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LES TROUBLES DE
L'HUMEUR
Gilbert Ursulet, CHU de Martinique
Le plan du cours
•
•
•
•
Introduction: qu’est-ce qu’un trouble de l’humeur ?
Clinique des troubles de l’humeur
•
•
L’état dépressif
•
•
troubles dépressifs
L’épisode maniaque
Les principaux troubles de l’humeur:
troubles bipolaires
Traitements
Humeur
• Les troubles de l’humeur (en anglais: «affective disorders») ou
troubles thymiques regroupent des affections dont la
caractéristique essentielle est une perturbation de l’humeur
• humeur: « disposition affective de base... qui donne à chacun
de
nos états d'âme une tonalité agréable ou désagréable, oscillant entre
les deux pôles extrêmes du plaisir et de la douleur » (DELAY, 1946)
•
L’humeur ou thymie correspond au niveau global d’activité
et d’énergie et au vécu affectif de base (coloration triste
ou gaie, optimiste ou pessimiste de l’ensemble des
expériences d’un individu)
• État affectif durable (≠émotion, réaction passagère)
• L’humeur normale, dite « euthymie », varie de façon mesurée en
fonction des circonstances extérieures
L’humeur pathologique
• Modification de l’humeur anormale par son intensité ou sa
persistance, mal explicable par les circonstances. On
distingue:
• humeur dépressive ou abaissement de l’humeur : tristesse,
abattement, pessimisme
• élation ou élévation de l’humeur : humeur euphorique,
optimiste et expansive
: correspond à une sorte d’indifférence ou d’anesthésie
• athymie
affective
• humeur irritable
sensation de malaise liée à une labilité de l'humeur
• dysphorie:
essentiellement caractérisée par de la tristesse, de l'anxiété et
de l'irritabilité
Les troubles de l’humeur
•
On distingue deux grandes formes de troubles ou
maladies de l’humeur:
• les troubles dépressifs, caractérisés par la
survenue d’un ou plusieurs états ou épisodes
dépressifs,
• les troubles bipolaires, caractérisé par la
survenue d’au moins un épisode maniaque ou
hypomaniaque (et souvent associé à des épisodes
dépressifs)
côté de ces deux diagnostics on décrit également
• Ala dysthymie
(une forme de dépression chronique),
la cyclothymie, la dépression saisonnière, etc.
L’état dépressif:
étude clinique
Symptômes d'un épisode dépressif caractérisé
(adapté du critère A du DSM-5)
A. Au moins cinq des symptômes suivants pendant 2
semaine ; au moins un des symptômes est soit (1) une
humeur dépressive, soit (2) une perte d’intérêt ou de plaisir.
1. Humeur dépressive, signalée par la personne (p. ex.
se sent triste, vide ou sans espoir) ou observée par les
autres (p. ex. pleure). (N.B. : Éventuellement irritabilité chez
l’enfant et l’adolescent.)
2. Diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour
toutes ou presque toutes les activités
3. Perte ou gain de poids significatif, ou diminution ou
augmentation de l’appétit
4. Insomnie ou hypersomnie
Symptômes d'un épisode dépressif caractérisé
(adapté du critère A du DSM-5)
5. Agitation ou ralentissement psychomoteur
6. Fatigue ou perte d’énergie
7. Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité
excessive ou inappropriée
8. Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer
ou indécision
9. Pensées de mort ou idées suicidaires récurrentes,
tentative de suicide ou plan précis pour se suicider
Dépression: symptôme ou état
• Humeur dépressive: un symptôme
• État dépressif: un ensemble de symptômes
(= un syndrome) dont l’humeur dépressive
•
n’est qu’un élément parmi d’autres (idées
dépressives, ralentissement, insomnie,
etc.),
•
est parfois absente
Sémiologie de l’état
dépressif commun
4 grandes catégories de symptômes
• La dépression est une maladie qui se caractérise par une tristesse
persistante, une perte d’intérêt pour les activités qui, normalement,
procurent du plaisir et une incapacité à accomplir les tâches quotidiennes.
On peut regrouper ses symptômes en 4 grandes catégories
• 1 Perturbation des affects (humeur, émotions)
• tristesse (et/ou irritabilité), perte d’intérêt et de plaisir (anhédonie)
• 2 Cognitions ou idées dépressives
• culpabilité, hypocondrie, pessimisme
• 3 Symptômes somatiques
• sommeil +++, appétit +++, sexualité, douleurs, etc...
• fatigue, ralentissement/agitation
• 4 Perturbations du comportement
• déficit de la capacité à agir
• idées, conduites suicidaires
Perturbations affectives
• Typiquement, humeur dépressive (tristesse, pleurs,
morosité...)
humeur dépressive n'est cependant pas constante,
• Cette
elle peut être remplacée par (ou s’associer à) :
•
•
de l’irritabilité (enfant, adolescent ++, personne âgée)
une perte d'intérêt et de plaisir (anhédonie)...
•
... jusqu’à une indifférence affective (envers les
proches p. ex.)
• Anxiété fréquemment associée (tension, nervosité,
agitation peuvent masquer le ralentissement ou la
tristesse)
Les cognitions dépressives
• Ruminations douloureuses et obsédantes
(difficultés attentionnelles)
• Distorsion du jugement: triade cognitive ou
vision négative
• de soi: perte de confiance et/ou estime de soi; idée
de culpabilité, honte, incapacité, hypocondrie
• du monde: difficultés insurmontables, sentiment
d’impuissance
• de l'avenir: pessimisme, désespoir ++
• Idées suicidaires
Troubles somatiques
•
troubles des régulations physiologiques: sommeil,
appétit, sexualité, système neurovégétatif,
«énergie»
•
symptômes fréquemment mis au premier plan
par le patient, notamment dans certaines cultures
(dépression «masquée») ou en consultation
chez le médecin généraliste: douleurs, insomnie,
fatigue, troubles «fonctionnels» divers...
à 70% des sujets déprimés consultent le
• 50
généraliste pour une ou des plaintes
somatiques (HAS 2007)
Troubles du sommeil
• Insomnie : 70 % des dépressions
• insomnie d’endormissement; réveils nocturnes;
insomnie de fin de nuit, avec réveil matinal
précoce: grande valeur diagnostique
• Hypersomnie, non réparatrice: réveils tardifs, siestes
interminables voire somnolence diurne
• EEG de sommeil:
• raccourcissement de la latence d’apparition du
sommeil paradoxal ++
• diminution du sommeil lent profond
Troubles de
l’alimentation
• Anorexie :
• 80 à 90 % des dépressions
• souvent associée à un amaigrissement et à
une constipation
•
le refus alimentaire complet peut être un
véritable équivalent suicidaire
• Hyperphagie avec prise de poids : plus rare
Douleur et dépression
• Fréquence des symptômes douloureux dans la
dépression: céphalées, algies diverses (lombaires,
musculaires, précordialgies, abdominales, gastralgies)
• Neurotransmetteurs communs dans la modulation
corticale descendante de la perception de la douleur,
la dépression (5HT et NA) et l’action des
antidépresseurs
• Les antidépresseurs améliorent certaines douleurs
•
en neuro-imagerie, diminution des activations corticales
liées à une stimulation douloureuse chez des dépressifs
après traitement antidépresseur
Autres troubles somatiques
•
troubles sexuels : baisse de la libido, désintérêt, anhédonie,
dégoût sexuel entraînent impuissance et frigidité
•
troubles neurovégétatifs liés à la dysrégulation du SNA :
• signes d’hyperactivité végétative notamment dans les
dépressions anxieuses (palpitations, sécheresse de la
bouche, hypertension artérielle)
•
•
vagotonie dans les dépressions ralenties (bradycardie,
hypotension artérielle)
troubles digestifs, nausées, vertiges, dysménorrhées,
pollakiurie et dysurie, troubles neuromusculaires (crampes,
tressautements...), cenesthésies, etc.
Asthénie, Fatigue
•
•
•
asthénie vitale (ne cède pas au repos)
•
sensation de pesanteur extrême des
membres, voire de paralysie («membres en
plomb»)
fatigabilité au moindre effort
sur le plan subjectif se traduit par des
sentiments de fatigue, d’abattement, de perte
d’entrain et d'énergie, d’épuisement, de vide
Ralentissement psychomoteur
(«inhibition»)
•
Ralentissement intellectuel:
•
Ralentissement moteur: démarche lente, rareté des gestes et des
mouvements, hypomimie
• augmentation du temps de latence des réponses
• réponses laconiques, pensée appauvrie, «tête vide»
de la concentration, de la mémoire, gênant p. ex. la
• troubles
lecture: "je n'arrive plus à réfléchir"
le retentissement des troubles de la conation sur les
• aggrave
activités de la vie quotidienne
•
Ralentissement verbal : voix faible, à peine audible; ton
monocorde (perte de la prosodie ou mélodie du discours); débit
verbal ralenti
Déficit de la capacité d’agir
ou paralysie de la volonté (aboulie):
• fléchissement
diminution de la capacité d’initier l’action et de
soutenir un effort; sentiment de perte d’entrain
de l’activité (apathie, apragmatisme) avec
• déficit
baisse des performances (notamment
professionnelles), laisser-aller parfois jusqu’à l’incurie
• sentiment de perte d’énergie, d’être épuisé, « vide »,
souvent rapporté à l’asthénie
Suicide et dépression
à 20% des personnes atteintes d’une
• 10
dépression meurent de suicide (risque 1000
fois supérieur à la population générale)
tiers à la moitié des décès par suicide
• Un
sont liés à un état dépressif
Évolution
•
Variable selon les formes cliniques de
dépression: la durée d’un accès dépressif peut
varier de 2 à 3 jours pour les dépressions
récurrentes brèves à plus de 2 ans pour les
formes chroniques
•
La forme habituellement étudiée est l’épisode
dépressif majeur du DSM-IV : il dure
spontanément 6 à 9 mois, temps réduit à 3 à 4
semaines par les traitements antidépresseurs
Dépression délirante
• « avec caractéristiques psychotiques » : idées délirantes
(persécution, catastrophe, culpabilité, hypocondriaque, etc.),
hallucinations auditives...
• Fréquence en fonction de l’âge (Brodaty, 1997)
•
•
•
3 % chez les sujets < 40 ans
7 % chez les 40 60 ans
32 % chez les sujets > 60 ans
• Facteur socioculturel (serait plus fréquente aux Antilles) ?
• Signe de gravité, majore le risque suicidaire, facteur de risque de
récurrence
• Association antipsychotique et antidépresseur plus efficace que
chacun séparément
• Utilité adjonction lithium
• Efficacité ECT (sismothérapie), traitement de 1ère intention
Deuil et dépression
•
Les symptômes de dépression (émotions et pensées négatives
notamment) sont fréquents dans le deuil mais ne signifient pas
nécessairement la présence un épisode dépressif caractérisé
•
Cependant, environ15% des deuils se compliqueraient de dépression et
nécessiteraient une prise en charge spécifique
•
•
Cela est particulièrement le cas chez la personne âgée, où le décès
concerne le plus souvent le partenaire et où existent de nombreux
autres facteurs de stress (maladie et handicap, isolement…). Le
décès peut faire suite à une longue maladie et être accueilli comme
un soulagement ou au contraire source de culpabilité d’avoir parfois
souhaité le décès du conjoint, la charge étant trop lourde
=> Dans le DSM-5 le deuil n’est plus un critère d’exclusion de
l’épisode dépressif caractérisé,
•
Il convient néanmoins de rester attentif à ne pas médicaliser la
tristesse humaine normale
DEUIL
DÉPRESSION
ÉMOTION
Vide et perte
Perçues comme normales
Tristesse et anhédonie
PENSÉES
Centrées sur le défunt
Regrets vis-à-vis du défunt, sans culpabilité
envahissante
Aspécifiques, plus souvent
culpabilité et autodépréciation
HUMOUR
Plus facilement accessible
Difficilement accessible
ESTIME DE SOI
Préservée
Atteinte
IDÉES SUICIDAIRES
Rares
Pour rejoindre le défunt
Pour arrêter de souffrir, ou
secondaire à culpabilité
SIGNES PHYSIQUES
ÉVOLUTION
Peu de symptômes somatiques (insomnie
surtout)
Pas de ralentissement psychomoteur
Par « vagues », diminution progressive en
quelques semaines ou jours.
Retentissement de courte durée sur
l’activité
Plus stable, moins dépendante des
pensées du moment
L’accès maniaque
Épisode maniaque : critères
diagnostiques adaptés du DSM-5
• A. Une période durant laquelle, de façon anormale et
persistante, l’humeur est élevée, expansive ou
irritable, avec une augmentation de l’activité orientée vers un
but ou de l’énergie, présente la plupart du temps, presque tous
les jours, pendant au moins une semaine (ou toute autre durée
si une hospitalisation est nécessaire).
• B. Au cours de cette période, au moins 3 des symptômes
suivants (4 si l’humeur est seulement irritable) sont présents
avec une intensité significative et représentent un changement
notable par rapport au comportement habituel :
• 1. Augmentation de l’estime de soi ou idées de grandeur.
• 2. Réduction du besoin de sommeil (p. ex. le sujet se
sent reposé après seulement 3 heures de sommeil).
• 3. Plus grande communicabilité que d’habitude ou désir
constant de parler.
Épisode maniaque : critères
diagnostiques adaptés du DSM-5 (2)
• 4. Fuite des idées ou sensations subjectives que les
pensées défilent rapidement.
• 5. Distractibilité (c.-à-d. que l’attention est trop
facilement attirée par des stimuli extérieurs sans
importance ou non pertinents) rapportée ou
observée.
• 6. Augmentation de l’activité orientée vers un
but (social, professionnel, scolaire ou sexuel) ou
agitation psychomotrice (c.-à-d. activité sans objectif).
• 7. Engagement excessif dans des activités à potentiel
élevé de conséquences dommageables (p. ex. achats
inconsidérés, conduites sexuelles inconséquentes ou
investissements commerciaux déraisonnables).
“Accès” maniaque
•
•
Syndrome associant
•
une exaltation de l'humeur (euphorique et/
ou irritable)
•
et une excitation psychomotrice
Par symétrie avec la dépression, on peut
décrire 4 catégories de symptômes concernant
l’affectivité, les cognitions, les conduites, les
régulations physiologiques
Perturbation des affects
• Typiquement, élévation de l’humeur:
• euphorie, gaité
• exaltation, enthousiasme
• Souvent associée ou remplacée par
• irritabilité, agressivité
• versatilité de l’humeur: le patient oscille entre
euphorie, irritabilité (surtout si on le contrarie),
tristesse voire angoisse
affective avec hypersyntonie à
• Hyper-réactivité
l’ambiance (s’oppose à l’émoussement dépressif)
Cognitions
•
Altération du rapport au monde (et à soi) en
relation avec l’humeur maniaque :
sans bornes, insouciance,
• optimisme
sentiment de facilité (cause d’imprudences,
de dépenses excessives)
• augmentation de l’estime de soi,
surestimation de ses capacités pouvant
comporter des idées de grandeur
(mégalomanie) parfois délirantes
Troubles des conduites
•
Hyperactivité désordonnée, imprudences,
dépenses excessives...
•
•
•
Recherche de contact, familiarité excessive
•
•
Abus de toxiques (alcool ++)
ludisme, plaisanterie
déchaînement instinctuel (gloutonnerie,
hypersexualité)
Violence dans les cas sévères
Signes somatiques et
psychomoteurs
• Excitation psychomotrice:
• agitation motrice
• logorrhée
• tachypsychie, fuite des idées
• Insomnie +++ sans fatigue
Dépression
Manie
Affect
Tristesse
Anhédonie
Émoussementaffec7f
Euphorie
Irritabilité
Labilitéémo7onnelle
Hyperréac7vité
Cogni7on
Triadecogni7ve:soi
(autodévalorisa7on,culpabilité)
lemonde
l’avenir(pessimisme,désespoir)
Op7misme
Sures7ma7ondesoi
Soma7que
Insomnie,asthénie
Anorexie,amaigrissement
Ralen7ssementpsychomoteur
Insomniesansfa7gue
Tachypsychie,logorrhée
Agita7onmotrice
Comportement
Réduc7ondesac7vités
Conduitessuicidaires
Hyperac7vité
Comportementsàrisque
Les principaux troubles
de l'humeur
Troubles thymiques dans le DSM-5
•
Les troubles dépressifs
• trouble dépressif caractérisé (incluant l’épisode dépressif caractérisé)
• trouble dépressif persistant (dysthymie)
• trouble dysphorique prémenstruel,
disruptif avec dysrégulation émotionnelle, le trouble dépressif induit
• lepartrouble
une substance/un médicament, le trouble dépressif dû à une autre
affection médicale, le trouble dépressif autre spécifié et le trouble dépressif
non spécifié.
•
troubles bipolaires et apparentés:
• trouble bipolaire I,
• trouble bipolaire II,
• trouble cyclothymique,
• le trouble bipolaire ou apparenté induit par une substance/un médicament, le
trouble bipolaire ou apparenté dû à une autre affection médicale, l’autre
trouble bipolaire ou apparenté spécifié, et le trouble bipolaire ou apparenté
non spécifié
Les trouble dépressifs
[Unipolaires ou récurrents]
Trouble dépressif
caractérisé
• Un ou plusieurs épisodes dépressifs caractérisée (=
ex « majeurs »)
• La plus fréquente des affections psychiatriques
• Prévalence des épisodes dépressifs caractérisés en
population générale (HAS 2007):
• annuelle: entre 6 et 12 %
• sur toute la vie entre 15 et 20 %
• Nette prédominance féminine (2 femmes pour un
homme)
Trouble dépressif
caractérisé
• Une pathologie sous-diagnostiquée
de recours aux soins, généraliste en
• Peu
majorité (85-90%)
• Diagnostic inadéquat dans 50 à 70% des cas
• Traitement inadapté
➡10% seulement bénéficient d'un traitement
antidépresseur à posologie efficace
Prévalence des troubles de l’humeur en
Martinique comparable à la Métropole
• 13,2 % de sujets dépressifs au
•
•
moment de l’enquête (dont
près de la moitié avec un
trouble dépressif récurrent)
avec 2,1 femmes pour un
homme
La dysthymie (dépression
chronique) concerne 1,6 % des
sujets
0,45 % des sujets déclarent
avoir fait une tentative de
suicide au cours du mois
écoulé (0,7 % nationalement)
14,00
Martinique
Métropole
13,2
10,50
11,2
7,00
6,4
5,8
3,50
0,00
1,6
1,9
Épisode Tr. dépressif Dysthymie
dépressif
récurrent
1,2
1,4
Épisode
maniaque
Enquête “Santé mentale en population générale, image et réalité”
Échantillon représentatif de 900 personnes interviewées en 19992000
Charge de morbidité de la dépression
DALY Prévision 2020
DALY Amérique du Nord 2000
En pourcentage du total
La dépression sera la
deuxième cause de
morbidité dans le monde
après les maladies
cardiovasculaire et la
première dans les pays
développés.
12,2
12,0
7,0
6,5
3,5
3,2
3,0
2,8
2,4
2,2
Cancer
Dépression
Cardiopathie ischémique
Alcool
Accident vasculaire cérébral
Accident de la voie publique
Démence
Diabète
BPCO
Surdité
Impact péjoratif de la dépression
• Altération globale de la qualité de vie
• Handicap fonctionnel global
• Isolement social
• Suicide
• Facteur de risque de démence ?
• Réduction de l’activité physique
• Conduites addictives (alcool, tabagisme, autres)
• Négligence de soi et mauvaise observance des traitements et
des règles hygiéno-diététiques
• Induction d’une résistance au traitement somatique et
aggravation du pronostic: exemple maladie coronarienne,
diabète
Comorbidité somatique
• Les dépressifs déclarent un beaucoup plus
grand nombre de maladies que les nondépressifs : 7 contre 3
• Leur état de santé est égal à celui de personnes
non dépressives ayant 10 ans de plus
• Surmortalité estimée à 60% (en dehors du
suicide) surtout chez les hommes
• mal expliquée: alcoolisme, tabagisme, déficit
immunitaire...
Potentiel évolutif de la dépression
• La dépression est une maladie «au long cours» dont les
épisodes tendent à se répéter
• Chaque nouvelle dépression augmente le risque de
récidive: la vulnérabilité aux facteurs de stress
augmente
•
50 % des patients ayant fait un épisode, 70 à 80 %
lorsqu’ils ont fait 2
•
évolution chronique dans 15 à 20% des cas
➡ «toxicité» de la dépression
• Guérir à long terme requiert la mise en place de
stratégies capables de prévenir la récidive en combinant
médicaments et psychothérapie
Troubles bipolaires
Les troubles bipolaires I & II
d'épisodes maniaques ou
• Survenue
hypomaniaques et d'épisodes dépressifs; entre les
épisodes, les intervalles sont libres de tout
symptôme clinique thymique
•
trouble bipolaire de type I (BP I): épisodes
maniaques francs associés ou non à des
épisodes dépressifs.
•
BP II: épisodes dépressifs récurrents associés à
des périodes hypomaniaques
Les troubles bipolaires I & II
• Fréquents mais malconnus
• Hirschfeld, 2003 : Prévalence BP I + BP II =
3,7% en population générale aux EtatsUnis
•
80% des patients identifiés dans l'étude
n'avaient pas été diagnostiqués
•
Délai entre demande de soins et diagnostic
correct: : > 5 ans pour 50% des patients, > 10
ans pour un tiers d'entre eux
Troubles bipolaires I & II:
importance du diagnostic
• 15% suicides réalisés (Nilsson, 1999)
• Possibilité d'aggravation induite par les antidépresseurs
s'ils sont prescrits seuls
• Morbidité psychosociale importante
• divorce et/ou difficultés conjugales: 57 à 73%
(Woods S, 2000)
•
•
handicaps scolaires ou socioprofessionnels
•
chômage: 1/3 des patients (Woods S, 2000)
conduites à risque et addictives, conséquences
médicolégales
Bipolaire
Unipolaire
sex-ratio
1
F>H
âge de début
30 ans
Formes juvéniles
40 ans
Formes d'involution
cycles
courts, fréquents
virages sous AD
influence saisonnière
réponse au
lithium
bonne
mauvaise
risque héréditaire
important
plus faible
symptomatologie
ralentissement,
hypersomnie
agitation, anxiété
Traitement des troubles
de l’humeur
Traitement de l’épisode dépressif
•
•
•
•
Médicaments antidépresseurs: ISRS, ISRNA,
Tricycliques, IMAO...
•
probablement effet seulement symptomatique
(suspensif); maintien du traitement préconisé
pendant au moins 6 mois
•
Efficacité dans les dépressions modérées à sévères
Adjuvants; anxiolytiques et somnifères
Lithium, extraits thyroïdiens dans les dépressions
résistantes
Électroconvulsivothérapie (ECT)
Traitement de l’épisode dépressif (2)
de psychothérapies ont démontré
• 2uneformes
efficacité en traitement de l’accès aigu et
en prévention des récidives
•
•
Thérapie cognitive et comportementale
Thérapie interpersonnelle
• Question de l’hospitalisation dans les formes
sévères ou avec risque suicidaire élevé
alternatives: exercice
• Thérapeutiques
physique, omega-3
Traitement de la manie
• Neuroleptiques (antipsychotiques)
• et/ou thymorégulateurs, qui ont une
efficacité curative sur l’accès maniaque :
lithium (efficacité à 70-80 %), divalproate
(depakote®)
• Adjuvants : benzodiazépines
• ECT dans certains cas
Traitement de la manie (2)
• Hospitalisation souvent nécessaire
• pour l’observance du traitement
• pour éviter les conséquences fâcheuses (pour
lui-même ou pour autrui) des désordres du
comportement
• nécessite parfois un placement sous contrainte
• Une mesure de protection (sauvegarde de
justice) est souvent utile
Traitement prophylactique
• Principalement dans le trouble bipolaire
(mood stabilizers): lithium,,
• Thymorégulateurs
divalproate (depakote®), carbamazepine (tegretol)
information et éducation patients
• “Psychoéducation”:
et familles sur la maladie, les “signal-symptômes”, les
traitements
• Dépression récurrente:
• question du traitement antidépresseur au long cours
ou du lithium en prévention des rechutes
de la psychothérapie (MBCT: mindfulness based
• Intérêt
cognitive therapy)
FIN