http://hdl.handle.net/10401/5950/ Avances en Salud Mental Relacional Advances in Relational Mental Health ISSN 1579-3516 - Vol. 11 - Núm. 2 - Julio 2012 Órgano de expresión de la Fundación OMIE y AMSA Avances Médicos Revista Internacional On-line / An Internacional On-line Journal NOUVELLES VOIES DU TRAITEMENT DE LA CRISE SUICIDAIRE BORDERLINE A. Andreoli En collaboration avec A. Venturini, Y. Burnand, S. Lorillard, A. Berrino, G. Hourton, L. Frambati, P. Ohlendorf Adresse des Auteurs : Antonio Andreoli, 23, Bd des philosophes 1205 Genève, Suisse Tel. 0041 22 3214610, Fax 0041 22 3214614, e-mail: [email protected] RESUMÉ Le trouble de la personnalité borderline est une construction diagnostic de plus en plus controversée mais ne rejoint pas moins un enjeu majeur de santé mentale en matière de comportement suicidaire. Dans ce domaine, des nouvelles formes de psychothérapie ont fait preuve d’efficacité et d’efficience, mais n’ont pas été encore testées chez des patients borderline admis aux urgences pour tentative de suicide. Nos travaux se sont proposes de combler cette lacune en investiguant un nouveau modèle de soins qui met l’accent sur la réaction traumatique a l’abandon au cours d’une relation amoureuse. Cet événement de vie est un corrélat fréquent de la crise suicidaire borderline et se prolonge d’un deuil pathologique qui est au centre des vicissitudes cliniques de cette dernière. A partir de ce constat, nous avons formule l’hypothèse que la psychothérapie analytique serait susceptible d’optimiser le traitement psychiatrique du borderline suicidaire: a) par la neutralisation des effets déroutants du retour du trauma infantile chez ces sujets, b) par la facilitation du deuil via l’escamotage des effets des processus primitifs d’idéalisation et d’identification réactivés, chez ces sujets, par la perte. Apres avoir résume ce modèle, nous décrirons son application au niveau d’un dispositif cohérent de soins incluant l’urgence, l’hospitalisation de crise et le traitement ambulatoire a trois mois. Les résultats de nos études confirment que les programmes étudiés sont efficaces et économiques, en comparaison d’un traitement usuel de bonne qualité, et ont un impact significatif sur la gestion des services appelles a se faire charge de la crise suicidaire borderline. Mots clef: Trouble de la personnalité borderline. Tentative de suicide. Psychothérapie. Psychanalyse. Urgence. Crise. Traitement aigu. Essai clinique contrôlé. Services psychiatriques. © 2012 CORE Academic, Instituto de Psicoterapia -1- http://hdl.handle.net/10401/5950 SUMMARY An increasingly controversial diagnostic construct, borderline personality disorder yet encompasses a major clinical problem with significant relevance to mental health in the area of suicidal behavior. Over the last years psychotherapy made impressive progress showing significant effect on the self-damaging conducts. Few studies were performed among borderline patients referred to emergency room with suicide attempt and this issue deserves treatment innovation and research. To begin to respond this need, we investigated an original psychotherapy model focusing on traumatic reaction to abandonment from a romantic partner and the stormy mourning process of borderline patients confronting loss after falling in love. Based upon such an assumption, psychoanalytic psychotherapy was expected to optimize psychiatric treatment among these patients: a) neutralizing traumatic reaction to loss of a romantic partner and the corresponding realm of unbearable infantile experiences, b) facilitating mourning process working-out those primitive idealization/identification processes elicited from traumatic loss. This psychotherapy model was operated in various formats adapted to provide comprehensive acute treatment, including emergency care, short crisis hospitalization and 3 month ambulatory combined treatment. The results of several controlled studies aimed to assess each step of the program confirmed that, compared to valuable treatment as usual, these is cost-effective treatment choice with significant impact on service management of the borderline suicidal crisis. Key words: Borderline personality disorder. Suicide attempt. Psychotherapy. Psychoanalysis. Emergency. Crisis intervention. Acute treatment. Controlled studies. Psychiatric services. ASMR. 2012 - Vol. 11 - Núm. 2 -2- http://hdl.handle.net/10401/5950 INTRODUCTION Nous nous proposons de discuter un aspect peu étudie’ de la psychopathologie et du traitement du trouble de la personnalité borderline. Il s’agit rapport qui s’établi, parmi ces sujets, entre impulsion suicidaire et vicissitudes de la vie amoureuse. Nous discuterons, ce problème tout en montrant comment, et avec quels effets, il nous a été possible de développer, a partir de cette réflexion, un modèle de soins et de recherche clinique qui n’est pas démuni d’intérêt pour innover le traitement hospitalier et ambulatoire du comportement suicidaire. LE DÉBAT ACTUEL SUR LA NOTION DE TROUBLE DE LA PERSONNALITÉ BORDERLINE Le trouble de la personnalité limite est une construction diagnostic controverse. Autrefois décrit comme une entité a mi chemin entre la névrose et la psychose (Kernberg, 1989), puis comme une frontière entre la dépression et la personnalité (Gunderson, 2001), ce désordre est vu actuellement, par une majorité d’experts comme une dérégulation du développement affectif et du contrôle émotionnel par l’action conjointe de facteurs biologiques, psychologiques et sociaux aussi distincts que discontinus (Paris, 2008). Le patient borderline est, en somme, l’exemple même d’une difficulté de concilier la complexité de l’objet clinique et la rigueur de la méthode scientifique qui est typique de la psychiatrie. Des lors, on ne se surprendra guère que, mus par le désir de plier la nosographie des affections mentales aux exigences de la recherche neurobiologique (Hyman, 2012), on souhaite évacuer des classifications internationales ce sympathique empêcheur de tourner en rond de nos contradictions epistemologique. Il n’en a pas été autrement lorsque les psychanalystes avaient fait du patient borderline la victime de la seule psychogenèse. Nombreux sont heureusement ceux qui signalent le risque de sacrifier les exigences de la clinique à l’espoir récurrent de progrès a venir. A remarquer que le trouble de la personnalité borderline n’est pas moins heterogene que la schizophrénie, les troubles de l’humeur ou les troubles anxieux et que, malgré tout, des progrès très significatifs ont été accomplis au niveau de l’investigation des bases psycho biologiques de ce désordre. Plus important encore, le trouble de la personnalité borderline rejoint un problème clinique excessivement fréquent dont on ne saurait ignorer le relief sans entraîner des graves conséquences pour notre pratique. La question cruciale poséée par ce désordre est celle du « distinct taste » de tant de dépressions doublées d’une agressivité et d’une suicidalité qui rendent l’accès du patient très ardu et nécessitent, qu’on le veuille ou pas, une approche thérapeutique de nature psycho biologique. D’aborder la question borderline sous cet angle a bien d’avantages: la dépression et plus en particulier la dépression résistante au traitement étant une priorité de santé mentale et ne peut prétendre de l’évacuer au nom de considérations nosographiques. PROGRÈS RÉCENTS DU TRAITEMENT DES PATIENTS BORDERLINE ET POLITIQUE DE SANTÉ POUR LE PATIENT SUICIDAIRE Par chance, le construct diagnostic borderline et celui de comportement suicidaire grave et répétitif se superposent quasi parfaitement. Cela nous permet, si non de nous désintéresser du débat nosographique esquisse plus haut, de nous accorder tout ou moins sur l’idée que, envisage-t-on la question du point de vue de la structure de la personnalité ou de la dimension comportementale, on risque bien de tomber en fin de compte sur le même patient et sur la même difficulté, qui est celle des ASMR. 2012 - Vol. 11 - Núm. 2 -3- http://hdl.handle.net/10401/5950 dilemmes dramatiques et des coûts considérables associes a la prise en charge du patient suicidaire. Les services psychiatriques rencontrent notamment des grandes difficultés avec ces sujets et des nouveaux traitements ambulatoires sont nécessaires pour relever ce défi. Nous allons prendre ici notre départ en pressntant, à partir d’une brève discussion de la littérature, une analyse des défis du traitement du patient suicidaire et notamment de la crise suicidaire borderline (Chap. 1). Dans le deuxième chapitre nous donnerons un aperçu des bases epidemiologiques e psychopathologiques de notre lecture de la crise suicidaire borderline. Dans le troisième et quatrième chapitre nous présenterons des exemples d’applications hospitalière et ambulatoire du modèle de soins dérive de ce nouveau point de vue. CHAP. 1. IMPORTANCE DE LA TENTATIVE DE SUICIDE ET EFFICACITÉ DES MÉTHODES DE PRÉVENTION ET TRAITMENT A SON ENCONTRE Des nombreuses études suggèrent que les crises suicidaires, et les tentatives de suicide qui en découlent, méritent plus d’attention (pour revue, voir : Paris, 2008, Lorillard, 2010 a et b). Le taux de tentatives de suicide, toute gravite confondue, a été estimée, pour la durée de vie, autour de 4.5% de la population générale avec une remarquable stabilité des observations effectuées par les différentes estimations accomplies (ibidem). Une enquête conduite par nos soins indique d’autre part les sujets admis pour des raisons psychiatriques aux urgences de l’Hôpital cantonal de Genève pressentent, pour une moitie, une idéation suicidaire modérée a grave sur l’item correspondant de l’échelle de Montgomery et que cette idéation était le facteur plus important dans la demande urgente de soins. Lorsqu’on considère exclusivement les tentatives suicide assez graves pour entraîner une admission aux urgences médicales, les fréquences se réduisent a environ un dixième mais marquent toujours un problème très significatif de santé mentale, compte tenu de la difficulté des processus de décision, de la fréquence des hospitalisations psychiatriques et des coûts directs de santé de ces patients. REVUE DE LA LITTÉRATURE En accord avec ces données, un insert accru a été donc porte, au cours des dernières années, aux méthodes de prévention et de traitement de ces sujets, notamment auprès des populations vues en urgence. S. Lorillard (2010a) a analysé récemment le riche data basis qui est résulte de ces investigations en montrant que les résultats observes changent de tout au tout selon que les collectifs examines portent sur le tout venant des admission aux urgences pour geste suicidaire ou sur des sou groupes des patients marques par un risque accru de récidive. Les observations de S. Lorillard et coll. indiquent notamment que si on considère l’ensemble des suicidants vus aux urgences: a) le taux de récidive est globalement modeste; b) des interventions simples a but préventif ou de fidélisation au suivi diminuent le risque de récidive; c) en comparaison des dites méthodes, des intervention psychothérapeutiques ou psychosociales structures ne pressentent pas d’avantage significatif et ont des coûts supérieurs. Il n’en va autrement lorsque les études portent sur des collectifs de sujets pressentant un risque accru de récidive. Ainsi, chez les patients avec une histoire de tentatives de suicide repesées ou les patients borderline les taux de récidive sont très élevés et avoisinent ou dépassent le 50%. Seules les interventions psychothérapeutiques ou psychosociales structures diminuent ici la fréquence de ASMR. 2012 - Vol. 11 - Núm. 2 -4- http://hdl.handle.net/10401/5950 récidive, et les effets observes sont souvent impressionnant. En conclusion, cette revue indique qu’il faudrait améliorer les méthodes d’évaluation des patients suicidaires aux urgences, afin de mettre en place des processus de décisions efficientes, mais aussi, idéalement, apprêter une panoplie d’interventions adaptées à prendre en compte la complexité des enjeux en présence. IMPORTANCE CLINIQUE ET THÉRAPEUTIQUE DE LA CRISE SUICIDAIRE BORDERLINE Une enquête conduite aux urgences de l’hôpital cantonale de Genève indique que 61% des patients admis pour un geste auto dommageable remplissent les critères pour troubles de la personnalité borderline. Il en va de même pour moitie des dépressions majeures qui constituent la première raison d’hospitalisation aux urgences et pour ¾ des patients caractérisent par une idéation suicidaire significative. Une analyse diagnostic plus fine indique la présence de deux petits sou groupes sou groupes de suicidants, l’un caractérise par une absence de diagnostic psychiatrique structure, l’autre par la présence d’un trouble nécessitent une hospitalisation psychiatrique classique (crises dépressives bipolaires, troubles dépressifs avec symptômes psychotiques, trouble psychotique, dépendances graves). Un groupe de patients dépressifs sans comorbidite significative sur l’Axe deux constitue une minorité plus significative. En termes de décision clinique, ces groupes sont relativement moins importants que le groupe borderline (avec et sans dépression associe) car les processus de décision sont généralement faciles en ce qui concerne ces sujets. Il en va autrement pour les patients borderline : absence d’évaluation diagnostic valable, décision clinique incongrue tantôt par expulsion trop rapide des urgences, tantôt par sur hospitalisation alors que ce choix s’avère souvent désastreux, dilemmes thérapeutiques et médicaux légaux dramatiques, fréquence élevée de rechute et risque de mort par suicide très important, font de ces patients le group de loin plus significatif parmi l’ensemble des suicidant de tout service d’urgence. Or, des nouvelles thérapies psychologiques ont été mises au point au cours des dernières années, qui ont donne des résultats encourageants sur le plan d’un contrôle efficace du comportement suicidaire du patient borderline (Linehan 1991 et 2006, Bateman et al. 2001 et 2006, Giesen-Bloo et al., 2006), mais le nombre d’études contrôlés demeure modeste et leur résultats soumis a des limitations. La plus grave étant que ces avancées n’ont pas été du tout testées ou adaptées a la prise en charge des patients ordinaires adresses aux urgences des grands hôpitaux (le groupe plus nombreux et plus difficilement accessible sur le plan de la recherche), si bien que les nouvelles techniques ont fait pour l’heure leur preuves par rapport a la suicida lite du patient borderline en général et non pas par rapport a la prise en charge de la crise suicidaire de ce dernier. Cela nous amante à conclure que le suicidant borderline constitue une priorité significative pour l’innovation et la recherche dans le domaine du comportement suicidaire. CHAP. 2. LE TRAUMA DE LA DÉCEPTION D’AMOUR, UNE NOUVELLE LECTURE DE LA CRISI SUICIDAIRE BORDERLINE Un afflux grandissant de crises de vie multiplie la demande de soins psychiatriques au niveau des urgences des grands hôpitaux et l’ampleur de ce phénomène nous interroge par son étrange commerce avec la mort. Cela est d’autant plus troublant que le suicide accompli est, par contre à la baisse à l’instar des facteurs classiques dont on invoque l’influence sur la volonté de mourir. La dépression est mieux soignée, et les situations de détresse sociale ou de privation de soins qui soutenant habituellement la ASMR. 2012 - Vol. 11 - Núm. 2 -5- http://hdl.handle.net/10401/5950 survenue de cette issue catastrophique de la vie humaine sont moins poignantes qu’autrefois. L’ennui de vivre et l’image de la mort comme soulagement essaiment notamment dans les agglomérations urbaines des pays dits développes alors que les communautés moins disloquées par les progrès de notre civilisation semblent être épargnées, a moins qu’elles ne connaissent aussi le malheur insidieux qu’est le fait de la destruction, par un progrès matériel trompeur, de l’identité de tout un peuple. Tout cela rejoint, en conclusion, une espèce de précarité morale de nos communautés en suggérant que les déterminants profonds de l’épidémie sui generis rappelles plus haut seraient a rechercher aussi du cote des nos propres états d’âme, et des liens rattachant le malheur humain aux difficultés et aux contradictions de la vie sentimentale de nos contemporains. PERTE D’AMOUR ET CONDUITES SUICIDAIRES Cette idée commence à prendre pied aussi du cote de l’épidémiologie. A l’arrière plan des déterminants classiques de l’envie de mourir (la dépression, la détresse sociale, les toxicomanies) d’autres facteurs sont en fait à l’oeuvre qui mérite davantage d’attention. Une étude de Yen et al. (2005) place la perte d’un romantic partner a la première place des facteurs associes avec la tentative de suicide. Paris lui a empiète le pas en rappelant l’importance des relations entre vie amoureuse et vicissitudes suicidaires du patient borderline. Une enquête conduite a l’hôpital cantonal de Genève, a indique que deux tiers des patients admis aux urgences médicales pour tentative de suicide étaient en train de vivre la rupture d’une relation d’amour. Lorsque ces même patients étaient interviewes 24 a 48h plus tard par un psychologue bien entraîne dans le cadre plus intime et soutenant d’une unité hospitalière spécialisée du même hôpital, la fréquence avec laquelle une rupture sentimentale actuelle était rapportée se montait a plus de 95%. C’est dire qu’en pratique la rupture amoureuse constitue un corrélat constant de la tentative de suicide. Dans le sou groupe de sujets remplissant les critères pour trouble de la personnalité borderline la fréquence se montait a 100%. En comparaison, le risque d’exposition a des facteurs tels que la dépression majeure (52%), les graves difficultés sociales (30%) ou la dépendance grave aux substances (24%) étaient nettement moins marque chez ces sujets. Les vicissitudes de la vie amoureuse pourraient donc représenter un facteur crucial dans le déterminisme de la tentative de suicide et de sa répétition. Si on accepte cette hypothèse, il faut envisager l’idée que la perte et l’abandon pressent sur la gâchette des conduites auto dommageables du patient borderline via des relations peu connues entre l’expérience de l’abandon, et du deuil qui s’en suit, avec le désir de mort. Du même coup, toute une nouvelle perspective s’ouvre alors a la réflexion sur les causes profondes du rejet systématique dont ces patients font l’objet, et au développement de nouveaux modes d’organisation des soins et d’intervention thérapeutique les concernant. LA CRISE SUICIDAIRE BORDERLINE : UNE RÉACTION TRAUMATIQUE A LA PERTE D’AMOUR En comparaison du tout venant d’actes dommageable auto infliges, les patients borderline pressentent, à l’occasion d’une perte d’amour, un risque nettement accru d’exposition à une crise émotionnelle grave. Il s’agit d’une réaction traumatique bien structure, qui remplit tous les critères du stress traumatique a l’exception de celui qui porte sur la nature de l’événement traumatisant (mort ou menace grave de mort). Cette expérience pénible survient brutalement au moment de l’abandon, ou d’une rupture activement recherche mais accueillie avec indifférence par le partenaire, et devient ASMR. 2012 - Vol. 11 - Núm. 2 -6- http://hdl.handle.net/10401/5950 lancinante lorsque tout espoir d’éviter la perte définitive de la relation s’effondre. La séparation est alors vécue avec un sentiment d’horreur intense et pervibrer qui s’organise par la suite en un syndrome d’intrusion imposant une reviviscence compulsive de l’image de l’objet aime et qui n’aime plus. Outre que par une réaction anxieuse insupportable, la réaction traumatique se manifeste par un grave trouble dissociatif qui va jouer un rôle essentiel dans les vicissitudes cliniques de la crise suicidaires et plus en particulier dans l’engendrement du passage a l’acte. Le sujet à l’impression de se doubler et d’assister de loin a d’événements qui pourtant le bouleversent totalement. Les logiques affectives de son jugement de réalité dérapent et il n’est plus certain de la vérité ou du caractère illusoire de ses propres perceptions. D’où la sensation de détachement et le sentiment d’inquiétante étrangeté ressentis par les borderline au moment ou ils accomplissent des gestes pourtant très effrayants au vu leur potentiel autodestructeur. Ce trouble dissociatif de la conscience joue un rôle important dans l’instabilité et l’impulsivité caractéristique de ces sujets et cela d’autant plus qu’il s’y ajoute une appétence exagère pour les substances psycho actives (alcool et benzodiazépines notamment) pouvant accroître l’impulsivité. Un dernier élément participe du tableau, en sus de la rupture sentimentale qui rejoint le comportement ambigu, voir abusif du partenaire d’amour et l’attitude peu soutenant, voir maltraitant, des proches. La réaction traumatique sollicite en effet un comportement d’appel très pathétique, mais l’entourage naturel du patient renforce par son agir et ses modes de communication inadéquats, voir sadiques, les relations de son sentiment de détresse et l’attrait perturbant de la mort. AU DELÀ DE LA DISSOCIATION: LA CRISE SUICIDAIRE COMME DEUIL TRAUMATIQUE DE LA PERTE D’AMOUR En résume, la perte de la relation d’amour se double, chez le patient borderline, d’une réaction traumatique, Cette dernière se transforme à son tour en un processus traumatique de deuil qui constitue l’aspect clinique central de la crise suicidaire. Le fonctionnement borderline confère en effet à la clinique du deuil des caractéristiques qui ne peuvent être envisagées d’après la seule lunette de la dissociation. Voir par exemple l’irruption de processus primitifs d’idéalisation (voir la surestimation rétroactive du partenaire et de la qualité du lien d’amour perdus.), ou l’excitation érotique sans bornes qui rejoint le rapport très particulier de ces sujets avec l’ivresse et la transgression (pour une discussion métapsychologique plus approfondie, voir : Andreoli, 1989). La figure plus typique de cette dimension de la crise suicidaire nous est donnée par la relation très particulière du patient borderline à la nuit. L’insomnie est totale, mais le patient ne peut pour autant être réveille de la veille agitée et crépusculaire dont il est prisonnier. Un deuxième aspect est en rapport avec le surgissement d’un sentiment d’obscure et terrassant culpabilité, aboutissant a une inhibition du déplaisir et de l’agressivité au service de l’autoconservation, et donc a une attitude de profonde soumission masochique. Enfin, on constate l’envahissement du fonctionnement mental par une espèce d’idéalisation de la mort. En d’autres mots, l’amour déçu de ces patients nous renvoie à une fragilité secrète de l’attachement naturel à la vie, et du narcissisme, qui nous questionne. Un sentiment poignant de l’ephemere, du contingent, de l’absurde et du non sens ne cesse de les guetter qui devient maintenant très aigu traduisant un dérapage simultané des logiques affectives du sentiment de réalité et des processus d’attribution de valeur a l’image de soi et de la vie et de son corps. Incapables de travailler, de se concentrer, accapares par un travail de poursuite de l’objet perdu qui ne les lâche plus, honteux de leur impotence, aveugles par une nostalgie déroutante, les borderline sont consignes désormais par leur deuil traumatique a l’appel mystérieux et incompréhensible de la mort qui fait marcher au pas la foule anonyme de la danse macabre. ASMR. 2012 - Vol. 11 - Núm. 2 -7- http://hdl.handle.net/10401/5950 AU DELÀ DE LA DISSOCIATION Cette clinique de la crise suicidaire borderline rejoint une espèce d’au delà de la dissociation, traduisant a son tour l’ingérence de processus d’idéalisation qui interfèrent avec la dynamique naturelle du deuil d’amour. Trois aspects de ce phénomène sont frappants. Le premier est celui de la magie d’amour. Le patient se désespère moins de la perte en soi que du menti de son illusion de pouvoir « changer » a sa guise celui qui l’a amèrement déçu. Cette attitude entrave le deuil mais aussi la thérapie, car le patient pretentaine d’engager le thérapeute dans sa quête au lieu de se servir de son aide pour mettre fin a son chagrin. Si cela se produit, et un début de détachement s’amorce, une deuxième, et plus redoutable, forme d’idéalisation va surgir. L’illusion de ce qui aurait pu être commence alors a se comporter comme une source d’autodenigration. « Maintenant tu as tout perdu, tout ne vaut plus rien, la vie a perdu tout son sens ». Enfin un troisième idéal va prendre le relais qui est le plus troublant, car il rejoint, par l’entremise d’une espèce d’identification à l’agresseur, l’image sans visage d’un total désamour et de la détresse anéantissante qui en résulte. Que cette image soit de surcroît idéalise envers et contre toute exigence narcissique du sujet est difficile à comprendre, mais cela ne nous surprend guerre car la culture et la vie humaines ne cessent de donner des exemples de cette aberration. LA CRISE SUICIDAIRE COMME « CLINIQUE DU REVENANT » Pour signaler la nature très spéciale de la réaction traumatique a l’abandon, et du deuil qui s’en suit, dans la crise suicidaire du patient borderline nous avons propose la notion de « clinique du revenant ». Un rapport dramatique relie en effet la clinique de la crise suicidaire à l’histoire passée du patient d’après un scénario répétitif qui entretient une relation compulsive avec des expériences traumatiques infantiles. La perte d’amour fonctionne, notamment, comme un rideau qui se lever mettant a nu une espèce de spectre d’amours traumatiques passes. Faute d’un système valable de souvenirs écran, ce revenant se comporte comme un personnage muet et invisible, et ne raconte rien. Son retour se marque toutefois indirectement par le dit emballement des processus d’idéalisation, par le retour de sensations, images et états mentaux charges d’horreur et par une excitation crue et incontrôlable. Sur le plan de la structure du fonctionnement mental, le revenant est en somme l’exemple même de ce que A. Green a si heureusement appelle une clinique du réel par opposition à la clinique du refoulement. Nous trouverons cependant d’indices moins ambigus des travaux souterrains du revenant, lorsque a la sortie de la phase plus dramatique et confuse de sa crise suicidaire le patient nous parlera davantage de son enfance, s’il a la chance de s’appuyer sur une relation psychothérapeutique qui prend garde a la faille dans laquelle ce type de récit peut soudain précipiter son patient. Un insurmontable sentiment de déception, douleur et frayeur, reviendra avec la mémoire de brûlantes déceptions, d’ardents espoirs de réparation et de tout l’insoutenable sentiment de découragement qui a marque le vécu de son enfance. Et qui a été pourtant idéalise et érotise par l’entremise de l’illusion d’amour. Impossible, en effet de séparer, chez le patient borderline, le fascinant sourire de l’Idéal d’amour vers lequel il ne cesse de se précipiter tête baisse et l’être sans visage d’une indifférence abusive du parent dont il ne sait se protéger et qu’il aime a son corps défendant. C’est dire que la vie amoureuse du patient borderline adulte est prise en otage par un trauma infantile où elle n’a cesse de replonger sa victime. Lorsque la vie se charge de balayer l’effort dérisoire de réparation qui est malgré tout associe a cette manigance, et le constat s’impose de la totale faillite d’une vie amoureuse sur laquelle pèse ce poids, est-il finalement si ASMR. 2012 - Vol. 11 - Núm. 2 -8- http://hdl.handle.net/10401/5950 étonnant que l’on veuille renoncer a exister alors la possibilité même de profiter d’une forme moins traumatique d’amour parait soudain inenvisageable? En conclusion, nous avons été frappes par le rôle de l’idéalisation dans l’acheminement de la réaction traumatique du patient borderline vers une impasse de la liquidation de son attachement à un objet d’amour impossible. Cette observation a attire notre attention sur les aspects pulsionnels du deuil d’amour de ces patients, un point de vue confirme par la constatation plus banale qu’il n’y a pas de réaction traumatique, ni de deuil pathologique de la rupture sentimentale si le sujet borderline n’est pas amoureux. L’intolérance a l’abandon du patient borderline, et les troubles de la mentalisation qui s’en suivent nous renvoient, de ce fait, en sus des relations bien connues de dépendance entre processus d’attachement et processus de régulation affective (Fonagy et al., 2005), à une espèce de retour traumatique de l’animisme(Andreoli, 2011) et à la distorsion profonde du sentiment amoureux qui s’en suit. Ce phénomène nous a semblé avoir la plus grande importance clinique et ne devrait pas être escamotée dans la prise en charge de ces sujets. CHAP. 3. APPLICATIONS THÉRAPEUTIQUES En accord avec les observations discutées dans le chapitres precedants, nous avons développe une ligne de recherche clinique visant a investiguer l’hypothèse que des modèles d’intervention de crise centres sur l’élaboration du trauma de l’abandon d’amour pouvaient déployer des effets significatifs sur l’issue clinique et les coûts de traitement des patients borderline admis aux urgences pour un geste auto dommageable. Le dispositif psychiatrique de Genève a offert une occasion unique de travail dans ce domaine, car la responsabilité des urgences et du traitement hospitalier bref de ce type de patients était réunis dans un seul service hospitalo-universitaire jouissant de l’appuis, des compétences et du réseau nécessaires a la conduite d’une expérimentation de longue haleine dans le domaine en question. Il existait en fait à Genève une tradition bien établie (A. Andreoli et al., 1986), qui avait entraîné d’abord le lancement de structures ambulatoire d’intervention de crise reliée aux secteurs (centres de thérapies brèves, CTB), puis la création d’une unité hospitalière d’évaluation et de traitement bref a l’hôpital général. Ces nouveaux dispositifs avaient en commun l’objectif : a) d’éviter des hospitalisation non appropriées en milieu psychiatrique classique, b) d’innover les modes d’organisation des soins afin de fournir des soins intenses e continus en milieux ambulatoires, c) de faciliter un emploi plus extensif de la psychothérapie et de l’intervention psychosociale au niveau des services afin d’optimiser les résultats du traitement psychiatrique aigus des troubles psychiatriques graves. INTERACTION DE CRISE A L’HÔPITAL GÉNÉRAL Les études effectuées montraient l’utilité de ce type de structures en termes d’impact sur le fonctionnement du système de services et de coûts de traitement. Un essai clinique contrôle (Burnand et al. 2002) avait ensuite confirme que, au niveau des patients ASMR. 2012 - Vol. 11 - Núm. 2 -9- http://hdl.handle.net/10401/5950 dépressifs adresses aux structures de crise, la psychothérapie était supérieure a des doses équivalentes de soutien, en termes d’efficacité, de coûts de traitement et d’épargne de jours de travail perdus, lorsqu’elle était opère en association avec un traitement antidépresseur standard. La taille des effets observes augmentait lorsqu’on prenait en compte le sou groupe de patients avec trouble de la personnalité et notamment les patients remplissant les critères pour trouble de la personnalité borderline. Ces résultats suggéraient donc que cette forme d’intervention pouvait fournir un modèle intéressant pour innover le traitement des borderline suicidants admis aux urgences et cela d’autant plus qu’un travail successif allait montre que l’élaboration du trauma de la perte était un facteur dans les différences observées. Comme la phase initiale du traitement semblait jouer un rôle majeur dans le résultats de nos études, et qu ; il était plus facile de commencer par un traitement de brève durée, nous avons d’abord entrepris de tester un programme limité a la phase initiale de la prise en charge des borderline suicidants admis aux urgences médicales de l’hôpital général de Genève. Ici, tous les patients adresses aux urgences médicales pour geste auto dommageable étaient dépistes pour la présence de trouble de personnalité borderline et de dépression majeure et transfères ensuite automatiquement a une unité d’évaluation et traitement psychiatrique bref associe aux urgences du même hôpital, si les critères diagnostic pour ces deux désordres étaient remplis (Gaudry_Maire et al., 2009). L’unité en question avait un nombre limite de lits (8), admettait sur base volontaire et non volontaire, avait une durée maximum de séjour de 5 jours, offrait un milieu très accueillant, chaleureux, mais aussi très ouvert a la prise en charge des proches comme allies du traitement. Un modèle d’interaction de crise y était développe prévoyant de pourvoir, en accord avec nos études antérieures, la facilitation d’une alliance, une aide empathique a l’expression des sentiments, un enseignement clinique structure, mais aussi une prise en charge personnalisée quotidienne visant a négocier la demande et la représentation du trouble avec un fous specifique sur le trauma actuel de la vie amoureuse. L’objectif était: a) organiser les conditions pour un traitement ambulatoire viable des la sortie, b) obtenir une modification symptomatique compatible avec une sortie sur le traitement ambulatoire, c) développer une motivation pour un traitement combine incluant une psychothérapie centre sur le deuil su partenaire perdu. Berrino et al. (2011) ont évalue les résultats de ce programme d’après un design pre-post et nous renvoyions le lecteur a cet article pour des information plus détailles a ce sujet. En bref, les conclusions de cette étude suggèrent que ce type d’interaction de crise est faisable (nombre de patients hospitalises a la sortie et dans les premiers trois mois suivant la sortie autour de 10%), secoure (pas d’incidents suicidaires graves a trois mois), se solde par une amélioration significative de la dépression et de ‘idéation suicidaire a la sortie et a trois mois, et assure une orientation fiable vers une intervention de crise plus structure (traitement combine ambulatoire, voir plus loin) a la sortie . De surcroît, l’interaction de crise a l’hôpital général engendrait, après soustraction de ses propres coûts de gestion, un bénéfice économique substantiel, en comparaison de la situation quo ante, en suggérant que la création de ce type d’unité est économique sous condition qu’on puisse y développer un traitement spécialise de la même qualité de celui qu’on vient de décrire. ASMR. 2012 - Vol. 11 - Núm. 2 -10- http://hdl.handle.net/10401/5950 RÉPONSE A L’URGENCE Une deuxième condition est en rapport avec l’organisation des urgences et la qualité de l’accueil et de l’évaluation psychiatrique dispenses au niveau d’un service de ce type. Il faut compter aussi avec le degré d’intégration qui s’établit aux urgences entre les diverses disciplines et professions médicales, mais également entre les urgences et l’unité susmentionnée, le reste du dispositif psychiatrique et plus en général le système médical et de santé mentale environnant. On s’aperçoit ainsi que la qualité de l’accueil et de l’alliance est certes un ingrédient essentiel de la réponse à l’urgence car ils conditionnent la qualité de l’évaluation et des processus de décisions psychiatriques. Toutefois, accueil et alliance, eux-mêmes un aspect d’un phénomène plus large qui nous renvoie a la contribution specifique du psychiatre a la qualité de la culture du service d’urgence, et notamment sa capacité de faire valoir ce que l’écoute psychothérapeutique du patient suicidaire nous donne a entendre. Ainsi, nous avons été très frappes par l’immense impact que une compréhension du drame amoureux du patient borderline suicidaire a eu non seulement sur les équipes psychiatriques, mais aussi sur les équipes non psychiatriques, sur les infirmiers et les médecins. Habitues que nous étions a une attitude qui consistait a traiter le chagrin d’amour comme une bonne raison pour évacuer le patient dans les meilleurs délais nous avons été heureusement surpris de combien les équipes peuvent apprendre a se reconnaître dans le patient borderline et a le respecter si seulement on paie le temps qu’il faut pour aider nos collègues a comprendre que l’amour ne tue pas moins que la maladie somatique, et qu’en tous cas cela peut détruire une vie. Une deuxième heureuse surprise est venue de la réaction très positive des équipes psychiatriques à l’accent que nous avons porte sur la vie amoureuse du patient borderline. Les graves problèmes de gestion clinique qui sont ceux d’une unité accueillant une nette majorité de sujets borderline se sont rapidement estompes, le nombre d’incidents a dramatiquement diminue, comme si nous avions répondu a une question qui est au centre du désespoir et de la trangressivite bien connue de ce type de patients et des soignants qui les entourent. Chap. 3. INTERVENTION DE CRISE AMBULATOIRE : UN MODÈLE STRUCTURE’ DE PSYCHOTHÉRAPIE PSYCHANALYTIQUE DE LA CRISE SUICIDAIRE BORDERLINE Nous avions entre-temps approfondi notre étude psychanalytique de la crise suicidaire borderline au cours d’une étude pilote de 50 patients orientes vers une prise en charge psychothérapeutique a durée limitée (3 a 6 mois). Il s’agit d’une étude ouverte et pas publiée qui a toutefois joue un rôle fondamental dans l’avancement de nos recherches, car a) cela a permis de montrer qu’il était faisable et secoure de suivre des patients borderline ambulatoire ment après un très court séjour aux urgences (voir plus haut), b) que l’issue clinique de patients ainsi traites était satisfaisants a trois mois, et c) permettait de couvrant la période de loin plus cruciale pour la prévention de la récidive (3/4 des occurrences surviennent a Genève pendant cette période). D’autre part, cette étude a permis de tester une première version d’un manuel bien structure d’intervention psychothérapeutique, puis de l’ajuster en fonction des résultats observes, et en dernière ASMR. 2012 - Vol. 11 - Núm. 2 -11- http://hdl.handle.net/10401/5950 analyse de le finaliser pour qu’il serve de base a la formation des intervenants engages dans les essais cliniques contrôles successifs. QUELQUES MOTS SUR LA PSYCHOTHÉRAPIE PSYCHANALYTIQUE SCENTRE SUR LE DEUIL TRAUMATIQUE (PPCDT) En résume, nous avons d’abord défini le quoi, pourquoi et comment d’une nouvelle forme de traitement de la crise borderline que nous avons dénomme « psychothérapie psychanalytique centre sur le deuil traumatique ». Cette intervention est destinée a être mise en place a la fin de la prise en charge hospitalière brevet décrite plus haut. Le trouble que la dite psychothérapie se propose de traiter est la crise suicidaire en tant que réaction traumatique du patient borderline a la déception d’amour. En ce qui concerne le pourquoi, l’intervention est suppose déployer ses effets via l’escamotage (working-out par opposition a working-through) des processus primitifs d’idéalisation, des convictions mal adaptatives, et des mécanismes d’identification pathologique qui entravent le travail de deuil du partenaire perdu. Le « comment’ cela va se faire, qui fait l’essentiel du manuel, est difficile à résumer. Nous limiterons a rappeler que le traitement se développe sur 25 séances, est conduit en raison de deux séances par semaine sous le parapluie d’un programme de gestion des risques et se destine a couvrir la phase plus délicate de la résolution de la crise suicidaire et est associe a un programme de gestion standard du traitement pharmacologique. A la fin du programme, un traitement spécialise a plus long terme pourra ou pas suivre. En bref, la prise en charge se repartit sur cinq phases: Phase 1: structuration d’une relation thérapeutique stable Points forts : réveiller au lieu de dater ; faciliter une rencontre affective et humaine, faire comprendre rapidement au patient qu’on est un professionnel; consoler la honte ; établir des limites ; débriefing de l’expérience bouleversante vécue pendant la journée et les heures précédant la tentative; fous sur la déception d’amour, écoute empathique visant a pointer et partager des affects « point d’orgue de la crise », exploration et soutien actif par rapport aux conflits-difficultes interpersonnelles et sociales, renversement de la position consistant a nier la nécessite de s’engager dans un processus de deuil et les difficultés de ce dernier ; éviter d’encourager ou d’explorer activement le passé a cette phase du traitement ; contrat thérapeutique bien négocie. Phase 2: dégagement des processus pathologiques d’idéalisation du partenaire et de la mort Points forts : exploration de la relation d’amour, clarification/confrontation de l’impossibilité de changer le partenaire, accent sur son cote non aimât, contraster la magie d’amour, exploration de conduits et choix pathologiques passes a l’enseigne de l’illusion d’être aime ou de l’évident caractère insatisfaisant du partenaire, et plus en particulier ses aspects froids, negligeants et rejetant: facilitation de l’expression des sentiments de déception, résistance active aux acting visant a mettre fin au traitement et aux intrusions destructives des proches, confronter les tendances autocritiques et négativistes du ASMR. 2012 - Vol. 11 - Núm. 2 -12- http://hdl.handle.net/10401/5950 patient lorsque un détachement commence; soutenir activement le patient et montrer patiemment l’incongruité de son vécu lorsqu’il est envahi par des sentiments anéantissent de ne plus exister, d’être domine par un destin fatal, de ne pas avoir d’espoir d’aimer et d’être aime; lier insatisfaction vécu dans la relation avec le partner, prise de conscience du malheur de la vie amoureuse, incapacité de rompre, conscience que jamais on aura une vie sentimentale ou de famille décente et désir compulsif de mourir, mais montrer aussi que la même séquence se reproduit dans le traitement de pair aux prises de conscience Phase 3: Dégagement (working-out) de l’emprise de l’Idéal infantile et de son rapport avec l’expérience traumatique actuelle Points forts : écouter très attentivement quand le patient commence a parler spontanément de son enfance ; explorer avec empathie et chaleur les expériences passées de négligence, maltraitance et abus vécues dans le passé et dans l’enfance, admettre sans ambiguïté que le patient a été une victime; montrer les relations entre ces expériences et les choix amoureuse pathologiques du patient et le caractère découvrant de sa vie sexuelles; investiguer le contre-investissement de ces souvenir par un rapport specifique au romantisme, a la nostalgie , au charme de l’ailleurs; support actif a la mentalisation lorsque l’angoisse apparaît si on touché a l’idéalisation paradoxale de la famille et des parents; interprétation du transfert négative si le traitement est menace; apporter un insight sur les relations entre les états d’angoisse et d’horreur vécus dans l’enfance et la réaction traumatique actuelle a la perte d’amour ; montrer que le partner ressemble quelque part au parent décevant mais avait fait surgir l’espoir que cette fois-ci les choses iraient autrement ; soutenir le patient en lui montrant qu’au delà de sa tendance a la répétition il a le potentiel pour une vie sentimentale plus heureuse Phase 4. Clarification/Confrontation de la loyauté avec un passe traumatique et son poids dans la vie amoureuse Points forts : a partir de l’analyse de l’expérience pressente et de l’exploration du passe, et de leur rapports, travailler les voies par lesquelles le passe traumatique prétend d’occuper la vie amoureuse de l’adulte; explorer d’autres voies d’aimer et d’autres relations plus valables mais tronquées sans raison; fous sur l’ennui de ce qui ne réactualise pas les expériences passées et l’excitation de la profanation; confronter le patient sur le fait que le confort vaut plus que la passion ; montrer ce que c’est l’amour, par opposition a l’état amoureux; montrer que l’identification a l’agresseur empêche au patient de comprendre la relation amoureuse et de la construire; montrer qu’il se maltraite comme si le passe avait pris trop de place en lui et dans ses jugements de valeur; élaborer la culpabilité de ne pas être conformes aux valeurs familiaux ; présenter le trauma de l’enfance comme le fait d’un monde malade et révolu; confronter la loyauté avec le passe Phase 5: processus de deuil et retour a la vie Points forts : souligner la valeur du déplaisir et la difficulté de s’aimer et de s’aimer a travers l’autre et son respect ; encourager activement le détachement ; encourager activement le début de nouvelles relations et les valoriser, mais montrer aussi la tendance a la répétition; ne se lasser de montrer les effets pernicieux de la coalition de la magie, de la culpabilité et du sentiment de ne pas exister ; valoriser ce goût de la vie et de la relation qu’est le meilleur cote du borderline ; montrer que le meilleur cote du traitement c’est d’avoir pu construire une relation d’amitié; rassurer le patient sur le fait qu’il va pouvoir compter sur nous ; encourager le début d’un traitement a long terme. ASMR. 2012 - Vol. 11 - Núm. 2 -13- http://hdl.handle.net/10401/5950 La thérapie est appliquée sous deux formes bien distinctes, l’une opère par des infirmière triées sur le volet par leur compétence et expérience dans la prise en charge des borderline suicidants, l’autre par des psychologues et des psychiatres qui sont des psychothérapeutes certifies et ont eu une expérience approfondie de la psychanalyse. Les deux groupes profitent, en cours de traitement, d’une supervision hebdomadaire permettant une discussion approfondie en continu de chaque cas suivi. ETUDES CONTRÔLES DE LA PPCDT Deux études contrôles ont été conduits qui on porte sur un collectif global de 180 patients et sont en voie de publication. La première étude a compare trois groupes de sujets borderline sortant des urgences après tentative de suicide médicamenteuse et orientes au hasard vers la PPCDT ou un traitement de bonne qualité dans un centre de crise avec sensibilisation forte a la DBT (dialectique behavior therapy). Le traitement expérimental s’est avère supérieur sur le plan de l’efficacité et des coûts et le nombre de récidives graves y était plus bas. La deuxième étude visait a déterminer si des thérapeutes cliniquement très compétents mais non certifies pour la psychothérapie faisaient tout aussi bien que les psychothérapeute certifies. En effet, les patients suivis par les premiers avaient une issue clinique moins bonne, mais les différences n’étaient pas impressionnantes et il n’y avait pas de différences sur les récidives. Cela suggère que la technique est adaptable à différents types de thérapeute en confirmant que les nurses constituent, au niveau des services, une ressource non négligeable pour une prise en charge plus spécialisée des patients borderline suicidaires. Un follow-up a trois ans vient aussi d’être termine qui donnera plus d’informations quant aux effets de cette forme de thérapie. Enfin, une forme plus longue de thérapie est à l’étude. CONCLUSION En conclusion, le trauma de la déception d’amour mérite de recevoir plus d’attention de la part des cliniciens et des chercheurs qui s’intéressent a la crise suicidaire borderline. Nos données suggèrent que ce modèle est susceptible d’ouvrir des nouvelles voies de réflexion à l’étude du comportement suicidaire et de fournir des modèles efficients à l’innovation du traitement et des dispositifs de soins qui s’adressent a ce type de patients. Un deuxième point important rejoint la confirmation, par nos résultats, de la valeur du traitement psychanalytique, une méthode thérapeutique très estimée par un large nombre de cliniciens reconnus mais qui manque pour l’instant d’une assise expérimentale bien documentée. Troisièmement, nos études nous interrogent sur ce qui importe, au niveau de la théorie et de l’identité du psychanalyste, lorsque ce dernier oeuvre dans le cadre de la médecine. Nos données suggèrent que ce dernier aurait d’insert à se présenter davantage comme un expert du rapport de la maladie et des choses de l’amour plutôt que comme le messager de spéculations psychologiques de plus en plus mises a mal par les progrès actuels des sciences neurocognitives. Ou la crise suicidaire borderline dévoile la relation inextricable entre le trauma de l’attachement, la passion d’amour et la valence pulsionnelle de la mort nous sommes en fait renvoyés une fois de plus a un énigme d’où la deuxième topique freudienne avait tires ses raisons par trop oubliées. Enfin, le trauma d’amour du patient borderline semble avoir quelque chose a nous apprendre, par l’entremise de l’épidémie ASMR. 2012 - Vol. 11 - Núm. 2 -14- http://hdl.handle.net/10401/5950 suicidaire contemporaine, sur les relations entre l’obscure inquiétude morale qui presse notre société vers toute sorte de médecines et le malheur grandissant de la vie amoureuse. Le patient borderline est malgré lui le champion malheureux de l’impasse qui surgit de la nature fondamentalement traumatique de l’amour humain, ou, comme le dirait Freud et Lacan, des relations inextricables entre le trauma et l’illusion qui minent a sa base le narcissisme humain (Andreoli, 1989 et 2011). Il faut peut être chercher ici la source d’une destigmatisation du borderline qui a joue comme un moteur important de nos traitements. En tous cas nous y voyons la première cause de l’écoute que notre approche a reçu, au delà de nos meilleurs espoirs, par les équipes des professionnels et le plus vaste public de notre discipline. BIBLIOGRAPHIE Andreoli A. Lalive J., Garrone G. (1986) Crise et intervention de crise. Lyon, SIMEP Andreoli A. Le moi et son objet narcissique (1989). Revue franç. Psychanal., 51: 139-196 Andreoli A.(2011) Le maternel et ses rapports avec le retour de l’animisme dans le transfert. Bulletin de la Société Psychanalytique de Paris, 99: 75-81 Bateman A, Fonagy P. (2001) Treatment of borderline personality disorder with psychoanalytically oriented partial hospitalization: an 16 month follow-up. American Journal of psychiatry 158: 46-52 Bateman A. W. and Fonagy P. (2006) Mentalization based treatment for borderline personality disorders: a practical guide. 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