ABORD CHIRURGICAL ENDOSCOPIQUE DE LA HERNIE DISCALE DORSALE ENDOSCOPIC SURGERY OF THE DORSAL DISC HERNIATED R. Assaker Article issu d’une communication orale xxx Que dit la littérature ? a laminectomie est inadéquate pour traiter une pathologie discale thoracique. La voie postérolatérale décrite par Mr Chirossel est peut être parfaitement bien adéquate pour des lésions postéro-latérales. Toutefois, le traitement endoscopique par un abord antéro-latéral dans les lésions médiales calcifiées assez volumineuses est le plus adapté. L Un des derniers articles qui résume la thoracoscopie dans la chirurgie discale c’est l’article de REGAN et coll. (1) qui a une très grosse expérience. Selon la topographie discale, il a gradé les patients et ce qui est étonnant, c’est qu’ il a opéré tout par voie antérieure y compris des hernies discales responsables de rachialgies axiales, des hernies discales responsables de douleurs radiculaires et nous, nous le rejoignons pour les voies d’abord antérieur pour les grade IV et le grade V. Il a bien résumé dans son article le peu de morbidité de cette voie antérieure thoraco-endoscopique et à deux ans, il a confirmé que 84 % des patients sont subjectivement satisfaits et 70 % ont une amélioration objective. Les indications de la voie postéro-latérale nous semblent logiques si la clinique est plutôt radiculaire. Par contre ce type de hernie discale, entre mes mains, je pense qu’il est dangereux de les aborder par voie postérieure et je propose le traitement par voie antérieure, le traitement par voie endoscopique pour limiter la morbidité. La définition anglo-saxone de l’abord endoscopique est assez parlant, c’est un abord qui minimise le traumatisme au niveau de l’approche, de la paroi. Il faut savoir que l’objectif est le même, décomprimer la racine ; ce n’est pas une chirurgie minimale, c’est une chirurgie entière, l’endoscope est une assistance comme l’est le microscope. Il faut absolument avoir une instrumentation performante, dont la courbe d’apprentissage est difficile et longue ; il faut donc s’entraîner. RACHIS - Vol. 15, n°1, Février 2003. Notre série est très modeste, pour les voies antérieures : en 7 ans nous avons opérés 12 patients, tous myélopathiques ou paralytiques (paraparésies). Nous avons aggravé 2 patients dont 1 échec après ablation par voie antérieure, la hernie était transdurale et nous avons complété par une voie postéro-latérale et, une aggravation majeure chez une patiente paraparétique avec un déficit complet du membre inférieur gauche, elle a séjourné 33 DOSSIER Article original R. Assaker deux ans dans un Centre de Rééducation pour revenir à son état pré-opératoire. 4 points d’entrée suffisent largement à pratiquer ce type de chirurgie. Le tunnel de travail est placé en face du niveau lésionnel. La première chose est de repérer le niveau lésionnel ; l’approche est faite facilement de façon endoscopique ; ensuite on va mettre un guide-broche dans le disque pour faire sa radiographie, on expose la tête costale qui correspond au niveau, on va réséquer cette tête costale pour repérer le foramen et ensuite on va effondrer le mur postérieur ; on peut également réséquer le pédicule et on peut même s’élargir dans certains cas. Donc l’image que l’on doit retenir : le repérage se fait surtout sur la côte d’où l’intérêt d’avoir un repérage préopératoire précis, réséquer de la côte, élargir le foramen et effondrer le mur postérieur puis arriver à visualiser le canal et on termine par les 4 petites incisions de quelques centimètres. Dans la série personnelle et en dehors de cette complication majeure, nous confirmons que le séjour en réanimation post-opératoire est raccourci par rapport à la thoracotomie, avec une nette diminution des douleurs postopératoires et de la durée d’hospitalisation. Quelques réflexions L’indication d’une voie antérieure est la hernie discale médiane, plutôt calcifiée ; il faut bien sélectionner ses patients. Il faut avoir une étude radiologique précise, le repérage est primordial, ne rien laisser au hasard, se méfier des IRM où on a une coupe en plein milieu du thorax qui dit une hernie discale D7-D8. Il faut bien repérer cette hernie discale par rapport aux côtes, par rapport à l’ensemble du rachis, ne pas hésiter de discuter avec le Radiologue et on complète si besoin, l’artériographie chez nous, est systématique. Il faut se méfier aussi, du patient qui a lu quelle part que l’on opère par caméra ; se méfier de cette publicité flatteuse mais qui ne doit pas être un piège et le patient doit être consentent pour convertir en thoracotomie si problème. ● Le repérage n’est pas facile au départ, il faut savoir que pour opérer une hernie discale T7-T8 la côte couvre le disque, elle est à la partie crâniale de la vertèbre donc 8ème côte, et la 1ère côte visible en endoscopie est la 2ème côte, on compte à partir de là et on vérifie par une radiographie en comptant les côtes par le bas en vérifiant que l’on est au bon étage. Ensuite, sur le plan segmentaire, on va repérer la tête costale. Le geste élémentaire est de réséquer la côte et d’ouvrir le canal : première méfiance, on est sur le capot latéral (antéro-latéral), rapidement sur le pédicule, face à la moelle. Pendant l’intervention il faut être certain que le poumon droit est complètement exclu ; le positionnement du patient est important, avec la possibilité de faire une radiographie sur table opératoire, de pouvoir tourner le patient et de préparer une crête iliaque si besoin, on a jamais greffé dans le cas d’une hernie discale simple ; pendant l’intervention on planifie le placement de trocart (c’est très important) et on vérifie avant d’inciser que tout fonctionne bien. ● On expose la tête de la côte, c’est parfois difficile chez les patients qui ont une plèvre épaisse (utilisation d’une incision ultrasonique pour éviter la fumée dans la cage thoracique), repérer la tête de la côte, ouvrir la plèvre et en principe on ne coagule pas l’axe vasculaire, on reste autour du foramen et de la tête costale. La tête est visualisée, on va la dénuder pour bien voir l’insertion costo-corporéale ; la côte couvre le disque et le pédicule qui est en-dessous, le canal est en projection juste derrière. Au départ, c’est un peu déroutant. La tête de l’extrémité corporéale de la côte est réséquée, on va réséquer la tête costale, désinsertion. Résection de la tête de la côte et on va se retrouver sur un foramen, la partie postérieure du corps et le pédicule juste en-dessous. Lorsqu’on a pratiquement tout enlevé de la côte, on va palper avec un palpateur le niveau du disque, du pédicule et deviner la forme du foramen. On peut faire une voie d’abord, de 1,5 cm sur 2 cm quand l’anatomie se prête bien. On va palper le disque, l’ouvrir, alterner le fraisage (moteur à haute vitesse, fraises diamantées) du mur postérieur pour créer cette cavité sous le mur postérieur et La technique chirurgicale Le patient est placé en décubitus latéral. Le chirurgien et l’endoscopiste sont à la face antérieure et le moniteur en face ; l’endoscope est placé de façon conventionnelle et tous les autres instruments qui servent à la dissection sont placés sous contrôle de la vue. Se méfier car le patient étant en roulis, il y a quelques degrés de rotation et il faut savoir que l’on a une orientation différente d’autant plus que la vision endoscopique est plate. Le 1er trocart est placé, il est de 10 mm de diamètre, pour mettre l’endoscope. Ensuite on place les autres trocarts, souvent RACHIS - Vol. 15, n°1, Février 2003. 34 Abord chirurgical endoscopique de la hernie discale dorsale le par morphine est systématique et on fait un scanner de contrôle dès que possible pour confirmer la décompression et évaluer s’il y a une collection pleurale. effondrer tout avec la curette, effondrer tout vers l’intérieur pour avoir cette exposition ; avec le palper on va deviné le mur postérieur, le pédicule et on peut s’élargir aux dépens de la partie caudale de la vertèbre sousjacente si besoin. Quand la hernie n’est pas adhérente on reste extra-ligamentaire. L’endoscope descend jusqu’au foyer opératoire. Mais on peut sortir pour avoir une vue plus panoramique et avoir les détails comme avec le microscope. Il faut éviter de passer derrière le ligament en raison du problème du saignement qui peut être contrôlé par coagulation bipolaire. Le geste est très limité, pas de sacrifice vasculaire, mais comme on travaille dans un foramen il est essentiel d’avoir une artériographie préopératoire. La coagulation ultrasonique n’est pas toujours très efficace ; on peut utiliser une bipolaire classique pour contrôler. Le patient n’a aucune douleur due à la voie d’abord. En post-opératoire on met systématiquement un drainage post-chirurgie, seulement il faut oublier les habitudes de 5 jours de drainage post-thoracotomie ; actuellement on laisse le drain une journée. La kinésithérapie est immédiate, le lendemain de l’intervention ; la PCA, le contrô- RACHIS - Vol. 15, n°1, Février 2003. Conclusion Je pense que l’approche antérieure est justifiée, on doit savoir le faire. La thoracoscopie apporte en plus un minimum d’agressivité de la voie d’abord. Il s’agit d’une pathologie lourde et il faut rester très méfiant chez ces patients notamment neurologiques. ■ Bibliographie 1- Regan JJ, Guyer RD. Endoscopic techniques in spinal surgery. Clin Orthop 1997 ; 335 : 122-129. 35