le volume régurgité et la taille du
ventricule gauche (75, 76). La dilatation prolongée de ce dernier crée des infarcti
microscopiques qui limitent l’hypertrophie excentrique. La distension atriale
occasionne l’épuisement des réserves en facteur natriurétique et l’altération des βrécepteurs, diminuant leur capacité à contrer l’activation sympathique. Ainsi la
dilatation du ventricule progresse et le système nerveux sympathique est stimulé en
permanence (15).
L’augmentation de la postcharge due aux catécholamines ne peut être contrée
par une augmentation de contractilité, car le nombre de β-récepteurs cardiaques est
diminué par un phénomène de régulation (15, 71). De plus, une fois les sarcomères
étirés au maximum, la précharge est maximale et ne permet plus d’augmenter le
débit cardiaque par la loi de Frank-Starling. La fonction systolique ne peut alors être
maintenue (15), même si dans la plupart des cas la contractilité myocardique est
préservée et observée uniquement en fin d’évolution (33, 52). On a remarqué une
plus grande incidence de défaillances myocardiques chez les grandes races que
chez les petites races, sans pour autant pouvoir en fournir l’explication (37, 50).
2. Endocardite valvulaire
Dans la plupart des cas cette endocardite est d’étiologie bactérienne, mais on a
observé des endocardites parasitaires et auto-immunes. Elle est la conséquence
d’une bactériémie à l’origine de la formation de végétations chargées en microorganismes, et la présence d’une lésion valvulaire préexistante, même infra-clinique,
semble être un facteur prédisposant. Les bactéries possèdent des protéases
endommageant l’endothélium et activent divers processus biologiques comme le
complément, la coagulation et la fibrinolyse (29). Les lésions peuvent provoquer une
insuffisance mitrale ou aortique évoluant possiblement en insuffisance cardiaque, en
quatre à douze semaines ; une dysfonction systolique est envisageable sur des
lésions anciennes (25). La colonisation du myocarde par des micro-abcès peut
entraîner des troubles du rythme ventriculaire avec des extrasystoles ventriculaires
polymorphes bi-directionnelles caractéristiques d’un état de bactériémie (29).
L’évaluation de la fonction systolique permet de décider si un traitement cardiaque
doit être ajouté à l’antibiothérapie habituellement utilisée dans ce genre d’affection
(89).
3. Shunts
Les conséquences hémodynamiques de la communication interatriale sont
souvent faibles et entraînent une défaillance diastolique (26), c’est pourquoi elle ne
sera pas étudiée ici. On s’intéressera à la persistance du canal artériel (PCA), à la
tétralogie de Fallot et à la communication interventriculaire (CIV).
a) Persistance du canal artériel
Cette anomalie congénitale se caractérise par la persistance du canal qui unit
normalement chez le fœtus l’aorte et le tronc pulmonaire. Chez le caniche la PCA est
une anomalie héréditaire, dont la transmission est de type polygénique. Chez les
chiens non traités la mortalité est de 64 % à un an (89). De plus, les chiens survivant
plusieurs années sont prédisposés à l’endocardite bactérienne. Son diagnostic
clinique se fait par l’auscultation d’un souffle systolo-diastolique.
41
Il peut dériver 45 à 70% du débit aortique vers la circulation pulmonaire, créant
une surcharge volumique de l’atrium gauche, puis du ventricule gauche ; la
distension de l’anneau mitral qui en résulte provoque une insuffisance mitrale
fonctionnelle. L’insuffisance cardiaque peut progresser et induire une défaillance
myocardique au même titre que l’endocardiose mitrale avec régurgitation.
Cependant, le maintien d’une pression artérielle nécessite une éjection systolique
augmentée, ce qui peut conduire à une insuffisance myocardique dans une
proportion plus importante que les cas d’endocardiose mitrale (50, 89).
L’hypertension pulmonaire secondaire à la surcharge volumique peut aussi
provoquer une inversion de shunt ou une insuffisance cardiaque droite (26, 89).
FIGURE 10 : SCHEMA DE LA PERSISTANCE DU CANAL ARTERIEL
S.Ranc
b) Communication interventriculaire
La CIV provoque une altération hémodynamique proche de celle causée par la
régurgitation mitrale. Comme le sang est éjecté du ventricule gauche vers un
compartiment de faible pression, le ventricule droit, le stress pariétal et la
consommation en oxygène du myocarde sont minimaux. La fonction myocardique
est alors préservée pendant une période variable selon la taille de la communication
(76). Si la taille de la communication est importante, la surcharge diastolique gauche
crée une insuffisance cardiaque gauche puis droite. Une inversion de shunt est
possible (26). Dans les cas où la communication est petite, une fermeture spontanée
peut intervenir dans les deux premières années de vie (89).
42
FIGURE 11 : SCHEMA DE LA COMMUNICATION INTERVENTRICULAIRE
S. Ranc
c) Tétralogie de Fallot
Elle se caractérise par l’association d’une communication interventriculaire,
d’une sténose pulmonaire, d’une hypertrophie ventriculaire droite, et d’une
dextroposition de l’aorte. Elle est plus fréquente chez le chat que chez le chien et
semble de transmission polygénique. Son expression hémodynamique dépend de
l’importance des lésions de sténose et de communication interventriculaire. Si l’une
des deux affections est limitée, on observera les conséquences de l’anomalie
prédominante. Si les deux lésions sont importantes, de graves signes cliniques
apparaissent au cours de la première année de vie (26).
4. Régurgitation aortique
Les mécanismes pathologiques de la régurgitation aortique sont similaires à
ceux observés lors de PCA (50). C’est la surcharge volumique induite par la
régurgitation qui augmente les pressions diastoliques ; la consommation en oxygène
du myocarde augmente, et la défaillance myocardique systolique apparaît
secondairement (89).
43
FIGURE 12 : SCHEMA DE LA TETRALOGIE DE FALLOT
S.Ranc
C. Cardiopathies entraînant une surcharge barométrique
1. Etiologie
Normalement, une augmentation soudaine de la postcharge entraîne un effet
inotrope positif ; c’est ce que l’on appelle l’effet Anrep. Cependant, quand cette
postcharge est élevée de façon chronique ou trop importante, la contractilité peut
être diminuée. L’augmentation de la pression intraventriculaire et du stress pariétal
provoquent une hypertrophie concentrique comparable à celle observée lors de
CMH : les principales affections congénitales à l’origine de cette surcharge
barométrique sont les lésions sténotiques, principalement les sténoses sousaortiques et pulmonaires. L’augmentation de la pression artérielle, dans les cas
d’hypertension pulmonaire ou systémique, provoque aussi une surcharge
barométrique ; contrairement à l’homme, il ne semble pas exister d’hypertension
primitive chez le chien et le chat : elle est secondaire à une insuffisance rénale
chronique, une hyperthyroïdie, un hyperadrénocorticisme, un phéochromocytome, ou
à l’obésité (16, 48, 89). Enfin les hémangiosarcomes sont les tumeurs cardiaques les
plus fréquemment rencontrées chez le chien et le chat, bien que ce type de tumeur
soit rare (29 , 89). Concernant le cœur droit l’hypertension peut être reliée à une
dirofilariose avec surcharge barométrique ou dilatation atrio-ventriculaire selon les
cas. La principale séquelle est alors la thromboembolie. On s’intéressera ici au
ventricule gauche uniquement.
44
2. Conséquences hémodynamiques
Lors d’augmentation chronique de la postcharge, suite à une lésion sténotique
par exemple, le volume télésystolique est initialement plus important, et le volume
d’éjection décroît. Le myocarde s’adapte à cette pression par l’intermédiaire d’une
hypertrophie concentrique (48, 50, 76), où les sarcomères se multiplient, provoquant
un épaississement de la fibre musculaire. Lors d’hypertrophie concentrique, la
compliance diminuée initialement provoque une altération de la fonction diastolique.
Le volume de la cavité ventriculaire est diminué, ce qui est compensé par une
tachycardie réflexe (2).
Malgré cette adaptation, la densité capillaire et la perfusion myocardique
n’augmentent pas proportionnellement, créant une hypoxie du myocarde.
L’apparition d’une insuffisance myocardique est consécutive à la mortalité cellulaire.
La fonction systolique est alors altérée par détérioration de la contractilité et par
dyskinésie ventriculaire (2, 26, 76). De plus l’hypertrophie concentrique, en créant un
bourrelet sous-valvulaire, majore l’obstruction de la chambre de chasse ventriculaire
et donc la postcharge. La vitesse du flux sanguin au travers de la valve aortique
étant importante, il se produit un effet venturi qui provoque un déplacement
antérograde de l’anneau mitral vers la chambre de chasse ventriculaire ; il se met en
place une obstruction dynamique et une insuffisance mitrale, aggravant d’autant plus
la dysfonction systolique et diminuant le VES antérograde.
D. Affections systémiques et altération de la fonction
systolique
1. Désordres métaboliques
♥ L’hypothyroïdie provoque une diminution de l’activité de la pompe sodiumpotassium, une diminution de la synthèse des protéines mitochondriales et de la
myosine, et élève le taux de cholestérol circulant, prédisposant l’animal à un
infarctus. Tout ceci porte atteinte à la contractilité myocardique.
♥ La thyréotoxicose ou hyperthyroïdie entraîne des modifications myocardiques
indiscernables de celles observées lors de CMH. La contractilité et la fréquence
cardiaques sont augmentées, le cœur est hypertrophié et on note une hypertension
artérielle. Le débit cardiaque est souvent augmenté. Toutefois, dans certains cas
l’hyperthyroïdie s’accompagne d’une cardiomyopathie de forme dilatée. Dans les
deux cas la surcharge volumique observée peut conduire à une défaillance
myocardique.
♥ La maladie d’Addison ou hypoadrénocorticisme provoque une hypovolémie
et une dépression myocardique par l’arrêt de la synthèse d’aldostérone et de cortisol,
entraînant ainsi une défaillance systolique.
♥ Le syndrome de Cushing ou hyperadrénocorticisme provoque une
hypertension systémique entraînant parfois une hypertrophie concentrique du
myocarde. Elle accentue aussi les insuffisances valvulaires coexistantes.
♥ Le diabète canin ou félin, contrairement au diabète humain, n’entraîne aucun
désordre cardiovasculaire. Seule une réduction subclinique de la contractilité peut
45
être observée. L’hypoglycémie augmente la demande cardiaque en oxygène et
favorise la fibrose et les arythmies ventriculaires.
♥ L’acromégalie ou hypersomatotropisme chez le chat induit une hypertrophie
de tous les organes, et particulièrement le cœur. Il en résulte une hypertrophie
concentrique. La défaillance systolique peut être observée. L’hypertension observée
chez l’homme n’a pas été décrite chez le chat. Le chien ne présente aucune
défaillance cardiaque associée.
♥ L’excès de catécholamines circulantes dans les cas de phéochromocytomes
induit des dommages myocardiques chez l’homme, notamment de la nécrose
musculaire, une fibrose, une inflammation interstitielle, ainsi qu’une vasoconstriction
coronaire.
♥ L’hypocalcémie diminue l’inotropie cardiaque, alors que l’hypercalcémie n’a
cliniquement aucune répercussion cardiaque. Cependant une hypercalcémie
prolongée prédispose aux calcifications du myocarde, des vaisseaux et des autres
tissus, diminuant la contractilité myocardique et augmentant potentiellement la
postcharge.
♥ L’hyperpyrexie ou coup de chaleur induit des dommages myocardiques
sévères comme des hémorragies diffuses, une ischémie et une nécrose tissulaire.
Les modifications métaboliques secondaires peuvent accentuer d’autant plus
l’atteinte myocardique (alcalose respiratoire, hyperkaliémie et hypophosphatémie).
L’hypothermie induit une dilatation cardiaque associée à des hémorragies
épicardiques et endocardiques.
♥ Enfin les toxines liées à l’urémie ont un effet cardiodépresseur (89).
2. Affections
infectieuses
systémiques
inflammatoires
ou
♥ Quelques cas de CMD ont été rapportés chez des humains atteints par la
maladie de Lyme, et des spirochètes ont été isolés à partir de biopsies
myocardiques. L’atteinte myocardique semble liée à un phénomène auto-immun.
♥ La maladie de Chagas est due à un trypanosome, Trypanosoma cruzi ; deux
à quatre semaines après l’infection, les formes amastigotes sortent des myocytes,
provoquant une insuffisance myocardique et des arythmies. Suite à cet épisode, les
animaux, s’ils survivent, sont asymptomatiques durant des mois, au cours desquels
se développe une CMD. L’altération myocardique durant cette période serait due à
des mécanismes à médiation immune ou au relargage de substances toxiques par le
parasite.
♥ La parvovirose peut provoquer une myocardite chez les chiots de moins de
deux semaines ; le virus se multiplie dans les myocytes et entraîne une mortalité
cellulaire et une fibrose. Les cas de myocardite à parvovirose sont très rares de nos
jours (85).
46
3. Maladies diverses
♥ Les cardiomyopathies neurogènes, décrites chez toutes les espèces
d’animaux domestiques excepté le chat, ont pour origine le plus souvent un
traumatisme crânien ou spinal. Les tumeurs et les infections du système nerveux
central, ainsi que les encéphalomalacies peuvent aussi engendrer une
dégénérescence des cellules myocardiques accompagnée de nécrose et de
minéralisation. L’endocarde est le plus souvent atteint. Les lésions apparaissent
probablement à la suite d’une libération excessive de catécholamines.
♥ Le syndrome dilatation-torsion de l’estomac induit des arythmies qui peuvent
être fatales.
♥ Lors de pancréatite, un facteur dépresseur du myocarde est libéré par le
pancréas, conduisant à des dysrythmies et un défaut de contractilité myocardique.
De même les enzymes pancréatiques peuvent directement induire des dommages
cellulaires irréversibles et une ischémie myocardique. Enfin les déséquilibres acidobasiques fréquents lors de pancréatites provoquent des arythmies.
♥ Les myocardites traumatiques créent des arythmies qui se résolvent
généralement rapidement (89).
♥ L’anémie enfin améliore le débit mais crée une surcharge volumique par
diminution de la postcharge : la diminution de la viscosité et la vasodilatation générée
par le manque d’oxygène délivré aux tissus diminuent les résistances vasculaires
périphériques (16).
47
48
DEUXIEME PARTIE : LES MOYENS D’EVALUATION DE
LA FONCTION SYSTOLIQUE
49
50
Il n’y a pas de méthode admise par tous les auteurs comme étant la meilleure
pour évaluer la fonction systolique. Chacune des techniques suivantes a des
avantages et des inconvénients, leurs résultats doivent donc être interprétés dans le
cadre de leur limites propres et en tenant compte de l’examen clinique.
I.
EXAMEN CLINIQUE
Un examen clinique sérieux et rigoureux permet de différencier les animaux qui
nécessitent un examen cardiaque approfondi des animaux qui peuvent être traités
dans le cadre d’une pratique courante. En présence d’une affection cardiaque
connue, l’examen clinique peut nous orienter vers la cause sous-jacente et
l’éventuelle présence d’une défaillance systolique. C’est dans ce cadre que nous
allons apprécier les données recueillies en soulignant les symptômes suivants.
A. Signes généraux
♥ Température
Une hypothermie peut être le signe d’une mauvaise perfusion des tissus
périphériques, lors d’insuffisance cardiaque systolique (1). Elle peut être évaluée par
une froideur des membres par rapport au reste du corps (89).
♥ Epanchements - dyspnée - toux
Ce sont des symptômes d’œdème pulmonaire lors d’atteinte du cœur gauche,
d’ascite ou d’œdème périphérique lors d’atteinte du cœur droit. Ces symptômes,
lorsqu’ils sont liés à une affection cardiaque, démontrent une augmentation de la
pression en amont du ventricule concerné. Ils ne sont pas reliés dans tous les cas à
une augmentation de pression télédiastolique due à une dysfonction systolique ; ils
peuvent aussi être la conséquence d’une régurgitation ou d’un shunt sans atteinte
primitive de la fonction systolique (89). D’ailleurs les hypothèses actuellement
privilégiées indiquent que les signes d’œdème sont probablement liés à une
dysfonction diastolique (14). On doit dans un premier temps éliminer toute étiologie
inflammatoire de l’appareil respiratoire lors de toux, ou toute maladie pulmonaire ou
nerveuse lors de dyspnée. L’étiologie hépatique, hypoprotéique, obstructive ou
inflammatoire doit être éliminée avant de considérer un problème cardiaque lors
d’ascite.
♥ Syncope - fatigabilité à l’exercice
Ces deux signes, lorsqu’ils sont mis en évidence, doivent évoquer pour le
praticien un défaut de perfusion cérébrale et musculaire. La fatigabilité à l’exercice
indique que le débit cardiaque n’est pas augmenté lors d’effort physique comme il
devrait l’être. L’intolérance à l’exercice n’est notée que lorsque la fraction d’éjection
est inférieure à 30 %. Quant aux syncopes, elles indiquent une mauvaise perfusion
cérébrale liée à une défaillance systolique pure, une bradycardie importante ou des
tachyarythmies ; dans ce dernier cas le débit cardiaque baisse par défaillance
diastolique liée à une diminution de la durée de la diastole. Dans de nombreux cas
pourtant ces symptômes peuvent être reliés à une défaillance systolique (89).
51
♥ Oligurie
Elle signe une insuffisance rénale prérénale. Elle peut être reliée à une
défaillance systolique du cœur gauche.
B. Examen des muqueuses
♥ Temps de remplissage capillaire (TRC)
Il est augmenté lors de choc cardiogénique avec hypoperfusion périphérique,
donc lors de défaillance systolique. Cette augmentation du TRC s’accompagne
souvent d’une hypothermie (1).
♥ Cyanose
Elle doit dans un premier temps évoquer un shunt droite-gauche (1, 89). On doit
aussi éliminer les affections respiratoires et l’œdème cardiogénique ou noncardiogénique (89).
C. Examen du système cardiovasculaire
♥ Congestion veineuse
Elle s’observe en mouillant le poil au niveau des veines jugulaires, sur un animal
dont la tête est placée en extension maximale (1). Elle signe une insuffisance
cardiaque droite, sans indiquer si elle est systolique ou diastolique.
♥ Pouls périphérique
La présence d’un pouls faible est le signe d’une dysfonction systolique ou d’un
trouble du rythme (1, 89).
D. Classification par stade clinique
Les animaux atteints par une cardiopathie peuvent être classés selon différentes
catégories. Deux systèmes de classification permettent aujourd’hui de définir le stade
clinique de l’animal.
1. Classification NYHA
La classification proposée par la New York Heart Association (NYHA) a été
créée pour la pathologie cardiaque humaine. Elle a été rapidement extrapolée à
l’animal et de nos jours représente la classification la plus utilisée dans les études
basées sur le modèle animal.
52
TABLEAU 1 : CLASSIFICATION NYHA
STADE CLINIQUE
SYMPTOMES
Stade I
Aucun
Stade II
Stade III
Stade IV
Modérés à l’effort
Absents au repos
Importants à l’effort
Modérés au repos
Importants au repos
2. Classification ISACHC
La classification par stade proposée par la NYHA ne s’adapte pas toujours de
façon appropriée aux animaux en insuffisance cardiaque. L’International Small
Animal Cardiac Health Council a préféré éditer un système de classification basé sur
le diagnostic anatomique et sur la sévérité des signes cliniques au repos, qui
permettra de mieux guider la thérapie cardiaque (89).
Le classement d’un animal au stade I intervient après la mise en évidence d’un
signe discret d’affection cardiaque, comme un souffle ou une arythmie d’origine
cardiaque, sans atteinte de l’état général. Les signes de compensation sont notés à
la radiographie ou à l’échocardiographie : il s’agit de l’hypertrophie ventriculaire
excentrique ou concentrique. Les signes cliniques du stade II sont l’intolérance à
l’exercice, la toux, la dyspnée modérée et l’ascite modérée. Au stade III les signes
cliniques sont la dyspnée sévère, l’ascite importante, une hypoperfusion sévère au
repos (89).
53
TABLEAU 2 : CLASSIFICATION ISACHC.
D’après (89).
STADE CLINIQUE
Stade I a
Stade I b
Stade II
Stade III a
Stade III b
II.
SIGNES CLINIQUES
Signes discrets
Absence d’hypertrophie ventriculaire
Signes discrets
Présence d’hypertrophie ventriculaire
Symptômes modérés au repos
Pas d’hospitalisation
Symptômes marqués au repos
Pas d’hospitalisation
Symptômes marqués au repos
Hospitalisation nécessaire
CATHETERISME
La mesure de la fraction d’éjection a été étudiée dans le chapitre
« échocardiographie transthoracique », puisqu’il s’agit de la technique la plus utilisée
pour mesurer cet indice, bien qu’elle puisse être évaluée par cathétérisme lors
d’études expérimentales.
A. Indications, méthodes et complications
1. Indications
Ce fut pendant des décennies la méthode diagnostique de choix en pathologie
cardiovasculaire. Aujourd’hui les maladies cardiaques peuvent être diagnostiquées
par un moyen non invasif, l’échocardiographie associée au Doppler.
Pourtant, le cathétérisme cardiaque reste un outil majeur en recherche et en
clinique : bien que présentant l’inconvénient de nécessiter une anesthésie générale
et un matériel coûteux, il est employé dans les cas où les méthodes non invasives ne
permettent pas d’obtenir un résultat valable et complet dans le cadre d’un diagnostic.
De plus il est obligatoire pour réaliser des interventions telles que la dilatation
d’une sténose par ballonnet ou une chirurgie vasculaire opérée au moyen d’un
cathéter.
54
La seule contre-indication au cathétérisme se produit lorsque les risques
encourus lors de l’intervention surpassent les éventuels bénéfices obtenus par le
recueil des données (91).
2. Méthodes
Le cathétérisme du cœur gauche est réalisé suite à l’introduction du cathéter au
travers d’une artère carotide ou fémorale. La manipulation est moins aisée lors de
l’approche fémorale, ceci est dû à une plus grande distance et à la courbure
aortique.
Une méthode alternative et peu utilisée préconise l’introduction du cathéter par
une veine fémorale jusqu’à l’atrium droit, une aiguille permettant alors au cathéter de
traverser la paroi septale et de se placer dans l’atrium ou le ventricule gauche. Cette
méthode est employée lors de sténose aortique rendant impossible l’introduction du
cathéter de l’artère carotide au travers de la valve aortique (91).
3. Complications
Les complications les plus fréquemment rencontrées sont les arythmies atriales
ou ventriculaires, notamment les extrasystoles et les tachycardies ventriculaires
transitoires. Les blocs de branche droits peuvent être provoqués lors de cathétérisme
du cœur droit. Des lésions de l’intima peuvent également engendrer des thromboses
sans grandes conséquences.
Les complications liées à l’introduction du cathéter sont les hémorragies, les
infections et les séromas.
Lors d’injection de produit de contraste, on constate souvent l’apparition d’une
hypotension transitoire. Toutes ces complications sont mineures et ne mettent que
rarement en danger la vie de l’animal.
Les complications de gravité majeure sont la fibrillation ventriculaire, la
perforation du cœur ou des gros vaisseaux, une lésion valvulaire, une injection de
produit de contraste intramyocardique, et enfin la rupture et l’embolisation du
cathéter (91).
B. Mesures de pression
1. Valeurs de pression normales
Le tracé de pression artérielle de l’animal normal présente des pics de pression
systolique associés à des décrochements secondaires liés à la fermeture des valves
semi-lunaires, et une pression diastolique minimale. Dans le ventricule, la pression
systolique est la même que celle de l’artère correspondante, et la pression
diastolique est la même que celle de l’atrium et donc proche de zéro.
55
2. Valeurs pathologiques
Les anomalies de pression systolique apparaissent lors d’obstacle à l’éjection
cardiaque. Ainsi même des sténoses pulmonaire ou subaortique discrètes sont
mises en évidence par le gradient de pression systolique qu’on observe au travers
de la zone sténosée.
L’augmentation de la résistance périphérique résulte en l’augmentation de la
pression artérielle moyenne, donc en hypertension systémique ou pulmonaire, et en
l’augmentation respective de la taille des ventricules gauche ou droit.
Les anomalies de pression diastolique apparaissent principalement dans les
maladies cardiaques avancées. Le développement d’une insuffisance cardiaque
congestive est accompagnée d’une augmentation de la pression télédiastolique dans
le ventricule atteint, notamment lors de défaillance myocardique (cardiomyopathie
dilatée) ou d’excès de volume sanguin circulant (insuffisance mitrale) (91).
C. Calcul d’un indice de contractilité
Il est difficile d’obtenir une évaluation de la fonction contractile du myocarde.
L’indice idéal devrait être sensible aux changements de contractilité, stable lors de
modifications de précharge ou de postcharge, et indépendant de la taille du
ventricule. Un des indices couramment utilisé est la pente maximale de la courbe de
pression en fonction du temps (dP/dtmax). De plus, les relations entre la pression et le
volume télésystoliques, entre le travail d’éjection et le volume télédiastolique, et enfin
entre le maximum de dP/dt et le volume télédiastolique permettent de quantifier la
contractilité myocardique indépendamment de la précharge et de la postcharge. La
pente de la fonction linéaire obtenue dans chaque diagramme ainsi que l’intersection
de la droite obtenue avec l’axe des abscisses ne sont en effet pas modifiées par des
variations modérées de précharge et de postcharge. Deux études (57, 80) ont été
réalisées dans le but d’évaluer ces indices. Enfin un indice de contractilité peut être
calculé à partir de la courbe exponentielle du stress en fonction de l’épaisseur
myocardique (65).
1.
Valeur du dP/dtmax
Lorsque l’on trace la dérivée de la fonction pression – temps à l’intérieur du
ventricule gauche, le maximum de cette dérivée est un indice de contractilité
myocardique peu dépendant de la précharge ou de la postcharge. Il est en effet
logique de penser que la contractilité myocardique est en relation avec la capacité du
cœur à atteindre rapidement la pression nécessaire à l’éjection systolique. La
perfusion de dobutamine augmente la valeur de dP/dtmax de 122 % d’après l’étude de
McEntee et al. (61).
2. Diagramme pression-volume
Dans cette étude, des courbes pression-volume ont été enregistrées dans le
ventricule gauche à partir de plusieurs cycles cardiaques ; les auteurs ont obtenu
une droite de régression à partir des coordonnées télésystoliques de pression et de
volume de ces différents cycles : la pente de cette droite est nommée EES, et
l’intersection de cette droite avec l’axe des abscisses est nommée V0. Ces indices
56
ont été comparés à la fraction d’éjection (FE) et au maximum de la dérivée de la
pression en fonction du temps (dP/dtmax).
La modification des conditions de charge, précharge et inotropie ont été
réalisées de la façon suivante : la contractilité a été augmentée par une infusion de
dobutamine, la précharge par un soluté macromoléculaire, le dextran, et la
postcharge par une infusion d’angiotensine II, un puissant vasoconstricteur.
FIGURE 13 : OBTENTION DES INDICES DE CONTRACTILITE EES ET V0 A PARTIR DE
L’EXPLOITATION DES COURBES PRESSION-VOLUME.
D’après Sodums et al. (80).
Les résultats de ces études montrent que la stimulation inotrope positif
augmente la valeur de EES sans modifier V0. En outre, la valeur de la pente n’est pas
modifiée par les conditions de charge. On observe cependant une diminution
significative de V0 lors d’augmentation de la postcharge.
L’utilisation d’un β-bloquant, le propranolol, dans la deuxième étude, n’a pas
d’influence significative sur les valeurs EES et V0 lorsque le cœur est soumis à des
conditions de charge différentes, si ce n’est une diminution de V0 lors d’augmentation
de la postcharge ; ceci est en accord avec le faible tonus sympathique chez le chien
au repos. La similarité des résultats obtenus lors d’utilisation ou non de β-bloquants
indique que les modifications des indices ne sont pas induites par une modification
de l’activité sympathique.
De plus, en comparant les variations de EES, la fraction d’éjection et dP/dtmax, on
s’aperçoit que EES est le seul paramètre subissant une diminution que ce soit lors
d’augmentation de la précharge ou de la postcharge. Cette propriété de EES est
57
intéressante dans les conditions où la précharge et non la contractilité est
augmentée, et où la fraction d’éjection et dP/dtmax sont artificiellement élevés.
TABLEAU 3 : VALEURS MOYENNES DE EES, V0, ET DE DIFFERENTS INDICES SELON
DIFFERENTES CONDITIONS DE CIRCULATION PERIPHERIQUE ET DE CONTRACTILITE.
Les valeurs grisées sont significativement différentes des témoins.
D’après Sodums et al. (80).
Contrôle
Angiotensine II
Dextran
Dobutamine
EES (mm Hg)
4,7 ± 2,3
4,3 ± 2,7
3,9 ± 1,4
6,5 ± 2,2
V0 (mL)
12 ± 8
5 ± 11
8 ± 10
14 ± 8
FE %
37 ± 7
33 ± 5
41 ± 4
46 ± 11
dP/dtmax
(mm Hg/s)
2427 ± 680
2514 ± 614
3079 ± 529 5023 ± 1552
TABLEAU 4 : VALEURS MOYENNES DE EES, V0 , ET DE DIFFERENTS INDICES SELON
DIFFERENTES CONDITIONS DE CIRCULATION PERIPHERIQUE APRES INJECTION DE
PROPRANOLOL A 2MG/KG.
Les valeurs grisées sont significativement différentes des témoins.
D’après Sodums et al. (80).
Contrôle
Propranolol Angiotensine II
Dextran
EES (mm Hg)
5,6 ± 1,0
4,9 ± 0,7
4,8 ± 1,0
4,7 ± 1,7
V0 (mL)
6±5
4±5
-1 ± 4
2±6
FE %
37 ± 6
34 ± 3
31 ± 4
39 ± 5
dP/dtmax
(mm Hg/s)
2712 ± 930
1970 ± 605
2218 ± 553
2322 ± 520
58
La relation pression-volume est linéaire et sa pente reflète la contractilité
myocardique indépendamment des conditions de charge. L’intersection de la droite
avec l’axe des abscisses ne varie pas selon la contractilité, mais diminue en réponse
à une augmentation de la postcharge (80). Pourtant selon certains auteurs (65), la
relation pression-volume n’est pas linéaire mais curviligne, bien que cela ait peu
d’influence en ce qui concerne les valeurs physiologiques. Son principal inconvénient
est en fait sa dépendance vis-à-vis de la taille du ventricule : certains auteurs ont
proposé des indexations par rapport au poids ou à la surface corporelle, mais cellesci ne sont valables que pour des individus sains.
3. Diagrammes travail – volume et dP/dtmax- volume
a) Définitions
Le travail d’éjection SW est le produit de la pression systolique et du volume
d’éjection. La relation entre le travail d’éjection et le volume télédiastolique permet de
définir un autre tracé linéaire dont la pente est MSW. La fonction dP/dtmax selon le
volume télédiastolique a une pente appelée dE/dtmax. Les intersections des droites
avec l’axe des abscisses, elles, sont nommées respectivement V0, SW et V0, dP/dt (57).
SW = PES x VES
TABLEAU 5 : EFFETS DE LA DOBUTAMINE ET DE LA PHENYLEPHRINE (VASOCONSTRICTEUR)
SUR LES INDICES DES COURBES PRESSION-VOLUME, TRAVAIL-VOLUME ET DP/DTMAX-VOLUME.
Les valeurs grisées sont significativement différentes des témoins.
D’après Little et al. (57).
Contrôle
Dobutamine
Contrôle
Phényléphrine
EES
7,4 ± 3,2
13,3 ± 9,0
7,1 ± 2,7
6,7 ± 2,6
dE/dtmax
93,2 ± 49,1
188 ± 107
73,6 ± 20,8
66,7 ± 22,0
MSW
75,9 ± 30,5
95,9 ± 48,5
81,6 ± 18,1
73,8 ± 10,2
V0
13,5 ± 9,8
15,8 ± 10,6
21,0 ± 7,3
17,8 ± 5,48
V0, dP/dt
8,14 ± 16,9
12,1 ± 15,7
18,6 ± 10,5
16,4 ± 9,8
V0, SW
27,6 ± 15,6
25,9 ± 15,1
25,2 ± 14,8
24,6 ± 14,4
59
b) Propriétés
Les pentes de ces droites sont des indices augmentant en réponse à une
augmentation de contractilité. Une déviation vers la gauche lors d’amélioration de la
contractilité, observable avec la courbe pression – volume, est une fois encore
présente. Des propriétés différentes de ces pentes ont été notées : la valeur dE/dtmax
a montré une plus grande sensibilité à une modification de la contractilité mais est
moins reproductible que EES. Au contraire MSW est plus stable et reproductible mais
moins sensible que EES.
V0 et V0, dP/dt sont calculés en opérant une extrapolation trop forte sur la droite,
c’est pourquoi on observe une déviation significative lors d’augmentation de la
contractilité. En outre, contrairement à V0, V0, SW et V0, dP/dt ne sont pas
significativement diminués lors d’augmentation importante de la postcharge (injection
de phényléphrine). La relation travail-volume est donc la relation subissant le moins
l’influence de la contractilité ou de la postcharge. Elle est la plus intéressante lors
d’évaluation de la contractilité sur une population, comme c’est le cas lors
d’expérimentations. De plus, il est possible de tracer cette courbe par des moyens
non invasifs : en effet le volume télédiastolique, la pression systolique et le VES
peuvent être évalués par échocardiographie, en obtenant une corrélation excellente
avec les mesures invasives. Une étude a montré par ailleurs qu’un calcul de MSW à
partir des mesures sur un seul battement cardiaque pouvait être réalisé (47). La
relation dP/dtmax–volume est elle plus intéressante dans la détection de changements
minimes de la contractilité.
Les caractéristiques différentes de ces trois relations permet d’envisager leur
utilisation simultanée lors d’évaluation de la performance systolique (57).
4. Diagramme stress-épaisseur myocardique
a) Calcul de l’indice
La plupart des indices de fonction systolique mesurés à l’aide de méthodes non
invasives ne différencient pas les modifications de contractilité et les modifications de
précharge ou de postcharge. L’indice σ est mesuré en systole et a pour unités les
dynes par centimètre carré, et n’est pas modifié par les variations de charge (63, 81).
σ=Pxr/W
♥ P est la pression intraventriculaire,
♥ R est le rayon du ventricule gauche suivant le petit axe,
♥ W est l’épaisseur de la paroi ventriculaire (63).
60
FIGURE 14 : LOI DE LAPLACE APPLIQUEE AU VENTRICULE
S.Ranc
Une autre équation permet de déterminer le stress pariétal ou contrainte
systolique en supposant que le ventricule gauche est une sphère :
σ = PES x DVGs x 1334 / [ 4W (1+W / DVGs)]
♥ P est la pression intraventriculaire télésystolique mesurée en mmHg,
♥ DVGs est le diamètre ventriculaire gauche en télésystole,
♥ W l’épaisseur du myocarde en centimètres (81).
Plusieurs dérivations et équations permettent d’obtenir la relation suivante :
σ = Cekln(1/W)
Où C est une constante, ln la fonction logarithme népérien, et e la fonction
exponentielle. La valeur k ou kSM est appelée constante de rigidité du myocarde et
61
définit la contractilité myocardique, puisque lorsque la contractilité augmente, la
rigidité myocardique en réponse à un stress donné augmente, et donc kSM
augmente. kSM est calculé à partir des valeurs de P, r et W en télésystole (65).
b) Intérêts
L’avantage majeur de l’indice kSM est son indépendance vis-à-vis de la taille du
ventricule, ce qui n’est pas le cas de EES. kSM est un indice reproductible avec très
peu de variations, qui augmente lors d’amélioration de la contractilité et diminue lors
de détérioration de la contractilité. Cet indice est aussi indépendant de la précharge
et de la postcharge (65).
c) Limites
Lors de la mise en place de cette équation, les auteurs ont considéré que la
masse myocardique était constante au cours de la systole ; or les variations
cycliques de la circulation coronarienne rendent inexacte cette hypothèse. Les effets
de cette approximation sur la validité de kSM ne sont pas connus.
Les auteurs ont aussi supposé que les propriétés d’élasticité du myocarde
étaient les mêmes dans toutes les directions. Il existe cependant une torsion allant
de la base vers l’apex qui introduit une erreur d’environ 3% dans l’équation. Cette
erreur peut augmenter dans les cas d’hypertrophie myocardique ou d’ischémie (65).
D. Mesures du débit
Le débit cardiaque est, avec la pression, le paramètre le plus couramment
évalué lors de cathétérisme cardiaque. Il s’exprime en litres par minute lorsque l’on
calcule le débit, ou en litres par minute et par kilogramme (ou en litres par minute et
par mètre carré) lorsque l’on rapporte ce débit au poids ou à la surface corporelle :
on parle alors d’index cardiaque (91). Ces deux valeurs permettent de déceler la
présence éventuelle d’un dysfonctionnement systolique ; d’autres examens
permettront de distinguer un dysfonctionnement systolique d’un dysfonctionnement
diastolique, ces deux anomalies pouvant entraîner une diminution du débit
cardiaque. Les deux principales méthodes d’obtention du débit sont l’oxymétrie et la
dilution d’un indicateur.
1. Oxymétrie
a) Principe
On détermine le débit en utilisant le principe de Fick, qui établit que si une
substance est continuellement retirée ou ajoutée au sang par un organe, alors le
débit sanguin au travers de l’organe est égal au rapport de la quantité de substance
retirée ou ajoutée par unité de temps sur la différence de concentration en substance
entre l’artère et la veine de l’organe (91).
b) Détermination de la concentration en oxygène
Notre substance est ici l’oxygène, les prélèvements sanguins étant réalisés lors
du cathétérisme dans l’artère pulmonaire et l’aorte (on considère que la teneur en
oxygène de l’aorte est la même que celle de la veine pulmonaire). La concentration
62
sanguine en oxygène peut être déterminée par la pression en oxygène de
l’échantillon prélevé rapportée sur la courbe de dissociation de l’oxygène dans le
sang. On obtient ainsi la saturation en oxygène du sang, elle-même reliée à la
concentration en oxygène du sang par une relation simple (91) :
[O2] = SatO2 x [Hb] x 1,34
[O2] est la concentration sanguine en O2 exprimée en mL/dL
SatO2 est la saturation du sang en oxygène exprimée en %
[Hb] est la concentration sanguine en hémoglobine exprimée en g/dL
1,34 est la teneur maximale en O2 de l’hémoglobine exprimée en mL/g
c) Détermination du débit cardiaque (DC)
Les organes considérés sont les poumons. Ils fournissent l’oxygène au sang
circulant entre l’artère pulmonaire et la veine pulmonaire. On mesure l’oxygène
apporté en effectuant la différence de concentration en oxygène de l’air inspiré et de
l’air expiré.
Le débit cardiaque est alors égal au débit sanguin pulmonaire, et se calcule
ainsi (91):
Consommation d’02
DC =
[02] aorte – [02] artère pulmonaire
Le débit cardiaque est mesuré en litres par minute, la consommation d’02 par
l’organisme en litres par minute, et les concentrations sanguines en 02 en
pourcentage.
d) Limites
Un des inconvénients majeurs de cette méthode est le recours à l’anesthésie
générale qui nécessite souvent l’inhalation de gaz à haute teneur en oxygène et qui
sature donc le sang. L’autre inconvénient est l’équipement encombrant permettant
de mesurer la consommation en oxygène de l’organisme (91).
63
2. Dilution d’un indicateur
a) Définition
La technique est adaptée du principe de Fick (voir paragraphe précédent). Un
indicateur est injecté dans la circulation sanguine, et sa concentration est
continuellement mesurée en aval du site d’injection. Lorsque la quantité d’indicateur
injecté est connue ainsi que sa concentration dans les prélèvements effectués, le
débit sanguin peut être calculé :
Q = I / (C x t)
♥ Q est le débit dans le vaisseau choisi
♥ I est la quantité totale d’indicateur injectée
♥ C est la concentration moyenne en indicateur dans le prélèvement
♥ t est le temps de passage au site d’injection
La valeur C x t est en fait l’aire sous la courbe mesurant la concentration en
fonction du temps, en extrapolant la partie descendante de la courbe vers la ligne de
base, c’est-à-dire sans tenir compte de la recirculation. En injectant l’indicateur dans
une veine de la circulation systémique et en prélevant dans l’artère pulmonaire ou
une artère périphérique, le débit cardiaque peut être calculé (91).
64
FIGURE 15 : COURBE DE DILUTION D’UN INDICATEUR
La courbe en pointillés correspond à l’absence de phénomène de recirculation.
D’après Thomas et Sisson (91).
b) Choix de la méthode
Différentes associations d’indicateurs et de systèmes d’analyse ont déjà été
employées, notamment la photométrie avec différents colorants, des électrodes avec
l’hydrogène ou le chlorure de sodium concentré, et le thermistor avec un soluté froid.
Dans tous les cas il est nécessaire que l’indicateur :
♥ soit dépourvu de toxicité,
♥ soit non métabolisé par l’organisme,
♥ soit facilement injectable,
♥ soit totalement miscible dans le sang,
♥ ne soit pas retiré ou ajouté au sang pendant le premier passage entre les sites
d’injection et de prélèvement,
♥ soit facilement et rapidement détecté par l’appareil détecteur en aval.
65
Ceci nécessite au moins un compartiment de mélange (qui correspond au
ventricule) entre les sites d’injection et de prélèvement (91).
1°) Dilution d’un colorant : le vert d’indocyanine
Le site d’injection est habituellement la veine cave ou l’atrium droit, et le site de
prélèvement l’aorte ou une artère périphérique. Le cathéter artériel est connecté à un
densitomètre dont le filtre fournit une lumière dont le spectre comprend le pic
d’absorption du colorant (800 µm). Tout ceci est associé à une pompe à débit
constant. Une fois la pompe mise en marche, le sang circule dans la cuvette du
densitomètre et une ligne de base est obtenue. Une quantité connue de colorant est
ensuite injectée en bolus dans le cathéter veineux ; après une courte période, une
courbe représentant la diminution de transmission lumineuse due à l’absorption par
le colorant est observée, avec un pic marqué puis une diminution exponentielle, un
deuxième pic de recirculation moins marqué, puis un retour progressif à la ligne de
base.
Un des inconvénients de cette technique est le retrait d’une quantité non
négligeable de sang, ce qui peut causer des troubles hémodynamiques chez les
animaux de petit format (91).
2°) Thermodilution
α) Méthode
Cette méthode utilise un cathéter multiple connecté à l’artère pulmonaire par un
trou distal, à l’atrium droit par un trou sur le côté en amont du cathéter et à un
ballonnet distal. De plus, un câble électrique est connecté à un thermistor proche de
l ‘extrémité distale du cathéter.
Un volume et une température connus d’une solution froide ou à la température
de la pièce de saline ou de dextrose (habituellement 3 à 5 mL) est injectée dans
l’atrium droit et prélevée par le thermistor.
La courbe obtenue est similaire à celle obtenue par dilution d’un colorant, si ce
n’est qu’il n’y a pas de pic de recirculation du fait du réchauffement du bolus dans la
circulation périphérique.
β) Intérêts
Les avantages de la thermodilution sont sa sécurité d’utilisation, le rapide retour
à la ligne de base, et l’absence d’accumulation de l’indicateur, permettant un
renouvellement rapide d’autant d’injections que souhaité. De plus il n’y a pas de
retrait de sang de l’organisme puisque la température est mesurée in situ.
Le débit est calculé de la même façon qu’avec l’indicateur coloré, en calculant
l’aire sous la courbe, ce qui est fait de façon informatisée de nos jours (91).
χ) Limites
La première limite est liée au passage du sang par les capillaires pulmonaires où
se réalisent de grands échanges thermiques. Le volume de distribution de
l’indicateur « chaleur » est alors deux fois plus grand que le volume de distribution
66
d’un colorant. De plus il existe un gradient de température entre le sang plutôt frais
par rapport à la paroi aortique plus chaude. Les échanges thermiques entre les deux
tissus font que le sang situé en périphérie est plus chaud que le sang situé au centre
du vaisseau. La position de la sonde influence ainsi les résultats obtenus.
L’anesthésie nécessaire à la stabilité du cathéter peut faire varier la température
corporelle au cours du temps de l’ordre de 0,01°C par minute. L’apnée augmente la
température corporelle et l’hyperventilation la diminue. Les efforts ventilatoires liés à
la présence de valves dans le circuit anesthésique ainsi que les variations cycliques
lentes de la pression artérielle (variations de Mayer) rendent impossible
l’interprétation des courbes de thermodilution (96). Un moyen de diminuer les erreurs
liées à l’anesthésie est la correction systématique des courbes en calculant une
pente de variation.
III.
IMAGERIE
A. Angiocardiographie
1. Définition
L’angiographie du cœur et des gros vaisseaux a été couramment utilisée chez
l’homme et l’animal au cours des quarante dernières années ; elle reste la méthode
de choix pour le diagnostic de nombreuses maladies cardiovasculaires même si elle
est peu à peu remplacée par l’imagerie écho-doppler. Elle a surtout été utilisée pour
diagnostiquer les maladies congénitales, mais aussi pour la dirofilariose et d’autres
types de thromboembolisme pulmonaire, ou encore les tumeurs de la base du cœur
et intracardiaques.
L’angiographie est l’étude la plus fréquemment réalisée lors de cathétérisme
cardiaque. Elle consiste en l’injection liquide de contraste radioopaque dans la
circulation sanguine afin d’examiner la dynamique du cœur et des gros vaisseaux.
L’image est monitorée par radioscopie et enregistrée analogiquement ou
numériquement (91).
2. Choix du liquide de contraste
Tous les liquides de contraste injectables utilisés en angiographie contiennent
comme élément absorbant des rayons X de l’iode, et sont divisés en agents ionisés
et non ionisés. Les agents ionisés utilisent le diatrizoate comme anion transporteur
d’iode et s’associent avec le sodium ou la méglumine. Les récents agents non
ionisés fournissent une plus grande concentration en iode par volume et une plus
faible osmolalité que les agents ionisés. Ils sont aussi plus chers et les deux groupes
d’agents offrent un contraste bon voire excellent dans le cœur et les gros vaisseaux
(91).
3. Angiographie non sélective
Elle est réalisée par injection dans une veine périphérique, le liquide de
contraste opacifiant successivement la veine cave, l’atrium droit, le ventricule droit,
les artères et veines pulmonaires, l’atrium gauche, le ventricule gauche et l’aorte. La
technique est plus simple que l’angiographie sélective, ne nécessitant qu’un cathéter
67
veineux. Elle était utilisée très couramment il y a trente ans afin de différencier les
deux types de cardiomyopathies félines.
Les principaux inconvénients résident dans le chevauchement des structures
opacifiées rendant difficile l’examen des structures individuellement, et dans la
dilution du produit de contraste au fur et à mesure qu’il progresse dans la circulation,
résultant en une opacification moins marquée du cœur gauche, surtout lorsque une
pathologie intervient et que la circulation est ralentie (91).
4. Angiographie sélective
Elle implique l’injection du produit de contraste en des sites spécifiques choisis
afin d’optimiser l’opacification d’une structure précise ou pour mettre en évidence des
anomalies circulatoires.
Les principes à appliquer dans le choix d’un site d’injection sont :
TABLEAU 6 : SITES D’INJECTION DE PRODUIT DE CONTRASTE SELON LA LESION RECHERCHEE.
D’après Thomas et Sisson (91).
Lésion mise en évidence
Site d’injection
Régurgitation valvulaire
Cavité adjacente à la valve, en aval
Sténose / Obstruction
Cavité adjacente à la sténose, en amont
Shunt
Cavité adjacente à la lésion, en amont
B. Echocardiographie
1. Echocardiographie transthoracique
Elle est largement utilisée chez l’homme et l’animal en physiologie cardiaque et
dans le diagnostic des affections cardiaques. Elle est aussi utilisée dans les
expérimentations sur les effets pharmacologiques et toxiques des médicaments.
C’est aujourd’hui l’examen complémentaire clé en clinique.
C’est une méthode non invasive, elle ne nécessite qu’une contention limitée de
l’animal et n’induit aucune douleur et peu de stress chez l’animal. Les mesures
obtenues sont facilement reproductibles et ne modifient pas la fonction cardiaque
(45). Il est possible à partir des images obtenues de mesurer la taille des différentes
cavités et parois du cœur et ainsi de calculer des indices permettant d’évaluer avec
plus ou moins de précision la fonction systolique. Cette mesure permet d’évaluer de
façon plus fine le pronostic (26).
68
a) Méthodes
Une méthode standardisée d’examen échocardiographque transthoracique
bidimensionnel a été mise en place par des spécialistes en échocardiographie
faisant partie du collège américain de médecine interne vétérinaire (ACVIM) (90).
1°) Préparation de l’animal
La sédation n’est ni nécessaire ni souhaitée lors de la réalisation d’un examen
échocardiographique. Les effets des agents sédatifs peuvent être préjudiciables en
modifiant notamment la fréquence cardiaque, les dimensions des cavités cardiaques,
et les mouvements ventriculaires, et les résultats des mesures devront être
interprétés en conséquence. L’animal sera placé en décubitus latéral ou sternal sans
modification de la qualité de l’image obtenue ; l’interférence des poumons sera
pourtant minimisée en plaçant l’animal en décubitus latéral (90, 95). On couplera cet
examen à un examen électrocardiographique afin d’obtenir un repère temporel (95).
2°) Position de la sonde
La vue parasternale droite est située entre le troisième et le sixième espace
intercostal (le plus souvent entre le quatrième et le cinquième), entre le sternum et
les jonctions costochondrales.
La vue parasternale caudale gauche est située entre le cinquième et le septième
espace intercostal, aussi proche que possible du sternum.
La vue parasternale crâniale gauche enfin est située entre le troisième et le
quatrième espace intercostal , entre le sternum et les jonctions costochondrales.
Dans tous les cas, la base du cœur doit normalement se situer à droite sur
l’image obtenue sur l’écran de l’échographe lors d’une vue grand-axe du cœur. La
seule exception à cette règle est constituée par la vue parasternale caudale gauche
grand-axe quatre cavités (90). L’abord parasternal droit est le plus couramment
utilisé en première intention, mais les vues parasternales gauches complètent
l’examen échocardiographique lorsque l’on souhaite localiser, décrire, et évaluer au
mieux une lésion.
69
FIGURE 16 : PLANS ECHOCARDIOGRAPHIQUES. VUE PARASTERNALE DROITE, GRAND AXE.
D’après Thomas et al. (90).
70
FIGURE 17 : PLANS ECHOCARDIOGRAPHIQUES. VUE PARASTERNALE DROITE, PETIT AXE.
D’après Thomas et al. (90).
b) Examen bidimensionnel
C’est l’examen échocardiographique général : il fait appel à l’expérience du
manipulateur et reste subjectif. Il n’est en effet pas quantifiable.
1°) Examen des mouvements pariétaux
L’examen bidimensionnel seul permet parfois de mettre en évidence une
défaillance systolique, notamment lorsque l’examinateur perçoit :
♥ Une hypokinésie, c’est-à-dire une diminution des mouvements de contraction
ventriculaire, dans les cas de CMD ou d’endocardiose mitrale au stade terminal,
♥ Une akinésie, c’est-à-dire une absence de mouvements de la paroi ventriculaire,
observée lors d’infarctus. L’akinésie est alors limitée à une partie du ventricule, la
zone ischémiée,
♥ Une hyperkinésie, c’est-à-dire une augmentation des mouvements ventriculaires,
lors d’insuffisance mitrale, d’anémie, de CMH, d’hyperthyroïdie ou lors de stimulation
du système sympathique.
Des examens en mode TM ou doppler permettent de confirmer et de quantifier
les anomalies de contraction mises en évidence par l’examen bidimensionnel (89).
71
2°) Mise en évidence d’une lésion
L’examen des valves cardiaques, des parois et des cavités cardiaques et
vasculaires peut mettre en évidence une communication interatriale, une CIV, une
sténose, une lésion valvulaire ou une dilatation atriale.
En effet lors d’endocardiose mitrale, on peut observer un épaississement
marqué des feuillets mitraux, accompagnée d’une hyperéchogénicité de ces
derniers. Le prolapsus d’une valvule dans l’atrium gauche peut être observée. De
plus lors d’obstruction dynamique de la chambre de chasse, dans les cas de CMH, le
feuillet mitral antérieur est plaqué en systole contre le septum interventriculaire et
majore la défaillance systolique.
Lors de suspicion de dilatation atriale, la mesure du rapport AG/AO permet de
confirmer ou d’infirmer la présence d’une dilatation. Son utilisation est intéressante si
la section de l’atrium est mise en évidence de façon précise et n’est pas confondue
avec l’artère pulmonaire ou l’auricule. La dilatation peut être quantifiée précisément
en mesurant plusieurs circonférences atriales sur différents plans de coupe en vue
parasternale droite en coupe transversale.
Lors de l’examen du septum interventriculaire, on recherche une éventuelle CIV
ou une tétralogie de Fallot.
L’examen de l’aorte peut révéler une dilatation compatible avec une sténose
aortique.
Enfin l’échogénicité habituellement homogène du myocarde peut être modifiée
lors d’abcès entraînant une hypoéchogénicité, lors de cardiomyopathie du Golden
Retriever ou de sténose entraînant une hyperéchogénicité, ou lors de tumeur,
notamment les hémangiosarcomes, entraînant la présence de zones mixtes (à la fois
hypoéchogènes et hyperéchogènes) (89).
3°) Mise en évidence d’une compensation
L’hypertrophie excentrique peut être mise en évidence en mode bidimensionnel
dans les cas sévères d’affections cardiaques. Elle est complétée par la mesure des
diamètres ventriculaires en mode bidimensionnel ou TM.
La diminution des cavités ventriculaires ainsi que l’épaississement des parois
myocardiques suggère la présence d’une hypertrophie concentrique.
La mise en évidence d’une compensation cardiaque permet de suspecter une
défaillance systolique ou diastolique (89).
72
c) Examen temps-mouvement
1°) Distance point E-septum (EPSS)
L’EPSS est facile à mesurer et est un indicateur de la fonction et du remplissage
ventriculaire (18). Sa mesure s’effectue en échocardiographie mode temps
mouvement (TM) sur une coupe transmitrale. Le point E représente le feuillet septal
à l’ouverture maximale de la valve mitrale, en protodiastole. Une distance point Eseptum augmentée signe une diminution du débit transmitral ou une dilatation du
ventricule gauche, notamment des valeurs supérieures à 8 mm chez les grands
chiens. Elle est corrélée négativement à la fraction d’éjection en l’absence
d’insuffisances mitrales ou aortiques. Cette corrélation s’explique par le fait que la
quantité de sang éjectée du ventricule est égale à la quantité de sang le remplissant,
et peut donc être utilisée comme un indicateur de la fonction systolique (13, 18, 38,
63). Chez l’homme et le chien la valeur de l’EPSS sépare de façon très précise les
fonctions ventriculaires normales des fonctions anormales. De même lorsque le
septum présente une cinétique anormale, là où la fraction de raccourcissement
montre ses limites, la mesure de l’EPSS est encore discriminante. L’hypertrophie
myocardique peut toutefois réduire les mouvements valvulaires et affecter les valeurs
mesurées (18).
Elle est indépendante de la taille, de la race, du sexe, de l’âge, et du poids de
l’animal (18), mais elle est influencée par les conditions de précharge et de
postcharge : elle n’est donc pas un indicateur absolu et doit être interprétée en
liaison avec une évaluation minutieuse des autres valves cardiaques. Il faut aussi
tenir compte de son imprécision en pratique, le faisceau ultrasonore ne traversant
pas absolument perpendiculairement le septum interventriculaire (13, 38).
2°) Apparition du point B mitral
On utilise la même coupe en mode TM ; un point B entre les points A et C (A
étant le ressaut de la systole atriale, C la fermeture des valves en télédiastole)
apparaît en cas de retard de fermeture du feuillet septal lié à une augmentation de
pression télédiastolique (38). L’apparition du point B met donc en évidence une
augmentation de la précharge dont il faut tenir compte dans l’évaluation de la
fonction systolique. Ce signe est présent chez les animaux en insuffisance cardiaque
sévère lors de CMD (16). Cet indice est pourtant peu sensible et non quantifiable, ce
qui limite son utilisation systématique.
73
FIGURE 18 : MESURE DE LA DISTANCE EPSS A PARTIR D’UNE COUPE TRANSMITRALE.
D’après Boon (18).
3°) Fraction de raccourcissement (FR)
α) Définition
C’est le paramètre échocardiographique le plus couramment utilisé en clientèle
vétérinaire au cours de l’évaluation globale de la fonction cardiaque d’un patient. Elle
évalue la fonction systolique et non la contractilité. Elle est un bon indicateur des
performances ventriculaires, à condition de pratiquer un examen rigoureux (33, 45).
Son calcul est simple, relativement précis et facile à obtenir même avec un matériel
de faible résolution. La fraction de raccourcissement mesure la contraction selon le
petit axe cardiaque (13). On l’obtient par la formule suivante.
74
DVG en diastole – DVG en systole
FR =
x100
DVG en diastole
DVG = diamètre du ventricule gauche
β) Méthode
La mesure des diamètres intraventriculaires est effectuée en mode TM (13, 33)
en plaçant l’axe de la sonde sur une coupe transventriculaire parasternale grand axe
ou petit axe en vue bidimensionnelle (38, 62). L’axe en mode M est positionné
perpendiculairement au septum interventriculaire, en évitant les piliers et en passant
au niveau des cordages mitraux (33). Elle n’est pas influencée par le sexe ni le
poids, et l’influence de la fréquence cardiaque est discutée (18, 33, 45). La diastole
et la systole sont définies échographiquement ou par électrocardiographie par les
méthodes utilisées pour le calcul du VES (81). On estime alors qu’une FR supérieure
à 30% est normale, même s’il existe des variations selon les races observées (33).
χ) Effets de quelques cardiopathies sur la FR
♥ Lors d’insuffisance mitrale, par diminution de la postcharge et augmentation
de la précharge, la FR sera augmentée alors que la contractilité sera normale ou
diminuée (13, 35, 48, 62, 63). Pourtant, en association avec la mesure de l’index
systolique, la FR retrouve son utilité. L’index systolique (SI) correspond au volume
ventriculaire gauche en télésystole indexé à la surface corporelle. Un SI < 30 mL/m²
signe une fonction contractile normale, tandis que SI > 100mL/m² désigne une
fonction anormale (16).
♥ Lors de CMD, de PCA, d’infarctus, la FR peut être diminuée (89). Dans les
cas de CMD asymptomatiques, si la FR est inférieure à 20 %, l’insuffisance
cardiaque apparaît en moins d’un an sans traitement ; de 20 à 30 %, elle apparaît en
un à trois ans chez les Dobermans.
♥ Lors d’insuffisance aortique, la FR augmente en compensation de la dilatation
cardiaque : une FR normale signe une contractilité altérée.
♥ La FR ne peut pas être un paramètre de la fonction systolique lors
d’hypertension systémique : une FR normale avec des dimensions systoliques et
diastoliques augmentées, et un pourcentage d’épaississement septal et pariétal
diminué indique une dysfonction systolique (16).
♥ Chez le jeune chien présentant une PCA, une FR diminuée ne signifie pas
forcément une diminution de la fonction myocardique. Les chiens atteints de sténose
subaortique peuvent aussi présenter des FR élevées (17).
♥ Lors de CMH idiopathique ou liée à une hyperthyroïdie, la FR peut être
augmentée (89).
75
FIGURE 19 : MESURES DES DIAMETRES VENTRICULAIRES EN MODE TM.
D’après Bonagura et al. (14).
δ) Limites
Ce paramètre ne peut être interprété lors de déformation géométrique ou de
cinétique hétérogène du ventricule gauche, c’est-à-dire lorsque le septum et la paroi
libre du cœur se contractent de façon asynchrone (13, 33, 38) ; ainsi les blocs de
branche, le syndrôme de Wolf-Parkinson-White, l’insuffisance tricuspidienne ou
pulmonaire, les shunts, les mouvements paradoxaux du septum interventriculaire
rendent ininterprétable le calcul de la fraction de raccourcissement (38). L’utilisation
d’indices mesurant les surfaces en mode bidimensionnel limite l’influence de la
cinétique hétérogène lorsqu’elle est présente (13). De plus, la majorité des
modifications morphologiques du cœur se produisent à son apex, donc ne seront pas
mises en évidence par le simple calcul de la fraction de raccourcissement. Ainsi les
indices volumétriques pourront être modifiés tandis que la FR restera normale.
La FR est dépendante de la précharge et de la postcharge, et ne peut donc pas
être considérée comme un indice absolu de la contractilité myocardique. Une
diminution de la FR s’explique soit par une diminution de la précharge, une
augmentation de la postcharge ou une diminution de la contractilité. La
76
différenciation des trois cas est difficile : un volume télédiastolique élevé élimine par
exemple la possibilité d’une diminution de la précharge (18). C’est pourquoi la valeur
de la FR ne doit pas être interprétée seule.
4°) Volume d’éjection systolique (VES)
α) Définition
VES = Volume du VG en télédiastole – Volume du VG en télésystole
Les volumes sont calculés en utilisant une des nombreuses méthodes
existantes. La détermination de la télédiastole peut se définir par
électrocardiographie comme le sommet de l’onde Q, la télésystole par l’excavation
maximale du septum interventriculaire (81).
Bien que souvent considéré comme un reflet de la contractilité, le volume
d’éjection systolique est influencé par la précharge et la postcharge, et on observe
une diminution normale du VES au cours de l’inspiration (15, 63).
β) Evaluation des volumes ventriculaires
Une détermination précise des volumes ventriculaires est nécessaire à la gestion
des patients atteints de maladies cardiovasculaires (77).
Bien que de nombreuses équations permettent de calculer le volume des cavités
cardiaques à partir du diamètre et que ces équations aient été validées aussi bien en
espèce canine que humaine, leur application aux cœurs remodelés est souvent
délicate. Toutes ne permettent d’obtenir qu’une approximation de la valeur réelle
(18).
Formule du cube :
Volume = DVG3
Formule de Bullet :
Volume = 5AL / 6
A = aire du ventricule sur une coupe 2 cavités.
L = longueur du ventricule selon le grand axe
77
Calcul selon le grand axe :
Volume = 8A2 / 3πL
La méthode de Teichholz nous donne la formule suivante (45, 63, 81, 82). La
mesure se fait à partir d’une vue parasternale droite grand axe. Chez le chat, la
petite taille du cœur induit une plus grande probabilité d’erreur lors d’affection
cardiaque (18).
Volume = [ 7 / (2,4 + DVG) ] x DVG3
Le calcul des volumes à partir d’une image bidimensionnelle est préférable car
plus précise et rapide : la formule de Simpson est la plus couramment utilisée chez
l’homme et a été validée chez le chien ; elle nécessite l’obtention de 2 vues, une
coupe 4 cavités et une coupe 2 cavités (18). Elle découpe le ventricule en plusieurs
formes géométriques plus petites et semblables (13, 63) :
π
20
ai.bi.L
Σ
Volume =
i=1
4
78
20
FIGURE 20 : CALCUL DES VOLUMES VENTRICULAIRES SELON LA FORMULE DE SIMPSON ET LA
FORMULE DU GRAND AXE.
D’après Boon (18).
79
5°) Fraction d’éjection (FE)
C’est un indice global de la fonction systolique. Elle est encore considérée
comme la méthode de référence aussi bien cliniquement qu’expérimentalement,
malgré son utilisation moindre en médecine vétérinaire. Elle permet de s’affranchir
de la taille de l’animal et du volume sanguin total. Elle est indépendante du sexe de
l’animal, contrairement aux volumes ventriculaires (45), et se calcule selon la formule
(13, 38, 45, 63) :
VED - VES
FE =
x 100
VED
Cet indice peut aussi être mesuré par cathétérisme cardiaque. La FE n’est pas
toujours un reflet du VES antérograde, puisqu’elle évalue la quantité de sang quittant
le ventricule sans tenir compte des éventuels shunts ou régurgitations mitrales (64).
Les études sur des chiens souffrant d’insuffisance mitrale montrent une fraction
d’éjection et un volume télédiastolique augmentés. Lorsque l’animal souffre de
décompensation de son insuffisance mitrale, la fraction d’éjection est normale à
diminuée, et les volumes télédiastoliques et télésystoliques sont augmentés. Dans
ces conditions, la fraction d’éjection n’est pas un indice fiable de la fonction
systolique chez les animaux souffrant d’insuffisance mitrale ; le volume
télédiastolique (VED) est alors un indicateur plus précis. Dans les cas de
cardiomyopathie dilatée, la fraction d’éjection est diminuée, et chez ces patients il a
été démontré que cet indice est fiable dans l’évaluation de la sévérité du
dysfonctionnement systolique (13, 30). Cette mesure dépend aussi des méthodes
d’évaluation des volumes ventriculaires (87).
Une valeur de FE inférieure à 55% est habituellement considérée comme
anormalement basse (33).
6°) Vitesse de raccourcissement
circonférencielle (Vcf)
Elle se mesure le plus souvent à partir des images obtenues en mode M suivant
le petit axe, et s’exprime en centimètres par seconde.
Vcf = FR / PE
PE est la période d’éjection, exprimée en secondes (voir paragraphe suivant)
(33, 63).
80
La valeur de la Vcf a été indexée par rapport à la fréquence cardiaque pour en
diminuer les effets. On divise alors la valeur de la Vcf par la fréquence cardiaque et
on multiplie par 100 (6). Elle reflète alors mieux la fonction systolique que la fraction
de raccourcissement seule (13).
7°) Intervalles de temps systoliques (STI)
α) Définition des différents intervalles
Leurs mesures s’effectuent par électrocardiographie associée à un examen
échocardiographique sur une coupe transaortique grand axe en mode TM ou
bidimensionnel (6, 38, 63), ou encore par phonographie ou doppler (18, 33). Ces
intervalles évaluent la fonction systolique globale du ventricule gauche avec une
sensibilité importante. Ils sont influencés par la fréquence cardiaque, la précharge et
la postcharge (6, 13, 63), et ne sont donc pas spécifiques. Leur variation d’un
battement à l’autre nécessite leur mesure sur dix cycles successifs au minimum (6).
Période de pré-éjection (PPE)
C’est l’intervalle de temps entre le début du complexe QRS et l’ouverture des
valves sigmoïdes (6, 13, 38, 63). Chez le chat, les valves aortiques sont difficiles à
mettre en évidence par échographie. Une méthode alternative permet de mesurer la
PPE : c’est la durée allant du début du mouvement antérograde de la paroi
ventriculaire postérieure jusqu’à son éloignement maximal (6). Chez l’homme et le
chien, il existe une relation inversement proportionnelle entre la valeur de dP/dT
dans le ventricule et la PPE (6).
Période d’éjection (PE)
Le temps d’éjection correspond à la durée d’ouverture des valves sigmoïdes (6,
38, 63). Comme cette mesure dépend de la fréquence cardiaque, la PE est corrigée
par la formule suivante : PE + 0,55 x FC, où 0,55 correspond à la pente de la droite
de régression de la PE en fonction de la fréquence cardiaque. Pour les chats, la
formule est PE + 0,40 x FC (6, 89).
Autres indices
QAVC correspond à la somme des deux intervalles précédents (PPE + PE). Il
définit l’ensemble de la systole qui est mesurée entre le début du complexe QRS et
le second bruit cardiaque (correspondant à la fermeture des valves aortiques) (6,
63). Une correction identique à celle apportée à la PE lui est appliquée (0,55 est
remplacé par la valeur de la pente de la droite de régression de QAVC en fonction
de la fréquence cardiaque) (6).
Le rapport PPE / PE permet de compenser en partie les effets de la fréquence
cardiaque, de la précharge et de la postcharge, ainsi que du sexe (6, 63). Il est
fortement corrélé à la fraction d’éjection dans la détection d’une anomalie systolique.
Les auteurs sont partagés sur les valeurs normales de ce rapport : Atkins et Snyder
(6) estiment que chez les chiens sains la valeur moyenne est de 0,34 alors que
Drouard-Haelewyn (33) rapporte une dysfonction systolique chez les chiens
présentant un rapport supérieur à 0,30.
81
TABLEAU 7 : VALEURS DES STI CHEZ DES CHIENS ET DES CHATS SAINS.
D’après Atkins et Snyder (6).
Paramètre
CHIEN
CHAT
PPE (ms)
54 ± 7
46 ± 5
PE (ms)
159 ± 15
116 ± 19
PE indexé (ms)
227 ± 15
206 ± 9
PPE / PE
0,34 ± 0,05
0,40 ± 0,05
QAVC
214 ± 18
162 ± 24
Vcf
2,48 ± 0,5
4,0 ± 0,9
FC
124 ± 23
226 ± 25
Nombre d’animaux
20
6
β) Facteurs influençant les intervalles
Tout comme le débit cardiaque, les STI sont influencés par la contractilité
myocardique, la fréquence cardiaque, la précharge et la postcharge.
L’augmentation de la précharge et la diminution de la postcharge entraînent une
modification des STI similaire à celle d’une contractilité augmentée. La PPE et le
rapport PPE / PE sont diminués (6, 61). De même une diminution de la précharge et
une augmentation de la postcharge entraînent une modification des STI similaire à
celle d’une contractilité affaiblie, la PPE et le rapport PPE / PE sont augmentés et la
PE diminuée (6).
La PE peut être modifiée par la postcharge et les agents inotropes de façon plus
complexe, puisque avec une augmentation ou une diminution de postcharge la PE
est augmentée et dans le cas l’injection d’inotropes positif ou négatif, la PE est
diminuée (6, 61). Ce paramètre est donc beaucoup moins intéressant dans le
diagnostic d’insuffisance myocardique et dans l’évaluation de l’efficacité d’un
traitement inotrope.
Le QAVC et la Vcf sont insensibles aux variations de précharge ou de
contractilité, mais sont modifiés lorsque la postcharge varie.
La PPE n’est modifiée que de façon minime par la fréquence cardiaque.
82
L’âge, l’heure de la journée, l’absorption de nourriture, l’obésité sont des facteurs
modifiant les STI chez l’homme, mais aucune étude n’a été réalisée sur l’effet de ces
facteurs chez l’animal (6).
FIGURE 21 : MESURE DES STI A PARTIR D’UN PHONOGRAMME, D’UN ELECTROCARDIOGRAME
ET DES MESURES DES PRESSIONS AORTIQUES ET VENTRICULAIRES.
D’après Atkins et Snyder (6).
83
TABLEAU 8 : FACTEURS INFLUENÇANT LES STI.
↑ = Augmentation ; ↓ = Diminution ; − = Négatif ; + = Positif ;
FC = fréquence cardiaque.
D’après Atkins et Snyder (6).
Paramètre
Effet
Augmentation
↓ Précharge
PPE
↑ Postcharge
↓ Contractilité
Inotropes -
PE
PPE / PE
↓ Postcharge
Inotropes +
↓ Précharge
↑ Postcharge
Inotropes +
↓ Postcharge
Inotropes -
↓ FC
↑ FC
↓ Précharge
↑ Précharge
Inotropes -
Inotropes +
↓ Contractilité
↓ Postcharge
↑ FC
↓ FC
↑ Postcharge
Inotropes ↓ Postcharge
Vcf
↑ Précharge
↑ Précharge
↓ FC
QAVC
Diminution
↓ Contractilité
↑ FC
↑ FC
Inotropes +
↑ Postcharge
↓ FC
Inotropes -
Inotropes +
84
χ) Application diagnostique des intervalles
Les STI fournissent des informations sur la fonction systolique globale. C’est une
méthode diagnostique simple et sensible des anomalies systoliques. Les
modifications attendues en accord avec une performance myocardique diminuée
sont une prolongation de la PPE, un rapport PPE/PE augmenté, un
raccourcissement de la PE, une Vcf et un QAVC normaux.
La prolongation de la PPE est attribuée à la diminution de la pente de la courbe
dP/dT lors de défaillance contractile : en effet la pression nécessaire à l’ouverture de
la valve aortique est atteinte, mais dans un temps supérieur à celui permettant
d’atteindre la pression d’éjection dans un cœur sain, et ainsi la PPE est augmentée.
L’explication du raccourcissement de la PE est plus complexe. Bien que le taux
de raccourcissement des fibres musculaires cardiaques soit diminué et tende à
rallonger la PE, proportionnellement la longueur de raccourcissement de ces mêmes
fibres est moindre et diminue la PE. La combinaison d’une PPE rallongée et d’une
PE raccourcie donne un rapport PPE / PE augmenté et un QAVC normal.
La Vcf qui est un produit de la FR diminue lorsque la fonction systolique diminue,
mais à un degré moindre que la FR puisque dans le même temps la PE qui est le
dénominateur diminue aussi.
Chez l’homme, dans les cas de sténoses aortiques ayant une répercussion
hémodynamique, la PPE est diminuée et la PE est augmentée. La PE redevient
normale lorsque l’animal entre en état d’insuffisance cardiaque. La PE est aussi
augmenté dans les cas de régurgitation aortique. Dans les cas de communication
interventriculaire, la PPE est prolongée, la PE raccourcie tout comme le rapport
PPE/PE. La régurgitation mitrale produit les effets attendus dans les cas
d’insuffisance cardiaque. Si le rapport PPE / PE est normal, on considère que la
régurgitation est compensée et que la fonction systolique est normale. Dans ces
affections, aucune étude n’a été faite chez l’animal.
En médecine vétérinaire, les STI ont été utilisés surtout dans les cas de
cardiomyopathie dilatée. La PE est ici diminuée chez les chiens atteints mais de
façon minime ; chez le chat il est même possible que la PE ne varie pas lors de
CMD. Ce sont d’avantage les augmentations de la PPE et du rapport PPE / PE qui
apportent la meilleure sensibilité dans la découverte d’une dysfonction systolique (6).
δ) Application expérimentale et thérapeutique
des intervalles
Les STI ont été utilisés expérimentalement pour évaluer les effets des agents
thérapeutiques sur le cœur. Les STI nous renseignent sur la globalité de la
performance cardiaque, en tenant compte des maladies, des mécanismes
compensateurs et de l’intervention pharmacologique. Lorsque les conditions de
précharge et de postcharge ainsi que la fréquence cardiaque sont maintenus
constants, les STI reflètent alors la contractilité.
Contrairement à la PPE qui diminue ou augmente lors d’administration
respective d’inotropes positif et négatif, la PE est diminuée dans les deux cas.
Comme la PPE et la PE diminuent lors d’administration d’inotropes positif, on en a
85
déduit que le QAVC est une mesure de l’état inotrope chez l’homme. La Vcf
augmente puisque la fraction de raccourcissement augmente et la PE diminue ; la
Vcf est alors un meilleur indicateur de succès thérapeutique qu’un marqueur de
l’insuffisance cardiaque.
Les agents inotropes négatifs induisent des résultats proche de ceux obtenus
lors d’insuffisance cardiaque (PPE prolongée et PE raccourcie).
Chez les chats atteints de cardiomyopathie dilatée, l’utilisation de la digoxine a
diminuée la PPE et le rapport PPE/PE, tandis que la Vcf et la FR augmentaient. La
PE et QAVC restaient stables et d’aucune utilité dans l’évaluation d’éventuels
bénéfices thérapeutiques. De plus, les STI ont été approuvés dans l’évaluation des
effets de la dobutamine chez des chiens normaux (6). Chez les chats souffrant de
CMH, la PE est augmentée et cette élévation de la PE est proportionnelle au degré
d’obstruction (16).
Une autre utilité des STI est le suivi des patients traités à la doxorubicine ; c’est
un agent de chimiothérapie qui induit une toxicité myocardique. Le suivi de la
fonction systolique par les intervalles de temps systoliques permet de détecter les
altérations précoces du fonctionnement myocardique et de mettre en place une
thérapeutique adjuvante (33).
ε) Avantages et limites des intervalles
Comme toutes les méthodes non invasives, l’utilisation des STI ne présente
aucun risque, ne nécessite aucun recours à l’anesthésie, et permet d’effectuer de
nombreux examens successifs et reproductibles dans le cadre d’une évaluation des
performances cardiaques. De plus l’obtention des STI est simple et ne nécessite
qu’un échographe en mode M.
Le principal défaut des STI est l’influence de la fréquence cardiaque, de la
précharge et de la postcharge sur leur valeur. Pourtant, si ces paramètres sont
constants, ils sont de bons indicateurs de la contractilité. La résolution des images
échographiques doit être optimale, ce qui n’est pas toujours obtenu compte tenu du
matériel mais aussi des sujets (6).
8°) Déplacement de l’anneau mitral
α) Définition et intérêts
L’évaluation de la fonction systolique nécessite la connaissance des
mouvements contractiles du myocarde. Les principaux mouvements sont dans le
sens longitudinal et transversal, selon l’orientation des fibres myocardiques. Les
paramètres mesurés et calculés, comme la fraction de raccourcissement, sont
souvent utilisés comme des indices de performance systolique globale, alors qu’ils
n’évaluent que la contraction transversale et qu’ils n’ont qu’une faible corrélation
avec les mesures invasives de la fonction systolique. La mesure du mouvement de
l’anneau mitral (MAM) chez le chien permet d’évaluer la contraction longitudinale du
cœur ; en effet durant la systole, la contraction longitudinale entraîne un mouvement
du plan atrioventriculaire vers l’apex cardiaque.
86
β) Mesure et facteurs influençant le MAM
La distance de déplacement est évaluée par échocardiographie en mode TM sur
une vue apicale gauche, sur une ligne passant par la marge septale de l’anneau
mitral. Le mouvement est mesuré entre les positions extrêmes en télédiastole et
télésystole. La valeur obtenue est indépendante de la race mais dépendante du
poids de l’animal et de sa surface corporelle, c’est pourquoi Schober et Luis Fuentes
ont établi les valeurs usuelles du MAM pour l’espèce canine (74) selon trois
catégories de poids (<15 kg, 15-40 kg, >40 kg, cf. tableau). Le MAM est indépendant
de l’âge, et la fréquence cardiaque est un facteur minime de variation pour les
fréquences normales (60 à 186). Le MAM% correspond à l’importance de la
contraction longitudinale sur l’ensemble de la contraction myocardique ; cet indice
permet de s’affranchir du poids de l’animal. C’est un indice tenant compte des
contractions longitudinale et transversale.
MAM
MAM% =
x 100
MAM + (DVGd – DVGs)
TABLEAU 9 : VALEUR DU MAM CHEZ DES CHIENS SAINS REGROUPES PAR CATEGORIE DE
POIDS.
D’après Schober et Luis Fuentes (74).
Poids
<15 kg
15-40 kg
>40 kg
n
44
55
4
MAM (cm)
0,7 (0,65-0,75)
1,08 (1,03-1,13)
1,51 (1,21-1,81)
Valeur seuil (cm)
0,45
0,80
1,20
MAM %
40 (38-42)
42 (40-44)
44 (39-49)
87
FIGURE 22 : MESURE DU MAM PAR ECHOCARDIOGRAPHIE MODE TM
D’après Schober et Luis Fuentes (74).
χ) Variations pathologiques des index
Le MAM n’est pas modifié dans les endocardioses mitrales et les sténoses
aortiques chez le chien si l’on se réfère aux seuils établis par Schober et Luis
Fuentes. Cette observation est en accord avec la physiopathologie et les valeurs de
la fraction de raccourcissement dans ces affections ; la contractilité est en effet
préservée.
Au contraire lors de cardiomyopathie dilatée (CMD), le MAM diminue pour la
majorité des chiens en dessous des valeurs seuils définies par Schober et Luis
Fuentes (74). Au cours de cette étude, le MAM de plusieurs chiens présentant une
CMD était supérieur aux valeurs seuils. Les auteurs attribuent ces observations à un
asynchronisme de la contraction ventriculaire, à un choix des valeurs seuils
inapproprié, à une compensation longitudinale de la diminution de la contraction
transversale, ou à une CMD débutante.
88
Le MAM% est diminué chez les chiens atteints d’endocardiose mitrale et
augmenté chez les chiens atteints de CMD. Ceci souligne qu’une atteinte de la
contractilité dans un plan (longitudinal ou transversal) peut précéder l’atteinte dans
l’autre plan. Il est donc nécessaire de mesurer les indices de contractilité
longitudinale et transversale pour réaliser une évaluation raisonnée de la fonction
systolique du ventricule gauche, et pour détecter précocement une défaillance
systolique.
TABLEAU 10 : VALEUR DU MAM CHEZ DES CHIENS SAINS ET DES CHIENS ATTEINTS DE
PATHOLOGIES CARDIAQUES.
D’après Schober et Luis Fuentes (74).
CMD
103
Endocardiose
mitrale
54
21
Sténose
aortique
26
MAM (cm)
0,90
0,76
0,67
1,09
MAM %
42
35
50
45
Groupe
Sains
n
δ) Limites du MAM
Le MAM est mesuré à partir de la portion septale de l’anneau mitral ; mais les
portions latérale, antérieure et postérieure peuvent avoir une amplitude de
mouvement différente, notamment chez les chiens présentant des atteintes
myocardiques régionales ou des anomalies de conduction. Le MAM mesuré n’est
alors pas un indice précis de la contractilité longitudinale.
De plus le MAM dépend aussi de la contractilité atriale et peut ainsi être diminué
chez des animaux ayant une fonction systolique ventriculaire normale.
Une autre limite du MAM est le rôle de la respiration sur cet indice, bien qu’il n’ait
pas été évalué chez le chien. Une mesure en inspiration augmente le MAM chez
l’homme.
89
FIGURE 23 : EFFET DES AFFECTIONS CARDIAQUES SUR LA CINETIQUE DES SIGMOÏDES
AORTIQUES.
D’après Moïse et Fox (63).
90
9°) Cinétique des sigmoïdes aortiques
La cinétique des sigmoïdes aortiques s’apprécie par échocardiographie mode
TM en regard de la valve aortique. Une atteinte de la fonction systolique peut se
caractériser par une chute de la pression ventriculaire gauche entraînant une
modification de l’ouverture des valves sigmoïdes (38). Une telle cinétique est aussi
observable en cas d’insuffisance mitrale. En effet, l’insuffisance mitrale est associée
à une diminution de la postcharge et donc à une diminution prématurée de la
pression intraventriculaire. On peut donc conclure à une atteinte de la fonction
myocardique lors d’observation de la cinétique modifiée si l’on a exclu au préalable
toute pathologie valvulaire mitrale, au moyen de l’échocardiographie et/ou du
Doppler.
10°) Estimation du débit cardiaque (DC)
α) Définition
Il correspond à la quantité de sang éjectée par le ventricule gauche dans l’aorte,
en litres par minute, et se calcule de la façon suivante (15, 45, 63) :
DC = VES x FC
Aucune différence sexuelle n’a été observée dans la mesure des débits
cardiaques. Mais les mâles ont un VES plus important et une fréquence cardiaque
réduite par rapport aux femelles (45). Echographiquement, il peut se calculer à partir
de valeurs mesurées (13, 63):
DC = A x v x FC
♥ A est l’aire de l’orifice aortique, mesurée en coupe bidimensionnelle
parasternale droite, grand axe, sur la vue cinq cavités, au niveau de l’insertion des
valves aortiques, et en systole.
♥ v est l’intégrale de la vitesse du flux sanguin mesurée par Doppler pulsé, au
même niveau.
♥ FC est la fréquence cardiaque.
91
β) Limites
Le DC est un indice le plus souvent tardif de dysfonctionnement systolique : il ne
s’effondre en effet que lorsque tous les mécanismes compensateurs sont dépassés.
La valeur du débit ainsi mesurée est limitée par son imprécision, notamment par la
difficulté d’obtenir une image correcte de l’orifice aortique et une mesure précise de
son aire ; cette valeur reste cependant intéressante dans le suivi d’un patient (63).
2. Doppler transthoracique
a) Doppler continu
♥ Lorsque le doppler continu est utilisé, la sonde contient un transducteur qui a
pour rôle d’émettre les ultrasons, et un autre transducteur qui les reçoit. Ceci permet
d’obtenir une estimation continue de la vélocité du sang, et de pouvoir mesurer les
vitesses élevées de flux, comme c’est le cas lors de sténoses. Le diagnostic d’une
lésion sténotique se fait à l’aide du calcul de la vitesse du sang au travers de la valve
concernée. De plus, l’estimation de la vélocité du flux sanguin nous indique la valeur
du gradient de pression, qui a une grande valeur pronostique. La vélocité évalue
donc l’obstacle à l’éjection sanguine, donc une partie de la postcharge. Elle permet
aussi d’indiquer si une CMH chez le chat s’accompagne d’une obstruction
dynamique : si la vélocité est augmentée, la CMH est obstructive et la fonction
systolique est altérée (66). Cependant cette méthode est limitée car les vitesses ne
peuvent pas être mesurées localement : en effet on obtient la mesure de la vitesse
maximale sur l’ensemble du faisceau linéaire d’ultrasons, indépendamment de la
profondeur.
♥ L’utilisation du doppler continu est aussi intéressante dans les cas de
régurgitation mitrale. L’indice dv/dtmax ou accélération du flux de régurgitation est
alors corrélé de manière forte avec dP/dtmax et est donc un indicateur fiable de la
contractilité myocardique. En traçant la dérivée de la courbe de la pression
intraventriculaire en fonction du temps, on observe un pic au cours de la phase de
contraction isovolumique. Cette valeur maximale de dP/dt est un indice ne
dépendant pas de la précharge ni de la postcharge, contrairement aux indices
obtenus au cours de l’éjection systolique (fractions d’éjection et de
raccourcissement) (5, 15). Cette valeur est donc un indice de la contractilité
myocardique ; une dysfonction systolique peut être détectée avec une sensibilité plus
grande et à un stade précoce d’insuffisance cardiaque congestive ou de
cardiomyopathie dilatée : la valeur de dP/dtmax est alors diminuée.
L’estimation de la valeur maximale de dP/dt par la méthode non invasive qu’est
le Doppler continu a été validée chez l’homme et l’animal atteints de régurgitation
mitrale. Asano et al. (5) montrent une corrélation significative chez les chiens
présentant une régurgitation mitrale entre les valeurs obtenues par Doppler et par
mesure directe au cathéter chez les animaux. Le faisceau Doppler est positionné
selon l’axe du jet de régurgitation et les mesures sont effectuées dans l’intervalle
nécessaire pour que la vitesse du flux régurgitant passe de un à trois mètres par
seconde.
Même si il n’existe pas de réelle phase isovolumique chez les animaux atteints
de régurgitation mitrale, la variation de pression est minime dans l’atrium gauche par
92
rapport à celle observée dans le ventricule. La valeur de dP/dt reflète donc
strictement les changements de pression dans le ventricule et donc la contractilité
(13, 61). Les valeurs normales sont situées au delà de 1000 mmHg/s (33).
♥ En outre, la mesure de dv/dtmax au niveau de la chambre de chasse
ventriculaire permet une bonne estimation de l’indice EES mesuré par cathétérisme.
L’indice dv/dtmax est donc un excellent indice de contractilité (8). Sa mesure est
intéressante dans les cas où la FE est normale mais ou l’affection sous-jacente fait
craindre au clinicien une défaillance contractile : c’est le cas de la régurgitation
aortique et de l’hyperthyroïdie notamment, où malgré une FE normale, la contractilité
est altérée. L’un des meilleurs paramètres de la fonction systolique est la même
mesure mais effectuée à partir des profils aortiques, et chez le chien les valeurs
normales sont d’environ 32 cm/s². Son application clinique n’a pas encore été
validée, mais contrairement à celle de la chambre de chasse ventriculaire, la valeur
de dv/dt aortique dépend des conditions de charge et de la fréquence cardiaque (18).
b) Doppler pulsé
♥ La sonde utilisée lors de doppler pulsé contient un transducteur qui émet puis
reçoit alternativement le faisceau d’ultrasons. L’enregistrement est alors discontinu et
permet d’évaluer les vélocités en un volume réduit de la fenêtre de mesure obtenue
par échocardiographie bidimensionnelle, et à des profondeurs choisies sur le
faisceau linéaire d’ultrasons. Les vitesses élevées ne peuvent être mesurées par
cette méthode lorsqu’elles dépassent une certaine valeur, comme c’est le cas lors de
sténoses. On utilise le doppler pulsé afin d’évaluer la mesure du débit sanguin à
partir du tracé obtenu. L’aire sous le tracé du signal Doppler ou intégrale tempsvitesse (ITV) calculée à partir du signal doppler obtenu en plaçant la sonde en face
de la valve que l’on observe est directement corrélée au débit valvulaire (15, 18). En
multipliant cet ITV par l’aire de la section du vaisseau en aval de la valve, on obtient
le volume d’éjection au travers de la valve. Pour la valve aortique, on obtient le VES.
On peut aussi obtenir l’ITV en traçant manuellement le contour du signal doppler ou
en utilisant l’équation où v est la vitesse maximale (18).
ITV = v x PE / 2
L’aire du vaisseau (A) est calculée selon l’équation A = πr² où r est le rayon
du vaisseau en aval de la valve.
c) Doppler couleur
Le doppler couleur nous fournit les vitesses et le sens des flux sanguins sur une
image échographique bidimensionnelle. Par convention les flux s’éloignant de la
sonde sont codés en bleu et ceux se rapprochant de la sonde en rouge. Les couleurs
sombres indiquent une vitesse faible et les couleurs vives une vitesse élevée. Enfin
la couleur verte indique une variance élevée des valeurs obtenues en une zone
donnée : la couleur verte sera donc associée à une zone de turbulence. Outre la
mise en évidence de shunts, le doppler couleur permet ainsi de mettre en évidence
les zones de turbulence associées à des phénomènes de régurgitation ou
d’obstruction locale.
93
d) Doppler tissulaire
Le doppler tissulaire myocardique, ou DTI pour Doppler Tissue Imaging, consiste
en la mesure des vitesses de déplacement des parois myocardiques tout au long du
cycle cardiaque. Cette technique permet d’analyser les trois types de mouvements
myocardique :
♥ La contraction radiale ou circonférentielle ou le SIV se rapproche de la paroi
postérieure du ventricule,
♥ La contraction longitudinale qui rapproche la base de l’apex,
♥ La rotation axiale ou la base et l’apex se déplacent selon une rotation opposée.
Il existe trois types de DTI (27) :
1°) Le DTI pulsé monoporte
Il permet de mesurer les vélocités myocardiques instantanées en fonction du
temps. Ceci permet d’identifier les différentes phases du cycle cardiaque
(Contraction isovolumique, éjection , relaxation isovolumique, remplissage précoce et
tardif).
C’est une méthode comparable au Doppler pulsé classique excepté que le
volume où sont mesurées les vélocités se situe dans l’épaisseur du myocarde, au
niveau d’une des couches musculaires que l’on souhaite analyser.
2°) Le DTI couleur bidimensionnel
De la même façon que pour le doppler couleur, la vitesse et la direction de
déplacement sont codées en couleurs : rouge lorsque la paroi se rapproche, bleu
quand elle s’éloigne, les vitesses élevées étant codée par des couleurs plus vives.
3°) Le DTI couleur temps-mouvement
En un point de l’image bidimensionnelle obtenue par échocardiographie, le
déplacement de la paroi peut être mesuré en même la période du cycle cardiaque.
Les différentes phases du cycle cardiaques peuvent à nouveau être identifiées. Les
couleurs sont codées de façon identique au doppler couleur standard.
4°) Intérêt
Les mouvements de la paroi du myocarde sont analysés avec précision lors
d’utilisation du DTI. Le DTI est ainsi supérieur à l’échocardiographie conventionnelle
dans la détection des altérations myocardiques lors de CMH ou d’ischémie.
De plus il possède un intérêt prédictif dans les CMD, et notamment dans les cas
de CMD du Golden Retriever liée à une myopathie dystrophique héréditaire (28) ou il
permet un diagnostic précoce.
Enfin la vitesse des mouvements de la paroi ventriculaire lors de la phase
isovolumique, évaluée par Doppler tissulaire, est corrélée à la fraction d’éjection lors
de perfusion de dobutamine (68), et représente donc une alternative à la FE.
94
3. Echocardiographie transoesophagienne
L’échocardiographie transoesophagienne permet l’évaluation de la fonction
cardiaque chez les patients ayant une fenêtre échographique thoracique de
mauvaise qualité en médecine humaine. La valeur de l’aire d’éjection (différence des
aires ventriculaires observées échographiquement, mesurées en systole et diastole)
obtenue de cette manière est corrélée au volume d’éjection systolique (46).
L’application en médecine vétérinaire n’a pas encore été décrite.
4. Echocardiographie tridimensionnelle
L’échographie tridimensionnelle se base sur la représentation de la structure
cardiaque à partir d’images bidimensionnelles. Lors de calcul des volumes
ventriculaires à partir d’une seule image bidimensionnelle, comme par la méthode de
Teichholz (22), un certain nombre d’erreur est introduit dans le résultat car les
hypothèses suggérées ne sont pas valables pour tous les cœurs examinés.
L’échocardiographie tridimensionnelle est beaucoup plus précise, puisqu’elle fait
intervenir de multiples images échographiques dans différents plans et en temps
réel. En médecine vétérinaire, six à douze plans suffisent selon les auteurs pour
obtenir un résultat précis et satisfaisant (77) dans le calcul des volumes, de la
fraction d’éjection ou du volume d’éjection. Un des intérêts de cette méthode est que
les limites endocardiques n’ont pas besoin d’être visualisées dans leur ensemble :
les images obtenues orthogonalement fournissent des informations permettant de les
déduire.
Récemment une méthode de Doppler tridimensionnel (3D) a été mise en place,
permettant de définir dans l’espace la vélocité du flux traversant la chambre de
chasse ventriculaire gauche. Ce flux n’est pas uniforme sur l’ensemble de la section
du ventricule : en effet, la vitesse du sang est plus grande à proximité du septum.
L’évaluation de la vitesse maximale par Doppler pulsé dépend donc énormément de
la position de la sonde par rapport au flux dans la chambre de chasse. Ainsi une
étude (92) a montré que le Doppler pulsé surestime d’environ 26 % la vitesse
d’éjection, et que sa mesure présente une plus grande variabilité que celle obtenue
par Doppler 3D. La mesure de la vitesse maximale du flux, v, est donc plus précise
par Doppler 3D. La vitesse d’acquisition des données par les appareils de mesure
(aujourd’hui d’environ une mesure toutes les 60 ms) augmentant avec les avancées
technologiques, une meilleure estimation de la vitesse du flux instantané permettra
d’encore mieux définir la vitesse maximale et donc le débit cardiaque.
95
FIGURE 24 : FONCTIONNEMENT DE LA SONDE D’ECHOCARDIOGRAPHIE TRIDIMENSIONNELLE.
D’après Berger (9).
FIGURE 25 : MODELISATION TRIDIMENSIONNELLE D’UN VENTRICULE.
D’après Berger (9).
96
5. Echocardiographie intracardiaque
La miniaturisation des sondes échographiques a permis leur introduction au
travers de vaisseaux sanguins tout en fournissant des images de haute résolution.
Avec l’apparition des sondes à basses fréquences, il est maintenant possible
d’observer une cavité cardiaque à partir d ‘une position extérieure à celle-ci.
a) Méthode
L’animal est anesthésié, et on introduit un cathéter dans la veine jugulaire
jusqu’au ventricule droit ; la sonde est positionnée le long du septum
interventriculaire, de façon à obtenir une coupe transversale à mi-hauteur du
ventricule gauche (les muscles papillaires sont alors symétriques).
b) Intérêt et limites
L’aire du ventricule gauche obtenue manuellement ou automatiquement par
logiciel est considérée comme équivalente à celle obtenue par échocardiographie
épicardique à thorax ouvert, aussi bien chez le chien sain que chez le chien ayant
subi une ischémie myocardique). De plus, la valeur de l’aire d’éjection (différence
des aires mesurées en systole et diastole) obtenue de cette manière est corrélée au
volume d’éjection systolique. Certains auteurs (46) estiment que le raccourcissement
selon le petit axe contribue pour une plus grande part que la contraction selon le
grand axe à l’éjection systolique.
Les variations obtenues selon les individus ne permet d’utiliser cette technique
qu’afin de suivre les modifications de fonction systolique chez un individu donné. Son
utilisation pourrait être étendue au monitoring opératoire lors de chirurgie, ou pour un
animal en soins intensifs ; en effet cette méthode n’a été validée
qu’expérimentalement. Les inconvénients de cette technique résident dans la
stabilité du cathéter et de la sonde qui influence en partie les mesures effectuées :
ainsi des études ont montré qu’une déviation angulaire de trente degrés fournit une
coupe transversale ellipsoïde plutôt que circulaire et provoque une surestimation de
l’ordre de 20% de l’aire ventriculaire (46).
C. Scintigraphie
1. Définition
Paradoxalement, alors que la scintigraphie cardiaque tient une place
extrêmement importante en médecine humaine, elle ne revêt qu’un intérêt minime en
médecine vétérinaire. Cela tient certainement au fait que la cardiologie est une
discipline prépondérante en médecine humaine, soumise à de constants progrès. En
médecine vétérinaire, cet examen n’est disponible que dans les grands centres de
référé à cause de leur coût et de la technicité du personnel requis. Elle est tout de
même de plus en plus utilisée en pratique clinique et en recherche, notamment en
Amérique du nord.
97
2. Principe
L'angiocardiographie radioisotopique repose sur l'injection intraveineuse
périphérique d'une faible quantité de traceur radioactif et l'enregistrement de la
radioactivité précordiale à l'aide d'une caméra à scintillations couplée à un ordinateur
(36). Elle est facile à mettre en œuvre, elle nécessite seulement une injection
intraveineuse de isotope émetteur de rayons gamma, mais aucune anesthésie. Le
chien est placé en décubitus latéral droit. La plupart des examens sont réalisés à
l’aide d’une caméra à rayons gamma associée à un ordinateur. La caméra est
constituée d’un collimateur qui filtre les rayons gamma émis par le patient, d’un
cristal d’iodure de sodium convertissant les rayons gamma en lumière, et d’un
ensemble de tubes transformant les minuscules éclats de lumière en signaux
électriques. L’ordinateur reçoit, analyse et stocke les données pour enfin les afficher
sur l’écran (30, 67, 94).
Sous sa forme la plus complète, l'examen comporte deux phases : une étude de
premier transit pendant la première minute suivant l'injection, l’angiocardiographie ou
ventriculographie radioisotopique par premier transit (FPRA), et une étude à
l'équilibre, l’angiocardiographie ou ventriculographie radioisotopique à l’équilibre
(ERNA), quelques minutes plus tard, au moment où le traceur s'est dilué de manière
homogène dans le compartiment sanguin (30, 36, 67). Bien que la FPRA présente
l’avantage de distinguer l’étude des deux ventricules puisque le radioisotope passe
successivement, après injection du bolus dans une veine jugulaire (94), dans un
ventricule puis dans l’autre, elle ne permet une étude que de quelques cycles. En
médecine humaine et vétérinaire, on lui préfère l’ERNA qui fournit les images d’une
centaine de cycles cardiaques, même si les indices calculés ne correspondent pas à
un ventricule isolé mais aux deux, puisqu’il est alors impossible de les distinguer.
Lorsque l’équilibre est atteint après injection, l’ordinateur synchronise la prise
d’images avec un tracé électrocardiographique (30, 67). Il est alors nécessaire
d’obtenir seize images par cycle cardiaque. Après l’examen de nombreux cycles,
l’ordinateur compile les données pour former une série d’images dont les bruits
parasites sont retirés. Comme le changement d’activité dans les chambres
cardiaques au cours du cycle correspond à un changement de volume, de nombreux
indices peuvent être calculés à partir de la courbe temps - activité (ou volume),
notamment la fraction d’éjection et la durée d’éjection en ce qui concerne les indices
de la fonction systolique. La fraction d’éjection se calcule de la même manière qu’en
échocardiographie mais en soustrayant l’activité extracardiaque (30).
3. Traceurs
Le radioisotope utilisé en FPRA est un agent technétié, voire même le
technétium 99m (99mTc) sous forme de pertechnétate TcO4 (35, 67). Mais une étude
à l’équilibre ne saurait être réalisée avec ce type de traceur qui va rapidement quitter
le compartiment intravasculaire rendant l’étude impossible. En ERNA on utilise un
radioisotope sous la forme de globules rouges ou d’albumine marqués au 99mTc (30,
36, 67). Ces marqueurs sont réalisés in vitro puis injectés au patient (36).
98
4. Utilisation
Outre son utilisation dans la détection de shunts congénitaux, la scintigraphie est
aussi appréciée dans l’évaluation de la fonction ventriculaire, et notamment
systolique.
FIGURE 26 : CALCUL DE LA FRACTION D’EJECTION PAR SCINTIGRAPHIE.
Les zones cerclées de rouge correspondent au ventricule en diastole à gauche et en
systole à droite.
Garnier (36).
Dans la plupart des autres méthodes d'imagerie cardiaque (angiocardiographie
de contraste, échographie,...) on aborde le problème de la mesure du volume d'une
cavité sous l'angle géométrique, en assimilant cette cavité à un modèle (par exemple
un ellipsoïde), forcément simplifié, par rapport à la forme réelle de la cavité. En
scintigraphie cardiaque, ce type de mesure a été initialement proposé, mais très
rapidement l'utilisation des taux de comptage enregistrés en regard d'une cavité
déterminée s'est révélée plus précise et plus fiable qu'un modèle géométrique plus
ou moins conforme à la réalité (36). La fraction d’éjection est l’indice de fonction
systolique le plus souvent mesuré en scintigraphie. C’est un facteur important du
pronostic en médecine humaine et vétérinaire chez les patients souffrant
d’insuffisance cardiaque congestive. Elle est pourtant influencée par la précharge et
la postcharge. Les autres indices intéressants obtenus par ERNA sont répertoriés
dans le tableau suivant.
99
TABLEAU 11 : VALEURS MOYENNES DES PRINCIPAUX INDICES MESURES PAR
SCINTIGRAPHIE CHEZ DES CHIENS SAINS.
D’après Daniel et Bright (30), et Van den Brom et Stokhof (93, 94).
Paramètre
Ventricule gauche
57 ± 18 (30)
Fraction d’éjection %
59 ± 8 (91)
1,8 ± 0,4 (91)
VED (mL/kg)
Vitesse d’éjection maximale (VED/s)
3,86 ± 1,24 (30)
4,29 ± 1,5 (91)
Vitesse d’éjection moyenne (VED/s)
3,04 ± 0,99 (30)
Durée jusqu’au pic d’éjection (ms)
122,72 ± 12,91 (30)
Débit cardiaque (mL/kg)
136 ± 23 (92)
Ces indices sont obtenus par dérivation de la courbe temps/volume. Chez
l’homme, la vitesse d’éjection est un paramètre de variation de l’inotropisme plus
sensible que la fraction d’éjection.
Le débit cardiaque et les volumes de régurgitation sont les autres paramètres
mesurés par scintigraphie (67). La fraction de régurgitation est estimée par ERNA, le
débit cardiaque par FPRA. L’avantage de la scintigraphie sur les autres méthodes
invasives de mesure du débit cardiaque est la possibilité d’observer la circulation du
sang dans les cavités et ainsi pouvoir observer la présence de lésions, notamment
les sténoses (94). Le côté physiologique de cet examen s'affirme si on le compare à
l'angiographie radiologique avec injection sous pression d'un produit de contraste; on
sait en effet que cette injection modifie la fonction cardiaque (36).
D. Imagerie par résonance magnétique
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est une technique d’imagerie sûre
et non invasive qui ne requiert aucune injection préalable. Les images sont générées
à partir de signaux de fréquence radio obtenus à partir des protons des atomes
d’hydrogène du patient. Le patient anesthésié est placé dans un champ magnétique
puissant et les protons sont alors excités de façon intermittente par un signal radio.
Un ordinateur restitue des images à partir des signaux émis quand les protons de
l’hydrogène se stabilisent.
L’IRM fournit des images possédant une excellente résolution, puisque le sang
se déplaçant à grande vitesse ne fournit pas de signal et apparaît noir. Les
100
mouvements physiologiques du cœur doivent être compensés par le branchement
d’un électrocardiogramme. L’IRM permet alors d’obtenir des images des chambres
cardiaques avec la précision de l’angiocardiographie et de l’échocardiographie (30).
Le scanner et l’IRM sont ainsi les méthodes les plus précises de mesures des
volumes ventriculaires, et ont une importance croissante, notamment en recherche
(87). Contrairement au scanner, l’IRM peut créer des images dans n’importe quel
plan anatomique, facilitant ainsi l’interprétation et l’estimation du volume des
différentes cavités et de nombreux indices communs à l’échocardiographie.
Les nouvelles applications de l’IRM incluent l’acquisition en temps réel des
structures cardiaques par l’IRM cinématique (30).
IV.
DOSAGES SANGUINS
A. Récepteurs adrénergiques lymphocytaires
Re et al. (71) ont montré qu’il existait différents types de récepteurs
adrénergiques à la surface des cellules myocardiques et des lymphocytes : une
population de récepteurs α1 et deux populations de récepteurs β nommées β1 et β2.
De plus, il existe une corrélation entre la concentration en récepteurs adrénergiques
des lymphocytes et des myocytes.
La densité des récepteurs adrénergiques sur la surface des membranes
cellulaires des myocytes et des lymphocytes est régulée selon les conditions
physiologiques ou pathologiques du patient ; Ces conditions comprennent
notamment les traitements médicamenteux répétés. La réponse cellulaire à
l’administration de catécholamines intervient rapidement et la concentration en
récepteurs adrénergiques diminue après une exposition prolongée des tissus cibles
à cette stimulation.
Une diminution significative des récepteurs α1, β1 et β dans leur ensemble a été
observée chez les animaux atteints de cardiomyopathie dilatée (CMD) par rapport
aux chiens sains sur les cellules cardiaques des quatre cavités et les lymphocytes
(71). Les récepteurs β2 ont été diminuées uniquement à la surface des lymphocytes
et des cellules de l’atrium droit. Une étude de Borgarelli et al. (19) a montré d’une
part que sur les lymphocytes, les récepteurs adrénergiques β totaux, les β1 et les β2
étaient diminués chez les chiens atteints de CMD, sous la forme clinique ou occulte,
par rapport aux chiens sains. Ceci peut s’expliquer par une activation sympathique
précoce au cours de l’évolution de la CMD dû à une dysfonction systolique. Ainsi le
dosage des récepteurs adrénergiques lymphocytaires peut être utilisé dans la
détection de la CMD précocement chez le chien et dans le choix d’une thérapie
adaptée à chaque patient en fonction de la capacité des myocytes à répondre à la
stimulation adrénergique. D’autre part, dans l’étude de Borgarelli et al., le nombre de
récepteurs β1 chez les chiens atteints de CMD occulte était le double de celui
observé chez les animaux symptomatiques, même si cette différence n’était pas
significative du fait du faible nombre d’animaux dans l’étude.
101
FIGURE 27 : IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE D’UN CŒUR AVANT ET APRES LA
SECTION DES CORDAGES TENDINEUX DE FAÇON EXPERIMENTALE.
D’après Daniel et Bright (30).
102
TABLEAU 12 : RECEPTEURS ADRENERGIQUES B TOTAUX ET SOUS-TYPES B CHEZ DES
CHIENS NORMAUX, ATTEINTS DE CMD OCCULTE OU SYMPTOMATIQUE.
Unité : fmol /mg de protéines.
D’après Borgarelli et al. (19).
Chiens normaux
Récepteurs
β totaux
72 ± 4
Récepteurs
β1
33 ± 2
Récepteurs
β2
39 ± 4
CMD occulte
28 ± 5
10 ± 5
21 ± 1
CMD symptomatique
25 ± 1
5±1
18 ± 1
B. Facteurs natriurétiques
Le facteur atrial natriurétique (ANP) et le facteur natriurétique B (BNP) sont des
hormones cardiaques responsables de l’homéostasie du sang et de la régulation de
la pression sanguine (4, 21). L’ANP est sécrété en majorité par les atria et le BNP
par les ventricules chez l’homme, sous l’effet d’une distension atriale (4) alors que
chez le chien les deux hormones sont sécrétées par l’atrium (39, 41). L’ANP et le
BNP ont été récemment très étudié en médecine humaine et vétérinaire, tout comme
leurs dérivés, le N-terminal pro-ANP (NTproANP) et le N-terminal pro-BNP
(NTproBNP). Ces deux dernières molécules sont les peptides inactifs issus des
prohormones des peptides ANP et BNP (87). La mesure des concentrations
plasmatiques de ces peptides peut être utilisée dans le dépistage de maladies
cardiaques chez l’homme avant le recours à une échocardiographie éventuelle (31).
1. ANP
Des études ont permis de démontrer une corrélation entre la concentration
plasmatique en ANP et des paramètres échocardiographiques de la fonction
systolique, notamment la fraction d’éjection (31, 55), chez des individus en
défaillance cardiaque. Il faut noter que ces études portaient sur des hommes dont la
plupart souffraient d’infarctus, et donc leur extrapolation à la médecine vétérinaire est
hasardeuse. La concentration plasmatique en ANP augmente au cours de l’évolution
de la maladie cardiaque, bien avant l’apparition des signes cliniques, et c’est un
facteur pronostique en médecine vétérinaire (39).
2. NTproANP
Ce peptide issu de la prohormone de l’ANP reflète la fonction systolique (87, 97)
et est un marqueur plus spécifique (31, 87) et plus sensible (31) de la défaillance
systolique (sensibilité 95 %, spécificité 35 %) que l’ANP. Il est corrélé à la fraction
d’éjection mesurée par échocardiographie chez les hommes en défaillance
systolique. Une étude a montré une relation entre la concentration en NTproANP et
103
des paramètres de la fonction systolique et diastolique chez des humains atteints de
CMD ; cette étude peut être plus facilement extrapolée à l’espèce canine (34). Enfin
une étude portant sur la réalisation d’un dosage par la méthode ELISA du fragment
31-67 de la prohormone de l’ANP a été réalisée : ce dosage est sensible à 83,9 % et
93,5 % et spécifique à 97,5 % et 72,5 % selon les seuils de positivité choisis (1750 et
1350) : c’est actuellement la méthode biochimique la plus efficace dans le diagnostic
d’une défaillance systolique chez le chien (21).
3. BNP
Le BNP est corrélé à la fraction d’éjection chez les hommes présentant une
fraction d’éjection inférieure à 35 %. La mesure de sa concentration est un meilleur
paramètre de la fonction systolique que le ANP, avec une sensibilité de 100 % contre
90 % et une spécificité de 58 % contre 30 % (31). La différence entre les sites de
sécrétion prédominante chez l’homme et le chien empêche l’extrapolation de tels
résultats et nécessite des études approfondies sur les animaux de compagnie. La
seule étude connue sur le BNP chez les chiens atteints d’insuffisance cardiaque
rapporte un intérêt limité par rapport à l’ANP (4) ; la mesure du BNP souffre
cependant d’une technique de radioimmunologie moins sensible et moins spécifique
que la technique mesurant l’ANP, et des progrès dans ce domaine pourraient
réajuster la valeur de ce test.
4. NTproBNP
Le NTproBNP a été comparé à des paramètres évalués par IRM chez l’homme.
Sa concentration plasmatique est corrélée à la fraction d’éjection notamment, avec
une sensibilité de 84 % et une spécificité de 85 %. Il est donc un meilleur
discriminant de la fonction systolique chez les sujets sains et atteints par rapport aux
autres peptides qui ont une spécificité moins importante chez l’homme (40). Le
NTproBNP n’a pas été étudié en recherche vétérinaire (4).
C. Troponine
Le dosage de la troponine sérique est utilisé en médecine humaine en tant que
marqueur de lyse cellulaire myocardique lors d’infarction secondaire à une affection
coronaire. Chez le chien, la troponine T et la troponine I sont des marqueurs
spécifiques d’une atteinte myocardique secondaire à une infarction ou à
l’administration de doxorubicine, un agent cardiotoxique utilisé en chimiothérapie.
Ces marqueurs restent présents dans le sang jusqu’à deux semaines après le
dommage myocardique. Une valeur de troponine I sérique supérieure à 0,4 ng/mL
indique une diminution marquée de la fraction d’éjection. Le dosage de la troponine
n’a encore montré aucun intérêt en revanche lors d’insuffisance cardiaque avancée,
même si les dommages cellulaires sont aussi importants. Des études plus
importantes sont réalisées actuellement dans ce sens (31).
104
TROISIEME PARTIE : APPROCHE THERAPEUTIQUE DE
LA DYSFONCTION SYSTOLIQUE
105
La connaissance approfondie de la fonction systolique de l’animal normal nous
fournit les bases de l’évaluation des dysfonctions systoliques et de ses implications
thérapeutiques. Les stratégies thérapeutiques et le pronostic d’un patient doivent être
évalués individuellement et adaptés aux altérations spécifiques du système
cardiovasculaire.
I.
THERAPEUTIQUE MEDICALE
A. Effet des différentes molécules améliorant la fonction
systolique
L’extrapolation des données obtenues lors d’essais cliniques sur l’homme aux
animaux est aléatoire : en effet la plupart des malades cardiaque dans l’espèce
humaine souffre d’ischémie myocardique ; mais l’évaluation de la morbidité et de la
mortalité en médecine vétérinaire lors d’essais cliniques à grande échelle n’est pas
envisageable. En effet, une seule étude a permis à une molécule d’être reconnue
comme traitement efficace de l’insuffisance cardiaque chez le chien par la Food and
Drug Administration aux Etats-Unis ; cette étude porte sur l’énalapril (14). Le choix
thérapeutique du vétérinaire praticien doit donc s’orienter selon l’extrapolation des
données humaines, la critique des études réalisées en médecine vétérinaire et sa
propre expérience (37). La plupart des molécules améliorant le pronostic à court
terme n’augmentent pas la tolérance à l’effort et n’augmentent pas la durée de vie
lorsqu’elles sont administrées de façon chronique ; de plus, les agents capables
d’augmenter la tolérance à l’exercice ou d’améliorer la durée de vie des animaux
souffrant d’insuffisance cardiaque ne sont pas les molécules possédant la meilleure
efficacité dans le traitement des patients en décompensation cardiaque aiguë (75).
1. Action sur la contractilité
Des études en cours tentent d’évaluer de nouvelles molécules inotropes,
notamment certaines molécules agissant au niveau des canaux sodiques (66).
106
TABLEAU 13 : POSOLOGIE DES PRINCIPALES MOLECULES INOTROPES POSITIF.
SID, BID, TID : une, deux, trois fois par jour.
D’après Sisson et Kittleson (76).
FAMILLE
PRINCIPE
ACTIF
POSOLOGIE
5 - 8 µg / kg BID
Chien
5 - 8 µg / kg SID
Chat
33 µg / kg BID – TID
Chien
5 – 20 µg / kg / min
Chien
2,5 – 10 µg / kg / min
Chat
Digoxine
Digitaliques
Digitoxine
Dobutamine
Sympathomimétiques
Dopamine
2 – 5 µg / kg / min
1 – 3 mg / kg
Amrinone
(IV)
Bipyridines
Milrinone
(IV)
Chien - Chat
puis
Chien - Chat
10 – 100 µg / kg / min
30 à 300 µg / kg
puis
1 à 10 µg / kg / min
107
Chien - Chat
a) Hétérosides cardiotoniques
1°) Mode d’action
Les hétérosides cardiotoniques ou digitaliques se fixent sur les sites de fixation
des ions potassium, situés sur les pompes sodium-potassium. Le sodium
intracellulaire est alors augmenté ; la cellule compense cette augmentation par un
échange accru entre le sodium intracellulaire et le calcium extracellulaire. L’excès
d’ions Ca2+ se lient aux protéines contractiles pendant la systole, provoquant une
amélioration de la contractilité (35, 72, 76).
2°) Efficacité
Le principal représentant de cette famille est la digoxine ; l’utilisation de la
digitoxine est moins bien codifiée que celle de la digoxine, quant à la ouabaïne, les
publications vétérinaires y faisant référence sont rares (35).
De nombreuses études concernant l’efficacité de la digoxine ont été réalisées,
démontrant certaines fois son efficacité et d’autres fois son inefficacité. L’effet
inotrope positif est dose-dépendant et assez modéré (62).On considère aujourd’hui
que la digoxine n’augmente la contractilité que chez certains animaux atteints par
une insuffisance myocardique (37, 76), mais que les animaux répondant à son
administration vivent significativement plus longtemps que ceux n’y répondant pas.
Elle est donc administrée chez la plupart des animaux en insuffisance myocardique,
en dehors des repas, et son administration est cessée si les bénéfices tirés ne sont
pas supérieurs aux effets secondaires (anorexie, vomissements, diarrhée,
symptômes neurologiques, arythmies cardiaques) (62, 76). La condition où la
digoxine est particulièrement recommandée est la défaillance systolique compliquée
d’une fibrillation atriale ou d’une tachycardie supraventriculaire (54, 62), où elle est
utile par ses effets antiarythmiques. Elle possède aussi la propriété de rétablir les
baroréflexes cardiopulmonaires et artériels défaillants dans les cas d’insuffisance
cardiaque, et d ‘augmenter ainsi le tonus vagal (37, 62).
3°) Limites
Certains auteurs remettent pourtant en cause ces études en dénonçant leur
manque de rigueur : l’augmentation de la durée de survie par les digitaliques n’est
donc pas prouvée (29), même si elle ne provoque pas d’augmentation de la mortalité
à long terme, contrairement à la plupart des autres inotropes positif (37). On estime
que l’effet inotrope positif de la digoxine est environ trois fois moindre que celui des
amines sympathomimétiques et des bipyridines (37, 76). De plus, sa marge de
sécurité étroite limite son utilisation maintenant que de nouvelles molécules
proposent une alternative plus sûre dans la catégorie des inotropes positif.
4°) Doses sériques thérapeutiques
Il est important de réaliser un bilan de santé complet de l’animal afin de choisir la
posologie adaptée. Les animaux en insuffisance rénale ou les animaux cachectiques
ou obèses recevront une dose moindre (35, 62, 76). L’hypoalbuminémie augmente la
fraction libre et il est nécessaire de diminuer les doses. La posologie de base est de
0,22 mg/m2 deux fois par jour pour le chien et une fois pour le chat, en dehors des
repas pour faciliter son absorption (62). Le dosage sérique de la digoxine entre trois
108
et sept jours après le début du traitement doit être effectué, six à huit heures après la
prise du dernier comprimé. Les valeurs recherchées sont comprises entre 0,8 et 2
ng/mL. Si aucune amélioration n’est notée chez l’animal traité, l’augmentation de la
posologie ne sera effectué que chez les animaux présentant un dosage sérique
inférieur à 0,8 ng/mL. Pour les autres, l’administration de digoxine est interrompue
pour cause d’absence d’efficacité aux doses sériques thérapeutiques. On considère
que la toxicité apparaît à partir de 2,5 ng/mL, dosage à partir duquel l’administration
de digoxine est interrompue (54, 62, 72, 76). Le suivi des animaux traités à la
digoxine inclut de plus un examen électrocardiographique (effets arythmogènes de la
digoxine), et un bilan biochimique (fonction rénale et ionogramme).
b) Amines sympathomimétiques
1°) Mode d’action
Elles se lient aux récepteurs β-adrénergiques cardiaques. Ces derniers sont
alors couplés à une protéine G, activant l’adénylcyclase intracellulaire. Cette enzyme
transforme l’ATP en adénosine monophosphate cyclique (AMPc) qui agit comme
second messager en stimulant une protéine kinase cellulaire. Les protéines
phosphorylées par la protéine kinase pourront fixer plus d’ions Ca2+ pendant la
diastole et donc en libérer plus pendant la systole, augmentant ainsi la contractilité
(76).
2°) Efficacité
Cette famille est sans conteste la plus puissante des inotropes positif. On
considère en moyenne que les amines sympathomimétiques doublent la contractilité
myocardique, pourtant la plupart d’entre elles ne sont pas appropriées au traitement
de l’insuffisance myocardique. Ceci est lié aux autres propriétés de ces molécules :
l’isoproténerol est un β-stimulant pur qui augmente la contractilité mais aussi la
fréquence cardiaque ; il est aussi arythmogène et tend à diminuer la pression
artérielle. La noradrénaline augmente la contractilité mais stimule aussi les
récepteurs α-adrénergiques, provoquant une vasoconstriction des artérioles et une
augmentation de la pression artérielle. L’adrénaline augmente la contractilité mais
est arythmogène et augmente la fréquence cardiaque. Toutes ces molécules ne
peuvent donc pas être administrées lors d’insuffisance cardiaque. La dopamine et la
dobutamine ont des propriétés arythmogènes et chronotropes moindres et sont donc
plus largement utilisées (54, 76).
α) Dopamine
Elle s’utilise en injection intraveineuse à la posologie de 1 à 8 µg/kg/min, diluée
dans une solution de dextrose à 5%.
C’est un stimulant des récepteurs dopaminergiques, situés dans les vaisseaux
rénaux et mésentériques, et β1-adrénergiques. La dopamine augmente donc la
contractilité et le débit cardiaque. A doses faibles, elle provoque une vasodilatation
sélective des artères rénales, mésentériques, coronaires et cérébrales, augmentant
le débit sanguin dans ces organes (12, 56, 76). Au doses moyennes, elle exerce une
action sur les récepteurs β-adrénergiques et entraîne un effet inotrope positif,
chronotrope positif et bathmotrope positif (12, 56). Aux doses supérieures à 20
µg/kg/min , elle provoque une vasoconstriction généralisée par une stimulation des
109
récepteurs α-adrénergiques. Les hautes doses sont en outre plus susceptibles
d’entraîner des arythmies et une tachycardie (12, 56, 76).
β) Dobutamine
Sa rapidité d’action et l’augmentation maximale de contractilité qu’elle provoque
en font la molécule de choix lors de défaillance aiguë du myocarde (54). Une
perfusion de dobutamine augmente la FE de 44% (61). Elle s’utilise en injection
intraveineuse à la posologie de 5 à 20 µg/kg/min chez le chien et 2,5 à 10 µg/kg/min
chez le chat, diluée dans une solution de dextrose à 5%. Les perfusions supérieures
à 20 µg/kg/min produisent des aryhtmies et une tachycardie chez le chien.
La dobutamine (Dobutrex®) est un stimulant des récepteurs β1-adrénergiques,
et un faible stimulant des récepteurs β2 et α1 (76). Elle améliore donc la contractilité
sans modifier la pression artérielle. Cependant il existe une désensibilisation des
récepteurs β1 cardiaques lors d’exposition à une concentration élevée de
catécholamines, notamment en cas d’insuffisance cardiaque, dès 24 à 48 heures
(35, 71). Elle est donc surtout utilisée chez les patients atteints d’insuffisance
cardiaque aiguë en association avec un vasodilatateur nitré, le nitroprusside, jusqu’à
ce que le relais puisse être assuré par un inotrope à longue action, comme la
digoxine, une fois la dose minimale efficace dans le plasma atteinte (54, 76). En effet
l’utilisation de façon chronique de la dobutamine est associée à une augmentation de
la mortalité chez l’homme, probablement à cause de l’augmentation de la
concentration en calcium intracellulaire qui prédispose aux arythmies et à la mort
subite (59). De façon surprenante un bénéfice sur plusieurs mois d’une
administration sur une courte durée de dobutamine a été observée chez l’homme
(23, 54). Enfin ses contre-indications incluent les cardiomyopathies hypertrophique
ou restrictive (12).
c) Bipyridines
1°) Mode d’action
Ces molécules sont à la fois des agents inotropes positif et à la fois des
vasodilatateurs artériels. Les bipyridines agissent principalement en tant
qu’inhibiteurs de la phosphodiestérase III, une enzyme intracellulaire qui décompose
spécifiquement l’AMPc dans les myocytes cardiaques. L’inhibition de cette enzyme
augmente la concentration cellulaire en AMPc (54, 76), entraînant une plus grande
quantité d’ions Ca2+ disponibles pour les protéines contractiles. A fortes doses, les
bipyridines peuvent altérer directement le transport de calcium, augmentant d’autant
plus la contractilité. Elles peuvent aussi provoquer une vasodilatation artérielle,
probablement par l’intermédiaire de l’inhibition des phosphodiestérases des muscles
lisses vasculaires (76). Elles possèdent l’avantage sur les amines
sympathomimétiques de pouvoir agir malgré une diminution des récepteurs β1adrénergiques et sur les dérivés nitrés de produire moins d’hypotension que ces
derniers (54). Il faut enfin savoir que la milrinone est trente à quarante fois plus
puissante que l’amrinone (23, 76).
110
2°) Efficacité
α) Amrinone
La posologie initiale de 1 à 3 mg/kg permet une amélioration de la contractilité
de 60 à 100 %, une diminution de la pression artérielle de 10 à 30 %, et une
augmentation de la fréquence cardiaque de 5 à 10 %.
Le pic d’augmentation de contractilité se situe cinq minutes après l’injection, puis
l’effet inotrope positif diminue de moitié dans les dix minutes suivantes, et se dissipe
finalement au bout de vingt à trente minutes. La perfusion continue est donc
couramment utilisée au rythme de 10 à 100 µg/kg/min (54, 76), produisant une
augmentation de contractilité allant de 10 à 80 % chez les chiens sains ; la
diminution de la pression artérielle peut avoisiner les 30 %, tandis que la fréquence
cardiaque peut augmenter de 20 % aux doses maximales. Chez les chats sains, une
perfusion à 30 µgkg /min augmente la contractilité de 40 %, et le pic d’efficacité
apparaît 90 minutes après le début de la perfusion. Chez les chiens atteints de
défaillance myocardique, les effets de l’amrinone sur la contractilité atteignent 200%.
Le pic d’efficacité est alors atteint environ 45 minutes après le début de la perfusion
(76). L’inconvénient majeur de l’amrinone est son effet thrombopéniant, réversible à
l’arrêt du traitement (35).
β) Milrinone
L’efficacité de la milrinone (Corotrope®) est très dépendante de l’espèce
concernée. Chez le chien sain, l’administration orale de milrinone à 0,1 mg/kg
améliore la contractilité de 30 %, une dose de 0,3 mg/kg de 50 %, et une dose de 1
mg/kg de 80 %. C’est chez le chien que la milrinone a la plus grande efficacité (54).
La pression artérielle reste inchangée à cette posologie, tandis que la fréquence
cardiaque augmente de 30 % à 1 mg/kg. Une étude a montré que le volume
d’éjection systolique de chiens souffrant de CMD augmentait de 40 % après un
traitement de milrinone, l’index cardiaque (CI) de 54 %, et la pression dans les
capillaires pulmonaires diminuait de 50 %, tandis que la pression artérielle n’était pas
modifiée ; la fréquence cardiaque augmentait de 11 %.
En injection intraveineuse, la milrinone s’utilise à des doses de 30 à 300 µg/kg,
améliorant ainsi la contractilité myocardique de 40 à 120 %. Le pic d’efficacité
apparaît au bout de une à deux minutes, et son effet est dissipé au bout de 30
minutes. En perfusion le rythme est de 1 à 10 µg/kg/min pour une augmentation de
contractilité de 40 à 140 %. Le pic d’efficacité est alors atteint en 10 à 30 minutes.
Chez le chat anesthésié, pour une perfusion de 1 µg/kg/min, on observe une
amélioration de la contractilité de 40 %, tandis que le pic d’efficacité apparaît en 30
minutes (74).
La milrinone a prouvé son efficacité chez le chien en insuffisance cardiaque par
une amélioration des paramètres échocardiographiques de la fonction systolique,
une amélioration des variables hémodynamiques, et surtout une amélioration des
signes cliniques et de la qualité de vie des patients. Elle améliore le pronostic à court
terme des chiens insuffisants cardiaques (52), et contrairement à l’amrinone, n’induit
pas de thrombocytopénie. Cependant la durée de vie diminue lors d’administration
de milrinone.
111
d) Pimobendane
1°) Mode d’action
C’est un dérivé du benzimidazole pyridazinone. Le pimobendane agit sur la
fonction systolique par deux effets :
♥ L’effet inotrope positif, renforçant la contractilité.
♥ L’effet vasodilatateur, diminuant la postcharge.
L’effet inotrope positif est dû aux propriétés de « calcium-sensibilisateur » (12) :
le calcium est utilisé plus efficacement par les protéines contractiles, sans augmenter
la concentration intracellulaire du calcium ou la consommation myocardique en
oxygène. Quant à l’effet vasodilatateur, on pensait qu’il était uniquement lié à
l’inhibition de la phosphodiestérase III (12), mais ceci est surtout vrai en début
d’insuffisance cardiaque : la phosphorylation de la myosine kinase, la résorption de
calcium par le réticulum endoplasmique, puis son expulsion du sarcolemme sont
alors augmentés et la contraction des muscles lisses de la paroi des vaisseaux est
inhibée. Mais c’est en fait par l’intermédiaire de la calmoduline que l’effet
vasodilatateur artériel, veineux et coronarien est surtout présent. Le pimobendane
restaure aussi la sensibilité des récepteurs aux catécholamines, et diminue les taux
de noradrénaline et d’adrénaline circulants.
2°) Efficacité
Le pimobendane s’utilise en France à la posologie de 0,25 mg/kg deux fois par
jour (53), une heure avant chaque repas. Le confort de vie et la durée de vie sont
alors significativement améliorés lors de CMD. Si en France la CMD est la seule
indication obtenue par le pimobendane, dans la plupart des autres pays européens
les valvulopathies font aussi l’objet d’une autorisation de mise sur le marché (AMM).
En effet dans les cas de valvulopathies, le pimobendane ne provoque pas
d’augmentation de la mortalité par rapport à un inhibiteur de l ‘enzyme de conversion
de l’angiotensine (IECA) ; le confort de vie est aussi meilleur. Il ne permet pourtant
pas de diminuer les doses de diurétiques administrées en association (78).
Hémodynamiquement, de nombreuses études récentes ont permis de démontrer
que le débit cardiaque, le VES et dP/dt étaient améliorés sous pimobendane (20). De
plus, il s’est montré efficace lors d’insuffisance cardiaque aiguë, à une posologie
double à quadruple par rapport à celle utilisée en chronique (56).
L’étude PITCH (58) a comparé les traitements pimobendane, IECA, et
l’association des deux sur le confort de vie. Après un mois, l’efficacité du
pimobendane seul ou en association est significativement supérieure à celle de
l’IECA seul. L’association n’a par contre pas d’avantage sur le pimobendane seul.
Mais évaluer l’efficacité d’un IECA sur un mois représente un biais car les effets
positifs des IECA sur le confort de vie sont observés après deux semaines, et parfois
après huit semaines. Une étude récente portant sur des chiens atteints de CMD (59)
a montré une amélioration du stade NYHA chez un patient sur dix traités à la trithérapie digoxine-furosémide-énalapril, contre huit sur dix chez les patients traités
avec cette tri-thérapie associée au pimobendane.
112
Concernant la durée de vie, une étude incluant des chiens atteints de CMD ou
de valvulopathies compare un traitement classique d’IECA et de diurétiques seuls ou
associés au pimobendane. Elle a montré que l’ajout de pimobendane rallonge
significativement la durée de vie (médiane 217 jours contre 42 jours). Dans une
deuxième étude concernant des Dobermans atteints de CMD, la médiane obtenue
passe de 72 jours à 280 jours avec le pimobendane (78). Enfin une dernière étude a
montré le rallongement de la durée de vie de Cockers Spaniels (1037 contre 537
jours) et de Dobermanns (329 contre 50 jours) atteints de CMD et placés sous
pimobendane (59).
2. Action sur la précharge
Bien que la précharge soit un élément déterminant de la fonction systolique, de
nombreuses conséquences néfastes liées à son augmentation lors d’insuffisance
cardiaque peuvent intervenir : L’œdème pulmonaire par engorgement et
hypertension capillaire et veineuse, l’augmentation de la consommation myocardique
en oxygène, et l’altération de la circulation coronarienne par une augmentation de
pression dans l’atrium droit ; en effet la différence de pression entre l’aorte et l’atrium
droit est le déterminant majeur de la circulation coronarienne. C’est pour cela que la
diminution de la précharge chez les animaux en défaillance myocardique doit être
envisagée au plus tôt. Une surveillance rapprochée de la pression de ces animaux
doit être effectuée afin de détecter au plus tôt d’éventuelles chutes du débit
cardiaque ; on cherche par ces traitements à obtenir une diminution de la pression
télédiastolique sans diminution du volume télédiastolique. Une diminution de ce
dernier entraîne en effet une chute du débit d’après la loi de Frank-Starling (42).
a) Diurétiques salidiurétiques
Les diurétiques diminuent le volume sanguin circulant : ils réduisent donc la
précharge (15). Ils sont classés selon leur site d’action au niveau du néphron ; ceux
agissant au niveau de l’anse de Henlé sont les plus puissants et peuvent être
prescrits en petite quantité pour les animaux en insuffisance cardiaque de stade II
selon la classification de la New York Heart Assiociation (NYHA), et à des doses
supérieures pour les animaux aux stades III et IV. Les diurétiques thiazidiques sont
des agents moyennement puissants, prescrits souvent en association avec des
diurétiques de l’anse dans les cas d’insuffisance cardiaque réfractaire au traitement.
Enfin les diurétiques non kaliurétiques ou hyperkaliémiants sont utilisés chez les
patients souffrant d’hypokaliémie liée à l’administration d’autres diurétiques, ou à des
patients réfractaires aux autres diurétiques à cause d’une concentration plasmatique
élevée en aldostérone. Dans cette situation le diurétique non kaliurétique est associé
encore une fois à un diurétique de l’anse.
Les diurétiques augmentant le débit sanguin rénal, comme le mannitol et le
glucose, sont contre-indiqués en présence d’insuffisance cardiaque car ils
augmentent les pressions veineuses et favorisent l’apparition d’œdème pulmonaire.
De plus, l’objectif d’un traitement diurétique dans l’insuffisance cardiaque étant
l’élimination d’eau et de sodium, les diurétiques interférant avec l’hormone antidiurétique ADH ne sont pas utilisés car ils provoquent une élimination d’eau
uniquement (76). Enfin la monothérapie diurétique ne doit pas être prescrite de façon
prolongée car les fuites ioniques stimulent le système RAA (12).
113
FIGURE 28 : SITE D’ACTION DES DIFFERENTS SALIDIURETIQUES
D’après Sisson et Kittleson (76).
TABLEAU 14 : POSOLOGIE DES PRINCIPAUX DIURETIQUES SALIDIURETIQUES.
D’après Sisson et Kittleson (76).
FAMILLE
Diurétiques
de l’anse
PRINCIPE ACTIF
POSOLOGIE
1,1 - 4,4 mg /kg SID à TID
Chien
0,5 – 2,2 mg/kg BID
Chat
20 – 40 mg /kg BID
Chien
2 – 4 mg /kg BID
Chien
1 – 2 mg /kg BID
Chat
Spironolactone
1 - 2 mg /kg BID
Chien
Triamtérène
1 - 2 mg /kg BID
Chien
Furosémide
Chlorothiazide
Thiazidiques
Hydrochlorothiazide
Diurétiques
non
kaliurétiques
114
1°) Diurétiques de l’anse
Le principal représentant de cette famille est le furosémide (Dimazon®). Il inhibe
la réabsorption de sodium, de potassium, de chlore, et donc d’eau, au niveau de la
membrane apicale des cellules de l’épithélium du segment large de la branche
ascendante de l’anse de Henlé (12). La fraction excrétée de sodium peut atteindre
23 % du sodium filtré au niveau du glomérule. Le furosémide est ainsi la molécule
natriurétique la plus puissante disponible actuellement ; ils possèdent aussi des
propriétés vénodilatatrices. On sait maintenant que ses effets bénéfiques chez
l’insuffisant cardiaque proviennent initialement de son action vénodilatatrice et du
déplacement de sang vers la circulation périphérique que cette dilatation veineuse
entraîne, diminuant ainsi la précharge et l’œdème pulmonaire.
On l’utilise par voie orale à des posologies allant de 1 mg/kg un jour sur deux à 4
mg/kg trois fois par jour chez le chien, et de 1 mg/kg un jour sur deux ou trois à 2
mg/kg deux fois par jour chez le chat. Il est efficace au bout d’une heure, le pic
d’efficacité se situe 1 à 2 heures après injection, et ses effets durent 6 heures. En
injection intraveineuse, il agit au bout de 5 minutes, son pic d’efficacité apparaît au
bout de 30 minutes, et sa durée d’action est de deux heures.
Son utilisation intraveineuse est utilisée dans les situations d’urgence, à doses
renouvelables toutes les vingt minutes (12).
A forte dose, l’administration de furosémide induit une hypokaliémie pouvant
créer une intoxication aux digitaliques lors d’association des deux agents. Les chats
y sont particulièrement sensibles (76). L’hypotension et l’insuffisance rénale
prérénale sont les deux autres effets secondaires d’un traitement aux diurétiques à
forte dose (89).
2°) Thiazidiques
Les molécules issues de cette famille inhibent les co-transporteurs Na+/Cl- du
tube contourné distal (12, 76). L’augmentation en conséquence de la concentration
en sodium et en chlore dans le tube collecteur augmente la sécrétion d’ions
potassium et hydrogène, ainsi que la réabsorption d’ions Ca2+ dans cette partie du
néphron. Ainsi les dérivés thiazidiques peuvent induire une hypokaliémie et une
alcalose métabolique. Au contraire l’excrétion de sodium est deux à trois fois moins
puissante qu’avec les diurétiques de l’anse : la fraction excrétée passe de 1 à 8 % au
maximum du sodium filtré au niveau du glomérule. De plus lorsque le débit sanguin
rénal est faible, les thiazidiques agissent moins bien, d’où leur inefficacité lors de
dysfonction systolique. Leur utilisation principale intervient lors d’insuffisance
cardiaque réfractaire au furosémide comme seul diurétique. L’adjonction d’un dérivé
thiazidique tous les deux à trois jours suffit à réduire les signes d’œdème et la
précharge sans causer de déshydratation majeure.
L’action du chlorothiazide, dont la posologie est de 20 à 40 mg/kg deux fois par
jour, commence dans l’heure suivant son administration orale, le pic d’efficacité se
situe quatre heures après, et son action dure six à douze heures.
L’hydrochlorothiazide commence à agir deux heures après administration, son pic
d’efficacité apparaît quatre heures après administration, et ses effets durent douze
115
heures. Sa dose recommandée va de 2 à 4 mg/kg deux fois par jour chez le chien, et
de 1 à 2 mg/kg deux fois par jour chez le chat (76)
3°) Diurétiques non kaliurétiques
Cette famille comprend la spironolactone et le triamtérène. Ils agissent en tant
qu’inhibiteurs de l’aldostérone au niveau des cellules du tube contourné distal. Leur
effet est modéré chez les animaux sains car la concentration plasmatique en
aldostérone est faible : la fraction de sodium excrétée passe de 1 à 2 %. Leur effet
est probablement plus important chez les animaux en état d’insuffisance cardiaque.
Leur administration est couplée à celle d’autres diurétiques afin de limiter les pertes
en potassium (42, 76). Le délai d’action de la spironolactone est lent, et le pic
plasmatique intervient deux à trois jours après administration orale. Certains auteurs
pensent que la spironolactone ralentit la fibrose myocardique et restaure l’efficacité
des barorécepteurs (12).
Le triamtérène agit de la même façon que la spironolactone. Son délai d’action
est de deux heures, le pic plasmatique apparaît entre six et huit heures, et son action
dure douze à seize heures.. Chez le chien la dose initiale est de 2 à 4 mg/kg/jour.
b) Vasodilatateurs veineux
Les vasodilatateurs veineux, notamment les dérivés des nitrates, permettent la
relaxation des muscles lisses des veines de la circulation systémique, diminuant
d’une part la pression veineuse centrale et d’autre part augmentant la capacitance du
réservoir veineux systémique. Ils agissent après fixation sur des récepteurs situés
sur les myocytes des vaisseaux ; ils sont transformés en monoxyde n’azote qui
stimule la production de guanosine monophosphate cyclique (GMPc).
L’augmentation de la concentration cellulaire en GMPc bloque l’entrée de calcium
dans le cytoplasme, augmente l’excrétion de calcium par la cellule, ou empêche
l’interaction myosine-actine (42). Ils diminuent donc la précharge (15, 43, 76) ; les
vasoconstricteurs veineux, souvent des sympathomimétiques, l’augmentent (15, 43).
La forme galénique de nitroglycérine la plus souvent utilisée est la pommade
applicable sur des zones dépilées (oreilles notamment) ; il existe aussi des patchs
délivrant 0,1 à 0,2 mg/h selon la taille de l’animal. Concernant le dinitrate
d’isosorbide (Risordan®), la posologie est peu précise du fait des différences
observées selon les études : il s’administre oralement à la dose de 0,25 à 2 mg/kg
deux à quatre fois par jour (76).
Les IECA diminuent la concentration plasmatique en angiotensine II, alors que
cette dernière stimule la libération d’aldostérone ; la concentration plasmatique en
aldostérone diminue chez l’animal en insuffisance cardiaque, ce qui conduit à une
diminution de la rétention hydrosodée : ils exercent donc un effet de diminution de la
précharge (76).
c) Régime hyposodé
Un régime pauvre en sodium est un des moyens les plus efficaces de réduire le
volume sanguin circulant par diurèse spontanée (70, 76). Généralement,
l’hyponatrémie n’est pas à craindre car les animaux atteints d’insuffisance cardiaque
possèdent un excès de sodium corporel échangeable (70). Le sodium est retenu
116
dans l’organisme par de nombreux mécanismes, notamment le système RAA.
L’utilisation de diurétiques permet l’élimination du sodium, mais certains patients en
insuffisance cardiaque y sont réfractaires. La mise en place d’un régime hyposodé
chez ces animaux devient alors indispensable. Elle permet d’améliorer les
paramètres échocardiographiques (73) de la précharge, et montre une plus grande
efficacité chez les chiens en insuffisance mitrale que chez ceux souffrant de CMD
(73). Au contraire une restriction chez les animaux présentant une défaillance
systolique débutante n’est pas nécessaire (76). Il est cependant contre-indiqué de
diminuer l’apport en sodium chez un animal déshydraté, cachectique, débilité,
hyponatrémique, souffrant de diarrhée chronique, ou pendant la gestation (70).
Chez l’insuffisant cardiaque, l’apport de sodium doit constituer 0,07 à 0,25 % de
la matière sèche de l’aliment chez le chien, et 0,3 % chez le chat. Ces taux sont alors
supérieurs aux doses minimales recommandées chez l’adulte sain, mais largement
diminués par rapport aux nourritures classiques du commerce (70).
d) Autres manœuvres
D’autres moyens de réduction de la précharge ont été utilisés au cours de
l’histoire. Ainsi la saignée, de l’ordre de 10 mL/kg, et l’utilisation de sangsues permet
de diminuer immédiatement les pressions sanguines de la circulation pulmonaire et
donc la précharge, mais aussi de diminuer la consommation myocardique en
oxygène, d’augmenter la disponibilité relative de l’oxygène pour le cœur, et
d’augmenter la fonction myocardique. Ces méthodes sont parfois encore utilisées de
nos jours. La morphine fut aussi utilisée bien que ces propriétés de réduction de la
précharge étaient inconnues à l’époque (42).
Des essais cliniques permettant d’évaluer l’efficacité de nouvelles molécules
interagissant avec les peptides natriurétiques, comme les inhibiteurs de
l’endopeptidase, vont être effectués dans les années à venir et pourraient modifier la
vision actuelle de la gestion thérapeutique des carnivores domestiques en
défaillance systolique (20).
3. Action sur la postcharge
a) Vasodilatateurs artériels directs
Les vasodilatateurs artériels entraînent une relaxation des muscles lisses des
artérioles systémiques, ils diminuent ainsi la résistance vasculaire périphérique. On
peut donc observer une diminution de la pression artérielle, de la pression
ventriculaire télésystolique, et du stress pariétal systolique, donc de la postcharge.
Les cellules myocardiques peuvent donc se raccourcir d’autant plus que la
postcharge est diminuée, ce qui augmente le VES. C’est l’effet recherché pour les
animaux souffrant de CMD. Chez les animaux présentant un shunt ou une
régurgitation mitrale, les vasodilatateurs diminuent la fraction de régurgitation ou la
fraction shuntée (75, 76). De plus, la diminution de postcharge s’accompagne d’une
diminution de la consommation en oxygène (89).
117
1°) Amlodipine
Commercialisée sous la dénomination commerciale Amlor® en médecine
humaine, elle est dérivée de la 1,4-dihydropyridine, et fait partie de la famille des
inhibiteurs des canaux calciques, au même titre que le diltiazem et le verapamil (75).
Elle diminue le flux calcique transmembranaire des fibres musculaires lisses
vasculaires par blocage des canaux calciques lents (12). Son site d’action privilégié
est la vascularisation périphérique, mais elle agit aussi au niveau des vaisseaux
coronaires (79).
Sa principale propriété est sa demi-vie longue : elle permet une administration
orale quotidienne unique, mais le pic plasmatique n’est atteint qu’après quatre à sept
jours de traitement (15, 76). A la posologie de 0,05 mg/kg, on observe une diminution
d’environ 20 mmHg chez les chiens souffrant d’hypertension d’origine rénale. Dans
une autre étude, l’administration quotidienne de 0,2 mg/kg diminuait la pression
artérielle sans provoquer de tachycardie. A 1 mg/kg on observe une diminution de 30
mmHg de la pression artérielle, ainsi qu’une tachycardie réflexe contrôlable par
l’administration de β-bloquants.
Chez l’homme, contrairement aux autres inhibiteurs calciques, l’amlodipine
n’augmente pas la mortalité ; elle la diminue même chez les individus atteints de
CMD. Malgré l’absence d’étude concernant l’efficacité et l’inocuité de l’amlodipine
chez le chien souffrant de CMD ou d’endocardiose mitrale, des observations
préliminaires suggèrent qu’elle pourrait être efficace dans ces affections (76), à la
posologie de 0,08 mg/kg une fois par jour (12).
L’amlodipine est en outre efficace dans le traitement de l’hypertension
systémique du chat, à la posologie de 0,18 mg/kg une fois par jour, en prenant
comme valeur seuil pathologique 170 mmHg en pression artérielle systolique. Elle
est recommandée chez les animaux souffrant d’insuffisance cardiaque au stade IV
de la classification NYHA (76). Les effets indésirables consistent principalement en
une phase d’hypotension (12), même si elle est extrêmement rare chez l’homme et
n’a pas été rapportée dans une étude sur des chats (79).
2°) Hydralazine
C’est un vasodilatateur artériel pur qui agit sur la concentration en prostacycline
dans les artérioles systémiques (9). Elle diminue la résistance périphérique de la
vascularisation rénale, coronaire, cérébrale et mésentérique, plutôt que celle de la
circulation des muscles squelettiques. Outre son effet bénéfique sur la perfusion
rénale chez les insuffisants rénaux, elle diminue la fraction de régurgitation et
augmente le débit cardiaque antérograde.
Son délai d’action est de une heure, le pic plasmatique intervient au bout de trois
heures et jusqu’à huit à dix heures, puis se dissipe rapidement (76, 89). Elle diminue
la pression artérielle de 30 à 40 %. La qualité de vie et le temps de survie de l’animal
sont améliorés.
Son utilisation est toutefois limitée en médecine vétérinaire aux animaux
réfractaires aux traitements classiques ou ne tolérant pas les IECA. Son principal
avantage sur l’amlodipine est sa rapidité d’action, son principal inconvénient est la
118
stimulation des réflexes neuro-hormonaux : elle stimule le système RAA et provoque
une tachycardie réflexe. Cependant son association au dinitrate d’isosorbide a
prouvé son efficacité à améliorer les signes cliniques et le pronostic au long terme
des patients en insuffisance cardiaque chez l’homme. Chez l’homme encore, les
patients atteints de régurgitation mitrale traités à l’hydralazine subissent une
diminution de la fraction régurgitante, une augmentation du débit cardiaque
antérograde, une diminution de la pression atriale, et une amélioration de la
tolérance à l’exercice (75, 76).
C’est une molécule réservée aux traitements de l’insuffisance cardiaque aiguë
du fait de la stimulation neuro-hormonale qu’elle entraîne. On l’utilise initialement à la
dose de 0,5 mg/kg deux fois par jour, en augmentant de 0,5 mg/kg jusqu’à obtention
de la dose minimale efficace. Dans tout les cas il ne faut jamais dépasser 3 mg/kg
deux fois par jour. La pression artérielle doit faire l’objet d’une surveillance
importante à cause des risques élevés d’hypotension (75, 76). Parmi les autres effets
indésirables, on peut noter les fréquents troubles gastro-intestinaux.
b) Vasodilatateurs mixtes par antagonisme neurohormonal
1°) α-bloquants
La prazosine (Minipress®) est un vasodilatateur mixte (artériel et veineux). Elle
agit en bloquant les récepteurs α1-adrénergiques postsynaptiques mais aussi en
inhibant les phosphodiestérases périphériques (12, 75, 76). Les récepteurs α2 ne
sont donc pas bloqués et la tachycardie réflexe n’intervient donc pas. Cependant il
existe une résistance après la première administration, mettant en jeu le système
RAA. L’utilisation concomitante d’un IECA empêche cette résistance.
Les effets hémodynamiques chez le chien et le chat n’ont pas été étudiés. Chez
l’homme, son administration augmente le VES et le débit cardiaque à court terme,
mais n’augmente ni la tolérance à l’exercice ni la durée de survie à long terme. La
dose de départ est de 1 mg trois fois par jour chez le chien de moins de 15 kg et 2
mg chez le chien de plus de 15 kg, lors d’inefficacité ou de contre-indication d’autres
molécules. On augmente les doses jusqu’à obtention de la dose minimale efficace ou
on réduit ces doses en cas d’hypotension. On n’utilise pas la prazosine chez le chat
(75, 76).
2°) IECA
Les effets hémodynamiques des IECA sont modestes comparés aux
vasodilatateurs directs concernant la postcharge et au furosémide concernant la
précharge. Pour cette raison ils ne sont pas employés dans le traitement de
l’insuffisance cardiaque aiguë. Leur indication est l’insuffisance cardiaque chronique ;
ils sont dans ce cas plus efficaces que les molécules citées précédemment.
119
α) Mode d’action
En bloquant l’enzyme de conversion de l’angiotensine I en angiotensine II, les
IECA diminuent la concentration plasmatique en angiotensine II, un puissant
vasoconstricteur, ce qui a pour effet la diminution des résistances vasculaires
périphériques (12, 15, 75, 76, 89). De plus, l’enzyme de conversion rend inactive la
bradykinine, molécule qui provoque une vasodilatation directe et indirecte en
augmentant la production des prostaglandines PGI2 et PGE2 (12, 15). Le débit
cardiaque est alors augmenté, la pression dans l’atrium droit et dans la circulation
pulmonaire est diminuée pour la plupart des humains en insuffisance cardiaque
traités par un IECA. La tachycardie réflexe est peu fréquente, et on observe même
parfois une diminution légère de la fréquence cardiaque. Toutefois les IECA ne sont
pas efficaces chez tous les patients, et leur effet est souvent retardé. Ainsi l’absence
d’amélioration hémodynamique à court terme n’influence pas le pronostic à long
terme, puisque de nombreux patients présentent un début d’amélioration après
plusieurs semaines voire plusieurs mois de traitement. Les IECA ne s’utilisent donc
pas pour traiter l’insuffisance cardiaque aiguë (75).
Des systèmes rénine-angiotensine locaux ont été découverts dans différents
organes et tissus, notamment le rein, le cerveau, les vaisseaux, le myocarde et les
valves cardiaques. On pense que ces systèmes régulent la croissance cellulaire, et
seraient à l’origine des modifications vasculaires et du remodelage myocardique
observés chez les patients souffrant de maladie cardiaque. Certains auteurs
suggèrent que les effets bénéfiques des IECA, notamment sur le temps de survie,
serait dû à l’inhibition de ces systèmes locaux plutôt qu’à leurs effets diurétiques ou
hémodynamiques (76). Enfin les IECA ont pour autre effet de contrer la diminution de
la concentration cardiaque en récepteurs β-adrénergiques qui intervient au cours de
l’évolution de la CMD (20).
β) Efficacité
Bien qu’une amélioration clinique ait été notée lors d’administration quotidienne
unique, l’énalapril est plus efficace lors d’administration biquotidienne. L’étude
IMPROVE (86) a évalué les effets de l’énalapril à court terme en utilisation
biquotidienne et en double aveugle, et a démontré l’efficacité hémodynamique de
l’énalapril : une baisse de la fréquence cardiaque et de la pression sanguine a été
observée dès les premières 24 heures de traitement, ce qui diminue
considérablement la consommation d’oxygène par le myocarde, sans aucune
modification du débit cardiaque. Aucune amélioration de la FR n’a pu être notée
malgré une diminution de la PPE et du rapport PPE/PE, en faveur d’une amélioration
de la performance ventriculaire. Une autre étude, l’étude COVE (85), a montré sur
une période de quatre semaines que le taux de survie et la qualité de vie étaient
améliorés chez les chiens recevant de l’énalapril par rapport au groupe placebo
(furosémide et digoxine seuls).
120
TABLEAU 15 : POSOLOGIE ET PHARMACOCINETIQUE DES IECA UTLISES CHEZ LE CHIEN.
L’efficacité est mesurée au moment du pic plasmatique après une administration
unique du principe actif à la dose recommandée.
D’après Sisson et Kittleson (76).
Molécule
Posologie
ENALAPRIL
0,5 mg /kg
(Enacard®)
BID
BENAZEPRIL
0,5 mg/kg
(Fortekor®)
SID
RAMIPRIL
0,125 mg /kg
(Vasotop®)
SID
IMIIIDAPRIL
0,25 mg/kg
(Prilium®)
SID
Début
Pic
Fin
Efficacité
d’action plasmatique d’action
2h
2–4h
24 h
-
2h
12 h
75 %
-
-
24 h
-
-
-
Lors d’utilisation régulière de bénazépril, une dose unique per os de 0,25 mg/kg
engendre une inhibition de 95% de l’activité de l’enzyme de conversion, et l’inhibition
est encore de 80% 24 heures après cette administration ; de plus, l’étude BENCH
(84) a montré une augmentation de la durée de vie des chiens atteints
d’endocardiose mitrale ; les résultats n’étaient pas significatifs pour les chiens
présentant une CMD, probablement à cause du petit nombre d’individus inclus dans
l’étude. Chez le chat, une dose orale de 0,25 mg/kg inhibe à 100% l’activité de
l’enzyme de conversion, alors que 90% de cette activité est encore inhibée après 24
heures (76).
Les effets secondaires des IECA sont l’hypotension, l’hyperkaliémie modérée qui
n’engendre que rarement des signes cliniques, et l’augmentation de l’urémie.
4. Perspective thérapeutique
Dans le sillage de l’évolution de la thérapeutique médicale humaine en
cardiologie, la perception de l’insuffisance cardiaque en tant que maladie du système
cardiovasculaire chez les animaux de compagnie fait appel à de nombreuses
molécules agissant sur le système neuro-hormonal.
121
a) Antagonistes mixtes α et β-adrénergiques
Cette famille comprend entre autres le carvédilol, le labétalol, le métoprolol et le
bisoprolol. Leur mode d’action suggère une utilisation potentielle chez les chiens en
insuffisance cardiaque, notamment lorsqu’elle est associée à une fibrillation atriale.
Leur efficacité réside dans le rétablissement de l’activité et de la concentration des
récepteurs β-adrénergiques cardiaques, ainsi que dans la diminution de la
consommation myocardique en oxygène et la réduction des effets délétères de
l’activation chronique du système nerveux sympathique (51, 74). Les molécules
adrénergiques exogènes ou endogènes rétablissent ainsi le support inotrope malgré
la concurrence des β-bloquants, et la fibrose ne progresse plus. De plus, certains
auteurs rapportent un effet sur l’activité vagale par pénétration des β-bloquants
lipophiles au sein du système nerveux central, ce qui diminuerait le risque de mort
subite suite à une arythmie. Initialement chez l’homme, on a démontré que le
traitement à long terme par des β-bloquants augmentait la survie et la qualité de vie
de nombreux patients atteints d’insuffisance cardiaque (34 à 38 %), et leur efficacité
sur la réduction de la mortalité est même supérieure à celle obtenue par les IECA
(11, 20).
Leur utilisation n’a pas été étendue à tous les insuffisants cardiaques à cause de
la détérioration initiale de l’état clinique et hémodynamique de certains patients sous
β-bloquants : elle est réservée aux patients aux stades II et III de la classification
NYHA chez l’homme. Le carvédilol et le labétalol, à la fois α- et β-bloquants auraient
théoriquement l’avantage de fournir le support hémodynamique initial nécessaire à
l’utilisation à long terme de ces molécules, mais aucune donnée clinique ne justifie
pour le moment leur utilisation chez le chien ; des études sont en cours (75). La
posologie du carvédilol est 0,2 à 0,3 mg/kg deux fois par jour, en augmentant
progressivement la dose jusqu’à 0,4 à 0,5 mg/kg deux fois par jour (89). Leur
utilisation est pour le moment peu observée à cause du coût encore très élevé du
carvédilol (66). De surcroït les effets bénéfiques sont observés au bout de trois à six
mois chez l’homme, tandis que l’espérance de vie d’un chien atteint de CMD est
inférieure à trois mois.
b) Antagonistes de l’angiotensine
Ces molécules bloquent les récepteurs de l’angiotensine et aucune différence
sur la mortalité ou la morbidité n’a pu être mise en évidence par des essais cliniques
par rapport aux IECA. Théoriquement les IECA auraient l’avantage sur les
antagonistes de l’angiotensine d’empêcher la dégradation de la bradykinine par
l’enzyme de conversion, or la bradykinine possède des effets cardioprotecteurs.
Cependant dans le myocarde il existe une voie parallèle utilisant une chymase et
permettant à l’angiotensine I de se convertir en angiotensine II malgré l’absence de
l’enzyme de conversion ; les IECA auraient alors une efficacité moindre que les
antagonistes de l’angiotensine au sein du tissu myocardique (60).
c) Antagonistes de l’endothéline
La concentration sérique en endothéline est augmentée lors d’insuffisance
cardiaque. C’est en effet un puissant vasoconstricteur et elle possède un effet
trophique sur le myocarde. L’utilisation à court terme d’un antagoniste des récepteurs
à l’endothéline (bosentan) a permis une amélioration des paramètres
122
hémodynamiques, mais aucune étude n’a encore été réalisée concernant les effets à
long terme de ces molécules.
d) Facteurs natriurétiques
L’ecadotril est un inhibiteur de l’endopeptidase neutre. Cette enzyme dégrade
l’angiotensine II ainsi que l’ANP, la bradykinine et l’endothéline. L’utilisation de
l’edacotril permet d’augmenter la concentration plasmatique en ANP ; aucune étude
clinique n’a encore été validée. Chez l’homme l’omapatrilate est un inhibiteur
combiné de l’enzyme de conversion et de l’endopeptidase ; une étude le comparant
au lisinopril est en faveur de l’omapatrilate même si aucune différence significative
n’a pu être mise en évidence.
Le nesiritide est l’équivalent du BNP et a été comparé à la dobutamine dans la
gestion de patients en phase aiguë de décompensation cardiaque. La durée de
traitement est plus courte, les hospitalisations ultérieures moins fréquentes, et la
mortalité à six mois inférieure pour le groupe nesiritide (60).
e) Vasodilatateurs endothéliaux
Les anti-oxydants, la L-arginine, la spironolactone et des régulateurs de la
bradykinine améliorent les symptômes de l’insuffisant cardiaque, suggérant une
utilisation potentielle à l’avenir (60).
f) Cytokines
Le TNFα est augmenté lors d’insuffisance cardiaque congestive, notamment
chez les patients souffrant de cachexie ; il entraîne une vasodilatation, un
remodelage myocardique et une dysfonction du ventricule gauche. L’administration
chez le chien d’huile de poisson diminue la production d’interleukine 1β et diminue la
cachexie. Les auteurs recommandent la posologie de 40 mg/kg pour l’acide
eicosapentaenoïque et 25 mg/kg pour l’acide docosahexaenoïque (60).
B. Approche par stade clinique de la thérapeutique
systolique
Bien qu’un classement par stade ait été proposé chez l’animal par l’International
Small Animal Cardiac Health Council (ISACHC), la plupart des protocoles
thérapeutiques se basant sur les signes cliniques adoptent la classification NYHA. La
classification par stade clinique permet de pouvoir choisir un traitement adapté à
l’animal lorsque les examens complémentaires ne sont pas possibles.
1. Stade I
Sisson et Kittleson (76) ont présenté les stratégies générales à mettre en œuvre
dans le traitement des défaillances systoliques des animaux cardiaques en fonction
du stade observé. Le recours à des médicaments en présence d’animaux
asymptomatiques est discuté : l’utilisation des IECA notamment semble efficace lors
de cardiomyopathie dilatée à tous les stages, mais leurs effets sur la durée de survie
est controversé pour les animaux présentant une régurgitation mitrale (76).
L’utilisation des β-bloquants semble prometteuse même si aucune étude clinique n’a
123
encore été réalisée chez les animaux ; en effet elle améliore la durée de vie et
retarde l’apparition des signes cliniques des patients humains en début d’évolution
de cardiopathie (89).
2. Stade II
Pour les patients de stade II, aucune étude n’a démontré que les régimes
hyposodés augmentaient le temps de survie ou retardaient l ‘apparition des signes
cliniques. La monothérapie à base d’IECA a des partisans et des détracteurs. Une
alternative est l’utilisation à faible dose de digoxine (on recherche une concentration
plasmatique allant de 1 à 1,5 ng/dL) et de furosémide (0,5 à 1 mg/kg/jour) en
association avec des IECA aux doses habituelles (0,5 mg/kg SID ou BID d’énalapril
par exemple). L’utilisation de digoxine est contestée chez les chiens atteints
d’endocardiose mitrale sans défaillance myocardique sévère, tandis que certains
auteurs citent ses effets sur le système nerveux autonome et sur l’inotropisme du
myocarde.
3. Stade III
Il existe beaucoup moins de divergences entre les différentes études portées sur
les malades au stade III de la classification NYHA. Il est conseillé une mise au repos
de l’animal et de constituer ses repas de nourriture hyposodée. Les molécules
utilisées sont les mêmes qu’au stade II, mais à une fréquence et à des doses plus
élevées. Le furosémide est ainsi administré à la posologie de 1 à 2 mg/kg BID et les
IECA à 0,5 mg/kg BID. Ces derniers sont particulièrement bénéfiques pour améliorer
la tolérance à l’exercice et retarder l’apparition d’une insuffisance cardiaque rebelle
au traitement. La digoxine est elle conseillée chez quasiment tous les chiens atteints
de CMD, mais quelques auteurs doutent de son efficacité chez les chiens présentant
une régurgitation mitrale.
4. Stade IV
Au stade IV, les molécules utilisées précédemment sont utilisées à des
posologies supérieures. La digoxine est prescrite si elle ne l’avait pas été aux stades
précédents. Le furosémide est employé à la posologie de 2 à 4 mg/kg BID ou TID.
L’association d’autres diurétiques comme les thiazides permet de contrer les
réactions adaptatives de l’organisme à l’administration prolongée de furosémide.
L’hypokaliémie engendrée par ce dernier chez le chat peut être compensée par
l’administration orale de potassium ou l’ajout de spironolactone, un diurétique
hyperkaliémiant. On peut ajouter un vasodilatateur artériel assez modéré tel que le
dinitrate d’isosorbide (12) ; L’amlodipine est un inhibiteur calcique et un puissant
vasodilatateur que l’on utilise lorsqu’une hypertension est associée à la défaillance
myocardique ou lorsque le dinitrate d’isosorbide n’est plus assez efficace.
L’utilisation concomitante d’un IECA et d’un inhibiteur calcique doit être
accompagnée d’un suivi rapproché du fait des risques importants d’hypotension.
124
TABLEAU 16 : STRATEGIES THERAPEUTIQUES DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE SELON LE
STADE CLINIQUE.
D’après Sisson et Kittleson (76).
STADES I et II
STADE III
STADE IV
IECA
IECA
Furosémide
±
(faible dose)
Furosémide
+
(dose moyenne)
IECA
Furosémide
+
(forte dose)
vasodilatateur
artériel
+
+
± Digoxine
+ Digoxine
+ Digoxine
autres diurétiques
C. Approche par affection de la thérapeutique systolique
1. Fibrillation ventriculaire
Le traitement par excellence de la fibrillation ventriculaire est la défibrillation
électrique. Elle débute par un choc électrique de 50 joules. Si elle échoue, un
deuxième choc à 100 joules peut être délivré. Si la défibrillation est un succès, la
lidocaïne doit être administrée pour éviter une rechute. Le brétylium a été utilisé par
voie intraveineuse avec succès. Le chlorure de magnésium semble améliorer le
succès de conversion électrique pour les fibrillations ventriculaires réfractaires (64).
2. Insuffisance myocardique primaire
Le traitement idéal restaure la contractilité, comme c’est le cas lors de
supplémentation des repas en taurine dans la cardiomyopathie par manque de
taurine chez le chat (48, 71). La supplémentation en taurine s’effectue à la dose
empirique de 250 à 500 mg par animal deux fois par jour (3, 70). Le retour à la
normale s’effectue en trois à six mois (89).Chez le chien, la carence a été décrite
chez le cocker, la supplémentation s’effectue à hauteur de 0,5 à 2 g, trois fois par
jour. Toujours chez le chien, la carence en carnitine, fréquente dans la forme Boxer
de la CMD, se traite par un apport oral de 50 à 100 mg/kg de L-carnitine trois fois par
jour (70). Le rôle de la coenzyme Q10 est aussi évoqué dans les cas de CMD, mais
si certains effets bénéfiques ont été notés chez l’homme, on ne sait pas encore si
cela est due à une carence comblée ou à un réel effet pharmaceutique (14). Elle
peut être utilisée à la posologie de 30 à 90 mg/kg deux fois par jour.
La mise au repos est essentielle, elle diminue la charge de travail pour le cœur
et diminue la sévérité des arythmies, notamment chez les Dobermanns (89).
125
Les molécules inotropes positif sont utilisées lorsqu’elles sont suffisamment
puissantes et lorsque les myocytes répondent à leur administration par un
rétablissement de la fonction systolique. Théoriquement, l’utilisation d’agents βbloquants permet à long terme de restaurer la concentration en récepteurs
adrénergiques qui est diminuée chez les chiens atteints de CMD (71) ; l’efficacité des
molécules adrénergiques est donc améliorée en cas d’insuffisance cardiaque aiguë
(54, 76). Certains auteurs recommandent l’association de digoxine de façon
préalable et indispensable à l’utilisation de β-bloquants chez les chiens souffrant de
CMD (95).
La dobutamine et la milrinone notamment sont utilisées avec succès pour traiter
l’insuffisance cardiaque aiguë chez l’homme. Les paramètres échocardiographiques
tels que la fraction de raccourcissement et l’index cardiaque sont améliorés par la
milrinone chez les chiens atteints de CMD (53). Malheureusement, la durée de vie
des humains et des chiens traités chroniquement à la dobutamine est raccourcie et
l’avis des auteurs est partagé sur l’augmentation de la durée de vie des chiens traités
chroniquement avec la milrinone (23, 52, 76). De plus, la milrinone seule ou associée
à la digoxine n’a montré aucun bénéfice significatif par rapport à la digoxine seule. La
dobutamine et la milrinone ne sont donc pas utilisées dans cette condition à long
terme.
La digoxine par contre est une molécule de choix dans le cadre de la défaillance
systolique liée à une CMD (29, 37, 62) ; on l’utilise lorsque la FR est inférieure à 20
% . De plus la prévalence élevée des dysrythmies dans les cas de CMD est en
faveur de l’utilisation de la digoxine en tant qu’inotrope de choix. Deux études chez
des chiens et des chats ont montré des paramètres échocardiographiques de la
fonction systolique améliorés chez des animaux atteints de CMD ; mais la durée de
survie et la qualité de vie ne sont pas améliorés. La digoxine est souvent utilisée de
façon chronique pour améliorer la contractilité, contrôler les tachycardies
supraventriculaires, et pour réguler le système neuro-végétatif impliqué dans
l’insuffisance cardiaque chez les animaux souffrant d’une insuffisance myocardique
primaire (23, 37, 62, 76). Chez le chat, si la CMD est reliée à un déficit en taurine,
l’amélioration des paramètres échographiques n’est observée que trois à six
semaines après le début de la supplémentation ; la digoxine fournit le soutien
inotrope nécessaire, jusqu’au rétablissement de la contractilité par la taurine ; en
effet la digoxine améliore la FR, la PPE, le rapport PPE/PE et la Vcf (7).
Les stratégies thérapeutiques actuelles pour la gestion au long terme de la
cardiomyopathie dilatée sont basées sur l’utilisation de molécules diminuant la
postcharge, diminuant le retour veineux donc la précharge, ou modifiant la réponse
neurohormonale stimulée par l’altération de la pompe cardiaque. Cette approche
permet d’augmenter le débit cardiaque et de rétablir une fonction systolique normale
sans augmenter le travail et la consommation d’oxygène du myocarde, tout en
diminuant les pressions diastoliques (76). Les vasodilatateurs tels que l’hydralazine,
la prazosine, les dérivés des nitrates et les IECA améliorent les symptômes et la
tolérance à l’exercice des chiens en insuffisance cardiaque secondaire à une CMD.
Parmi ces molécules seuls les IECA améliorent le pronostic de l’animal (23). En effet
la durée de survie passe de deux à trois mois chez les Dobermans et de 4 à 6 mois
chez les autres races lorsque l’énalapril est rajouté à l’association digoxine-diurétique
(89). Ces derniers favorisent aussi l’augmentation de concentration des récepteurs β126
adrénergiques cardiaques, permettant ainsi une meilleure réponse à la thérapie
adrénergique en cas de défaillance systolique aiguë (20). Ils doivent être prescrits
dès lors que des signes de dilatation atriale ou ventriculaire sont notés (89).
L’utilisation d’une nouvelle famille thérapeutique dont fait partie le pimobendane se
développe en Europe et au Japon et semble s’appliquer parfaitement dans le
traitement de la CMD.
Les diurétiques sont nécessaires pour contrôler les signes d’œdème, et sont une
des composantes essentielles du traitement de la cardiomyopathie dilatée
décompensée (23, 89).
3. Surcharge volumique
Les régurgitations mitrale, aortique et tricuspide, ainsi que les shunts gauchedroite comme la communication interventriculaire ou la persistance du canal artériel,
provoquent une surcharge volumique du cœur gauche ou droit, ou des deux. Cette
surcharge entraîne une hypertrophie excentrique des cavités impliquées et une
insuffisance cardiaque dans les cas sévères. La fonction systolique est alors altérée.
Le traitement chirurgical et la suppression de la lésion est préférée et très
souvent possible pour les cas de persistance du canal artériel. Quand l’élimination
chirurgicale de la lésion n’est pas possible, le but des traitements médicaux est de
retarder la survenue de l’insuffisance cardiaque, de diminuer sa progression, et de
diminuer l’expression des signes cliniques associés.
a) Régurgitation mitrale
Le volume régurgitant est fonction du gradient de pression entre le ventricule
gauche et l’atrium gauche et de la taille de l’orifice de régurgitation. Ce dernier
paramètre est un facteur dynamique qui est modifié selon la conformation du
ventricule au cours du cycle cardiaque.
Les molécules vasodilatatrices artérielles diminuent le volume régurgitant par
deux mécanismes : elles diminuent le gradient entre le ventricule gauche et l’atrium
gauche, et elles accélèrent la contraction du ventricule gauche et donc de l’anneau
mitral, diminuant ainsi la taille de l’orifice de régurgitation. L’effet vasodilatateur des
inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine est modeste et dépend du
degré de stimulation du système neuro-hormonal, mais on a démontré que les IECA
diminuaient la fraction régurgitante et la concentration en aldostérone plasmatique
(10, 89). Il n’est cependant pas encore prouvé que les IECA retardent l’évolution de
la maladie, même si certains auteurs préconisent leur utilisation chez les patients
asymptomatiques (89). Les vasodilatateurs artériels agissant directement,
notamment l’hydralazine, sont plus puissants, mais ont le désavantage de provoquer
une tachycardie réflexe par diminution de la pression artérielle, et stimulent les
systèmes RAA et adrénergiques (62, 89).
Les vénodilatateurs et les diurétiques augmentent la capacitance veineuse et
diminuent le volume plasmatique, ce qui provoque une diminution de pression dans
l’atrium gauche. De plus, ils diminuent la taille du ventricule gauche, entraînant une
réduction du volume régurgitant. Leur principal inconvénient est de stimuler la
réponse neuro-hormonale. Certains auteurs n’utilisent les diurétiques et les régimes
127
hyposodés qu’en cas d’insuffisance cardiaque congestive marquée (89). En
l’absence d’examen échocardiographique et lorsque les signes cliniques ne sont plus
contrôlés par un traitement comprenant des diurétiques et un IECA, l’adjonction d’un
inotrope positif est nécessaire (62).
Les inotropes positif accélèrent la contraction ventriculaire, donc ils diminuent la
taille de l’orifice et le volume régurgitants. Ceci est surtout vrai pour les molécules
puissantes comme la dobutamine et la milrinone, beaucoup moins pour la digoxine.
Cette dernière est cependant un traitement de choix dans les cas de dysfonction
systolique myocardique secondaire à une surcharge volumique, puisqu’elle diminue
l’expression des signes cliniques (37, 62). Son utilisation reste un point de
controverse chez les humains et les animaux présentant un rythme sinusal et sans
réelle défaillance myocardique (89).
La chirurgie valvulaire peut être envisagée notamment aux Etats-Unis, mais
n’est pas encore utilisée en France.
b) Endocardite valvulaire
Le traitement antibiotique est bien entendu majeur dans ce type d’affection.
Consécutivement aux examens complémentaires, l’éventuelle dysfonction systolique
est traitée par un IECA, ou possiblement un vasodilatateur direct, associé à la
digoxine et au furosémide lors d’insuffisance cardiaque marquée (89).
c) Shunts et régurgitation aortique
Chez les patients atteints de communication interventriculaire ou de régurgitation
aortique, la taille de la communication est stable au cours du cycle cardiaque ; les
inotropes positif ne modifient donc pas le volume de sang shunté. Les
vasodilatateurs artériels diminuent le gradient entre les deux ventricules, et diminuent
donc la fraction de sang shuntée, ralentissent la progression de l’élargissement des
cavités cardiaques, et retardent l’apparition de l’insuffisance cardiaque.
Dans les cas de persistance du canal artériel (PCA), le ventricule gauche éjecte
le sang dans une aorte à haute pression. Le travail myocardique, le stress pariétal et
la consommation en oxygène sont alors augmentés, ce qui résulte en l’apparition
précoce d’une insuffisance cardiaque. Dans ces conditions, la gestion médicale
consiste en une réduction de la postcharge grâce à des vasodilatateurs artériels
directs ou à des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, en un
traitement symptomatique de la congestion veineuse par des diurétiques, et en une
amélioration de la contractilité par des molécules inotropes positif. Dans les cas de
PCA, le traitement chirurgical est la méthode thérapeutique de choix (76).
Dans les cas de shunt droite-gauche, une augmentation de la résistance
vasculaire périphérique diminue la fraction shuntée. Or l’effet vasculaire des βbloquants est une augmentation de cette résistance. Ils sont particulièrement
recommandés lors de tétralogie de Fallot (89). La diminution de la fraction shuntée
améliore donc le débit cardiaque malgré l’augmentation de la postcharge.
128
4. Surcharge barométrique
a) Sténoses
Le différentiel de pression mesuré par échocardiographie ou cathétérisme
cardiaque au travers de la valve aortique ou pulmonaire permet de définir le
pronostic : ainsi une sténose avec un gradient de pression inférieur à 30 mmHg ne
nécessite aucun traitement, alors qu’une sténose avec un gradient supérieur à 70
mmHg nécessite un recours à la chirurgie sans lequel le pronostic devient sombre ;
enfin les cas intermédiaires devront être suivis afin d’adapter la décision
thérapeutique, qu’elle soit médicale ou chirurgicale. Il faut cependant noter que le
cathétérisme cardiaque nécessite une anesthésie générale qui diminue le gradient
de pression mesuré (89). Bien que dans les cas de sténose, la dilatation par
ballonnet soit la méthode de référence, cette méthode est parfois contre-indiquée,
notamment lorsque l’état de l’animal n’est pas stable et ne permet pas son
anesthésie, qu’il existe des dommages myocardiques, ou que le gradient de pression
transaortique est faible (72, 89). On a alors recours à un traitement médicamenteux.
La digoxine n’a qu’un effet modeste sur l’éjection ventriculaire, et l’utilisation
d’inotropes positif est souvent contre-indiquée du fait d’une majoration de l’obstacle
dynamique (72). Les signes de congestion sont traités par une mise au repos,
l’administration de diurétiques et de vénodilatateurs. L’efficacité des IECA n’a pas été
démontrée chez les animaux atteints de sténose, mais leur utilisation semble
prometteuse dans les sténoses induites expérimentalement. Les vasodilatateurs
artériels doivent être évités malgré la diminution de la postcharge induite :
l’hypotension qu’ils provoquent entraîne une tachycardie réflexe diminuant d’autant
plus la perfusion myocardique chez des individus subissant déjà une hypoxie
myocardique liée à l’hypertrophie concentrique (48, 76). Les β-bloquants permettent
de diminuer la demande myocardique en oxygène (89). Enfin toute intervention
susceptible d’induire une bactériémie doit inclure une antibioprophylaxie à cause des
risques élevés d’endocardite valvulaire qui aggraveraient la fonction systolique et le
pronostic (89).
b) Hypertension
Il conviendra dans un premier temps de corriger la cause de l’hypertension
(dysendocrinie ou insuffisance rénale chronique) (83). Si le traitement des
dysendocrinies, notamment l’hyperthyroïdie chez le chat, est réalisé la plupart du
temps sans encombre, résolvant du même coup l’hypertension, les patients souffrant
d’insuffisance rénale chronique ont souvent besoin d’un traitement de longue durée
(79). Les animaux devant subir un traitement sont ceux dont la pression artérielle
systolique est supérieure à 200 mmHg ou la pression artérielle diastolique supérieure
à 120 mmHg. Les animaux dont les pressions excèdent 170 mmHg en systolique et
100 mmHg en diastolique, et présentant des lésions rénales et/ou oculaires doivent
aussi être traités (89). La thérapeutique médicale est la seule envisageable, associée
à un régime hyposodé. De nombreuses molécules, dont les β-bloquants, les IECA,
les α-bloquants et les inhibiteurs des canaux calciques ont été utilisés.
L’administration quotidienne de plusieurs comprimés n’est cependant pas souvent
respectée par le propriétaire de chat cardiaque. L’utilisation de molécules diminuant
la résistance vasculaire périphérique, comme les inhibiteurs calciques, est alors
préconisée sous surveillance médicale, du fait de leurs effets dépresseurs du
myocarde, même si l’amlodipine altère moins le fonctionnement myocardique que le
129
diltiazem ou le vérapamil (48, 76, 79). Des effets délétères sur le rein ont été notés
chez des humains et des chiens atteints de diabète (89). Les IECA sont aussi
souvent indiqués, surtout pour leurs effets régulateurs du remodelage myocardique,
car leurs effets sur la pression artérielle est négligeable par rapport à la baisse de
pression envisagée avec les inhibiteurs calciques. Les IECA permettent aussi de
limiter la néphroangiosclérose (83). L’hypertension seule n’occasionne pourtant que
rarement une insuffisance myocardique, mais vient souvent compliquer une affection
préexistante (76).
c) Cardiomyopathie hypertrophique
Une thérapie spécifique visant à améliorer la relaxation cardiaque et donc la
diastole, à base d’inhibiteurs calciques (diltiazem), est mise en œuvre. Lors de
dysfonction systolique, une diminution de la postcharge est recherchée : on
administre alors des vasodilatateurs artériels, principalement les IECA, efficaces
aussi dans la réduction des remaniements cardiaques délétères (2, 14). Cependant
l’utilisation de vasodilatateurs est contre-indiquée car ils majorent l’obstacle
dynamique présent lors de CMH avec dysfonction systolique ; les vasodilatateurs
veineux sont préférés (95). Les β-bloquants limitent la composante dynamique de
l’obstruction systolique et la tachycardie (89).
II.
THERAPEUTIQUE CHIRURGICALE
Les interventions chirurgicales effectuées afin de restaurer la fonction systolique
sont principalement réalisée pendant un cathétérisme cardiaque. La plus
couramment réalisée est la valvuloplastie ou dilatation par ballonnet.
A. Valvuloplastie
Elle est surtout pratiquée lors de sténose pulmonaire, son efficacité en tant que
traitement de la sténose subaortique chez le chien étant incertaine ; si les effets à
court terme sont favorables (diminution du gradient de 50 %), les effets à long terme
sont inconnus. Le cathéter est introduit par une veine fémorale ou jugulaire jusqu’au
ventricule droit, puis après l’obstruction. Un guide est ensuite introduit le long du
cathéter et ce dernier est retiré. Puis le cathéter à ballonnet est introduit le long du
guide jusqu’à positionner le ballonnet au niveau de la lésion sténotique. Le ballonnet
est alors gonflé de une à trois fois sa taille avec du sérum physiologique et du produit
de contraste, afin de monitorer l’opération par radioscopie et par ECG. Les
complications sont rares. Cependant certaines sténoses subvalvulaires se situent en
regard d’une artère coronaire aberrante et la dilatation d’une telle sténose peut
engendrer une rupture de l’artère et la mort de l’animal (26, 76).
B. Ligature du canal artériel
Une autre opération couramment utilisée est la ligature du canal artériel dans les
cas de PCA. La seule contre-indication est le shunt inversé, et on constate plus de
95% de réussite du traitement chirurgical lors d’absence d’insuffisance cardiaque et
70% lors d’insuffisance cardiaque. La restauration de la fonction systolique à la
normale se déroule en environ dix-huit mois (26, 89). L’autre option chirurgicale pour
130
ce type d’affection est l’occlusion au moyen du cathétérisme aortique, par
embolisation du canal (89).
C. Chirurgies de la communication interventriculaire
Beaucoup moins fréquemment, lors de communication interventriculaire
importante, il est possible de mettre en place un « patch » correspondant à la
réparation anatomique directe du défaut, mais cela nécessite une circulation
extracorporelle, peu pratiquée en chirurgie vétérinaire. Le cerclage de l’artère
pulmonaire est une alternative moins dangereuse mais moins efficace (26). Elle
réduit les effets de la surcharge volumique dans la circulation pulmonaire et
augmente la pression dans le ventricule droit, diminuant ainsi la fraction shuntée
(89). Le VES antérograde est alors plus important.
D. Anastomoses de Blalock et de Potts
Ce sont des opérations palliatives réalisées lors de tétralogie de Fallot, les
chirurgies correctrices étant souvent fatales et chères. Lors d’anastomose de
Blalock, l’artère sous-clavière gauche est anastomosée à l’artère pulmonaire afin
d’améliorer le débit sanguin pulmonaire. L’anastomose de Potts consiste en une
anastomose de l’aorte et de l’artère pulmonaire. Ces procédures permettent
généralement de réduire les signes d’hypoperfusion pulmonaire et d’hypoxie. Dans
certains cas la solution chirurgicale palliative est la réduction de la sténose
pulmonaire par valvuloplastie.
131
132
CONCLUSION
La connaissance des mécanismes physiologiques et physiopathologiques du
fonctionnement cardiaque doit conduire le vétérinaire chercheur ou praticien à
évaluer le type de défaillance cardiaque et quantifier l’altération systolique et
diastolique dont l’animal observé est atteint. La reconnaissance de la défaillance
systolique fait appel de nos jours à l’échocardiographie le plus souvent, mais des
méthodes plus anciennes et invasives montrent encore leur complémentarité
aujourd’hui. L’application de procédés plus lourds essentiellement utilisés en
médecine humaine, notamment l’imagerie médicale nucléaire, magnétique et
tomodensitométrique, devrait se développer en cardiologie vétérinaire au cours des
décennies à venir. Les méthodes biochimiques de dosages sanguins représentent
une nouvelle méthode attractive et utilisable à grande échelle dans le dépistage de
maladies cardiovasculaires. Ces moyens diagnostiques apportent au vétérinaire une
meilleure évaluation de la fonction systolique d’un animal, un meilleur suivi de
l’évolution pathologique d’une affection, et lui permettent de définir par un choix
raisonné la thérapie appropriée. Le chercheur quant à lui peut découvrir les
mécanismes pathologiques menant à une altération de la fonction systolique, et peut
suivre les effets pharmacologiques de diverses substances thérapeutiques et
toxiques sur la systole cardiaque.
La cardiologie vétérinaire est encore peu développée en France en regard de
l’importance qu’a pris la cardiologie en médecine humaine. Cependant au cours des
dernières années les espèces animales, qui servent depuis longtemps de modèle à
la médecine humaine, ont pu bénéficier des progrès qu’ont connu les différentes
spécialités humaines, et notamment la cardiologie. Aujourd’hui les découvertes
réalisées en médecine humaine profitent tout autant à la médecine vétérinaire : la
cardiologie vétérinaire est donc appelée à se développer.
133
134
BIBLIOGRAPHIE
1.
AMBERGER, C., LOMBARD, C.W.
Cardiomyopathies félines. 1-étude générale.
Point Vet. 1999 ; 30 (200) : 357-363
2.
AMBERGER, C., LOMBARD, C.W.
Cardiomyopathies félines. 2-cardiomyopathie hypertrophique.
Point Vet. 1999 ; 30 (200) : 365-370
3.
AMBERGER, C., LOMBARD, C.W.
Cardiomyopathies félines rares. 4-cardiomyopathies dilatée et non classées.
Point Vet. 1999 ; 30 (201) : 481-484
4.
ASANO, K., MASUDA, K., OKUMURA, M., KADOSAWA, T., FUJINAGA, T.
Plasma atrial and brain natriuretic peptide levels in dogs with congestive heart failure.
J Vet Med Sci. 1999 ; 61 (5) : 523-529
5.
ASANO, K., MASUI, Y., MASUDA, K., FUJINAGA, T.
Noninvasive estimation of cardiac systolic function using continuous-wave Doppler
echocardiography in dogs with experimental mitral regurgitation.
Aust Vet J. 2002 ; 80 (1-2) : 25-28
6.
ATKINS, C.E, SNYDER, P.S.
Systolic time intervals and their derivatives for evaluation of cardiac function.
J Vet Intern Med. 1992 ; 6 (2) : 55-63
7.
ATKINS, C.E., SNYDER, P.S., KEENE, B.W., RUSH, J.E., EICKER, S.
Efficacy of digoxin in treatment of cats with dilated cardiomyopathy
J Am Vet Med Assoc. 1990 ; 196 (9) : 1463-1469
8.
BAUER, F., JONES, M., SHIOTA, T., FIRSTENBERG, M.S., QIN, J.X.,
TSUJINO, H., et al.
Left ventricular outflow tract mean systolic acceleration as a surrogate for the slope of
the left ventricular end-sytolic pressure-volume relationship.
J Am Coll Cardiol. 2002 ; 40 (7) : 1320-1327
9.
BERGER, M.O.
Site du laboratoire lorrain de recherche en informatique et ses applications [en ligne]
Adresse URL : http://www.loria.fr (page consultée le 3 novembre 2003)
10.
BLACKFORD, L.A., GOLDEN, A.L., BRIGHT, J.M., BRIGHT, R.M., GOMPF,
R.E.
Captopril provides sustained hemodynamic benefits in dogs with experimentally
induced mitral regurgitation (abstract).
Vet Surg. 1990 ; 19 (3) : 237-242.
135
11.
BOMASSI, E.
Les β-bloquants en cardiologie : mise au point et nouvelles indications thérapeutiques.
In : CNVSPA (eds.). Congrès annuel, Paris. 24-26 novembre 2000 : 74-75
12.
BOMASSI, E.
Vade-mecum de cardiologie vétérinaire.
Editions Med’com, Paris, 2001, 145 p.
13.
BONAGURA, J.D., LUIS FUENTES, V.
Echocardiography
In : ETTINGER, S.J., FELDMAN, E.C. (eds). Textbook of veterinary internal
medicine. Fifth edition, volume 1. W.B. Saunders, Philadelphia, 2000, 834-873
14.
BONAGURA, J.D., LUIS FUENTES, V., MEURS, K.M.
In : Proceedings of the 26th Waltham diets / OSU symposium for the treatment of
small animal diseases. Ohio State University, Colombus, 19-20 octobre 2002.
15.
BOND, B.R.
Cardiovascular disease.
In : LEIB, M.S., MONROE, W.E. (eds). Practical small animal internal medicine. WB
Saunders, Philadelphia, 1997, 117-127
16.
BOON, J.A.
Acquired heart diseases
In : Manual of veterinary echocardiography. William & Wilkins, Baltimore, 1998,
261-382
17.
BOON, J.A.
Congenital heart diseases.
In : Manual of veterinary echocardiography. William & Wilkins, Baltimore, 1998,
383-425
18.
BOON, J.A.
Evaluation of size, function and hemodynamics.
In : Manual of veterinary echocardiography. William & Wilkins, Baltimore, 1998,
151-260
19.
BORGARELLI, M., BADINO, P., BERGAMASCO, L., BUSSADORI, C.,
ODORE, R., RE, G., et al.
Lymphocyte β-adrenoreceptor downregulation in great danes with occult dilated
cardiomyopathy (DCM) and with DCM and heart failure.
Vet J. 1999 ; 158 (2) : 128-134
20.
BORGARELLI, M., TARDUCCI, A., TIDHOLM, A., HAGGSTROM, J.
Canine idiopathic dilated cardiomyopathy. Part II : pathophysiology and therapy.
Vet J. 2001 ; 162 (3) : 182-195
136
21.
BOSWOOD, A., ATTREE, S., PAGE, K.
Clinical validation of a proANP 31-67 fragment ELISA in the diagnosis of heart
failure in the dog.
J Small Anim Pract. 2003 ; 44 (3) : 104-108
22.
BRUGERE, H.
Physiologie de l’appareil circulatoire.
In : Encyclopédie vétérinaire, Elsevier, Paris, 1999, Cardiologie 0100, 10 p.
23.
CALVERT, C.A.
Effect of medical therapy on survival of patients with dilated cardiomyopathy.
Vet Clin North Am Small Anim Pract. 1991 ; 21 (5) : 919-930
24.
CHETBOUL, V.
Affections cardiaques d’origine systémique.
In : Encyclopédie vétérinaire, Elsevier, Paris, 1992, Cardiologie 0700, 6 p.
25.
CHETBOUL, V.
Affections valvulaires acquises.
In : Encyclopédie vétérinaire, Elsevier, Paris, 1994, Cardiologie 0600, 9 p.
26.
CHETBOUL, V.
Anomalies cardiaques congénitales du chien et du chat.
In : Encyclopédie vétérinaire, Elsevier, Paris, 1993, Cardiologie 0500, 13 p.
27.
CHETBOUL, V.
Le doppler tissulaire myocardique : évaluer la fonction myocardique.
Action vet. 2002 ; Hors-série cardiologie : 17-19
28.
CHETBOUL, V. et al.
Early detection of myocardial dysfunction in a dog model of dilated cardiomyopathy
by tissue Doppler imaging.
Circulation. 2001 ; 104, II : 351-357
29.
CHIREN, F.
Choix raisonné du traitement des affections cardiaques acquises (étude chez le chien).
Thèse de doctorat vétérinaire, 1999, Université Claude Bernard, Lyon, 191 p.
30.
DANIEL, G.B., BRIGHT, J.M.
Nuclear imaging, computed tomography, and magnetic resonance imaging of the
heart.
In : FOX, P.R., SISSON, D., MOÏSE, N.S. (eds). Textbook of canine and feline
cardiology. Second edition. W.B. Saunders, Philadelphia, 1999, 193-201
31.
DAVIDSON, N.C., NAAS, A.A., HANSON, J.K., KENNEDY, N.S., COUTIE,
W.J., STRUTHERS, A.D.
Comparison of atrial natriuretic peptide B-type natriuretic peptide, and N-terminal
proatrial natriuretic peptide as indicators of left ventricular systolic dysfunction.
Am J Cardiol. 1996 ; 77 (10) : 828-831
137
32.
DE FRANCESCO, T.C., ATKINS, C.E, KEENE, B.W., COATS, J.R., HAUCK,
M.L.
Prospective clinical evaluation of serum cardiac troponin T in dogs admitted to a
veterinary teaching hospital.
J Vet Intern Med. 2002 ; 16 (5) : 553-557
33.
DROUARD-HAELEWYN, C.
Évaluation du fonctionnement myocardique par échographie : réalisation pratique et
intérêt chez les carnivores domestiques.
Prat Med Chir Anim Comp. 1998 ; 33 (1) : 47-59
34.
FRUHWALD, F.M., FAHRLEITNER, A., WATZINGER, N., DOBNIG, H.,
SCHUMACHER, M., MAIER, R., et al.
N-terminal proatrial natriuretic peptide correlates with systolic dysfunction and left
ventricular filling pattern in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy.
Heart. 1999 ; 82 (5) : 630-633.
35.
GAILLOT, H.
Essai clinique d’un nouvel inotrope, le pimobendane (UD-CG115), chez le chien
insuffisant cardiaque.
Thèse de doctorat vétérinaire, 1992, Faculté de médecine, Créteil, 123p.
36.
GARNIER, J.M.
La scintigraphie, [en ligne]
Adresse URL : http:// jmg11.free.fr/scintfev (page consultée le 23 Septembre 2003)
37.
GAVAGHAN, B.J.
Is there still a role for digoxin in the treatment of cardiac disease ?
Aust Vet J. 2000 ; 78 (8) : 528-529
38.
GRAFF, JF.
Evaluation de l’efficacité cardiaque.
Action Vet. 2001 ; 1573 : 17-23
39.
GRECO, D.S., BILLER, B., VAN LIEW, C.H.
Measurement of plasma atrial natriuretic peptide as an indicator of prognosis in dogs
with cardiac disease.
Can Vet J. 2003 ; 44 (4) : 293-297
40.
GROENNING, B.A., NILSSON, J.C., SONDERGAARD, L., PEDERSEN, F.,
TRAWINSKI, J., BAUMANN, M., et al.
Detection of left ventricular enlargement and impaired systolic function with plasma
N-terminal pro brain natriuretic peptide concentrations.
Am Heart J. 2002 ; 143 (5) : 923-929.
41.
HAGGSTROM, J., HANSSON, K., KVART, C., PEDERSEN, H.D.,
VUOLTEENAHO, O., OLSSON, K.
Relationship between different natriuretic peptides and severity of naturally acquired
mitral regurgitation in dogs with chronic myxomatous valve disease.
J Vet Cardiol. 2000 ; 2 (1) : 7-16
138
42.
HAMLIN, R.L.
Evidence for or against clinical efficacy of preload reducers.
Vet Clin North Am Small Anim Pract. 1991 ; 21 (5) : 931-943
43.
HAMLIN, R.L.
Normal cardiovascular physiology.
In : FOX, P.R., SISSON, D., MOÏSE, N.S. (eds). Textbook of canine and feline
cardiology. Second edition. W.B. Saunders, Philadelphia, 1999, 26-36
44.
HAMLIN, R.L.
Pathophysiology of the failing heart.
In : FOX, P.R., SISSON, D., MOÏSE, N.S. (eds). Textbook of canine and feline
cardiology. Second edition. W.B. Saunders, Philadelphia, 1999, 205-215
45.
HANTON, G., GEFFRAY, B, LODOLA, A.
Echocardiography, a non-invasive method for the investigation of heart morphology
and function in laboratory dogs : 1. Method and references values for M-mode
parameters.
Lab Anim. 1998 ; 32 (2) : 173-182
46.
JIANG, L.,WEISSMAN, N.J., GUERRERO, J.L., HE, J., WEYMAN, A.E.,
LEVINE, R.A., et al.
Percutaneous transvenous intracardiac ultrasound imaging in dogs : a new approach to
monitor left ventricular function.
Heart. 1996 ; 76 (5) : 442-448
47.
KARUNANITHI, M.K., FENELEY, M.P.
Single-beat determination of preload recruitable stroke work relationship : derivation
and evaluation in conscious dogs.
J Am Coll Cardiol. 2000 ; 35 (2) : 502-513
48.
KIENLE, R.D.
Classification of heart disease by echocardiographic determination of functional status.
In : KITTLESON, M.D., KIENLE, R.D. (eds). Small animal cardiovascular medicine.
First edition. Mosby, Saint-Louis, 1998, 133-135
49.
KITTLESON, M.D.
Left ventricular function and failure – Part 1.
Compend Contin Educ Pract Vet. 1994 ; 16 (3) : 287-306
50.
KITTLESON, M.D.
Left ventricular function and failure – Part 2.
Compend Contin Educ Pract Vet. 1994 ; 16 (8) : 1001-1017
51.
KITTLESON, M.D.
Normal clinical cardiovascular physiology.
In : KITTLESON, M.D., KIENLE, R.D. (eds). Small animal cardiovascular medicine.
First edition. Mosby, Saint-Louis, 1998, 11-35
139
52.
KITTLESON, M.D.
The efficacy and safety of milrinone for treating heart failure in dogs.
Vet Clin North Am Small Anim Pract. 1991 ; 21 (5) : 905-918
53.
KITTLESON, M.D., PIPERS, F.S., KNAUER, K.W., KEISTER, D.M.,
KNOWLEN, G.G., MINER, W.S.
Echocardiographic and clinical effects of milrinone in dogs with myocardial failure.
Am J Vet Res. 1985 ; 46 (8) : 1659-1664
54.
KNIGHT, D.H.
Efficacy of inotropic support of the failing heart.
Vet Clin North Am Small Anim Pract. 1991 ; 21 (5) : 879-904
55.
KORUP, E., TOFT, E., RASMUSSEN, K.
Plasma atrial natriuretic peptide is related to systolic but not diastolic myocardial
function. Determination by echocardiography 24 h after myocardial infarction.
Eur Heart J. 1995 ; 16 (4) : 485-489
56.
LE BOBINNEC, G.
La défaillance myocardique contractile.
In : CNVSPA (eds.). Congrès annuel, Paris. 21-23 novembre 1997 : 211-214
57.
LITTLE, W.C, CHENG, C.P., MUMMA, M., IGARASHI, Y., VINTENJOHANSEN, J., JOHNSTON, W.E.
Comparison of measures of left ventricular contractile performance derived from
pressure-volume loops in conscious dogs.
Circulation. 1989 ; 80 (5) : 1378-1387
58.
LOMBARD, CW.
Clinical experience with pimobendan
In : Proceedings of the BVCS Meeting, Birmingham. avril 2000 : 16-17
59.
LUIS FUENTES, V., CORCORAN, B., FRENCH, A., SCHOBER, K.E.,
KLEEMANN, R., JUSTUS, C.
A double-blind, randomized, placebo-controlled study of pimobendan in dogs with
dilated cardiomyopathy.
J Vet Intern Med. 2002 ; 16 (3) : 255-261
60.
MARTIN, M.W.
Treatment of congestive heart failure – a neuroendocrine disorder.
J Small Anim Pract. 2003 ; 44 (4) : 154-160
61.
McENTEE, K., AMORY, H., PYPENDOP, B., BALLIGAND, M., CLERCX, C.,
MICHAUX, C., et al.
Effects of dobutamine on isovolumic and ejection phase indices of cardiac
contractility in conscious healthy dogs.
Res Vet Sci. 1998 ; 64 (1) : 45-50.
140
62.
MERRETT, D.
Digoxin therapy.
Aust Vet J. 2000 ; 78 (9) : 612-616
63.
MOÏSE, N.S., FOX, P.R.
Echocardiography and doppler imaging.
In : FOX, P.R., SISSON, D., MOÏSE, N.S. (eds). Textbook of canine and feline
cardiology. Second edition. W.B. Saunders, Philadelphia, 1999, 148-154
64.
MONNET, E.
Conduite à tenir devant une insuffisance cardiaque aiguë par trouble du rythme.
Point Vet. 1999 ; 30 (200) : 373-377
65.
NAKANO, K., SUGAWARA, M., ISHIHARA, K., KANAZAWA, S., CORIN,
W.J., DENSLOW, S., et al.
Myocardial stiffness derived from end-systolic wall stress and logarithm of reciprocal
of wall thickness. Contractility index independent of ventricular size.
Circulation. 1990 ; 82 (4) : 1352-1361
66.
O'GRADY, M., HOLMES, J.
VetGo cardiology, [en ligne]
Adresse URL : http://www.vetgo.com/cardio (page consultée le 23 Septembre 2003)
67.
PAUQUET, P.
La scintigraphie en médecine vétérinaire. Etude bibliographique.
Thèse de doctorat vétérinaire, 1997, Université Paul Sabatier, Toulouse, 185 p.
68.
PELLERIN, D., BERDEAUX A., COHEN, L., GIUDICELLI, J.F., WITCHITZ,
S., VEYRAT, C.
Pre-ejectional left ventricular wall motions studied on conscious dogs using doppler
myocardial imaging : relationships with indices of left ventricular function.
Ultrasound Med Biol. 1998 ; 24 (9) : 1271-1283
69.
PION, P.D., KITTLESON, M.D., THOMAS, W.P., DELELLIS, L.A., ROGERS,
Q.R.
Response of cats with dilated cardiomyopathy to taurine supplementation.
J Am Vet Med Assoc. 1992 ; 201 (2) : 275-284
70.
PRIYMENKO, N.
Alimentation et troubles cardiaques du chien et du chat.
Nouv Prat Vet. 2001 ; 3 : 209-212
71.
RE, G., BERGAMASCO, L., BADINO, P., BORGARELLI, M., ODORE, R.,
TARDUCCI, A., et al.
Canine dilated cardiomyopathy : lymphocyte and cardiac α1- and β-adrenoreceptor
concentrations in normal and affected great danes.
Vet J. 1999 ; 158 (2) : 120-127
141
72.
ROUSSELOT, J.F., HERVE, D.
Utilisation actuelle de la digoxine.
In : CNVSPA (eds.). Congrès annuel, Paris. 21-23 novembre 1997 : 203-204
73.
RUSH, J.E., FREEMAN, L.M., BROWN, D.J., BREWER, B.P., ROSS, J.N.,
MARKWELL, P.J.
Clinical, echocardiographic, and neurohormonal effects of a sodium-restricted diet in
dogs with heart failure.
J Vet Intern Med. 2000 ; 14 (5) : 513-520
74.
SCHOBER, K.E., LUIS FUENTES, V.
Mitral annulus motion as determined by M-mode echocardiography in normal dogs
and dogs with cardiac disease.
Vet Radiol Ultrasound. 2001 ; 42 (1): 52-61
75.
SISSON, D.
Evidence for or against the efficacy of afterload reducers for management of heart
failure in dogs.
Vet Clin North Am Small Anim Pract. 1991 ; 21 (5) : 944-953
76.
SISSON, D., KITTLESON, M.D.
Management of heart failure : principles of treatment, therapeutic strategies, and
pharmacology.
In : FOX, P.R., SISSON, D., MOÏSE, N.S. (eds). Textbook of canine and feline
cardiology. Second edition. W.B. Saunders, Philadelphia, 1999, 216-250
77.
SIU, S.C., RIVERA, M., HANDSCHUMACHER, M.D., WEYMAN, A.E.,
LEVINE, R.A., PICARD, M.H.
Three-dimensional echocardiography : the influence of number of component images
on accuracy of left ventricular volume quantitation.
J Am Soc Echocardiogr. 1996 ; 9 (2) : 147-155
78.
SMITH, P.J., FRENCH, A., VAN ISRAEL, N., SMITH, S., SWIFT, S.,
MCEWAN, J. D. AND CORCORAN, B.
Essai clinique du pimobendane.
In : Proceedings of the Veterinary Cardiovascular Society Meeting, Loughborough, 67 décembre 2002.
79.
SNYDER, P.S.
Amlodipine : a randomized, blinded clinical trial in 9 cats with systemic hypertension.
J Vet Intern Med. 1998 ; 12 (3) : 157-162
80.
SODUMS, M.T., BADKE, F.R., STARLING, M.R., LITTLE, W.C.,
O’ROURKE, R.A.
Evaluation of left ventricular contractile performance utilizing end-systolic pressurevolume relationships in conscious dogs.
Circ Res. 1984 ; 54 (6) : 731-739
142
81.
TANAKA, R., TOMITA, M., NODA, T., KAGAWA, K., NISHIGAKI, K.,
YAMAGUCHI, M., et al.
Estimation of left ventricular contractile performance in atrial fibrillation :
experimental and clinical studies.
Heart Vessels. 1998 ; 13 (2) : 68-78
82.
TEICHHOLZ, L.E., KREULEN, T., HERMAN, M.V., GORLIN, R.
Problems in echocardiographic volume determinations : echocardiographicangiographic correlations in the presence or absence of asynergy.
Am J Cardiol. 1976 ; 37 (1) : 7-11
83.
TESTAULT, I.
Traitement de l’hypertension artérielle féline.
In : CNVSPA (eds.). Congrès annuel, Paris. 8-10 novembre 2002 : 86-87
84.
THE BENCH STUDY GROUP.
The effects of benazepril on survival times and clinical signs of dogs with congestive
heart failure : results of a multicenter, prospective, randomized, double-blinded,
placebo-controlled, long term clinical trial.
J Vet Cardiol. 1999 ; 1 (1) : 7-18
85.
THE COVE STUDY GROUP.
Crontrolled clinical evaluation of enalapril in dogs with heart failure : results of the
cooperative veterinary enalapril study group.
J Vet Intern Med. 1995 ; 9 (4) : 243-252
86.
THE IMPROVE STUDY GROUP.
Acute and short-term hemodynamic, echocardiographic, and clinical effects of
enalapril maleate in dogs with naturally acquired heart failure : results of the invasive
multicenter prospective veterinary evaluation of enalapril study.
J Vet Intern Med. 1995 ; 9 (4) : 234-242
87.
THE TASK FORCE ON HEART FAILURE OF THE EUROPEAN SOCIETY
OF CARDIOLOGY.
Guidelines for the diagnosis of heart failure.
Eur Heart J. 1995 ; 16 (6) : 741-751
88.
TIDHOLM, A., HAGGSTROM, J., BORGARELLI, M., TARDUCCI, A.
Canine idiopathic dilated cardiomyopathy. Part I : aetiology, clinical characteristics,
epidemiology and pathology.
Vet J. 2001 ; 162 (2) : 92-107
89.
TILLEY, L.P., GOODWIN, J.K.
Manual of canine and feline cardiology. Third edition.
W.B. Saunders, Philadelphia, 2001, 533p.
143
90.
THOMAS, W.P., GABER, C.E., JACOBS, G.J., KAPLAN, P.M., LOMBARD,
C.W., MOÏSE, N.S., et al.
Recommendations for standards in transthoracic two-dimensional echocardiography in
the dog and cat.
J Vet Intern Med. 1993 ; 7 (4) : 247-252
91.
THOMAS, W.P., SISSON, D.
Cardiac catheterization and angiocardiography.
In : FOX, P.R., SISSON, D., MOÏSE, N.S. (eds). Textbook of canine and feline
cardiology. Second edition. W.B. Saunders, Philadelphia, 1999, 173-190
92.
TSUJINO, H., JONES, M., SHIOTA, T., QIN, J.X., GREENBERG, N.L.,
CARDON, L.A., et al.
Real-time three-dimensionnal color doppler echocardiography for characterizing the
spatial velocity distribution and quantifying the peak flow rate in the left ventricular
outflow tract.
Ultrasound Med Biol. 2001 ; 27 (1) : 69-74
93.
VAN DEN BROM, W.E., STOKHOF, A.A.
Radionuclide angiocardiography in the normal dog : equilibrium studies.
Res Vet Sci. 1989 ; 47 (3) : 333-337
94.
VAN DEN BROM, W.E., STOKHOF, A.A.
Radionuclide angiocardiography in the normal dog : first-pass studies.
Res Vet Sci. 1989 ; 47 (3) : 327-332
95.
VIRGINIA-MARYLAND REGIONAL COLLEGE OF VETERINARY
MEDICINE.
VM 8754, Cardiovascular medicine, [en ligne]
Adresse URL : http://education.vetmed.vt.edu (page consultée le 23 Septembre 2003)
96.
WESSEL, H.U., PAUL, M.H., JAMES, G.W., GRAHN, A.R.
Limitations of thermal dilution curves for cardiac output determinations.
J Appl Phys. 1971 ; 30 (5) : 643-652
97.
WIJBENGA, A.A., BALK, A.H., JONKMAN, F.A., BOOMSMA, F., SIMOONS,
M.L., MAN IN T VELD, A.J.
Relation of atrial natriuretic peptides to left ventricular systolic and diastolic function
in heart failure.
Eur J Heart Fail. 1999 ; 1 (1) : 51-58
144
RANC Sébastien
EVALUATION DE LA FONCTION SYSTOLIQUE CHEZ LES
CARNIVORES DOMESTIQUES
Thèse Vétérinaire : Lyon , le 12 Février 2004
RESUME : La fonction systolique du cœur est définie comme sa capacité
à éjecter le sang en quantité suffisante à chaque battement afin de perfuser
l’organisme de façon adéquate.
Après l’étude d’un certain nombre d’affections cardiaques provoquant une
dysfonction systolique chez le chien et le chat, l’ouvrage décrit les
différentes méthodes cliniques d’évaluation de la fonction systolique.
Enfin la dernière partie regroupe les traitements utilisables en médecine
vétérinaire face à une défaillance systolique.
MOTS CLES :
-CHIEN
-CHAT
-CARDIOLOGIE
-SYSTOLIQUE
JURY :
Président :
Monsieur le Professeur BOZIO
1er Assesseur :
2ème Assesseur :
Monsieur le Professeur CADORE
Madame le Docteur BONNET-GARIN
DATE DE SOUTENANCE :
12 Février 2004
ADRESSE DE L’AUTEUR :
42, rue André Le Nôtre
84000 AVIGNON
Téléchargement