L’anatomie, la physiologie et les traumatismes de la moelle épinière Marie-Hélène Tremblay 11 novembre 2010 jeudi 18 novembre 2010 Cas clinique 1 • Homme de 26 ans • Accident d’auto, pas attaché • Fx radius et ulnaire G avec pouls distal absent • Fracture instable par compression C3-C4 avec fragments osseux dans le canal • Collier cervical en place • Orienté, bouge les 4 membres • SOP pour exploration de l’avant-bras G et Décompression/instrumentation post. colonne jeudi 18 novembre 2010 Cas clinique 2 • Homme de 32 ans • Accident d’auto, passager • Intoxiqué, agité • Fx-dislocation unilatérale facette de C6 avec niveau moteur incomplet C6 • Collier cervical, airway N par ailleurs • TA 100/60, pouls 50/min, Sat 92%MF, FR 28/ min, ausc: MV clair, ↓ bilat • Décompression et fusion cervicale antérieure jeudi 18 novembre 2010 Cas clinique 3 • Dame de 65 ans • Craniotomie et exérèse de tumeur a/n fosse postérieure • Sténose spinale cervicale • ↓ extension du cou et engourdissement des mains • Démarche spastique jeudi 18 novembre 2010 Plan de la présentation • Épidémiologie • Anatomie de la moelle épinière • Biomécanique et stabilité de la lésion • Pathophysiologie d’une lésion moelle • Évaluation initiale • Prise en charge anesthésique • Complications chroniques jeudi 18 novembre 2010 Épidémiologie • 28 à 55 par million de population • 10,000 nouveaux cas/année aux ÉU • Âge moyen 32 ans • Ratio H:F est de 4:1 • >55% cervicale, 30% thoracique, 15% lombaire • Coûts: 500,000 à 2 millions $ US/pt jeudi 18 novembre 2010 Causes de lésion médullaire • Traumatisme: • Accidents de la route (40-50%) • Chute (20%) • Violence (10-25%) • Travail (10-25%) • Sports (10-25% • Maladie dégénérative: démyélinisation, ischémie, néoplasie, inflammation jeudi 18 novembre 2010 Morbidité et Mortalité • 6.3% mortalité ds la 1ère année • Survie à 12 ans de 85.1% • Causes les + fréquentes: • Pneumonie • Tr. cardiovasculaire • Embolie pulmonaire • Septicémie • Suicide jeudi 18 novembre 2010 La colonne vertébrale est composée de combien de vertèbres? a) 24 b) 26 c) 30 d) 31 e) 33 jeudi 18 novembre 2010 Anatomie colonne vertébrale jeudi 18 novembre 2010 Ligaments jeudi 18 novembre 2010 Atlas, C1 jeudi 18 novembre 2010 Axis, C2 jeudi 18 novembre 2010 Ligaments jeudi 18 novembre 2010 Chez l’adulte, l’espace sousarachnoïdien se termine à? a) L2 b) S2 c) Hiatus sacré d) Filum terminal jeudi 18 novembre 2010 Anatomie moelle épinière jeudi 18 novembre 2010 Faisceaux jeudi 18 novembre 2010 Voie sensitive: colonne postérieurelemniscus médial jeudi 18 novembre 2010 Voie spino-thalamique latérale jeudi 18 novembre 2010 Voie cortico-spinale jeudi 18 novembre 2010 Circulation de la moelle épinière, lequel est faux? a) Artère spinale antérieure origine des artères vertébrales. b) Adamkiewicz origine le plus fréquemment entre T5 et T8. c) Il existe deux artères spinales postérieures. d) Artère spinale antérieure irrigue le 2/3 antérieur de la moelle e) Artère spinale antérieure irrigue l’aire motrice de la moelle jeudi 18 novembre 2010 Vascularisation • T5-T8: 15% • T9-T12: 60% • L1-L5: 25% jeudi 18 novembre 2010 Drainage veineux jeudi 18 novembre 2010 Physiologie moelle épinière • Débit sanguin MÉ ~60 mL/100g/min • Matière grise:blanche de 3-4:1 • Autorégulation entre TAM 60-150 mmHg jeudi 18 novembre 2010 Quelle est la distance normale entre la partie postérieure de l’anneau antérieur de C1 et la portion antérieure de l’odontoïde? a) ≤ 2 mm b) ≤ 4 mm c) ≤ 6 mm d) ≤12 mm jeudi 18 novembre 2010 • 1/3: odontoïde • 1/3: moelle épinière • 1/3: LCR = «extra-room» • C6: 75% espace est occupé par la moelle jeudi 18 novembre 2010 Toutes les fractures suivantes sont généralement considérées instables, exceptée: a) Distraction d) «Locked facets» c) Fracture odontoïde type 1 d) Flexion compression jeudi 18 novembre 2010 Stabilité • Antérieure: 1/2 antérieure du corps vertébral et disque intervertébral, lig. longitudinal ant. • Moyenne: 1/2 postérieure du corps vertébral et disque intervertébral, lig. longitudinal post. • Postérieure: pédicules, lames, articulations facettaires, apophyse épineuse et ligaments postérieurs jeudi 18 novembre 2010 Stabilité jeudi 18 novembre 2010 3 vues colonne cervicale jeudi 18 novembre 2010 Biomécanique de la lésion jeudi 18 novembre 2010 Types de lésion Hyperflexion Flexion-dislocation Flexion-compression «Bilateral locked facets» •Déplacement horizontal>3.5 mm • >20% largeur du corps vertébral jeudi 18 novembre 2010 Hyperextension jeudi 18 novembre 2010 Compression • Charge axiale ou flexion a/n thoracolombaire • Wedge, instable si >50% perte de hauteur • Rétropulsion des fragments osseux ds le canal spinal • Atteinte ligamentaire jeudi 18 novembre 2010 Compression jeudi 18 novembre 2010 Rotation jeudi 18 novembre 2010 Distraction • Déchirures ligamentaires • ↑ distance entre les vertèbres adjacentes • TRÈS INSTABLE jeudi 18 novembre 2010 Avulsion Clay-Shoveler • Avulsion de l’apophyse épineuse de C7 classiquement • Flexion intense contre une contraction des muscles érecteurs spinaux postérieurs • STABLE jeudi 18 novembre 2010 Fracture odontoïde Anderson-Alonzo: • Type I: Fx de la pointe • Type II: Fx du corps • Type III: Fx de la base dans le corps de C2 jeudi 18 novembre 2010 Types de fracture • Svt combinaison • Zones les + susceptibles • C5 à C7 • T12-L1 • Thoracique: - fréquent, protection par cage thoracique et sternum jeudi 18 novembre 2010 Pathophysiologie de la lésion médullaire jeudi 18 novembre 2010 Lequel ou lesquels des mécanismes suivants contribuent à l’atteinte secondaire? a) Péroxidation des lipides b) Cyclooxygénase c) Glutamate d) Caspases e) Radicaux libres jeudi 18 novembre 2010 Atteinte primaire et secondaire • Atteinte primaire: - Destruction directe des tissus par force pénétrante ou non-pénétrante • Atteinte secondaire: - Détérioration de l’atteinte initiale - Mécanismes: • Vasculaire • Cellulaire • Biochimique • Pic de l’oedème à J3-6 jeudi 18 novembre 2010 Atteinte primaire et secondaire jeudi 18 novembre 2010 Atteinte secondaire Vasculaire: • Pétéchies, thrombose, vasospasme, oedème, autorégulation Radicaux libres, péroxidation des lipides: • Atteinte mitochondriale Excitotoxicité et déséquilibre E+: • Glutamate→NMDA→↑Ca Inflammation: • Cyclooxygénase, TNF-α jeudi 18 novembre 2010 Atteinte secondaire •Meurtre cellulaire jeudi 18 novembre 2010 •Processus énergiedépendant •Autodestruction •Caspase Répercussions physiologiques de l’atteinte • Perte d’autorégulation: • Hypotension • Hypoxie • Hypercarbie • Libération initiale de catécholamines → oedème vasogénique • Phase d’hypotension et ↓DC jeudi 18 novembre 2010 Atteinte secondaire • Détérioration neurologique après l’événement aiguë et malgré prise en charge appropriée: 2-10% • Myélopathie ascendante 2-18 jours post-événement Marshall LF et al. Deterioration following spinal cord injury: A multicenter study. J Neurosurg 1987; 66: 400-4. jeudi 18 novembre 2010 Prise en charge • Immobilisation colonne • ABC • Diagnostic radiologique et Évaluation des déficits • Pharmacothérapie • Traitements définitifs et considérations anesthésiques • Complications à long terme jeudi 18 novembre 2010 Dans le doute... Immobiliser Critères de Hoffman et al. (risque de SCI) 1. Cervicalgie 2. Perte de conscience sur le lieu de l’accident 3. Anomalie neurologique ou symptômes (incluant TCC et ↓ état de conscience) 4. Intoxication 5. Douleur sévère distrayante (jambe cassée) Hoffman JR et al. NEJM 2000; 343:94-9 jeudi 18 novembre 2010 ABC Existe-t-il une méthode de choix pour l’intubation d’un patient avec lésion médullaire ou chez qui, la colonne n’ a pas été «clearé»? jeudi 18 novembre 2010 Intubation • «NON», il n’y a pas d’évidence qu’une méthode d’intubation est meilleure qu’une autre • FO: moins de mvt, évaluation neurologique, mais... • Sang, pt agité, intoxiqué • Glidescope • Utiliser la méthode avec laquelle vous êtes le + confortable • Sellick= mvt minime • OUI, il est possible de faire une crico ou une trachéo!! jeudi 18 novembre 2010 Mouvements colonne cervicale pendant LD Chez patient normal: • Extension: • O-C1 • C1-C2 • Flexion: • C3-C5 Chez un cadavre avec trauma médullaire, la ventilation au masque a a causé + de mvt cervical que l’IET. *Edward Crosby et al. Airway management in adults after cervical spine trauma. Anesthesiology 2006; 104:1293-318. Hauswald et al. Am J Emerg Med 1991; 9:535-8. jeudi 18 novembre 2010 Intubation !"#$% • STABILISATION MANUELLE EN LIGNE = standard de • &'()*+,-"./#(0"# pratique • &'()*+,-/1$'120/ Retirer la partie • • &'()*+,-"3450/ antérieure du collier cervical • 6.1"-0#/-717#78979:5;<=;> • ?/@0#/8;'(.1"-'14(0/> • ~300 cas dans la littérature de pts avec • A"#)/B10#'01/ colonne instable intubés avec LD et MILS: SANS nouveau déficit neurologique jeudi 18 novembre 2010 Intubation d’un pt avec colonne instable 1. Est-ce que le patient est un candidat pour une FO éveillée? 2. Est-ce que la LD semble «facile»? jeudi 18 novembre 2010 ABC • Éviter hypotension • Éviter hypoxie • Atropine prn • Volume • Vasopresseur • Levine (gastroparésie) • Sonde urinaire jeudi 18 novembre 2010 Évaluation neurologique jeudi 18 novembre 2010 jeudi 18 novembre 2010 Laquelle des présentations décrites ci-dessous représente un syndrome médullaire central? a) Paralysie, perte de proprioception et du toucher ipsilatéral, perte controlatérale de la douleur et température b) Atteinte motrice et sensitive (dlr, T°) MS>MI c) Perte des fonctions motrice et sensitive sous la lésion, colonnes postérieures préservées (vibration, proprioception) d) Perte variable de la fonction sensitive et motrice a/n des MI, incontinence fécale et urinaire jeudi 18 novembre 2010 Syndromes cliniques Central: • Pts agés, avec sténose spinale cervicale préexistante, ayant subi une atteinte par extension et ischémie de la portion centrale de la moelle • Atteinte motrice et sensitive (dlr, T°) MS>MI jeudi 18 novembre 2010 Syndromes cliniques Antérieur: • Dommage vasculaire art. spinale antérieure • Perte fonction motrice et sensitive sous la lésion, colonnes postérieures préservées (vibration, proprioception) jeudi 18 novembre 2010 Syndromes cliniques Brown-Séquard: • Atteinte de la 1/2 de la moelle épinière • Paralysie, perte de proprioception et toucher ipsilatéral, perte controlatérale de la douleur et température jeudi 18 novembre 2010 Radiologie • 3 vues: AP, latéral, bouche ouverte • Sensibilité de 90% • CT scan a/n suspecté ou difficile à visualiser • VPN: 99-100% • IRM • Faux positif • Évaluer atteinte ligamentaire jeudi 18 novembre 2010 Pharmacothérapie Bénéfice connu: • Aucun bénéfice: Aucun Bénéfice potentiel: • Antagoniste des opioïdes • Méthylprednisolone • Antagoniste TRH • GM-1 gangliosides • Oxygène hyperbare • Antagonistes des NMDA • Hypothermie localisée • 21-Aminostéroïdes • Antagonistes Ca • Minocycline jeudi 18 novembre 2010 Stéroïdes • Mécanisme: inhibition péroxidation des lipides, modulation de l’inflammation • NASCIS I, II, III: Méthylprednisolone 30 mg/kg bolus + perfusion 5.4 mg/kg/ h x 24-48 h, débuté entre 3 et 8h • Pas d’amélioration neurologique • ↑ infections, EP, pneumonie, sepsis jeudi 18 novembre 2010 Traitement chirurgical Indications Acceptées: Indications controversées: • Détérioration en présence d’instabilité • Sténose du canal ≥50% après réduction fermée et stabilisation • Colonne instable avec dislocation des facettes bilatérales • Instabilité et haut risque de • Fractures avec fragments osseux ds le canal sans déficit neuro • Lésion complète/incomplète traitée avec succès avec réduction fermée et immobilisation • Instabilité et lésion complète/ incomplète non-union • Patient non-coopérant avec instabilité • Compression queue de cheval ou cône médullaire jeudi 18 novembre 2010 • Instabilité sans déficit neuro • Burst a/n thoracolombaire tx avec succès avec réd. fermée et imm. Qu’est-ce qu’un choc spinal? a)Hypotension et bradycardie 2° à l’interruption des fibres autonomiques b)Perte des fonctions sensitive, motrice et sympathique sous le niveau de la lésion, perte de la contraction volontaire de l’anus c)Interruption des fibres sympathiques cardio-accélératrices T1 à T4 jeudi 18 novembre 2010 Considérations anesthésiques Neurologique • Choc spinal: Perte des fonctions sensitive, motrice et sympathique sous le niveau de la lésion, perte de la contraction volontaire de l’anus • Sévérité et durée proportionnelle au site de la lésion • Présent chez ~50% • Peut persister ad 6 semaines • Retour du réflexe bulbo-caverneux signale la fin du choc spinal jeudi 18 novembre 2010 Quel pourcentage des patients avec trauma de la moelle épinière ont également un TCC? a) 2-10% b) 15-20% c) 25-50% d) 75-80% jeudi 18 novembre 2010 Traumas associés • 25-50% des patients avec SCI ont également un TCC • 2-10% des patients avec TCC sévère ont également un SCI • Seulement 20% ont un trauma médullaire isolé jeudi 18 novembre 2010 Quelle est l’innervation du diaphragme? a) C3-C4 b) C2-C4 c) C3-C5 d) C4-C6 jeudi 18 novembre 2010 Chez un patient avec atteinte médullaire à C6, tous les suivants vont être diminués SAUF: a) CVF b) VEMS c) VEMS/CVF d) Capacité inspiratoire e) Volume de réserve expiratoire jeudi 18 novembre 2010 Respiratoire • • • • INSPIRATION Diaphragme: C3 à C5 • 65% capacité vitale M. intercostaux: T1-11 Scalène (C3-8), trapèze, SCM (XI): m. inspiratoire accessoire EXPIRATION Toux: m. paroi antérieure abdominale • rectus, oblique, transverse (T7-L2) jeudi 18 novembre 2010 Respiratoire •Respiration paradoxale: jeudi 18 novembre 2010 Capacités, volumes • CVF et VEMS ↓ à 30% de la prédite en aigu • Détérioration de J2 à J5: oedème • Spasticité progressive paroi thoracique et abdominale (après choc spinal) • Amélioration de la CV en décubitus dorsal • ↑ ds les 4-5 mois suivants • Ratio VEMS/CVF N • ↓ Compliance pulmonaire et thoracique, ↑ travail respiratoire • Tous les volumes pulmonaires sont ↓, sauf VR (140%) • CV est une excellente mesure pr évaluer état pulmonaire, si CV<15 cc/kg: peut nécessiter IET, <8 cc/kg: IET très probable jeudi 18 novembre 2010 Complications respiratoires • • • • Cause la + fréquente de mortalité 84%: C1-C4 60%: C5-C8 65%: T1-T12 • • • • • jeudi 18 novembre 2010 Atélectasie Aspiration du contenu gastrique Pneumonie Oedème pulmonaire Trauma thoracique Cardiovasculaire • Réponse hyperadrénergique initiale (qqs min) • Oedème pulmonaire neurogénique • Choc neurogénique: • Atteinte cervicale ou thoracique haute (T6 ou +): 60-70% • Réponse cardiaque para∑ intacte via nerf Vague • Hypotension • Bradycardie: interruption des fibres cardio-accélératrices sympathiques T1-T4 • Asystolie (suction, chgmt de position, intubation) • ↓ Contractilité myocardique • Peut durer ad 5 semaines jeudi 18 novembre 2010 Cardiovasculaire • Atropine, pacemaker externe • TAM≥ 85 mmHg x 7 jours (faible niveau d’évidence, grade III) • Dopamine • Réplétion volémique prudente, car fragilité à développer oedème pulmonaire jeudi 18 novembre 2010 Gastro-intestinal • Distention gastrique pouvant altérer ventilation • Iléus • Ulcère peptique • Cholécystite, abdomen aigu occulte jeudi 18 novembre 2010 Génito-urinaire • Vessie flasque, puis spastique • Sonde urinaire • Infections urinaires fréquentes, lithiase jeudi 18 novembre 2010 Thermorégulation • Inhabilité à conserver chaleur ou suer • Hypothermie jeudi 18 novembre 2010 Coagulation • Thrombophlébite profonde (40-100%) • Surtout ds les 3 premiers mois • Embolie pulmonaire (0.5-4.6%): 3e cause de mortalité jeudi 18 novembre 2010 Musculosquelettique • Ulcère de pression • Spasticité, contracture • Douleur chronique jeudi 18 novembre 2010 Succinylcholine • Prolifération des récepteurs Ach extra-jonctionnel • Hyperkaliémie: ↑ 4 mmol/L • À partir de 24h ad + de 10 ans (surtout rapporté ds les 6 premiers mois) jeudi 18 novembre 2010 À propos de l’hyperréflexie autonomique, tous sont VRAI, sauf: a)Vasodilatation au-dessus de la lésion b)Vasoconstriction en-dessous de la lésion c)Sudation au-dessus de la lésion d)Piloérection au-dessus de la lésion e)Bradycardie jeudi 18 novembre 2010 Chronique Hyperréflexie autonomique • 85% des pts avec atteinte audessus de T6 • Sévérité dépend du niveau de l’atteinte • Début: 2-3e semaines • Facteurs précipitants: distention viscérale (vessie, intestin, utérus) jeudi 18 novembre 2010 Hyperréflexie autonomique • Sous la lésion: VC, piloérection, HTA • Au-dessus: VD, flushing, sudation, congestion nasale et conjonctivale, vision embrouillée • Complications: encéphalopathie, convulsions, hémorragie IC, infarctus, ICC, arythmie, mort • Traitement: • Arrêt du stimulus • Approfondir anesthésie, épidurale, rachi • Vasodilatateur: nitroprusside, hydralazine, phentolamine jeudi 18 novembre 2010 Concernant l’analgésie obstétricale, lequel est FAUX? a) Les patients avec une atteinte à T10 n’ont pas de douleur b) L’utilisation de l’épidurale est contreindiquée c) L’accouchement vaginal est préférable d) Les contractions utérines peuvent provoquer une hyperréflexie autonomique jeudi 18 novembre 2010 Cas clinique 1 • Homme de 26 ans, MVA • Fx radius et ulnaire G avec pouls distal absent • Fracture instable par compression C3-C4 avec fragments osseux dans le canal • Collier cervical en place • Orienté, bouge les 4 membres • SOP pour exploration de l’avant-bras G et instrumentation postérieure colonne cervicale jeudi 18 novembre 2010 Cas clinique 2 • Homme de 32 ans • Accident d’auto, passager • Intoxiqué, agité • Fx-dislocation unilatérale facette de C6 avec niveau moteur incomplet C6 • Collier cervical, airway N par ailleurs • TA 100/60, pouls 50/min, Sat 92%MF, FR 28/ min • Décompression et fusion cervicale antérieure jeudi 18 novembre 2010 Cas clinique 3 • Dame de 65 ans • Craniotomie et exérèse de tumeur a/n fosse postérieure • Sténose spinale cervicale • ↓ extension du cou et engourdissement des mains • Démarche spastique jeudi 18 novembre 2010 Conclusion • L’anatomie, physiologie et mécanisme de la lésion médullaire sont des éléments importants pour la prise en charge anesthésique et comprendre la chirurgie • L’intubation doit se faire en minimisant les mouvements de la colonne cervicale • Prévention de l’atteinte secondaire • Plusieurs répercussions systémiques en aiguë et chronique jeudi 18 novembre 2010